Nghiên cứu đặc điểm, một số yếu tố liên quan và kết cục thai kỳ ở sản phụ có đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện sản nhi cà mau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN VIỆT TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT CỤC THAI KỲ Ở SẢN PHỤ CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI CÀ MAU LUẬN VĂN C

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VIỆT TRÍ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT CỤC THAI KỲ Ở SẢN PHỤ CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI CÀ MAU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VIỆT TRÍ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT CỤC THAI KỲ Ở SẢN PHỤ CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI CÀ MAU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH THỊ NGỌC HUYỀN

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ THAY ĐỔI

ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH BẰNG PERINDOPRIL KẾT HỢP INDAPAMIDE Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VIỆT TRÍ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT CỤC THAI KỲ Ở SẢN PHỤ CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN-NHI CÀ MAU

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 8720105.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Võ Huỳnh Trang BS.CKII Ngũ Quốc Vĩ

Cần Thơ, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Việt Trí

LỜI CẢM ƠN

chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau Với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh và các khoa khối Sản của Bệnh viện Sản-Nhi Cà Mau

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Võ Huỳnh Trang, BS.CKII Ngũ Quốc Vĩ, những Thầy, Cô đã trực tiếp hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo trong Hội đồng thông qua đề cương và chấm luận án đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn chỉnh quyển luận án này

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân, bạn bè

và đồng nghiệp đã động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận án này

Tác giả luận văn

Nguyễn Việt Trí

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan,

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm Đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Các yếu tố liên quan của đái tháo đường thai kỳ 7

1.3 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 9

1.4 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 15

1.5 Theo dõi và điều trị đái tháo đường thai kỳ 18

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan 41

3.3 Đánh giá kết cục thai kỳ 52

Chương 4 60

BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan 63

4.3 Đánh giá kết cục thai kỳ 77

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 01 Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 02 Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Group

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Association of Diabetes Educators – Hiệp hội các nhà giáo dục

về đái tháo đường của Hoa Kỳ

American Diabetes Association – Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

Diabetes mellitus in pregnancy – Đái tháo đường mang thai

Gestational diabetes mellitus – Đái tháo đường thai kỳ

Growth hormone – Nội tiết tố tăng trưởng

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group – Nhóm chuyên gia Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đái tháo đường và thai nghén International Diabetes Institute of WHO – Viện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới

The National Diabetes Data Group – Nhóm dữ liệu đái tháo đường quốc gia Mỹ

National Institutes of Health – Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ

World Health Organization – Tổ chức y tế Thế giới

Western Pacific Regional Office of WHO – Văn phòng khu vực Tây Thái Bình Dương của Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại White cải biên về đái tháo đường thai kỳ 3

Bảng 1.2 Ngưỡng giá trị đường huyết của xét nghiệm dung nạp glucose theo các khuyến cáo trước năm 2010 16

Bảng 1.3 Ngưỡng giá trị đường huyết của xét nghiệm dung nạp 75 gram glucose theo các khuyến cáo từ năm 2010 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo ADA 2016 30

Bảng 2.2 Bảng Chỉ Số Apgar 33

Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số - xã hội 40

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường 42

Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa 43

Bảng 3.4 Tiền sử thai kỳ trước 43

Bảng 3.5 Chỉ số khối cơ thể (BMI) trước mang thai 44

Bảng 3.6 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với nhóm tuổi 44

Bảng 3.7 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với dân tộc 45

Bảng 3.8 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với tôn giáo 45

Bảng 3.9 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với địa chỉ 46

Bảng 3.10 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với nghề nghiệp 46

Bảng 3.11 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với học vấn 47

Bảng 3.12 Liên quan đái tháo đường thai kỳ 48

Bảng 3.13 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với chỉ số khối cơ thể 48

Bảng 3.14 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với tình trạng mang thai 49

Bảng 3.15 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với tiền sử sản khoa 49

Bảng 3.16 Liên quan đái tháo đường thai kỳ với số yếu tố nguy cơ 51

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ 52

Bảng 3.18 Mức độ tăng cân trong thai kỳ theo phương pháp điều trị 53

Bảng 3.19 Đánh giá số lần sinh con theo phương pháp điều trị 54

Bảng 3.20 Đánh giá tăng cân trong thai kỳ theo cân nặng trẻ lúc sinh 54

Bảng 3.21 Kết quả chấm dứt thai kỳ 55

Bảng 3.22 Chẩn đoán mổ lấy thai 55

Bảng 3.23 Tuổi thai khi chấm dứt thai kỳ 55

Bảng 3.24 Biến chứng của mẹ 56

Bảng 3.25 Chỉ số Apgar 1 phút của bé sau sinh 56

Bảng 3.26 Chỉ số Apgar 5 phút của bé sau sinh 57

Bảng 3.27 Cân nặng của bé sau sinh 57

Bảng 3.28 Biến chứng của bé sau sinh 58

Bảng 3.29 Đánh giá kết cục thai kỳ chung 59

Bảng 4.1 Tỷ lệ xuất hiện các tiền sử sản khoa 67

Bảng 4.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các tác giả 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai khi tham gia nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 41

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo mẫu máu xét nghiệm 41

Biểu đồ 3.4 Phương pháp điều trị đái tháo đường thai kỳ 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Máy xét nghiệm đường huyết ở Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau 36 Hình 2.2 Thuốc thử đường huyết ở Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau 36

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường thai kỳ cho đến nay vẫn là một trong những bệnh lý chuyển hóa đang được quan tâm hàng đầu Bệnh đang có khuynh hướng tăng nhanh trên toàn thế giới Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 2 đến 25% ở các sản phụ trên toàn thế giới [81] Bệnh có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam với tỷ lệ dao động từ 8,1 - 18,3% [2], [4], [81]

Đái tháo đường thai kỳ có thể liên quan đến nhiều rối loạn chuyển hóa cũng như bệnh lý, kèm theo làm gia tăng tử suất ở cả sản phụ và thai nhi [6] Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu được chẩn đoán sớm và quản lý tốt tình trạng đường huyết có thể giúp sản phụ cải thiện được kết cục thai kỳ Do đó, làm cách nào để chẩn đoán sớm bệnh rất được ngành Sản khoa chú trọng Tuy rằng nhờ vào những thay đổi tích cực trong quy trình sàng lọc đã làm tăng khả năng phát hiện tiềm ẩn trong dân số nhưng việc phát hiện ra các đối tượng có nguy

cơ cao bị rối loạn dung nạp đường mới chính là mục tiêu được các nhà khoa học quan tâm nhất hiện nay [6], [9], [16]

Hầu hết đái tháo đường thai kỳ không có triệu chứng, có thể được chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose Tuy nhiên việc sàng lọc hiện nay chưa được tiến hành thường quy ở các vùng miền khác nhau trong nước vì điều kiện kinh tế không trang bị được máy đo đường huyết, cũng như việc đòi hỏi lấy máu tĩnh mạch nhiều lần và tốn thời gian chờ đợi trong lúc nhịn đói lâu đã gây khó khăn cho nhân viên y tế ở các vùng miền tư vấn để sản phụ đồng ý làm xét nghiệm

Năm 2018 Bộ Y tế đã ban hành tài liệu Hướng dẫn quốc gia về Dự phòng

và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ, theo đó Bộ Y tế thống nhất phương pháp tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ và khuyến cáo nên tầm soát đái

tháo đường thai kỳ cho mọi sản phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ [6]

Cà Mau là tỉnh ven biển ở cực nam của Việt Nam, nằm trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu long, trong những năm gần đây kinh tế đang trên đà phát triển, nhu cầu kinh tế - y tế cũng ngày một tăng Bệnh viện Sản-Nhi Cà Mau là một trong những trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản lớn ở vùng này Thực hiện theo khuyến cáo của Bộ Y tế [6] trong thời gian qua Bệnh viện Sản-Nhi

Cà Mau đã triển khai tư vấn sản phụ làm xét nghiệm dung nạp 75 gram glucose uống với mong muốn phát hiện sớm bệnh đái tháo đường thai kỳ nhằm giảm nguy cơ biến chứng trên sản phụ và thai nhi Để góp phần đánh giá tỷ lệ của bệnh đái tháo đường thai kỳ, các yếu tố nguy cơ có liên quan và kết cục thai kỳ

của bệnh lý này tại Cà Mau, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm, một số yếu tố liên quan và kết cục thai kỳ ở sản phụ có đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Sản-Nhi Cà Mau”

Với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Xác định tỷ lệ, đặc điểm đái tháo đường thai kỳ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở các sản phụ đến khám tại Bệnh viện Sản-Nhi Cà Mau năm

2020 - 2021

2 Đánh giá kết cục thai kỳ và một số yếu tố liên quan đến kết cục thai

kỳ ở những sản phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Nhi Cà Mau năm 2020 - 2021

Sản-Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm Đái tháo đường thai kỳ

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành hai nhóm là đái tháo đường mang thai và đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn, trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn [6]

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp đường xuất hiện hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, tuy thường không có triệu chứng đặc trưng nhưng hay đem lại nhiều biến chứng nguy hiểm cho thai

kỳ [48] Đa số trường hợp sản phụ trở về bình thường sau sinh, một số sẽ trở

thành bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thật sự, hoặc bị tái phát ở lần sinh sau [48]

Bảng 1.1 Phân loại White cải biên về đái tháo đường thai kỳ

(mg/dl)

Đường huyết sau ăn 2 giờ mg/dl Điều trị

(Nguồn: Gabbe S 2017 [51])

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ

Sự rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong quá trình mang thai, đã được chứng minh do thiếu hụt tương đối chủ yếu gây ra bởi các hormon nhau thai và nhu cầu tăng sử dụng glucose ở cơ thể sản phụ [48], [51] Ngoài ra, kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase và kháng thể kháng tế bào β của tụy đảo

Langgerhans, được tìm thấy trong máu của một số bệnh nhân ĐTĐTK, chứng

tỏ có tỷ lệ nhỏ ĐTĐ típ 1 phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ

Ngoài ra có một số giải thích về cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK [48], [51]:

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tần suất của đái tháo đường ngày càng tăng ở những phụ nữ mang thai, do ít vận động, chế độ ăn thay đổi, sản phụ trẻ

béo phì hay lớn tuổi lúc mang thai [66], [74]

1.1.3 Chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ

Mang thai là một quá trình tương tác, biến đổi phức tạp về nhiều mặt giữa cơ thể sản phụ và sự phát triển của thai nhi trong suốt thai kỳ, bao gồm cả chuyển hóa các chất Trong thai kỳ bình thường, cơ thể sản phụ có sự thay đổi mạnh mẽ về chuyển hóa carbohydrate, lipid và protid, nhằm cung cấp năng

lượng và các chất cần thiết cho sự phát triển của thai nhi [48], [51]

Sự thay đổi chuyển hóa carbohydrate ở sản phụ biểu hiện với 3 đặc điểm lớn là: tình trạng kháng insulin, tăng nồng độ insulin huyết thanh và nồng độ

glucose huyết thanh thấp khi đói dễ xảy ra [48], [51]

Tình trạng đề kháng insulin: xuất hiện ở khoảng giữa thai kỳ và tiến triển tăng dần đến hết 3 tháng cuối thai kỳ, dẫn đến sự giảm tiêu thụ glucose ở các

mô ngoại vi Tình trạng đề kháng insulin ở sản phụ trong thai kỳ có thể tăng lên đến mức tương đương với tình trạng đề kháng insulin ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 Cơ chế của tình trạng này chưa được hiểu rõ, có thể do hậu quả của sự gia tăng mô mỡ và tác động của các hormone nhau thai làm giảm nhạy cảm insulin ở cơ thể sản phụ Tình trạng kháng insulin thường giảm

rất nhanh về bình thường sau khi sinh, gợi ý cơ chế chính của sự tăng đề kháng này có liên quan đến các hormone nhau thai như hPL, progesterone, prolactin, cortisol, một số nghiên cứu gần đây cho thấy có vai trò của vitamin D tham gia

vào trong cơ chế này [26], [48]

Tăng insulin máu: Đáp ứng lại tình trạng tăng đề kháng insulin, tế bào beta của tuyến tụy tăng hoạt động tiết ra nhiều insulin hơn, làm tăng nồng độ insulin trong máu sản phụ Ở hầu hết sản phụ nhu cầu insulin được đáp ứng đủ, tạo ra sự duy trì cân bằng giữa đề kháng insulin và cung cấp insulin trong giai đoạn này Khả năng thích ứng của cơ thể sản phụ với tình trạng đề kháng insulin bằng việc tăng tiết insulin từ các tế bào beta của tuyến tụy là điểm mấu chốt của cơ chế ổn định glucose huyết thanh trong thai kỳ Nồng độ insulin trung bình trong 24 giờ trong giai đoạn 3 tháng cuối thai kỳ ở sản phụ cao hơn khoảng

50% so với người không mang thai [51]

Nồng độ glucose huyết thanh thấp khi đói: Glucose từ mẹ là nguồn cung cấp dinh dưỡng chủ yếu cho sự phát triển của thai nhi, do thai nhi không tự tổng hợp được glucose Trong nửa sau thai kỳ, nhu cầu glucose của thai nhi rất cao (khoảng 30 - 50 gam glucose / ngày), làm cho nồng độ glucose trong máu của thai nhi luôn thấp hơn trong máu mẹ Sự chênh lệch nồng độ cho phép glucose vận chuyển dễ dàng từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán tự do Ngoài

ra, giai đoạn này cũng có sự gia tăng số lượng các kênh protein vận chuyển glucose, đặc biệt là Glutamin 1 và Glutamin 4 giúp tăng vận chuyển chủ động glucose từ máu mẹ sang thai Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai tăng mạnh, vượt trội hơn so với sự gia tăng quá trình tân tạo glucose và tình trạng tăng đề kháng insulin, nên có tình trạng hạ glucose huyết ở sản phụ So sánh với phụ

nữ không mang thai, sản phụ dễ bị hạ glucose huyết thanh giữa các bữa ăn và trong khi ngủ, do lúc đó thai nhi vẫn tiếp tục lấy glucose từ mẹ

Qua nghiên cứu cho thấy nhau thai cũng là rào chắn với glucose của mẹ vào thai nhi Khả năng vận chuyển glucose từ mẹ vào thai qua nhau thai nhờ vào các protein đặc biệt (Glutamin 1 và Glutamin 4) Đa số các acid amin, thể ceton qua nhau thai một cách dễ dàng Còn insulin và glucagon không vận chuyển từ mẹ qua thai được nhờ hàng rào nhau thai [79]

1.1.3.1 Chuyển hóa carbohydrate trong nửa đầu thai kỳ

Các hormone nhau thai có khuynh hướng được bài tiết tăng dần theo trọng lượng nhau thai và phát triển của thai nhi trong thai kỳ Phần lớn các hormone này đều có tác động kháng insulin và gây rối loạn chức năng tiết

insulin ở tế bào beta của đảo tụy Langerhans [42]

1.1.3.2 Chuyển hóa carbohydrate trong nửa sau thai kỳ

Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin trong cơ thể sản phụ cũng tăng khi thai càng phát triển gây ra tình trạng thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho sản phụ có

xu hướng tiến triển dần tới đái tháo đường ở nửa sau của thai kỳ [48]

Nồng độ các hormone: progesterone, estrogen, human placental lactogen (hPL) … do nhau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển của thai nhi Nồng độ các hormone nhau thai gây đề kháng insulin tăng, làm giảm đáp

ứng với insulin, tăng tạo ceton và làm tăng bài tiết insulin ở cơ thể sản phụ

Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện rõ vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, estrogen và progesterone có sự tác động khác nhau trên hoạt động của insulin ở cơ thể sản phụ Estrogen làm tăng đáp ứng của cơ với insulin, trong khi progesterone lại là chất kháng nhẹ làm giảm nhạy cảm của mô với insulin Vì vậy, trong giai đoạn này hai hormone estrogen

và progesterone có thể trung hòa cho nhau trong tác động lên hoạt tính của insulin và giữ nồng độ glucose huyết thanh ở mức bình thường [48]

Trong nửa sau của thai kỳ, sự thay đổi nồng độ hPL tiết ra từ nhau thai, làm tăng sản và thay đổi chức năng tế bào beta của đảo tụy Langerhans, gây ra tăng insulin máu ở cơ thể sản phụ [59], [61]

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, đặc biệt vào giai đoạn cuối thai kỳ,

nồng độ cortisol ở sản phụ tăng gấp 3 lần ở người không mang thai [59], [61]

Các human placental lactogen (hPL) còn gọi là các lactogen của nhau thai có cấu trúc hóa học và chức năng miễn dịch giống như hormone phát triển

GH (growth hormone) Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ cao gấp 1.000 lần nồng độ của GH Ngoài tác dụng đồng hóa protein và dị hóa lipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể Nồng độ cao hPL ở nửa sau thai kỳ làm giảm nhạy cảm của tế bào với insulin Ở người bình thường, dùng một liều duy nhất hPL cũng có thể gây ra tình trạng rối loạn dung nạp glucose

nhẹ từ 5 - 12 giờ [51], [59]

1.2 Các yếu tố liên quan của đái tháo đường thai kỳ

Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose, được phát hiện qua nghiệm pháp dung nạp glucose, dễ tiến triển thành bệnh ĐTĐ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy

tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng ở nhóm phụ nữ béo phì [67], [70]

Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ, chiếm 50 - 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái tháo đường Đây là một

yếu tố nguy cơ độc lập khá mạnh giống như chủng tộc, có thể làm gia tăng tỷ

lệ mắc bệnh bất chấp ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ khác [81] Metzger tổng kết các nghiên cứu HAPO cho thấy, ở nhóm có tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất thì ĐTĐTK cao hơn 40% [71] Theo Bao W (2015) [40]

tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở sản phụ có tiền sử gia đình là 5,2%, trong khi nhóm không

có tiền sử gia đình là 3,9%

Tiền sử sinh con to ≥ 4000 gram: Cân nặng trẻ sơ sinh to ≥ 4000 gram vừa

là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mang thai sau [32], [76]

Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với đái tháo đường thai kỳ Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước [59]

Glucose niệu dương tính: cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với đái tháo đường thai kỳ Tuy nhiên, có khoảng 10 – 15% sản phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK Đây có thể là do ngưỡng glucose của thận

ở một số sản phụ thấp Tuy nhiên, khi glucose niệu dương tính thì tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose tăng cao [59], [75]

Tuổi mang thai: Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) thì sản phụ

có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở sản phụ Châu Á, Aghamohammadi (2011) thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các sản phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% cao gấp 2,5 lần so với nhóm sản phụ có tuổi < 35 là 3,1% [32], [34]

Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị

dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa là yếu tố nguy cơ trung bình [54], [69]

Chủng tộc: Là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến đái tháo đường thai kỳ,

có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc đái tháo đường type 2 trong dân số [62] Tần suất ĐTĐTK có sự thay đổi lớn từ 3,1% đến 12,2% giữa các chủng tộc khác nhau [48], [53] Ở Mỹ, tần suất đái tháo đường thai kỳ ở nhóm phụ nữ

da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, thổ dân, Châu Á cao hơn so với nhóm phụ

nữ da trắng [33], [62] Nhiều nghiên cứu khẳng định tần suất ĐTĐTK khá cao

và ngày một gia tăng ở các phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, đặc biệt

là Nam Á trong đó có Việt Nam [38], [39]

Các yếu tố khác: cũng được ghi nhận có liên quan đến ĐTĐTK như: hội chứng buồng trứng đa nang, đang sử dụng glucocorticoid kéo dài… [37] Hội chứng này được xem như tình trạng tiền đái tháo đường với 31 – 35% kèm theo rối loạn dung nạp glucose và 7,5 – 10% bị đái tháo đường týp 2 Thêm vào đó, những bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa năng cũng được báo cáo có liên quan đến tỷ lệ ĐTĐTK và rối loạn dung nạp glucose kéo dài sau sinh [46]

1.3 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.3.1 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ đối với sản phụ

Tăng huyết áp (THA): Tỷ lệ sản phụ bị THA trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [48], [78] Kết quả cũng tương tự như trong phần nghiên cứu của Joohyun Lee trên sản phụ bị ĐTĐTK và sản phụ không ĐTĐTK, tỷ lệ THA

ở nhóm sản phụ ĐTĐTK là 11,6%, trong khi nhóm chứng chỉ là 7,6% [60] Nghiên cứu của Moore cho thấy tỷ lệ các sản phụ mắc ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn so với các sản phụ không bị ĐTĐTK (chỉ có khoảng 8%) [60], [78] Nguy cơ THA của các sản phụ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc, theo chế độ chăm sóc trong thời gian mang thai Người ta cho rằng

ở sản phụ ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và đề kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị tăng THA Cường insulin máu gây phì đại tế bào cơ trơn mạch máu dẫn đến co hẹp và cứng lòng mạch, gây

rối loạn lipid máu THA trong thời kỳ mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, đột qụy, suy gan, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non và chết chu sinh [60]

Sẩy thai và thai lưu: Sản phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, nếu glucose huyết thanh không được kiểm soát tối đa trong 3 tháng đầu Do đó, các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải được kiểm tra glucose huyết thanh thường xuyên [47], [53] Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất thai chết lưu ở sản phụ bị ĐTĐTK cao hơn so với nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở sản phụ mắc ĐTĐTK xảy ra đột ngột,

do nồng độ glucose huyết thanh của mẹ được kiểm soát kém, hoặc khi thai nhi phát triển to so với tuổi thai, hay khi bị đa ối, thường xảy ra vào những tuần cuối thai kỳ Người ta nhận thấy rằng, mặc dù tỉ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây, nhưng tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn và tỷ lệ thai lưu: tử vong chu sinh khoảng 2:1 [77], [78]

Nhiễm trùng tiết niệu: Sản phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose huyết thanh không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng tiết niệu

có thể không có triệu chứng lâm sàng, nhưng làm cho glucose huyết thanh của người mẹ mất cân bằng và cần phải được điều trị Nếu không được điều trị sẽ

dễ dàng dẫn tới viêm đài bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều tai biến khác như nhiễm toan ceton, sinh non, nhiễm trùng ối Nghiên cứu của Horvath cho thấy rằng glucose huyết thanh được kiểm soát tốt, thì tỷ lệ nhiễm trùng ở sản phụ giảm chỉ còn 6% [75]

Sinh non: Tỷ lệ sinh non của sản phụ mắc ĐTĐTK là 26%, trong khi ở những sản phụ bình thường chỉ 9,7% Các nguyên nhân dẫn đến sinh non là do kiểm soát đường huyết muộn, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật nặng, tăng huyết áp [47], [48]

Đa ối: Tỷ lệ đa ối ở các sản phụ mắc ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với sản phụ bình thường Trong tổng kết của Hannah Urbanozo (2014) cho thấy, tỷ lệ đa ối

ở các sản phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các sản phụ không ĐTĐTK [44] Cơ chế đa ối đái tháo đường còn chưa được biết rõ Tuy nhiên, các tác giả đều thừa nhận tăng đường huyết mẹ gây ảnh hưởng tới tạo nước tiểu của thai nhi, có thể do kích thích mãn tính kết hợp với thay đổi chuyển hóa tại thận Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai thứ 26 - 32 của thai kỳ Dịch ối nhiều cũng làm tăng nguy cơ sinh non ở sản phụ

Biến chứng lâu dài: Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng, các phụ nữ có tiền

sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành ĐTĐ type 2 trong thời gian 5 năm đến 16 năm Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho kết quả khác nhau Thông thường có khoảng 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type 2 trong tương lai, tỷ lệ nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 tăng 3% mỗi năm [71] Nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương cho thấy: Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6 đến 12 tuần theo tiêu chí WHO 2006 trên các bệnh nhân đái tháo đường trong thai kỳ tại bệnh viện Hùng Vương là 33,2% (KTC 95% 27,4% - 39,4%) [27]

Ngoài ra, sản phụ mắc ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần mang thai tiếp theo sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau sinh nếu có chế độ ăn và tập luyện hợp lý [45], [68], [72]

1.3.2 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ đối với thai

Thai to : Thai to được định nghĩa khi trọng lượng thai lúc sinh ≥ bách phân

vị 90 so với trọng lượng tương ứng với tuổi thai hoặc trên 4000 gram Những nghiên cứu vào thập niên 80, khi kiểm soát đường huyết trong giai đoạn mang chưa tốt, cho thấy tỷ lệ thai to > 4000 gram ở những sản phụ ĐTĐTK rất cao

từ 20 - 50% Nghiên cứu của Kamama năm 2015 nhận thấy tỷ lệ các sản phụ

ĐTĐTK có con to ≥ 4000 gram cao hơn hẳn so với nhóm chứng [33], [76] Con

to ở những sản phụ bị ĐTĐ có quá nhiều sự tích tụ mỡ trên vai và thân, dẫn đến sinh khó do vai, làm tăng các sang chấn sau sinh hoặc sinh mổ do con to Tỷ lệ,

mổ lấy thai ở những sản phụ mắc ĐTĐTK khá cao 47% [32]

Thai chậm tăng trường: Khoảng 20% thai nhi của các sản phụ ĐTĐ có sự chậm phát triển trong tử cung, tỷ lệ này ở các sản phụ bình thường từ 3-7% Thai chậm phát triển trong tử cung thường gặp ở các sản phụ ĐTĐ trước khi

có thai, ít gặp ở các sản phụ ĐTĐTK [47], [51]

Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các sản phụ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3%, do vậy có thể nói đây

là biến chứng có thể dự phòng được nếu sản phụ được chăm sóc điều trị tích cực [33], [34] Thai của những sản phụ không ĐTĐ sẽ đạt được sự trưởng thành phổi vào khoảng 34 - 35 tuần, tới 37 tuần thì trên 90% các trẻ sinh ra khỏe mạnh

có phổi đã trưởng thành Thai của những sản phụ ĐTĐTK đạt được sự trưởng thành phổi muộn hơn, thường sau 38,5 tuần Do vậy, nếu đường huyết của mẹ được kiểm soát tốt và không có các tai biến sản khoa thì không có chỉ định sinh sớm cho các sản phụ ĐTĐTK Nếu kiểm soát đường huyết không tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở phổi gây bệnh màng trong Bệnh ĐTĐ làm tổn thương hệ thống mạch máu, gây cho thai nhi nguy cơ cao phổi bị yếu,

ứ đọng dịch trong phổi ở các trẻ sinh mổ, đa hồng cầu và tăng độ nhớt máu là các nguyên nhân thường gặp của hội chứng suy hô hấp cấp [33]

Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong ở các thai kỳ có ĐTĐ thường cao gấp đôi so với những thai kỳ không có ĐTĐ [60], [69] Trong những năm gần đây, kiểm soát đường huyết cho sản phụ góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong chu sinh Theo Lee J., tỷ lệ chết chu sinh của nhóm ĐTĐTK chẩn đoán

muộn không được điều trị là 0,54% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐTK được điều trị (0,36%) và nhóm không bị ĐTĐTK (0,18%) [60]

Dị tật bẩm sinh (DTBS): Trong một nghiên cứu lớn của Schaefer thực hiện

từ năm 1987 - 1995 tại Mỹ trên 3743 trẻ sinh ra từ các sản phụ bị ĐTĐTK, tác giả nhận thấy các DTBS ở các trẻ của nhóm sản phụ bị ĐTĐTK có mức đường huyết lúc đói < 6,7mmo/l (<120 mg/dl) tương tự như các bà mẹ bình thường là 2%, nhưng tỷ lệ này tăng đến 5% trong nhóm sản phụ có đường huyết lúc đói

> 6,7 mmol/l và tỷ lệ này còn tăng cao tới 30% khi đường huyết lúc đói > 260 mg/dl, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [50] Nếu mẹ bị ĐTĐTK xuất hiện vào 3 tháng đầu mang thai thì kiểm soát đường huyết tốt là biện pháp

cơ bản để phòng tránh các DTBS này Còn các sản phụ bị ĐTĐ mang thai nếu được kiểm soát đường huyết tốt ngay từ 3 tháng đầu thì tỷ lệ DTBS giảm từ 14% xuống 2% [51] DTBS chiếm nhiều nhất là ở hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương Phì đại cơ tim và hẹp đoạn xuống của ống động mạch chủ là hai DTBS của tim hay gặp [51]

Hạ đường huyết sơ sinh: Hạ đường huyết sơ sinh được định nghĩa khi đường huyết ≤ 44 mg/dl (2,6 mmol/l) trong 3 ngày đầu tiên sau sinh Tỷ lệ hạ đường huyết của trẻ sơ sinh bình thường là 0,5-4%, ở trẻ sinh non là 67%, ở trẻ

có mẹ bị ĐTĐTK là 20-40% Tuy nhiên, nếu đường huyết của người mẹ được kiểm soát tốt trong thời gian mang thai và chuyển dạ thì tỷ lệ hạ đường huyết

sơ sinh tương tự với các trẻ khác [32], [76] Chìa khóa điều trị hạ đường huyết

sơ sinh chính là dự phòng Ngay sau sinh, cho bú càng sớm càng tốt ngay khi

có thể được Trẻ của các sản phụ ĐTĐTK khi sinh ra nếu không có triệu chứng

hạ đường huyết sẽ được xét nghiệm vào thời điểm 1h, 2h, 4h sau sinh, trước mỗi lần cho trẻ bú và bất cứ lúc nào trẻ có triệu chứng Nếu mức đường huyết

< 44mg/dl cần cho trẻ bú ngay [33]

Hạ calcium: Hạ calcium được xác định khi nồng độ calcium máu < 8 mg%

ở trẻ sinh đủ tháng (ở trẻ sinh non là < 7 mg%); hoặc nồng độ calcium ion hóa

< 0,75 mmol/l (< 3 mg%) Hạ calcium thường xảy ra trong 3 ngày đầu ở những trẻ sinh ra từ những sản phụ bị ĐTĐ hoặc ĐTĐTK Tỷ lệ hạ calcium của các trẻ có mẹ bị ĐTĐTK là 10 - 20% Các nghiên cứu đều chỉ ra tần suất và mức

độ nặng của hạ calcium có liên quan mật thiết đến tình trạng kiểm soát đường huyết của mẹ và tỷ lệ hạ calcium có thể giảm nếu đường huyết mẹ kiểm soát tốt Tỷ lệ hạ calcium của các trẻ sinh non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ calcium có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát đường huyết của mẹ không tốt [51]

Đa hồng cầu sơ sinh: Đa hồng cầu sơ sinh được chẩn đoán khi hematocrit vượt quá 70% vào 2 giờ, hoặc vượt quá 68% vào 6 giờ, hoặc vượt quá 65% vào 12-18 giờ sau sinh Các trẻ có mẹ bị ĐTĐ khi sinh ra có tỷ lệ đa hồng cầu từ 12-40% tùy theo các nghiên cứu Trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐTK có tỷ lệ đa hồng cầu ngày đầu tiên sau sinh khoảng 5% [33], [69]

Vàng da bệnh lý: Vàng da bệnh lý được chẩn đoán khi nồng độ bilirubin toàn phần trong máu > 12 mg/dl Con của các sản phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ cao bị vàng da bệnh lý Tỷ lệ vàng da bệnh lý ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTK khoảng 25%, gấp đôi các sản phụ bình thường Hai nguyên nhân chủ yếu làm vàng da bệnh lý ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTK là đa hồng cầu và sinh non Khoảng 50% các trẻ bị vàng da bệnh lý máu cần được điều trị chiếu tia hồng ngoại nhưng hiếm trường hợp nào cần phải điều trị bằng thay máu [63]

Hậu quả lâu dài: Về lâu dài, 10 - 20 năm sau, trẻ sinh ra từ các sản phụ ĐTĐTK nói riêng và những sản phụ bị ĐTĐ nói chung dễ bị béo phì và giảm dung nạp đường [27]

Như vậy, ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn đoán ĐTĐTK và việc kiểm soát tốt đường huyết ở những sản phụ này có thể giúp giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và tỷ lệ tử vong chu sinh cho con

1.4 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.4.1 Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Năm 1979, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan Mahan dựa vào kết quả nghiệm pháp dung nạp đường uống 100 gram glucose trong 3 giờ được Hội Sản Phụ khoa Mỹ khuyến cáo sử dụng [55] Năm 1982, Carpenter và Coustan khuyến cáo sửa đổi sự chuyển đổi này để có tính đại diện hơn cho định lượng glucose huyết tương thực sự Sự sửa đổi này dẫn đến hạ thấp tất cả các chỉ tiêu ở nghiệm pháp dung nạp glucose 3 giờ Ngưỡng cắt của Carpenter và Coustan thấp hơn với những giá trị ngưỡng của NDDG được khuyến cáo trước

đó, dựa trên kết quả nghiên cứu về nguy cơ tỉ lệ bệnh tật trẻ sơ sinh Vì tiêu chuẩn này hạ thấp ngưỡng chẩn đoán xuống nên tỉ lệ ĐTĐTK dựa vào tiêu chuẩn này cao hơn [49] Do đó, tiêu chuẩn này có độ nhạy cao hơn tiêu chuẩn NDDG và được Đồng thuận quốc tế ĐTĐTK lần thứ 4 chấp nhận và thông qua Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán này lại không dựa trên cơ sở khảo sát các kết cục ở trẻ sơ sinh, và có độ nhạy thấp trong chẩn đoán Do vậy, theo xu hướng gần đây, việc xác định ngưỡng tiêu chuẩn xác định bệnh có khuynh hướng dựa vào tỉ lệ kết cục thai kỳ [55] Năm 1985, nghiệm pháp 1 bước 100 gram đường dùng tầm soát cho tất cả các sản phụ từ 24-28 tuần lần đầu tiên được đề cập đến Nghiệm pháp này có ưu điểm nêu rõ mối liên quan giữa đường huyết cao

và kết cục thai kì xấu đồng thời nêu được bằng chứng về hiệu quả của chẩn đoán ĐTĐTK [35] Nhờ nghiệm pháp này đã làm tăng khả năng phát hiện

ĐTĐTK tiềm ẩn trong dân số

Bảng 1.2 Ngưỡng giá trị đường huyết của xét nghiệm dung nạp glucose

theo các khuyến cáo trước năm 2010 Xét nghiệm dung

sử dụng theo tiêu chí mới sẽ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐTK cần được theo dõi, gia tăng gánh nặng cho ngành Y tế Do vậy, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2011 vẫn đề nghị tiếp cận ĐTĐTK 2 bước: tất cả sản phụ đều được tầm soát bằng nghiệm pháp tầm soát 50 gram glucose uống (OGCT) lúc 24 – 28 tuần, bất kể tiền sử và yếu tố nguy cơ của sản phụ, nếu glucose sau 1 giờ uống > 140 mg/dL, tiếp tục được chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram đường, chẩn đoán dương tính khi có từ hai giá trị trở lên lớn hơn trong ngưỡng: glucose đói ≥ 95 mg/dL, glucose sau 1 giờ ≥ 180 mg/dL, glucose sau 2 giờ ≥ 155 mg/dL, glucose sau 3 giờ ≥ 140 mg/dL [33], [35]

Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA, 2010) [35] đề nghị thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐTK ngay từ lần đầu tiên khám thai cho những sản phụ có nguy cơ cao bằng một trong các xét nghiệm có thể sử dụng là: HbA1C ≥ 6,5%, hoặc: đường huyết đói (nhịn ăn ≥ 8 giờ) ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), hoặc đường huyết sau ăn 2 giờ qua nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), hoặc đường huyết bất kì ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), và sản phụ có triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, đói nhiều… Qua hàng loạt báo cáo từ khắp nơi trên thế giới, hiện nay hầu như các nhà sản khoa trên thế giới đều đã đồng thuận nghiệm phát dung nạp 75 gram glucose với những thay đổi nói trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ĐTĐTK Hội nghị bệnh đái tháo đường lần V trên thế giới [35], gần đây

là Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2011) và Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2011) đều

đã đồng thuận nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose tiếp cận một bước để

chẩn đoán ĐTĐTK, dương tính khi có ≥ 1 giá trị cao hơn ngưỡng (bảng 1.4)

Bảng 1.3 Ngưỡng giá trị đường huyết của xét nghiệm dung nạp 75 gram

glucose theo các khuyến cáo từ năm 2010

Đường

huyết

IADPSG (2010)

ADA (2011)

WHO (2011) mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL

(Nguồn: ADA 2019 [35])

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Từ năm 2016, Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA, 2016 [35]) đã giảm ngưỡng chẩn đoán của các tiêu chuẩn nói trên, cụ thể như sau:

Hiện nay ở Việt Nam, đã có nhiều nơi áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán mới đã giúp tăng hiệu quả tầm soát ĐTĐTK như Bệnh viện Hùng Vương [27], Bệnh viện Quận 2 – Thành phố Hồ Chí Minh (nay là Bệnh viện Lê Văn Thịnh) [11], Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ [24], Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ [30], Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định [10], Bệnh viện Sản-Nhi Cà

Mau [7]…

1.5 Theo dõi và điều trị đái tháo đường thai kỳ

1.5.1 Theo dõi và điều trị tiền sản

Khuyến cáo phụ nữ bị ĐTĐTK kiểm soát glucose huyết tương đạt mục tiêu hoặc càng gần bình thường càng tốt, nhưng không có nguy cơ hoặc không gây hạ glucose huyết tương Khuyến cáo xử trí ban đầu ĐTĐTK nên bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện ở mức vừa phải trong 30 phút/ngày hoặc hơn Khuyến cáo dùng các biện pháp làm hạ glucose huyết tương, nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì glucose huyết tương đạt mục tiêu ở các phụ nữ bị ĐTĐTK [4], [5], [6]

1.5.1.1 Điều trị tiết chế đối với đái tháo đường thai kỳ

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3 ngày (nếu chưa vào chuyển dạ) Hướng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai Đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 2 lần nếu có

đáp ứng Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 40 tuần, hoặc do chỉ định sản khoa [4], [5], [6]

1.5.1.2 Điều trị Insulin đối với đái tháo đường thai kỳ (hoặc đái tháo đường

và thai kỳ) - không biến chứng cấp

Khám và sử dụng liều Insulin theo ý kiến của chuyên khoa Nội tiết Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi ngày (nếu chưa vào chuyển dạ) Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết tương mục tiêu Hội chẩn lại chuyên khoa Nội tiết khi glucose huyết tương không ổn định Hướng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai Đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test mỗi 2 ngày nếu thai cử động đều, hoặc khi thai cử động yếu Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK (do bệnh viện hướng dẫn và cung cấp) Nếu glucose huyết tương ổn định: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa Nếu glucose huyết tương không ổn định: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 38 tuần (sau khi chích corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa [4], [5], [6] Corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucose huyết tương, do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp

1.5.1.3 Điều trị Insulin đối với đái tháo đường thai kỳ (hoặc đái tháo đường

và thai kỳ) - có biến chứng cấp

Biến chứng có thể được chẩn đoán trước nhập viện hoặc trong quá trình theo dõi điều trị nội trú Sử dụng liều Insulin theo đề nghị của chuyên khoa Nội tiết và hội chẩn lại với chuyên khoa Nội tiết Xét nghiệm glucose huyết tương đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số lần xét nghiệm glucose huyết tương sẽ do bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết định, lặp lại mỗi ngày Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết tương mục tiêu Hướng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai Đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test mỗi ngày nếu thai cử động đều, hoặc khi thai phụ ghi nhận thai cử

động yếu Dinh dưỡng và vận động theo chế độ ĐTĐTK do Bệnh viện cung cấp Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 36 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa [4], [5], [6] Corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucose huyết tương và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp

1.5.2 Theo dõi sản phụ trong và sau sinh

1.5.2.1 Trong cuộc chuyển dạ

Cần kiểm soát glucose huyết tương mẹ trong suốt cuộc chuyển dạ và sinh (tốt nhất dao động từ 60 - 100 mg/dl hay 3,3 - 5,6 mmol/l) Theo dõi tim thai

để phát hiện và xử trí kịp thời suy thai Sau sổ nhau: Nếu đang dùng insulin phải cân nhắc giảm liều thích hợp vì sau khi lấy hết bánh nhau, mất hiện tượng kháng insulin có thể gây hạ glucose máu Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose huyết thanh để điều chỉnh thuốc cho phù hợp Theo dõi sát trẻ sơ sinh trong vòng 3 ngày đầu sau sinh để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng như:

hạ glucose huyết, hạ calci, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh và bú sớm ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh [4], [5], [6]

1.5.2.2 Theo dõi sau sinh

Nếu đang dùng Insulin, cần giảm liều Tư vấn về các biện pháp tránh thai như sử dụng bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng thấp Cần thực hiện tầm soát sớm ĐTĐ týp 2 cho các phụ nữ có ĐTĐTK, sau sinh 4 - 12 tuần: làm lại xét nghiệm 75 gram glucose uống 2 giờ, nếu kết quả bình thường: tầm soát định kỳ 1 năm/lần, nếu kết quả xét nghiệm bất thường giới thiệu sản phụ khám chuyên khoa Nội tiết [4], [5], [6]

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Trên thế giới

Nghiên cứu HAPO năm 2008, trên 23316 sản phụ, ở 15 trung tâm khắp

9 quốc gia Mục tiêu của nghiên cứu nhằm làm rõ mối liên hệ giữa ngưỡng thấp nhất của glucose trong máu mẹ khi chẩn đoán ĐTĐTK với các biến cố chu sinh Sản phụ được uống 75 gram glucose khi tuổi thai từ 24-32 tuần Tỷ lệ ĐTĐTK

là 17,8%, khác nhau tùy theo trung tâm và tùy giá trị ngưỡng để chẩn đoán Biến cố nguyên phát bao gồm: cân nặng thai trên bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai, mổ lấy thai, hạ đường huyết lâm sàng sau sinh, C-peptid máucuống rốn trên bách phân vị thứ 90 Biến cố thứ phát gồm: sinh non, phải nằm săn sóc tăng cường sau sinh, trật khớp vai hoặc sang chấn khi sinh, tăng bilirubin máu, tiền sản giật Nghiên cứu nhận thấy có mối liên hệ có ý nghĩa giữa nồng độ glucose lúc đói và sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose lúc 1 giờ và 2 giờ trong máu của sản phụ với cân nặng của con và nồng độ C-peptide máu cuống rốn, cho dù giá trị glucose của mẹ ở dưới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ Tính thuyết phục của nghiên cứu này biểu hiện ở kích cỡ của nó và số lượng người tham gia phân bố khắp 9 quốc gia Quá trình thu thập mẫu chuẩn và phân tích xét nghiệm tại các phòng xét nghiệm tin cậy và chất lượng cao Tuy nhiên nghiên cứu chưa thu thập biến tăng cân trong khảo sát của mình [51]

Tác giả Koo B K báo cáo năm 2016 khi nghiên cứu trên 377.374 sản phụ tại Hàn Quốc là 9,5 % Nhóm sản phụ cao huyết áp thai kỳ tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK là 3,561 lần (KTC 95% 3,109 – 4,077) Sản phụ có hội chứng buồng trứng đa nang tăng nguy cơ đái tháo đường 1,321 lần (KTC 95% 1,255

- 1,390) [58]

Nghiên cứu của Al-Rifai phân tích tổng quan hệ thống từ năm 2000 đến

2017 Trung và Bắc Phi về sự liên quan giữa tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc ĐTĐ týp 2 và tỷ lệ ĐTĐTK Các yếu nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK là

BMI > 30 kg/m2, tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ tăng nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 [37]

Nghiên cứu năm 2019 của Chen R và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Fujian tại Phúc Châu – Trung Quốc nghiên cứu 1,015 sản phụ sinh tại bệnh viện ghi nhận các sản phụ thừa cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 2,932 lần (KTC 95% 1,945 – 4,419), sản phụ béo phì cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 3,67 lần (KTC 95% 0,926 – 7,701) Sản phụ béo phì và thừa cân có tỷ lệ sinh thai to tăng 1,846 lần (KTC 95% 1,047 – 3,505) và 3,64 lần (KTC 95% 0,986 – 13,431) [46]

Báo cáo năm 2019 của Groof Z khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 sản phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 12,6% (KTC 10,4

% - 14,8) Nhóm sản phụ > 35 tuổi thăng nguy cơ ĐTĐTK 3,16 lần (KTC 95% 1,51 – 6,59) Nhóm học vấn trung học nguy cơ ĐTĐTK tăng 3,03 lần so với

người mắc ĐTĐ tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,7 lần (KTC 95% 1,65 – 4,41) Nhóm sản phụ có tiền sử thai lưu tăng nguy cơ ĐTĐTK 1,71 lần so với nhóm không có tiền sử thai lưu Nhóm sản phụ mắc ĐTĐTK có tỷ lệ sinh thai to cao hơn 2,36 lần (KTC 95% 1,12 – 4,89) so với nhóm sản phụ không ĐTĐTK [53]

1.6.2 Tại Việt Nam

Lại Thị Ngọc Điệp năm 2014 nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK tại huyện Châu Thành – tỉnh Kiên Giang theo ADA 2012 với biện pháp sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận trên 825 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 20,5%, các yếu tố liên

tính [8]

Trương Thị Quỳnh Hoa báo cáo năm 2017 nghiên cứu cộng đồng sản phụ từ tại Bình Định ghi nhận xét nghiệm sàng lọc 1 bước với 75gr glucose -2 giờ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2012 Kết quả tỷ lệ chung ĐTĐTK là

20,9%, các yếu độc lập liên quan tới ĐTĐTK là: gia đình có người trực hệ bị ĐTĐ thi tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,08 lần (KTC 95% là 1,0 - 4,0), tiền sử thai lưu làm tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 15,1 lần (KTC 95% là 1,5 – 151) [11]

Trương Thị Nguyện Hảo báo cáo năm 2017, tác giả nghiên cứu trên 154 sản phụ khám tại Bệnh viện Quận Thủ Đức bằng nghiệm pháp dung nạp glucose theo WHO 2013 ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK kiểm soát bằng thay đổi chế ăn ngoại trú là 90,3% (KTC 95% 86,2 – 94) [10]

Nguyễn Thị Lệ Hằng báo cáo năm 2016 nghiên cứu tầm soát trên 465 sản phụ làm nghiệm pháp dung nạp glucose tại khoa Nội Tiết – Bệnh viện An Bình ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2015 là 13,5% Tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo số lượng yếu tố nguy cơ, các sản phụ 3 yếu tố nguy cơ thì

75 % mắc ĐTĐTK Khi phân tích hồi quy logistic về mối tương quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2015 và các yếu tố nguy cơ liên quan thì tiền sử gia đình bị bị ĐTĐ, tiền sử rối loạn dung nạp glucose, tiền sử thai lưu 3 tháng cuối không rõ nguyên nhân là yếu tố nguy cơ độc lập [9]

Võ Thị Ánh Nhàn năm 2016 nghiên cứu tình hình đái tháo đường thai

kỳ tại Bệnh viện An Bình ghi nhận tỷ lệ hiện mắc ĐTĐTK của sản phụ là 8,9%; KTC 95% (5,9 - 11,8), các yếu tố liên quan là Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm sản phụ

có ≥ 1 yếu tố liên quan là 12,36%, cao hơn gấp 2 lần nhóm sản phụ không có yếu tố liên quan (tỷ lệ 5,49%) ĐTĐTK xảy ra trên cả 2 nhóm sản phụ có yếu

tố liên quan và không có yếu tố liên quan Tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng theo số lượng yếu tố liên quan sản phụ mắc phải Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê tăng huyết áp trước khi mang thai làm tăng tỷ lệ ĐTĐTK lên gấp 4,1 lần (OR

= 4,1; KTC 95%: 1,8 – 9,9; p < 0,001); tiền sử đái tháo đường thai kỳ trong lần sinh trước làm tăng tỷ lệ ĐTĐTK lên gấp 5,4 lần (PR = 5,4; KTC 95%: 2,5 – 11,8; p < 0,001), tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có đái tháo đường làm tăng tỷ

lệ ĐTĐTK lên gấp 2,6 lần (OR = 2,8; KTC 95%: 1,5 – 5,5; p < 0,05) [20]

Trương Thị Ái Hòa năm 2017 nghiên cứu tình hình đái tháo đường thai

kỳ tại Bệnh viện Quận 2 (nay là Bệnh viện Lê Văn Thịnh) nghiên cứu trên 264 sản phụ cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 18,9% (KTC 95%: 18,4 – 23,6) các yếu tố liên quan được ghi nhận là tiền sử gia đình có đái tháo đường OR = 5,6, KTC 95% [1,85-16,95], p < 0,05, đường niệu (+) trong quá trình khám thai: OR = 17,3 với KTC 95% [6,99-42,58] [11]

Châu Hoàng Sinh năm 2018 nghiên cứu làm test dung nạp glucose trên

300 sản phụ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 30,3% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTK là tuổi (OR = 5,0; p < 0,05), tiền sử gia đình đái tháo đường (OR = 2,5; p < 0,05), chỉ số khối cơ thể (OR = 2,7; p < 0,05), tiền sử đái tháo đường thai kỳ (OR = 0,0078; p < 0,05) [22]

Nguyễn Thị Phương Yến năm 2018 thực hiện nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường và các yêu tố liên quan tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ hiện mắc ĐTĐTK là 7,4% (KTC 95%: 0,05 – 0,1) Các yếu tố độc lập liên quan đến ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: tuổi sản phụ ≥ 25 tuổi là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK lên 2,5 lần ở sản phụ, với OR

=2,515 (KTC 95%: 1,209 – 6,702) Tăng cân quá mức trong thai kỳ là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK lên 1,9 lần ở sản phụ, với OR =1,908

độc lập làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK lên 4,1 lần ở sản phụ với OR = 4,124, (KTC 95%: 1,505 – 11,356) [30]

Huỳnh Ngọc Duyên năm 2018 nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Sản Nhi Cà Mau trên 260 sản phụ tuổi thai 24 – 28 tuần ghi nhận

tỷ lệ ĐTĐTK của sản phụ đến khám thai tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau là 21,2% (KTC 95%: 16,2 – 25,8) Các yếu tố liên quan đến nguy cơ đái tháo đường là: Sản phụ ≥ 35 tuổi, làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK lên 3,51 lần (KTC 95% [1,16 – 10,59], p < 0,05); tiền sử sinh con to ≥ 4000g có nguy cơ

mắc ĐTĐTK lần này tăng 4,64 lần (KTC 95% [1,27 – 17,01], p < 0,05), béo

2,08 lần (KTC 95% [1,01 – 4,27], p < 0,05) [7]

Ngũ Quốc Vĩ năm 2019 Nghiên cứu trên 1291 sản phụ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ nhận thấy Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ của sản phụ là 8,8% (KTC95%: 7,2% - 10,3%) Các yếu tố liên quan đến nguy cơ đái tháo đường là: Sản phụ ở thành thị tăng nguy cơ ĐTĐTK 3,62 lần (KTC 95%: 1,86 – 7,09); Lao động trí óc tăng tỷ lệ ĐTĐTK lên gấp 2,35 lần (KTC 95%: 1,11 – 4,97); Tiền sử thai lưu tăng tỷ lệ ĐTĐTK lên gấp 5,61 lần, (KTC 95%: 1,99 – 15,83); Tiền sử sinh con dị tật tăng tỷ lệ ĐTĐTK lên gấp 28,17 lần (KTC 95%: 1,49 – 532,06); Tiền sử tăng huyết áp thai kỳ tăng tỷ

lệ ĐTĐTK lên gấp 4,64 lần (KTC 95%: 1,70 – 12,64); Sản phụ có chỉ số BMI

quả can thiệp 104 trường hợp đái tháo đường thai kỳ: Có 92,3% kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu bằng phương pháp tiết chế; 77% tuổi thai kết thúc thai kỳ ≥ 37 tuần; Mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 79,8%; Các nguyên nhân mổ lấy thai: đau vết mổ cũ 44,6%, suy thai 32,5%, chuyển dạ ngưng tiến triển 19,3%, tiền sản giật 3,6%; Biến chứng mẹ: đa ối 1,9%, tiền sản giật 2,9%, suy thai trong chuyển dạ 26%; Biến chứng con: sinh non 23,1%, con cân nặng ≥ 4000g là 6,7%, ngạt 01 phút đầu là 20,2% và phút thứ 5 là 10,6%, hạ đường huyết sau sinh 2,9%, vàng da 13,5% và tử vong chu sinh là 1% Đánh giá kết cục thai kỳ tốt là 48%, kết cục trung bình là 51% và kết cục xấu là 1% [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các sản phụ đến khám và theo dõi thai kỳ tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã được chẩn đoán là đang mắc các bệnh có khả năng ảnh hưởng đến

chuyển hoá glucose: cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, hội chứng buồng

trứng đa nang, bệnh lý gan, suy thận…

- Đang mắc các bệnh lý ác tính, bệnh lý nội khoa nặng, bệnh tim mạch,

bệnh tâm thần

- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose:

corticoide, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc

chống loạn thần, acetaminophen, phenytoin, acid nicotinic…

- Thường xuyên tiếp xúc khói thuốc lá (chủ động hoặc thụ động), thường

xuyên sử dụng thức uống có cồn như bia, rượu…

- Đã được chẩn đoán Đái tháo đường trước đó

- Bị nôn ói nhiều, không uống được dung dịch đường

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2020 đến tháng 4/2021

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

* Mục tiêu 1:

- Công thức tính:

+ p: tỷ lệ ĐTĐTK, dự theo kết quả của Huỳnh Ngọc Duyên năm

2018 nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Sản-Nhi Cà Mau là 21,2% nên lấy p = 0,21 [7]

+ d: Sai số cho phép, chọn d = 0,05