Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nội tổng hợp bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGÔ NGỌC THƠ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG MỚI PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ NGỌC THƠ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG MỚI PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN KỲ NAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN KỲ NAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN KỲ NAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2020

Chuyên ngành: Dược lý - dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THÀNH SUÔL

CẦN THƠ - 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Kỳ Nam

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên cho tôi được gửi đến thầy PGS TS Phạm Thành Suôl - Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này lời cảm

ơn sâu sắc nhất

Tiếp theo tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Dược, phòng Đào tạo sau Đại học, quý thầy cô bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc và toàn thể phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Nguyễn Kỳ Nam

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… …… ……… ….….… 1

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… ……… ….… 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Căn nguyên và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Chẩn đoán xác định viêm phổi 9

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ 10

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh và điều trị VPCĐ 11

1.3 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 17

1.3.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ 17

1.3.2.Lựa chọn kháng sinh khi đã biết vi khuẩn gây bệnh trong điều trị

VPCĐ 20

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trong và ngoài nước 21

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 21

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 22

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng 26

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu 26

2.1.5 Địa điểm thực hiện đề tài 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 36

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 37

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 37

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… ….………38

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…… ….…… 38

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nơi ở ….… … 38

3.1.2 Bệnh mắc kèm…… ……… ….… …… 38

3.1.3 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ… …… 39

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ… … 40

3.2.1 Các nhóm kháng sinh, số lượng và đường dùng đã được sử dụng trong điều trị VPCĐ… … ……….40

3.2.2 Số loại kháng sinh được sử dụng trong một liệu trình điều trị 42

3.2.3 Xác định tỉ lệ loại phác đồ ban đầu theo nhóm kháng sinh 42

3.2.4 Số ngày sử dụng kháng sinh 44

3.2.5 Xác định tỉ lệ cách phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị 44

3.2.6 Thay đổi kháng sinh trong điều trị và cơ sở của sự thay đổi 45

3.3 Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020 45

3.3.1.Các loại vi khuẩn được phân lập tại Khoa 45

3.3.2 Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 47

3.4 Đánh giá sự lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020 50

Chương IV: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 56

4.2.1 Các nhóm kháng sinh và hoạt chất kháng sinh cụ thể được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 56

4.2.2 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020 59

4.2.3 Đặc điểm của phác đồ kháng sinh khởi đầu 62

4.2.4 Sự thay đổi kháng sinh phác đồ khởi đầu và cơ sở của sự thay đổi trong điều trị VPCĐ 63

4.3.Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 64

4.3.2 Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh khởi đầu khi có kết quả NCVK và KSĐ 65

4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị chung trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ .66

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh

CURB Confusion-Urea

nitrogen-Respiratory rate-Blood pressure

Ý thức - Urê máu – Tần số thở

- Huyết áp CAP Community-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng

đồng cộng đồng COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP C reactive protein Protein phản ứng C

HAP Hospital-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại bệnh

viện HCAP Health care- associated

máy

WBC White blood cell Bạch cầu

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Sơ đồ phương pháp chọn mẫu 27

Bảng 2.2 Mức độ nặng của VPCĐ được phân loại theo thang điểm CURB65 (Hội Lồng ngực Anh) 29

Bảng 2.3 Các phác đồ KS được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 33

Bảng2.4 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo vi khuẩn gây bệnh VPCĐ 35

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nơi ở 38

Bảng 3.2 Bệnh mắc kèm 39

Bảng 3.3.Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 39

Bảng 3.4 Các nhóm kháng sinh được sử dụng tại Khoa Nội Tổng hợp 40

Bảng 3.5 Số loại kháng sinh được sử dụng trong một liệu trình điều trị 42

Bảng 3.6 Nhóm kháng sinh trong trong phác đồ ban đầu 42

Bảng 3.7 Phối hợp 2 loại kháng sinh trong phác đồ điều trị 43

Bảng 3.8 Phối hợp 3 kháng sinh trong phác đồ điều trị 43

Bảng 3.9 Số ngày sử dụng kháng sinh 44

Bảng 3.10 Tỉ lệ cách phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị 44

Bảng 3.11 Tỉ lệ thay đổi và cơ sở của sự thay đổi kháng sinh 45

Bảng 3.12 Các loại vi khuẩn phân lập được 46

Bảng 3.13 Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter bauminnii 47

Bảng 3.14 Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 48

Bảng 3.15 Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia 49

Bảng 3.16 Đề kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae 50

Bảng 3.17 Tỉ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành năm 2015 51 Bảng 3.18 Tỉ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp khi có kết quả nuôi

cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ 51 Bảng 3.19 Hiệu quả chung trong điều trị VPCĐ tại khoa Nội Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là bệnh nhiễm trùng rất phổ biến trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu[41] Tỉ lệ tử vong chung khoảng 3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% trên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực (ICU) [41] Tại Hoa Kỳ, VPCĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tám tại đất nước này Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ngoại trú thường <5%, trong khi đó ở bệnh nhân nhập viện, tỉ lệ này có thể dao động từ 12% đến 40% [49]

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Một số công

bố mới đây của các trung tâm y tế lớn trong cả nước cũng đã cho thấy một bức tranh tương đối rõ ràng về dữ liệu vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện trong nước Trong đó có thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỉ lệ khoảng 70% [35] Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae

(E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A.baumannii, P.aeruginosa Các vi khuẩn này

có thể sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn là đa kháng

thậm chí một số chủng A baumannii và P aeruginosa là kháng mở rộng hoặc toàn

kháng [34] Nguyên tắc điều trị, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu không những dựa trên các hướng dẫn mà còn phải dựa trên các đặc điểm vi khuẩn gây bệnh của từng vùng, từng bệnh viện [1] Việc chỉ định kháng sinh phù hợp là một trong những yếu tố quan trọng quyết định chi phí cũng như sự thành công trong điều trị [3] Do đó, việc khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh cần

phải tiến hành thường xuyên, làm cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị phù hợp [2], [28]

Khoa Nội tổng hợp tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ là nơi tiếp nhận và điều trị các bệnh lý nội khoa, do nơi đây tập trung những bệnh nhân khá nặng, trong đó tỉ lệ bệnh nhân viêm đường hô hấp luôn chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh khá cao Để giảm tỉ lệ đề kháng kháng sinh, lựa chọn kháng sinh hợp lý, an toàn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020” với các mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020

2 Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020

3 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm

2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy

ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim

X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1], [47]

1.1.2 Dịch tễ

VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn >

75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [41]

Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi [27] Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [32] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [8]

1.1.3 Căn nguyên và yếu tố nguy cơ gây VPCĐ

1.1.3.1 Căn nguyên gây VPCĐ

Căn nguyên vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân VPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện được là vi khuẩn

- S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [48] Gần đây chỉ còn chiếm khoảng 5-15% căn nguyên phát hiện được

ở Mỹ, nhưng có thể cao hơn ở một số nước khác [41] Thực tế, tỷ lệ VPCĐ do

S.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho

rằng có nhiều ca VPCĐ do S pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính Lý do mà

S.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp vì ở những

bệnh nhân VPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được

S.pneumonia [52] Theo ước tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca

viêm phổi có nhiễm trùng huyết do S.pneumoniae sẽ có ít nhất thêm ba ca viêm phổi do S.pneumoniae mà không kèm theo có nhiễm trùng huyết [52]

- H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây VPCĐ ở người già và ở những

bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [62]

- M.pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15% các ca VP được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhưng chẩn đoán

chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết thanh học có thể ước tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế Tỷ lệ nhiễm

M.pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh và sinh viên

[62]

- Tỷ lệ VPCĐ do C.pneumoniae khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau, từ

0-20% [62] Phương pháp chẩn đoán huyết thanh học không phân biệt được tình

trạng đã nhiễm hay đang nhiễm C.pneumoniae Các nghiên cứu gần đây sử dụng

kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện được C.pneumoniae dưới 1% các ca VPCĐ

[63] Không như các nhiễm trùng hô hấp khác có đỉnh mắc vào các tháng mùa

đông, nhiễm trùng C.pneumoniae không khác biệt theo mùa

- Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ Nhiễm trùng Legionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩn như vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống

điều hoà, vùng xoáy nước, vòi phun [63]

- Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp.,

Serratia spp., Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp là các căn

nguyên gây VPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực (ICU) K.pneumoniae chiếm khoảng

6% căn nguyên VPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực

khác [19] Chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K.pneumoniae ở bệnh nhân VPMPCĐ có

kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [45]

- M.catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn

có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiều bệnh nhân nhiễm M

catarrhalis bị suy dinh dưỡng M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây

viêm phổi [54]

- S.aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa khác nhau [54] Trong đó, MRSA chiếm đến 51% VPCĐ do S.aureus thường gặp ở người già, những

bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng Một số

nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S.aureus có thể liên

quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mô Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là một đặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng [60]

Các vi khuẩn khác:

S.pyogenes có thể gây viêm phổi kịch phát hoá mủ sớm ở bệnh nhân trẻ,

miễn dịch bình thường [38] Vi khuẩn kị khí gây viêm phổi có thể do hít phải và

thường liên quan đến các nhiễm trùng hoại tử đa căn nguyên Hầu hết các nhiễm trùng đều do đa căn nguyên trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kị khí như

Bacteroides melanigenicus, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.)

và/hoặc Streptococcus ở miệng (Streptococcus milleri) [39]

Neisseria meningitidis là căn nguyên gây VPCĐ không phổ biến Viêm phổi

do N nemingitidis không có đặc điểm lâm sàng khác biệt nhưng cần báo cáo và

được dự phòng nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não

Burkholderia pseudomallei là một căn nguyên VPCĐ quan trọng ở các nước

thuộc vùng dịch tễ như Đông Nam Á và bắc Úc Vi khuẩn có mặt phổ biếntrong đất và nước bề mặt ở các vùng dịch tễ lưu hành cho nên các nước trong khu vực

dịch tễ cần đặc biệt lưu ý đến căn nguyên B.pseudomallei [39]

Căn nguyên virus

Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng Các nghiên cứu sử dụng

kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng

không gây bệnh Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus và Adenovirus vẫn là

các căn nguyên virus phổ biến nhất gây VPCĐ ở người lớn Các virus khác có thể

gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV) [1]

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật multiplex PCR phát hiện thấy 30/32 bệnh nhân có

Rhinovirus hoặc Coronavirus cùng với tác nhân khác đồng thời cũng được phát

hiện Hai loại virus này có thể không phải là tác nhân gây viêm phổi nhưng nó gây tổn thương hàng rào bảo vệ của đường hô hấp trên nên các tác nhân khác có điều

kiện để xâm nhập và gây bệnh cho đường hô hấp dưới [43] Tuy nhiên, một số

nghiên cứu khác lại cho rằng Rhinovirus thực sự là căn nguyên gây VPCĐ ở người

lớn vì tỷ lệ phát hiện được virus này ở nhóm bệnh nhân VPCĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không triệu chứng [56] Mặc dù các virus hô hấp được tìm thấy phổ biến ở trong dịch tỵ hầu của bệnh nhân VPCĐ nhưng vai trò gây bệnh riêng thực sự của virus cũng chưa thực sự rõ ràng Sự có mặt của các virus này có thể tạo cơ hội cho các nhiễm trùng do căn nguyên khác, cũng có thể là căn nguyên gây viêm đường hô hấp dưới hoặc chỉ là sự cư trú VPCĐ do virus có đồng nhiễm

vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% và thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn những

ca bệnh chỉ do VK [1], [71]

- Influenza A virus và Influenza B virus có thể gây viêm phổi cấp tính và gây

dịch trên toàn thế giới, chủ yếu trong mùa đông Các virus cúm gia cầm như H5N1

và H7N9 Avian Influenza là các tác nhân mới nổi gây bệnh cho người Các virus cúm thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhưng có thể gây viêm phổi tiên phát và có thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn Viêm phổi tiên phát do virus cúm do virus trực tiếp gây nhiễm trùng tại phổi và bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, thường gặp ở nhóm bệnh nhân có các bệnh lý nền mạn tính (hen, COPD, tim bẩm sinh, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường…) Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặng thường bội nhiễm vi khuẩn, hay gặp nhất là viêm phổi do

S.pneumoniae, S.aureus và S.pyogenes

- MERS-CoV là một Coronavirus mới nổi gây nhiễm trùng hô hập nặng ở

Saudi Arabia năm 2012 Hầu hết các MERS-CoV có đặc tính lây truyền trực tiếp

từ người sang người rất hạn chế nhưng cũng có hiện tượng siêu lây truyền được ghi nhận trong vụ dịch MERS ở Hàn Quốc năm 2015 Tháng 12 năm 2019,

Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung

Quốc Với khả năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh kéo dài, SARS-CoV-2 đã gây

đại dịch trên toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn thế giới [27]

- Rhinovirus là một trong số các tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng hô hấp

(35-50%) Ngày càng có nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy vai trò gây VPMPCĐ của virus này [27]

- Các virus khác cũng có thể gặp như các Coronavirus khác (HcoV),

Hantavirus, Varicella-zoster virus

Căn nguyên nấm

Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường

nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp,

Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn

dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ

của các loài nấm đó [64]

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ gây VPCĐ

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn

Gram âm và P Aeruginosae

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm

phổi do pneumoniae Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém,

viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN) Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [65]

1.1.4. Chẩn đoán xác định viêm phổi

Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng [1]:

+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày

+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)

- Triệu chứng thực thể:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ

+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39 0C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên ngườilớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh [39]

Xét nghiệm máu

- Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào

đa nhân trung tính Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít) Tốc độ máu lắng tăng [51]

- Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin [51]

X-quang phổi

- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi

- Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên X-quang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ [29]

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ

Thang điểm CURB-65 của BTS

- Các chỉ số trong thang điểm [1]:

- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65 [1]:

+ Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%

+ Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm

3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5

+ Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú

Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)

- Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm [1]:

(1) Tuổi;

(2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);

(3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận);

(4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch);(5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm)

1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc

Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae

Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng ß-lactam cùng nhóm thuốc macrolid hoặc quinolon nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [34]

P.aeruginosae không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những

bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosae

chiếm 1,88,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 - 100% Sử dụng kháng sinh từ trước

được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPCĐ do P.aeruginosae đa kháng thuốc [35] Khi vắc xin phòng S.pneumoniae được đưa vào sử dụng dẫn đến sự lưu hành

của các serotype thay đổi Các serotype có vắc xin dự phòng giảm đi nhưng các serotype trước kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến Cùng với sự thay đổi này là sự

gia tăng đề kháng của S.pneumoniae với một số nhóm kháng sinh như

cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần

đây [52] Tỷ lệ kháng macrolide khoảng 20 – 40% nhưng sự đề kháng này ít gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến

cáo [52] Tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng fluoroquinolon được báo cáo ở châu Âu

(5,2%) cao hơn ở Mỹ (1,2%) và ở châu Á (2,4%) Đề kháng flouroquinolon hiếm gặp ở các chủng gây bệnh cho trẻ em nhưng cao hơn ở người lớn, đặc biệt cao ở người già trên 64 tuổi có kèm các bệnh lý phổi tắc nghẽn [52] Trong nghiên cứu

đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm [52] Hiện nay, 20-30% các chủng S.pneumoniae đa kháng thuốc, đặc biệt tăng nhanh ở các serotype không có vắc xin Trong số các serotype đa

kháng, hay gặp nhất là serotype 19A và mới nổi lên một số serotype khác nữa là 6B, 6C, 14, 15B/C, 19F và 23A [48]

Tại Việt Nam, từ năm 2011 – 2014, đã có bốn nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAR thực hiện để xác định tình hình đề kháng các kháng sinh

của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô

hấp trong đó có viêm phổi Nghiên cứu mới nhất thực hiện năm 2011 - 2014, tiến hành trên 11 bệnh viện trên cả nước (2 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện miền Nam) [34], đã đưa các thông tin cập nhật về tình hình

đề kháng kháng sinh của 2 chủng vi khuẩn này Kết quả nghiên cứu cho thấy, S

pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm khuẩn hô hấp dưới đã đề kháng cao

với các kháng sinh macrolid (> 95%), cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%), cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%) Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicilin/acid

clavulanic (99,7%) H influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%) và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn

nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và

amoxicilin/acid clavulanic (99,5%)

Một nghiên cứu khác công bố năm 2016 [18] cũng xác định sự đề kháng

kháng sinh của S pneumoniae và H.influenzae nhưng tập trung hơn trên các chủng

gây VP cộng đồng trên người lớn được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bởi Trần Đỗ Hùng và cộng sự Nghiên cứu cũng cho thấy một số kết

quả tương đồng với nghiên cứu SOAR với tỷ lệ đề kháng cao của S.pneumoniae

với cotrimoxazol (86,4%) và tỷ lệ nhạy cảm cao với amoxicilin/acid clavulanic (75,0%) cũng như các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) Nghiên cứu

bổ sung thêm tỷ lệ đề kháng của S pneumoniae với các quinolon và cũng ở mức cao (>50%) Trong khi đó, tính đề kháng của H influenzae lại có sự khác biệt: hầu

hết các kháng sinh được thử đều cho tỷ lệ kháng khá cao, chỉ có amoxicilin/acid clavulanic có tỷ lệ kháng chưa quá 50% Sự khác biệt của tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu trên bệnh viện cụ thể so với kết quả từ nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tính phức tạp và đa dạng của tình hình kháng kháng sinh, đồng thời cũng cho thấy sự cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu vi sinh tại mỗi bệnh viện để có hình ảnh vi khuẩn chính xác nhất, hỗ trợ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Một số nghiên cứu khác về vi khuẩn gây VPCĐ tại một số bệnh viện riêng

lẻ cũng đã công bố các kết quả nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ khác, trong đó có VK Gram (-) Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân và cộng sự [22] công bố năm 2016 thực hiện

tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tác nhân S.pneumoniae và

H.influenzae chỉ chiếm các tỷ lệ nhỏ trong các vi khuẩn gây bệnh (17,9% và 4,5%

tương ứng), trong khi đó các tác nhân thường gây VPCĐ mức độ nặng hơn là trực

khuẩn Gram (-) như Pseudomonas và K.pneumoniae lại chiếm tỷ lệ cao hơn (32,8% và 25,4% tương ứng)

Nghiên cứu của Phí Thị Phục Oanh và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nặng – thở máy tại khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013 – 2015 [24] Nghiên cứu này đã chỉ ra 3 nhóm tác

nhân chủ yếu trên bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klebsiella spp

và Pseudomonas spp

Vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong đó tổng số vi khuẩn phân lập được

từ bệnh phẩm của trung tâm chống độc, Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 Trong số

đó, A.baumannii chiếm 31,7%, P.aeruginosa chiếm 18,7%, K.pneumoniae chiếm

14,2% và E.coli chiếm 6,1% [9] Nghiên cứu đa trung tâm của Tạ Thị Diệu Ngân

tại 19 bệnh viện trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2016 -2019 cho thấy hai chủng A

Baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [22] Tại khoa HSTC bệnh viện Hữu Nghị,

Đồng Thị Thanh Phương ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM

với Tỉ lệ 55,7% [9] Tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên theo nghiên cứu của Đỗ

Trung Nghĩa , A.baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp (11,5%), Enterococcus spp (6%) [23]

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella và Pseudomonas có sự

khác biệt rất đáng kể giữa hai nghiên cứu Cụ thể, năm 2004 tại bệnh viện Bạch

Mai, Klebsiella vẫn còn nhạy cảm rất cao với hầu hết các cephalosporin thế hệ 2,

3 cũng như các aminoglycosid và quinolon (tỷ lệ đề kháng chỉ từ 0,0% đến 7,1%), thì đến nghiên cứu năm 2017 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ đề kháng rất đáng báo động với 80% đến trên 90 % đối với hầu hết các cephalosporin thế hệ

3 Tỷ lệ này đối với quinolon cũng đã lên trên 90%, và chỉ còn tỷ lệ đề kháng thấp với cefoperazon + sulbactam, imipenem Tương tự như vậy, các

Pseudomonas theo nghiên cứu năm 2009 đã kháng đáng kể với cefuroxim,

cefotaxim, ceftriaxon, gentamicin và ciprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm cao

với imipenem [35]

Tuy hai nghiên cứu thực hiện tại hai thời điểm, hai vùng địa lý cũng như đối tượng bệnh nhân có khác biệt, nhưng sự gia tăng nghiêm trọng về mức độ đề kháng của các kháng sinh hiện đang sử dụng đối với các chủng vi khuẩn Gram – gây VPCĐ nặng là một cảnh báo sâu sắc về sự bùng phát tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (-), và sự thiếu hụt các kháng sinh hiệu lực mạnh trong điều trị VPCĐ nặng nói riêng cũng như nhiễm khuẩn nặng nói chung

Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ

Acinetobacter Baumannii

Nghiên cứu của MYSTIC(2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ

rộng của A Baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là Tỉ lệ kháng

Imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 -2006 và Meropenem

từ 15% tăng lên 30% giai đoạn 2003-2007 [61] Theo tổng kết từ Trường môn Y

khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp phân lập được từ các mẫu bệnh

phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 – 2007, có 11% chủng đã kháng carbapenem Tất cả chủng này đều mang Gen OXA-23, một gen mã hóa việc tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh

Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại

khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% Lê Tiến

Dũng và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do

A.baumannii, cho kết quả mức độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này chiếm tỉ lệ cao

(83%) Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng thuốc cao( >50%) và gia tăng qua các năm [13] Theo báo cáo kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự kết quả nghiên cứu tại 16 Bệnh viện Việt

Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.baumannii phân lập được kháng meropenem,

51,1% kháng Imipenem, trong số đó chỉ có 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc

nhạy cảm vừa với meropenem [35]

và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P.aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức

độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất Colistin và Amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% Nghiên cứu của Yayan J và cộng sự

cho thấy, trong các chủng P.aeruginosa gây VPTM, tỉ lệ đề kháng tất cả kháng

sinh dao động từ 20% đến 30%, ngoại trừ colistin nhạy cảm 100% [41]

Tại Việt Nam, 2 nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2018) và Đỗ Trung Nghĩa (2017) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh và Thái Nguyên nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh đều trên 50% Tuy nhiên, theo khảo sát tại BV Đại

Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đề kháng của P.aeruginosa và A

Baumannii lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến 50%[13]

Klebsiela Pneumoniae

Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiela spp là các chủng vi khuẩn

gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứ 2 tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (>90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin Trong khi đó, tại Việt Nam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong

2 năm 2015 và 2017, mức độ đề kháng của K.pneumoniae khá cao, với tỉ lệ đề

kháng ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9% Vi khuẩn chỉ còn nhạy cảm cao với carbapenem và các kháng sinh phối hợp betalactam/chất ức chế

betalactamase như cefoperazon/sulbactam và piperacicllin/tazobactam [35]

1.3 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

1.3.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ

▪ HDĐT của Hội Lồng Ngực Anh BTS

- Đối với VPCĐ mức độ nhẹ: Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị đầy đủ bằng kháng sinh đường uống Điều trị với amoxicillin được ưu tiên cho những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng thấp, phải nhập viện vì những lý do khác như mắc các bệnh kèm không ổn định hoặc nhu cầu của bệnh nhân Khi điều trị bằng đường uống bị chống chỉ định, các lựa chọn tiêm được khuyến cáo bao gồm

amoxicillin hoặc benzylpenicillin tiêm tĩnh mạch, hoặc clarithromycin [39]

- Đối với VPCĐ mức độ vừa: Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị đầy đủ

bằng kháng sinh đường uống Điều trị với amoxicillin và macrolid được ưu tiên cho những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng vừa phải phải nhập viện Đơn trị liệu bằng Macrolide có thể phù hợp với những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với một liệu trình amoxicillin trước khi nhập viện Khi điều trị bằng đường uống

bị chống chỉ định, các lựa chọn tiêm ngoài được ưu tiên bao gồm amoxicillin hoặc benzylpenicillin tiêm tĩnh mạch, cùng với clarithromycin Đối với những người không dung nạp penicillin hoặc macrolid, doxycylin đường uống là tác nhân thay thế chính Levofloxacin và moxifloxacin đường uống là những lựa chọn thay thế

khác [39]

- Đối với VPCĐ mức độ nặng: Bệnh nhân nên được điều trị ngay sau khi chẩn

đoán bằng kháng sinh đường tiêm Kết hợp tiêm tĩnh mạch amoxicillin/ acid clavulanic cùng với một macrolide như clarithromycin được ưu tiên Ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin, một cephalosporin thế hệ thứ hai (ví dụ: cefuroxim) hoặc thế hệ thứ ba (cefotaxim hoặc ceftriaxon) có thể được sử dụng

thay cho amoxicillin/ acid clavulanic cùng với clarithromycin [39]

▪ Theo HDĐT của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS)

- Điều trị ngoại trú [49]:

+ Trước đây khỏe mạnh và không sử dụng thuốc chống vi trùng trong vòng

3 tháng trước: Một macrolid (azithromycin, clarithromycin, hoặc erythromycin) (khuyến cáo mạnh); doxycylin (khuyến cáo yếu)

+ Hiện diện của bệnh đi kèm như tim, phổi, gan hoặc thận; đái tháo đường; nghiện rượu; bệnh ác tính; giảm cân; điều kiện ức chế miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; hoặc sử dụng thuốc chống vi trùng trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường hợp nên chọn loại thay thế từ một loại khác): Một fluoroquinolon hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin hoặc levofloxacin [750 mg]); hoặc một 𝛽-lactam cộng với một macrolid

+ Ở những vùng có tỉ lệ nhiễm cao (125%) với Streptococcus pneumoniae

kháng macrolid mức độ cao (MIC 16 mg / mL), hãy cân nhắc sử dụng các tác nhân thay thế doxycyclin cho bệnh nhân không mắc các bệnh kèm

- Bệnh nhân nội trú, không điều trị ICU: Một fluoroquinolon hô hấp; hoặc một 𝛽-lactam cộng với một macrolid [49]

- Bệnh nhân nội trú, điều trị ICU: Một 𝛽-lactam (cefotaxim, ceftriaxon hoặc ampicillin-sulbactam) cộng với azithromycin hoặc một fluoroquinolon hô hấp (đối với bệnh nhân dị ứng penicillin thì fluoroquinolon hô hấp và aztreonam được khuyến khích) [49]

▪ Theo HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam

Tính đến thời điểm hiện nay điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoài tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của Bộ Y Tế ban hành năm 2020 [1] thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh (HDSDKS) của Bộ

Y Tế ban hành năm 2015 [3] Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng

nhưng có thể thấy những điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2020 so với hướng dẫn của Bộ Y Tế 2015

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu và hoàn cảnh sống của bệnh nhân

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần đây Các vi khuẩn gây VPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do đó cả HDĐT của Bộ Y Tế năm 2020 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [1], [3] Lựa chọn thay thế của cả hai HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của Bộ Y Tế năm 2020 có thêm cả

erythromycin Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không chỉ trên S

pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình Ưu điểm chính của

clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn

Doxycyclin được HDSDKS của Bộ Y Tế năm 2015 [3] khuyến cáo như là một kháng sinh thay thế macrolid [2]

Nếu như trong HDĐT của Bộ Y Tế năm 2020 [1] và HDSDKS của Bộ Y Tế năm 2015 [3] đều có đề nghị sử dụng β-lactam hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi do vi khuẩn không điển hình gây ra và chỉ rõ phác đồ này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, và đó chỉ là sự lựa chọn thay thế cho việc sử dụng các fluoroquinolon

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội trú tại khoa nội bệnh viện chưa cần điều trị tại trung tâm ICU

Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S pneumoniae Tuy nhiên, viêm phổi không điển hình trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella spp chiếm

khoảng 20%[11] Do vậy các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là β-lactam kết hợp với macrolid HDSDKS đề nghị amoxicilin là được lựa chọn, và cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin+sulbactam là KS được thay thế

Cả 2 HDĐT đều chọn fluoroquinolon phối hợp với β-lactam để thay thế macrolid

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng:

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng khi có điểm CURB65 = 3-5 điểm Đối tượng bệnh nhân này cần được điều trị kháng sinh tiêm ngay sau khi được chẩn đoán

Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng thường cao Các KS β-lactam phổ rộng được khuyến cáo ở cả hai HDĐT kết hợp với 1 KS nhóm macrolid hoặc fluroquinolon Cụ thể KS β-lactam khuyến cáo là amoxicillin-acidalvunalic và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của Bộ Y Tế [5] Kháng sinh nhóm macrolid là clarithromycin còn fluoroquinilon được đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin không được khuyến cáo

trong HDSDKS năm 2015 của BYT

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh khi đã biết vi khuẩn gây bệnh trong điều trị VPCĐ

▪ Theo HDĐT của Hội Lồng Ngực Anh BTS

Bảng 1.4 Các khuyến nghị về kháng sinh nếu mầm bệnh cụ thể được xác định

(phụ lục 1)

▪ Theo HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [1]

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x

3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Viêm phổi do Legionella:

+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 -

21 ngày Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

+ Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp:

Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) [5]

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm

phổi cộng đồng trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo dữ liệu từ mạng lưới an toàn y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi

khuẩn phổ biến phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPCĐ là : S

Areus (24%), P Aeruginosa (16%) và A Baumannii (8%) Trong một nghiên cứu

khác tại Đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp bao gồm: P

Aeruginosa (24%), S Aureus (12%) và K Pneumoniae (2%) [49]

Theo kết quả nghiên cứu của Millett E.R et al (2017): Bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn nguyên gây bệnh Các đối

tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P Aeruginosa, A Baumannii và các vi

khuẩn gram âm đa kháng khác Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPCĐ rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc

sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [61]

Nghiên cứu của Magdy Mohammad Khalil năm 2016 và cộng sự tiến hành nghiên cứu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ ở 37 bệnh viện nước Ai Cập năm 2015, kháng sinh được sử dụng macrolid/doxycyclin chiếm 75% và C3G, đường tiêm tĩnh mạch chiếm 44% [59]

Trong khi đó, nghiên cứu của Kim S.H và cộng sự (2014) tiến hành phân tích sử dụng kháng sinh trên 955 BN VPCĐ từ một số nước chấu Á, kết quả cho thấy: 56,8% dùng phác đồ phối hợp C3G + macrolid (41,3%) và 43,2% bệnh nhân

sử dụng phác đồ đơn của nhóm penicillin (36,8%) [52]

Kết quả nghiên cứu của Blasi F et al năm 2014, nghiên cứu về tình hình sử dụng sinh trong điều trị VPCĐ nhập viện tại một số nước Châu Âu, cung cấp thông tin cơ bản nhằm xây dưng “Hướng dẫn điều trị chuẩn Châu Âu cho VPCĐ”, kết quả cho thấy: phác đồ phối hợp beta-lactam + ức chế beta-lactamase + fluoroquinolon chiếm 31,4% và beta-lactam + ức chế beta-lactamase + macrolid chiếm 30,2% [38]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân [1]

Một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị Xuân Phương

và cộng sự tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2014 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 57,7% phác đồ khởi đầu là phác đồ là phối hợp 2 KS, 39,9% phác đồ khởi đầu đơn độc Trong đó C3G chiếm 64,2% phác đồ đơn độc và 75,3% phác đồ phối hợp kháng sinh là C3G + fluoroquinolon, chỉ có 4 phác đồ KS phối hợp 3 thuốc Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù hợp theo HDĐT đạt 19,6% Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ không phù hợp với mức độ bệnh (cụ thể nhóm phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng được sử dụng cho 50,7% bệnh nhân ở mức độ nhẹ và ở 56,5% bệnh nhân mức độ trung bình), ngoài ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được kê đơn lại không có trong khuyến cáo của HDĐT Các phác đồ này được lựa chọn cho 32,5% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ; 32,6% bệnh nhân mức độ vừa và 11,1% bệnh nhân mức độ nặng Nghiên cứu đã cho thấy tồn tại một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng [25]

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự cũng là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh năm 2015 với cỡ mẫu là 222 bệnh án Kết quả nghiên cứu có 51,8% phác đồ khởi đầu phối hợp 2 KS, 46,4% phác đồ khởi đầu đơn trị liệu C3G chiếm 63,1% phác

đồ đơn độc, phác đồ 2 KS nhiều nhất là C3G + aminoglycosid với tỷ lệ 61,7% còn phác đồ C3G + fluoroquinolon có tỷ lệ 22,6%, chỉ có 4 trường hợp phác đồ phối hợp 3 KS Có thể thấy dù HDĐT trên đã ban hành được 3 năm nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong thực tế điều trị [26]

Nghiên cứu của Hòang Thị Duyên và cộng sự tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại Khoa Nội bệnh viện đa khoa Phố Núi tỉnh Hưng Yên năm 2018, kháng sinh được sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất là beta-lactam 88,5% và chủ yếu là C3G [12]

Nghiên cứu của Tô Mỹ Trang cũng là một nghiên cứu hồi cứu mô tả khảo sát đặc điểm và đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 Kết quả nghiên cứu cho thấy các phác đồ kháng sinh khởi đầu đa số phối hợp 2 KS, chiếm tỷ lệ 72,5%, phác đồ đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 27,2% còn lại là phác đồ 3 KS duy nhất trên một trường hợp (tỷ lệ 0,3%) Trong nghiên cứu này, KS penicillin + ức chế 𝛽-lactamase là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong số các phác đồ khởi đầu đơn trị liệu với tỷ lệ là 51,5% Mặc khác, kiểu phác đồ khởi đầu phối hợp 2 KS được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu này là penicillin + fluoroquinolon với tỷ lệ 44,7% Chỉ có 1 phác

đồ khởi đầu là phối hợp 3 KS Đó là phác đồ phối hợp ciprofloxacin + ceftazidim + clindamycin Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu được đánh giá là phù hợp chỉ chiếm 17,7% tổng các phác đồ [31]

Các nghiên cứu về căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam

Nghiên cứu tại bệnh viện Hà Giang năm 2013 trên 154 bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn

thường gặp nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae,

S.aureus và K.pneumoniae Bằng phương pháp PCR cho kết quả không như nuôi

cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.influenzae và S.pneumoniae Các căn nguyên virus phát hiện được bao gồm influenza A virus, Influenza B virus,

Rhinovirus, Adenovirus và RSV [30]

Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPCĐ được điều trị tại bệnh viện

Bạch Mai của tác giả Bùi Thanh Thùy năm 2018, kết quả cho thấy M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%)

và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [32]

Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 bệnh viện lớn trên phạm vi toàn

quốc tiến hành thu thập chủng 289 chủng S.pneumoniae và chủng 195

H.influenzae trong vòng 3 năm từ 2009-2011, trong đó khoảng 60% chủng được thu thập từ bệnh nhân nhi Các chủng S.pneumoniae còn nhạy cảm cao với

penicillin tiêm (86,9%) nhưng đã đề kháng cao với nhóm macrolide (>90%) và

trên 95% các chủng H.influenzae còn nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid

khi sử dụng tiêu chuẩn phiên giải CLSI của Mỹ nhưng nếu sử dụng tiêu chuẩn phiên giải EUCAST của châu Âu thì tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng của các chủng vi khuẩn này thấp hơn [34]

Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Có một nghiên cứu gần đây

sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh Kết

quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus Những trường hợp VPCĐ

trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [35]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng được điều trị tại Khoa Nội Tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 30 tháng 04 năm 2021 được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ và có chỉ định làm kháng sinh đồ

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Nằm viện ít nhất 24 giờ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không

có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân lao phổi

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV dương tính, bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu, bênh nhân suy giảm miễn dịch khác

2.1.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2021 2.1.5 Địa điểm thực hiện đề tài:

Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án 01/01/2020 đến 30/04/2021 được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.2.2 Cỡ mẫu

Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu ngay khi bệnh nhân vào Khoa Nội Tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ điều trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 30 tháng 04 năm 2021

Số mẫu thực tế: 207 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi cộng đồng được điều trị tại Khoa Nội Tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ điều trị từ ngày

01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 30 tháng 04 năm 2021

Bảng 2.1 Sơ đồ phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tổng hợp

có ngày ra viện từ 01/01/2020 đến 30/4/2021

Loại bỏ bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị

tại Khoa Nội Tổng hợp đưa vào mẫu nghiên cứu

Chọn bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

▪ Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Gồm 2 nhóm tuổi:

- < 65 tuổi

- ≥ 65 tuổi

Cách tính: Tỉ lệ % nhóm tuổi được tính bằng cách chia sự phân bố

bệnh nhân theo nhóm tuổi cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát, nhân với 100

▪ Đặc điểm giới tính

- Nam

- Nữ

Cách tính: Tỉ lệ % về giới được tính bằng cách chia số hồ sơ bệnh án theo

giới tính bệnh nhân cho tổng số các hồ sơ bệnh án được khảo sát nhân với 100

▪ Nơi ở

- Thành phố

- Nông thôn

Cách tính: Tỉ lệ % về nơi ở được tính bằng cách chia số hồ sơ bệnh án theo

nơi ở của bệnh nhân cho tổng số các hồ sơ bệnh án được khảo sát nhân với 100

- Khác

Cách tính: Tỉ lệ % về nhóm bệnh mắc kèm được chẩn đóan được thuộc mỗi

nhóm bệnh chia cho tổng số hồ sơ bệnh án và nhân 100

Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ

Bảng 2.2 Mức độ nặng của VPCĐ được phân loại theo thang điểm CURB65 (Hội Lồng ngực Anh) [25]

Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65

VPCĐ mức độ nhẹ 0 - 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú

VPCĐ mức độ vừa 2 điểm: điều trị tại các khoa nội

VPCĐ mức độ nặng 3 - 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô

hấp, khoa Hồi sức tích cực (ICU) Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định

Cách xác định điểm CURB65: Tính trên 5 yếu tố với cách xác định cụ thể