Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc có bismuth ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng có helicobacter pylori dương tính tại b

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠĐOÀN THÁI NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH Ở BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY – TÁ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐOÀN THÁI NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH

Ở BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

CÓ HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐOÀN THÁI NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH

Ở BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

CÓ HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐOÀN THÁI NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH

Ở BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

CÓ HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐOÀN THÁI NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH

Ở BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

CÓ HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS HUỲNH HIẾU TÂM

Cần Thơ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa

từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Đoàn Thái Ngọc

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin trân trọng tỏ lòng biết ơn đến: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS.Huỳnh Hiếu Tâm, người thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tận tình và đầy nhiệt huyết trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn các anh chị trong phòng nội soi bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Xin gởi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhân đã vui lòng hợp tác tốt trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè đã dành nhiều sự giúp đỡ chân tình chia sẻ khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tác giả luận văn

Đoàn Thái Ngọc

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược dịch tễ học Helicobacter pylori 3

1.2 Viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori 4

1.3 Điều trị tiệt trừ H.pylori 10

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi 30

3.3 Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng có H.pylori

dương tính bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth và các yếu tố liên quan 35

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi 44

4.3 Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng có H.pylori dương tính bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth và các yếu tố liên quan 49

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

EBMT : Esomeprazole - Bismuth - Metronidazole - Tetracycline ELISA : Enzyme - linked immunosorbent assay

(Thử nghiệm hấp thu miễn dịch liên kết enzym)

H.pylori : Vi khuẩn Helicobacter pylori

IgG : Immunoglobulin G (Kháng thể miễn dịch)

LBMT : Lansoprazole - Bismuth - Metronidazole - Tetracycline NSAID : Non - Steroidal Anti Inflammatory drug

(Thuốc kháng viêm không steroid)

PBMT : Pantoprazole - Bismuth - Metronidazole - Tetracycline PPI : Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton)

RBMT : Rabeprazole - Bismuth - Metronidazole - Tetracycline RBTT : Rabeprazole - Bismuth - Tinidazole - Tetracycline

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm về nơi sống và nghề nghiệp 30

Bảng 3.2 Tỷ lệ tiền sử nhiễm H.pylori 30

Bảng 3.3 Phân bố theo triệu chứng 31

Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng trong nhóm bệnh nhân có một triệu chứng 32 Bảng 3.5 Đau thượng vị và các triệu chứng kèm theo 32

Bảng 3.6 Phân bố theo đặc điểm nội soi 33

Bảng 3.7 Phân bố hình ảnh tổn thương của viêm dạ dày trước điều trị 34

Bảng 3.8 Phân bố theo mức độ viêm dạ dày 34

Bảng 3.9 Đánh giá sự thay đổi của viêm dạ dày có nhiễm H.pylori 36

Bảng 3.10 Đánh giá sự thay đổi của loét dạ dày - tá tràng có nhiễm H.pylori 37

Bảng 3.11 Kết quả điều trị theo giới tính 37

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.13 Kết quả điều trị theo nơi sống 38

Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo tiền sử nhiễm H.pylori 39

Bảng 3.16 Kết quả điều trị theo nội soi 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ các tác dụng phụ 41

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 28

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo vị trí viêm dạ dày 33

Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí ổ loét 35

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân làm urease test và test hơi thở sau điều trị 35

Biểu đồ 3.7 Kết quả tiệt trừ H.pylori 36

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori là một trong những nhiễm khuẩn

Helicobacter pylori, tỷ lệ nhiễm tăng theo lứa tuổi và chiếm tỷ lệ cao ở các

nước đang phát triển Mặc dù đã được nghiên cứu từ lâu nhưng hiện nay nghiên

cứu về các đặc điểm của Helicobacter pylori vẫn là vấn đề thời sự [24]

Viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori là bệnh

khá phổ biến ở Việt Nam và các nước trên thế giới Có khoảng 90% các trường

hợp viêm dạ dày có sự hiện diện của vi khuẩn Helicobacter pylori Tương tự,

tỷ lệ này chiếm từ 75-85% trong bệnh loét dạ dày, 95-100% ở bệnh loét tá tràng, còn trong biến chứng thủng loét dạ dày - tá tràng thì sự hiện diện của loại vi

khuẩn này chiếm từ 80-95% các trường hợp Chính vì vậy, việc điều trị tiệt trừ

Helicobacter pylori là rất cần thiết nhằm ngăn ngừa các biến chứng như xuất

huyết, loét, thủng dạ dày và nặng hơn là ung thư dạ dày, tá tràng [24]

Hiện nay, tất cả các đồng thuận trên thế giới đều xếp viêm dạ dày do

Helicobacter pylori là một bệnh truyền nhiễm và khuyến cáo điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori không chỉ khi người nhiễm có triệu chứng hoặc có bệnh lý

liên quan mà còn điều trị khi có bằng chứng mặc dù người nhiễm không có triệu chứng [42], [58]

Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori bằng nhiều phác đồ khác nhau Song

những năm gần đây, hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba

chuẩn đã giảm xuống mức thấp đáng kể <80% [38], [59] Ở Mỹ tỷ lệ tiệt trừ

Helicobacter pylori là 73% [64], ở một số nước Châu Á (Đài Loan, Malaysia)

tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori từ 50 đến 61% [65] Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori ở miền Bắc là 67,9-98,1%,

miền Trung là 84,7-90%, miền Nam là 62,8-88,2% [21]

Theo Tổ chức Tiêu hóa Thế giới năm 2021, tiêu chuẩn của một liệu pháp

tiệt trừ phải >80% trên cơ sở có ý định điều trị và các quyết định cần dựa trên bằng chứng địa phương sẵn có Vì vậy, khi nghiên cứu ở khu vực Đông Nam

Á, phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày được báo cáo liên tục có tỷ lệ thành công >90% vì nó tránh được vấn đề đề kháng kháng sinh nên được

khuyến cáo là phác đồ chọn lựa đầu tiên cho bệnh nhân nhiễm Helicobacter

pylori chưa từng điều trị hay đã thất bại điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

trước đó [68] Nhiều báo cáo trong nước gần đây về phác đồ 4 thuốc chuẩn có

Nội) 88,6% [25], Đặng Ngọc Qúy Huệ (Huế) 89,33% [15], Trần Thị Khánh

Tường (TP.HCM) 98,1% [37] Mặt khác, nghiên cứu phác đồ 4 thuốc có Bismuth và kháng sinh Tetracycline, Metronidazole đã được thế giới và các vùng miền ứng dụng nhiều nhưng chưa có nghiên cứu nào được công bố tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, đặc biệt tại Cần Thơ Vì vậy, chúng tôi

giá kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc có Bismuth ở bệnh nhân viêm, loét

dạ dày - tá tràng có Helicobacter pylori dương tính tại Bệnh viện Trường

Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2021” với các mụctiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày -

tá tràng có Helicobacter pylori dương tính

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng và các yếu tố liên quan kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng có

Helicobacter pylori dương tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược dịch tễ học Helicobacter pylori

1.1.1 Tần suất nhiễm

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy nhiễm Helicobacter pylori

(H.pylori) hiện nay vẫn là một vấn đề liên quan đến sức khỏe có quy mô toàn

cầu [48] Tỷ lệ hiện nhiễm H.pylori khác nhau giữa các châu lục, quốc gia và

vùng miền Điều kiện kinh tế, xã hội và vệ sinh cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm này Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở Châu Phi (79,1%), khu vực Mỹ La tinh và Caribe

có tỷ lệ mắc là 63,4% và Châu Á là 54,7% Ngược lại, khu vực Bắc Mỹ và Châu Úc có tỷ lệ mắc thấp hơn tương ứng 37,1% và 24,4% Ở các nước Bắc

Âu và Bắc Mỹ, 1/3 số người lớn bị nhiễm H.pylori Trong khi đó ở Nam và

Đông Âu, Nam Mỹ, Châu Á tỷ lệ hiện mắc vẫn cao hơn 50% Thụy Điển có tỷ

lệ mắc thấp nhất là 18,9% Tại các nước đã phát triển, tỷ lệ mắc H.pylori thấp nhưng cộng đồng người di cư từ vùng có tỷ lệ mắc H.pylori cao vẫn có tỷ lệ

hiện mắc cao Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng ở một số nước có xu hướng giảm

do cải thiện điều kiện kinh tế xã hội và điều trị tiệt trừ H.pylori thành công [48]

1.1.2 Tỷ lệ nhiễm H.pylori với viêm, loét dạ dày - tá tràng

H.pylori là nguyên nhân của hầu hết các vết loét tá tràng Các nước

phát triển với tỷ lệ nhiễm H.pylori và chữa khỏi bệnh nhân loét ngày càng giảm,

tỷ lệ viêm, loét dạ dày - tá tràng do H.pylori đang giảm xuống Ở các nước kém phát triển hơn, tỷ lệ nhiễm H.pylori vẫn cao và người bị loét được chữa khỏi

cũng ít, bệnh viêm, loét dạ dày - tá tràng tiếp tục là tình trạng phổ biến và quan

trọng Tỷ lệ nhiễm H.pylori ước tính là 15-20% Nếu không được điều trị, bệnh

loét dạ dày - tá tràng là một bệnh mãn tính tái phát gây tử vong lớn, gây đau,

chảy máu và thủng Tiệt trừ H.pylori là phương pháp chữa lành hầu hết các vết

loét dạ dày tá tràng và ngăn ngừa tái phát tiếp tục [68] Ở Việt Nam, cụ thể ở

Đồng bằng sông Cửu Long, viêm dạ dày do H.pylori chiếm tỷ lệ 62,7%, loét

dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ 6,3% trong đó loét dạ dày chiếm 3,2% và loét tá tràng chiếm 3,1% [27]

1.2 Viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori

1.2.1 Viêm dạ dày do nhiễm H.pylori

Viêm dạ dày cấp là tình trạng phản ứng viêm đột ngột hoặc sưng viêm cấp tính chỉ xảy ra ở lớp niêm mạc dạ dày, đôi khi kèm theo xuất huyết niêm mạc, nặng hơn là viêm loét niêm mạc dạ dày Sự viêm nhiễm có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ dạ dày Bệnh có đặc điểm là khởi phát nhanh và diễn biến nhanh chóng Nếu không điều trị kịp thời và dứt điểm, viêm dạ dày cấp tính rất dễ tái phát và chuyển thành viêm dạ dày mạn tính rất khó chữa [33]

Viêm dạ dày mạn do H.pylori bắt đầu với hình ảnh viêm ở hang vị, sau

đó lan dần lên thân vị, tạo thành dạng viêm thân vị chủ yếu hoặc viêm toàn bộ

dạ dày Viêm dạ dày mạn không teo do H.pylori sau một thời gian dẫn đến viêm

teo, dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày [16], [26]

- Cơ chế gây bệnh của H.pylori trong viêm dạ dày mạn

H.pylori gây bệnh thông qua 4 bước:

+ H.pylori sống được trong môi trường acid dạ dày

+ Di chuyển về bề mặt tế bào biểu mô dạ dày nhờ hệ thống tiêm mao + Bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính

+ Cuối cùng là tiết độc tố gây bệnh

Vào giai đoạn đầu bị nhiễm, sau khi vào dạ dày người bệnh H.pylori

tiết urease để phân hủy ure trong dạ dày thành amoniac, nhờ đó trung hòa được môi trường acid bao quanh vi khuẩn, giúp nó sống sót

Tiếp theo, H.pylori tiết ra phospholipase và nhờ amoniac tạo ra từ thủy

phân ure làm lớp nhầy bị mỏng và loãng hơn, nhờ hình dạng xoắc ốc và các tiêm mao, nó di chuyển xuyên qua lớp nhầy để đến lớp đáy, nơi pH khoảng 7,0

Các tiêm mao cũng có vai trò kết dính vi khuẩn với tế bào biểu mô Nhờ

sự tương tác giữa các yếu tố bám dính của vi khuẩn với các thụ thể trên bề mặt

tế bào biểu mô nên vi khuẩn được bảo vệ không bị tống xuất bởi nhu động dạ dày [52]

Cuối cùng H.pylori tiết các độc tố bao gồm cả cagA, vacA gây tổn thương

mô Bề mặt lớp biểu mô dạ dày là nơi tương tác giữa H.pylori và vật chủ, tiết

ra các protein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét [52]

- Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng đau vùng thượng vị gặp ở 70% bệnh nhân Đau bụng không

dữ dội, thường chỉ là cảm giác khó chịu, âm ỉ, tăng lên sau ăn, đôi khi bệnh nhân có đau kiểu loét nhưng không có chu kỳ Hội chứng rối loạn tiêu hóa xảy

ra sớm sau bữa ăn: đau thượng vị mức độ nhẹ, cảm giác nặng bụng, chướng bụng sau ăn Ợ hơi, chướng bụng có thể gặp 40-80% trường hợp, kèm theo cảm giác đắng miệng vào buổi sáng hoặc buồn nôn, chán ăn

Thể trạng chung của người bệnh thường ít thay đổi hoặc hơi gầy, có thể

có rêu lưỡi trắng, hoặc trắng vàng, nếu viêm dạ dày dạng xuất huyết có hiện tượng thiếu máu tương ứng với mất máu [11]

vị tới lỗ môn vị Loại viêm dạ dày này thường gặp ở hang vị, nhưng cũng có

thể toàn bộ niêm mạc dạ dày Nguyên nhân do nhiễm H.pylori nặng [2]

+ Viêm trợt phẳng: được chẩn đoán khi vết trợt phẳng trội hơn, có màng

tơ huyết phủ đáy Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn

vị, thường có kèm theo hồng ban tại chỗ, gặp nhiều ở hang vị

+ Viêm trợt nổi: được chẩn đoán khi vết trợt nổi là trội hơn, tạo thành dãy hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm trợt gồ cao, trên đỉnh lõm [2]

+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: niêm mạc mỏng, nhẵn, màu vàng, các nếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy mạch máu rõ [2]

+ Viêm dạ dày xuất huyết: là những đốm hoặc mảng xuất huyết trong thành dạ dày Có thể kèm theo chảy máu thật sự trong lòng dạ dày, có thể thấy những mảng màu nâu hồng hoặc những cái vệt đen sẫm

+ Viêm phì đại niêm mạc dạ dày: được chẩn đoán khi phì đại niêm mạc

dạ dày là chính Trong viêm dạ dày tăng tiết phì đại có nếp niêm mạc dày không màu, thô, nằm chồng lên nhau, mất bóng láng và vết lốm đốm của dịch tiết dính, trên đỉnh các nếp niêm mạc có vết trợt nông

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: có hồng ban, phù nề, phì đại và trào ngược mật trong dạ dày Đặc biệt, nếp phì đại gần lỗ môn vị có thể rất phù

nề và đỏ như thịt bò Hay gặp trên bệnh nhân đã cắt dạ dày

1.2.2 Loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori

- Cơ chế gây bệnh của H.pylori trong loét dạ dày - tá tràng

Do H.pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết

somatostatin Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin - 17 (từ hang vị), còn gastrin - 34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả làm tăng tế bào thành

ở thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày

tá tràng Ngoài ra, vi khuẩn H.pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt

hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng

các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm biểu mô phù nề hoại tử, bị acid - pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét [52]

- Triệu chứng lâm sàng

Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như hằng định của bệnh này Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội Tùy thuộc vào vị trí

ổ loét, tính chất đau có ít nhiều khác biệt

Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác nhau Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém hơn so với loét hành tá tràng Loét hành tá tràng: thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2-3 giờ, đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chu kỳ và thành từng đợt Khai thác về tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với chẩn đoán

Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, sụt cân, ợ chua

Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng hoặc co cứng nhẹ

- Hình ảnh nội soi

Vị trí của loét tá tràng thường gặp ở đoạn I của tá tràng (hành tá tràng),

chiếm 95% các trường hợp loét tá tràng, 90% ổ loét nằm cách ống môn vị trong khoảng 3 cm, kích thước ổ loét thường nhỏ hơn hoặc bằng 1cm, tuy nhiên cũng

có ổ loét lớn tới 3cm Ổ loét tá tràng có bờ rõ Trường hợp ổ loét sâu có thể tổn thương đến tận lớp cơ Đáy ổ loét là tổ chức hoại tử nhiễm tương bào và xung quanh là tổ chức xơ [33], [34]

1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori

Được chia làm 2 nhóm

- Các thử nghiệm có xâm lấn, được thực hiện qua nội soi dạ dày tá tràng

- Các thử nghiệm không xâm lấn

1.2.3.1 Các thử nghiệm xâm lấn

- Thử nghiệm Urease nhanh

H.pylori gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết men urease

với khối lượng lớn Thử nghiệm urease nhằm phát hiện men urease với khối lượng lớn của vi khuẩn Thử nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease

của H.pylori làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc làm đổi

màu chất chỉ thị từ màu vàng sang hồng cánh sen theo phản ứng sau:

Xét nghiệm nhanh urease là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy khá cao 89-98% và độ đặc hiệu cao trên 90%, cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ) Có thể gặp âm tính giả do số lượng men ít, bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc ức chế bơm proton [13], [62], [46] Đây còn là

thử nghiệm nhanh, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để phát hiện H.pylori

- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR)

Phương pháp PCR không nhất thiết phải có H.pylori còn sống, có thể

đến khi cần sử dụng để chẩn đoán Phương pháp có ích khi kiểm tra lại H.pylori

sau điều trị (1 tháng), phương pháp không cho biết tình trạng của niêm mạc dạ dày [8], [42], [58]

- Nuôi cấy

Nuôi cấy là thử nghiệm đặc hiệu nhất nhưng kỹ thuật phức tạp vì

H.pylori khó nuôi cấy và phải mất 3-6 ngày mới có kết quả Trong những

trường hợp điều trị H.pylori thất bại thì nuôi cấy làm kháng sinh đồ để đánh giá

độ nhạy với kháng sinh Nuôi cấy còn cho phép định type về giống Tuy nhiên phương pháp này không cho biết tình trạng của niêm mạc dạ dày [42], [46]

1.2.3.2 Các thử nghiệm không xâm lấn

- Thử nghiệm urease qua hơi thở

chất không gây phóng xạ nên được sử dụng nhiều Sau khi uống vào dạ dày,

hiện bằng máy đếm phóng xạ Độ nhạy 90-100% và độ đặc hiệu 88-100% Đây

là thử nghiệm thường dùng để đánh giá sau điều trị [4], [8], [36]

Ưu điểm của test hơi thở là không cần qua nội soi phát hiện được

H.pylori và việc sử dụng carbon đánh dấu không cần điều kiện săn sóc theo dõi

và chuyên chở đặc biệt Tuy nhiên, phương pháp không cho biết tình trạng niêm mạc dạ dày, tính nhạy cảm kháng sinh Trường hợp âm tính giả của test hơi thở

có thể xảy ra làm cho chẩn đoán gặp khó khăn do bệnh nhân được điều trị trước

đó với thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng sinh sẽ làm giảm hoạt động

của H.pylori và gây ra tình trạng âm tính giả [41] Cũng giống như test urease

nhanh qua nội soi để tránh âm tính giả bệnh nhân cần phải ngưng sử dụng kháng sinh ít nhất 4 tuần và ngưng ít nhất 2 tuần đối với nhóm PPI [8], [46]

- Xét nghiệm huyết thanh học

Bằng phương pháp ELISA là thử nghiệm được sử dụng để phát hiện

kháng thể IgG kháng H.pylori Đây là một xét nghiệm ít tốn kém và thích hợp

cho nghiên cứu dịch tễ học với độ nhạy trên 90% Phương pháp cho kết quả nhanh chóng, không phức tạp [8], [36], [58]

- Tìm kháng nguyên H.pylori trong phân

Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên trong phân Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trên 88,9% Có giá trị trong chẩn

đoán nhiễm H.pylori ở trẻ em và có thể sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị

1.3 Điều trị tiệt trừ H.pylori

1.3.1 Nguyên tắc, mục tiêu của việc điều trị tiệt trừ H.pylori

Người ta nhận thấy rằng việc đơn độc dùng một loại kháng sinh để tiệt

trừ H.pylori thì tỷ lệ thành công thấp 20-30% và như vậy sẽ nhanh chóng đưa

đến gia tăng tình hình kháng thuốc Nên phối hợp hai loại kháng sinh để tăng

tiệt trừ H.pylori lên 40-60% Sự kết hợp hai hay nhiều loại kháng sinh làm tăng khả năng tiệt trừ H.pylori và làm giảm hiện tượng kháng thuốc chọn lọc [60] Hiện nay chỉ có một số loại kháng sinh có khả năng tiệt trừ được H.pylori

như: amoxicillin, clarithromycin, metronidazol, tinidazol, tetracyclin, rifabutin, quinolon

Nguyên tắc

- Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.pylori trước điều trị

- Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm

- Điều trị phối hợp thuốc kháng tiết acid mạnh với ít nhất hai loại kháng sinh

- Không dùng một loại kháng sinh đơn thuần

- Ngoài việc sử dụng phác đồ, bệnh nhân nên ngừng uống rượu bia, hút

thuốc lá trong thời gian điều trị

Mục tiêu

- Tỷ lệ tiệt trừ phải ≥80%

- Đơn giản, an toàn, ít tác dụng phụ trên lâm sàng và sinh hóa máu

- Dung nạp tốt, có tác dụng hợp đồng [34]

1.3.2 Hướng dẫn điều trị H.pylori

Theo khuyến cáo của Tổ chức Tiêu hóa Thế giới năm 2021 lựa chọn điều trị dựa trên bằng chứng ở các vùng có đề kháng clarithromycin thấp hơn thường

là phác đồ 3 thuốc (thuốc PPI, clarithromycin, amoxicillin) hoặc phác đồ 4 thuốc có bismuth (PPI - bismuth - tetracycline - metronidazole) hoặc phác đồ 3

thuốc (PPI - amoxicillin - levofloxacin) Ở những vùng có mức clarithromycin cao hơn, PPI - bismuth - tetracycline - metronidazole có thể được sử dụng PPI

- bismuth - amoxicillin - clarithromycin hoặc PPI - amoxicillin - levofloxacin

là liệu pháp thay thế Sự lựa chọn cốt lõi liệu pháp đầu tay là liệu pháp điều trị bốn thuốc dựa trên bismuth Phác đồ PPI, bismuth, tetracycline và metronidazole hiện nay là hiệu quả nhất vì tránh được vấn đề đề kháng kháng sinh Để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu cần phải kết hợp với liều lượng, thời gian điều trị, tuân thủ vì những yếu tố trên cũng sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị Do đó, khi chọn lựa con đường điều trị, điều quan trọng là không lặp lại cùng một liệu pháp vì khả năng thành công sẽ thấp sau khi thất bại đầu tay do kháng thuốc kháng sinh [68]

Ở Việt Nam, theo hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam năm 2015, phác đồ

lựa chọn đầu tiên điều trị H.pylori

Vùng có chủng H.pylori kháng clarithromycin <20%: phác đồ 3 thuốc

(thuốc PPI và 2 trong 3 kháng sinh amoxicillin, clarithromycin, metronidazole)

Vùng có chủng H.pylori đề kháng clarithromycin >20%: phác đồ 4 thuốc

cứu đều khuyến cáo sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth

1.3.3 Các phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori

Theo khuyến cáo đồng thuận Maastricht V năm 2016: trong vùng có chủng

H.pylori đề kháng clarithromycin cao (>15%) và đề kháng metronidazole thấp,

sử dụng phác đồ lần đầu là phác đồ 3 thuốc (thuốc PPI, amoxicillin,

metronidazole) Ở vùng có chủng H.pylori đề kháng clarithromycin cao

(>15%), sử dụng phác đồ 4 thuốc có bismuth [58] Theo hướng dẫn điều trị

H.pylori của Ý năm 2015, phác đồ điều trị H.pylori lần đầu là phác đồ 3 thuốc

(thuốc PPI, clarithromycin, amoxicillin hoặc metronidazole hoặc tinidazole)

trong 14 ngày, hoặc phác đồ nối tiếp (thuốc PPI, amoxicillin 5 ngày, tiếp theo thuốc PPI, clarithromycin, metronidazole hoặc tinidazole 5 ngày) Phác đồ điều trị lần 2 là phác đồ 4 thuốc có bismuth (thuốc PPI, bismuth, tetracycline,

College of Gastroenterology) của Mỹ năm 2017, phác đồ điều trị H.pylori lần

đầu là phác đồ 3 thuốc (thuốc PPI, clarithromycin, amoxicillin hoặc metronidazole) trong 14 ngày, phác đồ 4 thuốc có bismuth (thuốc PPI, bismuth, tetracycline, metronidazole) trong 10-14 ngày [42] Theo đồng thuận Toronto

ở Canada năm 2016, phác đồ điều trị H.pylori lần đầu là phác đồ 4 thuốc không

có bismuth (thuốc PPI, amoxicillin, metronidazole, clarithromycin) hoặc phác

đồ 4 thuốc có bismuth (thuốc PPI, bismuth, tetracycline, metronidazole hoặc

tinidazole) trong 14 ngày [46] Theo hướng dẫn điều trị H.pylori ở Trung Quốc

năm 2018: phác đồ 4 thuốc có bismuth (thuốc PPI, bismuth, 2 loại kháng sinh)

1.3.4 Điều trị tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth

metronidazole hoặc tinidazole [14] Có nhiều loại thuốc PPI khác nhau, trong nghiên cứu của chúng tôi chọn thuốc PPI là rabeprazole, bismuth là colloidal bismuth subcitrat, kháng sinh là tetracycline và metronidazole gọi tắt là phác

đồ RBTM

- Thuốc PPI: hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng phụ thuộc vào liều và pH dịch vị, có thể đạt 70-80% Trong máu 95% thuốc gắn vào protein huyết tương Thuốc chuyển hóa gần hoàn toàn ở gan Thời gian bán thải

- ATPase (bơm proton) nên hiệu quả điều trị kéo dài từ 24-48 giờ Các thuốc PPI đều chứa nhóm sulfinyl, tan trong lipid, không có hoạt tính trong dạ dày

Thuốc từ máu đến tế bào thành, khuếch tán vào các ống tiết gắn với ion H+ để trở thành sulfenic acid, rồi thành sulfenamid Sulfenamid gắn với nhóm SH của

enzyme này và làm giảm tiết acid Tác dụng phụ của thuốc có thể gặp như buồn

Liều PPI sử dụng trong phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori

pepsin Thuốc tích lũy tại ổ loét, ở môi trường acid, dạng keo 19 bismuth tạo chelat với protein làm thành hàng rào bảo vệ chống sự tấn công của acid và

pepsin Ngoài ra thuốc còn có tác dụng diệt vi khuẩn H.pylori Tác dụng phụ

- Thuốc tetracycline: là kháng sinh có 4 vòng, 6 cạnh, lấy từ Streptomycines aureofaciens hoặc bán tổng hợp, ít tan trong nước, tan trong base hoặc acid Thuốc tetracycline hấp thu qua đường tiêu hóa 60-70%, nồng độ tối đa trong máu đạt được sau 2-4 giờ Trong máu, thuốc gắn vào protein huyết tương đến 50% Thuốc thải trừ qua gan (có chu kỳ gan - ruột) và thận phần lớn dưới dạng còn hoạt tính, thời gian bán thải là 8 giờ Tetracycline là kháng sinh kìm khuẩn,

có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong các kháng sinh hiện có Tác dụng kìm

khuẩn là do gắn lên các tiểu phần 30S của ribosom vi khuẩn, ngăn cản tRNA chuyển acid amin vào chuỗi polypeptide Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-), trực khuẩn Gram (+) và Gram (-), xoắn khuẩn Tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng, vàng răng ở trẻ em, suy gan, suy thận [29].

- Thuốc metronidazole: là kháng sinh thuộc nhóm 5-nitro-imidazole, thuốc được hấp thu hầu như hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống Nồng độ đỉnh trong huyết tương thường đạt được sau 1-2 giờ uống 250-500mg Metronidazole được chuyển hóa tại gan thành các chất chuyển hóa dạng hydroxy và acid để có tác dụng Ít hơn 20% metronidazole gắn kết với protein huyết tương, thuốc có thời gian bán hủy khoảng 8 giờ, 90% liều uống được thải trừ qua thận trong 24 giờ, 14% thải trừ qua phân Metronidazole diệt vi khuẩn nhạy cảm bằng cách làm giảm enzyme nitroreductase, một enzyme quan trọng trong quá trình nhân đôi DNA Có hiện tượng đề kháng chéo giữa metronidazole và tinidazole Tác dụng phụ thường gặp: buồn nôn, nhức đầu, khó ngủ, đắng miệng, chán ăn [29]

Thời gian điều trị nhiễm H pylori sử dụng phác đồ 4 thuốc có bismuth đa

số được khuyến cáo là 14 ngày, là phác đồ đầu tiên đạt được tỷ lệ tiệt trừ luôn

cao H pylori [47]

1.3.5 Hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth

Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới cho thấy điều trị H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth có hiệu quả tiệt trừ H.pylori cao hơn phác đồ

3 thuốc

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Chí Nam và cộng sự (2016), điều

trị H.pylori lần đầu ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng bằng phác đồ PBTM

(pantoprazole, bismuth, tetracycline, metronidazole) trong 14 ngày có tỷ lệ tiệt

trừ H.pylori là 88,56% cao hơn phác đồ PAC (pantoprazole, amoxicillin,

clarithromycin) trong 10 ngày là 34,5% [25] Theo nghiên cứu của Trần Thiện

Trung và cộng sự (2009), điều trị H.pylori lần 2 bằng phác đồ EBTM

(esomeprazole, bismuth, tetracycline, metronidazole) trong 14 ngày có tỷ lệ tiệt

trừ H.pylori là 93,3% cao hơn phác đồ EAL (esomeprazole, amoxicillin,

levofloxacin) trong 10 ngày là 57,9% [36]

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth

PPI + Metronidazol (hoặc Tinidazol) + Tetracyclin + Bismuth, dùng

trong 14 ngày Maastrich V (2016) và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương (2017) [46], [58] đã hướng dẫn phác đồ 4 thuốc có bismuth là một trong những phác đồ được lựa chọn đầu tiên ở những vùng có tỷ lệ đề kháng clarithromycin cao, cũng như là phác đồ được lựa chọn thay thế cho phác đồ bộ ba chuẩn ở vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin thấp [58] Trong những năm gần đây nhiều

báo cáo về phác đồ 4 thuốc có bismuth cho thấy rằng tỷ lệ diệt H.pylori từ

88,6-90,65% [15], [25], [67]

1.3.6 Tác dụng phụ của phác đồ bốn thuốc có bismuth

Một số nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận tác dụng phụ của phác đồ

4 thuốc có bismuth trong điều trị tiệt trừ H.pylori Theo nghiên cứu của Kefele

A và cộng sự (2016) điều trị H.pylori bằng phác đồ RBTM trong 10 ngày

Bệnh nhân có triệu chứng tác dụng phụ chiếm 41,5%, chủ yếu các tác dụng phụ

là nhẹ như: đắng miệng, đau đầu, tiêu chảy, chướng bụng, chóng mặt, táo bón,

buồn nôn… và bệnh nhân hoàn thành phác đồ điều trị H.pylori [54]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Văn Huy và cộng sự (2016) điều

thuốc [18] Theo nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường (2018) điều trị

H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc RBTM, tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ là 80,5%

thường gặp là mệt mỏi chiếm 62,8%, chán ăn 34,7%, thay đổi vị giác hay khô miệng chiếm 14,3%, buồn nôn, nôn chiếm 14,3%, chóng mặt, đau đầu chiếm 18,9%, tiêu chảy 6,6%, mất ngủ 12,2% và các triệu chứng khác như ngứa, đầy hơi, đau bụng chiếm 11,2% Tuy nhiên, không có tác dụng nghiêm trọng khiến bệnh nhân phải ngưng thuốc [37]

bismuth thường gặp là nhẹ, không nghiêm trọng, biến mất sau khi ngưng điều trị và tác dụng phụ không khiến bệnh nhân phải ngưng thuốc

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Tác giả Đặng Ngọc Qúy Huệ và cộng sự, nghiên cứu về kết quả diệt

H.pylori của phác đồ 4 thuốc có Bismuth, có 166 bệnh nhân tham gia nghiên

cứu năm 2014-2016, cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori lần đầu theo phác đồ 4 thuốc

có Bismuth là 90,65% [15]

Tác giả Trần Văn Huy năm 2016 [18] thì ghi nhận phác đồ 4 thuốc có

Bismuth điều trị tiệt trừ H.pylori thành công với tỷ lệ khá cao là 94,7%

Theo nghiên cứu của Bùi Chí Nam năm 2020 [25] thì tỷ lệ thành công của phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 88,6%

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Olga P.Nyssen và cộng sự (2019) [61] phân tích tổng hợp các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân ở Châu Âu

và Bắc Mỹ cho thấy hiệu quả tiệt trừ H.pylori là 93% đối với phác đồ 4 thuốc

có Bismuth, trong khi hiệu quả tiệt trừ của phác đồ bộ ba chuẩn là 68%

Tác giả Hsiang Tso Huang (2018) [50], nghiên cứu ở bệnh nhân loét tá

tràng có H.pylori dương tính bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày,

kết quả tiệt trừ H.pylori theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 92,5%, tỷ lệ lành

ổ loét 93%

Tác giả Digdem Ozer Etik và cộng sự [62], nghiên cứu hiệu quả diệt

H.pylori trên bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2019, kết quả

của phác đồ 4 thuốc có Bismuth diệt H.pylori là 93%

Tác giả Jing Yang và cộng sự [70], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên

bệnh nhân nhiễm H.pylori tại Hàn Quốc năm 2019 có 357 bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tiệt trừ H.pylori là 95%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

tràng có nhiễm H.pylori đến khám và điều trị tại phòng khám nội Bệnh viện

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ 5/2020 đến tháng 5/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Lâm sàng: có các triệu chứng như đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nóng rát

thượng vị, buồn nôn, đầy bụng khó tiêu

- Cận lâm sàng: nội soi thực quản dạ dày có test nhanh urease dương tính

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày, thủng dạ dày

- Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế bơm proton, kháng sinh hoặc bismuth 4 tuần trước nội soi

- Tiền sử dị ứng với 1 trong 4 loại thuốc điều trị trong phác đồ nghiên cứu

- Phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú

- Có bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận, suy hô hấp, bệnh tim mạch

- Các bệnh nhân không tuân thủ điều trị như uống thuốc không đúng liều,

sử dụng thuốc không đủ thời gian, bệnh nhân không dung nạp thuốc

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 5/2020 đến 5/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức như sau:

𝑛 = 𝑍

𝑝

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: 0,90 (tỷ lệ tiệt trừ H.pylori thành công theo kết quả nghiên cứu của

tác giả Đặng Ngọc Qúy Huệ (2016) là 90,65% theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth)

d: sai số tuyệt đối, d = 0,07

Như vậy cỡ mẫu tính được là n ≈ 71 bệnh nhân

Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu trên 75 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn toàn bộ những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ tháng 5/2020 đến tháng 5/2021

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: được phân thành giới nam và giới nữ

- Tuổi: phân chia thành 3 nhóm tuổi

quan nhà nước, là những người làm việc văn phòng

+ Nội trợ: là những người làm công việc tại gia đình

+ Buôn bán: là những người chuyên sống nghề buôn bán, kinh doanh + Học sinh, sinh viên: là những người đang còn đi học

2.2.4.2 Đặc điểm về tiền sử nhiễm H.pylori

- Có

- Không

2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Đau thượng vị: đau dữ dội, hoặc chỉ là cảm giác khó chịu, âm ỉ thường xuyên và tăng lên sau khi ăn

- Nóng rát thượng vị: xuất hiện sau hoặc trong khi ăn, đặc biệt rõ sau ăn uống một số thứ như: bia, rượu, gia vị cay, chua hoặc ngọt

- Ợ hơi, ợ chua: thức ăn hoặc hơi có thể lên tận trên họng mà người bệnh

có thể cảm thấy được có vị chua

- Nôn, buồn nôn: có thể nôn ngay sau ăn, nôn xong có cảm giác đau

- Đầy bụng, chậm tiêu: cảm giác nặng sình trướng bụng

2.2.4.4 Đặc điểm nội soi của đối tượng nghiên cứu

- Viêm dạ dày

+ Các dạng viêm: viêm sung huyết xuất tiết, viêm trợt phẳng, viêm trợt nổi, viêm teo niêm mạc, viêm phì đại nếp niêm mạc, viêm dạ dày do trào ngược + Vị trí viêm dạ dày: thân vị, hang vị, toàn bộ niêm mạc dạ dày

+ Mức độ viêm dạ dày: nhẹ, vừa, nặng

- Loét dạ dày - tá tràng

+ Vị trí ổ loét: dạ dày, tá tràng

+ Số lượng ổ loét: nhóm 01 ổ và nhóm 02 ổ

2.2.4.5 Điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng có nhiễm H.pylori

Tất cả bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng có H.pylori dương tính trong

nghiên cứu sẽ được điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 ngày

Cụ thể các thuốc điều trị như sau:

ăn sáng và chiều từ 30 - 60 phút, liên tục trong 14 ngày

+ Bismuth 120mg, uống mỗi lần 1 viên, 4 lần trong 1 ngày trước ba bữa

ăn 30 phút và trước đi ngủ tối ít nhất 15 phút, liên tục trong 14 ngày

+ Tetracycline 500mg, uống mỗi lần 1 viên, 4 lần trong 1 ngày sau ba bữa ăn 30 phút và trước đi ngủ tối ít nhất 15 phút, liên tục trong 14 ngày + Metronidazole 250mg, uống mỗi lần 1 viên, 4 lần trong 1 ngày sau ba bữa ăn 30 phút và trước đi ngủ tối ít nhất 15 phút, liên tục trong 14 ngày

Sau khi kết thúc phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori, tiếp tục điều trị với

rabeprazole 20mg, uống mỗi lần 1 viên, 2 lần trong 1 ngày trước khi ăn sáng

và chiều từ 30-60 phút, liên tục trong 14 ngày để làm liền sẹo ổ loét ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng

2.2.4.6 Theo dõi điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm H.pylori

- Sau khi bệnh nhân mua thuốc, hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc trong ngày, thời gian uống thuốc, tự theo dõi tác dụng phụ và hẹn ngày tái khám

- Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị trong vòng 14 ngày với bệnh nhân viêm dạ dày và 28 ngày với bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng, bệnh nhân không

sử dụng thêm các thuốc kháng sinh, bismuth, PPI tối thiểu 4 tuần trước lúc đến tái khám và nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra

2.2.4.7 Đánh giá kết quả điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng có nhiễm H.pylori

- Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị sau khi ngưng kháng sinh, PPI

ít nhất 4 tuần

- Thành công về lâm sàng: bệnh nhân thấy khỏe hơn Triệu chứng lâm sàng

có giảm hơn hoặc không còn các triệu chứng lâm sàng gây khó chịu xảy ra như trước khi điều trị

- Thành công về cận lâm sàng: kiểm tra lại nội soi dạ dày - tá tràng Hình ảnh mức độ tổn thương có thay đổi (lành ổ loét, giảm kích thước ổ loét, số lượng ổ loét , bấm sinh thiết làm test nhanh urease lần 2 cho kết quả âm tính hoặc test hơi thở cho kết quả âm tính

- Bệnh nhân chưa đạt hiệu quả điều trị:

+ Kết quả điều trị tiệt trừ H.pylori thất bại: sẽ được xem xét chuyển điều trị theo phác đồ cứu vãn, nếu tiếp tục thất bại sẽ nuôi cấy H.pylori và làm kháng

sinh đồ

+ Ổ loét không liền sẹo: tiếp tục dùng thuốc PPI thêm 2 tuần, đồng thời tìm một số nguyên nhân làm chậm liền sẹo ổ loét như uống rượu, sử dụng thuốc NSAID, aspirin

2.2.4.8 Tác dụng phụ

- Tác dụng phụ: có, không

- Triệu chứng tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đắng miệng, đau đầu

- Số lượng tác dụng phụ: một tác dụng phụ, nhiều tác dụng phụ

2.2.4.9 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiệt trừ H.pylori

- Ảnh hưởng đặc điểm chung của bệnh nhân như: tuổi, giới, nơi sống và nghề nghiệp

- Ảnh hưởng tiền sử viêm, loét dạ dày - tá tràng đến kết quả điều trị tiệt trừ

H.pylori

- Ảnh hưởng các dạng tổn thương trên nội soi đến kết quả điều trị tiệt trừ

H.pylori

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Tiếp nhận bệnh nhân, khám lâm sàng

- Bệnh nhân đến nhận số thứ tự, sau đó đến bàn tiếp nhận cung cấp thông

tin về họ và tên, tuổi, giới tính và thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)

- Bác sĩ khám bệnh, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và chỉ định nội soi

- Triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị, nóng rát thượng vị, ợ chua, ợ hơi, buồn nôn, đầy bụng, chậm tiêu

2.2.5.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Máy nội soi dạ dày - tá tràng video thế hệ GIF-160,GIF-180 của hãng Olympus (Nhật Bản)

- Kìm sinh thiết chỉ được sử dụng 01 lần cho 01 bệnh nhân

- Dùng kìm sinh thiết Olympus FB-25K-1 để sinh thiết mẫu mô dạ dày

- Ống ngáng miệng, nước cất để bơm rửa, bơm tiêm 20ml, găng, gạc

0,4% cho bệnh nhân uống nhằm làm sạch bọt trong lòng dạ dày

- Lọ lidocain 10% dạng xịt để gây tê hầu họng, tube xylocain 2% dạng gel bôi vào đầu ống soi

0,2%, đỏ phenol, Carbamidum

- Sử dụng test nhanh urease (được bảo quản ở nhiệt độ 4-5 độ C) Bộ kít bên trong có chất gel màu vàng chứa urê

2.2.5.3 Nội soi dạ dày tá tràng

Theo quy trình nội soi của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Chuẩn bị bệnh nhân ngay trước khi nội soi:

+ Bệnh nhân phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật nội soi và đồng ý nội soi

+ Bệnh nhân nhịn ăn trước lúc nội soi từ 6-8 giờ

+ Kiểm tra đúng họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của người bệnh

+ Bệnh nhân được yêu cầu tháo răng giả, được cho uống 60mg simethicon

xịt 2 nhát lidocain 10% vào vùng hầu họng trước khi soi 5 phút [19]

+ Bệnh nhân được yêu cầu nằm nghiêng trái, chân trái duỗi, chân phải co, đầu hơi cao khoảng 30 độ và cuối nhẹ

+ Đặt ống ngáng miệng vào giữa 2 cung răng và yêu cầu bệnh nhân ngậm chặt Điều dưỡng phụ đứng ở phía sau ngang đầu bệnh nhân để giúp việc giữ ngáng miệng và điều chỉnh tư thế đầu, tay của bệnh nhân

+ Động viên bệnh nhân nằm thoải mái, thở đều

- Tiến hành thao tác nội soi:

+ Kiểm tra hệ thống soi vận hành tốt: nguồn sáng, chức năng bơm, hút + Bôi gel xylocain 2% vào 30 cm đầu ống soi

+ Thao tác đi vào từ miệng đến thực quản: tay phải giữa đầu ống soi ở mức 20cm, điều chỉnh máy để đưa đầu ống soi luồn qua ngáng miệng, sau đó luồn ống soi vào miệng và thực quản bằng cách kết hợp động tác nuốt của bệnh nhân và phương pháp điều khiển ống dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình Ghi nhận vị trí đường Z, hình ảnh niêm mạc thực quản và các bất thường + Thao tác đi vào trong lòng dạ dày: sau khi qua thực quản, tiếp tục đẩy ống soi luồn qua tâm vị, định hướng thân dạ dày, bơm hơi nhẹ, khi đẩy ống soi tiếp xuống phần giữa và dưới của thân vị, sẽ nhìn thấy hang vị và lỗ môn vị, quan sát tổn thương và chụp hình

+ Thao tác đi qua lỗ môn vị để vào hành tá tràng: điều chỉnh ống soi để đi qua lỗ môn vị và quan sát niêm mạc hành tá tràng ở D1, D2

+ Thao tác đi ra ở hành tá tràng: kéo chậm ống soi ra khỏi tá tràng, quan sát thêm gối trên và mặt sau hành tá tràng

+ Thao tác đi ra và quan sát ở dạ dày: khi rút ống soi ra đến hang vị, bắt đầu động tác quặt ngược ống soi từ từ, kết hợp bơm hơi để quan sát phần ngang, góc và phần đứng bờ cong nhỏ Sau đó rút chậm ống soi nhưng vẫn giữ tư thế quặt ngược để quan sát đáy vị, tâm vị Tiếp theo, xoay ống soi 180 độ để quan

sát thêm bờ cong lớn và đáy vị Quan sát tiếp bờ cong lớn, thành sau, thành trước tâm vị, phình vị, chỗ nối dạ dày – thực quản, bằng cách từ từ trả ống soi

về tư thế thẳng, vừa xoay và vừa kéo ống soi ra

+ Sau đó luồn ống soi về hang vị, tiến hành sinh thiết niêm mạc dạ dày để làm test nhanh urease

+ Khi sinh thiết xong cần hút hơi và dịch trong lòng dạ dày trước khi rút khỏi lỗ tâm vị Tiếp tục vừa kéo ống soi ra vừa quan sát thực quản, hầu họng lần nữa trước khi rút hẳn ống soi ra ngoài

- Thao tác kỹ thuật lấy mẫu sinh thiết qua nội soi:

+ Sau khi kết thúc nội soi chẩn đoán, người làm thủ thuật tiến hành sinh thiết lấy bệnh phẩm niêm mạc dạ dày để xét nghiệm bằng cách dùng kiềm sinh thiết kẹp

+ Mẫu mô dạ dày được sinh thiết ở hang vị, cách môn vị 2-3cm về phía

bờ cong lớn cho vào gel Pylori-test để xét nghiệm urease nhanh

+ Khi lấy đủ mẫu sinh thiết, kiểm tra lại thân và hang vị, hút hơi và dịch, vừa rút ống soi ra vừa quan sát thực quản, hạ họng thêm lần nữa, trước khi rút hẳn máy ra khỏi bệnh nhân

+ Thực hiện sát khuẩn máy, ống soi và kiềm sinh thiết sau khi kết thúc nội soi cho từng bệnh nhân

+ Bệnh nhân vừa được theo dõi, vừa nghỉ ngơi và chờ xét nghiệm trong vòng 1 giờ kể từ sau khi kết thúc cuộc soi

- Xét nghiệm test nhanh urease:

+ Mở nắp, bộc lộ phần gel Dùng kim vô khuẩn lấy mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng từ kim sinh thiết vùi vào môi trường urê (phần gel có màu vàng) rồi đậy nắp lại Để bệnh phẩm ở phòng có nhiệt độ 20-26 độ C Đọc kết quả trong vòng 60 phút

+ Test nhanh urease âm tính: mẫu thử vẫn giữ nguyên màu vàng

+ Test nhanh urease dương tính: mẫu thử có màu hồng cánh sen

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2016

- Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích

- Thống kê mô tả được sử dụng mô tả đặc điểm bệnh nhân

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn

- Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm

yếu tố: tuổi, giới tính, nơi sống, nghề nghiệp, tiền sử nhiễm H.pylori

- Dùng phép kiểm McNemar test để đánh giá sự thay đổi các chỉ số trước và

sau điều trị

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu không có vấn đề vi phạm Y đức, khi tiến hành thu thập dữ liệu cần thiết chúng tôi luôn đảm bảo vấn đề Y đức Trước khi tiến hành phỏng vấn khảo sát trên bệnh nhân chúng tôi đều giải thích cặn kẽ mục đích, ý nghĩa nghiên cứu để bệnh nhân tự nguyện tham gia Việc phỏng vấn khám bệnh, nội soi đều không làm tổn thương đến bệnh nhân và những thông tin thu thập đều được giữ bí mật cho bệnh nhân

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đến khám và nội soi

Viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng kèm Urease test (+)

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

 chọn vào

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn  loại ra

- Kết quả nội soi

- Điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth

(PPI+Tetracycline+Metronidzol+Bismuth) 2 tuần

Ngưng kháng sinh ít nhất 4 tuần và PPI ít nhất 2 tuần

Tái khám + nội soi

kiểm tra

- Ghi nhận triệu chứng sau điều trị

- Kết quả nội soi sau điều trị

- Tác dụng phụ nếu có

Kết quả tiệt trừ

H.pylori

Điều trị tiếp tục bằng phác đồ khác

Kết thúc nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2020 đến tháng 5/2021, qua khảo sát

75 bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng có nhiễm H.pylori tại Bệnh viện

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi ghi nhận kết quả sau:

n = 3749,3%

NamNữ

3.1.2 Tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình là 42,7 ± 13,7 Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi Nhóm tuổi <40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 49,3%, nhóm tuổi 40-59 tuổi chiếm 36,0% và nhóm tuổi ≥60 tuổi chiếm 14,7%

n = 2736,0%

n = 1114,7%

Tuổi trung bình: 42,7 ± 13,7

Tuổi nhỏ nhất: 18 Tuổi lớn nhất: 80

3.1.3 Đặc điểm về nơi sống và nghề nghiệp

Bảng 3.1 Đặc điểm về nơi sống và nghề nghiệp

Nhận xét: Ở thành thị có 33 bệnh nhân (44,0%) và nông thôn có 42 bệnh

nhân (56,0%), thành thị và nông thôn chiếm tỷ lệ tương đương nhau Bệnh nhân

có H.pylori dương tính là công nhân - viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất 37,3%,

chiếm tỷ lệ thấp nhất là học sinh - sinh viên với 2,7%

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi

3.2.1 Tiền sử nhiễm H.pylori

Bảng 3.2 Tỷ lệ tiền sử nhiễm H.pylori

Nhận xét: Trong 75 bệnh nhân có 14 bệnh nhân có tiền sử nhiễm

H.pylori là 18,7%, còn lại 61 bệnh nhân không có tiền sử nhiễm H.pylori là

81,3%

Bảng 3.3 Phân bố theo triệu chứng

Số lượng triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Thường gặp nhất là bệnh nhân đến khám bệnh sẽ biểu hiện

nhiều triệu chứng phối hợp (65,3%) hơn là đơn thuần một triệu chứng (34,7%)

n = 4661,3%

n=1520,0%

n = 4357,3%

Đầy bụng, chậm tiêu Nóng rát thượng vị