Nghiên cứu tình hình sử dụng, tương tác thuốc và chi phí điều trị trên bệnh nhân đang lọc máu định kỳ tại bệnh viện quân dân y tỉnh đồng tháp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN THÀNH TAM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y TỈNH ĐỒNG THÁ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH TAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN

QUÂN DÂN Y TỈNH ĐỒNG THÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH TAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN

QUÂN DÂN Y TỈNH ĐỒNG THÁP

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Xuân Chữ

CẦN THƠ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thành Tam

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận án tôi đã nhận được sự giúp đỡ

và tạo điều kiện tốt nhất của nhà trường và đơn vị, với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Dược Trường Đại học Y dược Cần Thơ

- PGS.TS Dương Xuân Chữ, người đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này

- Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn

và truyền đạt những kiến thức quý báo trong suốt thời gian học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám đốc, Ban kế hoạch tổng hợp, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, Khoa Dược - VTYT tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong tổng hợp, phân tích số liệu để hoàn thành luận văn, tuy nhiên trong quá trình thực hiện luận án không tránh khỏi thiếu sót Rất mong được sự góp ý của quý Thầy

cô và các bạn học viên

Trân trọng cám ơn

Cần Thơ, ngày tháng năm 2021

Nguyễn Thành Tam

MỤC LỤC

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ix

DANH MỤC BẢNG xi

DANH MỤC HÌNH xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về cấu trúc và chức năng thận 4

1.2 Đại cương bệnh thận mạn 5

1.2.1 Bệnh thận mạn 5

1.2.2 Suy thận mạn 6

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn 7

1.2.4 Chẩn đoán bệnh thận mạn 7

1.2.5 Tiến triển của bệnh thận mạn 8

1.2.6 Điều trị bệnh thận mạn 9

1.3 Tương tác thuốc 10

1.3.1 Khái niệm về tương tác thuốc 10

1.3.2 Phân loại tương tác thuốc 11

1.3.3 Dịch tễ học tương tác thuốc 13

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc 14

1.3.5 Hậu quả của tương tác thuốc 15

1.3.6 Tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng 16

1.3.7 Quản lí tương tác thuốc trên lâm sàng 17

1.3.8 Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu tương tác thuốc hiện nay 19

1.3.9 Tình hình nghiên cứu về sử dụng và tương tác thuốc ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo 20

1.4 Chi phí điều trị 21

1.4.1 Tổng quan về các chi phí điều trị 21

1.4.2 Mức hưởng Bảo hiểm y tế của các đối tượng 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu: 27

2.2.3 Chọn mẫu: 27

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 27

2.2.5 Phương pháp thu thập, đánh giá và xử lý số liệu 30

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 34

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 34

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẨ 36

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về giới tính – tuổi – BMI 36

3.1.2 Đặc điểm về nhóm tuổi 36

3.1.3 Đặc điểm về chỉ số BMI 37

3.1.4 Khảo sát số lần lọc thận trong tuần và tỷ lệ sử dụng thuốc erythropoietin 37

3.1.5 Bệnh lý kèm theo 38

3.1.6 Khảo sát xét nghiệm chức năng gan 38

3.1.7 Khảo sát xét nghiệm lipid huyết 39

3.1.8 Khảo sát số lần lọc thận trong tuần và tỷ lệ sử dụng thuốc erythropoietin 39

3.2 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng 40

3.2.1 Khảo sát các nhóm thuốc điều trị 40

3.2.2 Kết quả khảo sát thuốc điều trị tăng huyết áp 41

3.3 Tương tác thuốc và các yếu tố liên quan 42

3.3.1 Tỉ lệ chỉ định có tương tác thuốc 43

3.3.2 Tỉ lệ các tương tác phân theo mức độ 43

3.3.3 Tỉ lệ các tương tác thường gặp nhất 44

3.3.4 Khảo sát mối liên quan giữa yếu tố tuổi và sự xuất hiện tương tác thuốc 44

3.3.5 Khảo sát mối liên quan giữa yếu tố bệnh kèm và sự xuất hiện tương

tác thuốc 45

3.4 Xác định chi phí điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc máu định kỳ 46

3.4.1 Thống kê các nhóm chi phí điều trị 46

3.4.2 Chi phí điều trị trung bình hàng tháng 47

3.4.3 Khảo sát mối liên quan giữa chi phí điều trị và một số đặc điểm của người bệnh 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 51

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 51

4.1.3 Đặc điểm về chỉ số BMI 52

4.1.4 Khảo sát số lần lọc thận trong tuần và tỷ lệ sử dụng thuốc erythropoietin 52

4.1.5 Bệnh lý kèm theo 52

4.1.6 Khảo sát xét nghiệm chức năng gan 53

4.1.7 Khảo sát xét nghiệm lipid huyết 53

4.1.8 Khảo sát số lần lọc thận trong tuần và tỷ lệ sử dụng thuốc erythropoietin 54

4.2 Khảo sát các nhóm thuốc điều trị 54

4.2.1 Khảo sát các nhóm thuốc điều trị 54

4.2.2 Kết quả khảo sát thuốc điều trị tăng huyết áp 55

4.3 Tương tác thuốc và các yếu tố liên quan 55

4.3.1 Tỉ lệ chỉ định có tương tác thuốc 55

4.3.2 Tỉ lệ các tương tác phân theo mức độ 56

4.3.3 Tỉ lệ các tương tác thường gặp nhất 57

4.3.4 Khảo sát mối liên quan giữa yếu tố tuổi và sự xuất hiện tương tác thuốc 58

4.3.5 Khảo sát mối liên quan giữa yếu tố bệnh kèm và sự xuất hiện tương tác thuốc 59

4.4 Xác định chi phí điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc máu định kỳ 59

4.4.1 Thống kê các nhóm chi phí điều trị 59

4.4.2 Chi phí điều trị trung bình hàng tháng và đánh giá gánh nặng y tế 61 4.4.3 Khảo sát mối liên quan giữa chi phí điều trị và một số đặc điểm của người bệnh 64

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BNF British National Formulary Dược thư Anh

CCB Calcium Channel Blocker Chẹn kênh Calci

DMT Danh mục thuốc

ESRS End Stage Rrenal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối ESA Erythropoiesie Stimulating Agent Tác nhân kích thích tạo hồng cầu

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

JNC Joint National Committee Hướng dẫn điều trị tăng huyết

áp MHBT Mô hình bệnh tật

NKF/KDOQI

National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives

Hội đồng Thận học Quốc gia

Mỹ

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT 19

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng theo Medscape 20

Bảng 1.3 Mức hưởng Bảo hiểm y tế của các đối tượng 24

Bảng 2.1 Đặc điểm của BN nghiên cứu 31

Bảng 3.1 Thống kê chỉ số BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Số lần lọc thận và tỷ lệ sử dụng thuốc erythropoietin 37

Bảng 3.3 Các bệnh lý kèm theo trên bệnh nhân lọc máu nhân tạo 38

Bảng 3.4 Chỉ số xét nghiệm chức năng gan 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid huyết 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân lọc thận nhân tạo, sử dụng erythropoietin 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ các mức tương tác thuốc theo Medscape.com 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ các tương tác thường gặp nhất 44

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa yếu tố tuổi và sự xuất hiện tương tác 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ các nhóm tương tác thuốc theo các yếu tố 45

Bảng 3.11 Thống kê các nhóm chi phí có thanh toán Bảo hiểm y tế 46

Bảng 3.12 Thống kê các chi phí điều trị bệnh nhân tự chi trả 47

Bảng 3.13 Chi phí điều trị trung bình hàng tháng 48

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa yếu tố giới tính và chi phí điều trị 48

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa yếu tố tuổi và chi phí điều trị 49

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mức hưởng BHYT và chi phí bệnh nhân chi trả 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số bệnh mắc kèm và chi phí điều trị 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa số lần lọc thận và chi phí điều trị 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc của thận 4

Hình 3.1 Thống kê giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 36

Hình 3.2 Thống kê tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 36

Hình 3.3 Nhóm bệnh nhân theo số lượng thuốc sử dụng 40

Hình 3.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng 40

Hình 3.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 41

Hình 3.6 Phối hợp các loại thuốc điều trị tăng huyết áp – tim mạch 42

Hình 3.7 Tỉ lệ chỉ định có tương tác thuốc 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận mạn tính là quá trình tiến triển liên tục kéo dài dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phí điều trị cao Với bệnh nhân không thể ghép thận thì lọc thận nhân tạo được xem là một phương pháp điều trị cuối cùng cho người suy thận giai đoạn cuối Lọc thận nhân tạo là quá trình lọc máu đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nước, điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế bào qua màng bán thấm

Theo số liệu từ nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp năm 2016, bệnh nhân có bệnh thận mạn trên toàn thế giới chiếm khoản 10% dân số [38], trong

đó có khoảng hai triệu người phải sử dụng biện pháp thay thế thận Thuốc điều trị có thể tăng độc tính vì giảm thải trừ khi thận giảm chức năng, hoặc giảm tác dụng đáng kể khi bệnh nhân có lọc thận nhân tạo, hoặc xuất hiện những phản ứng có hại do dùng kèm những thuốc khác, do tích luỹ các chất chuyển hoá[15] Một yếu tố không kém quan trọng trong điều trị là tương tác thuốc, TTT

là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng Đặc biệt ở các BN đa triệu chứng, đa bệnh lý, nguy cơ xảy ra tương tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy

ra do tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21%), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [31] Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể

ảnh hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị cho

BN

Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả Ngày nay, sự phát triển của nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc Tuy nhiên, giữa các CSDL này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác thuốc, mức

độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sỹ lâm sàng [12] Chính vì vậy việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh TTT thực sự cần thiết ở các Bệnh viện

Chi phí điều trị bệnh thận mạn tính bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ đặt ra một gánh nặng tài chính đáng kể lên hệ thống chăm sóc sức khỏe Tại Mỹ, chi phí chăm sóc chạy thận nhân tạo trung bình 90.000 đô la mỗi

bệnh chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện quận Thủ Đức có tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình hàng tháng là 9.591.443 đồng/người, trong đó chi phí người bệnh phải tự chi trả là 3.192.610 đồng [13]

Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng, tương tác thuốc và chi phí điều trị trên bệnh nhân đang lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Quân Dân Y tỉnh Đồng Tháp” với mục đích:

1/ Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trên bệnh nhân lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp

2/ Xác định tỷ lệ tương tác thuốc và các yếu tố liên quan đến xuất hiện tương tác trên bệnh nhân lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp

3/ Xác định chi phí điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về cấu trúc và chức năng thận

Hình 1.1 Cấu trúc của thận

Về mặt giải phẫu, hệ tiết niệu gồm hai quả thận có chức năng tạo nước tiểu, và đường niệu dưới (gồm niệu quản, bàng quang, niệu đạo) có chức năng lưu trữ, vận chuyển nước tiểu ra khỏi cơ thể tại các thời điểm khác nhau trong ngày

Hai thận có nhiệm vụ tạo nước tiểu, thông qua đó thực hiện chức năng bài xuất những sản phẩm cuối cùng trong các quá trình chuyển hóa, điều hòa nồng

độ của các thành phần trong dịch cơ thể, duy trì sự hằng định nội môi Bên cạnh

đó, thận còn sản sinh các hormon nội tiết, bao gồm: renin, erythropoetin, calcitriol (dạng hoạt hóa của vitamin D)

Hai thận có kích thước tương đối nhỏ (300 mg), nhưng lại được tưới máu rất phong phú, khoảng 20% cung lượng tim Mỗi thận gồm hai vùng:

- Vùng vỏ ở phía ngoài Vùng vỏ điển hình màu nâu đỏ và có các hạt, là nơi chứa cầu thận, ống lượng gần, ống lượn xa và ống góp vỏ

- Vùng tủ ở phía trong Vùng tủy sáng màu hơn và có các vân tạo thành từ sự sắp xếp song song của các quai Henle, các ống góp tủy, và các mạch máu tủy Vùng tủy bao gồm tủy ngoài gần với vùng vỏ và tủy trong nằm xa vùng vỏ hơn

Bao thận là một tổ chức mỏng nhưng dai chắc, bao quanh thận Nếu thận

bị phù viêm, bao giới hạn sự phình ra của thận, làm áp suất kẽ tăng lên, gây giảm độ lọc cầu thận

Mỗi thận được chia thành 8-10 thùy nhỏ, mỗi thùy gồm một tháp tủy và vùng vỏ bên trong nó Đỉnh của tháp thận gọi là nhú thận Mỗi nhú thận dẫn nước tiểu vào một đài thận nhỏ, sau đó tập hợp thành các đài thận lớn, rồi đổ vào bể thận Nhu động đẩy nước tiểu theo niệu quản xuống bàng quang, và lưu giữ tại đây cho đến khi được tống xuất ra ngoài [11]

- Các dấu hiệu tổn thương thận (từ 3 tháng trở lên):

+ Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g)

+ Hồng cầu niệu

+ Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận

+ Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử

+ Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh

+ Tiền sử ghép thận

- Và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 mL/ph/1,73m2 từ 3 tháng trở lên [34] Cũng theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ - 2012, khi dựa vào mức lọc cầu thận có các định nghĩa như sau:

- Khi mức lọc cầu thận ≥ 90 mL/ph/1,73m2: tương ứng với chức năng thận bình thường [34]

- Khi mức lọc cầu thận dưới 60 mL/ph/1,73m2 : luôn tương ứng với suy thận,

dù có hoặc không có những chỉ điểm của bệnh lý thận [34]

- Khi mức lọc cầu thận từ giữa 60 đến 89 mL/ph/1,73m2 có thể là bình thường hoặc giảm chức năng thận, tùy thuộc vào có hoặc không có các bất thường về thận đi kèm [34]

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng [9]

Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạn được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận <60 mL/ph/1,73m2 [9]

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn

Ở nước ngoài, các bệnh viêm cầu thận, viêm thận bể thận ở các nước Âu

Mỹ giảm đi rõ rệt, các bệnh lý thận bẩm sinh di truyền không thay đổi Trong khi đó bệnh thận mạn do các bệnh mạch máu thận, đái tháo đường tăng lên đáng kể [47] Ở khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn (VCTM) và viêm thận

bể thận mạn (VTBTM) vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn [42], [47]

Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, nguyên nhân của suy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [9]:

- Bệnh viêm cầu thận mạn bao gồm do viêm cầu thận cấp dẫn đến, do hội chứng thận hư, do viêm cầu thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận đái tháo đường, Scholein Henoch,… Nhóm này chiếm khoảng 40% nguyên nhân của suy thận mạn

Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh thận mạn dựa theo các tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ (NKF/KDIGO) [34]:

Có các dấu hiệu tổn thương thận (bao gồm: albumin niệu, hồng cầu niệu, các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận, các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử, các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh):

Và/hoặc bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 mL/ph/1,73m2

+ Nếu thời gian > 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định chẩn đoán

+ Nếu thời gian không > 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn không được xác định, BN có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tục theo dõi

Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận < 60 mL/ph/1,73m2 [9]

1.2.5 Tiến triển của bệnh thận mạn

Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạch máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thường tiến triển làm mất dần chức năng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 - 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên phát, cũng có thể 15 - 20 năm sau Trong quá trình tiến triển của bệnh, có những đợt bệnh tiến triển nặng Mỗi đợt bệnh tiến triển nặng, số lượng nephron chức năng bị tổn thương và bị loại khỏi vòng chức năng tăng đột biến, làm chức năng thận giảm nhanh hơn

Càng nhiều đợt bệnh tiến triển nặng thì càng nhanh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Bình thường nếu không có các đợt tiến triển nặng của bệnh, thì chức năng thận giảm dần tương đối đều theo thời gian Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh

hưởng đến tiến triển của bệnh thận mạn nói chung và suy thận mạn nói riêng,

có những yếu tố nguy cơ thay đổi được và có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được Việc tác động của bác sĩ và BN chủ yếu là vào nhóm nguy cơ có thể thay đổi được với mục đích duy trì ổn định mức lọc cầu thận đang có và làm chậm sự tiến triển của quá trình suy thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [9]

Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được, nhờ vào giữ được hằng định nội môi mặc dù có giảm chức năng thận

Để đạt được mục đích của điều trị bảo tồn, cần thiết phải nhắm đến các mục tiêu sau [19]:

- Cần phải làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn

- Giảm thiểu sự tích lũy của ure và những độc tố thuộc ure

- Kiểm soát tốt tăng huyết áp

- Ngăn ngừa xơ vữa và biến chứng tim mạch

- Giữ được cân bằng nước điện giải và canxi, phốt pho

- Tránh sự thiểu dưỡng và giữ gìn tốt hơn chất lượng sống của người bệnh

Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm: tiết thực, điều trị tăng huyết áp, điều trị thiếu máu, dự phòng các rối loạn canxi phốt pho, điều trị tăng acid uric máu và dự phòng những tai biến do thuốc và hướng tới sử dụng các loại thuốc làm chậm quá trình xơ hóa thận

1.3 Tương tác thuốc

1.3.1 Khái niệm về tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [3].Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó

Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon [1] BN dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ

ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) [1] Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1] Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [1] Tương tác thuốc

có khi làm giảm hiệu lực thuốc Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1] TTT đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết

áp với thuốc lợi tiểu để tăng hiệu quả điều trị tăng huyết áp [1]

TTT có thể vừa lợi vừa hại, như việc kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại) [1]

Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng TTT để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc

Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được TTT Cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng, ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc Kết quả là gây nguy hiểm cho BN, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét nghiệm khác [2], [29] Do đó việc phát hiện, kiểm soát và xử trí TTT có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị

1.3.2 Phân loại tương tác thuốc

1.3.2.1 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [1], [3]

- Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu

Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [1], [3]

- Tương tác dược động học trong quá trình phân bố

Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat [1]

- Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa

Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450

ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [1].Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, thì estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp gây nguy cơ mang thai ngoài mong muốn [1]

- Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính TTT làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1]

Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gout [1]

1.2.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học xảy

ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [3]

- Tương tác gây tác dụng đối kháng

Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một receptor: ví

dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid

Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lý: thuốc chống đông và vitamin

K

- Tương tác gây tác dụng hiệp lực

Khi phối hợp một số thuốc có cùng tác dụng dược lý có thể đem lại tác dụng hiệp lực Tương tác giữa acid 5 folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5-fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng

1.3.3 Dịch tễ học tương tác thuốc

Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng Tần suất xảy

ra tương tác cũng như hậu quả xảy ra rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, BN ngoại trú, BN được chăm sóc tại gia đình, BN trẻ hay cao tuổi), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR) [35]

Phân tích dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại trung tâm cảnh giác dược Canada, trong 1193 báo cáo ADR trên bệnh nhi, có 1% liên quan đến tương tác thuốc [24] Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 433 BN >60 tuổi tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu (Brazil) trong thời gian từ 11/2010 đến 11/2011, kết quả: Tỷ lệ tương tác thuốc gây ADR: 6% (n=30) Trong đó các thuốc thường gặp TTT: warfarin (37%), acetylsalicylic acid (17%), digoxin (17%), spironolacton (17%) Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [43]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương

tác nghiêm trọng/45 tương tác xây dựng trong danh mục Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh mục đã xây dựng [11]

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc

Thực tế trên lâm sàng, có rất nhiều yếu tố làm tăng tần số xuất hiện của TTT Thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu

tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị Một TTT không phải lúc nào cũng xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả TTT [1]

1.3.4.1 Yếu tố liên quan đến thuốc

Số lượng thuốc BN sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác bất lợi Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3,39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ lệ TTT trong đơn có

từ 6 thuốc trở lên gấp 7,69 lần so với đơn có ít hơn 3 thuốc [12]

Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng tăng nguy cơ xảy ra TTT [29] Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh nhóm aminoglycosid, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống)

Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc [29] Nhiều tương tác xảy

ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu Do đó, liều dùng và tính chất dược

động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó

1.3.4.2 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Ở những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ

nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết, các thông số dược động học sẽ có những khác biệt tương đối so với người khỏe mạnh, dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn

Ngoài ra yếu tố di truyền cũng là một yếu tố nguy cơ xảy ra tương tác thuốc Những bệnh nhân có gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen chuyển hóa nhanh

1.3.4.3 Yếu tố khác

Tương tác thuốc có thể xảy ra khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn cho một bệnh nhân: do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh cùng lúc, hoặc khi nhiều dược sỹ cấp phát thuốc do mua thuốc tai những hiệu thuốc khác nhau Đôi khi khối lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa), hay nguồn truy cập TTT khác nhau: sách vở, phần mềm hay trang web trực tuyến… cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt TTT [3]

1.3.5 Hậu quả của tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể đem lại những ảnh hưởng khác nhau Những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị được vận dụng để đem lại lợi ích cho BN nhưng bên cạnh đó, cũng có những tương tác gây ra hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác bất lợi TTT bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và

clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu

cơ vân [1] Các ADR do tương tác thuốc như: xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [43]

Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 16.6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không

có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT [28] Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm.Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn tới tử vong Ví dụ như phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong

Tương tác bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân BN mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị, công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường) Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng BN

1.3.6 Tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng

Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc, tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt [3]

Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp

Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm

vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể không

có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon Trong một tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm

vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức độ vừa đến nguy hiểm Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp Và cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không

vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [3]

1.3.7 Quản lí tương tác thuốc trên lâm sàng

Hiện nay, có thể tham khảo rất nhiều nguồn thông tin khác nhau để kiểm tra tương tác thuốc như: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal, Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu, Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị

Một cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin tương tác thuốc cần đạt được những tiêu chí sau:

+ Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về TTT của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp can thiệp Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp phải tương tác

+ Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp tương tác được liệt kê trong CSDL Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm tra cứu

thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo có tới 69 cặp tương tác trong đơn Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua những cảnh báo về tương tác thuốc của các CSDL này

+ Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác Các CSDL không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin này còn phải chính xác Ví dụ nhiều CSDL tra cứu thường bao gộp toàn bộ các thuốc nhóm statin đều ức chế CYP3A4 như nhau, trong khi thực tế chỉ có lovastatin, simvastatin là ức chế mạnh CYP3A4, atorvastatin ức chế ở mức độ thấp hơn, pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa cytocrom P450

+ Tính dễ sử dụng thể hiện nhờ khả năng tìm kiếm thông tin nhanh chóng Đối với CSDL trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng

dễ dàng thao tác, truy cập được thông tin Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng CSDL điện tử hơn vì tính tiện dụng của

nó

+ Tính cập nhật của CSDL cũng rất quan trọng Với số lượng thuốc khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các CSDL cần phải cập nhật kịp thời để giúp việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc cho bệnh nhân Tính cập nhật là thế mạnh của các CSDL tra cứu trực tuyến so với các sách tham khảo Do đó đã dẫn đến những khó khăn cho người tra cứu trong việc đưa ra nhận định mức độ nghiêm trọng và thái độ

xử trí TTT Đôi khi, một số nguồn tài liệu lại đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa thông tin lâm sàng

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách vở thường chậm

1.3.8 Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu tương tác thuốc hiện nay

Bảng 1.1 Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT

Tiếng Anh Truven

Health Analytics/

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng theo Medscape

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm

tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng

Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

1.3.9 Tình hình nghiên cứu về sử dụng và tương tác thuốc ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo

- Theo nghiên cứu của Alessandra Batista Marquito và cộng sự cho thấy

tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (54,7%), người cao tuổi (69,4%), giai đoạn 3 CKD (47,5%), bệnh nhân thừa cân, béo phì (66,7%) Các bệnh kèm theo phổ biến là cao huyết áp (68,5%) và ĐTĐ (31,9%) Các TTT tiềm năng được phát hiện trong 74,9% đơn thuốc Các tương tác ở mức độ trung bình và nhẹ lần lượt là 76,9% và 5,9% theo toa Xác suất gặp một tương tác tăng gấp 2,5 lần đối với mỗi thuốc thêm vào toa Sự tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, thuốc điều trị tăng huyết áp, cao tuổi, và bệnh tiểu đường đều có liên quan đến sự tăng cao

nồng độ creatinine huyết thanh [24]

- Nguyễn Thị Hoài (2017), “Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận-tiết niệu, bệnh viên E” Đề tài nghiên cứu đã tiến hành khảo sát và xây dựng được danh mục tương tác thuốc trên lâm sàng dựa theo số liệu thực tế thu được tại khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện E: trong tổng số 898 bệnh

án tiếp cận được có 866 bệnh án được xét TTT

+ Có 77 cặp TTT tìm được theo Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định cùng với 73 cặp TTT tra theo phần mềm Micromedex

+ Khảo sát TTT theo bệnh án tìm thấy 133 (15.36%) bệnh án có TTT theo phần mềm MM còn theo CSDL sách, có 147 (16.97%) bệnh án có TTT Tổng số lượt TTT xuất hiện là 277 lượt và 283 lượt (theo phần mềm và theo sách, tương ứng) Số TTT trung bình trên bệnh án là 1.7 và 1.9 tương ứng khi tra cứu theo phần mềm và sách

+ Về khảo sát TTT theo đơn, phần mềm MM ghi nhận 259 đơn có TTT, gồm 377 lượt TTT Và CSDL sách ghi nhận 334 đơn có TTT gồm 516 lượt TTT Số TTT trung bình phát hiện trên 1 đơn là 1.46 theo phần mềm và 1.56 khi tra cứu theo sách [20]

1.4 Chi phí điều trị

1.4.1 Tổng quan về các chi phí điều trị

Theo số liệu thống kê hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người bệnh được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận dưới hình thức lọc máu

Số liệu thống kê năm 2019 của báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, hiện nay có khoảng 850 triệu người (tương đương hơn 10% dân số thế giới) bị các bệnh lý về thận Dự báo con số nêu trên sẽ tăng gấp

đôi năm 2030 Tình trạng suy thận không ngừng gia tăng do nhiều yếu tố như biến chứng của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các bệnh lý tại thận…

Đối với người bệnh suy thận giai đoạn cuối, bài toán chi phí điều trị thật

sự gây áp lực rất nặng nề khi còn bao gồm cả chi phí y tế trực tiếp và chi phí ngoài y tế

Chi phí y tế trực tiếp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Người bệnh suy thận giai đoạn cuối có thẻ BHYT thì có thể yên tâm cho khoản chi phí này Cũng như chạy thận nhân tạo, kỹ thuật lọc màng bụng hiện

đã được BHYT thanh toán

Tùy theo mức độ tham gia bảo hiểm là 100%, 95% hay 80%, người bệnh

sẽ được bảo hiểm chi trả theo mức tương ứng Như vậy, người bệnh vẫn còn có thể xoay xở được với mức phí điều trị từ 0 đồng đến khoảng 2 triệu đồng

Chi phí ngoài y tế liên quan đến quá trình điều trị bệnh:

Bên cạnh chi phí trực tiếp, người bệnh còn phải gánh chịu thêm những khoản chi phí có liên quan đến việc điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối sau đây

Chi phí trực tiếp ngoài y tế phát sinh khi khám ngoại trú

Các khoản chi phí trực tiếp ngoài y tế của người bệnh thận mạn giai đoạn cuối bao gồm: chi phí đi lại tới nơi khám chữa bệnh, chi phí ăn uống phát sinh trong quá trình đi khám bệnh, chi phí ở trọ trong trường hợp người bệnh cần phải thuê nơi nghỉ lại qua đêm, chi phí cho người chăm sóc cần phải trả phí

Chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động

Bệnh tật sẽ làm giảm năng suất lao động của người bệnh Đặc biệt người bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, yếu ớt và khó đảm đương công việc hiện tại

Theo kết quả khảo sát của tổ chức MAPI dựa trên bộ câu hỏi WLQ (Work Limitations Questionnaire), người chạy thận nhân tạo chịu ảnh hưởng tới năng suất lao động lớn hơn rất nhiều so với người lọc màng bụng Kết quả trung bình, người bệnh chạy thận nhân tạo trong độ tuổi lao động có tỷ lệ giảm năng suất lao động là 13,6% trong khi tỷ lệ này ở nhóm lọc màng bụng chỉ là 6,4%

Những hao tổn chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động sẽ ảnh hưởng lớn tới ngân sách của các gia đình Do đó, khi đặt lên bàn cân, lọc màng bụng

sẽ giúp người bệnh tiết kiệm chi phí hiệu quả hơn, ít tác động đến công việc hơn vì người bệnh chỉ phải tái khám 1 lần/tháng

Chi phí gián tiếp của người chăm sóc

Trong các chi phí mất đi liên quan tới bệnh tật còn phải kể đến khoản "thất thu" của người chăm sóc người bệnh Khi cần đi tái khám hoặc điều trị, hầu hết người bệnh suy thận giai đoạn cuối đều cần phải có người chăm sóc đi kèm Điều này khiến cho thu nhập của họ bị ảnh hưởng và đây cũng là một phần chi phí đáng kể Cụ thể với người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối, khoảng 33,3-47,3% trường hợp cần có người chăm sóc hỗ trợ, tùy theo hình thức điều trị

Tổng quan

1.4.2 Mức hưởng Bảo hiểm y tế của các đối tượng

Mức hưởng Bảo hiểm y tế của các đối tượng được quy định rõ trong Luật Bảo hiểm y tế và nghị định số 146/2018/NĐ-CP của chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế [7], [16]

Các quy định trên đã được hệ thống và mã hoá áp dụng vào cổng điện tử giám định bảo hiểm y tế https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn/ như sau:

Bảng 1.3 Mức hưởng Bảo hiểm y tế của các đối tượng

STT Mã Nhóm đối tượng

BHYT

Tỷ lệ mức hưởng

Miêu tả

1 CN3 CN - Người thuôc hộ cận nghèo 95%

CN: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

2 GD4

GD - Người hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp

80%

GD: Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc

hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d nêu trên

3 CK2 CK - Người có công

CK: Người có công với cách mạng theo quy định pháp luật về người

có công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã CC;

4 BT2 BT - Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội 100%

BT: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ

xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật;

5 HN2 HN - Người thuộc hộ

nghèo, dân tộc thiểu số 100%

HN chỉ có 02 đối tượng: người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc

hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT;

6 TS2

TS - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

100%

TS: Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

7 HC4 HC - Cán bộ công chức 80%

HC: Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức

8 HT3 HT - Hưu trí, mất sức 95%

HT: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

9 HT2 HT - Hưu trí, mất sức 100%

HT: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức LĐ hàng tháng;

10 KC4

KC - Người tham gia kháng chiến theo quy định pháp luật về người

có công với cách mạng được quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ

80%

Đổi mã mức hưởng từ 2 xuống 4 Bổ sung đối tượng thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Nghị định 112/2017/NĐ-CP

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối,

có chỉ định lọc máu định kỳ tại Đơn vị lọc thận - Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp trong giai đoạn tháng 06 năm 2019 đến tháng 06 năm 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bắt đầu có chỉ định lọc máu định kỳ tại Đơn vị lọc thận - Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp; hồ sơ bệnh án đầy đủ; bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Suy thận mạn giai đoạn cuối với các bệnh lý mắc kèm: ung thư, các bệnh lý bất thường về hệ tạo máu, có chỉ định truyền máu ngay tại thời điểm nghiên cứu

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 06 năm 2019 đến tháng 06 năm 2021

- Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị lọc thận - Bệnh viện Quân dân y tỉnh Đồng Tháp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu