DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố trong quá trình lành vết thương Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá hệ thống vết thương sau hậu phẫu Bảng 1.3 Thang đo lành vết thương do áp lực Bảng 1.4 Đánh giá
Quan điểm của y học hiện đại về sinh sản và chăm sóc hậu sản
1.1.1.1 Sinh lý chuyển dạ, sổ thai bình thường
Khái niệm: chuyển dạ sinh là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ
Sinh thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được sinh qua đường âm đạo, không can thiệp gì
Sinh đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).
Sinh non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần
Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần (287 ngày).
Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g.
Các đặc điểm chuyển dạ: chuyển dạ có 3 giai đoạn xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ nhau Động lực của cuộc chuyển dạ: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ sinh Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.
Thời gian chuyển dạ : Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 -
20h Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ sinh ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12h Các cuộc chuyển dạ sinh quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài
Tổn thương trong sinh thường:
1.1.2 Kỹ thuật can thiệp khi chuyển dạ
Phẫu thuật cắt tầng sinh môn:
Mục đích cắt chủ động tầng sinh môn để thai sổ dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn và vết khâu liền tốt chỉ định trong trường hợp sinh con so, con to, sinh non và sinh thủ thuật Thủ thuật cắt may tần sinh môn hạn chế tổn thương nặng tầng sinh môn trong quá trình sổ thai Vì vậy, cắt tầng sinh môn là lựa chọn ưu việt tại thời điểm này để hỗ trợ sinh thường tốt nhất.
Chỉ định trong trường hợp:
Cắt tầng sinh môn vì lý do người mẹ có tầng sinh môn cứng, dày, hẹp, âm hộ và tầng sinh môn phù nề do chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều Trong các bệnh lý của mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: như suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp
Cắt tầng sinh môn vì lý do thai nhi: thai to toàn bộ hoặc đầu to, các kiểu sổ bất thường như sổ chẩm cùng, ngôi mặt, ngôi mông và thai non tháng, thai có nguy cơ bị ngạt
Cắt tầng sinh môn khi làm các thủ thuật như foóc xép, giác hút, đỡ sinh ngôi mông…
Việc chăm sóc hậu sản còn cần chú trọng nhiều hơn vì các biến chứng sau khi thực hiện phẫu thuật như phẫu thuật cắt tầng sinh môn như vết khâu không liền do nhiễm khuẩn, chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu hay nhiễm khuẩn
Vì vậy theo dõi chăm sóc sau khi phẫu thuật cần được quan tâm nhiều hơn. Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật cắt tầng sinh môn: được thực hiện
Giữ vết khâu sạch và khô Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu da bằng chỉ không tiêu.
Nếu vết khâu không liền do nhiễm khuẩn phải xử trí tại chỗ, không khâu lại ngay
Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau
Nhiễm khuẩn: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng, rửa sạch, kháng sinh tại chỗ và toàn thân Vệ sinh, rửa bằng dung dịch sát trùng, sử dụng kháng sinh điều trị.
- Chăm sóc hậu sản thường
Chăm sóc tầng sinh môn: làm thuốc âm hộ 2-3 lần/ ngày hay sau khi đi đại tiện Cắt chỉ tầng sinh môn sau 5 ngày Nếu phù nề máu tụ phải theo dõi.
Sử dụng kháng sinh: chỉ cần thiết trong trường hợp nhiễm khuẩn tiềm tàng, có nguy cơ cao Kháng sinh dùng nhóm Beta-lactamin: Ampicillin 2g trong 5 – 10 ngày
Trong quy trình chăm sóc hậu sản có phẫu thuật thì lành vết thương được đưa ra đánh giá quan trọng cho thành công của chăm sóc hậu sản
Khoảng thời gian 06 tuần sau khi sinh Trong khoảng thời gian này, các cơ quan trong cơ thể người mẹ, nhất là cơ quan sinh dục sẽ dần trở về trạng thái bình thường như trước khi có thai, trừ tuyến vú vẫn phát triển để tiết sữa.
Chăm sóc cẩn thận đề phòng các biến chứng chảy máu và nhiễm trùng Bên cạnh đó theo dõi và chăm sóc các vấn đề sau:
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ
Theo dõi co hồi tử cung và sản dịch
Chăm sóc tầng sinh môn
Theo dõi đại tiểu tiện
Trong chăm sóc hậu sản, chăm sóc vết thương được quan tâm hàng đầu
Quy trình lành vết thương thường đặc trưng với bốn giai đoạn liên tiếp nhưng lại trùng lấp với nhau, các giai đoạn:
Giai đoạn đông máu (Haemostasis): bắt đầu và có thể kéo dài vài giờ sau khi xuất hiện vết thương.
- Giai đoạn viêm ( Inflammation): từ 1 đến 3 ngày sau khi xuất hiện vết thương Giai đoạn này các tế bào sừng (keratinocyte) kích hoạt các yếu tố interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor-a (TNF-a) bên cạnh đó tiểu cầu kích hoạt các yếu tố: epidermal growth factor (EGF), platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor-b (TGF-b), and several chemokines và đại thực bào: giải phóng một số cytokine tiền viêm (IL-1 và IL-6) và các yếu tố tăng trưởng (FGF), EGF, TGF-b và PDGF).
- Giai đoạn tái tạo (Proliferation): từ 4 đến 21 ngày sau khi xuất hiện vết thương Giai đoạn này các EGF, TGF-a, và FGF kích thích sự di chuyển và tăng sinh tế bào biểu mô, dẫn đến sự khởi đầu tái tổ hợp vết thương.
- Giai đoạn liền sẹo (Remodeling): từ 21 ngày đến 1 năm sau khi xuất hiện vết thương.
Quan điểm của Y học cổ truyền về chăm sóc hậu sản và vết thương
Tuệ Tĩnh: (TK XIV) Trong thư tịch y học cổ truyền dân tộc việt nam, bộ sách Nam dược thần hiệu do hòa thượng Bản Lai bổ sung và in ấn lại năm 1761 theo bản khắc cũ của Vương Thiên Trí với nguồn tư liệu gốc của Tuệ Tĩnh được coi là xưa nhất hiện nay Phần Sản hậu trong “ Nam dược thần hiệu” có ghi chép lại: “ đàn bà sau khi sinh nở, tinh thần hao tổn, khí huyết kém hư, sinh lạc rời rạc, gân xương yếu đuối, toàn thân như cành liễu trước gió, như cá ngược dòng, lúc này nên chăm chú bồ dưỡng, buồng the khép kín, tính tình phải ôn hòa, tay chân thoải mái, nói năng nhỏ nhẹ, ăn uống điều độ kiên khem, quần áo ấm mát vừa phải, cẩn thận như thế thì bệnh sẽ tiêu tan, nếu sai phạm đôi chút thì nguy hại không nhỏ” đây là cách chăm sóc hướng dẫn cổ xưa được ghi nhận trong y thư cổ.
Bênh cạnh việc hướng dẫn chăm sóc vệ sinh sau sinh y sư Tuệ Tĩnh còn hướng dẫn chăm sóc sản phụ và sửa dụng các vị thuốc để phòng bệnh: “ khi sinh ra rồi dù có bệnh hay không bệnh, nên cho uống phòng trước thì các bệnh không sinh” Trong đó y sư Tuệ Tĩnh sử dụng một số vị thuốc như Nghệ, kinh giới, lá quan âm để phòng bệnh hay điều trị một số triệu chứng sản hậu như chóang đầu mờ mắt: Khương hoàng (Nghệ), Lá sen, Hồng hoa Bụng đau do khí huyết xung lên: Gừng, Nghệ,…
Hải thượng lãn ông (thế kỷ XVII) phần Vệ sinh yếu quyết diễn ca (thượng) – phần Phụ nữ và Phần lĩnh nam bản thảo (thượng) ghi nhận: Uất kim có tác dụng
"Khai kết thông kinh chữa bụng đau, lên da, hành huyết và thông khí”
Thấy được ứng dụng về chữa đau bụng và “lên da non” cách chế biến là tẩm giấm thanh sấy khô và dùng
Dân gian sau khi sinh sẽ có nhiều kiêng kỵ và hạn chế trong việc ăn uống sinh hoạt sản phụ Tuy nhiên, Nghệ được dân gian xem như loại gia vị thường dùng mỗi ngày và sử dụng trong quá trình sau sinh hậu sản: bên cạnh đó về kiến thức dân gian còn ứng dụng để giúp cho sản phụ sau sinh dùng để đẹp da, lành thương, giảm đau, … và được sử dụng bằng bột Nghệ trong các món ăn hàng ngày hay ngâm rượu để uống hay thoa ngoài da.
Cách đây 770 năm trước Công nguyên, do y học cổ truyền đã phát triển cho nên đã biết phân loại trong chấn thương, hơn nữa con người đã biết sử dụng kim khí cho nên khi các loại kim khí này gây rách da – cơ thì gọi là kim thương.
Sự liên quan giữa vết thương với tạng phủ, khí huyết
Theo quan điểm của y học cổ truyền: vết thương mau lành hay không còn tuỳ thuộc chính khí của cơ thể cụ thể là
Khí: biểu hiện về đau, thoát mủ, vết thương sạch Do vậy, nếu khí hư thì vết thương đau liên tục âm ỉ, không thoát mủ, bẩn; nếu khí chưa hư thì vết thương đau ít, mủ thoát dễ dàng, vết thương tươi sạch.
Huyết: biểu hiện về sưng nóng, đỏ và liền vết thương Nếu huyết ứ, huyết hư đều gây chảy máu, chảy nước vàng ở vùng tổn thương; nếu huyết không hư thì nơi tổn thương được nuôi dưỡng tốt cho nên vết thương chóng liền.
Tỳ: tỳ liên quan tới cơ nhục, nhiếp huyết và sinh khí huyết của hậu thiên. Trăm bệnh đều do tỳ gây nên và ngược lại tỳ ảnh hưởng trở lại tới trăm bệnh Do vậy, nếu tỳ tốt thì vết thương chóng lành, ít chảy máu, dễ thoát mủ.
Can: can tàng huyết, can chủ cân; nếu can tốt thì vết thương lành không ảnh hưởng tới vận động.
Tâm: chủ thần minh, tâm tốt thì huyết đầy đủ, giấc ngủ lành, người bệnh có nghị lực chịu khó tập luyện không để lại di chứng.
Thận: chủ cốt tuỷ, thận tốt thì vết thương không ảnh hưởng tới xương.
Như vậy vết thương phần mềm không những cần chú ý tới tổn thương tại chỗ mà phải chú ý tới toàn thân, phải biện chứng chính xác giữa triệu chứng tại chỗ và toàn thân mới có pháp điều trị tốt, bệnh sẽ chóng khỏi. Đối với phụ nữ sau sinh khí huyết hư nhược kèm theo có vết thương tầng sinh môn nên phải bồi bổ khí huyết sinh cơ thì có thể dùng thêm bài thuốc chữa khí huyết hư Sắc uống ngày 1 thang.
Các nghiên cứu về Nghệ và hoạt chất Curcumin
Việc sử dụng Nghệ đã có gần 4.000 năm từ văn hoá Vedic ở Ấn Độ, nơi đây Nghệ đã được sử dụng như là một gia vị trong ẩm thực và có một số ý nghĩa tôn giáo Nghệ có thể đến Trung Quốc khoảng 700 sau công nguyên, Đông Phi bằng
800 sau công nguyên, Tây Phi năm 1200 sau công nguyên Năm 1280, Marco Polo miêu tả gia vị này, kinh ngạc trước một loại rau có những phẩm chất tương tự với Nghệ tây Đến năm 1815, Vogel & Pelletier đã phân lập được hoạt chất của Nghệ và đặt tên là Curcumin, chiếm 2-5% trong Nghệ Gần 100 năm sau, năm 1910, Milobedzka và cs mới xác định được Curcumin là polyphenol kỵ nước có cấu trúc diferuloylmethan Curcumin thương phẩm là một hỗn hợp gồm 77% diferuloylmethan, 18% demethoxyCurcumin và 5% bisdemethoxyCurcumin.
Theo xu hướng phát triển của khoa học kỹ thuật, Châu Á bắt đầu nghiên cứu sau hơn về Nghệ
Tại viêt nam GS TS Phạm Hoàng Hộ : đã thống kê gồm 16 loại Nghệ trải dài từ Bắc đến Nam Trong đó Nghệ với tên khoa học Curcuma longa L (Curcuma domestica Lour) Thuộc họ gừng (zingiberaceae) đã đi đầu trong việc tổng hợp và phân tích tác dụng của Nghệ dựa trên hoạt chất của Nghệ Trong đó chỉ có Nghệ vàng (Curcuma longa L) chứa hoạt chất Curcumin.
Cây Nghệ là một thành viên của họ gừng, phát triển mạnh ở vùng khí hậu nhiệt đới Củ Nghệ được sử dụng rộng rãi như một gia vị và để phát triển các chế phẩm thực phẩm chức năng, đặc biệt là ở Châu Á Curcumin (1,7 bis(4-hydroxy-3- methoxyphenyl)-1,6 heptadiene-3,5-dione) (Hình 1.5) là một chất có tác dụng sinh học chính của củ Nghệ
Về cấu trúc hóa học, Curcumin là diferuloylmethan có hai vòng aryl với một nhóm methoxy và một nhóm hydroxyl trên mỗi vòng Tương tự khung cấu trúc này, có một số thay đổi của nhóm methoxy hoặc hydroxyl trên một hoặc cả hai vòng thơm được gọi là Curcuminoid Curcumin (77%), demethoxyCurcumin (17%) và
11 bis-demethoxyCurcumin (3%) là các Curcuminoid chính có trong củ Nghệ (Hình 1.5)
Curcumin có khả năng hòa tan tốt trong aceton, ethanol và dimethyl sulfoxid, nhưng thực tế không tan trong nước Curcumin (77%) DemethoxyCurcumin (17%) bis- DemethoxyCurcumin (3%) Curcumin và các dẫn chất chính trong củ Nghệ.
Curcumin là một chất tạo điều kiện cho quá trình lành vết thương và tác nhân bảo vệ các mô vết thương từ nhiễm trùng do vi khuẩn, làm giảm viêm và kích thích sự gia tăng tế bào để hỗ trợ tái tạo mô bị tổn thương
Curcumin cũng sẽ hoạt động như một chất chống oxy hóa vì các gốc tự do là nguyên nhân chính gây viêm trong quá trình điều trị vết thương
Khả năng chữa lành vết thương của Curcumin là do các hiệu ứng sinh hóa như chống viêm , chống nhiễm trùng và chất chống oxy hóa
Curcumin cũng đã được tìm thấy để tăng cường chữa lành vết thương bằng da thông qua sự tham gia trong tái cấu trúc mô, lên mô hạt, mô hình thành và collagen lắng đọng
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ứng dụng Curcumin trên vết thương cũng giúp tăng cường tái tạo biểu mô và tăng sự tăng sinh bào nguyên và mật độ mạch máu Ảnh hưởng của Curcumin lên quá trình viêm và giảm đau
Viêm là giai đoạn quan trọng thứ hai của quá trình điều trị vết thương, thường được mô tả như là bước đầu tiên để tái tạo vết thương tối ưu Các phản ứng viêm không được kiểm soát có thể dẫn đến các phản ứng không mong muốn và tổn thương mô.
Khi mô bị tổn thương gần như ngay lập tức xuất hiện viêm cấp tính, do đó kiểm soát viêm cần thiết và có thể tối ưu hóa quá trình sửa chữa vết thương Đáng chú ý nhất là Curcumin đã cho thấy ức chế sự sản sinh yếu tố hoại tử khối u alpha(TNF-α) và interleukin-1 (IL-1), hai cytokine chính được giải phóng từ các monocytes và đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa các đáp ứng viêm Curcumin có tầm quan trọng là khả năng của trong việc ức chế hoạt động củaNF- (κ) B (nhân tố kappa-tăng cường chuỗi hạt nhân của tế bào B kích hoạt), một yếu tố phiên mã điều chỉnh nhiều gen liên quan đến việc khởi động các phản ứng viêm NF- (κ) B thường được kích hoạt bởi các loại kinaza khác nhau (AKT, PI3K,IKK) và Curcumin ảnh hưởng đến nhiều đường đi liên quan đến sự kích hoạt này(Hình 1.7)
Hình 1.6 Cơ chế tác dụng NF- (κ) B
Trong một thời gian, NF- (κ) B đã được xem là phản ứng oxy hóa làm nổi bật sự tương quan giữa oxy hóa và viêm trong chữa lành vết thương
Mohanty và cộng sự dùng tấm phủ Curcumin-loaded oleic acid based polymeric (COP) trên lưng chuột và tìm thấy sự sụ giảm sự xuất hiện của các kinase khác nhau trong con đường PI3K / AKT / NF- (k) B
Việc áp dụng băng gạc chứa COP cũng dẫn đến việc giảm sự biểu hiện của p13K và kinase pAKT, do đó dẫn đến sự kích hoạt ít hơn gen NF- (κ) B và giảm viêm Một sự tăng lên trong protein I- (κ) B- (α) có liên quan đến sự ức chế con đường NF- (κ) B cũng được quan sát Do đó, Mohanty et al Đã chứng minh rằng Curcumin làm giảm viêm ở những nơi bị thương do sự kích hoạt của con đường NF- (κ) B.
Trái ngược với hầu hết các nghiên cứu cho thấy Curcumin tăng cường chữa lành vết thương bằng cách ức chế đáp ứng viêm; Bằng cách sử dụng một mô hình chuột kết luận rằng sự gia tăng NO trong một phần là do việc cải thiện việc chữa lành vết thương bằng cách sử dụng Curcumin.
Mặc dù nghiên cứu này gợi ý rằng tăng cường đáp ứng viêm tự nhiên do điều trị Curcumin cải thiện sẽ làm lành vết thương, phần lớn các bài báo cung cấp bằng chứng rằng Curcumin thực sự làm giảm viêm
Đánh giá vết thương và đau sau cắt may tầng sinh môn
1.4.1 Các công cụ giám sát và định lượng vết thương
Thang điểm đánh giá hệ thống vết thương sau hậu phẫu (Scoring system of Postoperative wound condition) Đây là thang điểm đánh giá tiến độ vết thương lành và có nhiễm khuẩn. Thang điểm đánh giá hệ thống vết thương sau hậu phẫu (Scoring system of Postoperative wound condition)
Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá hệ thống vết thương sau hậu phẫu Điểm Điều kiện Đánh giá
0 Lành bình thường Đánh giá lành vết thương bình thường
1 Lành bình thường nhưng có 1 dấu hiệu nhiễm trùng: phù, đỏ hoặc đau tăng
2 Lành bình thường nhưng có 2 dấu hiệu nhiễm trùng: phù, đỏ hoặc đau tăng
3 Lành bình thường nhưng có tất cả 3 dấu hiệu nhiễm trùng: phù, đỏ hoặc đau tăng
4 Có mủ hoắc chảy dịch kết hợp với 2 dấu hiệu : phù, đỏ hoặc đau tăng Đánh giá vết thương nhiễm trùng
5 Có mủ kết hợp với 1 dấu hiệu kèm theo: phù, đỏ hoặc đau tăng hoặc chảy dịch kết hợp phù, đỏ hoặc đau tăng
6 Có mủ kết hợp với 2 dấu hiệu kèm theo: phù, đỏ hoặc đau tăng
7 Có mủ kết hợp với 3 dấu hiệu kèm theo: phù, đỏ hoặc đau tăng
Thang đo lành vết thương đo áp lực - Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
PUSH được thiết kế để trở thành dụng cụ khoa học chính xác, dễ sử dụng, có ích trên lâm sàng để theo dõi thời gian và thiết lập chăm sóc PUSH đã được đánh giá và chấp thuận để sử dụng lành vết thương loét chân và đái tháo đường ở chân.
PUSH xem xét ba yếu tố liên quan đến tình trạng vết thương: Kích thước bình quân, hình thái mô có trong vết thương và số lượng dịch Loại mô và lượng dịch được cho điểm từ 0 đến 4
Kích thước bao gồm mười loại, với kích thước lớn nhất (> 24 cm2) có điểm số cao nhất
Lượng dịch tiết được đánh giá từ 0 đến 3 tương úng với từ không có dịch tiết, dịch tiết ít, dịch tiết trung bình, dịch tiết nhiều.
Loại mô tại vết thương:
4 – Mô hoại tử (eschar): mô đen, nâu hoặc tan, dính chặt vào vết thương hoặc các vết loét và có thể cứng hơn hoặc mềm hơn làn da xung quanh.
3 – Lõm : mô vàng hoặc trắng dính vào lớp loét trong các cụm dày, hoặc là (bao phủ bởi chất nhầy).
2 – Mô hạt : mô hồng hoặc màu đỏ đậm với dạng bóng, ẩm ướt.
1 – Biểu mô: loét bề mặt, mô hồng hoặc bóng sáng mới (da) phát triển từ các cạnh hoặc các vùng gồ trên bề mặt loét.
0 – Liền mô: vết thương hoàn toàn được bao phủ bởi biểu mô (da mới).
Sau đó, các ba yếu tố được cộng lại với nhau để đạt được tổng số điểm và điểm theo dõi để đánh giá tình trạng vết thương và hướng phát triển vết thương
Bảng 1.3 Thang đo lành vết thương do áp lực
Công cụ đánh giá vết thương Bates-Jensen (BWAT)
Công cụ Đánh giá Vết thương Bates-Jensen (BWAT) là một công cụ hợp lệ và đáng tin cậy được phát triển bởi Bates-Jensen được sử dụng để đánh giá và theo dõi việc chữa trị tất cả các loại vết thương Công cụ này toàn diện hơn công cụ PUSH Bates-Jensen bao gồm 15 mục Các mục được ghi nhận là:
Mỗi mục có thể được ghi từ 1 đến 5, với 1 là tốt nhất cho thuộc tính đó Sau mỗi hạng mục được đánh giá và ghi, 13 mục được tổng kết để có được một điểm tổng số
Bates-Jensen đã tính rằng điểm BWAT có thể được chuyển thành điểm PUSH vì hai công cụ có mối tương quan cao BWAT sử dụng số điểm để đánh giá mức độ nghiêm trọng của vết thương Điều này rất quan trọng, vì mục tiêu chăm sóc vết thương là giảm mức độ vết thương Tổng số điểm của BWAT được chia thành bốn loại mức độ nghiêm trọng:
13 - 20 = mức độ nghiêm trọng tối thiểu
21 - 30 = mức độ nghiêm trọng nhẹ
31 - 40 = mức độ nghiêm trọng vừa phải
Bảng 1.4 Đánh giá vết thương Bates-Jensen (BWAT)
1 Kích cỡ 1 = Dài x Rộng < 4 cm 2
2 Chiều sâu 1 = đỏ da không nảy nở trên da còn nguyên vẹn
2 = Mất một phần da liên quan đến biểu bì và / hoặc lớp hạ bì
3 = Độ dày da bị mất liên quan đến tổn thương hoặc hoại tử mô dưới da; Có thể kéo dài xuống nhưng không không tới cơ ; Và / hoặc bề dày hỗn hợp một phần và toàn bộ và / hoặc lớp mô bị che khuất bởi mô hạt
Tổn thương cơ, xương hoặc các cấu trúc hỗ trợ
3 Bờ 1 = Không rõ ràng, lẫn với nhau , không nhìn thấy rõ
2 = rõ ràng, có thể phát thảo rõ bờ vết thương, kèm theo, thậm chí với vết thương cơ bản
3 = có thể xác định, không liền mạch với vết thương nề
4 = có thể xác định, không liền mạch với vết thương nề, cuộn bờ và dày lên
5 = có thể xác định, gây xơ, sẹo hoặc tăng keratin (chai xơ)
2 = Hủy hoại dưới 2 cm ở bất kỳ khu vực nào
3 = Hủy hoại 2-4 cm liên quan đến < 50% mép vết thương
4 = Hủy hoại 2-4 cm liên quan đến > 50% mép vết thương
5 = Hủy hoại > 4 cm hoặc đường hầm trong bất kỳ khu vực nào
2 = Màu trắng / xám không hoạt động được và / hoặc không dính vẩy vàng
4 = Kết dính, mềm, vảy màu đen
5 = Chắc chắn, cứng, vảy màu đen
6 Số lượng mô hoại tử
3 = 25% đến 50% vết thương được bảo vệ
4 => 50% và