Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc theo các chỉ số của thông tư số 21

Tại các nước đang phát triển khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao so gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC THEO CÁC CHỈ SỐ CỦA THÔNG TƯ SỐ 21/2013/TT-BYT

VÀ THÔNG TƯ SỐ 23/2011/TT-BYT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH, TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

THEO CÁC CHỈ SỐ CỦA THÔNG TƯ SỐ 21/2013/TT-BYT

VÀ THÔNG TƯ SỐ 23/2011/TT-BYT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH, TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Mã số: 8720412.CK

Người hướng dẫn khoa học TS.DS PHẠM THỊ TỐ LIÊN

Cần Thơ – Năm 2021

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tôi đã thực hiện chuyên đề tốt nghiệp một cách khoa học Các số liệu, kết quả nêu trong chuyên đề

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 20 tháng 12 năm 2021

Học viên thực hiện

Dương Văn Cường

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu và toàn thể quý thầy cô của các

Khoa, Phòng ban, Trung tâm, Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, những

thầy cô đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm sống, tạo điều kiện cho tôi

trong thời gian học tập tại trường

Đặc biệt, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn, sự kính trọng sâu sắc đến Ts

Ds Phạm Thị Tố Liên, giảng viên Khoa Dược, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những kiến thức

và kinh nghiệm quý báu liên quan đến nghiên cứu và chuyên ngành trong suốt quá

trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến tập thể quý thầy cô của Khoa Dược, Trường

Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi thời gian qua

Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, các quý đồng nghiệp tại Trung tâm y tế

huyện Châu Thành tỉnh Sóc Trăng và tất cả người dân đã nhiệt tình tham gia phỏng

vấn, hỗ trợ tôi thu thập số liệu

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, người thân gia đình luôn giúp đỡ và động viên

tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống

Cuối cùng, tôi xin kính chúc quý thầy cô thật nhiều sức khỏe và thành công

trong sự nghiệp cao quý của mình

Cần Thơ, ngày 20 tháng 12 năm 2021

Học viên thực hiện

Dương Văn Cường

Trang 5

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục hình và các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thông tư 21/2013/TT-BYT 3

1.2 Thông tư số 23/2011/TT-BYT 5

1.3 Danh mục thuốc 7

1.4 Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trong bệnh viện 8

1.5 Các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc 13

1.6 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam 16

1.7 Sơ lược về nhân sự Trung tâm y tế huyện Châu Thành……….16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân liên quan đến sử dụng thuốc 35

Trang 6

3.2 Xác định các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội trú theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 36

3.3 Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội

trú theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 40 3.4 Đánh giá kết quả cải thiện các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong

kê đơn nội trú sau khi can thiệp theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông

tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 47

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân liên quan đến sử dụng thuốc 56 4.2 Xác định các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội trú theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/20211/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 59 4.3 Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội trú theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 68 4.4 Đánh giá cải thiện các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn

nội trú sau can thiệp theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số

23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng …70

KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc ADE Adverse Drug Event Biến cố có hại của thuốc

BV

CI Confidence Interval

Bệnh viện Khoảng tin cậy

Sai sót y khoa Chỉ số nguy cơ

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của bệnh nhân 36

Bảng 3.2 Nơi cư trú của bệnh nhân 36

Bảng 3.3 Số thuốc được kê đơn có trong danh mục thiết yếu 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ thuốc trung bình trên một đơn thuốc 37

Bảng 3.5 Đơn thuốc kê đơn theo tên thuốc generic 37

Bảng 3.6 Tỷ lệ phần trăm bệnh án có kê đơn kháng sinh 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ phần trăm bệnh án có kê đơn vitamin 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ phần trăm bệnh án có kê đơn corticoid 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ kê đơn kháng sinh chưa phù hợp 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ kê đơn vitamin chưa phù hợp 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ kê đơn corticoid chưa phù hợp 40

Bảng 3.12 Liên quan giới tính với sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 41

Bảng 3.13 Liên quan độ tuổi với sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 41

Bảng 3.14 Liên quan trình độ chuyên môn với sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 42

Bảng 3.15 Liên quan thời gian làm việc với sử dụng kháng sinh chưa phù hợp 42

Bảng 3.16 Liên quan giới tính với sử dụng vitamin chưa phù hợp 43

Bảng 3.17 Liên quan độ tuổi với sử dụng vitamin chưa phù hợp 43

Bảng 3.18 Liên quan trình độ chuyên môn với sử dụng vitamin chưa phù hợp 44

Bảng 3.19 Liên quan thâm niên với sử dụng vitamin chưa phù hợp 44

Bảng 3.20 Liên quan giới tính với sử dụng corticoid chưa phù hợp 45

Trang 9

Bảng 3.21 Liên quan độ tuổi với sử dụng corticoid chưa phù hợp 45 Bảng 3.22 Liên quan trình độ chuyên môn với sử dụng corticoid chưa phù hợp 46 Bảng 3.23 Liên quan thâm niên với sử dụng corticoid chưa phù hợp 46 Bảng 3.24 Đặc điểm chung bệnh nhân trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.25 Số thuốc trung bình trên một bệnh án sau can thiệp 48 Bảng 3.26 Số lượt kê thuốc theo tên generic sau can thiệp 48 Bảng 3.27 Bệnh án có kê kháng sinh, vitamin và corticoid sau can thiệp 48 Bảng 3.28 So sánh tỷ lệ chỉ định kháng sinh chưa phù hợp trước và sau can thiệp 49 Bảng 3.29 So sánh tỷ lệ liều dùng kháng sinh chưa phù hợp trước và sau can thiệp 49 Bảng 3.30 So sánh tỷ lệ đường dùng kháng sinh chưa phù hợp trước và sau can thiệp 50 Bảng 3.31 So sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh chưa phù hợp trước và sau can thiệp 50 Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ chỉ định vitamin chưa phù hợp trước và sau can thiệp 51 Bảng 3.33 So sánh tỷ lệ liều dùng vitamin chưa phù hợp trước và sau can thiệp 51 Bảng 3.34 So sánh tỷ lệ đường dùng vitamin chưa phù hợp trước và sau can thiệp 52 Bảng 3.35 So sánh tỷ lệ sử dụng vitamin chưa phù hợp trước và sau can thiệp 52

Trang 10

Bảng 3.36 So sánh tỷ lệ chỉ định corticoid chưa phù hợp trước và sau can thiệp 53 Bảng 3.37 So sánh tỷ lệ liều dùng corticoid chưa phù hợp trước và sau can thiệp 53 Bảng 3.38 So sánh tỷ lệ đường dùng corticoid chưa phù hợp trước và sau can thiệp 54 Bảng 3.39 So sánh tỷ lệ sử dụng corticoid chưa phù hợp trước và sau can thiệp 54

Trang 11

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.1 Giới tính của bệnh nhân 35 Biểu đồ 3.2 Tuổi của bệnh nhân 35 Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ kháng sinh, vitamin, corticoid trước và sau can thiệp.………55

Trang 12

MỞ ĐẦU

Lựa chọn thuốc nào phù hợp nhất với người bệnh sau khi đã được chẩn đoán xác định, tình trạng bệnh tật, chức năng các cơ quan (đặc biệt là gan - thận), cơ địa (mang thai, trẻ em, người cao tuổi), với dược động học, với đường dùng, thời gian dùng, với thuốc đang dùng và với điều kiện kinh tế hiện có của người bệnh, nhưng

ít phản ứng có hại nhất Thầy thuốc luôn luôn cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ và hiệu quả Mỗi thuốc trong đơn thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng đây là những nội dung được Bộ Y tế quy định Trong thời những năm gần đây thuốc kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở những nước có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao như Việt Nam Tuy nhiên đây lại là một nhóm thuốc bị lạm dụng nhiều nhất Hậu quả làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh và mất đi những thuốc có chỉ số Hiệu quả/An toàn cao trong điều trị nhiễm khuẩn trong khi số kháng sinh mới được đưa thêm vào thị trường rất ít Ngoài kháng sinh, corticoid là nhóm thuốc thường được lạm dụng trong điều trị bằng thuốc, đồng thời vitamin cũng là nhóm thuốc thường bị lạm dụng để làm vừa lòng bệnh nhân hoặc do tác động của nhà sản xuất, phân phối, thường dùng hỗ trợ điều trị, tác dụng không rõ ràng [16], [52]

Các nghiên cứu đã cho thấy tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý xảy ra tại nhiều nước trên thế giới Tại các nước đang phát triển khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao so gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp; khoảng 50% bệnh nhân được kê đơn thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là không cần thiết Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc đã sử dụng không hợp lý [58]

Trang 13

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc theo các chỉ số của Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021” nhằm xác định các mục tiêu như

sau:

1 Xác định tỷ lệ các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội trú theo Thông tư 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm

Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2020

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc chưa phù hợp trong

kê đơn nội trú theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT và Thông tư số BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2020

23/2011/TT-3 Đánh giá kết quả cải thiện các chỉ số sử dụng thuốc chưa phù hợp trong kê đơn nội trú theo Thông tư 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT sau khi can thiệp tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2020

Trang 14

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thông tư 21/2013/TT-BYT

1.1.1 Chức năng nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị

HĐT&ĐT là một tổ chức được thành lập nhằm đánh giá tác dụng của thuốc trên lâm sàng, phát triển các chính sách quản lý, sử dụng thuốc và quản lý DMT HĐT&ĐT ra đời nhằm đảm bảo cho người bệnh được hưởng chế độ 14 chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp thông qua xác định xem loại thuốc nào cần phải cung ứng, giá cả ra sao và sử dụng như thế nào [70] Để đạt được mục đích trên, WHO khuyến cáo HĐT&ĐT cần phải đạt được các mục tiêu sau [67]:

Thứ nhất là xây dựng và thực hiện một hệ thống DMT có hiệu quả về mặt điều trị cũng như giá thành trong đó bao gồm các hướng dẫn điều trị thống nhất, một DMT và cẩm nang hướng dẫn DMT

Thứ hai là đảm bảo chỉ sử dụng các thuốc thoả mãn các tiêu chí về hiệu quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả - chi phí và chất lượng

Thứ ba là đảm bảo an toàn thuốc thông qua công tác theo dõi, đánh giá và trên cơ sở đó ngăn ngừa các phản ứng có hại và sai sót trong điều trị

Thứ tư là xây dựng và thực hiện những can thiệp để nâng cao thực hành sử dụng thuốc của các thầy thuốc kê đơn, dược sĩ cấp phát và người bệnh Những chức năng chính của HĐT&ĐT bao gồm [8], [71]:

- Tư vấn cho bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý tất cả các vấn đề về thuốc

- Xây dựng các quy định và quy trình quản lý sử dụng thuốc

- Đánh giá và lựa chọn thuốc cho DMT bệnh viện

- Xây dựng các hướng dẫn điều trị chuẩn

Trang 15

- Điều tra sử dụng thuốc để nhận định các vấn đề và đưa ra các đề xuất phù hợp Một số vấn đề cần điều tra thường xuyên: mua thuốc, bảo quản và cấp phát thuốc, kê đơn thuốc, quản lý và sử dụng thuốc, giám sát ADR (phản ứng có hại của thuốc), giám sát sai sót chuyên môn và giám sát kháng kháng sinh

- Can thiệp hiệu quả để nâng cao thực hành sử dụng thuốc: qua các chương trình đào tạo, các quy định quản lý và điều tiết

- Xử trí các phản ứng có hại của thuốc: bao gồm giám sát, đánh giá, báo cáo, xác định vấn đề, và ngăn ngừa

- Xử trí các sai sót trong điều trị: các sai sót có thể xảy ra trong mọi quá trình: kê đơn của bác sĩ, chuẩn bị và cấp phát thuốc của dược sĩ, trong khi thực hiện thuốc của điều dưỡng hay trong khi bệnh nhân uống thuốc

- Phổ biến thông tin: HĐT&ĐT phải chuyển tải các thông tin về hoạt động, các quyết định và đề xuất tới tất cả những đối tượng thực hiện các quyết định của HĐT&ĐT [8]

1.1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc

Thực hiện Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, hướng dẫn về phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm các chỉ số WHO/INRUD [8]:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ thuốc được kê tên Generic

- Tỷ lệ thuốc được kê tên biệt dược

- Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ kê đơn có Vitamin

Trang 16

- Tỷ lệ thuốc được kê đơn trong danh mục thuốc thiết yếu do BYT ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Số lượng bệnh nhân điều trị không dùng thuốc (không tính đến bệnh nhân chuyển viện)

- Chi phí trung bình cho thuốc mỗi đơn

- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho Vitamin

Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện:

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số thuốc trung bình cho một bệnh nhân

- Số thuốc kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân

- Số thuốc tiêm trung bình cho một bệnh nhân

- Giá trị thuốc trung bình cho một bệnh nhân

Các chỉ số sử dụng thuốc được xây dựng để sử dụng như là các phương pháp đo lường việc thực hiện ở cả ba lĩnh vực nói chung liên quan tới vấn đề sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc sức khỏe:

- Thực hành kê đơn thuốc của người cung cấp dịch vụ y tế

- Những yếu tố của vấn đề chăm sóc bệnh nhân, bao gồm cả việc khám lâm sàng và phân phối thuốc

- Có các yếu tố đặc trưng của cơ sở để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc hợp lý như các thuốc thiết yếu và các thông tin tối thiểu về thuốc

1.2 Thông tư số 23/2011/TT-BYT

1.2.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc

Trang 17

- Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cung cấp thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho Thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng viên và người bệnh

- Thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc

- Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh [6]

1.2.2 Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc

- Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ

và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

- Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

+ Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

+ Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

+ Phù hợp với tuổi và cân nặng;

+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

+ Không lạm dụng thuốc

- Cách ghi chỉ định thuốc

+ Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng

Trang 18

thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

+ Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác[6]

1.3 Danh mục thuốc

1.3.1 Danh mục thuốc thiết yếu

Ngày 30 tháng 8 năm 2018 Bộ y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu nhằm mục đích [14]:

Xây dựng thống nhất các chính sách của Nhà nước về: đầu tư, quản lý giá, vốn, thuế, phí các vấn đề liên quan đến sản xuất, kinh doanh, bảo quản, kiểm nghiệm, xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc để bảo đảm có đủ thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Sử dụng trong các hoạt động đào tạo, giảng dạy, hướng dẫn sử dụng thuốc cho học sinh, sinh viên tại các trường có đào tạo khối ngành sức khỏe

Xây dựng danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Làm cơ sở để Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng nhu cầu điều trị trình người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt

Làm cơ sở để xây dựng Danh mục thuốc đấu thầu, Danh mục thuốc đấu thầu tập trung, Danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá

1.3.2 Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Ngày 30 tháng 10 năm 2018 Bộ y tế Ban hành Thông tư 30/2018/TT-BYT, ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh

Trang 19

phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế [15]:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được

Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Trường hợp không có chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc

đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của

Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế

Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp: Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả; Thuốc được

sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

1.4 Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.4.1 Lựa chọn mua thuốc

Trang 20

Lựa chọn thuốc trong xây dựng DMT điều trị là một trong những nguyên tắc quan trọng trong hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện, nguyên tắc này lần đầu tiên đã được hình thành từ thế kỷ thứ 18 tại Mỹ Với sự phát triển mạnh

mẽ của thị trường dược phẩm trên thế giới, vào những năm 30 của thế kỷ trước đã

có những sự tiến bộ mang tính toàn cầu trong việc thực hiện nguyên tắc trên với việc ra đời và hình thành một Hội đồng chuyên làm nhiệm vụ xây dựng DMT tại các cơ sở điều trị, nó chính là tiền thân của HĐT&ĐT [61]

Quá trình hình thành và phát triển của HĐT&ĐT giữa các nước là rất khác nhau Các nước Bắc Âu rất coi trọng và phát triển tổ chức này Tại Thụy Điển, HĐT&ĐT đã được thành lập từ năm 1961, đến năm 1997, chính phủ Thụy Điển quy định mỗi vùng phải có một HĐT&ĐT Tại Đan Mạch, đến năm 1979, khoảng 90% các bệnh viện đã thành lập HĐT&ĐT Tại Đức, trong khoảng từ năm 1970 đến năm 1984, hầu hết các bệnh viện đã thành lập HĐT&ĐT [61], [66]

Tại Australia, HĐT&ĐT bệnh viện được thành lập từ các năm 1960 Năm

1996, một điều tra cho thấy 92% các bệnh viện đã có HĐT&ĐT [63] Năm 1997, Hội nghị quốc tế về tăng cường sử dụng thuốc an toàn hợp lý tại Chiangmai, Thái Lan đã khẳng định việc thành lập HĐT&ĐT được coi là một giải pháp quan trọng nhằm cải thiện việc sử dụng thuốc trong bệnh viện Đây cũng là dấu mốc quan trọng để WHO khuyến cáo các nước đang phát triển thành lập HĐT&ĐT Năm

1999, HĐT&ĐT đầu tiên được thành lập tại Moldova Đến năm 2002, Bộ Y tế Moldova quy định thành lập HĐT&ĐT tại các bệnh viện tuyến huyện Tại Nepal, HĐT&ĐT được thành lập từ năm 2004, đến năm 2008, HĐT&ĐT đã được thành lập tại tất cả các bệnh viện, các viện có giường bệnh, bệnh viện tuyến huyện và các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu [54], [65]

Trang 21

Tại Việt Nam, theo báo cáo Bộ Y tế tại Hội nghị tổng kết đề án “ Người Việt ư tiên dùng thuốc Việt Nam” Theo thống kê, năm 2018 tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc trong nước ở tuyến huyện đã tăng lên 76,62%, tuyến tỉnh tăng lên 57,03%, nếu tính cả tuyến huyện và tuyến tỉnh thì tăng lên 63,53% Trên 50% các tỉnh đạt

tỷ lệ từ 50% trở lên về giá trị sử dụng thuốc trong nước

Một số địa phương có tỷ lệ sử dụng thuốc nội tăng cao như: Phú Yên tỷ lệ khám chữa trong hệ thống bệnh công lập chiếm tỷ lệ từ 83,13% (năm 2015) tăng đến 87% (năm 2018); các tỉnh Quảng Bình, Tuyên Quang, Kon Tum, Hậu Giang, Ninh Thuận, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng Ngãi, Long An có tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc sản xuất trong nước chiếm từ 70% đến 76,9% trên tổng giá trị sử dụng thuốc trong năm 2018

Số ngày điều trị bình quân tuyến huyện là 5,7 ngày điều trị [17] Số ngày điều trị bình quan cao dẫn đến tính tình trạng sử dụng nhiều thuốc làm gia tăng chi phí tiền thuố, tiền giường, tiền cận lâm sâm sàng cho người bênh Những vấn

đề bất cập nêu trên đòi hỏi các nhà quản lý cần phải có các giải pháp can thiệp để cải thiện

Bước đầu tiên để cải thiện sử dụng thuốc là điều tra nghiên cứu các vấn đề

sử dụng thuốc chưa hợp lý và phạm vi ảnh hưởng của nó Người ta thường sử dụng phương pháp định lượng để đánh giá vấn đề sử dụng thuốc, mô hình bệnh tật và danh mục thuốc sử dụng là những yếu tố cần được phân tích để từ đó đưa ra giải pháp can thiệp phù hợp Ví dụ, từ mô hình bệnh tật tại một bệnh viện có thể thấy các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 8% số bệnh nhân ngoại trú và 5,4% bệnh nhân nội trú, trong khi chỉ có 3,2% thuốc được mua (theo giá trị) để điều trị bệnh này Tương tự như vậy, trong khi “chứng rối loạn tâm lý” chiếm 7,5% số

Trang 22

bệnh nhân ngoại trú và 6,5% số bệnh nhân nội trú tại bệnh viện này nhưng lại không có thuốc rối loạn tâm thần hay thuốc chống trầm cảm trong số các loại thuốc được mua nhiều nhất (theo giá trị) [42] Những con số này cho thấy các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng và bệnh rối loạn tâm lý có thể chưa được điều trị đúng mức theo dược lý trị liệu tại bệnh viện này

1.4.2 Quản lý kê đơn

Theo Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, đơn thuốc là căn cứ hợp pháp

để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc [12]

Để đánh giá thực trạng kê đơn nêu trên, trên thế giới người ta đã sử dụng chỉ số kê đơn Chỉ số kê đơn là một chỉ số định lượng được áp dụng trong nhiều nghiên cứu Người ta sử dụng các số liệu thu thập ở từng bệnh nhân, ví dụ các đơn thuốc hoặc số lần tiếp xúc giữa bác sĩ và người bệnh Các thông tin chỉ số nghiên cứu được thu thập nhằm điều tra tình hình sử dụng thuốc, nhưng không đủ để đánh giá về sự phù hợp của thuốc được sử dụng cho điều trị so với chẩn đoán trên từng bệnh nhân Vì thế, những thông tin này có thể thu thập được từ những nhân viên

kỹ thuật mà không nhất thiết phải là bác sĩ, dược sĩ hay y tá Các chỉ số được thiết

kế để lượng giá các khía cạnh đặc biệt về hành vi của người cung cấp dịch vụ y tế trong các cơ sở y tế theo một cách thức có thể tái lập được không phụ thuộc người đánh giá và thời điểm đánh giá Các chỉ số có thể được sử dụng nhanh và hiệu quả trong nhiều cơ sở để đánh giá các vấn đề tiềm tàng trong sử dụng thuốc và để xác định vấn đề ưu tiên, tập trung các cố gắng tiếp theo để điều chỉnh những vấn đề này [42], [72]

HĐT&ĐT mặc dù đã có nhiều nỗ lực nhưng chưa triển khai đầy đủ các nhiệm vụ đã được quy định, mới chỉ chú ý vấn đề mua thuốc, chưa chú ý các hoạt động sau: giám sát kê đơn (bình đơn thuốc, bình bệnh án), theo dõi phản ứng có

Trang 23

hại của thuốc, thông tin thuốc và tập huấn kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ bệnh viện mà chỉ làm khi có kiểm tra của cấp trên [9] Vì vậy, kết quả khảo sát tại 29 bệnh viện cho thấy có 10/24 (42%) bệnh viện còn nhiều sai sót trong ghi chép, sử dụng thuốc [42] Về kê đơn, mặc dù HĐT&ĐT của bệnh viện

đã triển khai giám sát sử dụng thuốc theo hướng dẫn của BYT tại công văn số 3483/YT-ĐTr ngày 19/05/2004 (sau này được thay thế bằng Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú [13]), nhưng vẫn còn nhiều sai sót trong kê đơn Kết quả của khảo sát cho thấy: 42% (10/24) bệnh viện phát hiện sai sót về tên thuốc, 21% (4/19) phát hiện sai sót về liều dùng, 26% (5/19) phát hiện sai sót về đường dùng, 50% (8/19) phát hiện sai sót về nồng độ/ hàm lượng, 55% (11/20) phát hiện sai sót

về khoảng cách sử dụng thuốc, 30% (6/20) phát hiện sai sót về thời gian sử dụng thuốc [42] Trong kê đơn, việc lạm dụng glucocorticoid, vitamin C liều cao còn xảy ra phổ biến [5], lạm dụng kháng sinh, nhất là lạm dụng cephalosporin thế hệ

3 và lạm dụng vitamin; kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác thuốc khi điều trị, có bệnh viện kê tới 14-16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chí có đơn kê đến 20 loại thuốc trong một ngày cho bệnh nhân [8] Mặc dù Quy chế kê đơn của BYT đã quy định việc ghi tên thuốc trong đơn được thực hiện 1 trong 2 hình thức: kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn [12]

Để đánh giá chất lượng kê đơn, người ta sử dụng chỉ số sai sót kê đơn Trong

y khoa, sai sót kê đơn là một vấn đề liên quan đến ba khía cạnh: biến cố có hại của thuốc (ADE: Adverse Drug Event), phản ứng có hại của thuốc (ADR: Adverse Drug Reaction) và sai sót y khoa (ME: Medication Errors) Trong đó, ADE được định nghĩa gồm tổn hại do thuốc (ADR và quá liều) và tổn hại do việc sử dụng thuốc gây nên (bao gồm giảm liều và điều trị không liên tục) Sai sót y khoa là

Trang 24

những rủi ro xảy ra trong quá trình kê đơn, sao chép, cấp phát, dùng thuốc hay theo dõi dùng thuốc Khoảng 25% ADE là do những sai sót y khoa [62]

Những nghiên cứu về sai sót trong quá trình kê đơn cho thấy, sai sót kê đơn phổ biến nhất là chữ viết tắt không phù hợp, kế đến là tính sai liều Nguyên nhân thường gặp nhất của lỗi kê đơn là do chữ viết khó đọc Với kê đơn viết tay, một nửa số đơn thuốc có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại, 82% đơn ghi nhận 1-2 sai sót Trong đó, 77% đơn thuốc không ghi hoặc ghi sai cân nặng của bệnh nhân, 6% đơn không ghi hoặc ghi sai ngày kê đơn [42]; 38% sai sót dưới liều; 18,8% sai sót quá liều; sai sót do ghi thiếu hoặc bỏ sót khoảng thời gian dùng thuốc trên đơn lần lượt là 28,3% và 0,9% [56], [59]

Qua báo cáo của Sở Y tế Sóc Trăng thực hiện giai đoạn 1 “Đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn” tại các cơ sở khám chữa bệnh Có 93,3% người kê đơn đồng ý là khi nghi tên thuốc bắt buộc phải viết tên thuốc theo tên chung quốc tế; 90% người kê đơn được tập huấn tuân thủ quy định ghi nội dung trong đơn thuốc so với trước can thiệp tỷ lệ giảm 6,7%; có 93% người kê đơn đồng ý với ý kiến kháng kháng sinh là vấn đề nghiêm trọng trong cộng đồng Qua đánh giá giai đoạn 1 Sở Y tế xây dựng kế hoạch: Thực hiện Đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2 năm 2019-2020 nhằm “ Nâng cao nhận thức của cộng đồng về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và nâng cao trách nhiệm của cán bộ y tế đặc biệt là người kê đơn và bán lẻ thuốc trong việc thực hiện quy định của pháp luật về kê đơn và bán thuốc kê đơn mà trọng tâm là kháng sinh, nhằm giảm tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc không hợp lý trên địa bàn” [47], [48]

1.5 Các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng

Trang 25

Để nâng cao chất lượng cung ứng thuốc người ta đã sử dụng nhiều biện pháp can thiệp khác nhau tác động vào các khâu của quá trình cung ứng thuốc trong bệnh viện như: giáo dục nâng cao kiến thức, quản lý và tin học hóa

Một cách để giáo dục bệnh nhân về sử dụng thuốc hợp lý là qua giao tiếp

cá nhân trong giao tiếp giữa người kê đơn và bệnh nhân Tuy nhiên, sự giao tiếp này thường không thể xảy ra vì thời gian có hạn và nỗi lo lắng của bệnh nhân

Trong điều kiện y tế ở những nước đang phát triển, thời gian trung bình tiếp xúc với bệnh nhân thường chỉ 1 đến 3 phút – quá ngắn để giao tiếp có hiệu quả

Lý do khác có thể là sự thiếu thiện chí của người kê đơn để giao tiếp với bệnh nhân hay sự thiếu kỹ năng hoặc không mong muốn làm như vậy Những người kê đơn thường không được huấn luyện thích đáng trong giao tiếp bệnh nhân hay không thấy tầm quan trọng của nó

Một nghiên cứu quan sát mô tả sử dụng chỉ số của WHO và bảng câu hỏi được thực hiện tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cộng đồng quận Kibaha, Tanzania Nghiên cứu đánh giá kiến thức về sử dụng thuốc đối với bệnh trẻ em dưới 5 tuổi của các bà mẹ/bảo mẫu ngay sau khi thầy thuốc tư vấn và nhận thuốc

từ nhân viên cấp phát Thực hành kê đơn, cấp phát thuốc bao gồm dán nhãn thuốc

và hướng dẫn các bà mẹ/bảo mẫu cách sử dụng thuốc tại nhà được thực hiện theo hướng dẫn của Chương trình thuốc thiết yếu Kết quả cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc ở các cơ sở y tế là 2,3; tỉ lệ đơn thuốc kê tên generic là 87%,

kê kháng sinh là 30,5% và kê thuốc tiêm 26,5%; 93,5 % trong tổng số các đơn thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu, thời gian cấp phát trung bình là 1,4 phút cho một bệnh nhân 54,7% thuốc được cấp phát, trong đó 21,4% thuốc cấp phát có nhãn phù hợp và 37,2% bà mẹ biết cách sử dụng thuốc cho con Kết quả này gợi ý rằng cần phải can thiệp giáo dục cho người kê đơn về kê đơn thuốc hợp

Trang 26

lý của các thuốc: chống sốt rét, thuốc tiêm; cấp phát thuốc đúng và dán nhãn thuốc phù hợp; thời gian cấp phát thuốc cho bệnh nhân quá ngắn Cần phải điều chỉnh việc kê đơn và cấp phát chưa hợp lý thuốc sốt rét và các thuốc khác Hơn nữa, thời gian khám bệnh thực tế chưa phù hợp và thời gian tư vấn quá ngắn cần được cải

thiện [55], [58], [69]

Các giải pháp can thiệp hay được sử dụng mang tính chất quản lý thường đòi hỏi nỗ lực lớn để khởi đầu và duy trì, các can thiệp này hay được áp dụng trong các khâu sau:

Chọn lựa, mua và cấp phát thuốc: Can thiệp quản lý phổ biến nhất là chọn lựa một danh sách thuốc hạn chế để đưa vào danh mục

Giám sát sử dụng thuốc: Cải thiện trong việc cung cấp thông tin và thúc đẩy việc kê đơn hợp lý, an toàn

Chi phí điều trị: Xem xét lựa chọn thuốc có hiệu quả với giá thành hợp lý, phân liều, lựa chọn liều hợp lý giảm chi phí trong điều trị

Kiểm soát tương tác thuốc trong điều trị: Các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc nhằm giảm bất lợi; những biện pháp hạn chế tương tác bất lợi [22]

Tại Việt Nam, với tác động can thiệp của HĐT&ĐT, chất lượng danh mục

đã được cải thiện dù là chưa đạt được yêu cầu cần thiết của một danh mục thuốc bệnh viện Một nghiên cứu tại 29 bệnh viện cho thấy 93% (27/29) danh mục thuốc bệnh viện thường xuyên cập nhật hoặc bổ sung/ loại bỏ Việc thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ y tế dẫn đến kết quả là 100% các bệnh viện đều xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh chủ yếu [8]

Kê đơn thuốc thường tác động chủ yếu lên bác sĩ, nhưng một số nghiên cứu cũng đánh giá vai trò của người dược sĩ trong công việc này Chẳng hạn như, một

Trang 27

nghiên cứu đã sử dụng phương pháp đánh giá sai sót kê đơn và vai trò của người dược sĩ bằng cách kiểm soát sai sót kê đơn trong 4 tuần trước và sau can thiệp Hệ thống kê đơn điện tử được sử dụng là hệ thống vòng lặp khép kín, cấp phát tự động, xác định mã vạch (barcode) bệnh nhân và quản lý dữ liệu trị liệu điện tử, trong đó người dược sĩ kiểm tra đơn thuốc về chỉ định, lịch sử dùng thuốc, xử lý các vấn đề được xác định, tư vấn bệnh nhân Kết quả đã làm giảm sai sót kê đơn Ngoài ra, kết quả còn cho thấy sự gia tăng có ý nghĩa việc xác định thông tin bệnh nhân trước khi trị liệu Nghiên cứu cũng mô tả mối quan hệ giữa sai sót trong kê đơn và can thiệp của dược sĩ [55]

1.6 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu sử dụng thuốc trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh cũng như lãng phí về mặt kinh tế Kháng sinh luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất

cả các khu vực diễn ra, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Một nghiên cứu của WHO về sử dụng thuốc trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ năm

1988 – 2002 cho kết quả: Số thuốc trung bình trên 1 đơn thuốc 2,39; tỷ lệ phần trăm đơn có kháng sinh 44,8%; phần trăm đơn có thuốc tiêm 22,8%; phần trăm thuốc thiết yếu 71,7%; phần trăm thuốc vitamin và khoáng chất 18,99%; phần trăm corticoid 7,3% [68], [72]

Kê quá nhiều thuốc trong đơn, lạm dụng kháng sinh là vấn đề khá phổ biến,

nó trở thành xu thế chung của các nước đang phát triển [7], [9] Sử dụng quá nhiều kháng sinh là vấn đề không chỉ giới hạn ở các nước đang phát triển, nghiên cứu của Goossens chỉ ra tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở tuyến đầu trên bệnh nhân tại Pháp

Trang 28

nhiều gấp hơn 3 lần so với ở Hà Lan, hướng dẫn kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y

tế thế giới tiêu chuẩn đầu tiên của lựa chọn thuốc là hiệu quả điều trị, tiếp theo là

3 tiêu chuẩn nên được cân nhắc đó là tính an toàn, sự phù hợp và chi phí điều trị, trong hầu hết các trường hợp cần sử dụng thuốc nên đưa ra 2-4 nhóm thuốc để cân nhắc lựa chọn và khi kê đơn nên sử dụng tên chung quốc tế [5], [64] Sử dụng sai thuốc có thể gây ra do kê đơn hoặc do cấp phát Dữ liệu từ các nước đang phát triển cho thấy chỉ có ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn [63]

Theo nghiên cứu trên 605 đơn thuốc tại bệnh viện Đại học Y khoa Kathmandu, Nepal Kết quả số thuốc trung bình cho mỗi đơn thuốc là 5,85 so với tổng số lượng đơn thuốc, 64,1% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh và 71% bệnh nhân được kê thuốc tiêm Chỉ có 16,94% thuốc được kê theo tên chung với phần còn lại 83,06% thuốc được kê đơn theo tên thương mại và 47,55% thuốc được kê

từ danh mục thuốc thiết yếu [60]

Kết quả nghiên cứu các chỉ số theo WHO tại các cơ sở ngoại trú ở Yemen Việc tuân thủ các đơn thuốc theo khuyến cáo của WHO là khá kém Tổng số các loại thuốc được kê được (1552), chỉ có 4,4% (66) loại thuốc được kê tên chung

Số lượng trung bình trên mỗi đơn là 4 với khoảng từ 1 đến 13 thuốc Sử dụng kháng sinh là 96,1%(367), tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm là 65,8% (254) và tỷ lệ thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu là 4,8% (254) [53]

Một nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại mười trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu của quận Bahawalpur của tỉnh Punjab, Pakistan Trong các chỉ số kê đơn, số lượng thuốc trung bình trên một đơn là 3,4 Tỷ lệ được kê kháng sinh 48,9%, tỷ lệ kê từ danh mục thuốc thiết yếu là 93,4%, tỷ lệ thuốc được kê tên chung 71,6% Sử dụng sai thuốc có thể gây ra do kê đơn hoặc do cấp phát

Trang 29

Dữ liệu từ các nước đang phát triển cho thấy chỉ có ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị chuẩn [57], [72]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu sử dụng thuốc trong nước

Năm 2015, Bộ y tế thống kê chi phí khám chữa bệnh bình quân ngoại trú trên lượt khám 13.341 đồng, chi phí bình quân trên lượt nội trú 2.077.757 đồng và

số ngày điều trị trung bình của 1 đợt điều trị nội trú 6,6 ngày [11]

Các nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 năm 2010 và tại BV nhân dân 115 cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng với 26,5 – 28% đơn có kháng sinh Trong khi đó, tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm

2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát có kê kháng sinh [19]

Theo một nghiên cứu tại BV Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/1 đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình một đơn Tại BV TW Quân đội

108 năm 2010, tại BV Tim Hà Nội năm 2010 và tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm

2011, số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc từ 4,2 đến 4,4 [19]

Theo nghiên cứu của Đào Duy Kim Nga, Đỗ Quang Dương, Huỳnh Văn Hóa tại Bệnh viện Quận 11 các chỉ số WHO/INRUD để đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT lần lượt là: các chỉ số về kê đơn (tỷ lệ kê đơn có kháng sinh 27,37%, có thuốc tiêm 10,61%, vitamin là 21,65%), các chỉ số sử dụng thuốc trong bệnh viện (số thuốc trung bình là 5, số kháng sinh là 1, số thuốc tiêm là 3) [31]

Theo nghiên cứu Nguyễn Trần Giáng Hương, Nguyễn Thị Huỳnh Nga, Nguyễn Hoàng Thuyên, Phạm Đình Luyến khảo sát tình hình kê đơn thuốc tạo bệnh viện đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015, đơn thuốc thực hiện đúng quy chế kê đơn 92,5%, Giá trị trung bình của các chỉ số kê đơn tại bệnh viện

Trang 30

theo WHO/INRUD lần lượt là generic (82,76%); kháng sinh 33,75%); số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú 4,35 [24]

Nghiên cứu của Lê Thị Bé Năm, Trần Thái Phương Vy, Lê Đông Anh kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015; số thuốc trung bình là 3,6; tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 47,27%; tỷ lệ vitamin

là 36,14% [30] Theo nghiên cứu Bùi Hoàng Quân phân tích tình hình sử dụng thuốc theo các chỉ số của Thông tư 21/2013/TT-BYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2018, các chỉ số về kê đơn ngoại trú sau khi can thiệp (tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh chiếm 44,27%; vitamin 18,49%; trung bình đơn thuốc ngoại trú 4,2%) và trong nội trú (tỷ lệ kháng sinh 71,35%; tỷ lệ vitamin 53,65%; số ngày điều trị trung bình là 7,16) [38] Theo nghiên cứu của Phan Thu Hiền kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành tỉnh Hậu Giang năm 2017-2018; số thuốc trung bình 4,48; tỷ lệ đơn có kháng sinh là 47,5%; tỷ lệ Vitamin 77,4%; tỷ lệ Corticoid là 21,7% [26]

Theo nghiên cứu của Hà Thanh Liêm nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá kết quả can thiệp về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2019-2020, Bác sĩ nữ chỉ định kháng sinh không hợp lý (32%) cao hơn bác sĩ nam (31,6%), chuyên môn bác sĩ

có trình độ đại học chỉ định kháng sinh không hợp lý (34,6%) cao hơn bác sĩ chuyên khoa cấp I và chuyên khoa cấp II (26,1), bác sĩ có thời gian làm việc dưới

6 năm sử dụng kháng sinh không hợp lý (60%) cao gấp 3,54 lần so với thời gian làm việc của bác sĩ trên 15 năm Chỉ định kháng sinh không hợp lý trong điều trị nội trú trước can thiệp là 31,8% [25]

Nghiên cứu của tác giả Tống Thị Lan Chi tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Tân, tỉnh An Giang, năm 2016 Bác sĩ nam kê đơn không đúng quy chế (29,84%)

Trang 31

cao hơn bác sĩ nữ (26,73%), trình độ chuyên môn Bác sĩ đại học kê đơn không đúng quy chế đại học (28,45%) thấp hơn sau đại học (29,32%) Nghiên cứu của tác giả Lê Minh Anh và cộng sự tại bệnh viện tỉnh Trà Vinh, năm 2020 Số lượng thuốc trung bình: 2,7 ± 1,1 Yếu tố liên quan đến thời gian sử dụng kháng sinh (p<0,05): giới tính (OR = 2,3; KTC95%: 1,5 – 3,5)

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Phiến nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016 – 2017 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76%, Tương tác thuốc kháng sinh chủ yếu là các kiểu phối có tác dụng hiệp đồng, trong

đó chủ yếu là phối hợp giữa các kháng sinh nhóm cephalosporin và tobramycin với tỷ lệ 37,8% Sau can thiệp tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý tăng lên 91,04%, chưa hợp lý giảm 16,28% với khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thành Suôl và Lâm Thụy Đan Châu tình hình

sử dụng thuốc và tương tác thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2019 Số thuốc trung bình trong một đơn là 5,7 thuốc Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh là 42,8% Tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin và corticoid lần lượt là 12,6%, 8,4%

1.7 Sơ lươc nhân sự Trung tâm Y tế huyện Châu Thành[51]

Tổng số nhân viên trung tâm y tế 165 trong dó: Bác sỹ 30, dược sỹ 20, điều dưỡng 50, ngành nghề khác 65

Trang 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú được lưu tại Phòng kế hoạch Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

- Bệnh nhân và Bác sỹ đang tham gia khám chữa bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú được lưu tại phòng Kế hoạch Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng phát hành có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thuốc do các chương trình tài trợ miễn phí cho Trung tâm

- Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc bị hư hỏng, thiếu trang, không đủ dữ liệu thu thập

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thuộc những bệnh nhân trốn viện, chuyển viện

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.4.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

2.1.4.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 08 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Trang 33

Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu

2

2 α/2 1

d

p)(1pZ

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

P: tỷ lệ sử dụng thuốc chưa hợp lý Theo nghiên cứu Hà Thanh Liêm (2020)

tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý là 31,8% [28], do đó ta chọn p = 0,318

d = 0,05 là mức sai số cho phép

Thay các giá trị trên vào công thức ta tính được n = 334 Cỡ mẫu tối thiểu cần 334 bệnh án điều trị nội trú Tuy nhiên, trong nghiên này chúng tôi dự kiến thu thập thêm 15% bệnh án dự trù hao hụt nên tổng mẫu dự kiến cuối cùng là 384 mẫu cho mỗi giai đoạn trước và sau can thiệp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Mục tiêu 1 và 2: Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 01 năm 2020

đến ngày 30 tháng 06 năm 2020 có N = 4620 bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

và được đánh số từ 1 đến 4620 [51]

Khoảng cách mẫu k = 4620/384 = 12

Chọn ngẫu nhiên r = 3 thì các bệnh án cần thu thập có số thứ tự lần lượt là

3, 15, 27, 39, 51… đến khi đủ 384 bệnh án

Trang 34

Mục tiêu 3: Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 09 năm 2020 đến

ngày 31 tháng 12 năm 2020 có N = 3108 bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và được đánh số từ 1 đến 3108 [51]

Khoảng cách mẫu k = 3108/384 = 8

Chọn ngẫu nhiên r =5 thì các bệnh án cần thu thập có số thứ tự lần lượt là

5, 13, 21, 29, 37… đến khi đủ 384 bệnh án

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: (tính theo năm dương lịch) được phân thành 03 nhóm:

Trang 35

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

+ Phân loại các thuốc sử dụng trong đơn thành 04 nhóm: từ 1- 2 loại, từ 3 –

4 loại, từ 5 – 6 loại và trên 06 loại thuốc

+ Mục đích: đo lường số thuốc trong một đơn thuốc

+ Điều kiện: các thuốc đa thành phần được tính là một

+ Cách tính: được tính bằng cách chia tổng số lượng thuốc trong số đơn thuốc cho số đơn khảo sát

+ WHO khuyến cáo chỉ số này từ 1,6 đến 1,8 [65]

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc

tế

+ Mục đích: để đo lường xu thế kê đơn thuốc theo tên generic hoặc tên chung quốc tế

+ Điều kiện: các nhà phân tích nên có khả năng xem được tên thuốc thực tế

sử dụng trong đơn thay vì chỉ tiếp cận với đơn thuốc đã được phát vì các thông tin

có thể khác nhau, phải có danh mục thuốc có tên thương mại được coi như tên gốc

+ Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số các thuốc được kê theo tên gốc cho tổng số các thuốc được kê, nhân với 100

Trang 36

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê đơn kháng sinh

+ Mục đích: đo lường các mức độ sử dụng loại thuốc quan trọng và thường

bị lạm dụng trong điều trị

+ Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có kháng sinh được tính bằng cách chia số các lần khám bệnh có kê kháng sinh cho số lần khám bệnh được khảo sát, nhân với

100

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê đơn vitamin

+ Mục đích: đo lường các mức độ sử dụng thuốc thường bị lạm dụng để làm vừa lòng bệnh nhân hoặc do tác động của nhà sản xuất, phân phối, thường hỗ trợ điều trị, tác dụng không rõ ràng

+ Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có vitamin được tính bằng cách chia số các đơn có kê vitamin cho đơn thuốc khảo sát, nhân với 100

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê đơn có corticoid

+ Mục đích: đo lường các mức độ sử dụng loại thuốc thường bị lạm dụng trong điều trị bằng thuốc

+ Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có corticoid được tính bằng cách chia số đơn

có kê corticoid cho số đơn thuốc khảo sát, nhân với 100

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có danh mục thuốc thiết yếu do

Trang 37

Theo quy định của Thông tư 23/2011/TT-BYT việc sử dụng thuốc phải phù hợp hướng dẫn sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị của đơn vị, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Dược thư Quốc gia [50], [16]

- Tỷ lệ kê thuốc kháng sinh chưa phù hợp

* Về loại thuốc được chỉ định

- Phù hợp khi: Trước tiên đúng phác đồ điều trị của đơn vị, kế đến là đúng

tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và sau cùng chỉ định đúng theo Dược thư Quốc gia

- Chưa phù hợp khi: không thuộc chỉ định của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê kháng sinh chưa phù hợp chia tổng số đơn khảo sát, nhân 100

* Về đường dùng

- Chưa phù hợp khi: đường dùng không theo hướng dẫn của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê đường dùng kháng sinh chưa phù hợp chia cho tổng số đơn khảo sát, nhân 100

* Về liều dùng

- Chưa phù hợp khi: liều dùng không theo hướng dẫn của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê liều dùng chưa phù hợp chia cho tổng số đơn khảo sát, nhân 100

* Sử dụng kháng sinh

- Phù hợp: khi đáp ứng đủ cả 3 tiêu chí

+ Chỉ định phù hợp

Trang 38

+ Đường dùng phù hợp

+ Liều dùng phù hợp

- Chưa phù hợp: khi không đáp ứng ít nhất một trong 3 tiêu chí trên

- Xác định tỷ lệ kê đơn kháng sinh chưa phù hợp: Tổng số đơn kê kháng sinh chưa phù hợp chia cho tổng số đơn có kê kháng sinh, nhân 100

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin chưa phù hợp

- Chưa phù hợp khi:không thuộc chỉ định của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê vitamin chưa phù hợp chia tổng số đơn khảo sát, nhân 100

- Chưa phù hợp khi: không theo hướng dẫn của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê đường dùng chưa phù hợp chia cho tổng số đơn khảo sát, nhân 100

* Về liều dùng

- Chưa phù hợp: không theo hướng dẫn của các tài liệu trên

* Sử dụng vitamin

Trang 39

- Phù hợp: khi đáp ứng đủ cả 3 tiêu chí

+ Chỉ định phù hợp

+ Đường dùng phù hợp

+ Liều dùng phù hợp

- Xác định tỷ lệ kê đơn vitamin chưa phù hợp: Tổng số đơn kê vitamin chưa phù hợp chia cho tổng số đơn có kê vitamin, nhân 100

- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê corticoid chưa phù hợp

- Chưa phù hợp khi: không thuộc chỉ định của các tài liệu trên

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê corticoid chưa phù hợp chia tổng số đơn khảo sát, nhân 100

- Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy số đơn kê đường dùng chưa phù hợp chia cho tổng số đơn khảo sát, nhân 100

* Về liều dùng

Trang 40

- Xác định tỷ lệ kê đơn corticoid chưa phù hợp: Tổng số đơn kê corticoid chưa phù hợp chia cho tổng số đơn có kê corticoid, nhân 100

2.2.4.3 Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc chưa phù hợp theo Thông

tư 21/2013/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT tại Trung tâm y tế huyện Châu Thành

Liên quan giữa việc kê đơn thuốc kháng sinh, corticoid và vitamin chưa phù hợp với các yếu tố sau [18]:

- Trình độ chuyên môn của người kê đơn

+ Đại học

+ Sau đại học

Xác định trình độ chuyên môn được thông qua bằng cấp

Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số người kê đơn chưa phù hợp cho tổng số đơn khảo sát, nhân 100

- Thâm niên công tác của người kê đơn

+ Dưới 5 năm

+ Từ 5 đến 10 năm

+ Trên 10 năm

Định dạng
Số trang	144
Dung lượng	40,08 MB

Tiêu đề	Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc theo các chỉ số của Thông tư số 21
Tác giả	Dương Văn Cường
Người hướng dẫn	TS.DS. Phạm Thị Tố Liên
Trường học	Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Tổ chức quản lý dược
Thể loại	Luận văn chuyên khoa cấp II
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Cần Thơ