Kế hoạch chăm sóc người bệnh lao phổi

Kế hoạch chăm sóc người bệnh Lao phối Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Khoa B3 Bộ môn Điều Dưỡng Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch  KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LAO PHỔI Thời gian thực tập 11/12/2017 – 23[.]

Khoa Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Khoa B3



KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LAO PHỔI

Thời gian thực tập: 11/12/2017 – 23/12/2017 Danh sách thành viên:

1 Trần Huỳnh Thu Hiền

2 Nguyễn Thị Ngọc Hoàng

3 Hoàng Thị Thu Hà

4 Phạm Thị Cẩm Thuý

5 Trần Thị Duy Trang

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 12 năm 2017

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh

 Họ và tên: Huỳnh Văn T

 Năm sinh: 1961

 Giới tính: nam

 Địa chỉ: Khóm Tây Khuê 2, Mỹ Hoà, Long Xuyên, An Giang

 Dân tộc: Kinh

 Tôn giáo: Không

 Chế độ bảo hiểm: Có BHYT (có giá trị đến 30/10/2018)

 Ngày nhập viện: 06/12/2017

2 Lý do nhập viện: Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang chuyển với chẩn

đoán Lao Phổi/ Ổ cặn Màng phồi (T)

3 Chẩn đoán:

 Tuyến trước: lao phổi/ ổ cặn màng phổi

 Tại cấp cứu: khó thở, di chứng lao phổi

 Vào khoa: lao phổi, tràn khí màng phổi

4 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 5 ngày, NB khó thở, ho ra máu, đi khám tại BV Đa Khoa Trung Tâm An Giang, được chẩn đoán Lao Phổi/ Ổ cặn màng phổi (T), kết quả

Xquang Phổi: thâm nhiễm 2 phổi, thuốc đã dùng: dãn phế quản, giảm ho, bù nước điện giải  chuyển lên BV Phạm Ngọc Thạch

5 Tiền sử:

a Tình trạng xã hội:

- Nghề nghiệp: tự do

- Điều kiện kinh tế: khá

- Trình độ học vấn: 7/12

b Tiền sử sức khỏe:

 Cá nhân:

- Hút thuốc lá: > 20 năm, số gói năm ( ½ x 20 = 10 gói/năm)

- Dị ứng: không dị ứng thuốc, thức ăn

- Lao phổi đã điều trị cách đây 5 năm trong thời gian 6 tháng, thuốc đã sử dụng: RHZE

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lí liên quan

6 Hướng điều trị:

- Nội khoa: điều trị triệu chứng

7 Tình trạng hiện tại: lúc 7h ngày 19/12/2017

 Tổng trạng: gầy, BMI = 18,06 (chiều cao: 1m63, cân nặng: 48kg)

 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

 Dấu sinh hiệu:

o Nhiệt độ: 37o C, ở nách

o Mạch: 98 lần/phút, mạch đều, rõ, sức căng thành mạch tốt

o Nhịp thở: 22lần/phút SPO2 96%, thở êm

o Huyết áp: 120/70mmHg

 Da niêm:

o Da: Ẩm, ấm , dấu véo da <2s

o Niêm: nhạt, kết mạc hơi vàng, giác mạc trong

o ODL MP (T) đang hút áp lực -15 cmH2O, hoạt động tốt, nhiều bọt khí Da dưới chân dẫn lưu khô, không sưng đỏ

 Hô hấp: thở đều, êm, phổi rale rít

 Tuần hoàn:

o Lồng ngực: cân đối

o Tim : T1,T2 đều rõ, không có tiếng bất thường

o Dấu đổ đầy mao mạch: <2s

 Tiêu hóa:

o Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, nhu động ruột 6-7 lần/phút

o Dinh dưỡng:

1 chén cơm x 3 lần/ ngày, ăn không ngon, chán ăn

1 hộp sữa vinamilk 180 ml Nước lọc: 1,5 lít/ ngày

o Tiêu: phân vàng, thành khuôn, lượng vừa, 2 ngày 1 lần

 Tiết niệu:

o Không cầu bàng quang, không dấu chạm thận

o Tiểu: vàng trong, 100ml x 5-6 lần/ ngày, không rát buốt

 Lượng nước xuất: (nước tiểu, hơi thở và mồ hôi, phân) : 600 + 500+ 200 = 1300ml

 Lượng nước nhập: (sữa + nước): 180ml + 1500ml = 1680 ml

Bilance: Nhập – xuất = 1680 - 1300 = +380 ml

 Nội tiết: tuyến giáp không to

 Hệ cơ xương khớp:

o Cơ xương khớp: sức cơ 5/5

o Vận động: NB nằm tại giường, ít đi lại

 Ngủ, nghỉ: đêm 5 tiếng, ngày 1 tiếng, ngủ không ngon, hay tỉnh giấc giữa đêm, khó ngủ lại do mệt mỏi, lo lắng

 Vệ sinh cá nhân: tự làm, sạch sẽ, ngày lau rửa 1 lần

 Tâm lí,kiến thức người nhà và người bệnh: NB lo lắng, mệt mỏi về tình trạng bệnh tái phát

8 Chỉ định điều trị và chăm sóc

- Chỉ định điều trị:

+ Kháng sinh chống nhiễm trùng

+ Kháng viêm

+ Bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Thuốc điều trị

1) Cefalexin 250mg 2v x 2 (8h, 16h)

2) Kagasdin 20mg 1v (8h)

3) M prednisone 16mg 1v x 2 (8h, 16h)

- Chỉ định chăm sóc:

+ Thay băng ODL 1 lần/ ngày

+ Theo dõi lượng khí ODL

9 Phân cấp điều dưỡng: cấp 3

PHẦN II SO SÁNH LÍ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

1 Cơ chế bệnh sinh:

- Quá trình đáp ứng không đặc hiệu:

Còn gọi là thời kỳ tiền dị ứng Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần BK vào cơ thể qua các nhân nước bọt, đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao, do đó đáp ứng của cơ thể là một phản ứng viêm không đặc hiệu Đám viêm phế nang này gọi là xăng sơ nhiễm Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản Đại thực bào di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem

cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi cùng bên Đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy 3 yếu tố: xăng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết, và việm hạch rốn phổi cùng bên, tạo thành phức bộ sơ nhiễm Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu, đa số chúng

bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp Oxy cao (đỉnh phổi , khớp, thận) Lúc này nếu sức đề kháng của cơ thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn Sự lan tràn BK thời kỳ này, gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng)

- Quá trình đáp ứng đặc hiệu:

Sau 2-8 tuần lễ, cơ thể bắt đầu sản xuất ra kháng thể và các tế bào miễn dịch.  (Lympho bào T, DTH) hình thành miễn dịch và dị ứng lao Phản ứng Mantoux dương tính Miễn dịch xuất hiện Nếu sức đề kháng tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết Sau đó tổn  thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hoá Nếu sức đề kháng không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát Nếu sức đề kháng không diệt được hết BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ngủ“, sau này gặp điều kiện thuận lợi sẽ "thức dậy" hoạt động và

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với BK là CMI (miễn dịch qua trung gian tế bào) còn miễn dịch dịch thể chỉ có vai trò phụ CMI diệt BK nhờ Lympho

Th1 và đại thực bào, thông qua điều hoà miễn dịch Đại thực bào được hoạt hoá bởi IFN g (Inles feron g) và các Cytokin khác để diệt BK LymphoT CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện do sự tương tác giữa CMI và trực khuẩn lao xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux)

2 So sánh triệu chứng lí thuyết với thực tế

Ho khan 6/12 Người bệnh ho nhiều

19/12 NB ho ít vào buổi sáng

6/12 NB đang có tổn thương ở phổi do bệnh lý và tràn khí màng phổi

9/12 Nb ít ho vì tình trạng bệnh lí

đã ổn định Sốt nhẹ về chiều NB không sốt NB đang được điều trị lao phổi

theo đúng phác đồ Sụt cân Tổng trạng: TB BMI= 18,5

(Cân nặng 52kg, chiều cao 165cm)

Chán ăn 6/12 Nb ăn không ngon

miệng, ăn ít, nhiều cử 19/12 Nb ăn thấy ngon miệng hơn, ăn nhiều cử, ăn thêm trái cây

6/12 Vì bệnh lí tràn dịch màng phổi, nb mệt, khó thở nên ăn ít, ăn không ngon

9/12 Nb đã được điều trị ổn định,

ăn thêm trái cây nên cảm thấy ngon miệng hơn

Khó thở Nhịp thở: 16l/p

Thở hơi cơ kéo cơ hô hấp, mệt,

NB vẫn còn tràn khí màng phổi

Đau ngực NB đau ngực khi hít thở sâu,

khi ho, khi cử động mạnh Nb tràn khí màng phổi, hiện đang đặt dẫn lưu màng phổi

PHẦN III: CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

A Cận lâm sàng:

1/ Xét nghiệm sinh hóa: 7/12/2017

Tên xét

nghiệm Kết quả Đơn vị Chỉ số bình thường Biện luận

Ngày 8/12/2017

Glucose 8.2 mmol/L 3.6 – 6.4

Bilirubin total

(04/11/2017)

Bilirubin direct

(04/11/2017)

6.5 mmol/L 0.1 – 5.1

Natri 131 mmol/L 135 – 150 Giảm do mất nước,

NB có ODL màng phổi (P)

Chloride 92 mmol/L 98 – 100 Giảm do nhiễm

kiềm chuyển hoá Calci total 2.4 mmol/L 2.2 – 2.5

Ngày 7/12/2017

Glucose 7.5 mmol/L 3.6 – 6.4

HbA1C 7.5 % 4.2 – 6.4 Tăng do bệnh lí Creatinine

(03/11/2017)

74 mmol/L 62 – 120 Giảm, NB có nguy

cơ bị lỏng cơ do nằm viện lâu, không vận động mạnh và nhiều

AST(GOT)

(03/11/2017)

46 U/L 10 – 37 Giảm, do trước khi

phát hiện bệnh, NB

đã uống rượu rất nhiều trong thời gian dài (6 năm, từ 0,5 lít/ ngày) nên làm chức năng thải độc của tế bào gan suy giảm

ALT(GPT)

(03/11/2017)

2/ Xét nghiệm huyết học : 7/12/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Chỉ số bình Biện luận

Hemoglobin 13.7 g/dL 12.2 – 16.5

trùng: chân dẫn lưu đỏ

cấp tính

Ngày 8/12/2017

trùng

3/ Xét nghiệm nước tiểu

pH 8 6.5 - 8.5

Leucocyte neg <= 10 Leu/uL

Ery Neg NEGATIVE <5 Ery/ Ul

Protein neg NEGATIVE mg/dl

Urobilinogene Norm <= 16.9 mg/dl

Bilirubin Neg <= 3.4 umol/l

4/ kết quả soi đàm trực tiếp 8/12/2017

Nhuộm gram ( HD TTXN.VS/VKNL.04)

Tế bào thượng bì: < 25 / QT 10

Bạch cầu: 3+

Vi khuẩn: Bacilles (-)

5/ kết quả nuôi cấy

Pseudomonas aeruginosa ( đường cấy số 4)

6/ kết quả kháng sinh đồ

Penicillin Cefuroxime Imipenem s Ofloxacin

Oxacillin Ceftazidime S Ertapenem Pefloxacin

Erythromycin Cefoperazone Meronem s Negram

Clindamycin Cefepime S Doxycillin Norfloxacin

Vancomycin Ceftriaxone Gentamycin s Ciprofloxacin S Cefoxitin Cefotaxime Amikacin s Nitrofurantoin Sulbactam Sulperazone S Levofloxacin s Bactrim

Augmentin Cefaclor Linezolide Polymycn B S

Tazoxin S Moxiflocaxin Clarithorycin Azithromycin Amox Ticarcillin

7/ Kết quả chụp X – Quang KTS phổi thẳng (11/12/2017) :

o Kết quả: xơ, mờ rải rác 2 phổi,

o Tràn khí MP (T)

8/ kết quả CT- SCANNER 7/12/2017

- Tràn khí màng phổi trái

- Nhiều nén khí và sơ 2 phổi

- Dày màng phổi phải

B Điều dưỡng thuốc:

1 Điều dưỡng thuốc chung.

- Thực hiện 6 đúng

- Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh

- Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi sử dụng thuốc

- Tiêm thuốc:

+ Quan sát người bệnh trước trong và sau khi tiêm thuốc

+ Thực hiện đúng kĩ thuật tiêm và đảm bảo vô khuẩn

+ Mang theo hộp chống sốc

- Truyền thuốc:Quan sát người bệnh trước và trong khi truyền thuốc

2 Điều dưỡng thuốc riêng

Cefalexin

250mg Uống Nhiễm khuẩnđường hô

hấp

Rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng bạch cầu ái toan

Phù mạch

Theo dõi tình trạng tiêu hóa

Khai thác tiền sử dị ứng thuốc

Giảm bạch cầu trung tính

Viêm đại tràng giả mạc

Uống thuốc sau khi ăn

Kagasdin

20mg

(Omeprazo

le)

Uống Ðiều trị & dự

phòng tái phát loét dạ dày, loét tá tràng, viêm thực quản trào ngược. 

Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón & đầy hơi

Theo dõi tình trạng tiêu hóa

Uống thuốc trước ăn

30 phút

Methyl

prednisolo

n 16mg

Uống Kháng viêm Mất ngủ, thần kinh dễ

bị kích động

Tăng ngon miệng, khó tiêu

Rậm lông

Ðái tháo đường

Ðau khớp

Theo dõi đường huyết

Theo dõi chảy máu cam, tình trạng đau đầu

PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

Hiện tại

1 NB ăn uống kém do tình trạng bệnh biểu hiện 1 chén cơm x 3 lần/ ngày, sữa 1 hộp/ ngày, ăn không ngon miệng

2 NB rối loạn giấc ngủ do lo lắng, mệt mỏi biểu hiện đêm 5 tiếng, ngày 1 tiếng, ngủ không ngon, hay tỉnh giấc giữa đêm, khó ngủ lại

3 NB tràn khí màng phổi do biến chứng của lao phổi biểu hiện: ODL nhiều bọt khí

4 NB tâm lý lo lắng về tình trạng bệnh tái phát

Lâu dài

1 Nguy cơ tái phát bệnh lao phổi

2 Nguy cơ biến chứng khác: xơ phổi, dày dính màng phổi

PHẦN V: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

HIỆN TẠI 1.NB ăn uống kém

do tình trạng bệnh

biểu hiện 1 chén

cơm x 3 lần/ ngày,

sữa 1 hộp/ ngày, ăn

không ngon miệng

NB ăn uống được ngon miệng

-Chia nhiều bữa nhỏ trong ngày -Cung cấp đầy đủ các nhóm chất + Đạm: thịt, cá

+ Lipit: đậu, dầu thực vật, mè, trứng,…

+ Đường, bột + Vitamin C, ăn nhiều rau củ quả (rau muống, súp lơ, bồ ngót,… táo, nho, cam,…)

-Khuyến khích NB uống đủ nước (khoảng 2l) hoặc uống thêm sữa -Trao đổi với NB những thực phẩm không nên sử dụng như đồ ăn cay nóng, đồ ăn mặn, café, không hút thuốc hay uống rượu

BMI trong giới hạn bình thường

-Trao đổi với người thân NB để cùng hợp tác cải thiện dinh dưỡng cho NB

-Theo dõi BMI của NB -Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày 2.NB rối loạn giấc

ngủ do lo lắng, mệt

mỏi biểu hiện đêm

5 tiếng, ngày 1

tiếng, ngủ không

ngon, hay tỉnh giấc

giữa đêm, khó ngủ

lại

NB cải thiện được tình trạng giấc ngủ

-Hạn chế viếng thăm nhiều -Hạn chế ngủ quá nhiều vào buổi trưa: có thể nói chuyện với những người xung quanh, đi dạo hành lang, xung quanh bệnh viện -Vân động nhẹ nhàng trước khi ngủ

-Ngâm chân bằng nước ấm trước khi ngủ

-Có thể nghe thêm nhạc nhẹ

- NB ngủ được

7 tiếng/ngày -Ngủ được ngon giấc

3.NB tràn khí màng

phổi do biến chứng

của lao phổi biểu

hiện: ODL nhiều

bọt khí

NB được kiểm soát tốt về tình trạng tràn khí màng phổi

-Chăm sóc, thay băng dẫn lưu hằng ngày

-Kiểm tra, thay bình dẫn lưu hằng ngày

-Thực hiện y lệnh thuốc

- Theo dõi các kết quả cận lâm sàng

và X-quang về phổi

-ODL ít bọt khí -Rút ngắn thời gian đặt dẫn lưu

4.NB tâm lý lo lắng

về tình trạng bệnh

tái phát

Tâm lý NB được thoải mái

-Thường xuyên có những buổi GDSK về bệnh

-Hướng dẫn NB và người nhà NB cách sử dụng thuốc sau khi được phát

-Hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu bất thường, trở nặng của NB

-Trao đổi với người nhà NB cùng động viên khuyến khích NB

-NB có kiến thức về bệnh -An tâm điều trị

LÂU DÀI 1.Nguy cơ tái phát

bệnh lao phổi

Tránh tái phát bệnh lao phổi

-Hướng dẫn NB không tự ý ngưng thuốc, phải uống đúng liều để tránh tình trạng kháng thuốc

NB không biểu hiện lao tái phát

-Đeo khẩu trang, tránh tiếp xúc nguồn lây

-Hướng dẫn NB nâng cao sức đề kháng của cơ thể: bổ sung thêm nhiều trái cây giàu vitamin c -Thường xuyên vận động 2.Nguy cơ biến

chứng khác: xơ

phổi, dày dính

màng phổi

NB giảm nguy cơ bị biến chứng

-Hướng dẫn NB tái khám định kì sau khi xuất viện

-Hướng dẫn NB các triệu chứng bất thường (khó thở, ho nhiều, đau ngực, ho ra máu…)phải nhập viện ngay

NB chưa có dấu hiệu của biến chứng

PHẦN VI: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ

Bệnh học 1 Định nghĩa

- Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch : BK) gây ra Trực khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp, sau đó vi khuẩn lao có thể đi theo đường máu, đường bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận đến các cơ quan khác

và gây bệnh tại đó Lao tại cơ quan nào thì được gọi tên theo cơ quan

đó Lao phổi là thể lao thường gặp nhất, chiếm trên 80% tổng số các thể lao, và là thể lao duy nhất gây truyền nhiễm

2 Dấu hiệu

ho kéo dài trên 2 tuần (ho đàm, ho ra máu), kèm sụt cân, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm về đêm

3 Điều trị: Chia làm 2 giai đoạn:

+Tấn công: giảm nhanh số lượng vi trùng lao +Duy trì: tránh tái phát

Điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện nội quy khoa phòng

Có ý thức đề phòng, ngăn chặn lây nhiễm cho những người xung quanh

Tuân thủ chế độ điều trị: uống thuốc đầy đủ, đúng liều lượng, đúng giờ

Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa Uống thuốc đúng giờ, đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc uống

Đi tái khám đúng hẹn hoặc ngay khi có các dấu hiệu bất thường Hướng dẫn người bệnh và người nhà những bất thường của bệnh nhân (khó thở, ho, đau ngực…) để biết cách theo dõi, phát hiện và đến khám kịp thời

Giải thích cho người bệnh một số tác dụng phụ gặp phải trong khi sử dụng thuốc

Dinh

dưỡng

 - Đảm bảo đủ đạm khoảng 75-80g/ngày

 Nên dùng các loại đạm có giá trị sinh học cao, ít béo như: Thịt lợn nạc, gà nạc, cá nạc, mực, thịt bò, trứng, sữa bột tách bơ, rau xanh, các loại đỗ và chế phẩm từ đậu  

 Thịt cung cấp các chất như protid, lipid và các chất khoáng như sắt, kẽm, magie… nên dùng thịt tươi, không nên dùng thịt hộp, thịt nguội Mỗi ngày có thể cung cấp 75g thịt cá  

 Protein từ cá và sữa bò rất tốt cho người yếu gan vì dễ tiêu hóa

- Glucose khoảng 300-320g/ngày

 Tăng cường chất bột, đường dễ hấp thu như Gạo, đường glucoza, mật ong, các loại quả ngọt

 Tránh các loại bánh kẹo ngọt nhiều bơ sữa béo, mứt, nước ngọt đóng hộp