Bài thu hoạch thực tập tại khoa cột sống b bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp hcm

Diễn tiến sau mổ Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt... Diễn tiến sau mổ Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau nhiều vết

BỘ MÔN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP TẠI

KHOA CỘT SỐNG B BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM

Học viên: TÔ LY BĂNG Lớp: CKI CTCH KHÓA 2021-2023

Trong thời gian 12 tuần học tập và rèn luyện tại khoa Cột Sống B bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh theo sự phân công của bộ môn CTCH-PHCN, em đã nhận được sự giúp đỡ và hướng dẫn nhiệt tình của Ban chủ nhiệm khoa cùng các anh chị đồng nghiệp trong khoa.

Em xin chân thành cảm ơn:

- TS.BS - Trưởng Khoa :Nguyễn Trọng Tín

- BS.CKI: Vũ Tam Trực

- Cùng toàn thể anh chị trong khoa Cột Sống B.

Đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập với tất cả lòng biết ơn chân thành!

Học viên

Bs Tô Ly Băng

Không yếu liệt, tăng trương lực cơ cạnh cột sống.

Sức cơ 5/5.Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

3 Chẩn đoán sơ bộ:

Chấn thương cột sống lưng Thắt lưng, gãy lún nhiều mảnh TL1, chưa biến chứng thần kinh

4 Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12,TL1

Nhận xét: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12, TL1 Mất vững cột sống Vôi hóa dây chằng dọc sau nghỉ tổn thương cũ trước đó không lành xương

Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường

C-7 Diễn tiến sau mổ

Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt

IV TIỀN SỬ

1 Tổng quát

Tỉnh táo, tổng trạng khá

Da niêm hồng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Các dấu hiệu sinh tồn

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau

7 Tiết niệu – sinh dục:

Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-)

8 Thần kinh:

Tỉnh táo, Glassgow 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú

9 Khám cơ quan vận động

- Cột sống:

Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, không xây xát da

Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ đau

- Khám thần kinh:

Sức cơ 2 chân, tay 5/5

Không rối loạn cơ vòng

Không rối loạn cảm giác da

VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hậu phẫu ngày 2 gãy cũ mất vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn

VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

Các CLS khác trong giới hạn bình thường

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 59 tuổi vào viện vì đau lưng sau té

- Chẩn đoán trước mổ: Gãy cũ mất vững N12, TL1 không lành xương

- Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu ngày 2 gãy cũ mất vững N12 TL1 không lànhxương , bệnh ổn

- Phương pháp mổ: Mở bản sống L1 giải ép, nhồi xương than đốt L1 N12, KHXN11-L3 Ennovate/ C-arm

- Hậu hẫu ngày 2:

Bn tỉnh tiếp xúc tốt

Khám cột sống: Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, vết mổkhô

Khám thần kinh: sức cơ chi dưới 5/5, không rối loạn cơ vòng, không rối

loạn cảm giác da

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ

- Thuốc giảm đau, kháng viêm

- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương

- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu

I HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN 02

Bệnh nhân: VÕ THỊ HỒNG NHUNG Sinh năm : 2000 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Hồ Chí Minh

Nhập viện lúc 25/07/2022

II LÝ DO VÀO VIỆN

Đau Lưng + Tê yếu 2 chi dưới

III BỆNH SỬ

1 Bệnh nhân

Bệnh nhân khai đau vùng thắt lưng thấp 7 năm, gần đây đau lan xuống mông,mặt sau đùi kèm theo tê mặt mu ngoài, mặt lưng bàn chân, đi lại thì đau nhiềuhơn, nằm nghĩ bớt đau, chân trái đau tê nhìêu hơn chân phải, Bn khám nhiềunơi nhưng không đỡ → nhập viện BV CTCH

2 Khám thấy

- Chi dưới:

Cảm giác: đau + dị cảm mặt sau ngoài cẳng chân, gan chân hai bên

Vận động: sức cơ duỗi ngón cái P 4/5 T3/5, sức cơ bụng chân P 4/5, T3/5.Phản xạ: giảm phản xa gân gót Trái

Không rối loạn cơ vòng

- Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

3 Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh lý rễ Thần kinh thắt lưng 5, cùng 1 hai bên

4 Cận lâm sàng

X quang cột sống:

Nhận xét: Trên phim Nghiêng: Trược đốt sống TL4 ra trước độ II, hẹp khe khớp TL45, TL5 Cùng 1 Trên film cúi ngửa: tăng delta trược→ mất vững CS TL 4/TL5

MRI cột sống:

Nhận xét: Hẹp ống sống tầng TL 45, TL5 cùng 1, hẹp lỗ liên hợp TL45 hai bên do thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống tầng TL5 cùng 1 do lồi đĩa đệm TL5- Cùng 1

Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình

thường

5 Chẩn đoán trước mổ

Hẹp ống sống TL4-5, TL5-Cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5, mất vững cột sống, liệt 1 phần 2 chân Trái >Phải

6 Phương pháp mổ

Cố định dụng cụ vis chân cung – PLIF cải biên (PEEK cages + ghép xương tự thân)

7 Diễn tiến sau mổ

Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau nhiều vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân

Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác

Không tiền căn dị ứng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Các dấu hiệu sinh tồn

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau

7 Tiết niệu – sinh dục:

Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-)

10 Khám cơ quan vận động

- Cột sống:

Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý

Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ đau

- Khám thần kinh:

Sức cơ 2 chân, tay 5/5

Không rối loạn cơ vòng

Không rối loạn cảm giác da

VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hẹp ống sống TL4-5, TL5-Cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5, mất vững cột sống,liệt 1 phần 2 chân Trái >Phải, Hậu phẫu ngày 2 bệnh ổn, không biến chứng thầnkinh

VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 51 tuổi vào viện vì đau lưng, liệt 1 phần 2 chi dưới

- Chẩn đoán trước mổ: Trược TL4/TL5 độ II, mất vững cột sống, Hẹp ống sốngtầng TL4-5, TL5 cùng 1, Liệt 1 phần 2 chân Trái>Phải

- Chẩn đoán sau mổ: Trược TL4/TL5 độ II, mất vững cột sống, Hẹp ống sốngtầng TL4-5, TL5 cùng 1, Liệt 1 phần 2 chân trái> phải, Hậu phẫu ngày 2 bệnh

ổn, không biến chứng thần kinh

- Phương pháp mổ: Cố định dụng cụ vis chân cung – PLIF cải biên (PEEK cages+ ghép xương tự thân)

- Hậu hẫu ngày 2:

X BÀN LUẬN

Bn nữ 22 tuổi nhập viện vì đau lưng lan chi dưới, yếu một phần hai chidưới, X quang cột sống thẳng nghiêng thấy hẹp khe đốt sống TL45, TL5-cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5 trên phim động có tăng delta trược →mất vững cột sống Bn có triệu chứng liệt một phần hai chi dưới cùng vớihình ảnh học trên Mri thấy hẹp ống sống tầng TL4-5, TL5- Cùng 1, hẹp

lỗ liên hợp TL45 hai bên do thoát vị đĩa đệm, phồng đĩa đệm TL5- cùng 1

Do đó có chỉ định phẩu thuật cắt đĩa đệm giải ép thân kinh Lựa chọnphương pháp mổ là cố định cột sống bằng dụng cụ Vis chân cung giải épbằng PLIF cải biên (đặt PEEK cages ghép xương tự thân) Sau mổ cột sốngđược cố định vững chắc, giải ép được chèn ép thần kinh nên tình trạng đauliệt được cải thiện

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ

- Thuốc giảm đau, kháng viêm

- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương

I HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN 03

Bệnh nhân: Nguyễn Anh Hào Sinh năm : 1975 Giới: Nam

Nghề nghiệp: Thuyền viên

Địa chỉ: Kiên Lương- Kiên Giang

Nhập viện lúc 09/07/2022

II LÝ DO VÀO VIỆN

Đau lưng + yếu liệt hai chi dưới sau tai nạn

III BỆNH SỬ

1 Bệnh nhân

Bệnh nhân khai cách nhập viện 2h bị té từ độ cao # 5m mông chạm nền đất cứng,sau té BN đau nhìu vùng lưng thắt lưng + tê, yếu hai chi dưới Sau đó Bn đượcngười nhà đưa đi BV CTCH

2 Khám thấy

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Ấn đau cơ cạnh sống tương ứng với vùng

cstl2 ,Tê bì cẳng chân bàn chân hai bên

4 Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống TL2, phân độ IIB theo Dennis

Nhận xét: tụ dịch khoang ngoài màng cứng ngang mức TL2→ gây hẹp ống sốngchèn ép tủy đoạn TL2

Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường

5 Chẩn đoán trước mổ

Gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis có biến chứng liệt một phầnhai chân + bí tiểu.

6 Phương pháp mổ

Giải ép – hàn xương – cố định dụng cụ lối trước/ Carm kiểm tra

7 Diễn tiến sau mổ

Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân

Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác

Không tiền căn dị ứng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Các dấu hiệu sinh tồn

7 Tiết niệu – sinh dục:

Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-)

VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hậu phẫu ngày 2 gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis có biến chứng liệt một phần hai chân + bí tiểu, bệnh ổn

VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

- Chẩn đoán trước mổ: gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis

có biến chứng liệt một phần hai chân + bí tiểu

- Chẩn đoán sau mổ: hậu phẫu ngày 2 gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis có biến chứng liệt một phần hai chân + bí tiểu, bệnh ổn

- Phương pháp mổ: Giải ép – hàn xương – cố định dụng cụ lối trước/ Carm kiểm tra

- Hậu hẫu ngày 2:

Bn bị tai nạn té cao chạm mông xuống đất theo cơ chế nén ép dọc trực, sau té

BN liệt một phần hai chi dưới kèm cảm giác tê bì vùng cẳng chân bàn chânhai bên sau nhập viện BN cầu bàng quang không đi tiểu được → rối loạn

cơ vòng, chẩn đoán sơ bô: hội chứng chùm đuôi ngựa/ chấn thương cột sốnglưng thắt lung do té cao KQ hình ảnh học cho thấy hình ảnh gãy lún nhiềumãnh cột sống TL2 phân độ II B theo Dennis, tổn thương phù nề chèn épđoạn tủy TL2 Theo thang điểm TLICS BN có 2 điểm gãy lún nhiều mãnh, 3điểm tổn thương thần kinh, vậy TLICS 5 đ → chỉ định phẫu thuật Sau mổgiải ép ống sống, cố định cột sống vững chắc, triệu chứng của BN được cảithiện

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ

- Thuốc giảm đau, kháng viêm

- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương

- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu

II LÝ DO VÀO VIỆN

Đau cổ + tê tứ chi

III BỆNH SỬ

1 Bệnh nhân

Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 03 tháng, bệnh nhân thấy đột ngột đauvùng cột sống cổ, không yếu liệt, tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân đi khám, vàđiều trị tư với chẩn đoán là thoái hóa cột sống cổ, bệnh có giảm ít Tiền sử chấnthương cột sống cổ 3 năm Nay bệnh nhân đau nhiều hơn kèm theo tê vùng cánhtay trái,có điều trị nội nhưng không giảm, nên nhập bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP HCM điều trị

4 Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: chưa phát hiện tổn thương

Nhận xét: Hình ảnh vôi hóa dây chằng dọc sau, hẹp ống sống, hẹp ngách bên C3 4,C4-5,C5-6.

-Thoát vị đĩa đệm tầng C3-4 ra sau #6mm trung tâm, kèm phì đại khớp liênmấu sau, hẹp nặng ống sống, hẹp ngách bên hai bên, chend ép gây phù + teo tủy

Phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương và cố định CS cổ (ACDF)/ C-arm kiểm tra

7 Diễn tiến sau mổ

Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân

Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác

Không tiền căn dị ứng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Các dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp:

đường trung đòn trái.

5 Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, không biến dạng, nhịp thở đều không dấu khó thở, âm phế bàorõ

6 Tiêu hóa:

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau

7 Tiết niệu – sinh dục:

Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-)

Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, không xây xát da

Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ đau

- Khám thần kinh:

Sức cơ 2 chân, tay 5/5 Không rối loạn cơ vòng Không rối loạn cảm giác da

VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hậu phẫu ngày 2 bệnh lý tủy cổ, liệt một phần tứ chi, thoát vị đĩa đệm C3 đến C6, chèn ép tủy nặng, bệnh ổn

VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

Các CLS khác trong giới hạn bình thường.

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nam 45 tuổi vào viện vì đau cổ + tê phần tứ chi

- Chẩn đoán trước mổ: Bệnh lý tủy cổ, liệt một phần tứ chi, thoát vị đĩa đệm C3 đến C6, chèn ép tủy nặng

- Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu ngày 2 bệnh lý tủy cổ, liệt một phần tứ chi, thoát vị đĩa đệm C3 đến C6, chèn ép tủy nặng, bệnh ổn

- Phương pháp mổ: Phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương và cố định CS cổ (ACDF)/ C-arm kiểm tra

- Hậu hẫu ngày 2:

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ

- Thuốc giảm đau, kháng viêm

- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương

- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu

I HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN 05

Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH THÚY Sinh năm : 1963

Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ

Không yếu liệt, tăng trương lực cơ cạnh cột sống

Sức cơ 5/5.Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

c Chẩn đoán sơ bộ:

Chấn thương cột sống lưng Thắt lưng, gãy lún nhiều mảnh CSTL, chưa biến chứng thần kinh

d Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống TL2

Nhận xét: gãy lún nhiều mãnh cột sống TL2 Gây hẹp > 50% ống sống, xẹp bờ trước than sống >50% Mất vững cột sống.

Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường

e Chẩn đoán trước mổ

Gãy nhiều mãnh L2 mất vững, chưa biến chứng thần kinh

f Phương pháp mổ

Giải ép, nhồi xương thân đốt, KHX cấu hình ngắn, DC Ennovate/ C-arm

g Diễn tiến sau mổ

Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, không yếu liệt

IV TIỀN SỬ

a Bản thân

Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác

Không tiền căn dị ứng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

b Các dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp:

120/80mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20

e Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, không biến dạng, nhịp thở đều không dấu khó thở, âm phế bàorõ

f Tiêu hóa:

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau

g Tiết niệu – sinh dục:

Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-)

h Thần kinh:

Tỉnh táo, Glassgow 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú

i Khám cơ quan vận động

- Cột sống:

Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, không xây xát da

Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ đau

- Khám thần kinh:

Sức cơ 2 chân, tay 5/5

Không rối loạn cơ vòng

Không rối loạn cảm giác da

VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hậu phẫu ngày 2 gãy nhiều mãnh L2 mất vững, chưa biến chứng thần kinh, bệnh ổn

VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 56 tuổi vào viện vì đau lưng sau té

- Chẩn đoán trước mổ: Gãy nhiều mãnh L2 mất vững, chưa biến chứng thần kinh

- Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu ngày 2 gãy nhiều mãnh L2 mất vững, chưa biến chứng thần kinh, bệnh ổn

- Phương pháp mổ: Giải ép, nhồi xương thân đốt, KHX cấu hình ngắn, DC Ennovate/ C-arm

- Hậu hẫu ngày 2:

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ

- Thuốc giảm đau, kháng viêm

- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương

- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu

Nhận xét của bác sĩ hướng dẫn:

BS.CKI Vũ Tam Trực