Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trước và sau can thiệp tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2020 2021

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" và "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn, chỉ định khá

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN,

HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN,

HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN,

HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH

VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: 62.72.76.05.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM THỊ TÂM

CẦN THƠ - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Ngọc Việt Nga

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

MỞ ĐẦU Error! Bookmark not defined.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh 3

1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý 8

1.3 Xu hướng sử dụng kháng sinh 17

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến sử dụng kháng sinh 33

3.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ 37

4.3 Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ 44

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến sử dụng kháng sinh 48

4.3 Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021 61

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc AUC Area under the curve

Diện tích dưới đường cong BTS British Thoracic Society

Hiệp hội Lồng ngực Anh DDD Defined Daily Dose

Liều xác định hàng ngày EMA European Medicines Agency

Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu GARP Global Antibiotic Resistance Partnership

Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh ICU Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc tích cực IDSA Infectious Diseases Society of America

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ MIC Minimum inhibitory concentration

Nồng độ thuốc ức chế tối thiểu OUCRU Oxford University Clinical Research Unit

Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford PAE Post-Antibiotic Effect

Tác dụng hậu kháng sinh

PK/PD Pharmacokinetic/Pharmacodynamic

Dược động/Dược lực WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của trẻ 33

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi của trẻ 33

Bảng 3.3 Khoa điều trị 34

Bảng 3.4 Số bệnh mắc kèm của trẻ 34

Bảng 3.5 Thời gian nằm viện của trẻ 35

Bảng 3.6 Kết quả cận lâm sàng Bạch cầu 35

Bảng 3.7 Kết quả cận lâm sàng CRP 36

Bảng 3.8 Kết quả cận lâm sàng Procalcitonin 36

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm vi sinh 36

Bảng 3.10 Nhóm kháng sinh được sử dụng 37

Bảng 3.11 Đường dùng thuốc chính 37

Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng thuốc 38

Bảng 3.13 Số ngày sử dụng thuốc 38

Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý 39

Bảng 3.15 Số ngày dùng thuốc theo khoa …40

Bảng 3.16 Số ngày nằm viện của bệnh nhân 40

Bảng 3.17 Đường dùng thuốc kháng sinh theo khoa lâm sàng 41

Bảng 3.18 Chỉ định kháng sinh phù hợp 41

Bảng 3.19 Chỉ định liều kháng sinh thời gian phù hợp 42

Bảng 3.20 Chỉ định kháng sinh thời gian phù hợp 42

Bảng 3.21 Phối hợp kháng sinh 43

Bảng 3.22 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo khoa lâm sàng 43

Bảng 3.23 Sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý trước và sau can thiệp 44

Bảng 3.24 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng sau can thiệp 45

Bảng 3.25 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng liều khuyến cáo sau can thiệp 45

Bảng 3.26 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh với thời gian dùng hợp lý sau can thiệp 46 Bảng 3.27 Tính hợp lý trong phối hợp kháng sinh sau can thiệp 46 Bảng 3.28 Hiệu số hiệu quả sau can thiệp 47

MỞ ĐẦU

Kháng sinh tạo ra một cuộc cách mạng trong y học, chữa trị những nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và ngăn ngừa nhiều ca tử vong mà trước đó không thể tránh khỏi Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [47] Đến năm 2050 con số tử vong do kháng thuốc kháng sinh sẽ gia tăng đến 10 triệu người [52] Việt Nam cũng là nước

có mức độ kháng penicillin (71,4%) và erythromycin (92,1%) cao nhất trong

số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên của kháng thuốc ở châu

cơ sở y tế khá cao và thậm chí nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, kéo dài thời gian nhập viện, thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân [51] Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh an toàn và hợp lý

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" và

"Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn, chỉ định kháng sinh hợp lý tại các bệnh viện trong cả nước, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh và giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [2], [4] Xuất phát từ cơ sở

thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng

kháng sinh an toàn, hợp lý trước và sau can thiệp tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021” Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ

Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021

2 Đánh giá kết quả sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH

1.1.1 Khái niệm

Theo định nghĩa truyền thống, kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt Nó có tác dụng lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một phản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn [49]

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes) hoặc do bán tổng hợp, tổng hợp hóa học, có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi sinh vật khác [2]

Từ năm 2000 đến năm 2010, lượng kháng sinh tiêu thụ trên toàn thế giới tăng tăng 36%, với Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi chiếm 3/4 mức tăng này mặc dù chỉ đại diện cho 40% dân số thế giới [43], [21] Trong đó

Ấn Độ được cho là chiếm đên 23% mức tăng khối lượng bán lẻ do những quy định nhằm kiểm soát việc bán thuốc kháng sinh không kê đơn chưa được quy định rõ Tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện đang tăng nhanh ở Trung Quốc, chiếm 57% về sự gia tăng doanh số bán thuốc kháng sinh của bệnh viện Xu hướng tiêu thụ kháng sinh đã chuyển sang từ các loại kháng sinh đặc hiệu sang các loại thuốc kháng sinh phổ rộng mới hơn, bao gồm cephalosporin, penicillin phổ rộng và fluoroquinolon [9] Sự gia tăng tiêu thụ kháng sinh này bị ảnh hưởng trực tiếp bởi thu nhập bình quân đầu người, đặc biệt là ở những người

có thu nhập thấp và các nước có thu nhập trung bình [44] Kê đơn không hợp

lý và bán thuốc kháng sinh kê đơn mà không cần đơn thuốc đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh, đặc biệt là carbapenems, ở các khu vực thành thị [40], [43]

1.1.2 Phân loại

Có nhiều cách để phân loại kháng sinh, tùy theo mục đích nghiên cứu và cách sử dụng thuốc, cách phân loại hiện nay chủ yếu dựa vào cấu trúc hóa học

và tác dụng dược lý

1.1.2.1 Dựa vào cấu trúc hóa học

Nhóm Beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh

có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam: các Penicillin, Cephalosporin, Cabapenem, Monobacta và các chất ức chế beta-lactam Carbapenem là nhóm kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram - âm, nhóm này được tạo thành do biến đổi cấu trúc hóa học của Penicillin, Cephalosporin [16]

Nhóm Aminoglycosid: Các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập

từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Phổ kháng khuẩn nhóm này chủ yếu tập trung trên vi khuẩn Gram –

âm [16]

Nhóm Macrolid: có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram-dương và một số vi khuẩn không điển hình [13]

Nhóm Lincosamid: có phổ kháng khuẩn hẹp tương tự như Macrolid nhưng

có tác dụng tốt hơn trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B.fragilis

Thuốc có tác dụng tương đối tốt trên C perfringens, nhưng có tác dụng khác

nhau trên các chủng Clostridium spp khác [16]

Nhóm Phenicol: có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm các cầu khuẩn dương, một số vi khuẩn Gram-âm Do đưa vào sử dụng đã rất lâu nên hiện nay phần lớn các chủng vi khuẩn gây bệnh đã kháng các thuốc nhóm phenicol với

Gram-tỷ lệ cao, thêm vào đó độc tính nghiêm trọng trong quá trình tạo máu dẫn đến không còn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng

Nhóm Tetracyclin có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vi khuẩn

Gram-âm và Gram-dương, cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Thuốc cũng có tác dụng

trên các chủng vi khuẩn gây bệnh không điển hình nhưng do được đưa vào điều trị rất lâu nên hiện tỷ lệ kháng Tetracyclin của vi khuẩn gây bệnh rất cao Nhóm Peptid: Glycopeptid (Vancomycin, Teicoplannin) trên lâm sàng hai thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S.aureus kháng methicilin, Polypeptid (Polymyxin B, Colistin hay còn gọi là Polymycin E) tập trung trên trực khuẩn Gram – âm do độc tính cao đặc biệt là trên thận nên Polymyxin chỉ dùng ngoài, còn Colistin chỉ định hạn chế trong một số trường hợp vi khuẩn Gram – âm đa kháng [16]

Nhóm Quinolon: thế hệ 1 (acid nalidixic, Cinoxacin) và các fluoroquinolon thế hệ 2,3,4 Các kháng sinh trong nhóm này có phổ tác dụng không hoàn toàn giống nhau Theo phân loại Châu Âu có 4 nhóm, nhóm 1: Norfloxacin tác động chủ yếu trên nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn Gram –

âm họ Enterobacteriaceae; nhóm 2: Enoxacin, Ofloxacin, ciprofloxacin chỉ định rộng rãi hơn nhóm 1; nhóm 3: Levofloxacin tác động mạnh hơn chống lại các vi khuẩn Gram dương và tác nhân gây bệnh không điển hình; nhóm 4: Moxifloxacin tác dụng cao hơn nữa chống lại các vi khuẩn kỵ khí [16]

Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, Oxazolidinon, 5-nitroimidazol

và các dẫn chất của azol (Miconazol, Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol) [2]

1.1.2.2 Dựa vào dược động – dược lực (PK/PD)

Căn cứ vào đặc điểm PK/PD, kháng sinh được chia thành 3 nhóm chính: Nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ, có PAE kéo dài như Aminoglycosid, Fluoroquinolon…, thông số dự đoán hiệu lực của nhóm này là Cmax/MIC và AUC/MIC Đối với Aminoglycosid khi Cmax/MIC > 10 thì có tác dụng diệt khuẩn tốt, đó là cơ sở để sử dụng kháng sinh này ngày 1 lần sẽ đạt được tác dụng trị liệu tốt và giảm độc tính Đối với Fluoroquinolon khi AUC/MIC > 90-125 thì diệt khuẩn Gram (-) tốt, khi AUC/MIC > 30-40 thì diệt

S.pneumoniae tốt [1]

Nhóm kháng sinh phụ thuộc vào thời gian, PAE không có hoặc ngắn như nhóm kháng sinh beta-lactam, thông số dự đoán hiệu lực diệt khuẩn là T>MIC (%) T > MIC là thời gian để nồng độ thuốc trong huyết thanh cao hơn MIC giữa 2 liều thuốc (thời gian phân liều) Đối với kháng sinh beta-lactam có T > MIC > 40-50% thì kháng sinh đó diệt khuẩn tốt [1] Các kháng sinh thuộc nhóm này đạt hiệu quả điều trị cao nhất khi đạt nồng độ khoảng trên 4 lần MIC Nồng

độ cao hơn giá trị này sẽ không làm tăng khả năng diệt khuẩn

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có PAE trung bình hoặc dài như Macrolid, Clindamycin, Glycopeptid, Tetracyclin, thông số dự đoán hiệu lực diệt khuẩn là AUC/MIC Tuy nhiên, chỉ số PK/PD tối ưu để đánh giá hiệu quả điều trị khác nhau giữa các kháng sinh trong họ này là khác nhau Nhờ có tác dụng kéo dài (tác dụng dưới MIC) nên tỷ số fAUC/MIC được xem là có mối liên quan chặt chẽ nhất với hiệu quả điều trị của Macrolid Với Azithromycin, một kháng sinh có thời gian bán thải dài, tỷ số fAUC/MIC cần đạt trên 25 Tương tự, với kháng sinh phụ thuộc thời gian như beta-lactam, tối

ưu hóa việc sử dụng Erytromycin và Clarithromycin dựa vào PK/PD có thể đạt được bằng cách kéo dài thời gian tiếp xúc với thuốc [1]

Với kháng sinh phụ thuộc vào thời gian, để T>MIC đạt hiệu quả điều trị

có thể tăng liều dùng, rút ngắn khoảng đưa liều, dùng công thức giải phóng thuốc kéo dài hoặc truyền liên tục; những chiến thuật này có thể làm giảm thời gian dùng thuốc Đặc biệt, truyền liên tục có tác dụng tối ưu hóa thời gian điều trị, giảm thiểu sự dao động nồng độ thuốc trong huyết tương Truyền liên tục tạo ra hiệu quả tương đương với dùng liều ngắt quãng đồng thời có thể giảm được hiện tượng kháng thuốc [1]

Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ như fluoroquinolon, tổng lượng thuốc được dùng xác định hiệu quả điều trị Với kháng sinh phụ thuộc thời gian như beta-lactam và macrolid, yếu tố quyết định hiệu quả là thời gian duy trì nồng

độ thuốc trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Khi một kháng sinh phụ thuộc

nồng độ có khả năng đạt tỉ số Cpeak/MIC tối ưu thì Cpeak/MIC là yếu tố xác định hiệu quả Nếu kháng sinh phụ thuộc nồng độ không thể đạt được Cpeak/MIC tối ưu thì yếu tố xác định hiệu quả điều trị lúc này là tỉ số AUC/MIC [2]

1.1.3 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người đế phòng bệnh, chấn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” [6]

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc

dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do

đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh [50] Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính

Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường [2] Các kháng sinh khác nhau có tác dụng không mong muốn khác nhau:

Nhóm beta-lactam: dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban

đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập

tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng [2]

Nhóm aminoglycosid: giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ, tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [2]

Nhóm macrolid: các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [2]

Nhóm quinolon: viêm gân, đứt gân Asin, biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thể gặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Tác dụng phụ trên thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR của nhóm kháng sinh này tương

tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng [2]

1.2 SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ

Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20 Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh

và tử vong do nhiễm khuẩn Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu Bên cạnh đó cho đến nay mặc dù các thế hệ thuốc kháng sinh mới đang được nghiên cứu, nhưng trên thực tế vẫn chưa được thử nghiệm lâm sàng Nhiều loại kháng sinh hiện đang dùng vẫn là các loại kháng sinh được sử dụng

từ thế kỷ 20 [45] Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và nguy cơ không còn kháng sinh

để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai [31]

Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh còn có dấu hiệu trầm trọng hơn Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn

hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% [38]

Kết quả thu được của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập được đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm

và nhạy cảm trung gian với meropenem Một nghiên cứu khác cho thấy mức

độ đề kháng của A baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% Đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm, cấp bách và phức tạp hơn bao giờ hết Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80% trở lên, các kháng sinh như ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao trên 65% [11]

Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả

nước Căn nguyên chính phân lập được là E.coli, K pneumoniae, A baumannii

và P.aeruginosa Vi khuẩn A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng

cao nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90% Đồng thời, các nhóm vi khuẩn

này đã mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc Bao gồm các gen mã hóa sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh carbapenemase như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM Tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận tăng đột biến theo thời gian [41] Vào những năm

1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh Một trong những nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý Nghiên cứu của Trương Anh Thư năm

2012 cho một số kết quả đáng lưu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [23], [56]

Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển phải vào cuộc

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016

về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 03 năm 2015

về “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [2], [4]

1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh

có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:

Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn

và khám bệnh Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp

Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 390C trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38 - 38,5oC Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễm khuẩn nhưng lại không có những biểu hiện như thông thường, ví dụ: Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu, có thể chỉ sốt nhẹ Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt, có thể tăng thân nhiệt tới 39oC

Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, Xquang

và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc

Tìm vi khuẩn gây bệnh: Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác

nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần Chỉ trong trường hợp rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn…Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa vào kinh nghiệm trong điều trị Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh việc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính xác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác

Giảm hiệu quả của thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn hiện là một hiện tượng trên toàn thế giới, xảy ra khi tỷ lệ sử dụng kháng sinh ngày càng cao, nhất là ở các nước nghèo; các biện pháp vệ sinh và sức khỏe cộng đồng để giải quyết nhiễm trùng, thay đổi nhân khẩu học với nhiều người cao tuổi hơn, tăng cường sử dụng các dịch vụ y tế, điều trị nội trú và chăm sóc sau điều trị Sự thiếu chuyến nghiệp trong tiếp cận đầy đủ với sức khỏe cộng đồng cơ bản và vệ sinh là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là ở các quốc gia nơi tiêu chảy bệnh phổ biến và là nguyên nhân chính của việc sử dụng kháng sinh [42] Ở các nước thu nhập cao, gánh nặng nhiễm trùng đã giảm đáng kể

do sự cải thiện về chế độ dinh dưỡng, khử trùng bằng clo nước, vệ sinh y tế công cộng, nhưng ở những nơi có thu nhập thấp và nhiều nước thu nhập trung

bình thấp, thuốc kháng sinh được sử dụng để thay thế cho các biện pháp này

Ví dụ, tỷ lệ tử vong do bệnh truyền nhiễm đã giảm xuống 200 trên 100.000 người khi kháng sinh được giới thiệu ở Hoa Kỳ vào năm 1942, nhưng chúng đang được sử dụng ở các nước có tỷ lệ bệnh truyền nhiễm cao hơn [24] Ở các nước có thu nhập cao, nơi gánh nặng bệnh truyền nhiễm còn ít, hiệu quả của các thuốc kháng sinh thế hệ đầu bắt đầu giảm dần, buộc người bệnh phải sử dụng các loại thuốc thế hệ mới với chi phí cao hơn, tuy nhiên họ vẫn có đủ khả năng đểchi trả cho vấn đề này, trong khi đối với các nước có thu nhập trung bình và thấp, các loại thuốc thế hệ hai, ba hoặc cao cấp hơn có chi phí vô cùng đắt đỏ góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [44] Tử vong do kháng thuốc là do sự chậm trễ trong việc công nhận và điều trị không hiệu quả Những trường hợp tử vong cúng có thể xảy ra bởi sự nhầm lẫn, ví dụ sốt rét và kháng sinh [54] Tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng trầm trọng khi xuất hiện càng nhiều bệnh nhân kháng hầu như toàn bộ các loại kháng sinh tốt nhất hiện nay, xảy ra ngay cả ở các nước phát triển có trình độ y học và kiểm soát nhiễm khuẩn tốt [39]

bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [53]

Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai, đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá

và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ

1.2.3 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…) Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống

1.2.4 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng

Không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả các bệnh nhân Khi tiến hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vào tình trạng hiện tại bệnh nhân và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để kê đơn với liều lượng phù hợp Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định Đó là các liều được quy định cho người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng lượng (liều khuyến cáo) Cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như: Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý), bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng

1.2.5 Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.2.6 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

− Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng

do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả hai kháng sinh

này là 10-16 Đây chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao

và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương [27]

− Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh

sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn

− Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim (trong Co-trimoxazol) tác động vào hai điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) với aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin hay amikacin)

Kết quả của phối hợp kháng sinh

− Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên Không nên

hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy

cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh

− Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với một thuốc đơn lẻ

− Tác dụng đối kháng: hai mà tác dụng không bằng một thuốc

− Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol

− Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi

tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này

− Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2): Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế hai chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm (Co-trimoxazol)

− Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng Ví dụ phối hợp piperacilin với aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; penicilin với gentamycin nhằm diệt liên cầu

− Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra

− Phối hợp hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin

Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh

− Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng;

nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

− Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi (non - đang sinh sản mạnh hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh được dùng phối hợp

1.3 Xu hướng sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu của Van Boeckel T và cộng sự đã cho thấy xu hướng tiêu thụ các đơn vị kháng sinh tiêu chuẩn từ năm 2000 đến 2010 cho 71 quốc gia tăng 36% (từ 54 083 964 813 đơn vị tiêu chuẩn lên 73 620 748 816 đơn vị tiêu chuẩn) Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi chiếm 76% mức tăng này [57]

Việc tiêu thụ kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vẫn ổn định ở các nước thu nhập cao từ năm 2000 đến 2015 Tuy nhiên, sự gia tăng đáng kể đã được quan sát thấy ở các nước đang phát triển [22] Một phần lớn của sự gia tăng tiêu thụ này là do sự gia tăng sử dụng cephalosporin, có khả năng không chỉ do tăng trưởng kinh tế, mà còn do thay đổi thực hành kê đơn cho nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm khuẩn lậu cầu, và sốt ruột, nơi cephalosporin đã thay thế penicillin và quinolone để kiểm soát nhiễm trùng

do sức đề kháng tăng [23] Tương tự, với việc tăng kháng quinolone ở Salmonella Typhi, cephalosporin đã trở thành lựa chọn điều trị nhiễm trùng này

ở cả bệnh nhân ngoại trú (cefixime, cefpodoxime) và bệnh nhân nội trú (ceftriaxone) [15], [20] Trên toàn cầu, việc tiêu thụ các loại thuốc kháng sinh cuối cùng có tên là carbapenems và colistin đã tăng lên Sự gia tăng này phù hợp với sự gia tăng được ghi nhận rõ ràng về số lượng nhiễm trùng kháng carbapenems và colistin [22], [24]

Ba quốc gia hàng đầu có khả năng kháng fluoroquinolone của vi khuẩn gram âm trong nuôi cấy nước tiểu được tìm thấy trong một nghiên cứu toàn cầu

năm 2010 là: Ấn Độ 75%, Panama 70% và Mexico 49% [16] Một nghiên cứu tài liệu có hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện trong chăm sóc ban đầu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiết niệu trong 3 tháng qua làm tăng khả năng tái phát nhiễm trùng của một loài kháng thuốc lên đến năm lần [13] Co-amoxiclav được sử dụng chủ yếu ở Georgia và Thổ Nhĩ Kỳ Azerbaijan đã sử dụng số lượng đáng

kể ampicillin và amoxicillin Montenegro và Serbia là những nước tiêu thụ macrolide cao nhất mà chủ yếu là azithromycin [30]

Tại Thái Lan chỉ riêng tiêu thụ kháng sinh đã chiếm 16 - 22% chi phí thuốc quốc gia Đơn thuốc không phù hợp và các trường hợp nhiễm trùng kháng kháng sinh đều tăng đều đặn [17]

Theo Báo cáo của WHO năm 2016 về việc tiêu thụ kháng sinh từ 65 quốc

gia và các khu vực cho thấy mức độ tiêu thụ chung của kháng sinh dao động từ 4,4 đến 64,4 liều hàng ngày trên 1000 dân mỗi ngày Ở hầu hết các nước kháng sinh amoxicillin và amoxicillin / axit clavulanic là thường xuyên nhất Những chất này thuộc danh mục các loại thuốc thiết yếu, bao gồm kháng sinh được khuyến cáo là đầu tiên hoặc liệu pháp thứ hai cho nhiễm trùng thông thường bệnh và nên có sẵn trong tất cả các nước Tại 49 quốc gia, danh mục thuốc thiết yếu trên 50% là kháng sinh Các kháng sinh như cephalosporin thế hệ thứ ba, quinolone và carbapenems nên thận trọng khi sử dụng vì tiềm năng cao gây đề kháng kháng sinh [31], [55]

Theo nghiên cứu của Barchitta và cộng sự về tiêu thụ và kháng kháng sinh trong thời gian 3 năm ở Sicily, miền Nam nước Ý cho thấy kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2015 là fluoroquinolones, năm 2016 penicillin và beta-lactam năm 2017 [13]

1.4 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.4.1 Trên thế giới

Từ năm 2000 đến năm 2010, thế giới tiêu thụ thuốc kháng sinh tăng 36% Trong hầu hết các quốc gia, việc tiêu thụ kháng sinh khác nhau đáng kể theo mùa Tiêu thụ Carbapenem tăng 45% và Polymixin 13%, hai lớp thuốc kháng sinh cuối cùng [57]

Theo số liệu của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Châu

Âu (ECDC) mức tiêu thụ kháng sinh trong cộng đồng Châu Âu trong năm 2013 trong lĩnh vực bệnh viện là 2,0 DDD/1000 người/ngày và không có thay đổi đáng kể trong khoảng từ 2009-2013 Trong năm 2013, tiêu thụ gia động từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,8 (Phần Lan) DDD/1000 người/ngày Tuy nhiên dữ liệu từ phần Lan bao gồm tiêu thụ tại các Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu từ xa và nhà dưỡng lão Các tỷ lệ tiêu thụ đối với các nhóm kháng sinh trong khu vực bệnh viện rất khác nhau giữa các quốc gia Ngược lại với quy định thực hành trong cộng đồng, Pennicilin không phải là nhóm kháng sinh thường được kê đơn nhất trong tất cả các quốc gia Carpabenems và Polymyxins, hai nhóm thuốc kháng sinh dùng để điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc tăng đáng kể trong thời gian 2009-2013 [29]

Nghiên cứu can thiệp sử dụng kháng sinh của B Jayakar (2011) tại một bệnh viện ở miền nam Ấn Độ, trong tổng số bệnh nhân nhập viện, có 48,5% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, nhưng sau khi thực hiện các quy định

về kê đơn thuốc kháng sinh, có 35,8% được dùng kháng sinh Kết quả này cho thấy rằng có một sự giảm đáng kể về số lượng bệnh nhân được dùng kháng sinh Hiệu ứng này có thể được quy cho sự giám sát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh và cải thiện chăm sóc bệnh nhân Số lượng thuốc kháng sinh tiêu thụ trước và sau can thiệp là 16554 và 14445 lượt Tổng số liều thuốc kháng sinh của tất cả các bệnh nhân là 53311 và 44351 tương ứng với trước và sau can thiệp Nghiên cứu đã cho thấy một sự giảm đáng kể trong tổng số liều thuốc

kháng sinh (16,8%) cũng như số lượng thuốc kháng sinh (12,7%) được tiêu thụ [37]

Nghiên cứu Fleming-Dutra KE và cộng sự trong số 184.032 mẫu có 12,6%

kê đơn thuốc kháng sinh Viêm xoang là chẩn đoán duy nhất liên quan đến đơn thuốc kháng sinh nhiều nhất trên 1000 dân (56 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 48-64]), tiếp theo là viêm tai giữa siêu vi (47 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 41-54]), và viêm họng (43 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 38-49]) Nhìn chung, tình trạng hô hấp cấp tính trên 1000 dân số đã dẫn đến 221 đơn thuốc kháng sinh (95% CI, 198-245) hàng năm, nhưng chỉ có 111 đơn thuốc kháng sinh được ước tính là phù hợp [30]

Nghiên cứu của Camins và cộng sự, tỷ lệ đơn thuốc với chỉ định kháng sinh thích hợp được can thiệp tăng hơn so với không can thiệp 82% so với 73% [25] Theo Davey P, Brown E và cộng sự, thay đổi hành vi của bác sỹ sau can thiệp có hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thời gian điều trị kháng sinh Giảm sử dụng kháng sinh có thể không làm tăng tử vong và có thể giảm thời gian nằm viện [16] Theo Rachel M Zetts và cộng sự, hỗ trợ các bác sỹ quản lý việc sử dụng kháng sinh tại các phòng khám của họ có thể làm giảm tình trạng kê đơn không hợp lý và đề kháng kháng sinh [28]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2008-2009 của Bộ Y tế, mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình là 274,7 DDD trên 100 ngày giường, cao hơn đáng kể so với số liệu sử dụng kháng sinh tại

Hà lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD trên 100 ngày giường và so với tổng kháng sinh sử dụng trung bình được báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 nước khu vực Châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giường năm 2001 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai (2008) chiếm 43,4% Theo báo cáo của Bộ

Y tế năm 2009 kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ về sử dụng kháng

sinh và kháng kháng sinh gia đoạn 2008-2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với Aminoglycosid và Fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm với Imipenem Các kháng sinh thế hệ cũ như Amphenicol và Cephalosporin thế hệ 1 hầu như rất ít sử dụng (GARP-Việt Nam) [13]

Nguyễn Thị Bê (2015), Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp

về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm

2014-2015 có 39,4% trường hợp sử dụng kháng sinh hợp lý về sự cần thiết phải dùng, 45,3% về sử dụng theo phác đồ hoặc hướng dẫn, 99,7% trường hợp không xảy

ra tương tác nghiêm trọng, 92,6% khỏi/đỡ/giảm, 98,7% không biểu hiện ADR, 95,1% hợp lý về chi phí Xét theo thang đánh giá chung, có 40% kháng sinh sử dụng tại bệnh viện là hợp lý Tác động can thiệp làm giảm chi phí kháng sinh 34%, tỷ lệ tiền kháng sinh/tiền thuốc giảm 4%, tiền thuốc/viện phí giảm 5,2%, tiền thuốc sử dụng giảm 25% [5]

Nguyễn Thị Hồng Phiến (2017), Nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76% Trong đó, tỷ lệ chỉ định kháng sinh khi có nhiễm khuẩn là 87,5%, tỷ lệ kháng sinh sử dụng đúng liều khuyến cáo là 89,89%, tỷ lệ kháng sinh sử dụng với khoảng cách liều hợp lý là 97,55% Sau can thiệp, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định kháng sinh hợp lý là 91,04%, chưa hợp lý giảm 16,28% với mức ý nghĩa p<0,05 Trong đó, tỷ lệ có chỉ định kháng sinh chưa hợp lý giảm 5,7% (p<0,05),

tỷ lệ có chỉ định kháng sinh không đúng liều khuyến cáo giảm 8,41% (p<0,05),

tỷ lệ có chỉ định kháng sinh với khoảng cách liều chưa hợp lý giảm 1,85% (p<0,05) Các phối hợp thuốc có tác dụng hiệp đồng, không có tương tác đối kháng bất lợi [18]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai (2017) về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 cho kết

quả số kháng sinh được sử dụng là 1,3 kháng sinh trong một bệnh án nội trú Phần lớn bệnh án sử dụng 1 phác đồ kháng sinh đơn độc để điều trị (89,3%)

Cá biệt có một số bệnh án sử dụng đến 4 phác đồ kháng sinh, phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong một phác đồ Phối hợp hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%) Cặp phối hợp kháng sinh thường gặp nhất trong bệnh án là phối hợp giữa cephalosporin và metronidazol, tiếp theo là phối hợp giữa cephalosporin và macrolid Bệnh viện chỉ có 55% bệnh án viêm phổi lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [15]

Phạm Phan Hải Yến (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo, tỉnh Bình Dương năm 2017, tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng quy chế trong bệnh viện tương đối cao chiếm 95,8% Tỷ lệ sử dụng 1 kháng sinh tương đối cao, mỗi bệnh nhân trung bình chỉ sử dụng 1,4 kháng sinh Tỷ lệ BA có phối hợp KS là 33,75%, trong đó phối hợp KS không hợp lý khi chỉ định và sử dụng còn khá cao: chiếm 21,6% các trường hợp phối hợp, chủ yếu tập trung ở các cặp phối hợp KS khi sử dụng

KS không hợp lý dẫn đến tương kỵ (18,2%) [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú được các bác sĩ chỉ định kháng sinh tại các

khoa thuộc khối nội bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân điều trị nội trú tại 4 khoa thuộc khối nội (Nội tổng hợp, Hô hấp, Tiêu hóa, Tim-Thận-Huyết học) được các bác sĩ chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân trốn viện hoặc tử vong

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: tháng 5/2020 – 05/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp không đối chứng, so sánh trước – sau

Z1-/2 = 1,96 là mức ý nghĩa với độ tin cậy 95%

p: tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bê (2015), tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý là 40% [2], [5]

và sau can thiệp Thực tế nghiên cứu, tổng số mẫu trước can thiệp là 430 mẫu

và sau can thiệp là 407 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ số lượng mẫu cần là 400 mẫu cho mỗi giai đoạn, trước và sau can thiệp

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện tại 4 khoa, chia đều số lượng mẫu cho 4 khoa Như vậy, ở mỗi khoa chúng tôi sẽ thu thập 100 mẫu cho mỗi giai đoạn

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến sử dụng kháng sinh

- Giới tính có 2 giá trị: là nam và nữ

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhi thuộc nhóm giới tính đó chia cho tổng số bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu

và nhân 100

- Tuổi của trẻ: được chia làm 4 nhóm theo các thời kỳ phát triển của trẻ

- Khoa điều trị: Nội tổng hợp, hô hấp, tiêu hoá, tim mạch

- Bệnh chính được chẩn đoán: bệnh chính được chẩn đoán cuối cùng

lúc xuất viện

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm các bệnh được chẩn đoán được tính bằng cách lấy số bệnh nhi thuộc mỗi bệnh chia cho tổng số bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Số bệnh mắc kèm có 4 giá trị: 0, 1, 2 và trên 2 bệnh

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm số bệnh mắc kèm được tính bằng cách lấy

số bệnh mắc kèm chia cho tổng số bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Số lượng bạch cầu: có 3 giá trị

- Soi tươi: có 2 giá trị có và không

Có: tìm thấy vi trùng hoặc ký sinh trùng

Không: không tìm thấy vi trùng và ký sinh trùng

- Cấy: có 2 giá trị có và không

Có: có vi trùng mọc

Không: vi trùng không mọc

- Chẩn đoán nhiễm trùng: có 2 giá trị nhiễm trùng và không nhiễm trùng

Nhiễm trùng khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Số lượng bạch cầu tăng (>12000/mm3) hoặc giảm (<4000/mm3)

+ Tăng CRP (≥10mg/L)

+ Tăng PCT (≥ 0,25ng/ml)

+ Cấy: có vi trùng mọc

+ Soi tươi: tìm thấy vi trùng hoặc ký sinh trùng

Không nhiễm trùng: không có dấu hiệu nào trong các dấu hiệu trên

- Thời gian nằm viện: có 3 giá trị

2.2.4.2 Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

+ Nhóm khác

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm từng nhóm kháng sinh được tính bằng cách lấy

số lượng mỗi nhóm chia cho tổng số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu và nhân

- Số lượng kháng sinh trong đợt điều trị: có 3 giá trị

- Sự thay đổi thuốc trong đợt điều trị: có 2 giá trị Có và không

- Sự thay đổi đường dùng thuốc trong đợt điều trị: có 2 giá trị Có và

không

- Chỉ định sử dụng kháng sinh: có 2 giá trị đúng và không đúng

+ Đúng chỉ định: theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y Tế [2], [3]

+ Không đúng chỉ định: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được

lý do khác (nếu có)

- Liều lượng sử dụng kháng sinh: có 2 giá trị đúng và không đúng

+ Đúng liều lượng: theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y Tế [2], [3]

+ Không đúng liều lượng: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

- Thời gian sử dụng kháng sinh: có 2 giá trị đúng và không đúng

+ Đúng thời gian: theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y Tế [2], [3]

+ Không đúng thời gian: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

- Phối hợp kháng sinh: có 2 giá trị đúng và không đúng

+ Đúng: theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế [2]

+ Không đúng: ngoài tiêu chuẩn trên hoặc không giải thích được lý do khác (nếu có)

- Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý khi:

- Đối với bệnh án có phối hợp KS đáp ứng đủ 4 tiêu chí:

+ Đúng chỉ định sử dụng kháng sinh

+ Đúng liều lượng sử dụng kháng sinh

+ Đúng thời gian sử dụng kháng sinh

+ Phối hợp kháng sinh đúng

- Đối với bệnh án không có phối hợp KS đáp ứng đủ 3 tiêu chí:

+ Đúng chỉ định sử dụng kháng sinh

+ Đúng liều lượng sử dụng kháng sinh

+ Đúng thời gian sử dụng kháng sinh

2.2.5 Can thiệp

- Người thực hiện can thiệp: chủ nhiệm đề tài và các dược sĩ lâm sàng

- Đối tượng can thiệp: các bác sĩ điều trị tại các khoa nội

- Biện pháp can thiệp là cung cấp thông tin cho các bác sĩ những nội dung cần thiết, liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý

- Hoạt động can thiệp:

+ Báo cáo với Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện về những vấn đề còn tồn tại trong sử dụng kháng sinh tại các khoa nội và kế hoạch can thiệp (đầu tháng 10/2020)

+ Tập huấn cho các bác sĩ về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế

+ Sau tập huấn, hàng tuần tổ chức sinh hoạt chuyên môn, bình bệnh

án tại các khoa nhằm nhắc nhở các bác sĩ về việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý

- Đánh giá kết quả can thiệp

Xác định lại các chỉ số sử dụng kháng sinh sau 1 tháng can thiệp: + Tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh đúng

+ Tỷ lệ bệnh án có liều lượng kháng sinh đúng

+ Tỷ lệ bệnh án có thời gian sử dụng kháng sinh đúng

+ Tỷ lệ bệnh án có phối hợp kháng sinh đúng

So sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trước và sau can thiệp Biện pháp can thiệp được xem là có hiệu quả khi tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý tăng so với kết quả nghiên cứu ở mục tiêu 1

2.2.6 Các bước thu thập số liệu

Thu thập thông tin bằng cách ghi chép thông tin vào phiếu thu thập đã được thiết kế sẵn từ bệnh án của bệnh nhân tại 4 khoa (Nội tổng hợp, Hô hấp, Tiêu hóa, Tim-Thận-Huyết học) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ

Người thu thập số liệu là nhân viên y tế đã được tập huấn về cách thu thập số liệu, thực hiện tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện

Số liệu được thu thập qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2020

+ Giai đoạn 2 từ tháng 01 đến tháng 4 năm 2021 (sau thời gian can thiệp

01 tháng)

Mỗi giai đoạn thực hiện 3 bước

+ Bước 1: Tiến hành chọn mẫu cho đến khi đủ 100 đối tượng ở mỗi khoa + Bước 2: Ghi số liệu vào phiếu thu thập thông tin được thiết kế sẵn + Bước 3: Sắp xếp các phiếu theo thứ tự và nhập số liệu vào máy tính Trong quá trình nghiên cứu, có thể bổ sung thêm những nội dung cần thiết để không làm ảnh hưởng đến kết quả

Khi kết thúc nghiên cứu, người nghiên cứu lưu giữ tài liệu một cách cẩn thận và chỉ được phục vụ cho công tác nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số

Trong quá trình khảo sát người tham gia nghiên cứu phải thường xuyên

kiểm tra từng thời điểm khảo sát

Trong các đợt thu thập số liệu, các phiếu thu thập phải được kiểm tra ngay sau khi thu thập để đảm bảo tính hoàn thành và tính toàn vẹn của số liệu, các số liệu chưa đầy đủ hoặc chưa rõ cần được hỏi lại để có được thông tin chính xác nhất Vào cuối mỗi ngày, các phiếu cần được kiểm tra lại lần nữa để đảm bảo đầy đủ thông tin và số lượng phiếu điều tra, ghi lại số lượng và các sai sót để tránh lặp lại các lỗi sai, để kịp thời bổ sung nếu có sai sót

Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng không thuộc tiêu chuẩn chọn mẫu được loại trừ ngay từ đầu nghiên cứu

để tránh sai số không cần thiết Các đối tượng thuộc tiêu chuẩn loại trừ hoặc từ chối tham gia nghiên cứu cần được loại bỏ để tránh nhầm lẫn phiếu thu thập số liệu

Ghi chép đầy đủ và cẩn thận các nội dung nghiên cứu

Người thực hiện cần theo sát quá trình thu thập số liệu để kịp thời phát hiện các sai sót trong quá trình thu mẫu để kịp thời xử lý và rút kinh nghiệm cho các ngày thu mẫu sau

2.2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của các đơn thuốc được thu thập

Sau khi kết thúc thu thập, số liệu được tập hợp lại, nhập vào máy, sử dụng và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2013

Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn), hoặc trung vị, giá trị tối đa tối thiểu (nếu phân phối không chuẩn) Các biến số định tính sẽ được thể hiện bằng tần số, tỉ

lệ phần trăm

Test thống kê: phép kiểm t-test được sử dụng để so sánh trung bình giữa hai nhóm nếu phân phối chuẩn Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để tìm mối liên hệ giữa hai hay nhiều biến phân loại (hoặc Fisher exact test khi biến có tần suất nhỏ hơn 5) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 Khi số liệu được xử lý xong, kết quả thu được chính là kết quả của quá trình nghiên cứu

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc trên nguyên tắc thu thập số liệu từ đối tượng nghiên cứu, ghi chép cẩn thận nhằm tránh sai sót, hạn chế thấp nhất ảnh hưởng đến người bệnh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét hồ sơ bệnh án lưu trữ của bệnh nhi điều trị nội trú tại 4 khoa (Nội tổng hợp, Hô hấp, Tiêu hóa, Tim-Thận-Huyết học) bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ nên không cần phiếu chấp thuận của bệnh nhân vì chúng tôi đã duy trì tình trạng ẩn danh và thông tin thu thập là không nhạy cảm Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh án nên hạn chế đến mức thấp nhất về can thiệp trên bệnh nhân

Nghiên cứu đã được sự cho phép bằng văn bản của Giám đốc bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ và việc tra cứu hồ sơ, bệnh án tuân thủ theo Quy chế hồ sơ bệnh án do Bộ Y tế ban hành

Đảm bảo bí mật và khánh quan cho dữ liệu nghiên cứu, số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu của đề tài, không ảnh hưởng đến lợi ích của người bệnh, uy tính của đồng nghiệp hay đơn vị nghiên cứu Tất cả các thông tin chỉ có người nghiên cứu mới được phép tiếp cận và đảm bảo bí mật tuyệt đối, thông tin được cung cấp dưới dạng ẩn danh

Thu thập số liệu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược Cần Thơ