ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Mã số phiếu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LỮ VĂN RĂM NGHIÊN CỨU TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN 2 THUỲ TRÊN BỆNH[.]
TỔNG QUAN Y VĂN
Sơ lược Ung thư vùng đầu – cổ
Ung thư không phải là một bệnh duy nhất, mà thực chất là một nhóm các bệnh khác nhau Hiện đã có khoảng 200 loại ung thư khác nhau được xác định trên cơ thể con người, làm cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên đa dạng và phức tạp.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, ung thư được định nghĩa là một nhóm các bệnh liên quan đến sự tăng sinh tế bào mất kiểm soát, trong đó các tế bào này có khả năng xâm lấn các mô lân cận hoặc di căn đến các bộ phận khác trong cơ thể.
Ung thư đầu cổ bắt nguồn từ niêm mạc lót đường tiêu hóa trên, bao gồm các loại như ung thư môi, ung thư hốc miệng, ung thư các vùng hầu, ung thư mũi xoang và ung thư thanh quản Các loại ung thư này có đặc điểm phát triển và điều trị riêng biệt, góp phần vào sự đa dạng trong chẩn đoán và quản lý bệnh Trong khi đó, ung thư não, tuyến giáp, tuyến mang tai và mêlanôm thường được khảo sát độc lập do diễn tiến tự nhiên và đặc điểm sinh học khác biệt Việc phân loại chính xác giúp nâng cao hiệu quả trong việc phát hiện sớm và điều trị các ung thư này.
Hình 1 1 Giải phẫu vùng đầu cổ [29]
1.1.1 Tần suất và dịch tễ học bệnh ung thư
Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, số ca ung thư mới và tử vong trên toàn thế giới đều có xu hướng gia tăng Tại Việt Nam, tổng số ca mắc mới ung thư ước tính lên đến 182.563 ca, cùng với 122.690 ca tử vong do bệnh này Trung bình, cứ mỗi 100.000 người dân thì có một số ca mắc và tử vong liên quan đến ung thư, đặt ra nhu cầu cấp thiết về phòng chống và điều trị hiệu quả bệnh ung thư trong cộng đồng.
159 người chẩn đoán mắc mới ung thư và 106 người tử vong do ung thư Năm
Năm 2020, Việt Nam xếp thứ 91/185 về tỷ suất mắc mới ung thư và thứ 50/185 về tỷ suất tử vong trên 100.000 người, cho thấy tình hình ung thư đang gia tăng nhanh chóng So sánh với năm 2018, thứ hạng mắc mới là 99/185 và tử vong là 56/185, chứng tỏ tỷ lệ mắc mới và tử vong do ung thư tại Việt Nam đều có xu hướng tăng Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức và các chiến lược phòng chống ung thư hiệu quả.
Ung thư khoang miệng và môi là bệnh ung thư phổ biến, với số ca mắc mới lên tới 377.713 và số ca tử vong là 177.757 theo báo cáo GLOBOCAN 2020 Trong đó, nam giới chiếm phần lớn số ca mắc mới (264.211) và tử vong (125.022), còn nữ giới ghi nhận 113.502 ca mắc mới và 52.735 ca tử vong Đây là bệnh đứng thứ 17 về tỷ suất mắc và tử vong trên toàn cầu Khu vực Châu Á chiếm hơn 60% tổng số ca mắc mới và hơn 74% số ca tử vong, trong đó Đông Nam Á ghi nhận 18.381 ca mắc mới với tỷ lệ mắc chung khoảng 2,5/100.000 dân, nam là 3,3/100.000 và nữ là 1,8/100.000, cùng với 9.925 ca tử vong, tỷ lệ tử vong là 1,4/100.000 dân.
Theo Globocan 2020, ung thư vòm họng xếp thứ 8 trong số 10 loại ung thư phổ biến nhất, với tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới (8.1/100.000 so với 2.8/100.000) Tổng cộng có 6.040 ca mắc mới và 3.706 ca tử vong do bệnh này Tại các nước Đông - Nam Á, ung thư vòm họng thường được phát hiện từ lứa tuổi trưởng thành, đặc biệt ở những nhóm tuổi trung niên trở lên.
Ung thư vòm họng thường bắt nguồn từ ba nguyên nhân chính: hút thuốc lá, nghiện rượu và nhiễm virus HPV, đặc biệt ở những người ở độ tuổi 20, trong khi đỉnh cao mắc bệnh thường xảy ra quanh tuổi 50 Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ này giúp nâng cao ý thức phòng ngừa và phát hiện sớm căn bệnh này.
Tỷ lệ mắc ung thư hầu họng mắc (UTHM) ở dân số trẻ đã tăng đáng kể, từ 0,4% lên đến 13%, cho thấy xu hướng gia tăng đáng lưu ý Ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, nam giới chiếm tới 70%, trong khi đó, tỷ lệ mắc bệnh đang ngày càng tăng ở nhóm nữ trẻ tuổi Các yếu tố nguy cơ phổ biến như hút thuốc lá và uống rượu thường không xuất hiện ở nhóm nữ trẻ, do đó ung thư hốc miệng ở nhóm này có thể liên quan đến những yếu tố khác ngoài thói quen sinh hoạt truyền thống Ung thư thanh quản và hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới (hơn 90%) và liên quan đến các thói quen hút thuốc, uống rượu, hít khí thải độc hại Ngoài ra, những người có các thói quen này còn có nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác trong vùng đầu cổ, bao gồm ung thư khoang miệng như ung thư lưỡi, sàn miệng, lợi hàm, môi trên, môi dưới và niêm mạc má trong, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa các bệnh này và yếu tố nguy cơ chung.
HPV là virus được phát hiện trong carcinôm tế bào gai của hốc miệng với tỷ lệ biến đổi từ 19 đến 78%, vai trò của HPV chủ yếu ở các giai đoạn đầu của quá trình sinh ung Các oncoprotein E6 và E7 của HPV gắn vào và làm thoái hóa các sản phẩm của các gen sinh ung p53 và pRB, gây mất khả năng sửa chữa DNA của tế bào và thúc đẩy hình thành các tế bào ác tính Trong ung thư hốc miệng, đột biến gen thường gặp là mất dị hợp tử của các gen đè nén bướu như FHIT ở 3p, CDKN2A ở 9p, và TP53 ở 17p, với gen TP53 gây ra tới 50% các trường hợp ung thư đầu cổ ở người hút thuốc lá Ngoài ra, còn xảy ra sự mất đoạn của các gen liên quan đến đường truyền p53 như CDKN2A, cùng với sự khuếch đại và biểu hiện quá mức của các gen đè nén bướu như CCND1 tại 11q13 và PIK3CA tại 3q26, góp phần vào quá trình tiến triển của ung thư.
Ras, hoạt hóa telomerase cũng thường gặp Agrawal xác định sáu đột biến gen TP53, CDKN2A, PIK3CA, HRAS, FBXW7, và NOTCH1 trong ung thư đầu cổ, và cho rằng NOTCH1 có vai trò là gen đè nén bướu DF3/MUC1 là một gen sinh ung biểu hiện ở tế bào ung thư, biểu hiện quá mức sẽ thúc đẩy di căn hạch và bệnh có tiên lượng xấu [33].
Bướu ăn lan lớp dưới niêm mạc và cơ, các vùng và cấu trúc lân cận (xương, mô mềm, da)
Mức độ di căn hạch phụ thuộc vào kích thước, dạng đại thể, độ biệt hóa của khối u và vị trí của khối u nguyên phát Thường xuyên, khối u sẽ di căn đến các hạch cổ, tập trung chủ yếu ở nhóm hạch trên cơ vai móng Ung thư môi thường xảy ra di căn hạch muộn, trong khi đó, ung thư lưỡi lại có khả năng di căn hạch rất sớm, đòi hỏi việc chẩn đoán và điều trị kịp thời để nâng cao hiệu quả điều trị.
Di căn xa ít gặp, bệnh thường cho di căn đến phổi, gan, xương [7], [33].
Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá toàn diện bệnh nhân ung thư đầu cổ Khi khám bệnh nhân có tổn thương trong miệng, cần hỏi về các triệu chứng như thay đổi sự cố định của răng, khít hàm, đau, chảy máu, hôi miệng, sụt cân, khó nuốt, nuốt đau, nói khó và tê liệt mặt để phát hiện sớm và đưa ra chẩn đoán chính xác.
Bệnh nhân cần cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe đặc biệt, sử dụng thuốc, bệnh lý nội khoa kèm theo, dị ứng và các can thiệp phẫu thuật trước đó để giúp lên kế hoạch điều trị chính xác và dự đoán các rủi ro có thể xảy ra Ngoài ra, thông tin về chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt, đặc biệt là việc sử dụng thuốc lá và rượu bia cũng rất quan trọng trong quá trình đánh giá tiền sử bệnh nhân trước phẫu thuật.
Thăm khám vùng đầu cổ là bước quan trọng để đánh giá giai đoạn bệnh và chức năng hốc miệng trước điều trị Đồng thời, quá trình khám giúp nhận diện các tổn thương khác ở vùng đường tiêu hóa trên và đánh giá mức độ lan rộng của bướu Bác sĩ cần đo đường kính của tổn thương, xác định các cơ quan liên quan và kiểm tra khả năng bướu xâm lấn xương hàm qua sờ nắn để đánh giá sự cố định vào màng xương Việc đánh giá các vị trí cho vạt tự do hoặc vạt có cuống cũng rất cần thiết để lập kế hoạch điều trị hiệu quả.
Xquang xương hàm (PANOREX) để đánh giá sự xâm lấn xương hàm và hỗ trợ đánh giá tình trạng răng của bệnh nhân.
Siêu âm cổ dùng để đánh giá tình trạng hạch cổ và hướng dẫn để chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).
Quy trình kỹ thuật tái tạo khuyết hỏng lớn vùng hàm mặt bằng vạt da cơ ngực lớn 2 thùy trên bệnh nhân ung thư vùng hàm mặt
Vạt da cơ ngực lớn là một loại vạt có cuống mạch phổ biến trong phẫu thuật tái tạo đầu cổ toàn cầu Đây là vạt cân cơ hoặc cơ, được sử dụng rộng rãi nhất để phục hồi các vùng hốc miệng và khẩu hầu, nhờ độ tin cậy cao và khả năng thích ứng linh hoạt Vạt da cơ ngực lớn có thể được thực hiện dưới dạng đảo da, đảo da kết hợp hoặc chỉ gồm cân cơ, phù hợp cho nhiều kỹ thuật tái tạo khác nhau.
Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn, có hoặc không có da đi kèm, đôi khi kèm theo xương sườn để tăng cường khả năng tái tạo mô mềm Đây là loại vạt chủ yếu được sử dụng trong tạo hình cổ mặt, phục hồi mất chất mô mềm của miệng hầu, khoang miệng, hạ họng và vùng da cổ mặt, đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật tái tạo sau ung thư Vạt da cơ ngực lớn 2 thùy chủ yếu được dùng để tái tạo hạ họng sau cắt bỏ ung thư thanh quản diện rộng hoặc trong những trường hợp điều trị thất bại sau hóa trị và xạ trị Ngoài ra, vạt này còn có thể đi kèm với xương sườn để phục hồi mất xương hàm dưới, đặc biệt khi cần thiết phải che phủ khuyết hổng lớn do khối u xâm lấn qua thành khối của khoang miệng ra ngoài da.
Cơ ngực lớn 2 thùy thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách, được chi phối bởi thần kinh ngực bên nằm ngay dưới xương đòn và chủ yếu nhận máu từ nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực thuộc động mạch dưới đòn Động mạch chính cấp máu cho vạt cơ ngực lớn 2 thùy là nhánh của động mạch cùng vai ngực, xuất phát từ phía sau xương đòn và đi vào vùng dưới cơ ngực lớn tại điểm giữa xương đòn Để xác định điểm xuất phát của động mạch cùng vai ngực, có thể đánh dấu điểm giữa của xương đòn, sau đó vẽ các đường để hình thành tam giác vuông với các đường nối mỏm cùng vai, mũi kiếm ức, và xương ức, trong đó đường đi của động mạch phù hợp với đường vuông góc với đường ngang qua xương đòn và cắt điểm giữa của các đường này Khi nâng vạt cơ, ta có thể quan sát cuống mạch chạy dưới lớp mỡ của cơ ngực lớn 2 thùy.
Ngoài ra, động mạch ngực ngoài còn đi vào phần bên ngoài của cơ ngực lớn, tuy nhiên, thường sẽ được cắt bỏ để tạo điều kiện di động tối ưu cho vạt, nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật và giảm thiểu các rủi ro liên quan.
Chương mạch nuôi dưỡng cơ ngực lớn chủ yếu bắt nguồn từ các nhánh xuyên lên da từ động mạch vú trong, đặc biệt tập trung ở các lớp da bắt đầu từ xương sườn số 2, 3 và 4 Trong đó, các nhánh xuyên từ khoang sườn 3 và 4 đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho vùng này Nhờ vào đặc điểm phân bố của các nhánh xuyên này, chúng đóng vai trò then chốt trong việc phát triển và sử dụng vạt delta ngực trong các kỹ thuật phẫu thuật thẩm mỹ và reconstructive.
M1, M2 : cơ ngực lớn, M3 : cơ ngực bé ; A1: nhánh động mạch cùng vai ngực nuôi vạt; A2, A3: nhánh phụ; A7 : động mạch dưới đòn
Cơ ngực lớn có nguyên ủy gồm ba phần chính: phần đòn bắt nguồn từ 1/3 giữa xương đòn, phần ức xuất phát từ vị trí sụn sườn của sụn sườn đầu tiên, và phần cân cơ chéo bụng ngoài bắt nguồn từ cạnh dưới của cơ ngực lớn đến cân cơ chéo bụng ngoài Động mạch cùng vai ngực chạy dọc theo chiều dài của cơ, nằm sâu dưới lớp cơ để đảm bảo cung cấp máu hiệu quả cho vùng ngực và vai.
Cơ ngực lớn đóng vai trò chính trong vận động xoay và khép tay, đồng thời việc sử dụng cơ này để tái tạo không gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng Nhờ vào độ dài phù hợp của vạt, cơ ngực lớn thích hợp để tái tạo các khuyết hổng như cắt thanh quản, lưỡi, sàn miệng, phần ngoài đầu và tai, mang lại hiệu quả phục hồi cao.
Đảo da thường được sử dụng để thay thế lớp niêm mạc tại vị trí khuyết hổng hoặc che phủ phần khuyết hổng da bị xâm nhiễm Đảo da được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên từ hệ thống động mạch cùng vai ngực, nhưng nếu mở ra ngoài ranh giới của cơ ngực lớn, phần đảo da có thể có nguồn cấp máu ngẫu nhiên và nguy cơ hoại tử Da có thể được đặt ở bất kỳ vị trí nào trên mặt phẳng cơ để che đậy khuyết hổng, và để ước lượng độ dài của cuống vạt, thường dùng khăn cố định một đầu tại bờ dưới xương đòn, đầu còn lại tại bờ dưới của đảo da, đảm bảo vạt có đủ chiều dài để bao phủ khuyết hổng Vạt chủ yếu được sử dụng để tái tạo các khuyết hổng lớn tại vùng hốc miệng, khẩu hầu, hạ hầu, thanh quản, mặt và cổ, với khả năng kèm theo xương ức hoặc xương sườn để phục hồi xương hàm dưới.
1.2.2 Ưu điểm vạt da cơ ngực lớn 2 thùy
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về điều trị bệnh ung thư, các phác đồ điều trị ung thư vùng hàm mặt hiện nay thường bao gồm cắt rộng tối đa vùng có khối u và vét hạch phòng chống di căn Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật này có thể để lại những khuyết hổng lớn trên vùng mặt, gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng ăn uống, nói, thở cũng như thẩm mỹ của bệnh nhân.
Bệnh nhân ung thư đầu cổ thường mắc các dạng như ung thư hạ hầu thanh quản lan rộng hoặc tái phát sau điều trị xạ trị, bên cạnh đó còn có ung thư da tái phát và ung thư thành bên hầu Trong các trường hợp ung thư da tái phát sau phẫu thuật và xạ trị, khuyết hổng để lại rất lớn, trung bình khoảng 10x17cm, gây ra tình trạng mất da và cơ vùng hàm mặt liên thông với khoang miệng Những bệnh nhân này đòi hỏi phải cung cấp vạt lớn và thiết kế mở rộng đầu xa của vạt để đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ Kết quả nghiên cứu của Dương Mạnh Chiến cung cấp những phân tích quan trọng về đặc điểm và phương pháp điều trị phù hợp cho các trường hợp này.
Trong năm 2022, các khuyết hổng ở vùng đầu cổ có kích thước lớn nhất đạt 22x16cm, trong khi kích thước nhỏ nhất là 12x9cm [4] Nghiên cứu của Nguyễn Duy Nhật (2022) về tái tạo khuyết hổng hốc miệng cho thấy có 31 ca bệnh liên quan đến bướu, với kích thước từ 40cm trở lên, cho thấy mức độ phức tạp và tầm quan trọng của kỹ thuật phục hồi trong lĩnh vực y học.
Trong phản hồi nghiên cứu, phần lớn bướu có kích thước 59 mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,4%, cho thấy kích thước này phổ biến nhất trong các trường hợp được ghi nhận Bướu có kích thước từ 60 đến 79 mm xếp thứ hai, chiếm 29,3%, phản ánh xu hướng mở rộng của các khối u trong nhóm này Ngoài ra, có hai trường hợp bướu nhỏ hơn 40 mm, đều là bướu tái phát, cho thấy khả năng tái phát của các khối u nhỏ hơn Thêm vào đó, có hai trường hợp bướu vượt quá 100 mm, thể hiện mức độ lớn đáng kể của các khối u trong một số bệnh nhân [20].
Phương pháp ghép da có nhược điểm là da ghép không có độ chun giãn, dễ bị trợt loét và không thể thực hiện trên nền xương, màng cứng hoặc vật liệu nhân tạo Các vạt da tại chỗ như vạt xoay hoặc vạt chuyển thường không đủ chất liệu để che phủ các tổn thương lớn, đặc biệt trong những trường hợp đã xạ trị làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, hoại tử và không liền thương do tổn thương mạch máu kéo dài Vạt da cân tự do yêu cầu trang thiết bị hiện đại, thời gian phẫu thuật kéo dài, chi phí cao, đồng thời có nguy cơ thất bại cao, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi, đã điều trị ung thư bằng hóa chất hoặc tia xạ, hoặc mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, cao huyết áp, xơ vữa mạch máu Trong những trường hợp này, vạt da cơ ngực lớn 2 thùy có thể hạn chế các nhược điểm của các phương pháp truyền thống, mang lại nhiều ưu điểm như diện tích lớn, dễ phẫu tích, thời gian ngắn, có cuống lớn và sức sống tốt, phù hợp để phục hồi vùng đầu, cổ, lưng Vạt da cơ ngực lớn 2 thùy có nguồn cấp máu dồi dào giúp giảm biến chứng, tái tưới máu cho mô xung quanh, thúc đẩy quá trình liền thương và kiểm soát nhiễm khuẩn ở các vết loét mãn tính Với kích thước lớn, thiết kế hai đảo da, kỹ thuật này giúp che phủ các khuyết hổng lớn hơn, mang lại giải pháp điều trị đáng tin cậy và tối ưu hơn cho bệnh nhân, mở rộng khả năng phục hồi mô tổn thương một cách hiệu quả.
Phẫu thuật tạo hình khuyết hổng vùng đầu cổ nhằm mục đích định hình lại các cấu trúc quan trọng như mũi, tai, cằm, gò má và viền cổ, giúp cải thiện chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Các nguyên nhân gây ra khuyết hổng vùng đầu cổ thường bao gồm hậu quả của phẫu thuật ung thư, chấn thương hoặc khiếm khuyết bẩm sinh Trong các bệnh lý ung thư, ung thư da và ung thư khoang miệng là các loại phổ biến nhất ảnh hưởng đến vùng đầu mặt cổ Khi khối u tiến triển và xâm lấn lan rộng, yêu cầu phải thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn để đảm bảo tiêu diệt ung thư, nhưng điều này cũng tạo ra những thách thức lớn trong việc phục hồi và tạo hình sau phẫu thuật.
Sau điều trị khối u vùng hàm mặt, các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ thường tiến hành tái tạo các khuyết hổng ở đầu, cổ và vùng xương đòn để phục hồi chức năng và thẩm mỹ Vạt da cơ ngực lớn là lựa chọn phổ biến nhờ gần với vùng cần phục hồi, cung cấp cả da và cơ để giúp tái tạo các tổn thương lớn hai bình diện ở hàm mặt Đặc biệt, vạt da cơ ngực lớn 2 thùy mang lại nhiều lợi thế trong việc phục hồi các khuyết hổng phức tạp, giúp duy trì tính thẩm mỹ và chức năng của vùng mặt.
Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài nghiên cứu
Trong nghiên cứu của Kunal Nandy và cộng sự năm 2020 tại Ấn Độ, kết quả tái tạo khuyết hổng vùng đầu cổ bằng vạt da cơ ngực lớn được đánh giá dựa trên dữ liệu của trên 150 bệnh nhân ung thư theo dõi trong 6 tháng Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 45 tuổi, trong đó 64% là nam giới và 36% là nữ giới Tỷ lệ biến chứng chung là 41,3%, trong đó có 6,6% bệnh nhân cần tiến hành thăm dò lại Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày, phản ánh hiệu quả của phương pháp điều trị và phục hồi ở nhóm bệnh nhân này.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 210 phút, với lượng máu mất trung bình khoảng 300 ml trong quá trình phẫu thuật Sau mổ, 146 bệnh nhân bắt đầu điều trị bổ trợ trong vòng 6 tuần kể từ khi lành vết thương, trong khi 4 người bắt đầu sau 8 tuần Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ tái phát là 14,6% với 22 bệnh nhân, còn 68% có kết quả tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ, đạt mức chấp nhận được về nuốt và nhai Tuy nhiên, có 7,3% bệnh nhân gặp khó khăn kéo dài trong việc nuốt và phải duy trì nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày hơn 2 tháng, trong đó 5,3% cần phẫu thuật cắt hỗng tràng hoặc thông dạ dày vì các vấn đề nuốt và khát liên tục Ngoài ra, 4,6% bệnh nhân phải duy trì mở ống khí quản kéo dài do nhiều đợt viêm phổi.
Năm 2021 tại Ấn Độ, Vidya Konduru và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật tái tạo các khuyết hổng lớn và phức tạp ở khoang miệng và cổ bằng vạt da cơ ngực lớn hai thùy, giúp phục hồi chức năng cho bệnh nhân ung thư miệng sau điều trị Các vạt da được sử dụng có kích thước từ 8 đến 15 cm theo chiều ngang và 6 đến 22 cm theo chiều dọc, giúp phù hợp với các vùng tổn thương rộng lớn Thời gian phẫu thuật trung bình là khoảng 3.5 đến 4 giờ, đảm bảo tối ưu hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân Tỷ lệ mắc các biến chứng trong nghiên cứu này rất thấp, kể cả ở nhóm phụ nữ, với tỷ lệ hoại tử hoàn toàn hoặc một phần vạt da chỉ xảy ra ở khoảng 7% trong 41 bệnh nhân tham gia, cho thấy kỹ thuật này mang lại hiệu quả và độ an toàn cao.
Nghiên cứu của Pallvi Kaul và Dharma Ram Poonia cùng cộng sự năm 2021 phân tích kết quả điều trị 72 bệnh nhân ung thư miệng có khuyết hổng lớn (≥ 10 cm) sử dụng vạt da cơ ngực lớn Kết quả cho thấy, có một bệnh nhân (1,4%) bị hoại tử hoàn toàn vạt, hơn 10 bệnh nhân (13,8%) gặp hoại tử phần vạt, và 18 bệnh nhân (25,1%) gặp biến chứng nặng thuộc mức độ Clavien-Dindo độ III Thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày, chủ yếu ở 15 bệnh nhân (20,8%) Ngoài ra, có 5 bệnh nhân (6,9%) được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
Phân tích đơn biến cho thấy tuổi trên 50 (p=0,009), giới tính nữ, cùng với kích thước và diện tích vạt lớn nhất là các yếu tố làm tăng tỷ lệ thất bại một cách có ý nghĩa thống kê (p 60
Giới tính: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:
Dân tộc: là biến số danh định gồm 3 giá trị:
Nghề nghiệp: Nông dân; Công chức; Hưu trí; Tự do.
2.6.2 Các đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử bản thân: tiền sử phơi nhiễm làm việc ngoài trời, bệnh tật bỏng hóa chất, bỏng do nhiệt, các bệnh lý mạn tính như bạch biến, u nhú
- Tiền sử ung thư trong gia đình
- Thói quen nghiện thuốc lá, nghiện rượu.
1 đơn vị rượu = 10ml rượu ở nồng độ
Một người được coi là nghiện rượu khi tiêu thụ trên 2 đơn vị rượu mỗi ngày đối với nam hoặc trên 1 đơn vị mỗi ngày đối với nữ Một đơn vị rượu tương đương với 30ml rượu có nồng độ 33 độ hoặc khoảng 330ml bia Điều này giúp xác định rõ mức tiêu thụ rượu cần thiết để đánh giá nguy cơ nghiện và ảnh hưởng đến sức khỏe.
- Tình trạng toàn thân: Theo phân loại lâm sàng chỉ số toàn trạng theo phân loại của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA - American Society of Anesthesiologist) [33]
Vị trí khối u: Phân loại theo giải phẫu định khu.
Kích thước khối u (tính theo kích thước lớn nhất): là biến số định lượng, được tính là đường kính lớn nhất của bướu
- Giai đoạn lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng từng nhóm bệnh theo phân loại AJCC 8th (2018) [36]:
- DOI: là biến số định lượng, được tính bằng độ sâu xâm lấn đo được trên CT scan trước mổ.
- Giải phẫu bệnh: là biến số định tính, có 3 giá trị [20]:
- Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường và toàn thân khác như viêm phổi, loét dạ dày…
Thời gian xuất hiện bệnh là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện bệnh đến khi bắt đầu điều trị, được đo bằng tháng Thời gian này được chia thành các mốc quan trọng, bao gồm dưới 6 tháng, từ 6 tháng đến 1 năm, và trên 1 năm Việc xác định thời gian xuất hiện bệnh giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị phù hợp để nâng cao hiệu quả chữa bệnh.
Biến số đặc điểm phẫu thuật
- Kích thước khuyết hổng: Được tính là kích thước trung bình của các khuyết hổng trên tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
+ Phức tạp, nhiều bình diện
- Phương pháp phẫu thuật khi bướu xâm lấn xương: là biến số định tính, có
Cắt bờ xương hàm dưới
Cắt đoạn xương hàm dưới
- Phương pháp nạo hạch cổ: là biến số định tính, có 2 giá trị:
- Thời gian lấy vạt: Xác định từ khi phẫu thuật viên bắt đầu rạch da lấy vạt cho đến khi đóng trường mổ lấy vạt.
- Thời gian phẫu thuật: Xác định từ khi phẫu thuật viên bắt đầu rạch da cho đến khi đóng trường mổ toàn bộ.
- Biến chứng: là biến số định tính, có 2 giá trị:
Rò nước bọt Đặc điểm vạt da cơ ngực lớn 2 thùy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai thùy của vạt da cơ ngực lớn được coi là tương ứng với hai đảo da được lấy, gọi theo thứ tự đảo da 1 và đảo da 2 Đảo da 1 là đảo da gần cuống mạch của vạt, trong khi đảo da 2 là đảo da xa hơn Chúng tôi đã đánh giá các đặc điểm của đảo da 1 và đảo da 2 dựa trên các tiêu chí nhất định để hiểu rõ hơn về cấu trúc và tính chất của từng phần đảo da trong quá trình phẫu thuật.
- Chiều dài da: Là biến số định lượng được tính bằng đường kính dài nhất của đảo.
- Chiều rộng đảo da: Là biến số định lượng được tính đường kính vuông gốc với đường kính dài nhất của đảo da.
- Chiều dài cuống vạt: Là biến số định lượng được tính độ dài tính từ trung tâm vạt tới vị trí cuối cùng của cuống mạch vạt.
- Cấu trúc vạt: Biến số nhị phân có 2 giá trị: Kèm xương hoặc không.
2.6.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả được dựa vào ý kiến và đánh giá của ít nhất là 3 bác sỹ (bao gồm: Phẫu thuật viên, bác sỹ điều trị và bác sỹ khoa khám bệnh) và BN. Kết quả được đánh giá sơ bộ khi BN ra viện (kết quả gần) và qua các lần tái khám vào thời điểm 3, 6 tháng sau khi xuất viện nhằm đánh giá kết quả xa.
Tất cả bệnh nhân đều được chụp ảnh trước mổ, sau mổ và trong khám lại để đối chiếu và đánh giá tình trạng Việc thăm khám sau mổ tối thiểu là một lần sau 6 tháng nhằm đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra; các ý kiến đánh giá của bác sĩ đều được ghi nhận và tổng hợp để đánh giá chính xác kết quả điều trị.
Liên hệ với bệnh nhân (BN) qua điện thoại hoặc gửi thư mời khám lại có sẵn mẫu in sẵn để BN hoặc người thân điền thông tin Quý khách vui lòng gửi lại thư mời theo địa chỉ đã dán sẵn tem để cập nhật thông tin mới nhất về bệnh nhân Liên hệ đúng phương thức giúp đảm bảo việc trao đổi thông tin chính xác và thuận tiện cho quá trình chăm sóc sức khỏe của BN.
2.6.3.1 Đánh giá kết quả gần
Bao gồm đánh giá tình trạng sống của vạt tạo hình, các biến chứng sớm của phẫu thuật và quá trình lành thương [19].
Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.
Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ u dựa trên các yếu tố lâm sàng quan trọng như khả năng sống của vạt tạo hình, bao gồm mức độ nhận máu và tình trạng của vạt Ngoài ra, quá trình liền sẹo cũng đóng vai trò quyết định trong việc đánh giá thành công của quá trình phẫu thuật Các yếu tố này giúp xác định hiệu quả phục hồi và dự đoán khả năng duy trì của vùng tạo hình sau phẫu thuật.
Việc đánh giá các trường hợp khâu trực tiếp dựa trên tình trạng liền sẹo, trong khi các trường hợp mảnh ghép da và mảnh ghép phức hợp cần xem xét khả năng sống còn của mảnh ghép Đánh giá các vạt tạo hình dựa trên các tiêu chí như mức độ nhận máu, trạng thái của vạt và tình trạng liền sẹo tại nơi nhận vạt Nghiên cứu còn tập trung vào đánh giá chung tình trạng của vạt và từng đảo da để đảm bảo kết quả phục hồi tối ưu.
Tình trạng sống của vạt tạo hình.
Mức độ nhận máu của vạt được đánh giá dựa trên bốn yếu tố chính nhằm đảm bảo quá trình lành thương hiệu quả Các yếu tố này gồm màu sắc của vạt, độ trương do máu trong vạt, độ tái lấp đầy mao mạch, và lượng chảy máu tại chỗ chích Dựa trên các tiêu chí này, mức độ nhận máu của vạt được phân thành ba cấp độ khác nhau, giúp đánh giá chính xác quá trình tuần hoàn và khả năng cung cấp máu cho mô Việc đánh giá chính xác các yếu tố này là rất quan trọng để đảm bảo quá trình phục hồi và thành công của phẫu thuật.
Vạt có màu hồng tươi thể hiện tình trạng tốt, cho thấy mao mạch nhận máu trở lại nhanh chóng sau khi bỏ ép Khi vạt trương do nhận máu đầy đủ và thử nghiệm chích kim cho kết quả tốt, có thể quan sát thấy chảy máu nhiều và máu đỏ tươi, giúp xác định trạng thái tuần hoàn tốt và khả năng hồi phục của vạt.
Vạt có màu tái, nhợt nhạt, ngả sang tím phản ánh tuần hoàn máu kém vùng đó Khi mao mạch nhận máu trở lại chậm (khoảng 2 phút), cho thấy tình trạng tuần hoàn bị giảm sút Vạt kém trương, thử nghiệm chích kim thấy rỉ máu ít là dấu hiệu cảnh báo về khả năng chảy máu yếu hoặc tụ máu kém Các đặc điểm này cần được đánh giá kỹ để xác định mức độ tổn thương mạch máu và tình trạng tuần hoàn tại chỗ.
+ Kém: Khi vạt có màu tím bầm; Không có hiện tượng nhận máu lại; Vạt mềm nhão không trương và thử nghiệm chích kim không chảy máu [19].
- Tình trạng của vạt: Được đánh giá và chia thành 3 giá trị: Sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải cắt bỏ [20].
- Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ: Được đánh giá và chia thành 3 giá trị: Nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, viêm rò.
2.6.3.2 Đánh giá kết quả xa
Bao gồm đánh giá kết quả tái phát, di căn và đánh giá tình trạng sống của vạt tạo hình
Đánh giá tái phát và di căn
Dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như sinh thiết tổn thương nghi ngờ, chọc hút tế bào hạch nghi ngờ tái phát hoặc di căn, chụp X-quang tim phổi và siêu âm ổ bụng để phát hiện các di căn xa, bệnh nhân được phân chia thành 3 mức độ severity khác nhau, giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp và nâng cao hiệu quả chữa trị.
+ Tái phát tại chỗ dựa vào lâm sàng, chọc tế bào (+).
+ Tái phát tại hạch dựa vào lâm sàng, siêu âm, chọc tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm.
+ Di căn xa dựa vào lâm sàng, chụp CT, chụp gama spect, PET CT
Tình trạng sống của vạt tạo hình.
- Tình trạng của vạt: Được đánh giá và chia thành 3 giá trị: Sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải cắt bỏ [20].
- Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ: Được đánh giá và chia thành 3 giá trị: Nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, viêm rò.
+ Khảo sát sự hài lòng của BN:
Chúng tôi đã tiến hành khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân (BN) về phương pháp tạo hình nơi nhận vạt, dựa trên bảng khảo sát sử dụng thang đo lựa chọn gồm bốn mức độ: Rất hài lòng, Hài lòng, Chấp nhận được và Không hài lòng Kết quả từ khảo sát này giúp đánh giá chính xác trải nghiệm và sự hài lòng của bệnh nhân đối với quy trình phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Dựa vào bảng phân loại đánh giá chức năng nuốt dựa trên bảng đánh giá FOIS (Functional Oral Intake Scale) của tác giả Crary và cộng sự năm 2005
Chúng tôi tiến hành đánh giá tình trạng bệnh nhân hai lần bởi một bác sĩ không phải là phẫu thuật viên, mỗi lần đều được thực hiện vào các thời điểm khác nhau là 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật Các kết quả đánh giá này sẽ được ghi nhận cẩn thận và so sánh nhằm đánh giá rõ ràng quá trình hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Bảng 2 1 Bảng điểm đánh giá chức năng nuốt [35] Điểm Mô tả
1 Miệng không nuốt được gì
2 Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, nuốt được thức ăn và nước tối thiểu
3 Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, thường xuyên nuốt được thức ăn và nước
4 Nuốt thức ăn với một độ đặc nhất định bằng miệng hoàn toàn
5 Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn toàn, thức ăn được lựa chọn hoặc chuẩn bị đặc biệt
Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn toàn, thức ăn không cần chuẩn bị đặc biệt nhưng chỉ với một số nhóm thức ăn giới hạn
7 Nuốt thức ăn bằng miệng hoàn toàn, không có bất kỳ trở ngại nào
Bệnh nhân sẽ được 3 bác sĩ thăm khám khác nhau không phải phẫu thuật viên có khả năng nghe bình thường, không biết bệnh nhân, nghe và đánh giá điểm nói của bệnh nhân theo bảng điểm PSS-HN (Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients) của tác giả List [43] Chúng tôi đơn giản điểm nói thành 5 mức độ điểm từ 0 đến 4 điểm.
Bảng 2 2 Bảng điểm đánh giá chức năng nói [43] Điểm Mô tả
0 Không bao giờ hiểu, phải giao tiếp bằng chữ viết
2 Thường là hiểu, phải giao tiếp trực tiếp
3 Hầu hết là hiểu, đôi khi phải nói lại
Phương pháp và quy trình kỹ thuật thu thập số liệu
- Thông báo về nghiên cứu với những BN có tổn thương ở đầu mặt cổ đến khám tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh Từ đó, chọn
BN vào nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Thực hiện các bước thăm khám về lâm sàng, sử dụng các phương pháp thăm dò cận lâm sàng để chọn BN thích hợp vào nghiên cứu Khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết khác
- Khảo sát tiền căn về bệnh lý về mạch máu và tim mạch [14], [15], [17].
Trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật, việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp là vô cùng quan trọng Cần cố gắng duy trì huyết áp của bệnh nhân dưới ngưỡng 140/90 mmHg, hoặc dưới 130/90 mmHg đối với những bệnh nhân mắc đái tháo đường, trước khi tiến hành phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
+ Bệnh đái tháo đường không kiểm soát hoặc chưa được chẩn đoán trước đó cần phải được điều trị tích cực (nên đưa đường huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/
Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về phương pháp điều trị, thời gian thực hiện và các bước cần thiết để đảm bảo hợp tác hiệu quả trong quá trình điều trị Quá trình này bao gồm việc hướng dẫn cụ thể về các bước tiến hành, giúp bệnh nhân hiểu rõ và chủ động trong việc theo dõi, đánh giá kết quả sau điều trị Việc cung cấp thông tin đầy đủ và rõ ràng không chỉ tăng cường sự hợp tác mà còn nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo sự hài lòng của bệnh nhân.
Người bệnh được cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật thông qua phiếu cung cấp thông tin rõ ràng và minh bạch, giúp họ hiểu rõ về quy trình và lợi ích của nghiên cứu Sau khi đọc và đồng ý, người bệnh ký giấy chứng nhận tham gia nghiên cứu, chính thức trở thành người tham gia hợp lệ Việc cung cấp thông tin chính xác và minh bạch giúp đảm bảo quyền lợi của người bệnh và tăng cường sự tin tưởng vào quá trình nghiên cứu Khi đã ký giấy đồng ý, người bệnh chính thức được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu theo quy định của nghiên cứu, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và pháp lý trong y học.
Dưới sự hướng dẫn của Thầy và đồng nghiệp, học viên tham gia trực tiếp vào quá trình phẫu thuật cắt bỏ khối u và tạo hình, cũng như theo dõi hậu phẫu Việc ghi nhận thông tin về tình trạng bệnh nhân sau mỗi lần tái khám, bao gồm lâm sàng, hình ảnh y học sau mổ, và theo dõi sau 3 và 6 tháng, được thực hiện đầy đủ và chính xác Các dữ liệu nghiên cứu về bệnh nhân sẽ được điền vào các mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất để đảm bảo tính đồng bộ và chính xác của thông tin.
Bệnh nhân được khám lâm sàng kỹ lưỡng để xác định giai đoạn bệnh trước khi phẫu thuật, đảm bảo đánh giá chính xác tình trạng bệnh Việc dự đoán kích thước bướu giúp phẫu thuật viên chuẩn bị về mặt kỹ thuật và dự phòng khuyết hổng sau phẫu thuật Trước khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi trực tiếp thăm khám để đánh giá kỹ lưỡng và lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho nghiên cứu, đảm bảo kết quả chính xác và an toàn cao nhất.
Các bệnh nhân có khuyết hổng lớn gần như toàn bộ có thể gặp phải kèm theo khuyết hổng trên da mặt và cổ Phương pháp tái tạo hiệu quả cho các trường hợp này là sử dụng vạt da cơ ngực lớn 2 thùy Quá trình phẫu thuật này giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ, mang lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân.
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, albumin, protein máu, chức năng gan, chức năng thận, đếm tiểu cầu, chức năng đông máu.
- Siêu âm để đánh giá tình trạng hạch vùng, và hướng dẫn thực hiện FNA khi có nghi ngờ hạch cổ di căn.
Chụp MRI hoặc CT scan được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ sang thương nguyên phát lan đến đáy lưỡi hoặc khi có hạch di căn lớn có nguy cơ xâm lấn các mạch máu lớn vùng cổ, giúp xác định chính xác tổn thương và đánh giá mức độ xâm lấn.
- Nội soi để đánh giá toàn bộ vùng hầu của bệnh nhân.
2.7.3 Lên kế hoạch điều trị
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều được chúng tôi tiến hành tái tạo tức thì sau phẫu thuật bệnh ung thư vùng hàm mặt.
Trường hợp bệnh nhân có chỉ số BMI < 18.5 (Suy dinh dưỡng), sẽ được tư vấn khám dinh dưỡng trước phẫu thuật ít nhất 2 – 3 tuần.
Chúng tôi giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp phẫu thuật, nhấn mạnh rằng phẫu thuật cần có sự đồng ý của cả bệnh nhân và người thân Đồng thời, chúng tôi cung cấp thông tin về ưu nhược điểm của vạt da cơ ngực lớn hai thùy để giúp bệnh nhân đưa ra quyết định đúng đắn.
Trước phẫu thuật, bác sĩ gây mê tiến hành khám tiền mê và chuẩn bị các bước cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Thời gian phẫu thuật dự kiến kéo dài từ 3 đến 4 giờ, đảm bảo quy trình diễn ra thuận lợi và hiệu quả Ngoài ra, đặt ống sonde mũi dạ dày giúp duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt và hỗ trợ quá trình lành vết thương sau phẫu thuật, góp phần nâng cao kết quả hồi phục cho bệnh nhân.
Dự kiến các bước điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật như xạ trị, tập vật lý trị liệu như phát âm, nuốt, …
2.7.4 Chuẩn bị lúc phẫu thuật
Chúng tôi chuẩn bị vùng phẫu thuật tại khu vực có khuyết hổng và vùng lấy vạt da cơ ngực lớn 2 thùy để đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi Để phòng ngừa nhiễm trùng, chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, thường là cephalosporin thế hệ thứ 3 như ceftriaxone hoặc sự kết hợp của ampicillin/sulbactam với metronidazole, nhằm tăng cường hiệu quả kiểm soát vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật.
Dự trù máu để truyền cho bệnh nhân khi có chỉ định.
Gây mê qua ống nội khí quản qua đường mũi.
Phẫu thuật viên tiến hành vẽ hình vị trí tiến hành lấy vạt da cơ ngực lớn. Sát trùng bằng Povidine cả vùng phẫu thuật bướu nguyên phát.
Kỹ thuật gây mê trong các ca phẫu thuật đầu cổ lớn tương tự như các trường hợp phẫu thuật khác, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Trong quá trình phẫu thuật, huyết áp và thân nhiệt được duy trì ổn định để đảm bảo cung cấp máu đủ cho các cơ quan và vùng phẫu thuật Tiến hành truyền dịch nhằm làm loãng máu, giúp cải thiện sự tưới máu cho vùng vạt, với lưu ý không vượt quá 7 lít để tránh quá tải Lượng dịch nhập và xuất cần được theo dõi sát sao với mức khoảng 0.5 ml/kg/giờ, trong những trường hợp cần thiết, các bác sĩ còn có thể theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo tình trạng huyết động ổn định cho bệnh nhân mắc các bệnh lý về tim mạch.
Bệnh nhân cần được hỗ trợ thông khí, nên tránh sử dụng máy thở áp lực dương để tránh tác động đến hồi lưu tĩnh mạch [10], [31].
2.7.5 Quy trình kỹ thuật tạo vạt
2.7.5.1 Thiết kế vạt da cơ ngực lớn 2 thùy
Bệnh nhân được nằm ngửa đầu tư thể nghiêng qua bên đối diện.
Trải khăn vô khuẩn cho bệnh nhân để lại vùng cổ, ngực, và vùng trước vai.
Để xác định điểm xuất phát của động mạch cùng vai ngực, dùng bút đánh dấu điểm giữa xương đòn; sau đó vẽ một đường thẳng nối mỏm cùng vai với mũi kiếm xương ức Tiếp theo, vẽ một đường thẳng vuông góc qua điểm giữa xương đòn cắt đường vừa vẽ, giúp xác định đường đi của động mạch theo hướng vuông góc với đường qua xương đòn và cắt điểm giữa đường nối mỏm cùng vai và mũi kiếm xương ức Ngoài ra, cần đánh giá độ đàn hồi của mô mềm ở vùng ngực để xác định khả năng nâng lên và căng da sau thủ thuật.
Vẽ đảo da của vạt thành hình elip hoặc hình thoi trên ngực Thiết kế kích thước vạt phù hợp để tái tạo khuyết hổng.
Vạt thiết kế thành 2 đảo che khuyết hổng cần 2 bình diện [22].
2.7.5.2 Kĩ thuật lấy vạt da cơ ngực lớn 2 thùy
Đảo da đã được đánh dấu và rạch xuyên sâu tới mức cân sâu, đảm bảo tiếp cận chính xác vùng cần phẫu thuật Quá trình tách cơ ngực lớn khỏi nguyên ủy từ phía bên ngoài, dưới và bên trong giúp mở rộng khả năng tiếp cận và tạo điều kiện thuận lợi cho các kỹ thuật chỉnh hình.
Tách cơ ngực lớn khỏi cơ ngực bé và thành ngực theo khoảng vô mạch dần lên phía trên đến rãnh giữa bó ức và bó đòn của cơ ngực lớn, giúp giải phẫu rõ ràng các cấu trúc liên quan Phẫu tích theo rãnh này giúp bộc lộ bó mạch thần kinh bên dưới vạt một cách chính xác Một số tác giả so sánh việc sử dụng dao mổ thay cho dao điện để tách cơ ngực lớn khỏi sụn sườn và cơ ngực bé, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ hoại tử vạt Tuy nhiên, tỷ lệ phần vạt hoại tử tăng lên khi lấy vạt xuống qua xương sườn thứ 7, ảnh hưởng đáng kể đến quá trình sau mổ.
Cắt bó mạch ngực ngoài nằm ngoài cơ ngực nhỏ để thuận lợi trong việc di chuyển vạt lên vùng đầu cổ
Cắt bó đòn của cơ ngực lớn để thuận lợi trong việc di chuyển vạt lên vùng đầu cổ.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 26.0
Các biến số được thống kê và trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ.
* Các thuật toán thống kê
Các biến liên tục có phân phối chuẩn thường được mô tả bằng các chỉ số trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (standard deviation), giúp người đọc dễ dàng hiểu về đặc điểm dữ liệu Trong khi đó, các biến liên tục không phân phối chuẩn thường được trình bày bằng trung vị (median) cùng với khoảng tứ phân vị (interquartile range), phản ánh chính xác hơn sự phân tán và đặc điểm của dữ liệu không đối xứng Việc lựa chọn phương pháp tóm tắt phù hợp đóng vai trò thiết yếu trong phân tích thống kê để đảm bảo độ chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
Y đức
- Rủi ro và nguy cơ của nghiên cứu:
+ Rủi ro lớn nhất của nghiên cứu là phẫu thuật tạo hình thất bại, thời gian hậu phẫu kéo dài làm chậm quá trình xạ trị hậu phẫu.
+ Phẫu thuật để lại một vết sẹo vùng mặt, ảnh hưởng đến thẩm mỹ của BN.
- Lợi ích mà nghiên cứu mang lại: Tạo hình một thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN vốn là những BN nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo dài Mặt khác, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo.
Nghiên cứu này đã được Hội Đồng Y Đức của Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Ung Bướu chấp thuận, đảm bảo tính hợp pháp và chất lượng của dự án Việc được chấp thuận từ các cơ quan y tế uy tín như Hội Đồng Y Đức là bước quan trọng để đảm bảo nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn y tế và đạo đức Nghiên cứu sau khi được phê duyệt sẽ góp phần nâng cao kiến thức y học và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
Các xét nghiệm chẩn đoán là các xét nghiệm thường quy giúp xác định chính xác bệnh trạng và hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân Những phương pháp chẩn đoán, điều trị và tạo hình đã được nghiên cứu và công nhận rộng rãi trên thế giới, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn y đức Việc thực hiện các xét nghiệm này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời đảm bảo an toàn và uy tín trong chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu này không làm tổn hại đến sức khỏe bệnh nhân và các nghiên cứu tương tự đã được thông qua, thực hiện ở nhiều nước trên thế giới.