Hồ sơ lượng giá vật lý trị liệu gãy mấu động lớn xương cánh tay

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG GIẢI QUYẾT BA TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐIỂN HÌNH MÔN HỌC THAY THẾ KHÓA LUẬN HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU GÃY[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG- GIẢI QUYẾT BA TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐIỂN HÌNH- MÔN HỌC THAY

THẾ KHÓA LUẬN

HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU GÃY MẤU ĐỘNG LỚN XƯƠNG CÁNH TAY

Giáo viên hướng dẫn: THS LÝ CẨM HON

CN VÕ ANH KHOA

Bệnh viện thực tế: Bệnh viện Y học cổ truyền

Người làm lượng giá: VU KIẾT NHI

Ngày lượng giá: 16/10/2019

I THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN:

1 Họ và Tên: Trần Thị Ngọc Phụng.

2 Tuổi: 55

3 Giới: Nữ

4 Nghề nghiệp: Nội trợ.

5 Địa chỉ: 469/32C Nguyễn Kiệm, quận Phú Nhuận, Tp Hồ Chí Minh.

6 Thuận bên: Phải.

7 Ngày tổn thương: 02/08/2019.

8 Lý do khám và điều trị: đau khớp vai (Trái)

9 Chẩn đoán : Gãy mấu động lớn xương cánh tay (Trái).

10.Ngày bắt đầu điều trị: 09/09/2019

11.Phương pháp điều trị: Siêu âm + tập Vật Lý Trị Liệu.

II BỆNH SỬ:

- Ngày 02/08/2019, Bệnh nhân trên đường chạy xe về nhà, bị tai nạn ngã xe té đập vai xuống đất Sau đó, bệnh nhân được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình quận 5, được chỉ định chụp X-Quang, kết quả chẩn đoán: Gãy mấu động lớn xướng cánh tay (T), bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa và mang đai Desault 5 tuần

- 06/09/2019, bệnh nhân đến tái khám lại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình và được chỉ định chụp phim X-Quang, kết quả cho thấy can xương vững, lành tốt chỉ định tập vật lý trị liệu nhưng bệnh không điều trị tại đây

- 09/09/2019, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Y học cổ truyền khoa vật lý trị liệu và được chỉ định siêu âm và tập vật lý trị liệu

III TIỀN SỬ:

Bản thân : Chưa phát hiện

Gia đình: Chưa phát hiện

IV LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN:

1 Mức độ chức năng, lối sống hay công việc trước khi bị tổn thương:

bệnh nhân ở nhà nội trợ, chạy xe máy đưa rước cháu, tập yoga mỗi ngày,

…

2 Những công việc bệnh nhân không thể thực hiện được: khó khăn khi

giơ tay lên cao, khó khăn khi cài dây áo trong, không xách nặng > 2kg được, khó khăn khi xoay tay ra sau,…

3 Điều trị trước đây và kết quả:

- Nội khoa: Thuốc, kết quả giảm đau (theo ghi nhận của bệnh nhân)

- Mang đai Desault 5 tuần

4 Vị trí đau: đau tại rãnh gân cơ nhị đầu, cơ trên gai (T).

5 Mức độ đau:

- 6/10 khi hoạt động + lúc ấn điểm đau

- 3/10 khi nghỉ ngơi

6 Tính chất: đau tăng khi trời lạnh và đau khi BN thực hiện các cử động

khớp vai

7 Nguyên nhân đau: do mang nẹp cố định 5 tuần không cử động khớp vai

(T)

8 Hạn chế chức năng do đau: Bệnh nhân khó khăn với tay trái lên cao để

lấy đồ vật, khó khăn kì cọ phần sau lưng khi tắm, khó khăn cài dây áo ngực, khó khăn khi chải đầu, khó khăn khi chạy xe máy,…

9 Mục tiêu của bệnh nhân và gia đình: các cử động của khớp vai (Trái)

trở lại bình thường, linh hoạt hơn và không gây đau

10.Môi trường tại nhà: xào phơi đồ phía trên cao, tủ quần áo, kệ đựng đồ

vừa tầm không quá cao

V LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT

1 Dấu hiệu sinh tồn: :

Nhiệt độ: 370 C

Mạch (lần/phút) Nhịp thở (lần/phút) Huyết áp (mm/Hg)

Lúc

Lúc

hoạt

động

- Mạch tối đa: 220 – tuổi = 220 – = 165 (lần/phút)

- Mạch an toàn: mạch nghỉ + 60% (mạch tối đa – mạch nghỉ)

= 70 + 60% (165 – 70 ) = 127 (lần/phút)

→ vậy mạch an toàn là 127 lần/phút

- % gắng sức: (mạch hoạt động – mạch nghỉ)/( mạch tối đa – mạch nghỉ)

= ( 80– 70 ) / (165 – 70 ) = 10,1 %

→ Với % gắng sức là 10,1 % thì bài tập áp dụng cho bệnh nhân sẽ ở mức

độ nhẹ

2 Tư thế:

Vị thế Điểm mốc Phải trái

Ngồi Dái tai → mỏm cùng vai 17cm 16cm

 Nằm : Vai (T) cao hơn so với vai (P)

 Ngồi : Vai (T) cao hơn so với vai (P),

 Đi : Tay (T) đánh đồng xa ở biên độ nhỏ

3 Độ lệch góc xương bả vai:

Góc dưới xương bả vai

vào mỏm gai đốt sống

ngực N7

 Kết luận : có sự chênh lệch góc xương bả vai => yếu cơ trám bên

(Trái)

VI TÌNH TRẠNG CƠ XƯƠNG KHỚP:

1 Test: Khớp vai (T):

- Test bao khớp: co rút bao khớp trước (Trái)

- Độ di động xương bả vai bên (T): Giảm

- Emty cans test: (+)

- Liff-off test (+)

- Neer test (-)

- Frend horn test: (+)

- Speech test test: (+)

- Drop arm test: (-)

 Kết luận: Các cơ bị viêm gồm có (cơ nhị đầu (T), cơ dưới vai

(T), cơ trên gai(T))

2 Đo chu vi Chi:

Tại khớp vai 40 cm 41 cm

Mỏm cùng vai

xuống 10 cm 30 cm 30 cm

 Kết luận: Không có sự teo cơ.

3 ROM khớp vai :

STT CỬ ĐỘNG A ROM P ROM

Trái Phải Trái Phải

1 Gập vai 0-160o 0-170o 0-165o 0-170o

2 Duỗi vai 0-30o 0-40o 0-35o 0-40o

3 Dang đứng ngang 0-145o 0-160o 0-150o 0-160o

4 Dang nằm ngang 0-20o 0-30o 0-25o 0-30o

5 Áp vai 0-40o 0-40o 0-40o 0-40o

5 Áp ngang vai 0-120o 0-130o 0-125o 0-130o

6 Xoay trong (ngồi) 0-50o 0-60o 0-55o 0-60o

7 Xoay ngoài (ngồi) 0-30o 0-60o 0-35o 0-60o

 Kết luận : giới hạn các tầm độ (T) cả AROM và PROM: Gập

vai, duỗi vai, áp vai, dang vai, xoay ngoài vai, xoay trong vai

4 Lực cơ:

STT CỬ ĐỘNG CƠ CHỦ VẬN BẬC CƠ

Phải Trái

1

Dang xương bả vai Cơ răng cưa

trước

2

Nâng xương bả vai Cơ thang bó trên

Cơ nâng vai

3

Khép xương bả vai Cơ thang bó

giữa

4 Khép và xoay

xương bả vai xuống

Cơ trám lớn, trám bé

5

Hạ và khép vai Cơ thang bó

dưới

6 Gập vai Delta bó trước 5/0-170o 3+/0-160o

7 Duỗi vai Lưng rộng 5/0-40o 4/0-30o

8 Dang đứng ngang Delta bó giữa 5/0-160o 4/0-145o

9 Dang nằm ngang Delta bó sau 5/0-30o 3+/0-20o

10 Áp ngang vai Ngực lớn 5/0-130o 4/0-120o

12 Xoay trong Dưới vai 5/0-60o 4/0-50o

13 Xoay ngoài Dưới gai 5/0-60o 3+/0-30o

 Kết luận: Cơ quanh khớp vai bên (T) yếu.

- Cơ răng cưa trước

- Cơ nâng vai

- Cơ trám lớn, trám bé

- Cơ thang bó trên, bó giữa, bó dưới

- Cơ delta bó trước, bó giữa, bó sau

- Cơ tròn lớn, tròn bé

- Cơ dưới vai

- Cơ dưới gai

5 Tình trạng cơ: Co thắt cơ ngực lớn, lưng rộng, cơ dưới vai, cơ

nâng vai

VII YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG:

- NỘI TẠI: Bệnh nhân cảm thấy lo lắng về tình trạng bệnh.

- NGOẠI LAI: nhà gần bệnh viện thuận tiện cho việc điều trị.

VIII.KHIẾM KHUYẾT, GIẢM KHẢ NĂNG, GIẢM CHỨC

NĂNG:

Khiếm khuyết Giảm chức năng Giảm khả năng

1 Đau khớp vai (Trái): b28014

-Rãnh gân cơ nhị đầu

-Gn cơ trên gai

-Giảm vận động chi

trên (Trái) b7100

-Khó khăn giơ tay lên

cao d4300

-Không thể chơi các môn

thể thao d9201.

2 Co thắt cơ bên (Trái) b7801:

-Cơ ngực lớn

-Cơ lưng rộng

-Cơ dưới vai

-Cơ nâng vai

-Mặc và cởi áo thun khó

khăn d5400

-Khó khăn khi chải

đầu d5202

-Khó khăn trong việc múc nước tắm rửa

d5101

-Hạn chế tự chăm sóc bản

thân d5208

3 Yếu cơ khớp vai (Trái) b7300:

-Cơ răng cưa trước 4

-Cơ thang bó trên

-Cơ nâng vai 4

-Cơ thang bó giữa 3+

-Cơ trám lớn, trám bé 3+

-Cơ thang bó dưới 3+

-Delta bó trước 3+/0-160o

-Lưng rộng 4/0-30o

-Delta bó giữa 4/0-145o

- Không xách được

vật nặng B4302

- Khó khăn trong việc quét nhà, lau nhà

d6402

- Không giữ đồ vật nặng lâu được

- Khó khăn khi nấu ăn

d6401

-Khó khăn chăm sóc gia

đình d6408

-Delta bó sau 3+/0-20o

-Ngực lớn 4/0-120o

-Dưới vai 4/0-50o

-Dưới gai 3+/0-30o

4 Giới hạn tầm vận động khớp vai bên

(Trái): d7100

-Gập vai: 0-160o

-Duỗi vai: 0-30o

-Dang đứng ngang: 0-145o

-Dang nằm ngang: 0-20o

-Áp vai: 0-40o

-Áp ngang vai: 0-120o

-Xoay trong (ngồi): 0-50o

-Xoay ngoài (ngồi): 0-30o

-Khó khăn chạy xe

máy, d4751

- Khó khăn khi sử dụng phương tiện xe máy để di chuyển

5 Giảm độ di động xương bả vai

(Trái)

-Khó khăn khi dắt đẩy

xe máy d4358

6 Co rút bao khớp trước (Trái) -Khó khăn khi vặn mở

chốt cửa d4453

Hạn chế SHHN

IX MỤC TIÊU, CHƯƠNG TRÌNH:

 Mục tiêu gần ( 2 tuần)

1 Tâm lý trị liệu -Tiếp xúc, giải thích cho bệnh nhân rõ về tình hình

bệnh

2

Giảm đau khớp vai bên

(Trái) từ 6/10 xuống 3/10,

hết đau khi nghỉ ngơi

Phương pháp: siêu âm trị liệu

-Tần số : 3MHz

-Công suất: 1.2W/cm2 -Dòng liên tục

-Thời gian: 8 phút

3 Gia tăng độ di động xương

bả vai (Trái)

-Di động xương bả vai (nâng, hạ, dang, khép) bằng tay KTV

4

Giảm co rút bao khớp trước

(Trái)

-Tách bao khớp độ III, tách xương cánh tay ra khỏi

ổ chảo, 30 giây/ lần, lặp lại 5 lần

-Hướng dẫn bài tập con lắc

5

Gia tăng tầm vận động khớp

vai (Trái): Tăng thêm 10o

-Gập vai: 0-160o

-Duỗi vai: 0-30o

-Dang đứng ngang: 0-145o

-Dang nằm ngang: 0-20o

-Áp vai: 0-40o

-Áp ngang vai: 0-120o

-Xoay trong (ngồi): 0-50o

-Xoay ngoài (ngồi): 0-30o

-Áp dụng kỹ thuật trượt khớp:

+ Trượt xương cánh tay trên ổ chảo, tăng gập: hướng trượt: ra sau, ra ngoài, độ III, 30 nhịp, 2 dao động trong 1 giây,lặp lại 5 lần

-Áp dụng kỹ thuật trợ giúp cuối tầm bằng tay KTV

Giảm co thắt cơ khớp vai

(Trái):

-Cơ ngực lớn

-Cơ lưng rộng

-Cơ dưới vai

-Cơ nâng vai

-Sử dụng kỹ thuật kéo dãn thụ động bằng tay KTV,

tư thế nằm ngửa, thời gian kéo: 30 giây/ lần, lặp lại

6 lần

7

Gia tăng lực cơ khớp vai

(Trái) lên 1 bậc:

Cơ răng cưa trước: 4

Cơ thang bó trên:

Cơ nâng vai: 4

Cơ thang bó giữa: 3+

Cơ trám lớn, trám bé: 3+

Cơ thang bó dưới: 3+

Delta bó trước: 3+/0-160o

Lưng rộng: 4/0-3

Delta bó giữa: 4/0-145o

Delta bó sau: 3+/0-20o

Ngực lớn: 4/0-120o

Dưới vai : 4/0-50o

Dưới gai: 3+/0-30o

-Áp dụng kỹ thuật PNF ( kết hợp co cơ đẳng trương), mẫu xương bả vai: Hạ xuống ra sau

-Áp dụng kỹ thuật đề kháng bằng tay KTV trong mặt phẳng đối trọng lực, hướng dẫn Bn sử dụng dụng cụ chai nước hoặc tạ 0,5kg để tập các cử động: Gập, duỗi , dang, áp, xoay trong

8 Duy trì lực cơ khuỷu, cổ tay,

bàn tay bên (Trái)

-Hướng dẫn tập bằng tạ 1kg các cử động gập, duỗi khuỷu, gập duỗi cổ ay, bóp banh

8

Phục hồi chức năng SHHN

bằng tay (Trái)

-Khuyến khích bệnh nhân sử dụng tay (Trái) trong sinh hoạt hàng ngày như: chải đầu, lau bàn ghế, vắt khăn, phơi đồ

 MỤC TIÊU XA ( 2 THÁNG):

STT MỤC TIÊU CHƯƠNG TRÌNH

1

Giảm đau tại khớp vai (Trái)

từ 3/10 về hết đau khi hoat

động

-Tiếp tục sử dụng siêu âm trị liệu

2

Tiếp tục gia tăng tầm vận

động khớp vai (Trái) thêm

10o cuối

-Tiếp tục các bài tập kéo dãn thụ động bằng tay KTV

-Sử dụng kỹ thuật trượt khớp độ III

3

Gia tăng sức mạnh cơ (lên

bậc 5)

-Tập các bài tập đề kháng bằng tay KTV

-Hướng dẫn BN các bài tập sử dụng dụng cụ chai nước, tạ (1kg)

-Bài tập tập manh cơ quanh xương bả vai bằng banh

4 Phục hồi chức năng SHHN -Tiếp tục khuyến khích BN sử dụng tay bên (Trái)

để thực hiện các chức năng SHHN

X CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ:

Hướng dẫn các bài tập tại nhà:

- Tập với gậy, banh

- Bài tập bò tường

- Đề kháng bằng tạ với trọng lượng 1kg

- Kéo dãn cơ ngực lớn bằng tư thế

- Bài tập tập mạnh cơ trám

- Lưu ý: ngày tập 2 lần, mỗi động tác 15 lần

XI ĐỀ PHÒNG Y HỌC:

- Tránh tập quá sức

- Tránh các cử động xoắn vặn đột ngột

- Không nằm tư thế xấu (nằm nghiêng về bên vai đau, đè ép lên vai đau)

- Tránh tập quá nhiều, quá lâu các cử động khớp vai

- Tránh xách nặng quá 2 kg

XII TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân hết đau, có thể sử dụng tay (Trái) để trở lại

SHHN