Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy ở nhóm răng cối lớn có sử dụng laser diode tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2019 202

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHAN BÁ LỘC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY Ở NHÓM RĂNG CỐI LỚN CÓ SỬ D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHAN BÁ LỘC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY Ở NHÓM RĂNG CỐI LỚN CÓ SỬ DỤNG LASER DIODE TẠI BỆNH

VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2019-2021

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 8.72.05.01.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS BS Đỗ Thị Thảo

CẦN THƠ, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Phan Bá Lộc

Tôi xin gửi lời cám ơn đến thầy PGS.TS Trương Nhựt Khuê, Trường Khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các thầy cô bộ môn Chữa răng – Nội nha đã tạo điều kiện, hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi xin cám ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng khám Răng Hàm Mặt, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình tôi thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn đến những người bạn, đồng nghiệp đã hỗ trợ tôi trong suốt thời gian vừa qua Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên, ủng hộ tôi những lúc khó khăn nhất

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn

Cần Thơ, ngày , tháng , năm

Tác giả luận văn

Phan Bá Lộc

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc giải phẫu tủy răng cối lớn và vùng chóp răng 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý tủy răng 5

1.3 Các phương pháp điều trị nội nha bệnh lý tủy răng 11

1.4 Laser diode – tổng quan và ứng dụng trong điều trị nội nha 14

1.5 Một số công trình nghiên cứu liên quan 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các răng cối lớn có bệnh lý tủy 31

3.2 Kết quả điều trị bệnh lý tủy ở các răng cối lớn có sử dụng laser diode 39

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các răng cối lớn có bệnh lý tủy 46

4.2 Kết quả điều trị bệnh lý tủy ở các răng cối lớn có sử dụng laser diode 56

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá sau một tuần điều trị 24

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá sau 3-6 tháng điều trị 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Nguyên nhân đau của răng nguyên nhân 33

Bảng 3.5 Đặc điểm đau của răng nguyên nhân 33

Bảng 3.6 Triệu chứng đau khi gõ của răng nguyên nhân 33

Bảng 3.7 Mức độ đau theo VAS trước khi điều trị 34

Bảng 3.8 Kết quả thử nghiệm điện 34

Bảng 3.9 Hình ảnh trên phim X quang 35

Bảng 3.10 Số lượng ống tủy tương ứng với vị trí các răng trên cung hàm 36

Bảng 3.11 Tình trạng ống tủy theo vị trí răng trên cung hàm 37

Bảng 3.12 Tình trạng ống tủy theo số lượng ống tủy ở các răng cối lớn 38

Bảng 3.13 Tình trạng ống tủy theo độ tuổi của bệnh nhân 38

Bảng 3.14 Tai biến trong sửa soạn ống tủy 39

Bảng 3.15 Mức độ đau theo VAS sau điều trị 1 ngày 39

Bảng 3.16 Mức độ giảm đau sau điều trị một ngày theo VAS 40

Bảng 3.17 Mức độ đau theo VAS sau điều trị 3 ngày 40

Bảng 3.18 Mức độ giảm đau sau điều trị 3 ngày so với 1 ngày 41

Bảng 3.19 Mức độ đau theo VAS sau điều trị một tuần 41

Bảng 3.20 Mức độ giảm đau sau điều trị 1 tuần so với 3 ngày 42

Bảng 3.21 Kết quả sau điều trị 1 tuần 43

Bảng 3.22 Kết quả lâm sàng sau điều trị 3 tháng 43

Bảng 3.23 Kết quả chung sau điều trị 3 tháng 44

Bảng 3.24 Kết quả lâm sàng sau điều trị 6 tháng 44 Bảng 3.25 Kết quả chung sau điều trị 6 tháng 45

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu răng cối hàm dưới 3

Hình 1.2 Phản ứng của phức hợp ngà tủy đối với sâu răng 4

Hình 1.3 Lỗ chóp răng 5

Hình 1.4 Thử nghiệm lạnh, nóng, và thử nghiệm điện ở răng cối lớn 9

Hình 1.5 X quang viêm tủy không hồi phục ở răng cối lớn hàm dưới 10

Hình 1.6 Quang phổ điện từ biểu diễn các bức xạ ion hóa, nhìn thấy được và không ion hóa 14

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ Sơ đồ nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.1 Tiền sử răng nguyên nhân 32

Biểu đồ 3.2: Vị trí các răng trên cung hàm 35

Biểu đồ 3.3 Số lượng ống tủy chính của các răng trong nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ tình trạng ống tủy của các răng 37

Biểu đồ 3.5 Mức độ đau theo VAS trung bình theo thời gian 42

Mục đích chính của điều trị nội nha là loại bỏ các vi sinh vật và thành phần của chúng, ngăn chặn tái nhiễm trong và sau điều trị Có thể đạt được mục đích này thông qua việc làm sạch cơ hóa học, trong đó bao gồm sử dụng các dụng

cụ tạo hình và dung dịch bơm rửa [51]

Natri hypochlorite (NaOCl) là dung dịch bơm rửa chủ yếu và vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay nhờ vào khả năng kháng khuẩn và hòa tan mô hữu cơ [64] Tuy nhiên, việc làm sạch hệ thống ống tủy còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cấu trúc giải phẫu hệ thống ống tủy, sự đề kháng của vi khuẩn, lớp mùn ngà,… do đó việc bơm rửa bằng kim thông thường còn nhiều hạn chế [33] Có nhiều cách để tăng cường hiệu quả của việc làm sạch hệ thống ống tủy

đã được báo cáo, trong đó kích hoạt sóng âm, siêu âm hay laser đã được chứng

tỏ là phương pháp hiệu quả để khử khuẩn ống tủy [38], [51]

Có rất nhiều loại laser với các mức năng lượng từ thấp tới cao, được sử dụng trong nha khoa nhằm đem lại các hiệu quả điều trị khác nhau như: Nd: YAG, argon, CO2, diode… trong đó laser diode đã được chứng minh có hiệu quả cao trong việc sát khuẩn, làm sạch hệ thống ống tủy cũng như giảm đau sau điều trị nội nha [46]

Trong những năm gần đây, laser cũng được sử dụng như một công cụ hỗ trợ trong việc làm sạch hệ thống ống tủy, giảm đau cho bệnh nhân và nâng cao kết quả điều trị sau cùng Công dụng của các bước sóng laser khác nhau lên hệ thống ống tủy cũng như các vi sinh vật đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Tuy nhiên, việc áp dụng laser vào điều trị nội nha như một quy trình thường quy vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt là ở Việt Nam Với mong muốn tìm ra phương pháp điều trị hữu hiệu, mang lại kết quả điều trị tốt cho các răng

có bệnh lý tủy, tôi quyết định nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy ở nhóm răng cối lớn có sử dụng laser diode tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các răng cối lớn có bệnh lý tủy được chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2019-2021

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy ở các răng cối lớn có sử dụng laser diode tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2019-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc giải phẫu tủy răng cối lớn và vùng chóp răng

1.1.1 Tủy răng

Theo thiết đồ cắt dọc của răng từ ngoài vào trong, lớp ngoài cùng là men răng ở phần thân răng, xê măng ở vùng chân răng Tiếp theo là lớp ngà và trong cùng là tủy răng Tủy răng nằm trong buồng tủy, phía trên là trần buồng tủy, phía dưới là sàn buồng tủy Tủy buồng nằm trong thân răng, tủy chân nằm ở chân răng Tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh chóp bởi lỗ chóp răng Những chân răng dẹt ở giữa, do quá trình tạo ngà thứ phát đã dính với nhau, nên khi điều trị, ta thấy chân răng có hai ống tủy [7]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu răng cối hàm dưới

(Nguồn: Rodrigo S Lacruz, (2017) [40])

1.1.2 Chức năng của tủy răng

Mô tủy có vai trò quan trọng đối với quá trình phát triển sinh lý, tiến triển bệnh lý của răng [30], [62]:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy- ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tủy và đáp ứng miễn dịch

Hình 1.2 Phản ứng của phức hợp ngà tủy đối với sâu răng

A Mẫu ở răng cối lớn B và C Mẫu ở răng cối nhỏ

(Nguồn: Fonseca, J M., (2019) [26])

1.1.3 Đặc điểm mô học tủy răng

Về mặt hoá học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lực bình thường trong tủy từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vận mạch Theo Seltzer, khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg

Khi tủy bị viêm, có sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục

và thường nhanh chóng bị hoại tử toàn bộ Nếu không được điều trị kịp thời, triệt để, bệnh sẽ tiến triển dẫn đến viêm quanh chóp răng [5], [34]

1.1.4 Lỗ chóp răng

Lỗ chóp răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và ra khỏi buồng tủy để nuôi dưỡng cho răng Số lượng và vị trí lỗ chóp răng thường không phụ

thuộc vào số lượng chân răng và số ống tủy Ở người trẻ, lỗ chóp răng lúc đầu thường rộng và hình phễu mở rộng về phía chóp Khi răng phát triển, lỗ chóp thường hẹp dần, mặt trong lỗ chóp thường lót một lớp xê măng dài 0,5 đến 1mm [5] Lớp xê-măng lót trong lỗ chóp răng khi còn nguyên vẹn có khả năng ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn xuống vùng chóp răng Lỗ chóp đóng kín sau khi răng mới mọc khoảng từ 2,5-3,5 năm tùy theo răng [3]

Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tủy là đường ranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên In vivo và In vitro, Kuttler

đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách chóp răng trên X quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy (theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ)

Hình 1.3 Lỗ chóp răng

A Chóp răng B Điểm thắt chóp C Ống tủy D Xê măng răng

E Ngà răng F Lỗ chóp răng (Nguồn: Mahmoud Torabinejad, 2012 [43])

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý tủy răng

1.2.1 Nguyên nhân bệnh lý tủy răng

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý ở tủy răng Tuy nhiên, các nguyên nhân này có thể được quy vào các nhóm chính: vi khuẩn, do tác nhân cơ học,

do tác nhân hoá học và do bác sĩ nha khoa gây ra [30]:

1.2.1.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh ở tủy răng và vùng chóp răng Phản ứng tủy và viêm tủy xảy ra khi các vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn thấm qua các lỗ ngà xâm nhập vào buồng tủy Ban đầu, tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi những tế bào viêm mạn tính như những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào Khi quá trình sâu đến tủy răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm có sự thay đổi, mô tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi các bạch cầu đa nhân

Mô tủy có thể dừng ở giai đoạn viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: độc tính của vi khuẩn, khả năng giải phóng dịch viêm để tránh những áp lực nội tủy, sự đề kháng, lượng tuần hoàn, dẫn lưu bạch cầu

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo các đường sau: Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt, gãy thân răng, qua ống ngà, qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng, qua lỗ chóp răng, qua đường máu (hiếm gặp)

1.2.1.2 Kích thích cơ học

- Yếu tố nhiệt:

+ Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hoặc không đủ nước, đánh bóng chất trám, hoặc nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám trùng hợp có thể gây ra tổn thương tủy do giãn mạch

+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tủy khác nhau phụ thuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của xoang trám Nếu lớp ngà còn lại không

đủ dày để bảo vệ trần buồng tủy sẽ dẫn tới tổn thương viêm tủy

hay không phụ thuộc vào tính chất và mức độ của chấn thương

1.2.1.3 Yếu tố hoá học:

Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, các chất sát khuẩn lỗ trám, thuốc tẩy trắng hoặc các dung dịch làm tổn thương tổ chức cứng trong trám răng như acid có thể là nguyên nhân gây viêm tủy

1.2.1.4 Do bác sĩ nha khoa gây ra

Trong quá trình điều trị, bác sĩ nha khoa có thể gây ra các sang chấn không mong muốn làm tổn hại đến sự lành mạnh của tủy răng: mài răng, miếng trám cao, làm sạch xoang sâu…

1.2.2 Phân loại bệnh lý tủy răng

Có nhiều các phân loại bệnh lý tủy, các phương thức phân loại này có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng hay các đặc điểm mô bệnh học của tủy răng: phân loại của Selzer và Bender (1984), của L.J.Baume (1976) hay phân loại của Grossman (2014) [30]:

- Viêm tủy: viêm tủy có hồi phục và viêm tủy không hồi phục

- Thoái hóa tủy (canxi hóa, xơ hóa, giảm kích thước buồng tủy)

- Tủy hoại tử

1.2.3 Triệu chứng của bệnh lý tủy răng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tủy có hồi phục thường nhẹ và thoáng qua Bệnh nhân thường khó chịu khi bị kích thích như là lạnh hay ngọt, và biến mất trong vòng một vài giây sau khi loại bỏ các tác nhân kích thích Nguyên nhân gây bệnh tiêu biểu có thể bao gồm tiếp xúc ngà răng (độ nhạy ngà), sâu răng hoặc các phục hồi không tốt Không có thay đổi X quang đáng kể trong vùng quanh chóp răng của răng nghi ngờ và đau không tự phát Răng sẽ trở lại bình thường sau khi nguyên nhân được loại bỏ

Viêm tủy răng không hồi phục: tủy viêm không thể lành và chỉ định

trong trường hợp này là điều trị tủy Đặc điểm bao gồm đau buốt khi kích thích nhiệt, đau kéo dài, tính tự phát và thường xuất hiện về đêm Đôi khi đau có thể

là rõ hơn khi thay đổi thuộc tư thế như là nằm hoặc cúi xuống Trường hợp như vậy, tiền sử răng và thử nghiệm nhiệt là những công cụ chính để đánh giá tình trạng tủy

Canxi hóa hệ thống ống tủy: thông thường không có triệu chứng, thường chỉ phát hiện tình cờ trên phim X quang

Tủy hoại tử: các răng thường không có triệu chứng và không đáp ứng với các kích thích hay thử nghiệm điện

1.2.4 Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tủy răng

Hiện nay, có rất nhiều phương tiện hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh lý ở tủy răng như: thử nghiệm độ nhạy cảm của tủy (nóng, lạnh, điện, tạo xoang…), các thử nghiệm sự sống của tủy (Laser Doppler Flowmetry (LDF), Pulse Oxymetry), X quang… Các thử nghiệm độ nhạy cảm của tủy, mặc dù vẫn còn những hạn chế riêng, vẫn giữ một vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tủy Cho đến nay, vẫn chưa có thử nghiệm độ sống của tủy nào được chứng minh có hiệu quả và độ chính xác vượt trội so với các thử nghiệm nhạy cảm trên tất cả các khía cạnh Những nghiên cứu sâu hơn cần được thực hiện để cải thiện độ tin cậy và tính chính xác của cấc thử nghiệm tủy Theo Mainkar (2018), thử nghiệm với laser Doppler và áp lực oxy là hai phương pháp có độ chính xác cao nhất, thử nghiệm nóng cho độ chính xác thấp nhất Thử nghiệm điện cho độ chính xác cao ở các răng tủy sống, nhưng thấp hơn ở các răng tủy chết Thử nghiệm lạnh có độ chính xác trung bình ở cả các trường hợp tủy sống

và chết [44]

1.2.4.1 Thử nghiệm nhiệt

Dấu chứng luôn liên quan đến bệnh lý của tủy răng là đau khi tiếp xúc

với cơn lạnh hoặc nóng Thử nhiệt rất có giá trị để chẩn đoán và xác định nguồn gốc của cơn đau Theo Balevi B (2019), thử nghiệm lạnh là phương pháp đơn giản nhất và cho độ chính xác cao nhất trong các thử nghiệm độ nhạy cảm của tủy [17]

Thử nghiệm lạnh: phương pháp thông dụng nhất là dùng Ethyl chloride, Endo ice hoặc thỏi đá lạnh Giả thuyết là kích thích do lạnh dẫn tới sự co mạch

và làm tắc các mạch máu nuôi dưỡng: những sợi C (sợi cảm nhận đau) bị kích thích và gây đau [3]

Thử nghiệm nóng: răng có tủy bình thường không đáp ứng với thử nghiệm nóng Tủy trong tình trạng hoại tử lỏng luôn luôn đáp ứng bằng phản ứng đau và đau nhiều (loại đau phản ứng với sức nén) Loại đau này chỉ giảm khi cho răng tiếp xúc với lạnh, nước đá hoặc nước thường Giả thuyết là sức nóng làm dãn mạch và đè ép lên các sợi thần kinh lân cận và gây đau [3]

Hình 1.4 Thử nghiệm lạnh, nóng, và thử nghiệm điện ở răng cối lớn

(Nguồn: Virdee (2015) [60])

1.2.4.3 Thử nghiệm tạo xoang

Trong trường hợp cần xử trí khẩn, có thể mở một xoang bằng mũi khoan tròn nhỏ mới (không gây tê), tới lớp ngà răng để xác định tủy răng còn sống hay không Bệnh nhân sẽ ra hiệu để bác sĩ biết nếu có cảm giác đau [3]

1.2.4.4 Laser Doppler Flowmetry (LDF)

Đây là phương pháp đánh giá lưu lượng mạch máu trong các hệ thống

vi mạch Với những trường hợp chấn thương gây sai khớp nhất định thì kết quả thử điện và nhiệt sẽ thiếu tính chính xác, lúc này có thể chỉ định LDF để xác định độ sống tủy răng [35]

Theo Prignadello (2018), phương pháp đo lưu lượng mạch LDF và áp lực oxy cho độ chính xác cao hơn trong trường hợp xác định các răng tủy sống hay tủy chết khi so sánh với thử nghiệm lạnh, nóng và điện [18]

1.2.4.5 Đặc điểm X quang của răng có bệnh lý tủy

Các răng có bệnh lý tủy thường không có biểu hiện bất thường vùng quanh chóp răng Các dẫu hiệu có thể thấy trên phim X quang chủ yếu là hình dạng, kích thước xoang sâu, miếng trám to, miếng trám không khít sát, hình dạng bất thường của buồng và ống tủy…

Hình 1.5 X quang viêm tủy không hồi phục ở răng cối lớn hàm dưới

(Nguồn: Silvani (2013) [56])

1.2.5 Biến chứng của bệnh lý tủy răng

Răng viêm tủy không hồi phục là một nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ thể, do vậy nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có thể gây biến chứng viêm quanh chóp cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây viêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân khác

1.3 Các phương pháp điều trị nội nha bệnh lý tủy răng

Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không thay đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm các nguyên tắc sau: vô khuẩn, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy, trám bít

hệ thống ổng tủy theo ba chiều trong không gian

1.3.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy

Việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy nên được tuân thủ theo các nguyên tắc cơ bản sau:

- Sửa soạn ống tủy dạng thuôn liên tục, và nhỏ dần về phía chóp răng

- Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn tại ranh giới xê măng - ngà

- Tạo hình ống tủy có hình thuôn, thành trơn nhẵn, phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy theo không gian 3 chiều

- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ chóp răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ chóp răng

- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ điều trị tủy chỉ giới hạn trong lòng ống tủy, tránh gây tổn thương vùng chóp răng

- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại tử hoặc ngà mủn ra vùng chóp răng

- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong lỗ ống tủy, tái lập lại cân bằng sinh học cho vùng chóp răng

- Tạo hình lỗ ống tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút 1 phần dịch viêm từ chóp răng

Một số phương pháp tạo hình ống tủy:

- Phương pháp bước lùi hay phương pháp tạo hình ngược từ chóp Phương pháp này được mô tả bởi Mullaney Khởi đầu từ chóp răng với những cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần

- Phương pháp bước xuống: Marshall và Pappin là những người đầu tiên đưa ra phương pháp “từ thân răng xuống không áp lực” Khởi đầu từ miệng lỗ ống tủy với những dụng cụ có số lớn, xuống tới chóp răng với những dụng cụ

có số nhỏ dần

- Phương pháp lai: đầu tiên là Goering và sau đó là Buchanan đã đưa ra phương pháp phối hợp bước lùi, bước xuống Khởi đầu từ phần thân răng với những dụng cụ có số lớn, tới đoạn thẳng của ống tủy, rồi với những dụng cụ có

số nhỏ dần xuống tới hết chiều dài làm việc của ống tủy và từ điếm này với cách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có số nhỏ từ chóp răng lùi dần lên với những dụng cụ có số lớn dần

Đối với việc làm sạch hệ thống ống tủy, có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp Trong 20 năm gần đây: Vai trò của bơm rửa ống tủy được đánh giá là bước quan trọng trong thành công của điều trị nội nha vì hệ thống ống tủy rất phức tạp, vẫn có nhiều vị trí nằm ngoài khả năng tác động của dụng

cụ tạo hình Natri hypochlorit là dung dịch bơm rửa được sử dụng tương đối

rộng rãi trong điều trị tủy răng Vì natri hypochlorit có tác dụng như là chất bôi trơn cho dụng cụ, hòa tan mô tủy, có khả năng kháng khuẩn [37] Dung dịch NaOCl có khả năng sát khuẩn, hòa tan được mô tủy hoại tử, giá thành không đắt Cho đến nay NaOCl vẫn được xem là chất bơm rửa tốt nhất trong điều trị nội nha [47]

Những năm gần đây, hệ thống bơm rửa kích hoạt bằng sóng âm đã được giới thiệu rộng rãi trên thế giới như EDDY (VDW, Munich, Germany), hay EndoActivator™ (EA) system (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) Các hệ thống này sử dụng một đầu bơm rửa bằng nhựa trơn, có thể uốn cong, với kích thước khác nhau và được kích hoạt với tần số sóng âm (1 - 6 kHz) [51] Nhờ vào chất lượng của loại vật liệu đặc biệt, rung động tạo ra sẽ chuyển đến đầu nhựa và làm nó dao động với một biên độ lớn theo ba chiều trong không gian Sự dao động này tạo ra các bong bóng và các dòng chảy ổn định, nâng cao hiệu quả làm sạch ống tủy [51]

nóng, bơm gutta percha dẻo, kỹ thuật đơn cone, kỹ thuật Thermafil…

1.4 Laser diode – tổng quan và ứng dụng trong điều trị nội nha

1.4.1 Định nghĩa

Laser là một thiết bị chuyển ánh sáng có nhiều tần số thành tia đơn sắc trong vùng nhìn thấy được, hồng ngoại và từ ngoại với tất cả các sóng có cùng pha, có khả năng tạo ra được nhiệt và năng lượng cao khi tập trung ở phạm vi gần thông qua quá trình khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức Laser là

từ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức [9], [22], [36], [50]

Hình 1.6 Quang phổ điện từ biểu diễn các bức xạ ion hóa, nhìn thấy

được và không ion hóa (Nguồn : Robert Convissar (2015) [22]) Quá trình phát xạ cưỡng bức là quá trình buộc điện tử ở mức năng lượng cao E2 trở về mức năng lượng thấp E1 (phát xạ ra photon) nhanh hơn bằng cách chiếu vào hệ chùm sáng có năng lượng (photon sơ cấp) đúng bằng E2 – E1 khi các photon đang ở trạng thái kích thích E2 Quá trình này tạo ra các photon thứ cấp có năng lượng đúng bằng photon ban đầu tạo ra sự cưỡng bức

đó và đồng nhất với nhau về mọi phương diện (phương, hướng truyền, độ phân Bức xạ ion hóa không nhìn thấy nhìn thấy Bức xạ Bức xạ hồng ngoại không nhìn thấy

cực…) [9]

1.4.2 Các tính chất của laser

- Laser là một loại ánh sáng đặc biệt: hoàn toàn đơn sắc, có độ tập trung,

độ định hướng cao, có độ chói phổ lớn (độ rộng phổ chỉ là 0,01 nm so với các mát đơn sắc khác từ 0,1 đến 10 nm)

- Chùm tia laser gồm những tia gần như song song ở mức lý tưởng

- Có khả năng phát xung cực ngắn cỡ mili giây, nano giây, pico giây cho phép tập trung năng lượng cực lớn trong thời gian cực ngắn [9], [36]

1.4.3 Laser bán dẫn - laser diode

Laser diode sử dụng trong hoạt động nha khoa ở trong vùng quang phổ cận hồng ngoại Bước sóng thường được sử dụng là 810, 940 và 980 nm, bởi

vì những bước sóng này được hấp thu rất tốt bởi mô nhiễm sắc, hemoglobin và melanin Vì thế laser diode rất phù hợp với phẫu thuật mô mềm, nội nha, nha chu và liệu pháp laser công suất thấp

Laser diode được sử dụng đầu tiên vào năm 1995, bước sóng được sử dụng nhiều nhất là 810 nm, sau đó là 980nm và gần nhất hiện nay là 940 nm Laser diode được sử dụng tốt trong điều trị nội nha vì hiệu quả diệt khuẩn Những laser bán dẫn này còn được ứng dụng vào điều trị nha chu và viêm quanh implant để loại mô hạt và diệt khuẩn bề mặt chân răng, implant Ngoài

ra, laser diode còn có một số ưu điểm khác như cắt hiệu quả, cầm máu tốt, không cần khâu, không chảy máu thứ phát, giảm đau hậu phẫu, tính toán được

độ sâu của lát cắt, phá hủy tối thiểu những mô lân cận, được bệnh nhân tin tưởng, ít tạo sẹo và dễ sử dụng [9], [22], [36], [50]

1.4.4 Laser diode trong nội nha

Mục tiêu hàng đầu trong điều trị nội nha là tạo ra một môi trường vô khuẩn ở trong ống tủy và vùng quanh chóp, bao gồm cả mô nha chu và mô

quanh chóp Có hai yếu tố chính ngăn cản sự thành công của điều trị nội nha chính là giải phẫu phức tạp của chân răng, ống tủy và hệ vi khuẩn khu trú trong ống tủy và vùng quanh chóp Trong những năm gần đây, việc sử dụng laser để diệt khuẩn trong ống tủy đã được chứng minh có hiệu quả đáng kể so với các phương pháp thông thường [16], [46]

Hiệu quả diệt khuẩn của laser phụ thuộc vào sự tương tác giữa bước sóng, năng lượng và các thông số khác của laser với các mô, vi khuẩn gram âm hay gram dương, có sắc tố hay không, vi khuẩn ở dạng phù du hay có màng sinh học Có hai cơ chế được đưa ra, giải thích khả năng làm chết vi khuẩn của laser: ánh sáng laser được hấp thụ trực tiếp bởi vi khuẩn từ đó gây tổn thương lên các tế bào vi khuẩn; ánh sáng laser được hấp thụ vào chất nền của ngà răng, nơi mà các vi khuẩn bám lên trên, sự nóng lên của ngà răng gây nên sự tăng nhiệt độ cục bộ đủ cao để giết chết các vi khuẩn bám vào nó Máu và các sản phẩm của máu trong ngà răng làm tăng porphyrins và melanins, từ đó làm tăng hấp thụ laser, và tăng hiệu quả nhiệt [36]

Laser còn có thể được sử dụng như một điều trị bổ sung bên cạnh tiến trình điều trị nội nha truyền thống, với mong muốn làm giảm đau sau điều trị cho bệnh nhân nhờ hiệu ứng photobiomodulation của nó Phần năng lượng quang tử mà không tạo ra tác dụng “cắt” được phân phối vào bên trong các mô, điều chỉnh các quá trình sinh học bên trong mô đó, và cả trong hệ thống sinh học mà mô đó là một bộ phận cấu thành Hoạt động trao đổi chất của tế bào sẽ

bị thay đổi, từ đó điều chỉnh phản ứng của tế bào được tác dụng [24] Các lợi ích của phương pháp này có thể được mô tả là chống viêm, giảm đau và điều trị [14]

Trong nghiên cứu của mình, Rajakumaran (2019) đã thực hiện nghiên cứu trên 3 nhóm sử dụng 3 phương pháp bơm rửa khác nhau Kết quả cho thấy việc sử dụng laser diode với chế độ liên tục để kích hoạt dung dịch bơm rửa

đem lại kết quả làm sạch tốt hơn ở cả 3 chiều trong không gian [53]

Theo Morsy (2018), laser diode với bước sóng 980 nm có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả hơn so với phương pháp điều trị nội nha truyền thống trên phương diện giảm đau sau điều trị và diệt khuẩn trong ống tủy [46]

Theo Dai S (2018), khi thực hiện nghiên cứu trên các nhóm khác nhau, nhóm sử dụng kết hợp laser diode và NaOCl 5,25% đem lại hiệu quả diệt khuẩn cao hơn đáng kể so với các nhóm chỉ sử dụng một phương pháp diệt khuẩn và nhóm không sử dụng phương pháp nào Trong mỗi nhóm có sử dụng một hoặc

cả hai phương pháp diệt khuẩn, hiệu quả diệt khuẩn hệ thống ống tủy ở vị trí

cổ răng và giữa chân răng cao hơn nhiều so với vị trí chóp chân răng [23]

Trong những năm gần đây, laser diode còn được sử dụng để tăng cường hiệu quả gây tê khi điều trị tủy Việc sử dụng laser diode phối hợp trước khi tiến hành gây tê thần kinh răng dưới đem lại một hiểu quả vô cảm tốt hơn [29]

1.5 Một số công trình nghiên cứu liên quan

Trên thế giới:

Theo Morsy (2018), laser diode với bước sóng 980 nm có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả hơn so với phương pháp điều trị nội nha truyền thống trên phương diện giảm đau sau điều trị và diệt khuẩn trong ống tủy [46]

Theo Dai S (2018), khi thực hiện nghiên cứu trên các nhóm khác nhau, nhóm sử dụng kết hợp laser diode và NaOCl 5.25% có hiệu quả diệt khuẩn cao hơn đáng kể so với các nhóm chỉ sử dụng một phương pháp diệt khuẩn và nhóm không sử dụng phương pháp nào Trong mỗi nhóm có sử dụng một hoặc

cả hai phương pháp, hiệu quả diệt khuẩn phần ống tủy ở phần ba cổ răng và phần ba giữa chân răng cao hơn nhiều so với phần ba chóp chân răng [23]

Ở Việt Nam:

Nghiên cứu của Hoàng Mạnh Hà (2013) đánh giá kết quả điều trị nội nha răng cối lớn hàm dưới tỉ lệ thành công sau 6 tháng là 93,5% [4]

Theo nghiên cứu của Chu mạnh (2015), tỷ lệ thành công sau điều trị 6 tháng là 96%, 4% nghi ngờ và không có trường hợp thất bại [10]

Phạm Văn Khoa (2012) đã chỉ ra răng, mức công suất tối ưu cho việc sử dụng laser diode trong nội nha là 3 Watt và 100 Hertz [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh lý viêm tuỷ không có khả năng hồi phục ở nhóm răng cối lớn dựa trên lâm sàng và X quang, được chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có răng cối lớn được chẩn đoán là có bệnh lý viêm tủy không

có khả năng hồi phục và có chỉ định điều trị nội nha

- Răng đã đóng kín chóp, chân răng không dị dạng

- Những răng còn khả năng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ

- Bệnh nhân hợp tác với bác sĩ nha khoa trong suốt quá trình điều trị

- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn hai răng cối lớn cần điều trị tủy, chỉ lấy tối đa hai răng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc một trong các bệnh toàn thân như suy tim, viêm thận mạn, đái tháo đường ở giai đoạn nặng, tâm thần,

- Răng bị nứt dọc, ống tủy bị canxi hóa quá mức

- Răng bị viêm nha chu chưa ổn định

- Những răng có thấu quang quanh chóp trên phim X quang

- Những răng cối lớn thứ ba ở hàm trên và hàm dưới

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.3.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 5 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

n = cỡ mẫu nghiên cứu

𝛼 = Mức ý nghĩa thống kê, 𝛼 được xác định là 0.05 ứng với độ tin cậy 95%

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: <20, 20-45, >45

- Giới tính: nam hay nữ

Do bệnh nhân miêu tả, được phân loại theo dạng có/ không

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang của răng cối có bệnh lý tủy:

- Vị trí răng: răng cối lớn thứ nhất hàm trên, răng cối lớn thứ hai hàm trên, răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, răng cối lớn thứ hai hàm dưới

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm 10 của VAS (Visual Analog Scale) Bệnh nhân được hướng dẫn, giải thích bằng lời cách tự đánh giá mức

độ đau của mình theo thang điểm VAS (phụ lục 2) ở các thời điểm trước và sau nghiên cứu

- Lung lay răng [3]: dùng hai đầu ngón tay hoặc hai đầu cán của dụng cụ

ấn răng ra ngoài rồi vào trong, có thể ấn theo chiều dọc để kiểm tra độ lung lay theo chiều đứng (chiều trục)

Độ 1: di động khó phát hiện

Độ 2: di động ngang khoảng 1 minimet hoặc ít hơn

Độ 3: di động ngang trên 1 milimet, kèm theo sự di động theo chiều trục của răng

- Gõ: ngang và dọc, ghi nhận đau hay không đau

- Thử nghiệm điện: thăm khám lâm sàng, sử dụng máy điện thử tủy Các bước tiến hành bao gồm: cách ly với gòn, lau khô bề mặt răng, bôi gel dẫn điện lên mặt ngoài của răng, mắc điện cực và tiến hành thử nghiệm Trước khi thử nghiệm trên răng cần khám, thực hiện thử nghiệm ở răng kế cận Sau khi thử nghiệm ghi nhận đáp ứng: Đáp ứng (+) và không đáp ứng (-)

- X quang: chụp phim quanh chóp với kỹ thuật chụp phim song song Ghi nhận có hay không:

2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý tủy ở nhóm răng cối lớn có sử dụng laser diode:

- Đánh giá trong quá trình điều trị:

+ Số lượng ống tủy: biến số định lượng, biến rời rạc, được thu thập thông qua phim X quang, lâm sàng trong quá trình điều trị

+ Tình trạng ống tủy: biến số định tính, được thu thập trong lúc điều trị, gồm 3 giá trị [6]: bình thường, hẹp, tắc Nếu tình trạng các ống tủy khác nhau, ghi nhận tình trạng ống tủy nặng nhất cho răng nghiên cứu

o Ống tủy bình thường: đưa được trâm 15 xuống hết chiều dài làm việc từ đầu

o Ống tủy hẹp: chỉ đưa được trâm 08 hoặc 10 xuống hết chiều dài làm việc

o Ống tủy tắc: không đưa được trâm 08 hoặc 10 xuống hết chiều dài làm việc

- Tai biến trong điều trị: tạo khất, gãy dụng cụ, lệch đường, thủng sàn… Được ghi nhận có hoặc không

- Đánh giá đau sau điều trị: 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần Bệnh nhân tự cho điểm mức độ đau của mình theo thang điểm VAS

- Đánh giá kết quả sau điều trị 1 tuần: đánh giá trên lâm sàng sau 1 tuần điều trị theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc Anh (2017) [2] Biến số định tính, được thu thập bằng hỏi bệnh, khám lâm sàng Có 3 giá trị: tốt, trung bình, kém

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá sau một tuần điều trị

tăng khi ăn nhai

- Đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng: dựa theo nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh (2017) [2], được thu thập trên lâm sàng và X quang quanh chóp, có

3 giá trị: thành công, nghi ngờ, thất bại Nếu biểu hiện lâm sàng và X quang không cùng một mức độ, chọn mức độ nặng hơn cho kết quả điều trị chung sau

3 tháng, 6 tháng

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá sau 3-6 tháng điều trị

Thành

công

Trám bít OT đến đúng giới hạn chiều dài làm việc trên X quang Khối chất trám bít đặc, kín

Khoảng dây chằng quanh răng bình thường Không có hiện tượng tiêu xương Vùng chóp bình thường

Không đau, không có lỗ

dò, dấu hiệu viêm nhiễm

Ăn nhai được

Nghi ngờ

Trám bít quá chóp từ 0,5 - 1 mm, có khoảng trống trong khối chất trám bít

Dây chằng quanh răng giãn rộng

Tăng độ rộng khoảng dây chằng quanh răng > 2mm

Vùng chóp bị tổn thương

Đau, các triệu chứng thực thể kéo dài dai dẳng

Sưng hoặc rò tái phát Không thể ăn nhai

2.2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập, đánh giá số liệu

2.2.4.1 Phương tiện, vật liệu thu thập số liệu:

- Phương tiện dùng cho khám và điều trị:

+ Bệnh án (hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp,… chuyên môn: lý do đến khám, lâm sàng, X quang, xét nghiệm…)

+ Bộ khay khám, máy nội nha E – Connect (Eighteenth, Trung Quốc), máy

đo định vị chóp Propex pixi (Dentsply Sirona, Mỹ), , trâm dũa K, trâm máy tạo hình ống tủy One Curve (Micro Mega, Pháp), thước nội nha, cone giấy và Gutta percha (Micro Mega, Pháp), Glyde (Dentsply, Mỹ), syring bơm rửa và dung dịch NaOCl (Pharmedic, Việt Nam), mũi khoan, máy laser diode Picasso light plus (Picasso, Mỹ), vật liệu trám bít ống tủy AH 26 (Dentsply, Mỹ), trám tạm (Ceivitron, Đài Loan) …

- Phương tiện dùng cho nghiên cứu X quang: phim quanh chóp, máy chụp phim X quang, các chất rửa phim…

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Phỏng vấn: Phần hành chính, lý do đến khám, tiền sử, bệnh sử, tính chất cơn đau, mức độ đau

- Khám:

+ Xác định vị trí răng trên cung hàm, đánh giá răng đổi màu bằng cách so sánh với răng bên cạnh và răng đối diện cùng số dưới góc độ ánh sáng khác nhau bằng bảng màu Vita nếu độ màu chênh lệch từ 1-2 là đổi màu nhẹ, từ 3 trở nên là đổi màu rõ

+ Khám độ lung lay của răng [3]

+ Tìm các tổn thương do sâu và không do sâu ở răng, sang chấn khớp cắn khác

+ Gõ dọc, ngang xem răng có đau hay không: gõ bằng ngón tay trước, gõ

+ Tất cả các phim được chính nghiên cứu viên đọc để đánh giá tình trạng của ống tủy Đánh giá tình trạng vùng chóp răng và vùng quanh răng

+ Các răng có thấu quang quanh chóp sẽ được loại khỏi nghiên cứu

2.2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có bệnh lý tủy ở nhóm răng cối lớn

và được chỉ định điều trị nội nha thông qua khám lâm sàng và chụp X quang Trước khi điều trị, tiến hành lấy vôi răng sạch sẽ, vệ sinh răng miệng, điều trị các viêm nhiễm tại chỗ

Bước 1: tiến hành gây tê răng cần điều trị (gây tê cận chóp đối với răng

hàm trên và gây tê thần kinh răng dưới đối với răng hàm dưới)

Bước 2: dùng mũi khoan tròn vô trùng để mở vào buồng tủy và ống tủy

sau đó dùng mũi khoan endo Z lấy sạch trần buồng tủy

Bước 3: xác định lối vào các ống tủy, tạo loe phần ba cổ răng với mũi khoan Gate Glidden Xác định chiều dài làm việc (bằng máy định vị chóp kết hợp với phim X quang), tạo hình ống tủy theo chiều dài đã xác định (phương pháp bước xuống) với máy nội nha E-connect (300 rps, 2,5 N.cm) Trong quá trình tạo hình và làm sạch ống tủy, sử dụng Glyde, bơm rửa ống tủy bằng NaOCL

Bước 4: Cho dung dịch NaOCl vào trong ống tủy, cài đặt máy laser diode

theo chế độ dùng trong nội nha (810 nanomet, 1.5 watt, chế độ chiếu liên tục)

Sử dụng sợi quang (200 micromet) chuyên dụng cho nội nha, dùng nút chặn xác định chiều dài sợi quang ngắn hơn chiều dài làm việc 1 milimet Kích hoạt laser, di chuyển đầu sợi quang từ từ ra khỏi ống tủy với tốc độ 2 milimet/ giây Thời gian chiếu là 5 giây/ lần Lặp lại 3 lần cho mỗi ống tủy với thời gian nghỉ giữa hai lần là 10 giây

Bước 5: bơm rửa và thấm khô ống tủy, và trám kín bằng gutta percha

theo phương pháp đơn côn với AH 26 (Dentsply)

- Thử côn gutta percha trước khi trám ống tủy (phim X quang)

- Sau trám ống tủy, chụp phim X quang để đánh giá đã trám ống tủy kín khít và đủ chiều dài chưa Trường hợp trám ống tủy không đạt yêu cầu thì phải trám lại Sau đó trám kết thúc vào lần hẹn sau để tiến hành phục hồi thân răng

Bệnh nhân tái khám sau 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng, đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chí lâm sàng và X quang cụ thể Ở các mốc thời gian 1 ngày, 3 ngày, mức độ đau sẽ được ghi nhận qua cách hỏi bệnh nhân trực tiếp hoặc gián tiếp Bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ đau của mình theo thang điểm 10 của VAS

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu được ghi vào bệnh án một cách cẩn thận và chính xác, sau đó được mã hóa và nhập vào máy tính Số liệu được xử lý theo thuật toán thống

kê y học bằng phần mềm SPSS 18.0

Với các biến định tính, số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần

số, tỷ lệ phần trăm

Với các biến định lượng có phân phối chuẩn, số liệu sẽ được phân tích

và trình bày dưới dạng tính trung bình và độ lệch chuẩn

Với các biến định lượng không có phân phối chuẩn, số liệu sẽ được phân tích và trình bày dưới dạng trung vị, khoảng, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất

Các test thống kê được sử dụng để xác định mối tương quan giữa hai biến hoặc xác định có hay không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại hai thời điểm trước và sau điều trị: Chi Square Test, Fisher’s Exact Test, Paired Samples

T Test, Wilcoson Signed Rank Test với mức ý nghĩa là 5%

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ Sơ đồ nghiên cứu

Hỏi bệnh, khám,

X quang, đánh giá mức độ đau

Gây tê, mở tủy Chẩn đoán

Tạo hình, làm sạch ống tủy với NaOCl, laser

diode Trám bít ống tủy

Tái khám sau 1 tuần,

3 tháng, 6 tháng

Đánh giá mức độ đau sau 1, 3 ngày

và 1 tuần

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích cụ thể về mục tiêu và nội dung nghiên cứu để bệnh nhân hiểu và tự nguyện tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân đồng ý tham gia, có ký phiếu đồng ý

- Đảm bảo không gây ra bất cứ ảnh hưởng xấu nào tới sức khỏe bệnh nhân Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân được chọn có thể từ chối hoặc không tham gia bất kỳ giai đoạn nào mà bệnh nhân không muốn

- Mọi thông tin liên quan đến danh tính cá nhân của bệnh nhân hoàn toàn được giữ bí mật

- Đề tài nghiên cứu đã được Hội Đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh Trường Đại học Y dược Cần Thơ thông qua (số 89/HĐĐĐ)