Tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện trưng vương năm 2019

TÓM TẮT Tên đề tài: tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện trưng vương năm 2019 Chủ nhiệm đề tài: Lâm Tấn Hiển Tóm t

TỔNG QUAN Y VĂN

Các khái niệm

Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), ĐTĐ là một hội chứng có biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin gây rối loạn và suy chức năng cho nhiều cơ quan khác như tim, mạch máu, mắt, thận và dây thần kinh [95]

1.1.2 Tuân thủ điều trị đái tháo đường

Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị và không có một khái niệm chuẩn nào đầy đủ về tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên khái niệm của TCYTTG thường được các nhà nghiên cứu hay áp dụng đó là: “ Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm tra đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [93]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (HHĐTĐHK) đã đề cập một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân [45],[48],[93]

Thuốc điều trị : Người bệnh phải uống quá nhiều thuốc một ngày , đối với những bệnh nhân áp dụng điều trị bằng uống thuốc kết hợp với tiêm thuốc và phải sử dụng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời, kèm theo tâm lý sợ đau khi tiêm là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc : thời điểm sử dụng thuốc có liên quan mật thiết đến bữa ăn hằng ngày của người bệnh , có thuốc dùng trước bữa ăn có thuốc dùng sau bữa ăn khá xa và người bệnh cần phải kiêng cử các loại rượu bia Điều này cũng chính là vấn đề gây khó khăn nhất định cho người bệnh Thiếu sự hỗ trợ : người nhà trong gia đình sẽ nhắc nhở người bệnh dùng thuốc đùng giờ giấc, đủ liều và có thể đo đường huyết thường xuyên, do vậy đây cũng là yếu tố khá quan trọng Trên thực tế, nhiều người bệnh không thể tự đo đường huyết tại nhà và thường không tuần thủ việc dùng thuốc

Yếu tố tuổi : người bệnh ở tuổi càng cao, khả năng đề kháng insulin càng nhiều, càng có nhiều biến chứng xảy ra, gây càn trở trong việc tuân thủ điều trị ở người bệnh [14]

Gánh nặng về tài chính : Quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả chi phí điều trị, trong khi người bệnh không có thu nhập (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính cho cả bệnh nhân và gia đình Khó khăn và thiếu thốn sẽ không đảm bảo sức khỏe thể chất và tinh thần dẫn đến chán nản và tuyệt vọng

Thời gian điều trị bệnh : TCYTTG đã chỉ ra rằng tuân thủ điều trị dài hạn đối với các bệnh mạn tính ở các nước phát triển trung bình chỉ khoảng 50% [41] Tỉ lệ tuân thủ thường giảm đối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính so với những người có tình trạng cấp tính, giảm tuân thủ nhanh nhất sau 6 tháng điều trị [72]

1.1.4 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị:

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Bộ y tế, không tuân thủ điều trị có thể dẫn đến các hậu quả sau : [14]

Không kiểm soát được đường huyết

Không ngăn ngăn ngừa được các biến chứng cấp tính

Hạ glucose máu: là biến chứng thường do quá liều insulin, có thể do bệnh nhân nhịn đói hay do uống nhiều rượu, có thể dẫn đến hôn mê thậm chí tử vong

Hôn mê nhiễm toan ceton: là một biến chứng nguy hiểm tức thời đến tính mạng người bệnh, do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn chuyển hóa protein, lipit, carbohydrat Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi, điều trị tích cực Không ngăn ngừa được các biến chứng mạn tính : [14]

Biến chứng tim mạch: ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tai biến mạch máu não và mạch máu ngoại biên đưa đến đoạn chi

Biến chứng tại thận: là biến chứng mãn tính thường gặp của ĐTĐ, bệnh thận giai đoạn cuối, suy thận Cần chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc

Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân, cắt cụt chi dưới, hoại thư

Biến chứng tại mắt: nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, giảm thị lực

Biến chứng thần kinh: biến chứng thần kinh ngoại biên do ĐTĐ gây mất cảm giác ở chân, tay hay dị cảm, tê, gây đau nhức, nhiễm trùng chân đưa đến đoạn chi.

Điều trị đái tháo thường type 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế, nguyên tắc điều trị ĐTĐ gồm : [14]

 Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1C lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỉ lệ tử vong do đái tháo đường

 Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

 Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn uống và luyện tập Đây là bộ ba phương pháp điều trị đái tháo đường

 Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipit, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu

 Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…)

1.2.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2

Bảng 1 1Các chỉ số cần kiểm soát trong đái tháo đường type 2

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

HbA1C: mức kiểm soát đường huyết trong 3 tháng

* Người có biến chứng thận – từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75

** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70mg/dl)) Để đạt mục đích này cần dựa vào bốn loại hình quản lý đái tháo đường [14]:

 Quản lý dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý

 Tăng cường hoạt động thể lực thích hợp

 Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sỹ

 Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ

1.2.2 Các biện pháp điều trị ĐTĐ type 2

 Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

 Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và vận động thể lực

 Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipit máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp

Mục đích điều trị dùng thuốc [14] :

Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỉ lệ tử vong do đái tháo đường

Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

1.2.2.2 Chế độ hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực là một biện pháp điều trị quan trọng không thể thiếu, nhưng phải có được sự hướng dẫn rõ ràng và kĩ càng từ nhân viên tư vấn , phải phù hợp với tuổi, tình trạng sức khỏe cũng như bệnh lý của mỗi cá nhân Theo TCYTTG mục đích của hoạt động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin, giảm mức huyết áp và cholesterol, làm giảm nguy cơ tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ mắc các biến chứng Vì vậy để đạt được mục đích này, TCYTTG và HHĐTĐHK khuyến cáo người bệnh ĐTĐ nên hoạt động thể lực thích hợp khi ít nhất

30 phút mỗi ngày, 150 phút mỗi tuần với cường độ trung bình hoặc 75 phút mỗi tuần với cường độ mạnh tương đường với giảm 7% trọng lượng cơ thể người bệnh , và tương đương với 600 MET phút/tuần Tất cả các cá nhân bao gồm cả những người mắc bệnh ĐTĐ nên khuyến khích giảm khoảng thời gian ngồi như làm việc văn phòng, làm việc máy tính bằng cách chia nhỏ các đợt ngừng hoạt động khoảng 30 phút với đứng, đi bộ hoặc thực hiện các hoạt động ngoài trời [33, 93]

Bảng 1 2 Khuyến cáo chung cho việc tập luyện thể lực đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 [31]

Các bài tập Tần suất luyện tập

Cường độ luyện tập Thời gian

Hoạt động cơ bản Đi bộ, leo cầu thang, làm vườn Có thể tăng thời gian đứng hoặc đi bộ lúc làm việc và ở nhà

Hằng ngày Vẫn có thể nói chuyện được

30 – 50 % lượng oxy hấp thụ tối đa ; Mức 12 – 13 theo thang điểm Borg

Thể dục thẩm mỹ Đi bộ với gậy, chạy bộ, đạp xe, bơi lội, trượt tuyết, lớp thể dục thẩm mỹ / khiêu vũ, bơi thuyền , các môn thể thao với bóng

3-5 lần/ tuần Cho đến khi khó thở Bắt đầu chậm và tăng dần từ 40 – 70

% lượng oxy hấp thụ tối đa;

Mức 13 - 16 theo thang điểm Borg*

Các bài tập sức bền

Chuyển động sử dụng cơ thể làm đối kháng , dụng cụ đối kháng hoặc đẩy tạ

2-3 lần / tuần Cho tới khi hoặc gần như kiệt sức đối với mỗi bài tập **

8 – 10 bài tập, mỗi bài lặp lại

* Cần phải giảm cường độ luyện tập trong trường hợp có biến chứng về tim mạch, thận và mắt cũng như rối loạn chức năng thần kinh thực vật

** Thay thế bằng các bài tập dễ dàng hơn trong trường hợp có biến chứng về tim mạch, thận và mắt

Tuy nhiên, khi luyện tập người bệnh chỉ nên luyện tập với cường độ tương đối ở mức trung bình hoặc tập luyện theo chỉ định của bác sĩ

1.2.2.3 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý :

Chế độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp đủ, cân bằng cả về số lượng và chất lượng các thành phần dinh dưỡng để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe hoạt động và công tác phù hợp với từng cá nhân [14]

 Carbohydrat (chất bột đường) lượng từ rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, đậu, sữa… lượng carbohydrat nên chiếm từ 50-60% năng lượng và tối thiểu phải cung cấp được 130g/ngày

 Protein (chất đạm): chiếm khoảng 15-20% nhu cầu năng lượng, với những bệnh nhân mắc đái tháo đường và bệnh thận lượng protein khuyến nghị là 0,8 g/kg/ngày

 Lipit (chất béo): nên chiếm