Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ thai ngày thứ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG KHOA HẬU PHẪU KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU MỔ THAI NGÀY THỨ 2 GVHD Võ Thị Ngọc Điệp Thời gian thực tập Từ 11/7/2022 đến 22[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG KHOA HẬU PHẪU

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU MỔ THAI NGÀY THỨ 2

GVHD: Võ Thị Ngọc Điệp Thời gian thực tập: Từ 11/7/2022 đến 22/7/2022

TP HCM, 12 tháng 7 năm 2022

TRƯỜNG : ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

LỚP :DD19LT2-DK1

THỰC TẬP : KHOA HẬU PHẨU BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

THỜI GIAN THỰC TẬP : từ 11/7/2022 đến 22/7/2022

Giaó viên hướng dẫn: Ths ĐD VÕ THỊ NGỌC DIỆP

NHÓM gồm 4 sinh viên :

GIÁO VIÊN

Linh Thị Tuyết Nhung MSSV 197092021

Châu Như Quỳnh 197092027

Nguyễn Văn Tuấn 197092026

Huỳnh Thị Cẩm Tú 197092016

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

HẬU PHẨU MỔ LẤY THAI NGÀY THỨ 2 PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

- Họ tên bệnh nhân: HỒ THỊ HUYỀN , sinh năm: 1993, Dân tộc :kinh.

- Nghề nghiệp: Buôn bán

- Đại chỉ: Thôn 11,Xã Trà Tân,Huyện Bắc Trà My,Tỉnh Quảng Nam.

- Ngày giờ nhập viện: 07g40 ngày 10/07/2022

2 Lý do vào viện: Con lần 2, thai 37 tuần 6 ngày , ngôi đầu, chuyển dạ tiềm

thời ,ối vỡ giờ thứ 3 , vết mổ lấy thai cũ.

3.Chẩn đoán: Hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2 /Bé theo mẹ

4 Bệnh sử:

a/ Tình hình diễn biến trong lúc mang thai:

- Kinh cuối: quên, SÂ ngày 24/12/2021: thai 9 tuần 4 ngày Dự sanh ngày 25/07/2022 ⇒

- Sản phụ khám thai tại BV Hùng Vương, thai phát triển bình thường, VAT 02 mũi, Vaccin Covid 19 chưa, Siêu âm 4D : bình thường Test đường 75g (-) Nhập viện vì đau bụng lúc 07g40 ngày 10/07/2022.

b/ Tình trạng lúc nhập viện :

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn: M 83 lần/phút ; HA 120/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T 0 37 0 C

- Cân nặng: 55kg, chiều cao :152cm ,BMI : 23.8 , Phù (-).

- BCTC: 34 cm, Vòng bụng:100 cm -VMC không đau

- CTC mở 2 cm xóa 60%,ngôi đầu,ối vỡ

- Lúc 10g56 ngày 10/07/2022 mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy đầu bé trai 3245g

Apgar 8/9, không dị tật ngoài,da kề da với mẹ , máu mất sau sanh 300ml.

- Hướng điều trị: -Kháng sinh dự phòng.

-Thuốc bổ

5 Tiền sử:

a Bản thân:

- Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

- Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý, có vết mổ lấy thai năm 2020

- Phụ khoa: Có kinh lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, số ngày có kinh 05

ngày, lượng vừa, tính chất kinh kinh nguyệt màu đỏ sậm, đau bụng nhẹ

khi hành kinh, Không mắc bệnh phụ khoa.

- Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi Para: 1001( 1 lần sanh mổ năm 2020 vì khung chậu hẹp,không nhiễm trùng vết mổ, không băng huyết sau mổ, bé nặng

3500gr).

-Kế hoạch hóa gia đình: chưa áp dụng biện pháp tránh thai nào

-Tiền sử dị ứng: không dị ứng thuốc, thức ăn.

b Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

6.Tình trạng hiện tại:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: M 78 lần/phút ; HA 110/70 mmHg; NT 20 lần/phút; T 0 37 0 C

- Phù (-).

- Hai bầu vú căng,đang lên sữa, ,núm vú bình thường.

- Bụng mềm

- Vết mổ ngang trên vệ khô ,không tụ máu ,không rỉ dịch, hơi nề nhẹ góc trái -Tử cung gò tốt ,có khối cầu an toàn

- Âm đạo : ra ít sản dịch đỏ sậm.

- Tiểu bình thường

- Trung tiện bình thường.

6.Các y lệnh chăm sóc điều dưỡng:

* Mẹ: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2

 Theo dõi: tổng trạng , tri giác , sinh hiệu

 Theo dõi: sự tiết sữa

 Theo dõi: sự co hồi tử cung

 Theo dõi: màu , mùi sản dịch

 Theo dõi: đại , tiểu tiện

 Theo dõi: vết mổ

 Thực hiện y lệnh thuốc

 Dinh dưỡng

*Con : Theo dõi bé sau sinh mổ ngày thứ 2

 Bú mẹ

 Tiêu , tiểu

 Vàng da

 Rốn

7 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II

PHẦN II CẬN LÂM SÀNG VÀ THUỐC

A CẬN LÂM SÀNG

tế

Trị số bình thường

Biện luận

CTM

WBC 8.8 4.5 – 10.5 10^9/L Bình thường NEU 69.8 43 – 72 % Bình thường LYM 20.8 18 – 43 % Bình thường MONO 6.3 4 – 12 % Bình thường

RBC 4.16 4.2 – 5.4 10^12/L Bình thường

HB 12 12 – 16 g/dl Bình thường HCT 36.7 37 – 48 % Bình thường MCV 88 86 – 93 fl Bình thường MCH 28.9 28 – 33 pg Bình thường MCHC 32.7 32 – 36 g/dl Bình thường RDW 13.9 12.1 – 14 % Bình thường PLT 232 150 – 400 10^9L Bình thường MPV 8.0 6.3 – 10.1 fl Bình thường IG% 1.2 0 – 0.9 % Bình thường Glucose Fasting 5.8 mmol/L 4.1-6.05 Bình thường AST/SGOT 0-40 15U/L Bình thường

ALT/SGPT 0-41 10U/L Bình thường

UREA < 8.3 2.4 mmol/l Bình thường

CREATININE SERUM 44-80 44 micromol/L Bình thường

MIỄN DỊCH

HIV I/II Combi negative Bình thường

VDRL (RPR) negative Bình thường

ĐÔNG MÁU

APTT 22.0-39.0 23.3sccs Bình thường FIBRINOGEN 1.08-4.05 3.09 g/l Bình thường

NHÓM MÁU

RHESUS BLOOD

Bình thường

Tên thuốc (biệt

dược, hoạt chất,

hàm lượng)

Liều dùng

Tác dụng ( Tác dụng chính, tác dụng phụ)

Điều dưỡng thuốc

Tatanol 500mg 1 viên x 3

lần/ngày

- Tác dụng chính:

giảm đau , chống viêm không STEROID

- Tác dụng phụ :suy gan , suy thận nếu quá liều

- Thực hiện uống thuốc an toàn

- Thực hiện 6 đúng

Bidiferon 1 viên uống

- Tác dụng chính:

bổ sung đủ lượng sắt trong

cơ thể

- Tác dụng phụ : Chống

mặt ,buồn nôn , đau bụng , ói mửa

- Thực hiện uống thuốc an toàn

- Thực hiện 6 đúng

Diclofenac 100mg

1 viên x 2 lần/ ngày ( nhét hậu môn)

- Tác dụng chính:

giảm đau

- Tác dụng phụ : suy gan

- Thực hiện uống thuốc an toàn

- Thực hiện 6 đúng

BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC :

Chăm sóc hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2/Bé theo mẹ

I /TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH:

Vấn đề Mục tiêu

Lập

1/ Sản

phụ lo

lắng về

nuôi con

bằng sữa

mẹ, sợ

không đủ

sữa cho

bé bú

- Sản phụ

có kiến thức, giảm

lo lắng

- Hướng dẫn cách

bú đúng và duy trì nguồn sữa

-Hướng dẫn cách nuôi con bằng sữa mẹ

- Tư vấn động viên gia đình trấn an, giảm bớt

lo âu cho sản phụ

- Tư vấn lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ:

lợi ích cho mẹ(cho bú sớm sẽ giảm nguy cơ chảy máu,kích tăng lượng sữa,không tốn tiền,tăng tình cảm mẹ con,giảm nguy cơ ung thư vú)

Lợi ích cho bé(nguồn dinh dưỡng hoàn hảo trong 6 tháng đầu,giúp bé phát triển toàn diện,phát triển não tối ưu,phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn tiêu hóa,hô hấp;dễ tiêu hóa ,dễ hấp thu; sạch sẽ,luôn sẵn sàng,ở nhiệt độ phù hợp)

- Hướng dẫn mẹ tư thế cho trẻ bú đúng

- Hướng dẫn cho mẹ cách nhận biết dấu hiệu trẻ ngậm bắt vú đúng

- Cho bé bú hết lượng sữa trong 1 vú rồi chuyển qua vú còn lại

- Vắt lượng sữa thừa sau cử bú và hướng dẫn cách bảo quản sữa

-Hướng dẫn cách massage vú thường

- Sản phụ biết giá trị của sữa mẹ

- Sản phụ tích cực cho

bé bú mẹ

- Bé ngủ ngon, ít quấy khóc

- Mẹ biết cách vắt sữa

và bảo quản sữa

xuyên tránh tắc sữa, sẽ có biện pháp kích sữa,thông tắc tia sữa nếu ít sữa hoặc tắc sữa

II BỆNH CẢNH HIỆN TẠI

Phần 1 MẸ HẬU PHẪU NGÀY 2

Vấn đề Mục tiêu

Lập

1/ Sản

phụ đau

vết mổ,

hơi sưng

nề nhẹ

góc (T)

- Sản phụ hết đau -Vết mổ hết sưng nề

-Phát hiện sớm nguy

cơ nhiễm trùng vết

mổ

- Hướng dẫn sản phụ biết các dấu hiệu bất thường và gọi báo

- Trình bác

sĩ +chăm sóc và theo dõi vết mổ theo chỉ định bác sĩ

-Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực hiện thuốc theo y lệnh bác sĩ

-Hướng dẫn sản phụ biết các dấu hiệu bất thường khi vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng ( vết mổ ngày càng

đỏ hơn và sờ vết mổ thấy nóng , đau hoặc khi bệnh nhân thấy sốt )

-Hướng dẫn sản phụ nên tắm rửa và

vệ sinh hàng ngày cho cơ thể sạch sẽ

-Giữ vết mổ được khô ráo tránh ẩm -Đo sinh hiệu 2 lần / ngày và khi bệnh nhân báo sốt nếu có

- Vết mổ khô,không rỉ dịch,không đau,không sưng đỏ, đang có phản ứng viêm cho sự lành vết thương sau phẩu thuật ngày 2

2/

Chướng

bụng sau

mổ

- Tránh nguy cơ tắc ruột,liệt ruột

- Theo dõi

ảnh hưởng thuốc gây mê

- Đánh giá ảnh hưởng do dùng thuốc gây mê,tác dụng giãn cơ của thuốc

-Hướng dẫn sản phụ tập vận động sớm tại giường,xoay trở,nghiêng trái phải,sau đó tập đi lại nhẹ nhàng

- Bụng mềm, không căng chướng hơi

- Sản phụ

trung tiện được, ợ hơi sau mổ

3/ Co hồi

tử cung

- Phát hiện sớm đờ tử cung,chảy máu sau mổ

- Đánh giá

sự co hồi

tử cung

- Giải thích cơn co tử cung gây đau sau mổ ,sự thu hồi tử cung tạo khối cầu an toàn

-Đo chiều cao tử cung mỗi ngày ( đo vào buổi sáng sau khi sản phụ đi tiểu)

-Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mỗi 2-3giờ/lần hoặc bú theo nhu cầu để kích thích co hồi tử cung

- Chiều cao

tử cung 10

cm, trên khớp vệ, tử cung co hồi tốt

4/ Sản

phụ ra

huyết âm

đạo

- Phát hiện tình trạng băng huyết sau mổ, nhiễm trùng hậu phẩu

- Theo dõi lượng máu mất qua băng vệ sinh (số lượng, màu sắc, mùi)

- Kiểm tra lượng và màu sắc máu ra

ở âm đạo , mùi của sản dịch mỗi ngày

- Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu

ra huyết bất thường cần báo ngay cho hộ sinh trực như :huyết âm đạo

ra đỏ tươi, chảy ồ ạt, ướt trên 3 miếng băng vệ sinh/ 1 giờ

- Lượng máu

ra không quá 100gr/ngày

- Sản dịch

ít , đỏ sậm,không hôi

5/ Dinh

dưỡng

sau mổ

- Đủ dinh dưỡng để phục hồi

cơ thể và

- Cung cấp dinh

dưỡng đầy

- Tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ và gia đình :Ăn đủ 4 nhóm thực phẩm protein,glucose,lipid,rau củ quả

- Sản phụ ăn ngon miệng

- Đại , tiểu tiện : bình

mau lành vết mổ

- Đủ dưỡng chất trong sữa mẹ

đủ vitamin và khoáng chất

- Uống nhiều nước 2-3 lít/ ngày để tăng cường sữa

thường

6/ Sản

phụ vận

động

kém

- Tránh

nguy cơ dính vết mổ

- Đánh giá khả năng vận động sau mổ của sản phụ

- Giaỉ thích việc cần tuân thủ thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh bác sĩ

-Hỗ trợ và hướng dẫn người nhà hỗ trợ sản phụ vận động sớm sau mổ,tập đi lại

Sản phụ vận động đi lại nhẹ nhàng, bình thường

Phần 2 BÉ SANH MỔ NGÀY 2

1/ Tắm

bé

- Tránh nhiễm trùng da

- Tắm bé mỗi ngày

- Tắm, vệ sinh thân thể cho bé mỗi ngày,chú ý rửa mắt ,mũi ,rơ lưỡi,bộ phận sinh dục

Bé sạch

sẽ ,ngủ ngon giấc

2/ Vệ

sinh rốn

Tránh nhiễm khuẩn rốn

- Hướng dẫn sản phụ cách

vệ sinh và chăm sóc rốn

- Chăm sóc rốn bé mỗi ngày, theo dõi bất thường ở rốn (rốn đỏ, rỉ dịch tại chân rốn )

- Rốn khô, không sưng

đỏ, không rỉ dịch

3/ Kiểm

tra bất

thường

Phát hiện sớm bất thường -Phát hiện sớm vàng

da sau

Đánh giá sức khỏe

bé mỗi ngày

-Thăm khám ,quan sát ,đánh giá sức khỏe bé mỗi ngày

-Hướng dẫn sản phụ biết dấu hiệu bất thường về bé cần báo ngay cho

hộ sinh trực : tím ,bỏ bú,lừ đừ,phản

xạ kém…

- Bé hồng, phản xạ tốt,

bú tốt,bé tiêu,tiểu bình thường

4/ Giữ

ấm

-Tránh bé

bị hạ thân nhiệt

Duy trì thân nhiệt phù hợp cho bé

- Hướng dẫn sản phụ và gia đình điều chỉnh nhiệt độ phòng thích hợp

- Quấn khăn giữ ấm thân nhiệt bé

.Bé hồng hào ,ấm ,ngủ ngon giấc

5/Bé bú

mẹ hoàn

toàn

Bé bú mẹ hoàn toàn

- Cung cấp dinh

dưỡng hoàn hảo

từ sữa mẹ cho bé

-Hướng dẫn cách nuôi con bằng sữa

mẹ hiệu quả,tư thế ngồi cho bú không đau mỏi lưng,cách bé ngậm bắt vú đúng không đau,chảy máu đầu vú

Hướng dẫn mẹ cho bé bú đều mõi 2 giờ/ 1 lần để kích thích tạo sữa lần sau, massage vú giúp tăng tiết sữa,tránh tắc sữa

Hướng dẫn mẹ biết vắt lượng sữa thừa sau cử bú và hướng dẫn cách bảo quản sữa

Bé bú hoàn toàn bằng sữa

mẹ ,không cần thêm sữa công thức

PHẦN III: GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

1 Chế độ chăm sóc, điều trị:

Mẹ :

- Hướng dẫn , vận động mẹ cho bé bú sữa mẹ hoàn toàn vì cho bé bú ngay sau sinh kích thích tử cung của người mẹ sớm trở về trạng thái cũ Vì vậy, cho con bú càng sớm thì các hormone được điều chỉnh về trạng thái cân bằng càng nhanh, các mẹ sẽ chảy máu ít hơn và tử cung trở lại bình

thường nhanh hơn và đồng thời ngừa chảy máu sau sinh.Khuyên mẹ cho

bé bú hoàn toàn ít nhất trong 6 tháng đầu và duy trì thêm cho đén 2 tuổi

- Hướng dẫn mẹ cách cho bé ngậm bắt vú đúng và cho bú đến sữa cuối

- Luôn giữ vệ sinh cá nhân sạch sẽ Lau sạch vú bằng nước ấm trước và sau khi cho bé bú Thường xuyên massage vú giúp tăng tiết sữa, tránh bị vú bị viêm, tắc sữa

- Thay băng vệ sinh sau mỗi lần đi đại tiểu tiện tránh viêm nhiễm vùng sinh dục

- Hướng dẫn sản phụ nên mặc rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát vào mùa nóng,

đủ ấm vào mùa lạnh Không nên quấn, ủ quá mức nếu thời tiết quá oi bức cũng sẽ dễ gây nhiễm khuẩn

- Tái khám đúng hẹn hoặc đến khám ngay nếu có các bất thường xảy ra: sốt, đau bụng nhiều , chảy máu nhiều, nhức đầu, chóng mặt, choáng, khó thở, mệt lã, mót rặn, bí tiểu , sốt

- Khi có bất kỳ nhiễm khuẩn dù lớn hay nhỏ: Viêm nhiễm ngoài da nên đi khám ngay

Bé :

Phòng chống bệnh cho bé:

+ Tiêm ngừa vaccin theo đúng lịch tiêm phòng quốc gia.

+ Luôn giữ ấm bé, chú ý thêm khi trời mưa, ban đêm, mùa đông

Hướng dẫn mẹ và thân nhân luôn giữ bàn tay sạch trước và sau khi chăm sóc bé, luôn đặt bé ở vị trí mà mình quan sát được

Hướng dẫn mẹ cách tự chăm sóc trẻ, theo dõi chảy máu rốn và các dấu hiệu bất thường khác: Không bú, không khóc, tím tái, không thở… nhằm

xử trí kịp thời

2 Chế độ dinh dưỡng:

- Cần ăn thức ăn nấu chín, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm

- Nên ăn đầy đủ, đa dạng các loại thực phẩm giàu đạm: thịt, cá, trứng, sữa

và các chế phẩm từ sữa; chất sắt: rau dền, đậu, giá đỗ, cam, chuối, nho.… các loại vitamin từ trái cây và rau củ; giàu canxi: tôm, cua, các loại cá nhỏ, cải xoăn, đậu nành…Mẹ không kiêng ăn, không bỏ bữa

-3 Chế độ vận động, nghỉ ngơi:

- Khuyến khích sản phụ ngồi dậy sớm giúp thông sản dịch, chống bế sản dịch, có thể tập các bài tập thể dục nhẹ sau sanh:

- Bài tập 1: xoay cổ chân, căng chân: nằm trên giường, thả lỏng cơ thể xoay

tròn từng chân, luôn luân phiên theo hai hướng ngược chiều nhau Thực hiện động tác này 10 lần Sau đó kéo các ngón chân về phía cẳng chân rồi hướng thẳng về phía trước

- Bài tập 2: Hít thở sâu: nằm ngửa , hai đầu gối hơi co lên, hai tay đặt trước

ngực rồi hít vào, sao cho hai tay hướng lên, thở ra hai tay thư giản

- Bài tập 3: Ngồi thẳng lưng: Gập gối vừ phải, nghiêng người sang một bên

đồng thời xoay gối theo, xoay đầu lại và dung hai tay chống đỡ để nâng người lên tư thế ngồi Ở thao tác đầu tiên khi nhón người dậy, vết thương có thể bị động và gây đau nhưng hãy tiếp tục chống tay để ngồi dậy Giữ tư thế này trong chốc lát

- Bài tập 4: bước ra khỏi giường: Bắt đầu bằng tư thế ngồi, sau đó di chuyển

chân dần dần ra mép giường Dùng hai tay đẩy người ra phía trước, chống chân xuống sàn nhà rồi từ từ đẩy cả người đứng thẳng lên Thời gian đầu có thể bạn phải khom người lại khi đứng lên

4 Phòng bệnh:

- Cần cho bé tiêm ngừa đầy đủ theo lịch chủng ngừa quốc gia để phòng các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: lao, viêm gan B, bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt, viêm màng não mủ do Hib, sởi

- Tránh lo âu, phiền muộn, căng thẳng vì sẽ dễ ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bản thân và sự tiết sữa cho con

- Hạn chế tiếng ồn, thăm viếng trong những giờ sản phụ và bé đang ngủ, đảm bảo ngủ đủ giấc, ngủ sâu

- Giáo dục để sản phụ và bạn đời biết được việc có thể giao hợp sau 6 tuần

sau sinh, nên áp dụng các biện pháp tránh thai thích hợp