Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ, năm 2019 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN TRƯỜNG KHÁNH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH XÁC ĐỊNH NHU CẦU VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG MỘT SỐ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CHUYÊN DÙNG TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA SẢN N

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN TRƯỜNG KHÁNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH XÁC ĐỊNH NHU CẦU VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG MỘT SỐ TRANG THIẾT

BỊ Y TẾ CHUYÊN DÙNG TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA

SẢN NHI TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÊ DIỄM QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NIÊM MẠC NƯỚU TĂNG SẮC TỐ BẰNG LASER DIODE TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2019 - 2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRỊNH KHẢ ÁI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRÁM BÍT ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN HÀM DƯỚI VIÊM QUANH CHÓP MẠN TÍNH BẰNG BIOCERAMIC TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÊ DIỄM QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NIÊM MẠC NƯỚU TĂNG SẮC TỐ BẰNG LASER DIODE TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2019-2021

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 8.72.05.01.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trương Nhựt Khuê

Cần Thơ – Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả

nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa

từng được công bố ở bất kỳ nơi nào khác

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Lê Diễm Quỳnh

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thiện luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được nhiều

sự quan tâm giúp đỡ từ các quý thầy cô, gia đình, bạn bè

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Khoa Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Thầy PGS.TS Trương Nhựt Khuê, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn tôi, giúp đỡ tôi về mọi mặt và cho tôi nhiều ý kiến chuyên môn vô cùng quan trọng để tôi có thể hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu này

Các quý thầy cô trong Hội đồng: thầy PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, thầy PGS.TS Nguyễn Văn Lâm, cô TS Trần Thị Phương Đan, thầy TS Lê Nguyên Lâm, cô TS Đỗ Thị Thảo, thầy TS Nguyễn Tấn Đạt, thầy BS CKII Nguyễn Thanh Hòa – những người thầy, người cô mà tôi vô cùng quý trọng với kiến thức sâu rộng đã cho tôi những đóng góp hết sức quý báu để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp

Thầy Ths Trần Huỳnh Trung, cô Ths Phan Thùy Ngân cùng quý thầy

cô Khoa Răng Hàm Mặt và các đồng nghiệp, các em sinh viên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Và cuối cùng, tôi xin được dành lời cảm ơn dành cho gia đình tôi đã luôn ủng hộ, động viên, hỗ trợ và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong học tập và cuộc sống để bước đến thành công

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, năm 2021

Nguyễn Lê Diễm Quỳnh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình vẽ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Mô niêm mạc nướu 3

1.2 Các phương pháp đánh giá nướu tăng sắc tố 6

1.3 Các phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố 8

1.4 Laser trong điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố 12

1.5 Nghiên cứu thế giới và trong nước 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ 30

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng niêm mạc nướu tăng sắc tố 30

3.2 Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode 32 Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng niêm mạc nướu tăng sắc tố 45

4.2 Kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode 49

Chương 5 KẾT LUẬN……… 60

5.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng niêm mạc nướu tăng sắc tố 60

5.2 Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode 60 KIẾN NGHỊ………61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DOPI Oral pigmentation index

ĐT Điều trị

Er:YAG Erbium Yttrium Aluminum Garnet

Nd:YAG Neodymium Yttrium Aluminum Garnet

BẢNG THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Reduced hemoglobin Hemoglobin đã nhả oxy cho mô

Bảng 3.3 Đánh giá sự lành thương sau điều trị nướu tăng sắc tố bằng laser

diode theo chỉ số lành thương HI 35

Bảng 3.4 Đánh giá sự lành thương sau điều trị nướu tăng sắc tố bằng laser

diode theo mức độ biểu mô hóa 35

Bảng 3.5 Mối tương quan giữa điểm DOPI ở các thời điểm trước và sau điều

trị (theo tương quan Spearman) 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam nữ tham gia nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2 Mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố trước điều trị 31

Biểu đồ 3.3 Mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố theo giới tính 31

Biểu đồ 3.4 Mức độ đau sau điều trị một ngày 32

Biểu đồ 3.5 Mức độ đau sau điều trị một ngày theo phân loại niêm mạc nưới tăng sắc tố trước điều trị 33

Biểu đồ 3.6 Mức độ đau sau điều trị một ngày phân loại theo giới tính 34

Biểu đồ 3.7 Mức độ lành thương ở vùng nướu điều trị bằng laser diode sau 7 ngày điều trị ở các nhóm phân loại tăng sắc tố trước điều trị 36

Biểu đồ 3.8 So sánh phân loại niêm mạc nướu tăng sắc tố trước và sau điều trị 6 tháng 37

Biểu đồ 3.9 Điểm DOPI vùng nướu răng trước ở các thời điểm trước và sau điều trị 38

Biểu đồ 3.10 Yêu cầu bổ sung thêm thuốc tê chích lúc điều trị 39

Biểu đồ 3.11 Yêu cầu bổ sung thêm thuốc tê chích theo giới tính 40

Biểu đồ 3.12 Yêu cầu bổ sung thêm thuốc tê chích theo mức độ tăng sắc tố niêm mạc nướu trước điều trị 40

Biểu đồ 3.13 Mức độ khó chịu lúc điều trị so với dự đoán của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.14 Mức độ khó chịu trong khi điều trị theo giới tính 42

Biểu đồ 3.15 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về màu sắc nướu sau điều trị 6 tháng 42

Biểu đồ 3.16 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về màu sắc nướu theo giới tính vào 6 tháng sau điều trị……… ….43

Biểu đồ 3.17 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về màu sắc nướu theo phân loại niêm mạc nướu tăng sắc tố sau điều trị 44

Dummett-Gupta……… 20

Hình 2.2 Hình ảnh thông số kỹ thuật khi sử dụng laser diode………24 Hình 2.3 Sử dụng đầu laser quang sợi đã kích hoạt……… 25

MỞ ĐẦU

Sức khỏe và tình trạng xuất hiện của nướu là những phần quan trọng của

nụ cười Màu sắc nướu phụ thuộc chủ yếu vào số lượng và kích thước của mạch máu, độ dày biểu mô, mức độ keratin hóa và sắc tố trong biểu mô nướu Melanin, carotene, huyết sắc tố đã nhả oxy và oxy-huyết sắc tố là những sắc tố chính góp phần tạo nên màu sắc bình thường của niêm mạc miệng [50] Lượng lớn hạt melanin được tìm thấy ở người Châu Phi và Đông Á Tuy nhiên, nướu tăng sắc tố có thể xảy ra ở mọi dân tộc Màu sắc của nướu là khác nhau giữa các cá nhân và nó được cho là có liên quan đến sắc tố da Mức độ tăng sắc tố của nướu có liên quan đến tăng sắc tố da Ở người da trắng không ghi nhận có nướu tăng sắc tố trong khi người da màu có tỉ lệ nướu tăng sắc tố cao Tỷ lệ nướu nhiễm sắc tố melanin chiếm khoảng 0-9% trong quần thể khác nhau có liên quan đến yếu tố dân tộc và thói quen hút thuốc Yếu tố di truyền và sự xuất hiện của nướu nhiễm sắc được ghi nhận có mối liên quan với nhau

Nướu tăng sắc tố là lành tính Tuy nhiên, đây là mối quan tâm thẩm mỹ phổ biến, đặc biệt là ở những người có đường cười cao Điều này là do phần lớn nướu có thể nhìn thấy trong các chức năng bình thường hàng ngày như nói và mỉm cười Điều này có thể gây ra các vấn đề tâm lý xã hội, đặc biệt là ở những người có ý nghĩ rằng ngoại hình có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sự tự tin

và lòng tự trọng cá nhân [26] Do đó, việc điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

có thể xem như một điều trị thẩm mỹ giúp mang lại nụ cười đẹp cho bệnh nhân Loại bỏ sắc tố ở nướu là một phương pháp điều trị để loại bỏ sự tăng sắc tố của nướu và các phương pháp khác nhau đã được sử dụng cho thủ thuật này với các mức độ thành công khác nhau bao gồm sử dụng dao mổ cắt nướu, ghép nướu tự thân, điện phẫu thuật, hóa trị liệu với 90% phenol và 95% cồn và mài bằng mũi khoan kim cương Một số kỹ thuật này dễ có tác dụng phụ và biến

chứng Gần đây, laser đã được sử dụng để loại bỏ các tế bào có chứa và sản xuất sắc tố melanin [50] Các loại laser thường được sử dụng để loại bỏ biểu

mô nướu bao gồm diode bán dẫn, laser Er: YAG Nd: YAG và laser CO2 Nghiên cứu gần đây đã tập trung vào việc sử dụng xung laser diode (810nm)

để phẫu thuật miệng và nướu nhằm loại bỏ biểu mô bị nhiễm khuẩn trong viêm nha chu mạn tính Ưu điểm của laser này là việc định hình lại nướu dễ dàng, giảm nhu cầu gây tê tại chỗ, cầm máu tốt, tổn thương nhiệt tối thiểu ở các mô sâu, đau và viêm sau phẫu thuật không đáng kể Bên cạnh đó, có bằng chứng trong các tài liệu về sự giảm sắc tố thành công khi sử dụng laser diode Ở Việt Nam, laser diode đã được nghiên cứu về ứng dụng hỗ trợ điều trị viêm nha chu [5], [6], [7], điều trị nhạy cảm ngà [2], [9], hỗ trợ trong chỉnh nha [1] Tuy nhiên, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng nướu tăng sắc tố cũng như việc điều trị để cải thiện thẩm mỹ nướu Cùng với điều kiện thực tế

là Khoa Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ hiện đã có trang bị

máy laser diode 810nm Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2019-2021” với hai mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng niêm mạc nướu tăng sắc tố ở bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2019-2021

2 Đánh giá kết quả và khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân sau điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2019-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô niêm mạc nướu

- Nướu dính có giới hạn về phía thân răng là rãnh nướu và về phía chóp

ở mặt ngoài là đường nối nướu – niêm mạc Trên bề mặt nướu dính có biểu hiện lấm tấm hạt da cam, quan sát được ở 40% người trưởng thành có nướu lành mạnh

- Nướu kẽ răng có hình dạng tùy thuộc vào vùng tiếp xúc ở giữa các răng,

bề rộng mặt bên các răng và đường tiếp nối men – xê măng

Hình 1.1 Cấu tạo nướu (A-chiều ngoài trong, B-mặt ngoài)

Nguồn: Newman and Carranza's Clinical Periodontology, 2019 [34]

1.1.2 Nướu tăng sắc tố

1.1.2.1 Sắc tố trong niêm mạc

Có bốn sắc tố góp phần tạo nên màu sắc bình thường của da và niêm mạc: melanin, carotenoid, hemoglobin đã nhả oxy cho mô, oxyhemoglobin [50]

Trong bốn sắc tố này, melanin là quan trọng nhất Nó là một sắc tố màu nâu có nguồn gốc nonhemoglobin được sản xuất bởi tế bào melanin và cũng là một cationchelator mạnh mẽ Melanin là các tế bào đuôi gai có nguồn gốc thần kinh Chúng hoạt động độc lập với các tế bào biểu mô xung quanh và hoạt động như tuyến ngoại bào đơn bào, chuyển tyrosine thành melanoprotein (melanin), được chuyển đến tế bào keratinocytes bằng melanosome Do đó, melanin được lắng đọng trong lớp tế bào đáy của biểu mô miệng [34]

Tỷ lệ xuất hiện melanin là 100% ở người châu Phi và ở người châu Á từ 30% đến 98% Các loại melanin khác nhau là: eumelanin, pheomelanin, melanin hỗn hợp, neuromelanin, oxymelanin Màu sắc của niêm mạc miệng thay đổi giữa những người và được xác định bởi một số yếu tố bao gồm số lượng và hoạt động sản xuất melanin của tế bào melanin trong lớp tế bào cơ bản của biểu mô, sự khác biệt về số lượng, kích thước và sự phân bố của melanosome, sự khác biệt về loại melanin và tác dụng che phủ của biểu mô bị keratin hóa Các biến thể trong việc tạo màu melanin của niêm mạc miệng sẽ được xác định dựa trên mức độ mạch máu của các mô và theo mức độ hemoglobin trong máu [24] Hiện nay, các chức năng của tế bào melanin chưa được hiểu đầy đủ Melanin mà chúng tạo ra quyết định màu sắc của da, tóc và mắt [44], bảo vệ khỏi các tác nhân gây stress như bức xạ UV, các loại oxy phản ứng và gốc tự do trong môi trường Tế bào melanin và các sản phẩm của chúng

có khả năng ức chế sự tăng sinh của vi sinh vật và vi khuẩn [39]

1.1.2.2 Nguyên nhân

Tăng sắc tố được định nghĩa là quá trình lắng đọng sắc tố trong các mô Các bệnh khác nhau có thể dẫn đến màu sắc khác nhau trong niêm mạc Tổn thương sắc tố ở vùng miệng là do:

- Tăng sản xuất melanin

- Tăng số lượng tế bào melanin (melanocytosis)

1.1.2.3 Lâm sàng nướu nhiễm sắc melanin

Sắc tố melanin sinh lý phân bố ở lớp biểu bì, ngoại trừ bệnh nhân bạch tạng Sắc tố sinh lý phát triển trong 20 năm đầu tiên hoặc cũng có thể xuất hiện muộn hơn Xuất hiện sắc tố sinh lý không phải bệnh lý, có thể không cần điều trị Sự biến đổi màu với tính chất khác nhau: đồng nhất, hai bên, một bên, đốm, vết, dát, liên quan đến nhú nướu hoặc toàn bộ nướu và ở các mô khác trong miệng Eumelanin hiện diện với số lượng lớn ở những có da, tóc sẫm màu và

có tác dụng bảo vệ khỏi tác dụng của ánh sáng nhiều hơn Sắc tố sinh lý biểu hiện lâm sàng dưới dạng nhiều điểm, đốm hoặc sắc tố lan tỏa với tần suất thay đổi ở các dân tộc khác nhau

Hình 1.2 Niêm mạc nướu tăng sắc tố với dạng lan tỏa ở hàm trên, dạng đốm

ở hàm dưới

Nguồn: Journal of Dental and Medical Sciences, 2015 [27]

Yếu tố quyết định chính đến màu da bình thường của con người là hoạt động tạo melanin trong tế bào melanin, số lượng và chất lượng sản xuất melanin, chứ không phải mật độ tế bào melanin Mức độ sắc tố melanin lâm sàng trong biểu bì và trong biểu mô của niêm mạc miệng có liên quan đến số

lượng melanin, tức là sự trưởng thành của melanosome, số lượng tế bào sừng

có chứa melanosomes và sự phân bố của các tế bào sừng chứa melanin trên khắp biểu mô [44] Ở những người hút thuốc, nhiễm sắc dạng melanin có thể xuất hiện nhưng có thể biến mất khi ngưng hút thuốc Có sự liên quan giữa mức

độ tăng sắc tố của niêm mạc nướu và màu da Tỉ lệ niêm mạc nướu tăng sắc tố sinh lý cao hơn và mức độ nặng hơn ở những người có da tối màu [11]

1.2 Các phương pháp đánh giá nướu tăng sắc tố

Đánh giá dựa trên ba yếu tố: nguyên nhân, sự phân bố, mức độ nghiêm trọng

- Chỉ số DOPI [21] được dùng phổ biến do đơn giản và dễ sử dụng: + Không có sắc tố nướu trên lâm sàng (nướu màu hồng)

+ Nướu tăng sắc tố nhẹ (màu nâu nhạt)

+ Nướu tăng sắc tố trung bình (màu nâu trung bình hoặc màu hồng nâu) + Nướu tăng sắc tố nặng (màu nâu đậm hoặc đen hơi xanh)

- Chỉ số melanin [15] phân loại như sau: không có sắc tố, một hoặc hai đơn vị sắc tố trong nướu nhú mà không hình thành dải băng liên tục giữa các đơn vị sắc tố Hơn ba đơn vị sắc tố trong nướu nhú mà không có sự hình thành của một dải băng liên tục Một hoặc nhiều dải băng sắc tố liên tục ngắn Một dải tăng sắc tố liên tục bao gồm toàn bộ khu vực giữa các răng nanh

- Takashi và cộng sự (2005) [57] đã đề xuất một chỉ số khác để đo sắc tố melanin ở nướu Chỉ số như sau:

Điểm 0: Không có sắc tố

Điểm 1: Đơn vị sắc tố đơn độc trong nướu nhú mà không mở rộng giữa các đơn vị sắc tố

Điểm 2: Hình thành dải băng liên tục kéo dài từ các đơn vị sắc tố lân cận Tuy nhiên chỉ số này không thể mô tả mức độ của sắc tố melanin

Hình 1.3 Đánh giá sắc tố melanin ở nướu

Nguồn: Pediatrics, 2005 [57]

- Chỉ số nướu nhiễm sắc theo Kumar (2012) [36]:

Điểm 0: Không có sắc tố

Điểm 1: Các đốm màu từ nâu đến đen hoặc sắc tố

Điểm 2: Các mảng màu nâu đến đen nhưng không khuếch tán sắc tố Điểm 3: Có sự khuếch tán sắc tố từ nâu sang đen ở nướu viền, nướu dính

- Phân loại theo nướu tăng sắc tố theo Peeran (2014) [48]:

Loại I: nướu màu hồng san hô/ cá hồi màu hồng

Loại II: các đốm/ khu vực riêng biệt của các sắc tố melanin nướu không liên quan đến cả ba phần của nướu (nướu dính, nướu viền và nhú nướu)

Loại III: đơn vị sắc tố melanin cục bộ liên quan đến cả ba phần của nướu,

đó là, nướu dính, nướu viền, nhú nướu

Loại IV: sắc tố lan tỏa nhiều bao gồm cả ba phần của nướu, đó là, nướu dính, tự do và nhú

Loại V: thuốc lá liên quan đến sắc tố như người hút hoặc nhai thuốc lá Loại VI: sắc tố nướu do sắc tố ngoại sinh như nhiễm amalgam, hình xăm nướu mang tính văn hóa, sử dụng các thực phẩm có màu thường xuyên như

trầu cau, nhai kẹo cao su, chì, thủy ngân, bạc, thạch anh, bismuth, than chì, ghép tạng, sử dụng thuốc toàn thân, không rõ nguyên nhân

Loại VII: sắc tố nướu do sắc tố nội sinh, bilirubin, sản phẩm phân hủy máu (bầm máu, đốm xuất huyết), bệnh huyết sắc tố, hemosiderin

Loại VIII: tăng sắc tố nướu do thuốc, hormone vỏ thượng thận, thuốc chống sốt rét, tác nhân hóa trị liệu-busulfan và doxorubicin, thuốc tránh thai, minocycline, phenothiazines

Loại XI: tăng sắc tố nướu liên quan đến các bệnh hệ thống, bệnh lí Addison, hội chứng Albright, bệnh hắc tố cơ bản với không tự chủ, beta thalassemia, chữa lành vết thương niêm mạc-lichen planus, Pemphigus, Pemphigoid, di truyền xuất huyết telangiectasia, bệnh melanosis liên quan đến HIV, u xơ thần kinh, Peutz-Jeghers, các hội chứng hamartoma gia đình khác, bệnh u hạt/ biểu mô hạt

Loại X: các tổn thương lành tính và ác tính liên quan đến nướu, u ác tính

tế bào mạch, u máu, ung thu Kaposi, khối u ác tính, nốt ruồi, dát sắc tố

1.3 Các phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố

1.3.1 Kỹ thuật phẫu thuật bằng dao mổ

Phương pháp sử dụng dao mổ là một trong những kỹ thuật có ưu điểm về kinh tế nhất và cũng không yêu cầu thiết bị quá nhiều [50] Phương pháp này rất được khuyến khích trong trường hợp có hạn chế về thiết bị, có thể không thường xuyên có sẵn trong các phòng khám Hơn nữa, có nghiên cứu ghi nhận rằng thời gian chữa lành vết thương dao mổ nhanh hơn các kỹ thuật khác [44] Tuy nhiên, phẫu thuật bằng dao mổ gây chảy máu trong và sau khi làm thủ thuật và cần phải che chỗ phẫu thuật bằng băng nha chu trong 07 đến 10 ngày Mặc dù các kết quả ban đầu có sự giảm sắc tố rõ ràng, nhưng việc tái nhiễm sắc có thể xảy ra

1.3.2 Phương pháp mài bằng mũi khoan kim cương

Hình 1.4 Phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố bằng mũi khoan kim cương

Nguồn: Indian Journal of Dentistry, 2012 [36]

Đây là phương pháp tương đối đơn giản, an toàn và dễ thực hiện Đặc biệt,

nó ít gây ra sự khó chịu hơn và được bệnh nhân chấp nhận về mặt thẩm mỹ [44] Ngoài ra, kỹ thuật này không yêu cầu bất kỳ thiết bị tinh vi nào và do đó,

nó đạt hiệu quả kinh tế Tuy nhiên, phương pháp mài bằng mũi khoan kim cương có khó khăn trong việc kiểm soát độ sâu của quá trình loại bỏ biểu mô Hơn nữa, chảy máu và đau sau phẫu thuật cần được lường trước [44]

1.3.3 Phẫu thuật điện

Có nghiên cứu ghi nhận rằng phương pháp này kiểm soát xuất huyết, cho phép tạo đường viền bao quanh mô đầy đủ, ít khó chịu hơn cho bệnh nhân, ít hình thành sẹo và thời gian phẫu thuật ít hơn [27]

Phẫu thuật điện đòi hỏi sự hiểu biết, có chuyên môn hơn phẫu thuật bằng dao mổ Tác dụng kéo dài hoặc lặp đi lặp lại của dòng điện vào mô gây ra sự tích tụ nhiệt và phá hủy mô không mong muốn Nên tránh tiếp xúc với xương quanh răng hoặc xương ổ răng và răng còn tủy sống [44]

Hình 1.5 Phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật điện

(a) Hình ảnh điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật điện,

(b) Niêm mạc nướu lành thương sau 1 tháng điều trị

Nguồn: Future Dental Journal, 2017 [44]

1.3.4 Phẫu thuật lạnh

Về ưu điểm của phương pháp này, kỹ thuật này dễ dàng và tốn ít thời gian, không cần gây mê hay khâu vết thương, và cuối cùng nó không gây chảy máu hay sẹo [36] Tuy nhiên, sau phẫu thuật lạnh có sự sưng đáng kể, và nó cũng đi kèm với nguy cơ phá hủy mô mềm Kiểm soát độ sâu là một khó khăn và thời gian đóng băng tối ưu không rõ ràng, trong khi đó sự đóng băng kéo dài làm tăng sự phá hủy mô [44]

1.3.5 Phẫu thuật bằng phóng xạ

Ưu điểm chính của phẫu thuật phóng xạ ở khả năng tạo ra sự đông máu ở khu vực phẫu thuật thường bị chảy máu nhiều Ngoài ra, một số nghiên cứu báo cáo tổn thương nhiệt ít hơn và chữa bệnh nhanh hơn với công nghệ sóng vô tuyến 04 MHz trên dao mổ và laser [53] Mặt khác, nhược điểm chính của phương pháp này là nó đòi hỏi ít nhất hai lần chiếu để hoàn thành trong hai tuần điều trị

1.3.6 Các tác nhân hóa học

Như 90% phenol kết hợp với 95% cồn được ghi nhận là khá có hại cho các

mô miệng mềm dẫn đến hoại tử mô và đau Hỗn hợp này dùng để đốt cháy vùng nướu tăng sắc tố bằng cách phá hủy mô ở dưới lớp đáy của màng nhầy [44]

Hình 1.6 Phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật lạnh

(a) Điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật lạnh, (b) Sau 8 tiếng phẫu thuật lanh có sự thoái hóa biểu mô, (c) Mẫu sau 24 giờ có dấu hiệu mất

biểu bì (d) Sau một tuần áp dụng phẫu thuật lạnh

Nguồn: Future Dental Journal, 2017 [44]

1.3.7 Ghép nướu rời

Ghép nướu rời được sử dụng để mở rộng vùng nướu dính và che phủ chân răng Phương pháp này được mô tả bởi Kumar và cộng sự, 2012 [36] để điều trị tăng sắc tố melanin sinh lý nghiêm trọng cần phải thay thế bằng một mảnh

mô nướu rời không có sắc tố Kết quả của phẫu thuật này không ghi nhận về sự thay đổi sau 4,5 năm Trong số 10 bệnh nhân được điều trị chỉ có 01 bệnh nhân cho thấy sự thay đổi sau 01 năm Bên cạnh đó, kỹ thuật này là một thủ thuật khá xâm lấn và có nhược điểm là cần người hiến, sự khó chịu và màu mô kém phù hợp với người nhận

1.3.8 Ghép mảnh da không tế bào nhân tạo

Sau khi gây tê tại chỗ, hai vết rạch dọc được thực hiện trên mô không có sắc tố ở phía gần và xa của vùng tăng sắc tố bằng cách sử dụng lưỡi dao mổ số

15 Một vết rạch hình chữ nhật nằm ngang để tạo vạt dày bán phần có chứa vùng tăng sắc tố và vạt tương ứng phải được cắt bỏ Mảnh ghép nên được chuẩn

bị và cắt tỉa để phù hợp với vị trí người nhận và được nối với nướu dính bằng chỉ khâu Phương pháp này được sử dụng thành công trong việc loại bỏ hoặc giảm nhiều sắc tố melanin nướu và hiệu quả hơn so với mài biểu mô sau 12 tháng [50]

1.3.9 Laser

Phẫu thuật bằng laser để giảm sắc tố nướu đã được công nhận là một trong những kỹ thuật hiệu quả, dễ chịu và đáng tin cậy Nó thường loại bỏ toàn bộ vùng tăng sắc tố và không yêu cầu can thiệp ở nha chu [44] Ghi nhận có sự giảm đau và khó chịu do sự hình thành của coagulum protein Thực hiện trong phẫu trường sạch và khô, có kết quả ổn định Ánh sáng laser cũng có thể bịt kín các đầu dây thần kinh tự do [50] Nhưng nó cũng có những nhược điểm riêng

là việc chữa lành vết thương bị chậm, tổn thương do nhiệt, thâm nhập sâu và chi phí tương đối cao [36]

Các loại Laser khác nhau đã được sử dụng để loại bỏ sắc tố nướu bao gồm carbon dioxide (10.600nm), diode (810nm), Neodymium: Yttri Aluminium garnet (1.064nm) và laser Erbium: YAG (2.940nm) Nó cho phép tầm nhìn tốt tại vị trí phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật bằng laser diode cảm giác thoải mái hơn phương pháp phẫu thuật cắt bỏ [50]

1.4 Laser trong điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

Thuật ngữ LASER là từ viết tắt của “Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation” và được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1959, trong một bài viết của một sinh viên tốt nghiệp Đại học Columbia, Gordon Gould

1.4.1 Một số laser thường dùng

1.4.1.1 Laser CO2

Bước sóng laser CO2 có ái lực rất cao với nước, dẫn đến việc loại bỏ mô mềm và cầm máu nhanh chóng với độ sâu thâm nhập rất nông Nhược điểm của laser CO2 là kích thước tương đối lớn, chi phí cao và gây phá hủy mô cứng Khi thực hiện kỹ thuật loại bỏ niêm mạc nướu tăng sắc tố, cần chỉnh laser

ở chế độ không tiếp xúc Năng lượng laser có thể dễ dàng tương tác với các mô cứng của bề mặt răng, do đó phải chú ý để tia laser hướng về phía mô mềm để tránh tổn thương cho răng

1.4.1.2 Laser Neodymium Yttrium Aluminum Garnet

Bước sóng Nd: YAG được hấp thụ cao bởi các mô sắc tố, vì vậy nó là một tia laser phẫu thuật rất hiệu quả để cắt và làm đông các mô mềm răng, có khả năng cầm máu tốt Ngoài các ứng dụng trong phẫu thuật, đã có nghiên cứu về việc sử dụng laser Nd: YAG để điều trị viêm nha chu bằng quy trình “laser-assisted new attachment procedure” (LANAP) [33]

1.4.1.3 Laser Erbium

Laser Erbium gồm hai bước sóng riêng biệt là laser Er, Cr: YSGG (yttri scandium gallium garnet) và laser Er: YAG (yttri nhôm garnet) Các bước sóng erbium có ái lực cao với hydroxyapatite và có độ hấp thụ nước cao nhất trong các bước sóng laser nha khoa [58] Do đó, nó là loại laser được lựa chọn để điều trị mô cứng răng Ngoài ứng dụng với mô cứng, laser erbium cũng có thể được sử dụng để cắt bỏ mô mềm, bởi vì mô mềm răng cũng chứa một tỷ lệ cao nước [30]

Laser Er: YAG có hiệu quả trong việc thực hiện sự giảm sắc tố thông qua việc cắt bỏ nướu tăng sắc tố, nhưng nó gây khó chịu kéo dài và đáng kể sau phẫu thuật [58] Kích thước điểm hiệu quả cho liệu pháp laser Er: YAG chỉ là 0,7 mm, đủ để điều trị nướu viền và nhú [37]

Bảng 1.1 Đặc điểm kỹ thuật một số laser thông dụng trong nha khoa

Nguồn: National Journal of Maxillofacial Surgery, 2012 [59]

Loại laser Cấu trúc Bước sóng Hệ thống phát

Argon Khí laser 418, 515 nm Sợi quang

Er, Cr:YSGG Thể rắn 2780 nm Sợi quang

Er:YAG Thể rắn 2940 nm Sợi quang, ống dẫn

sóng, cánh tay khớp nối

CO2 Khí laser 9600, 10600 nm ống dẫn sóng, cánh tay

khớp nối

Hình 1.7 Đường cong hấp thụ của các nguyên tố mang màu ở miệng

Nguồn: Principles and Practice of Laser Dentistry, 2011 [20]

Laser hệ thống thủy động Er, Cr: YSGG (YSGG) có bước sóng 2780 nm, tần số 20 Hz, xung điện trong khoảng từ 0 đến 300 mJ, đã được Cục quản lý Thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho một số phẫu thuật mô mềm như tạo hình nướu, cắt nướu và loại bỏ mô hạt Vì nó là một laser mô cứng hoạt động theo lý thuyết hệ thống hydroki-netic, khoảng cách tiêu cự là khoảng 1,5 mm so với mô [17] Hiệu quả giảm tăng sắc tố nướu theo phân loại DOPI và chỉ số Herin của laser Er, Cr: YSGG thấp hơn khi so sánh với laser diode [15]

1.4.2 Cơ chế loại bỏ sắc tố của laser

Laser trong nha khoa tác dụng lên mô đích bằng cách truyền năng lượng điện từ Năng lượng ánh sáng truyền đi phản ứng với mô đích bằng cách truyền, phản xạ, tán xạ và hấp thụ Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thụ và hiệu ứng nhiệt trên mô đích: bước sóng laser, thành phần mô, góc tới của tia, thời gian chiếu và chế độ phát xạ, đường kính chùm tia và chuyển động của chùm tia Trong mô, phần hấp thụ năng lượng ánh sáng laser được gọi là nhóm mang màu [52] Một số nhóm mang màu trong mô miệng là: hemoglobin, melanin và các protein sắc tố khác, hydroxyapatite và nước

Điều trị các tổn thương sắc tố bằng laser dựa trên lý thuyết về phương pháp quang nhiệt chọn lọc do Anderson và Parrish đề xuất, trong đó nêu rõ rằng khi một bước sóng năng lượng cụ thể được truyền trong một khoảng thời gian ngắn hơn thời gian thư giãn nhiệt của nhóm mang màu đích, năng lượng bị hạn chế vào mục tiêu và ít gây ra thiệt hại hơn cho các mô xung quanh [54] Do đó, tia laser sẽ phát ra bước sóng đặc biệt và được hấp thụ tốt bởi nhóm mang màu đặc biệt đang được điều trị Một cửa sổ chọn lọc để nhắm mục tiêu melanin nằm trong khoảng từ 630 đến 1100 nm, nơi có sự thâm nhập da tốt và sự hấp thụ melanin ưu tiên hơn oxyhaemoglobin [56] Hấp thụ melanin giảm khi bước sóng tăng, nhưng bước sóng dài hơn cho phép thâm nhập vào da sâu hơn Bước

sóng ngắn hơn (<600 nm) làm hỏng các tế bào sắc tố với độ lưu loát năng lượng thấp hơn, trong khi bước sóng dài hơn (> 600 nm) thâm nhập sâu hơn nhưng cần nhiều năng lượng hơn để gây tổn thương melanosome Bên cạnh bước sóng,

độ đặc hiệu sắc tố của laser cũng phụ thuộc vào độ rộng xung [56] Với thời gian thư giãn nhiệt ước tính 250 250 1000 1000 giây, các melanosome yêu cầu các xung laser dưới 1 micro giây (<1 μs) để phá hủy có chọn lọc, nhưng thời lượng xung dài hơn trong miền mili giây không xuất hiện để gây ra tổn thương melanosome cụ thể Các xung 300 mili giây có thể tạo ra nhiệt làm tổn thương một phần cấu trúc không chứa melanin, tuy nhiên các vết thương thường lành thương đạt được sự thẩm mỹ cao

Hầu như bất kỳ loại Laser nào có đủ năng lượng gây biến tính nhiệt đều

có thể được sử dụng để loại bỏ các tổn thương sắc tố lành tính của lớp biểu bì [46] Trong các tổn thương sắc tố da, nhóm mang màu mục tiêu là melanosome sắc tố nội bào hoặc các hạt hình xăm

Nhờ sự khuếch tán nhiệt và khuếch tán ánh sáng thông qua tán xạ, hình thành một lớp đông tụ và hoại tử, lớp ở dưới bị đông lại một phần, mức độ các

tế bào melanin bị phá hủy không hồi phục giảm dần theo độ sâu Đây có thể là một điểm quan trọng trong cơ chế hoạt động

1.5 Nghiên cứu thế giới và trong nước

1.5.1 Nghiên cứu thế giới

Nghiên cứu của Arif (2020) [13] sử dụng laser diode 980 nm và laser Er: YAG 2940 nm để loại bỏ niêm mạc nướu tăng sắc tố trên 20 bệnh nhân Điểm sắc tố nướu (DOPI) sau điều trị 01 tháng và 06 tháng đã giảm đáng kể so với điểm DOPI trước điều trị

Nghiên cứu của Bakhshi (2018) [15] sử dụng laser diode và laser Er, Cr: YSGG để loại bỏ niêm mạc nướu tăng sắc tố Tổng số 14 bệnh nhân đã tham

gia vào nghiên cứu này Điểm DOPI và điểm số hắc tố Hedin sau điều trị giảm

có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm, nhiều hơn ở nhóm laser diode

Chandra (2020) [19] thực hiện nghiên cứu trên 20 bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố ở hai nhóm: sử dụng laser diode và

sử dụng dao mổ Không có tình trạng chảy máu và đau sau điều trị ở nhóm laser diode Hiệu quả loại bỏ niêm mạc nướu tăng sắc tố ở nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Duy Thăng (2020) [8] điều trị viêm nướu trên bệnh nhân Hemophilla có sự hỗ trợ của laser diode Tác giả ghi nhận các chỉ số nha chu cải thiện tốt sau điều trị

Nguyễn Thụy Bảo Trân (2006) [10] sử dụng laser CO2 để điều trị 5 trường hợp có niêm mạc nướu tăng sắc tố Kết quả ghi nhận sang thương lành hoàn toàn không để lại sẹo xấu sau 1 tuần điều trị Laser CO2 giúp tiết kiệm thời gian, ít gây biến chứng trong phẫu thuật nướu và hậu phẫu

Trần Huỳnh Trung (2020) [11] đã khảo sát tình trạng niêm mạc nướu tăng sắc tố và các yếu tố liên quan trên 100 đối tượng ngẫu nhiên Ghi nhận tỉ

lệ niêm mạc nướu tăng sắc tố melanin là 53%, ở nam nhiều hơn nữ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tác giả kết luận rằng có mối liên hệ giữa tình trạng niêm mạc nướu tăng sắc tố và màu da

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có niêm mạc nướu tăng sắc tố đến khám và có chỉ định điều trị laser diode 810 nm tại Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

Bệnh nhân có niêm mạc nướu tăng sắc tố vừa hoặc nặng theo phân loại Dummett và Gupta [22]

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tiền sử bệnh toàn thân liên quan đến tăng sắc tố bệnh lý hoặc chậm lành thương (đái tháo đường không kiểm soát…)

Bệnh nhân dùng thuốc (liên quan đến sắc tố) trước thời điểm can thiệp trong 06 tháng trở lại

Đã từng điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố trước đó

Hút thuốc lá trên 5 điếu/ngày, thời gian bắt đầu hút ít nhất 1 năm

Viêm nha chu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Thời gian: từ tháng 2/2019 đến tháng 5/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng niêm mạc nướu tăng sắc tố

- Tuổi: Ghi nhận theo năm dương lịch

Ghi nhận điểm ở từng phần, tính trung bình

Thang điểm đánh giá:

Không có nướu tăng sắc tố trên lâm sàng (nướu màu hồng)

Nướu tăng sắc tố nhẹ (nướu màu nâu nhạt)

Nướu tăng sắc tố vừa (nướu màu nâu vừa hoặc màu nâu pha lẫn màu hồng)

Nướu tăng sắc tố nặng (nướu màu nâu đậm hoặc nâu ngả xanh)

Điểm DOPI = 𝑇ổ𝑛𝑔 đ𝑖ể𝑚 𝑐ủ𝑎 4 𝑝ℎầ𝑛

4

Đánh giá điểm DOPI

0: không có tình trạng nướu tăng sắc tố trên lâm sàng

0,031 đến 0,97: nướu tăng sắc tố nhẹ

1,0 đến 1,9: nướu tăng sắc tố vừa

2,0 đến 3,0: nướu tăng sắc tố nặng

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa các mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố theo

Dummett-Gupta A- Niêm mạc nướu tăng sắc tố nặng, B- Niêm mạc nướu tăng sắc tố vừa, C- Niêm mạc nướu tăng sắc tố nhẹ, D- Niêm mạc nướu

không tăng sắc tố 2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser diode

- Đánh giá đau sau điều trị theo thang điểm VAS tại 03 thời điểm: ngày

01, 04, 07 sau điều trị

0-Không đau

1-Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ

2-Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3-Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó

4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc 5-Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc

6-Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung

7-Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ

8-Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều

9-Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10-Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng

- Đánh giá sưng sau điều trị vào 04 thời điểm: ngay sau điều trị, ngày 01, 04,

07 sau điều trị

Không sưng

Có sưng

- Đánh giá chảy máu sau điều trị vào 4 thời điểm: ngay sau điều trị, ngày 01,

04, 07 sau điều trị theo các mức độ [47]:

Độ 0 Không chảy máu

Độ 1 Chảy máu nhẹ: máu ít, tự cầm sau vài phút

Độ 2 Chảy máu vừa: cần băng ép để cầm máu

Độ 3 Chảy máu nặng: máu nhiều, cần xử trí chuyên sâu

- Đánh giá mức độ lành thương sau điều trị:

+ Theo Landry, Turnbull and Howley được đánh giá tại 04 thời điểm là 01, 07, ngày 1 tháng, 3 tháng sau điều trị [49]:

Rất không tốt: màu mô ≥ 50% màu đỏ, chảy máu khi sờ nắn, có sự hiện diện của mô hạt, có mủ

Không tốt: màu mô ≥ 50% màu đỏ, chảy máu khi sờ nắn, có sự hiện diện của mô hạt, không có mủ

Tốt: màu mô 25-50% màu đỏ, không chảy máu khi sờ nắn, không có sự hiện diện của mô hạt, không có mủ

Rất tốt: màu mô <25% màu đỏ, không chảy máu khi sờ nắn, không có sự hiện diện của mô hạt, không có mủ

Xuất sắc: 100% mô có màu hồng, không chảy máu khi sờ nắn, không có

sự hiện diện của mô hạt, không có mủ

+ Theo mức độ biểu mô hóa gồm 4 mức độ [47]:

Khuyết hổng mô: có sự mất mô nướu

Hoại tử: có mô nướu bị đổi màu, hoại tử

Biểu mô hóa một phần hoặc bán phần: có sự hình thành của biểu mô nướu mới nhưng chưa hoàn toàn, còn vùng mô màu đỏ

Biểu mô hóa hoàn toàn: biểu mô nướu lành thương hoàn toàn

- Đánh giá nướu tăng sắc tố theo chỉ số DOPI tại 3 thời điểm: trước điều trị, 3 tháng, 6 tháng sau điều trị

Không có nướu tăng sắc tố

Nướu tăng sắc tố nhẹ (điểm từ 0,031 đến 0,97)

Nướu tăng sắc tố vừa (điểm từ 1,0 đến 1,9)

Nướu tăng sắc tố nặng (điểm từ 2,0 đến 3,0)

- Đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser

diode:

+ Yêu cầu bổ sung thêm thuốc tê: ghi nhận trong quá trình điều trị, bệnh nhận

có yêu cầu được chích thuốc tê hay không

Không cần bổ sung

Cần bổ sung

+ Mức độ khó chịu so với dự đoán: ghi nhận bằng cách phỏng vấn bệnh nhân ngay sau khi điều trị

Cảm giác khó chịu nhiều hơn dự đoán

Cảm giác khó chịu giống như đã dự đoán

Cảm giác khó chịu ít hơn dự đoán

+ Điều gây khó chịu nhất của việc điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

+ Mức độ hài lòng về màu sắc nướu sau điều trị được bệnh nhân đánh giá lúc

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Các giai đoạn thực hiện

Bước 1: Nghiên cứu viên sẽ khám các bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và chọn ra bệnh nhân thỏa yêu cầu về tiêu chuẩn

chọn mẫu, loại trừ Tiến hành thu thập thông tin, khám và đánh giá phân loại niêm mạc nướu tăng sắc tố của bệnh nhân

Bước 2: Những bệnh nhân có niêm mạc nướu tăng sắc tố vừa hoặc nặng được nghiên cứu viên giới thiệu, giải thích về nội dung, mục đích của nghiên cứu để bệnh nhân hiểu rõ Khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Yêu cầu bệnh nhân kí xác nhận vào Đơn đồng ý tham gia nghiên cứu

Bước 3: Qui trình thực hiện loại bỏ nướu tăng sắc tố bằng laser diode tham khảo theo những nghiên cứu đã được thực hiện và đem lại hiệu quả của Chandra (2020) [19], Elemek (2019) [22], Esfandiary (2017) [23]

Sử dụng banh miệng bộc lộ rõ vùng điều trị (nướu của bốn răng cửa hàm trên) Chụp hình vùng nướu trước điều trị bằng máy ảnh Canon 700D, len tiêu

cự 58mm, f22, iso 200 với ringflash

Sát khuẩn

Gây tê bề mặt bằng thuốc tê xịt Lidocaine 10%

Sử dụng đầu laser quang sợi có đường kính 400 m công suất 1,5 W chỉnh chế độ liên tục Kích hoạt đầu laser quang sợi bằng cách chạm đầu mút vào giấy màu

Hình 2.2 Hình ảnh thông số kỹ thuật khi sử dụng laser diode

Đặt đầu laser cách mô sắc tố 1 cm, tạo một góc khoảng 450 với bề mặt nướu rồi từ từ đưa lại gần bề mặt vùng sắc tố cho đến khi có thể nhìn thấy phản ứng mô với ánh sáng laser Lúc này bề mặt mô nướu có sự bong tróc nhẹ Giữ khoảng cách này và tiếp tục loại bỏ sắc tố theo chiều ngang, sử dụng đầu laser

ở chế độ tiếp xúc với phần sắc tố của nướu và song song với bề mặt chân răng, không gây quá nóng

Hình 2.3 Sử dụng đầu laser quang sợi đã kích hoạt Đặt góc 45 0 với bề

Ngoài ra, bệnh nhân được dặn chú ý không gây chấn thương vùng này trong thời gian lành vết thương là 04-07 ngày sau khi điều trị và uống thuốc giảm đau ibuprofen 200 mg 1 lần ngay sau phẫu thuật

Nhắc nhở bệnh nhân trả lời phiếu câu hỏi theo dõi sau điều trị

Bước 4: Đánh giá và ghi nhận các kết quả sau điều trị

Bước 5: Nhập số liệu từ phiếu câu hỏi bao gồm mức độ đau, mức độ khó chịu, mức độ hài lòng của bệnh nhân và trong phiếu đánh giá của nghiên cứu viên Hình ảnh chụp trước, sau điều trị của bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ

tăng sắc tố của niêm mạc nướu vùng nướu bốn răng cửa hàm trên Hai người đánh giá cố định cho tất cả các bệnh nhân gồm nghiên cứu viên và một bác sĩ răng hàm mặt trình độ thạc sĩ có 8 năm kinh nghiệm về lĩnh vực nha chu Bước 6: Xử lý số liệu

2.2.5.2 Công cụ thu thập

Phiếu khám bệnh, giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu, bảng thu thập thông tin do nghiên cứu viên ghi nhận phiếu theo dõi sau điều trị do bệnh nhân ghi nhận, phiếu dặn dò sau điều trị

Dụng cụ phẫu thuật: bộ đồ khám (gương, thám trâm, kẹp gắp), dụng cụ banh miệng, máy laser diode, đầu laser quang sợi có đường kính 400 m, kính bảo vệ mắt cho bác sĩ, trợ thủ và bệnh nhân, bông gòn, gạc, nước muối sinh lý, khăn lỗ, găng tay, ly súc miệng, ống hút nước bọt và hơi, thuốc tê xịt Lidocain 10%

Dụng cụ chụp ảnh: máy ảnh, ring flash

2.2.5.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Câu hỏi đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị nướu tăng sắc tố:

+ Yêu cầu bổ sung thêm thuốc tê:

0: Không cần bổ sung thêm

1: Cần bổ sung thêm thuốc tê

+ Mức độ khó chịu so với dự đoán:

1: Mức độ khó chịu ít hơn so với dự đoán

2: Mức độ khó chịu giống như dự đoán

3: Mức độ khó chịu nhiều hơn so với dự đoán

+ Điều gây khó chịu nhất của việc điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

+ Mức độ hài lòng về màu sắc nướu sau điều trị được bệnh nhân đánh giá lúc

- Các biến số thu thập bằng quan sát, khám lâm sàng:

+ Đánh giá sưng sau điều trị vào 4 thời điểm: ngay sau điều trị, ngày 1, 4, 7 sau điều trị

+ Đánh giá chảy máu sau phẫu thuật vào 4 thời điểm ngay sau điều trị, ngày 1 sau điều trị, ngày 4 sau điều trị, ngày 7 sau điều trị [27]:

0- Độ 0: không chảy máu

1- Độ 1: chảy máu nhẹ

2- Độ 2: chảy máu vừa

3- Độ 3: chảy máu nhiều

+ Đánh giá mức độ lành thương sau phẫu thuật

+ Theo Landry, Turnbull and Howley được đánh giá tại 4 thời điểm [49]: ngày

1 sau điều trị, ngày 7 sau điều trị, 4 tuần sau điều trị, 12 tuần sau điều trị 0- Rất không tốt

3- Biểu mô hóa một phần hoặc bán phần

4- Biểu mô hóa hoàn toàn

+ Mức độ nướu tăng sắc tố trước và sau phẫu thuật: Phân loại mức độ tăng sắc

tố của nướu theo Dummett và Gupta (1966) (chỉ số DOPI): trước điều trị và sau điều trị 3 tháng, 6 tháng

Điểm DOPI = 𝑇ổ𝑛𝑔 đ𝑖ể𝑚 𝑐ủ𝑎 4 𝑝ℎầ𝑛

4

Đánh giá điểm DOPI

0-0: không có tình trạng nướu tăng sắc tố trên lâm sàng

1- 0,031 đến 0,97: nướu tăng sắc tố nhẹ

2- 1,0 đến 1,9: nướu tăng sắc tố vừa

3- 2,0 đến 3,0: nướu tăng sắc tố nặng

2.2.6 Kỹ thuật hạn chế sai số

Hai người đánh giá cố định cho tất cả các bệnh nhân gồm nghiên cứu viên

và một bác sĩ răng hàm mặt trình độ thạc sĩ có 8 năm kinh nghiệm về lĩnh vực nha chu

Các số liệu được thu thập, ghi chép đảm bảo đầy đủ chính xác Kiểm tra

sự rõ ràng của các thông tin thu được trong mỗi buổi

Đảm bảo số lượng, tiêu chuẩn bệnh nhân đúng yêu cầu

Bệnh nhân tự trả lời mức độ khó chịu, mức độ hài lòng, mức độ đau vào phiếu đánh giá

2.2.7.2 Thống kê phân tích

Dùng phép kiểm định Chi bình phương (χ2) và kiểm định Fisher phân tích tương quan giữa giới tính và mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố trước, sau phẫu thuật với mức độ hài lòng sau phẫu thuật, giữa mức độ đau với mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố trước Tương quan giữa mức độ niêm mạc nướu tăng sắc

tố trước phẫu thuật với sau phẫu thuật Mức ý nghĩa của các kiểm định là 5%

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thông qua ngày 19/02/2019, số 92/HĐĐĐ

Tất cả dụng cụ, thiết bị để thăm khám và phẫu thuật đảm bảo an toàn, không gây tổn thương hay nguy hiểm cho đối tượng nghiên cứu Mọi chỉ định

và điều trị thực hiện đúng nguyên tắc và y đức

Tất cả số liệu, hồ sơ của đối tượng được lưu trữ và giữ bí mật, chỉ người hướng dẫn khoa học và nghiên cứu viên được biết

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về nội dung, mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia Người bệnh có thể dừng tham gia không giải thích lý do