Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ở thai phụ từ tam cá nguyệt thứ hai đến khám tại bệnh viện chuyên khoa sản nhi tỉnh sóc trăng năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ THỊ GIÁNG CHÂU NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ Ở THAI PHỤ TỪ TAM CÁ NGUYỆT THỨ HAI ĐẾN KHÁM TẠI BỆ

LÊ THỊ GIÁNG CHÂU

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ Ở THAI PHỤ

TỪ TAM CÁ NGUYỆT THỨ HAI ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA SẢN NHI TỈNH SÓC TRĂNG

NĂM 2020-2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ GIÁNG CHÂU

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ Ở THAI PHỤ TỪ TAM CÁ NGUYỆT THỨ HAI ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA SẢN NHI TỈNH SÓC TRĂNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Lê Thị Giáng Châu

chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám hiệu Trường, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban Chủ nhiệm Khoa Y tế công cộng của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc Bệnh viện và Khoa Khám Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng

TS.BS Lê Thị Hoàng Mỹ- người Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập rèn luyện và thực hiện luận văn

Quý Thầy Cô của Bộ môn Khoa Y tế công cộng đã tạo điều kiện và giúp

đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Chân thành cảm ơn các thai phụ và gia đình thai phụ đã nhiệt tình tham gia và hợp tác để tôi hoàn thành luận văn

Gia đình và quý đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ cùng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Trân trọng!

Tác giả luận văn

Lê Thị Giáng Châu

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu các từ Anh- Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 3

1.2 Tình hình rối loạn tăng huyết áp thai kỳ .7

1.3 Các yếu tố liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 10

1.4 Quản lý thai kỳ đối với những thai phụ có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ .11

1.5 Biến chứng của rối loạn tăng huyết áp thai kỳ .17

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Vấn đề y đức 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Tỷ lệ các phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ được quản lý tại phòng khám 48

3.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 50

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64 4.2 Tỷ lệ các phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ được quản lý tại phòng khám 66 4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 70 4.4 Kết quả kiểm soát huyết áp và kết cục thai kỳ ở các thai phụ có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ được quản lý thai tại phòng khám 79

KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục 2 Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Phiếu tư vấn theo dõi sức khỏe tại nhà

Phụ lục 4 Phiếu theo dõi sự tuân thủ các biện pháp can thiệp tại phòng khám Phụ lục 5 Bản đồ hành chính Tỉnh Sóc Trăng

BHSS băng huyết sau sinh

Gynecologists Committee

Platelets HYPITAT Hypertension and Pre-eclampsia Intervention

Trial At Term IFCC International Federation of Clinical Chemistry ICD International Classification of Disease

Phosphate hydro NHBPEP National High Blood Pressure Education

WHO World Health Organization

Survey on Maternal and Newborn Health

Bảng 2.1 Chỉ định biện pháp can thiệp các trường hợp

rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ……… 34

Bảng 2.2 Lịch khám thai định kỳ……… 35 Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Tình trạng huyết áp được ghi nhận lúc quản lý tại phòng khám 50 Bảng 3.3 Liên quan giữa độ tuổi với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ .50 Bảng 3.4 Liên quan giữa nơi ở với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 51 Bảng 3.5 Liên quan giữa nghề nghiệp với rối loạn

tăng huyết áp thai kỳ 51

Bảng 3.6 Liên quan giữa dân tộc với rối loạn

tăng huyết áp thai kỳ 52 Bảng 3.7 Liên quan giữa trình độ học vấn

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 52

Bảng 3.8 Liên quan giữa tiền sử sản khoa

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 53 Bảng 3.9 Liên quan giữa tiền sử bệnh lý nội khoa

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 54 Bảng 3.10 Liên quan giữa số lần khám thai

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 55

Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi thai đến khám lần đầu tại phòng khám

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 55 Bảng 3.12 Liên quan giữa số thai với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 56 Bảng 3.13 Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 56

Bảng 3.15 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố liên quan

với rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 57 Bảng 3.16 Sự tuân thủ quản lý thai kỳ các trường hợp

có rối loạn tăng huyết áp 59 Bảng 3.17 Quản lý các trường hợp

có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 59 Bảng 3.18 Can thiệp điều trị các trường hợp

có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 60 Bảng 3.19 Các biến chứng ở thai phụ

có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 61 Bảng 3.20 Kết cục ở sơ sinh của thai phụ

có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 62 Bảng 4.1 So sánh các tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

của một số nghiên cứu 67 Bảng 4.2 So sánh các nghiên cứu khác về phân loại các trường hợp

rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 68

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của rối loạn tăng huyết áp do thai .6

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.1 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ quản lý tại phòng khám Sản 49

Biểu đồ 3.7 Kết quả kiểm soát huyết áp 60

Biểu đồ 3.8 Tình trạng huyết áp được theo dõi đến 12 tuần sau sinh 61

Biểu đồ 3.9 Tuổi thai khi chấm dứt thai kỳ 62

MỞ ĐẦU

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ là một trong những vấn đề sản khoa quan trọng nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 12% trên toàn thế giới, gây biến chứng cho 5-10% các trường hợp mang thai Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ bên cạnh băng huyết, thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng, chiếm khoảng 16% tử vong mẹ do thai [58], [59], [71] Thai nhi có nguy cơ chậm tăng trưởng trong

tử cung, sơ sinh phải đối diện với các biến chứng của non tháng khi phải chấm dứt thai kỳ sớm, là một trong năm nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho thai nhi tại các nước đang phát triển [69]

Tại Mỹ La Tinh và Caribe rối loạn huyết áp gây 26% tử vong mẹ, trong khi ở Châu Phi và Châu Á tỷ lệ này khoảng 9% Tỷ lệ mắc tiền sản giật đã tăng 25% trong hai thập kỷ qua tại Mỹ, những phụ nữ sinh con năm 2003 có nguy cơ bị TSG nặng gấp 6,7 lần so với những phụ nữ sinh con năm 1980 [61], [69], [23] Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ khoảng 5% trong công trình điều tra có quy mô rộng và toàn diện với sự hợp tác của Tổ chức y

tế thế giới năm 2002 [11] Tại Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Sóc Trăng, tổng kết năm 2019 tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ khoảng 3,1% trên tổng

số sanh [1]

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân hàng đầu gây ra các kết cục thai kỳ bất lợi cho thai phụ và sơ sinh trên toàn cầu, bệnh lý này vẫn còn

là vấn đề khó giải quyết và không dự phòng được, biện pháp điều trị triệt để

là chấm dứt thai kỳ Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về rối loạn tăng huyết áp với những mục tiêu khác nhau phần lớn tập trung ở các bệnh viện chuyên khoa; chưa phổ biến đến các đơn vị y tế cơ sở về việc can thiệp dự phòng, xác định những các yếu tố nguy cơ liên quan và đánh giá kết quả kiểm soát các trường hợp rối loạn tăng huyết áp tại đây còn nhiều khó khăn

và chưa đồng bộ Quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm và có những biện

pháp can thiệp điều trị kịp thời tình trạng tăng huyết áp thai kỳ có ý nghĩa quan trọng trong dự phòng các rối loạn mạch máu não và tim mạch cho mẹ cũng như tránh những tổn thương đối với thai nhi [27], [28], [75], [67] Tại Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng, đa số các trường hợp rối loạn tăng huyết áp chưa được quản lý thai nghén chặt chẽ, tiếp nhận nhiều thai phụ tiền sản giật đến trễ khi đã xảy ra các biến chứng nặng nên vấn đề điều trị tương đối khó khăn và phức tạp, gây nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

"Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp rối loạn tăng huyết

áp thai kỳ ở thai phụ từ tam cá nguyệt thứ hai đến khám tại Bệnh viện

Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021" với mục tiêu cụ

thể:

1 Xác định tỷ lệ phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ở thai phụ từ tam

cá nguyệt thứ hai đến khám tại Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ở thai phụ từ tam cá nguyệt thứ hai đến khám tại Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

3 Đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp và kết cục thai kỳ ở thai phụ có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ từ tam cá nguyệt thứ hai tại Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

1.1.2 Phân loại

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm

2014 gồm có 4 nhóm [2], [3], [23]:

Tiền sản giật- sản giật

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (TSG)

HA tâm thu ≥140mmHg hoặc HA tâm trương ≥90mmHg trong hai lần

đo ít nhất cách 4 giờ, ở thai sau 20 tuần tuổi trên phụ nữ có HA bình thường trước đó HA tâm thu ≥160mmHg hoặc HA tâm trương ≥110mmHg, tăng huyết áp có thể được xác nhận trong một khoảng thời gian ngắn (15 phút) để tạo điều kiện điều trị hạ áp kịp thời

Và protein niệu ≥300mg/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinin ≥0,3 (mg/dl mỗi giá trị) hoặc Dipstick 1+ (chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác không có sẵn)

Trong trường hợp protein niệu âm tính, THA mới khởi phát kèm theo với bất kỳ dấu hiệu nào mới khởi phát sau đây:

Giảm tiểu cầu <100000/mm3 máu

Suy thận với nồng độ creatinin/huyết thanh >1,1mg/dl hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác Suy chức năng gan với men gan tăng ≥2 lần giá trị bình thường

Có phù phổi hay triệu chứng não hoặc thị giác

Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau:

Tăng HA trầm trọng: HA tâm thu ≥160mmHg hoặc HA tâm trương

≥110mmHg qua 2 lần đo cách nhau 4 giờ có nghỉ ngơi tại giường (ngoại trừ

đã sử dụng thuốc hạ áp trước đó)

Tiểu cầu <100.000/mm3 máu

Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế, hoặc cả hai

Suy thận tiến triển: nồng độ creatinin/huyết thanh >1,1 mg/dl hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinin/huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác, thiểu niệu

Phù phổi cấp

Rối loạn não hay thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, dai dẳng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Đạm niệu +++ hoặc >5gram/ nước tiểu 24 giờ

Sản giật là biến chứng nặng, cơn co giật có thể xảy ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh 48-72 giờ

Hội chứng HELLP gồm các triệu chứng: tán huyết (Hemolysis), tăng men gan (Elevated Liver Enzyme), giảm tiểu cầu (Low Platelets count)

Tăng huyết áp mạn: HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc HA tâm trương

≥90mmHg trước khi có thai, hoặc xảy ra trước tuần lễ 20 của thai kỳ và kéo dài sau 12 tuần hậu sản

TSG trên nền tăng HA mạn: người bệnh có tăng HA trước tuần lễ 20, có

protein niệu trước hoặc sau tuần lễ thứ 20

Tăng huyết áp thai kỳ: là những phụ nữ trong khi mang thai có tăng huyết áp,

HA ≥140/90mmHg, lần đầu được phát hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, hoặc trong 24 giờ đầu sau sinh, không có protein niệu hoặc bất thường về sinh hóa máu (tăng men gan, giảm tiểu cầu, tăng creatinin) và huyết áp trở về bình thường trước tuần lễ 12 của thời kỳ hậu sản, chẩn đoán này chỉ được khẳng định sau thời kỳ hậu sản [3], [39]

Dựa theo định nghĩa và phân loại rối loạn THA thai kỳ, đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu về THA trong thai kỳ thường tiêu chuẩn chọn mẫu là lấy mốc tuổi thai từ tuần lễ thứ 20 thuộc tam cá nguyệt thứ hai để nhận định thời điểm phát hiện có THA từ đó phân loại tình trạng tăng huyết áp là mạn tính hay do thai [9], [12], [27], [29]

1.1.3 Sinh bệnh học của rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Người ta thấy rằng các rối loạn tăng huyết áp thường xảy ra ở những thai phụ mang thai con so lần đầu tiếp xúc gai nhau, đa thai hay thai trứng khi tiếp xúc nhiều gai nhau (biểu hiện bệnh thường sớm hơn), có sẵn bệnh về mạch máu hay yếu tố di truyền Một số nguyên nhân sinh bệnh hợp lý gồm:

 Sự xâm lấn không đầy đủ của nguyên bào nuôi vào mạch máu tử cung

 Không dung nạp miễn dịch giữa mẹ và mô nhau- thai

 Mẹ không thích nghi với những thay đổi viêm hoặc mạch máu tim ở thai kỳ bình thường

 Thiếu dinh dưỡng

 Ảnh hưởng di truyền

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của rối loạn tăng huyết áp do thai

(Nguồn "Williams Obstetrics", F.Gary Cunningham M., 2018 [39])

Có nhiều giả thuyết khác nhau trong cơ chế bệnh sinh, hiện nay giả thuyết sự xâm nhập không hoàn toàn của nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn làm co thắt động mạch là nguồn gốc sinh TSG và sản giật Bánh

nhau bị thiếu máu cục bộ, do đó để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, bánh nhau sản sinh ra nhiều yếu tố đi vào máu mẹ gây ra tình trạng rối loạn chức năng của tế bào nội mô và các biểu hiện lâm sàng khác nhau của bệnh TSG

có liên quan đến việc thiếu hụt sản xuất prostacyclin trong lòng mạch, một chất giãn mạch; sản xuất quá nhiều thromboxan, một chất co mạch và kích thích kết tập tiểu cầu

Yếu tố miễn dịch, bằng chứng hỗ trợ cho giả thuyết TSG là phản ứng miễn dịch, những thay đổi tại diện tiếp xúc giữa nhau thai và mẹ gợi ý hiện tượng ức chế miễn dịch cấp tính Nguy cơ rối loạn HA thai kỳ tăng khi sự hình thành kháng thể với kháng nguyên bánh nhau không hoạt động tốt, ví dụ trường hợp đa thai, diện tích bánh nhau quá lớn, hoạt động của kháng nguyên

quá rộng so với kháng thể được tạo ra [39], [46]

1.2 Tình hình rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

1.2.1 Tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Trong nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới trên đa quốc gia (2014) về sức khỏe Bà mẹ và trẻ sơ sinh (WHOMCS) đánh giá tỷ lệ rối loạn THA thai

kỳ tại 357 cơ sở y tế của 29 quốc gia thuộc Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ Latinh và Trung Đông có 8542 trên tổng số 313030 thai phụ rối loạn THA thai kỳ, gồm tất cả thai phụ ở thời kỳ mang thai, thời kỳ hậu sản hoặc sau sinh sớm tại các bệnh viện trong thời gian nghiên cứu chiếm tỷ lệ 2,73% trong tổng số sinh gồm 2,16% là TSG, 0,8% sản giật và 0,29% THA mạn tính [22] Nghiên cứu hồi cứu do Gülseren Yücesoy và cộng sự (2005) thực hiện tại Đại học Kocaeli từ tháng 6 năm 1997 đến tháng 11 năm 2004, trong số 5.155 ca sinh có 438 trường hợp được quản lý là rối loạn THA thai kỳ chiếm

tỷ lệ 8,49% [75]

Theo nghiên cứu của Leta Hinkosa và cộng sự, trong 6826 hồ sơ sinh tại Bệnh viện Nekemte- Ethiopia từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 có

199 thai phụ THA thai kỳ chiếm tỷ lệ 2,91% tổng số sinh Trong đó, 76,9% là TSG/ sản giật, 14,1% là THA do thai, 0,7% là TSG trên nền THA mạn tính và 2,9% là THA mạn tính [41]

Ahmed Hussein Subki và cộng sự (2018) nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh

án của 9493 phụ nữ đã sinh tại Bệnh viện Đại học King Abdulaziz từ giữa tháng 1 năm 2015 và tháng 6 năm 2017 nhằm ước tính tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ Kết quả có 224 phụ nữ mang thai rối loạn THA thai

kỳ, tỷ lệ hiện mắc là 2,4% trong đó 54,9% tiền sản giật, 29,5% tăng huyết áp thai kỳ, 8% sản giật và 7,6% THA mạn tính [68]

Nghiên cứu quan sát tổng hợp của Abadi Kidanemariam Berhe và cộng

sự (2018) từ 17 nghiên cứu thực hiện tại các vùng khác nhau của Ethiopia

gồm 258602 thai phụ có tỷ lệ rối loạn THA là 6,07% (KTC 95%:

4,83%-7,31%) [29]

Tác giả Nguyễn Thị Kim Phượng (2014) khi nghiên cứu THA trong thai

kỳ và đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp trên thai phụ điều trị tại Bệnh viện

đa khoa Thị xã Vĩnh Châu Tỉnh Sóc Trăng có 81 trường hợp rối loạn THA trong tổng số 1213 thai phụ đến khám và theo dõi chăm sóc thai chiếm tỷ lệ 3,47% [13]

1.2.2 Tỷ lệ p hân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Phân loại rối loạn THA nào theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm

2014 gồm 4 nhóm: tiền sản giật/sản giật bao gồm TSG chưa dấu hiệu nặng, TSG nặng, sản giật; THA mạn tính; TSG trên nền THA mạn và tăng huyết áp

do thai [2], [3], [23], [69], [71] Tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu, các tác giả có thể chọn các đối tượng có bất kỳ phân loại rối loạn THA nào trong suốt thời kỳ mang thai đến thời kỳ sau sinh; tuy nhiên cũng có nghiên cứu phân loại rối loạn THA thai kỳ dựa trên mức độ tăng huyết áp hay loại trừ một số phân loại THA của bệnh lý này

Chun Ye và cộng sự (2014) thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt ngang đa trung tâm ở Trung Quốc để ước tính tỷ lệ hiện mắc rối loạn THA thai kỳ trong số những phụ nữ mang thai Tổng số có 112.386 phụ nữ mang thai được điều tra từ 38 bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa được lựa chọn ngẫu nhiên trong đó có 5.869 trường hợp rối loạn THA thai kỳ chiếm tỷ lệ 5,22% Gồm

có sáu phân loại: TSG nặng chiếm 39,96%, tăng huyết áp thai kỳ 31,4%, tiền sản giật nhẹ 15,13%, THA mạn tính 6%, TSG trên nền THA mạn tính 3,68%

và sản giật 0,89% [74]

Trong nghiên cứu của Barbosa I.R và cộng sự (2015) phân loại ở 1501 thai phụ có rối loạn THA thai kỳ theo định nghĩa thông thường gồm THA mạn tính (564 thai phụ chiếm 37,57%), TSG (579 thai phụ chiếm 38,57%), sản giật (74 thai phụ chiếm 4,9%) và tiền sản giật/ sản giật trên nền THA mạn tính (284 thai phụ chiếm 18,92%) [27]

Edward T Dassah và cộng sự (2019) nghiên cứu cắt ngang phân tích thực hiện ở những phụ nữ chẩn đoán rối loạn THA thai kỳ tại Bệnh viện Komfo Anokye Teaching; tổng số 451 thai phụ rối loạn THA được phân loại gồm 32,4% THA thai kỳ, 5,3% THA mạn tính, 48,8% tiền sản giật và 13,5% sản giật [34]

Tác giả Đỗ Thị Hương Huyền khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiền sản giật tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng thực hiện trên 180 thai phụ tiền sản giật phân loại các mức độ dựa trên chỉ số HA (tâm thu và tâm trương), triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng liên quan [9] Nghiên cứu của tác giả Lương Kim Phượng (2016) về tình hình THA trong thai kỳ, các yếu tố liên quan và ảnh hưởng trên mẹ và con tại phòng khám Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ tại Phòng khám Bệnh viện phụ sản Cần Thơ năm 2015-2016, phân loại THA thai kỳ chia làm 2 nhóm gồm 58,5% THA thai kỳ và 41,5% TSG; phân loại mức độ THA gồm nhẹ, vừa và

nặng Tác giả chọn đối tượng nghiên cứu THA trong thai kỳ do thai nên loại trừ các trường hợp THA mạn trước mang thai và trước tuần thứ 20 thai kỳ [12]

1.3 Các yếu tố liên quan đến rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Theo y văn, các yếu tố liên quan đến rối loạn THA thai kỳ gồm tiền sử THA mãn tính, tiền sử TSG thai kỳ trước, tiền sử gia đình có THA, tuổi thai phụ ≥35 tuổi, đa thai, ĐTĐ thai kỳ, chỉ số khối cơ thể cao, mang thai con so,

hỗ trợ sinh sản…[3], [31], [39], [52], [59]

Tuổi thai phụ ≥35, sinh sống ở vùng nông thôn, mang thai con so, sinh con lần đầu, song thai, chăm sóc theo dõi thai kỳ không đầy đủ, tiền sử sẩy thai, tiền sử THA, tiền sử gia đình có THA, tiền sử đái tháo đường là những yếu tố liên quan đến rối loạn THA thai kỳ trong nghiên cứu của Leta Hinkosa

và cộng sự tại bệnh viện Nekemte ở Ethiopia [41] Trong nghiên cứu Umesawa và cộng sự, tuổi mẹ (<18 tuổi hoặc >35 tuổi), con so, đa thai, đái tháo đường thai kỳ; tiền sử THA trong thai kỳ trước, tiền sử đái tháo đường type II, tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu; tiền sử gia đình có THA, đái tháo đường type II và TSG là những yếu tố liên quan không thay đổi được Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index), thiếu máu, trình độ học vấn thấp là những yếu tố liên quan THA thai kỳ có thể thay đổi được [45] Chun Ye và cộng sự (2014) xác định một số yếu tố liên quan đối với rối loạn THA thai kỳ gồm song thai, 35 tuổi, thừa cân- béo phì, mang thai con so, tiền sử THA, tiền

sử gia đình bị THA và đái tháo đường [74]

Tác giả Lương Kim Phượng (2016) khi nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến THA trong thai kỳ nhận thấy: tuổi mẹ <25 hoặc ≥35, song thai, BMI

≥25 kg/m2

, tiền căn THA ở lần mang thai trước, tiền căn gia đình có THA có mối liên hệ chặt chẽ đến THA thai kỳ này [12]

Rối loạn THA thai kỳ là vấn đề y tế phổ biến nhất, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong cho mẹ và thai, mối quan tâm sức khỏe cộng đồng toàn cầu của các nước phát triển và đang phát triển Các nghiên cứu trong và ngoài nước về rối loạn THA thai kỳ thường tập trung vào các nội dung gồm tỷ lệ bệnh, can thiệp điều trị, kết cục thai kỳ của mẹ và thai Việc đánh giá phát hiện và xác định những các yếu tố liên quan đến rối loạn THA thai kỳ sẽ hữu ích cho việc chẩn đoán sớm bệnh lý này trong suốt quá trình mang thai, từ đó có những can thiệp thích hợp trong quá trình chăm sóc trước sinh và điều trị tình trạng bệnh, có thể dự phòng kịp thời được những biến chứng cho thai phụ và trẻ sơ sinh Tăng cường thực hành chăm sóc tiền sản bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể có của rối loạn THA thai kỳ: dân tộc, cá nhân, môi trường và các yếu tố kinh tế xã hội cũng như những đặc điểm vốn

có của quá trình mang thai có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh [22] Đối với phụ nữ chẩn đoán THA thai kỳ hoặc TSG chưa dấu hiệu nặng cần được đánh giá sức khỏe bà mẹ và thai nhi, chăm sóc trước sinh, theo dõi các dấu hiệu của TSG, duy trì tuổi thai có ý nghĩa trong việc làm giảm số lượng và mức độ nặng của những kết cục thai kỳ bất lợi [7], [61]

1.4 Quản lý thai kỳ đối với những thai phụ có rối loạn tăng huyết áp thai

kỳ

1.4.1 Phát hiện sớm rối loạn THA trong thai kỳ

Khám thai định kỳ, quản lý thai nghén tốt

Thai phụ có THA cần nhập viện để đánh giá độ nặng của THA thai kỳ, những trường hợp nhẹ có thể điều trị ngoại trú

Tầm soát rối loạn THA thai kỳ trong quý 1 thai kỳ giúp nhận diện sớm những phụ nữ mang thai có nguy cơ bị TSG, từ đó có kế hoạch giám sát và can thiệp sớm để giảm bớt nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng Xét nghiệm tầm soát tiền sản giật quý I thai kỳ thường được thực hiện cùng lúc với xét nghiệm

Double test tại thời điểm từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày vì có thể xét nghiệm trên cùng 1 mẫu máu Đây là một xét nghiệm tầm soát, không xâm lấn, không phải xét nghiệm chẩn đoán, có độ nhạy là 90%, dương tính giả là 10% Kết quả xét nghiệm cho thấy nguy cơ thai phụ có khả năng xuất hiện TSG tại các thời điểm <32 tuần thai và <37 tuần thai là cao hay thấp Kết quả nguy cơ thấp nghĩa là thai phụ gần như không xuất hiện tiền sản giật, tuy nhiên không

có nghĩa là hoàn toàn không xuất hiện, vì vậy vẫn sẽ phải tiếp tục khám thai định kỳ như bình thường Với kết quả nguy cơ cao thai phụ sẽ được bác sĩ theo dõi sát và có kế hoạch can thiệp thích hợp [32], [64]

1.4.2 Dự phòng

Về mặt lý thuyết, có thể dự phòng TSG bằng cách can thiệp trên các giai đoạn khác nhau của tiến trình sinh bệnh Các chất oxy hóa (gốc tự do) dường như có vai trò trong bệnh sinh của xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi Xử

lý vấn đề các gốc tự do có thể là một giải pháp dự phòng sơ cấp TSG

Aspirin được nghĩ đến như một phân tử có khả năng chống kết tập tiểu cầu, ngăn chặn bệnh sinh và diễn biến nặng của TSG liên quan đến kết tập tiểu cầu hệ quả của co mạch và thoát quản Aspirin hiện là loại thuốc duy nhất

có một số bằng chứng về lợi ích phòng ngừa tiền sản giật và việc sử dụng nó được các tổ chức chuyên môn khuyến cáo cho những trường hợp có thai có nguy cơ [37], [40], [54], [65]

WHO khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp 60-80mg/ngày để dự phòng TSG ở các phụ nữ có nguy cơ cao Tiền căn là một yếu tố quan trọng để quyết định tiến hành dự phòng với aspirin liều thấp Các thai phụ với ít nhất một đặc điểm tiền căn sau được xếp vào nhóm có nguy cơ cao TSG: có TSG trong thai

kỳ trước đó, nhất là tiền sử sản giật khởi phát sớm và sanh non trước 34 tuần; đái tháo đường, tăng huyết áp mạn, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn, đa thai Khi

dự phòng được tiến hành cho dân số nguy cơ cao, hiệu quả dự phòng bằng

aspirin cho TSG và biến chứng của nó là rõ rệt Việc dự phòng nên được khởi động từ cuối tam cá nguyệt thứ I hay trước tuần thứ 20, tại Mỹ sử dụng 81mg aspirin mỗi ngày từ tuần thứ 12 đến thứ 28 của thai kỳ [21], [44], [67]

Các rối loạn THA thai kỳ phổ biến hơn đáng kể ở những nước có thu nhập thấp so với nước có thu nhập cao Một lý do có thể giải thích cho sự khác biệt này là khác biệt về chế độ ăn uống, đặc biệt là thiếu hụt canxi Bổ sung canxi trong nửa sau của thai kỳ làm giảm hậu quả nghiêm trọng của TSG WHO khuyến cáo bổ sung canxi nguyên tố 1,5-2gram/ngày để dự phòng TSG ở vùng có khẩu phần canxi <600mg/ngày, việc bổ sung này có thể làm giảm mức độ xuất hiện TSG trong dân số [42], [43], [64] Cung cấp

bổ sung canxi đối với phụ nữ có chế độ ăn ít canxi và có nguy cơ cao TSG là mang lại hiệu quả dự phòng lý tưởng nhất [46], [72]

1.4.3 Điều trị THA thai kỳ

1.4.3.1 Điều trị ngoại trú

Các biện pháp không dùng thuốc

Điều trị rối loạn THA thai kỳ tùy thuộc vào mức độ huyết áp, tuổi thai, sự hiện diện của các triệu chứng và các yếu tố nguy cơ liên quan Khuyến cáo quản lý không dùng thuốc khi HA tâm thu trong khoảng 140-149 mmHg hoặc

HA tâm trương trong khoảng 90-99 mmHg Chỉ định trong trường hợp: THA thai kỳ, TSG không dấu hiệu nặng Nếu chưa có chỉ định CDTK, có thể theo dõi ngoại trú hoặc nội trú

Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc, theo dõi quản lý thai tại phòng khám thường dựa trên nguyên tắc kết hợp phác đồ khám thai thường quy với quản lý các trường hợp có rối loạn THA thai kỳ [2], [3] gồm các nội dung chính sau:

Theo dõi mẹ:

+ Theo dõi huyết áp 2 lần/ tuần

+ Đạm niệu mỗi lần khám thai

+ Xét nghiệm: tiểu cầu, chức năng gan- thận mỗi tuần

Theo dõi thai:

+ Đếm cử động thai

+ Siêu âm: xác định thai chậm tăng trưởng trong tử cung mỗi 2 tuần/ lần

và đánh giá lượng ối 1 tuần/ lần

+ Non Stress test: 1 lần/ tuần nếu là THA thai kỳ, 2 lần/ tuần nếu TSG

Tư vấn: lịch khám thai định kỳ, các dấu hiệu trở nặng cần khám ngay, chế

độ dinh dưỡng hợp lý, chế độ nghỉ ngơi- sinh hoạt

Chỉ định nhập viện điều trị:

+ Thai ≥37 tuần, hoặc

Tình trạng mẹ và thai xấu đi: nghi ngờ có biến chứng

Có chuyển dạ hoặc vỡ ối

+ Thai ≥34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:

Chuyển dạ hoặc vỡ ối

Siêu âm ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10

Thiểu ối: chỉ số ối <5cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24 giờ [48], [49]

Điều trị dùng thuốc

Chỉ định dùng thuốc chống tăng huyết áp

Các ngưỡng huyết áp chỉ định dùng thuốc hạ áp trong thai kỳ khác nhau giữa các tổ chức y tế [67] Điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo trong thai kỳ khi mức HA ≥150/95mmHg Có thể cân nhắc bắt đầu điều trị hạ huyết áp ở các giá trị ≥140/90mmHg được khuyến cáo ở thai phụ có:

- Tăng huyết áp thai kỳ, có hoặc không có protein niệu

- THA mạn, TSG trên nền THA mạn

- THA với tổn thương hoặc triệu chứng ở cơ quan không có triệu chứng bất kỳ thời điểm nào trong suốt thai kỳ [66]

Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng HA là đảm bảo giữ ổn định HA ở một mức độ hợp lý trong suốt quá trình điều trị với trị số HA tâm trương ổn định ở 90-100mmHg và HA tâm thu ổn định ở mức 140-150mmHg nhằm ngăn cản mọi sự biến động quá mức của HA và biến chứng cho thai kỳ [49], [60], [67] Bắt đầu điều trị huyết áp nhẹ đến trung bình có lợi ích cho bà mẹ

và tất nhiên giảm nguy cơ đối với thai nhi và sơ sinh [44]

Cần hết sức thận trọng trong điều trị thuốc chống tăng HA vì có thể dẫn đến giảm tưới máu tử cung nhau Trong rối loạn THA thai kỳ, co mạch là cơ chế bệnh sinh chủ yếu; các thuốc dùng được trong điều trị tăng HA là tác động vào cơ chế này, can thiệp vào các khâu của huyết động học đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lý, chưa có sự thống nhất rằng thuốc nào hiệu quả và

an toàn nhất trong điều trị:

Làm giảm cung lượng tim: thuốc chẹn β (labetalol)

Làm giảm sức cản ngoại vi: thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazin), thuốc chẹn kênh canxi (nifedipine), thuốc làm liệt giao cảm (alpha- methyldopa)

Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích dịch lưu hành từ đó làm suy giảm tuần hoàn tử cung nhau và thuốc ức chế men chuyển có nguy cơ gây dị tật thai nhi không được dùng để kiểm soát HA trong rối loạn THA thai kỳ [38], [49] Đồng vận α-adrenergic, một trong những loại thuốc có lịch sử lâu nhất được dùng trong thai kỳ là methyldopa Một nghiên cứu theo dõi dài hạn trên những đứa trẻ được sinh ra từ những phụ nữ được điều trị bằng methyldopa trong thời kỳ mang thai không cho thấy tỷ lệ mắc các vấn đề sức khỏe nói chung hoặc các vấn đề về nhận thức không gia tăng Ghi nhận về độ an toàn này khiến nó trở thành sự lựa chọn đầu tay trong điều trị được nhóm công tác

NHBPEP khuyến nghị Methyldopa hoạt động trung tâm bằng cách giảm trương lực giao cảm và do đó có thể có tác dụng phụ gồm an thần và làm suy giảm mô hình giấc ngủ Một tác dụng phụ tiềm ẩn là nó có thể gây tăng men gan nhẹ, có thể dẫn đến nhầm lẫn chẩn đoán với hội chứng HELLP Mặc dù tương đối an toàn, methyldopa không phải là thuốc hạ HA mạnh và tác dụng phụ tương ứng với liều dùng có thể hạn chế việc sử dụng

Thuốc chẹn kênh canxi, trong một thử nghiệm nhỏ trên những bà mẹ bị TSG được dùng nifedipine so với giả dược, có sự giảm đáng kể về HA của

mẹ, giá trị creatinine và urê huyết thanh và các phép đo protein niệu trong 24 giờ mà không làm giảm lưu lượng máu động mạch rốn Theo một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, đa trung tâm trên 78 phụ nữ tiếp xúc với thuốc chẹn kênh canxi trong ba tháng đầu, chủ yếu là nifedipine và verapamil, không có sự gia tăng các dị tật bẩm sinh lớn Thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt là nifedipine được xem là một giải pháp thay thế hiệu quả và an toàn cho methyldopa như một tác nhân đầu tay để điều trị THA trong thai kỳ [48]

Hỗ trợ trưởng thành phổi: corticosteroid được chỉ định đối với TSG khi tuổi

thai ≤34 tuần để thúc đẩy sự trưởng thành phổi của thai nhi [2], [3], [31], [39], [50]

1.4.3.2 Tiền sản giật nặng

Mục tiêu điều trị:

Dự phòng cơn co giật

Kiểm soát huyết áp

Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để

Thời điểm chấm dứt thai kỳ: THA mạn ≥39 tuần, TSG không dấu hiệu nặng

≥37 tuần và TSG nặng ≥34 tuần

Chấm dứt thai kỳ khi TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có: phù phổi, suy thận, nhau bong non, giảm tiểu cầu nặng,

đông máu nội mạch lan tỏa, các triệu chứng não dai dẳng, NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần), siêu âm Doppler động mạch rốn mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương, thai lưu [57], [63]

1.5 Biến chứng của rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ có thể gây ra các kết cục thai kỳ với những biến chứng nặng trên mẹ và thai nhi [2], [3], [39]

1.5.1 Biến chứng trên thai phụ

Các biến chứng trên thai phụ rối loạn THA thai kỳ là hậu quả của co mạch gây tổn thương nội mô

Sản giật là một thể lâm sàng trong phân loại rối loạn THA thai kỳ, biến chứng

rất nặng, thể hiện tình trạng tổn thương nội mô ở não Biểu hiện cơn co giật

và hôn mê khởi phát trên phụ nữ bị TSG mà không giải thích được nguyên nhân nào khác Xuất độ của sản giật khoảng 1/2000 trường hợp sinh, có thể xảy ra trước sanh (25%), trong lúc sanh (50%) và sau sanh (25%) Tỷ lệ tử vong mẹ và con khá cao khi xảy ra sản giật

Hội chứng HELLP là biến chứng rất nặng với tử vong cao, TSG có thể trở

nặng nhanh với hội chứng HELLP, đặc trưng bởi các biến động sinh hóa và giảm tiểu cầu Có thể xảy ra trước hoặc sau sinh, 15-20% hội chứng này không có THA và protein niệu

Chẩn đoán lâm sàng với các dấu hiệu đau thượng vị và hạ sườn phải thường gặp nhất (90%), buồn nôn- nôn xảy ra khá thường xuyên (50%), vàng

da và tiểu máu hiếm gặp hơn (5-10%)

Các dấu hiệu cận lâm sàng: tăng bilirubin toàn phần ≥1,2mg/dl, tăng lactate dehydrogenase (LDH) >600UI/L, tăng men aspartate aminotransferase (SGOT- AST) >70UI/L và số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 máu Thai phụ có hội chứng HELLP, các kết cục có hại được ghi nhận khoảng 40% trường hợp, gồm tử vong mẹ (1- 24%), tụ máu dưới bao gan (1,6%), sản

giật (6%), nhau bong non (10%), tổn thương thận cấp (5%), phù phổi cấp (10%), những biến chứng nguy hiểm khác như đột quỵ, rối loạn đông máu, hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm trùng huyết cũng được ghi nhận

Suy tế bào gan biểu hiện bằng đau thượng vị, buồn nôn, nôn, vàng da, men

gan tăng

Co thắt mạch máu trong gan có hệ quả là tắc nghẽn các mạch máu (động

và tĩnh mạch) trong gan và hoại tử tế bào gan, làm căng bao gan (bao Glisson) Xuất huyết hoại tử trong gan có thể dẫn đến hình thành khối máu tụ

to ở gan có thể vỡ gan

Cận lâm sàng: tăng bilirubin toàn phần >1,2mg%, men gan tăng cao

>70U/L, protein huyết thanh toàn phần giảm là yếu tố tiên lượng nặng

Suy thận cấp biến chứng thường xuất hiện sau TSG có dấu hiệu nặng, sản

giật, hội chứng HELLP, thường kết hợp với suy chức năng gan, là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và thai nhi của TSG Co thắt mạch máu ở thận có thể gây tổn thương vi cầu thận thể hiện bằng protein niệu TSG rất nặng còn có thể gây co thắt mạnh mạch máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp với biến chứng vô niệu Tổn thương cầu thận và ống thận trong TSG có thể gây tử vong cho thai phụ hoặc dễ dẫn đến suy thận mạn sau này

Trong nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho thấy ở những thai phụ TSG nặng, dấu hiệu suy thận cấp thể hiện qua lượng urê máu, creatinin, acid uric, LDH tăng rất cao [15]

Nhau bong non bánh nhau bám ở vị trí bình thường bong sớm một phần hoặc

toàn phần trước khi thai sổ Có nhiều nguyên nhân gây ra nhau bong non, nhưng chủ yếu là biến chứng của TSG nặng chiếm tỷ lệ khoảng 42-46% Nhau bong non trong rối loạn THA thai kỳ là hệ quả của co mạch và xuất huyết của màng đệm gây ra khối máu tụ sau nhau Tụ máu trong nhau bong là một chảy máu tiêu thụ fibrinogen làm giảm đến mức cạn kiệt fibrinogen, do

đó càng gây chảy máu nhiều hơn và hệ quả cuối cùng là tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa Đây là cấp cứu sản khoa và là biến chứng nặng trong rối

loạn THA thai kỳ phải chấm dứt thai kỳ ngay

Phải nghĩ đến nhau bong non khi một bệnh nhân TSG có ra huyết âm đạo loãng, bầm, không đông, kèm theo tử cung co cứng liên tục, trường hợp nặng bệnh nhân có thể choáng và rối loạn đông máu Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Hà Nội của Nguyễn Ngọc Khanh và Tạ Thị Xuân Lan 54% các trường hợp nhau bong non là biến chứng của TSG [10] Theo tác giả Nguyễn Thị Từ Vân, TSG có tỷ lệ nhau bong non gấp 3,6 lần so

với không có TSG [19]

Phù phổi cấp có thể xuất hiện ở bệnh nhân TSG do sự kết hợp của giảm áp

lực keo và tăng áp tuần hoàn phổi TSG với HA rất cao có thể dẫn đến tăng tải thất trái, hệ quả là suy chức năng thất trái với ứ trệ tiểu tuần hoàn Tuần hoàn phổi ứ trệ sẽ sẵn sàng cho tình trạng thoát dịch vào phế nang một khi có quá tải tuần hoàn, hệ quả của điều trị gây quá tải dịch truyền Phù phổi cấp có thể khởi phát tự nhiên, sau điều trị gây quá tải tuần hoàn, hay có thể khởi phát từ các tổn thương của viêm phổi hít sau sản giật (hội chứng Meldenson)

Xuất huyết não trầm trọng có thể xảy ra trong sản giật hay sau sản giật gây tử

vong, có thể để lại di chứng liệt nửa người, thường xảy ra trên cơ địa TSG ghép trên nền THA mạn hay THA tiềm ẩn Phù não có thể gây tình trạng hôn

mê kéo dài sau sản giật, nếu lan rộng có thể gây tụt não dẫn đến tử vong

Mù mắt là một thể đặc biệt của tổn thương thần kinh sau TSG hay sản giật, do

tổn thương bong võng mạc hay do thiếu máu, nhồi máu và phù thùy chẩm Tổn thương thị giác thường thoáng qua và hầu hết tình trạng mất hay suy giảm thị lực sẽ hồi phục hoàn toàn trong vòng một tuần

Băng huyết sau sinh Ở phụ nữ TSG, rối loạn đông máu trong cơ chế bệnh sinh

làm chảy máu sau sanh càng trở nên nghiêm trọng, có thể kèm theo đờ tử

cung do tử cung bị kích thích quá độ trước đó Mất máu trong BHSS càng làm trầm trọng thêm sự rối loạn đông máu đã có trước đó và càng gây chảy máu tạo nên một vòng xoắn bệnh lý rất nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ

Biến chứng lâu dài THA do thai thường trở về bình thường tối đa 12 tuần sau

sanh, nếu kéo dài hơn có thể xem như là THA mạn tính Do đó phụ nữ có THA thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sanh và tư vấn về các lần có thai sắp tới cùng với nguy cơ bệnh tim mạch sau đó Tình trạng THA tồn tại càng lâu sau sanh nguy cơ chuyển thành THA mạn tính càng cao [56]

1.5.2 Biến chứng cho thai

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung do hệ quả của bất thường trao đổi qua

nhau, là biến chứng thường gặp khoảng 56% Tại các vi nhung mao và hồ máu của thai phụ rối loạn THA thai kỳ có hiện tượng thoát quản, tổn thương thành mạch gây lắng đọng của fibrin, kết tập tiểu cầu và các thành phần hữu hình quanh các đơn vị này Lắng đọng này có thể làm hẹp hay nghẽn mạch, hoại tử dẫn đến suy giảm trao đổi qua nhau, từ đó gây thiếu oxy trường diễn dẫn đến thai chậm tăng trưởng hay chết trong tử cung

Sinh non là hệ quả của chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm hoặc chuyển dạ tự

nhiên Do TSG là một bệnh lý khởi phát từ nhau, việc CDTK là biện pháp điều trị triệt để nhất là trong trường hợp nặng Thai chậm tăng trưởng trong tử cung nặng cũng có thể là lý do quyết định CDTK khi thai còn non tháng Thai

kỳ cũng có thể dẫn đến sinh non tự nhiên như trong trường hợp nhau bong non Tuy nhiên đa số sinh non trong rối loạn THA thai kỳ là hệ quả của can thiệp điều trị CDTK, tỷ lệ sinh non trong TSG rất cao từ 30-40%

Sinh non khi trẻ sinh ra ở tuổi thai dưới 37 tuần; dựa trên phân loại của WHO năm 2014 về các nhóm tuổi thai non hay đủ tháng gồm: sinh cực non

<28 tuần, sinh rất non từ 28-<32 tuần, sinh non trung bình từ 32-<34 tuần, sinh non muộn từ 34-<37 tuần, thai gần đủ tháng từ 37-<39 tuần, thai đủ

tháng từ 39 tuần trở lên [2] Trẻ sinh non thường phải được nuôi dưỡng lâu dài ở khoa chăm sóc tích cực, khi lớn lên có thể bị những di chứng thần kinh

rõ rệt hoặc tiềm tàng với chỉ số IQ thấp, là gánh nặng về mặt tâm lý cho gia đình và xã hội

Suy hô hấp ở sơ sinh non tháng là do thiếu chất surfactant ở phổi làm cho phổi giữ lại thể tích khí dự trữ trong kỳ thở ra gọi là bệnh màng trong Thông thường phổi đạt sự trưởng thành khi thai được 35 tuần; lúc này có sự gia tăng mạnh của surfactant trong nước ối, tỷ lệ Leucithin/Sphingomyelin

≥2 Việc sử dụng corticoides để hỗ trợ sự trưởng thành của phổi làm giảm tỷ

lệ hội chứng suy hô hấp ở sơ sinh non tháng đã trở nên phổ biến Việc điều trị này trong rối loạn THA thai kỳ không làm xấu hơn tình trạng của mẹ, làm giảm tần suất suy hô hấp cũng như gia tăng sự sống sót của thai [50]

Tử vong chu sinh trong TSG cao gấp 8 lần dân số bình thường, gia tăng trong

trường hợp sinh non, ngạt và suy dinh dưỡng bào thai [39]

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu quan sát tổng hợp của Abadi Kidanemariam Berhe và cộng

sự (2018) thai phụ có tỷ lệ rối loạn THA là 6,07%, khi phân tích phân nhóm theo khu vực cho thấy tỷ lệ này cao hơn ở các quốc gia và khu vực dân tộc miền Nam với OR= 10,13 (KTC 95%: 8,5-12,43) Thai phụ ≥35 tuổi tăng tỷ

lệ rối loạn THA thai kỳ với nguy cơ tương đối 1,64 (KTC 95%: 1,18-2,28)

Sự khác biệt không ý nghĩa thống kê giữa THA thai kỳ và thai phụ trẻ tuổi (<20 tuổi) với nguy cơ tương đối 2,92 (KTC 95%: 0,88-9,70) Không có sự liên quan giữa rối loạn HA thai kỳ và số thai với nguy cơ tương đối 1,37 (KTC 95%: 0,78-2,41) Nghiên cứu kết luận tần suất rối loạn THA thai kỳ ở Ethiopia cao, nguy cơ tăng ở thai phụ >35 tuổi, cần có sự can thiệp tầm soát sớm trong quá trình chăm sóc trước sinh [29]

Nghiên cứu của Hofmeyr và cộng sự (2018) đánh giá hiệu quả của việc

bổ sung canxi trong thai kỳ đối với các rối loạn THA thai kỳ và các kết cục của mẹ và con Phân tích kết quả 27 nghiên cứu thực hiện trên 18.064 phụ nữ: gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, so sánh việc bổ sung canxi liều cao (ít nhất 1gram canxi mỗi ngày) khi mang thai với giả dược Đối với canxi liều thấp, nghiên cứu bao gồm các thử nghiệm bán ngẫu nhiên, các thử nghiệm không dùng giả dược, các thử nghiệm với các xét nghiệm và thử nghiệm so sánh liều Nguy

cơ trung bình của THA đã giảm khi bổ sung canxi so với giả dược (12 thử nghiệm, 15.470 phụ nữ với OR= 0,65, KTC 95%: 0,53-0,81) Nguy cơ TSG giảm liên quan đến việc bổ sung canxi (13 thử nghiệm, 15.730 phụ nữ: nguy

cơ trung bình 0,45; KTC 95%: 0,31-0,65) Bổ sung canxi liều thấp giúp giảm nguy cơ TSG (chín thử nghiệm, 2234 phụ nữ với OR= 0,38; KTC 95%: 0,28-0,52) Ngoài ra còn có giảm HA cao (năm thử nghiệm, 665 phụ nữ: nguy cơ tương đối 0,53; KTC 95%: 0,38-0,74), nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (một thử nghiệm, 422 phụ nữ, OR= 0,44; KTC 95%: 0,20-0,99), nhưng không sinh non (sáu thử nghiệm, 1290 phụ nữ, nguy cơ tương đối trung bình 0,83; KTC 95%: 0,34-2,03), hoặc thai chết lưu hoặc chết trước khi xuất viện (năm thử nghiệm, 1025 trẻ sơ sinh, OR= 0,48; KTC 95% 0,14-1,67) Kết luận của các tác giả, bổ sung canxi liều cao (1gram/ ngày) trước và sớm trong thai kỳ có thể làm giảm nguy cơ TSG và sinh non, đặc biệt đối với phụ nữ có chế độ ăn ít canxi [35] [42], [43]

Matthew Bridwell và cộng sự (2019) nhận thấy những thai phụ có rối loạn THA thai kỳ có tỷ lệ điều chỉnh của việc sinh con nhẹ cân cao gấp bốn lần với OR= 4,17 (KTC 95%: 3,19-5,45), thai chết lưu nhiều hơn ba lần OR= 3,51 (KTC 95%: 2,43-5,06) so với thai phụ không bệnh lý này Trong đó phân loại sản giật có tỷ lệ xảy ra biến cố bất lợi cao nhất với tỷ lệ sinh con nhẹ cân

cao gấp 5 lần OR= 5,00 (KTC 95%: 2,84-8,79) và gấp sáu lần tỷ lệ thai chết lưu OR= 6,34 (KTC 95%: 3,40-11,82) [30]

Trong nghiên cứu hồi cứu của Jaleta DD và cộng sự (2021) thực hiện trên tổng số 777 phụ nữ sinh con từ 28 tuần tuổi thai trở đi tại Trung tâm y tế Jimma ở Ethiopia, nhằm xác định tỷ lệ chung của các kết cục chu sinh bất lợi

ở phụ nữ có rối loạn THA thai kỳ cao hơn so với phụ nữ không cao huyết áp Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, nguy cơ sinh con nhẹ cân cao hơn với RR điều chỉnh là 2,88 (KTC 95%: 2,2-3,75), sinh non RR= 2,31 (KTC 95%: 1,7-3,14), nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh RR= 1,77 (KTC 95%: 1,32-2,37), thai chết lưu RR= 2,02 (KTC 95%: 1,11-3,01) và tử vong chu sinh RR= 3,88 (KTC 95%: 1,97-7,66) [45]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam

Tác giả Nguyễn Thị Từ Vân (2003) khi nghiên cứu tỷ lệ mới mắc và yếu

tố liên quan với THA do thai ở người mang thai con so tại Quận 8 Thành phố

Hồ Chí Minh kết quả có tỷ lệ mới mắc THA do thai là 4,35% [19] Các biến chứng của TSG đối với thai phụ trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Hường (2012) 28,4% có biến chứng thận, 32,1% suy gan trong tổng số các biến chứng [8] Theo tác giả Đặng Thị Mỹ Gái (2009) nghiên cứu trên 530 trường hợp rối loạn THA thai kỳ tại Bệnh viện nhân dân Gia Định, kết quả nguy cơ trẻ nhẹ cân lúc sinh gấp 7,72 lần [6] Theo Lê Thiện Thái (2011), tỷ lệ sinh non 51,7%, suy dinh dưỡng bào thai là 49,35% [16]

Nghiên cứu của Lương Kim Phượng (2016) về tình hình THA trong thai

kỳ, các yếu tố liên quan và ảnh hưởng trên mẹ và con tại phòng khám Bệnh viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ năm 2015-2016; kết quả có 142 trường hợp THA trong thai kỳ trên tổng số 1399 thai phụ mang thai trên 20 tuần đến khám, theo dõi và chăm sóc thai nghén tại Bệnh viện chiếm tỷ lệ 10,2% [12]

Tại Sóc Trăng, tác giả Nguyễn Thị Kim Phượng (2014) khi nghiên cứu THA trong thai kỳ và đánh giá kết quả kiểm soát HA trên thai phụ điều trị tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Vĩnh Châu Tỉnh Sóc Trăng thực hiện trên thai phụ đến khám và chăm sóc thai kỳ tại phòng khám thai và khoa Sản của Bệnh viện đến sau sinh 12 tuần [13] Tác giả này loại trừ các trường hợp THA mạn tính, trong khi THA mạn hay TSG trên nền THA mạn có liên quan đến mẹ bị biến chứng THA nặng và thai chậm tăng trưởng trong tử cung và là thách thức lớn trong chăm sóc phụ nữ bị THA mạn tính [7], [61]

Đỗ Thị Hương Huyền (2014) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật tại Khoa Sản Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng Có 51,67% thai phụ cần chấm dứt thai kỳ ngay sau xử trí ban đầu (93,55% trường hợp phải mổ lấy thai), chứng tỏ đa số các trường hợp TSG có biến chứng nặng đến viện trễ cần phải nhập viện can thiệp điều trị ngay Trong 12,78% trường hợp TSG có biến chứng gồm 3,89% là sản giật, suy thận 3,33%, hội chứng HELLP 2,78%, suy gan 2,22% Nghiên cứu này tập trung vào nội dung can thiệp điều trị và kết cục thai kỳ các trường hợp TSG tại Khoa Sản Bệnh viện đa khoa [9]

Các nghiên cứu phần lớn tập trung ở các bệnh viện chuyên khoa chưa phổ biến đến các đơn vị y tế ban đầu về công tác can thiệp dự phòng như phát hiện sớm, theo dõi và quản lý thai kỳ những trường hợp rối loạn THA thai kỳ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả thai phụ mang thai từ 20 tuần tuổi thai trở lên đến khám thai tại phòng khám Sản- Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thai phụ có thai từ 20 tuần tuổi thai (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc xác định theo siêu âm ba tháng đầu thai kỳ) đến khám, theo dõi và chăm sóc thai kỳ tại phòng khám Sản- Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng

Thai phụ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Thai phụ có bệnh lý nặng khác đi kèm cần nhập viện điều trị

Thai phụ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ có phân loại nặng cần can thiệp điều trị và nhập viện ngay: tiền sản giật có dấu hiệu nặng, sản giật, hoặc một trong các biến chứng nặng bất kỳ: hội chứng HELLP, suy gan, suy thận cấp Thai phụ bị rối loạn thần kinh, khó tiếp xúc

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: thực hiện tại phòng khám Sản thuộc khoa Khám, Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng

Thời gian: từ tháng 06 năm 2020 đến hết tháng 05 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1- 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

Mục tiêu 3: Can thiệp, không nhóm chứng

Với: n cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu

Z: trị số từ phân phối chuẩn; : xác suất sai lầm loại 1

Chọn  = 0,05  Z = 1,96 (khoảng tin cậy 95%)

p: tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ước lượng, dựa trên kết quả báo cáo thống kê của Bệnh viện CKSN Tỉnh Sóc Trăng năm 2019 tỷ lệ rối loạn THA thai kỳ đến khám và điều trị trong năm 2019 là 3,1%, chọn p = 3,1% = 0,031 [1]

d = 0,01: sai số cho phép 1%

Thay vào công thức tính được, n= 1154

Để đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu cần thiết do có thể có những trường hợp mất dấu trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi lấy thêm 10%, như vậy n=1270 người

Trong thực tế chúng tôi thu thập được 1272 mẫu đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

Mục tiêu 3: tổng cộng có 51 thai phụ được phân loại rối loạn tăng huyết

áp thai kỳ, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nhóm can thiệp, theo dõi đến sau sinh 12 tuần để đánh giá kết cục thai kỳ đối với mẹ và thai

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả thai phụ thỏa điều kiện chọn mẫu trong suốt thời gian nghiên cứu đến khám thai, theo dõi thai kỳ tại phòng khám Sản, Bệnh viện Chuyên khoa Sản Nhi Tỉnh Sóc Trăng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của thai phụ

Tuổi: lấy năm làm nghiên cứu trừ năm sinh, chia thành 5 nhóm:

Địa chỉ: nơi thai phụ hiện sống >12 tháng, chia thành 2 nhóm:

Thành thị: tỉnh Sóc Trăng gồm thành phố Sóc Trăng, thị xã Vĩnh Châu, thị xã Ngã Năm; phần lãnh thổ thuộc nội thành, nội thị của thành phố, thị xã nếu ngoài tỉnh

Nông thôn: tỉnh Sóc Trăng gồm thị trấn, xã của 8 huyện còn lại; khu vực địa giới hành chính không thuộc nội thành

Nghề nghiệp: công việc thai phụ làm liên tục >12 tháng, chia thành 6 nhóm:

Đại học- sau đại học

2.2.4.2 Tỷ lệ phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: có 2 giá trị có và không

Có: khi HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥90mmHg trong hai lần đo ít nhất cách 4 giờ trong thời gian theo dõi

Không: khi HA tâm thu <140mmHg và HA tâm trương <90mmHg

Phân loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Đối với các đối tượng có rối loạn THA thai kỳ, phân loại rối loạn THA thai kỳ không có dấu hiệu nặng, dựa theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm

2014 [2], [3]:

- Tăng huyết áp thai kỳ: tăng huyết áp lần đầu phát hiện sau tuần lễ thứ

20 thai kỳ này, không có protein niệu và huyết áp trở về bình thường trước tuần lễ thứ 12 của thời kỳ hậu sản Có 2 giá trị có và không

- Tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng: THA ở thai sau 20 tuần tuổi trên phụ

nữ có HA bình thường trước đó và có protein niệu Có 2 giá trị có và không

- Tăng HA mạn: HA tăng trước khi có thai, hoặc xảy ra trước tuần lễ 20

của thai kỳ này và kéo dài sau 12 tuần hậu sản Có 2 giá trị có và không

- Tiền sản giật trên nền tăng HA mạn: có tăng HA trước tuần lễ 20 của

thai kỳ này và có protein niệu, trước hoặc sau tuần lễ thứ 20 Có 2 giá trị có

và không