Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng ngực, bụng điều trị tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh cà mau năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠHÀ THANH QUANG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ VÙNG NGỰC, BỤNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA..

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HÀ THANH QUANG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ VÙNG NGỰC, BỤNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HÀ THANH QUANG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ VÙNG NGỰC, BỤNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH CÀ MAU NĂM 2020

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học PGS TS DƯƠNG XUÂN CHỮ

Cần Thơ, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Hà Thanh Quang

đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo và Lãnh đạo Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập tài liệu, số liệu để thực hiện luận văn

Cuối cùng, xin khắc ghi tình cảm, sự quan tâm, hỗ trợ và đồng hành của gia đình, các anh/chị học viên chuyên khoa II ngành Dược lý - Dược lâm sàng niên khóa 2019 - 2021 đã dành cho tôi trong suốt thời gian qua

Trân trọng cảm ơn

Học viên

Hà Thanh Quang

MỤC LỤC

TRANG BÌA

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhiễm trùng vết mổ 3

1.2 Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 4

1.3 Sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ 7

1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 13

1.5 Tương tác thuốc 17

1.6 Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 32

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Tỷ lệ các nhóm và các loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng ngực, bụng 39 3.3 Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc của kháng sinh với các thuốc dùng chung

trên hồ sơ bệnh án 43 3.4 Kết quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Tỷ lệ các nhóm và các loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng ngực, bụng 56 4.3 Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc của kháng sinh với các thuốc dùng chung trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực 62 4.4 Kết quả điều trị bằng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực 68

KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật 5

Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ 13

Bảng 1.3: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh 17

Bảng 1.4: Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 19

Bảng 2.1: Phân loại mức độ tương tác thuốc trong Drugs.com 29

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi (n=199) 36

Bảng 3.2: Bệnh nền (n=199) 37

Bảng 3.3: Loại nhiễm trùng vết mổ (n=199) 38

Bảng 3.4: Nhóm kháng sinh sử dụng (n=199) 39

Bảng 3.5: Liệu pháp kháng sinh đơn trị liệu (n=80) 40

Bảng 3.6: Liệu pháp phối hợp kháng sinh (n=119) 40

Bảng 3.7: Số lượng, đường dùng theo từng loại kháng sinh 41

Bảng 3.8: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ 42

Bảng 3.9: Cơ sở thay đổi kháng sinh trong điều trị (n=199) 43

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc có YNLS (n=199) 43

Bảng 3.11: Tỷ lệ và mức độ của các cặp tương tác thuốc có YNLS (n=7) 44

Bảng 3.12: Độ tuổi và tương tác thuốc có YNLS (n=199) 44

Bảng 3.13: Giới tính và tương tác thuốc có YNLS (n=199) 45

Bảng 3.14: Bệnh nền và tương tác thuốc có YNLS (n=199) 45

Bảng 3.15: Hình thức phẫu thuật và tương tác thuốc có YNLS (n=199) 46

Bảng 3.16: Phối hợp kháng sinh và tương tác thuốc có YNLS (n=199) 46

Bảng 3.17: Ảnh hưởng của số lượng thuốc lên tương tác thuốc (n=199) 47

Bảng 3.18: Số ngày nằm viện (n=199) 47

Bảng 3.19: Số ngày sử dụng kháng sinh (n=199) 48

Bảng 3.20: Số ngày sử dụng kháng sinh theo loại NTVM (n=199) 48

Bảng 3.21: Kết quả điều trị 49

Bảng 3.22: Độ tuổi và hiệu quả điều trị (n=199) 50

Bảng 3.23: Giới tính và hiệu quả điều trị (n=199) 50

Bảng 3.24: Bệnh nền và hiệu quả điều trị (n=199) 51

Bảng 3.25: Hình thức phẫu thuật và hiệu quả điều trị (n=199) 51

Bảng 3.26: Loại NTVM và hiệu quả điều trị (n=199) 52

Bảng 3.27: Tương tác thuốc có YNLS và hiệu quả điều trị (n=199) 52

Bảng 3.28: Thay đổi kháng sinh và hiệu quả điều trị (n=199) 53

Bảng 3.29: Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị (phân tích đa biến) 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ

Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm trùng vết mổ 4

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (n=199) 36

Biểu đồ 3.2: Loại phẫu thuật (n=199) 37

Biểu đồ 3.3: Hình thức phẫu thuật (n=199) 38

Biểu đồ 3.4: Phối hợp kháng sinh (n=199) 39

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị 42

Biểu đồ 3.6: Hiệu quả điều trị (n=199) 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiễm trùng vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất với tỷ lệ nhiễm khuẩn chung của tất cả các loại phẫu thuật là 11,2% trong giai đoạn từ năm 1995 đến 2015 [72] Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở các nước tiên tiến là 5-7% và tại các nước đang phát triển khoảng 15-25% [20] Tỷ lệ Nhiễm trùng vết mổ ở các nước Đông Nam Á là 7,8% [61]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao hơn những nước đã phát triển Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 10,5% [16] Nghiên cứu năm 2018 tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 5,4% [28] Nhiễm trùng vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho bệnh nhân Một nhiễm trùng vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 5 - 21 ngày, làm tăng tỷ lệ tử vong từ 7 - 46% [61] Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm trùng vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật và mức độ nặng của nhiễm trùng vết mổ Ở Hoa Kỳ, nhiễm trùng vết mổ đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện (15-18%), trong các năm từ 1986-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 7-10 ngày, tăng tỷ lệ tử vong: 20.000 tử vong/năm, tăng chi phí 3 tỷ đô la mỗi năm và lạm dụng kháng sinh và tăng đề kháng kháng sinh [20]

Nhiều yếu tố trong hành trình của bệnh nhân khi trải qua phẫu thuật đã được xác định đóng góp thêm các rủi ro của nhiễm trùng vết mổ [2] Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh trước và sau phẫu thuật không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Nguyên tắc điều trị, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu không những dựa trên các hướng dẫn mà còn phải dựa trên các đặc điểm vi khuẩn gây bệnh của từng vùng, từng bệnh viện Việc chỉ định

kháng sinh phù hợp là một trong những yếu tố quan trọng quyết định chi phí cũng như sự thành công trong điều trị [4]

Nhiễm trùng vết mổ xảy ra với tỷ lệ cao hơn khi phẫu thuật bụng, ngực so với các loại phẫu thuật khác với tỷ lệ mắc từ 15% - 25% tùy thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn [41]

Khoa Ngoại tổng hợp tại Bệnh viện Đa Khoa Cà Mau là nơi tiếp nhận bệnh nhân sau phẫu thuật, nằm trong khối lâm sàng của bệnh viện, do nơi đây tập trung điều trị cho những bệnh nhân nhiễm trùng sau phẫu thuật, nhiều nhất

là bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng ngực, bụng nên việc chỉ định kháng sinh cho những bệnh nhân này khá cao Để góp phần nâng sử dụng kháng sinh và lựa chọn kháng sinh phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm trùng vết

mổ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực điều trị tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau năm 2020” với các mục

tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các nhóm và các loại kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Cà Mau năm 2020

2 Xác định tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc kháng sinh với các thuốc dùng chung trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau năm 2020

3 Đánh giá kết quả điều trị bằng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM), hay nhiễm trùng vết mổ, là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan) [65] Theo CDC [53] định nghĩa Nhiễm trùng vết mổ dựa theo 3 tiêu chuẩn là:

1.1.1 Nhiễm trùng vết mổ nông

- Mô liên quan: da và mô dưới da

- Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ

+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng

+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ

1.1.2 Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ

- Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ

- Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể

+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh có

ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ

+ Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn

1.1.3 Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể

- Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do dùng tay trong giải phẫu

- Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể

+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn

+ Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn

Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm trùng vết mổ

Nguồn: Marie C.R., Trish M.P (2001) [50]

1.2 Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ

1.2.1 Tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NTVM, tiếp theo là nấm Các vi khuẩn chính gây NTVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật [15] Các vi khuẩn gây NTVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn

đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram âm sinh

β-lactamases phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát triển

có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm

đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, Aci baumannii [25], [27]

Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NTVM [25], [27]

Bảng 1.1: Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Ghép bộ phận giả S aureus, S epidermidis

Tim

Thần kinh

S aureus, S epidermids, Streptococcus, Bacillus

S aureus, Streptococci, Anaerobes

Sản phụ khoa E coli, Enterococci

Mở bụng thăm dò E coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp

Vết thương thấu bụng B fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

Nguồn: Lê Bá Cường (2008) [15]

1.2.2 Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất Hệ

vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [13]

Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ gồm:

- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm Một số vi khuẩn nội sinh thường

gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli Các vi khuẩn này kháng lại

nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [22] Vi khuẩn nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NTVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên

cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục,… Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NTVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện

- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Thường là những vi khuẩn có độc lực cao, nhiễm trùng vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:

+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v.v

+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp

+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NTVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NTVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp

và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật Sau vi khuẩn nhiễm trùng vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây nhiễm khuẩn tản phát hoặc thành dịch

Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu Nhóm này có thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng penicillin nhiễm trùng vết mổ vi khuẩn Đặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng kháng sinh và kháng methicilin [13]

Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens

Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát, dính nhiều đất cát [13] Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng kháng sinh [13]

Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella,

Shigella Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí khác nhau trên cơ

thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đề kháng với kháng sinh [13], [1]

Một số tác nhân khác: Ngoài những tác nhân được đề cập ở phân trên, một

số tác nhân khác cũng có thể gây nhiễm trùng vết mổ nhưng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh trùng, đơn bào Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hướng tăng trong

những năm gần đây, loài nấm thường gặp gồm: Candida spp và Aspergillus

Nhiễm khuẩn do nấm thường thấy ở bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu nơi có nhiều bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [47] Việc sử dụng thuốc nấm

để điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là

Candida spp kháng fluconazole

1.3 Sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ

1.3.1 Định nghĩa, cơ chế tác động

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các

chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát

triển của các vi sinh vật khác

Cơ chế tác động của kháng sinh [11]:

- Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các beta-lactam, fosfomycin

và vancomycin

- Gây rối loạn chức năng màng sinh chất: polymyxin B, colistin

- Ức chế sinh tổng hợp protein: aminoglycosid, tetracycline, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: quinolon, rifampicin, sulfamid và trimethoprim

- Phân nhóm cephalosporin: Sự phân chia chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên

vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm tăng dần + Cefazolin, cephalexin, cefadroxil (thế hệ 1);

+ Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim, (thế hệ 2);

+ Cefotaxim, cefpodoxim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim (thế hệ 3);

+ Cefepim (thế hệ 4)

- Các beta-lactam khác:

+ Nhóm carbapenem: imipenem (phổ rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí

và kỵ khí); meropenem (phổ tương tự imipenem, kể cả đã kháng imipenem) và Doripenem, Ertapenem: phổ tương tự các carbapenem

+ Nhóm monobactam: aztreonam (chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram

âm, không có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí)

+ Các chất ức chế beta-lactamase: acid clavulanic, sulbactam và tazobatam

- Tác dụng không mong muốn (ADR) của nhóm beta- lactam

- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ

- ADR khác: có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng

1.3.2.2 Nhóm kháng sinh aminoglycosid

- Gồm các thuốc: kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, Phổ

kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram âm

- ADR: Giảm thính lực và gây ngộ độc thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ cũng có thể gặp khi sử dụng kháng sinh aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ

1.3.2.3 Nhóm kháng sinh macrolid

- Gồm các thuốc: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin; azithromycin; spiramycin, josamycin PKK hẹp, chủ yếu một số chủng VK Gram dương và một số VK không điển hình

- ADR: thường gặp nhất là tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy (uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch)

1.3.2.4 Nhóm kháng sinh lincosamid: Lincomycin và clindamycin

- Phổ kháng khuẩn tương tự như nhóm kháng sinh macrolid, trên một số

chủng vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Bacterides fragilis

- ADR: Thường gặp nhất là gây ỉa chảy, thậm chí trầm trọng do bùng

phát Clostridium difficile, gây viêm đại tràng giả mạc có thể tử vong

1.3.2.5 Nhóm kháng sinh phenicol: cloramphenicol và thiamphenicol

- Phổ kháng khuẩn: các cầu khuẩn Gram dương, một số Gram âm

- ADR: gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với cloramphenicol Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong, thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non

1.3.2.6 Nhóm kháng sinh cyclin: demeclocyclin, doxycyclin, minocyclin

- Phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vi khuẩn Gram âm và Gram dương

cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí

- ADR: là gắn mạnh vào xương và răng, gây chậm phát triển ở trẻ em, hỏng răng, biến màu răng; thường gặp với trẻ dưới 8 tuổi hoặc do người mẹ dùng trong thời kỳ mang thai Tác dụng phụ trên đường tiêu hoá gây kích ứng, loét thực quản (nếu bị đọng thuốc tại đây), đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy…

1.3.2.7 Nhóm kháng sinh peptid

- Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin):

+ Tác dụng chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram dương, không có tác

dụng trên trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S aureus kháng methicilin

+ ADR: Vancomycin: viêm tĩnh mạch, phản ứng giả dị ứng, độc tính trên tai và trên thận,… Teicoplanin: ban da, thường gặp hơn khi dùng với liều cao

- Polypetid (polymyxin, colistin):

+ Phổ tác dụng chỉ tập trung trên trực khuẩn Gram âm

+ ADR: có thể gây một số ADR dạng quá mẫn khi dùng tại chỗ Khi dùng đường tiêm, thuốc gây ức chế dẫn truyền thần kinh cơ, với các biểu hiện như yếu cơ hoặc nguy hiểm hơn là ngừng thở Các ADR: dị cảm, chóng mặt, nói lắp Các thuốc nhóm này đều rất độc với thận, cần giám sát chặt chẽ, cố gắng

tránh dùng cùng với các thuốc độc thận khác như kháng sinh aminoglycosid

1.3.2.8 Nhóm kháng sinh quinolon

- Các thế hệ: acid nalidixic, cinoxacin (thế hệ 1); ciprofloxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin,… (thế hệ 2); moxiofloxacin, sparfloxacin, levofloxacin, gatifloxacin (thế hệ 3)

- ADR: viêm gân, đứt gân Asin, gây nhức đầu, kích động, co giật, hoang tưởng, gây buồn nôn, ỉa chảy hoặc gây suy gan, thận, mẫn cảm với ánh sáng,

1.3.2.9 Các nhóm kháng sinh khác

- Nhóm Co-trimoxazol: phổ khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram dương

và Gram âm ADR: mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban phỏng nước toàn thân, độc tính trên gan thận

- Nhóm 5-nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol,

… chủ yếu được chỉ định trong điều trị đơn bào (Trichomonas, Chlamydia,

Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí ADR: có thể gây nôn, buồn nôn, vị

kim loại, chán ăn…nước tiểu có thể bị sẫm màu, tác dụng giống disulfiram

1.3.3 Kháng sinh sử dụng trong nhiễm trùng vết mổ

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật khi phẫu thuật được xem

là phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm Kháng sinh dự phòng cần dùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật Thường dùng 30 phút trước lúc rạch da với một liều duy nhất Nếu phẫu thuật quá 3 giờ hoặc mất máu nhiều thì lặp lại liều thứ 2

Dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định và chọn lọc nó dựa vào hiệu quả kháng lại những bệnh nguyên thường gặp nhất gây nhiễm trùng vết mổ theo từng phẫu thuật đặc biệt và dựa vào các khuyến cáo đã ban hành

Nếu phẫu thuật dơ hay phẫu thuật nhiễm, sử dụng kháng sinh được xem là điều trị thực sự Nếu dùng kháng sinh dự phòng thì không được dùng kéo dài sau phẫu thuật Nếu dùng kháng sinh để điều trị thì cần phải có sự điều trị tiếp tục

Kháng sinh dự phòng cần được cho trước khi rạch da tức là khi vi khuẩn được đưa vào nơi mổ Định thời gian liều khởi đầu kháng sinh dự phòng làm thế nào để nồng độ diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi đường rạch được tiến hành Để chắc chắn đủ nồng độ kháng sinh ở mô, khung thời gian hiệu quả nhất là trong vòng hai giờ tốt nhất trong vòng 30 phút trước lần rạch đầu tiên Như vậy kháng sinh dự phòng phải được nhóm gây mê cho trong khi chờ các phẫu thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu thuật Tuy nhiên, bảng kháng sinh này có thể sẽ được điều chỉnh lại theo tình hình thực tế tại nước ta Không khuyến cáo sử dụng vancomycin làm kháng sinh dự phòng

Duy trì nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương và trong mô trong suốt quá trình phẫu thuật cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da Do đó, tăng thêm liều thuốc trong khi mổ cũng cần xem xét trong trường hợp mổ dài quá thời gian bán hủy của kháng sinh, hoặc những cuộc mổ mất máu nhiều trong khi mổ, và những cuộc mổ thực hiện trên bệnh nhân béo phì

Thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch trừ khi chuẩn bị ruột trong mổ trực tràng, có thể cho thuốc bằng đường uống Trước khi tiến hành phẫu thuật chương trình vùng đại trực tràng, cần chuẩn bị đại tràng về mặt cơ học bằng thụt tháo hay thuốc nhuận tràng Dùng kháng sinh dự phòng uống loại không hấp thu chia làm nhiều liều vào ngày trước khi phẫu thuật Đối với những phẫu thuật mổ lấy thai, dùng kháng sinh dự phòng ngay trước khi cuống rốn được kẹp [5], [13]

đại-Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ được thể hiện tại Bảng 1.2

Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng vết mổ

1 g TM 1g TM

E coli, Enterococci, Vi

Đầu cổ Gãy xương

2-triệu UI (>60Kg:4 T ) Chỉnh

hình Thay khớp Cephalosporin 3 1gTM Staphylococci

1.4.1 Nguyên tắc phối kháng sinh

Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng hoặc hiệp đồng hoặc đối kháng hay không thay đổi so với khi dùng đơn lẻ [10]

- Tác dụng đối kháng: 2 mà tác dụng không bằng 1 thuốc

+ Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol

+ Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này

- Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):

+ Trimethoprim và sulfamethoxazol; một beta-lactam với một aminoglycoside; penicilin với một chất ức chế beta-lactamase

+ Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, ví dụ phối hợp ampicillin + mecilinam hay ampicilin + ticarcilin

Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng

mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm trùng do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

1.4.2 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

Liều dùng phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan thận, mức độ nặng của bệnh Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ

là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm trùng nặng

Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp

(ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, nên giám sát nồng độ thuốc trong máu

Các đối tượng đặc biệt như trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú thì cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ và phải theo hướng dẫn riêng [10]

1.4.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy

vi khuẩn, hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm trùng

Phác đồ sử dụng là: lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm trùng; có khả năng đến được vị trí nhiễm trùng với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [11]

1.4.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn trị liệu

Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng; hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng; hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, bệnh nhân nhiễm HIV…) [8]

1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được

Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…); khi cần nồng độ trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị NK ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), NK trầm trọng và tiến triển nhanh Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [4]

1.4.6 Độ dài đợt điều trị

Phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn

ở những cơ quan mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

xương-Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

Ngày nay có nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, nên có thể chọn để tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh [4]

Bảng 1.3: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể

I Indication should be evidence

-based

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một loại thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay bào chế thuốc

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe dọa tính mạng hay tử vong [14]

1.5.2 Cơ chế tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể có 2 cơ chế: dược lực học và dược động học [14]

+ Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor

Tương tác dược động học có thể do:

+ Cản trở hấp thu

+ Thay đổi tỷ lệ liên kết của thuốc với protein-huyết tương

+ Thay đổi chuyển hoá của thuốc

+ Thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận

Các tương tác nghiêm trọng thuộc loại này gặp với tỷ lệ thấp hơn tương tác dược lực học Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau ở các cá thể Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (như thuốc điều trị động kinh) và thuốc có liều dùng cần phải cẩn thận (như thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc

điều trị đái tháo đường dạng uống ) Những người bệnh có nguy cơ cao gặp tương tác loại này là những đối tượng có chức năng thải trừ thuốc suy giảm như người cao tuổi, người bệnh suy gan, suy thận

1.5.3 Một số cơ sở dữ liệu liệu tra cứu tương tác thuốc

Các thông tin về tương tác thuốc có thể được tìm thấy trong các nguồn thông tin chung (hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, chuyên luận thuốc…) Tuy nhiên, những nguồn này chỉ cung cấp các thông tin ngắn gọn về tương tác thuốc và chỉ đề cặp đề từng cặp riêng lẻ Trong khi đó nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc điện tử cung cấp thông tin nhanh gọn và cho phép tra cứu đồng thời nhiều cặp tương tác như: Micromedex, British National Formulary (dược thư quốc gia Anh), Drugs.com, Medscape.com Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc được liệt kê trong bảng 1.4

Bảng 1.4: Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Drug interactions

-Micromedex® Solutions

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mỹ

British National Formulary

(Phụ lục 1 - Dược thư Quốc

gia Anh)

Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia

Anh Drug Interactions Checker

(www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh

DrugSite Trust/ New Zealand Multi - drug Interaction

Checker

(www.medscape.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

Mỗi CSDL đều có ưu điểm riêng: ưu điểm lớn nhất của drugs.com là có liệt kê đầy đủ tài liệu tham khảo để có thể kiểm chứng đánh giá lại y văn; đồng thời thông tin ở mục quản lý lâm sàng tương đối chi tiết hơn các CSDL

Medscape.com và Epocrates CSDL Medscape.com có độ bao phủ (khả năng trả lời các câu hỏi khác nhau về tương tác) tốt hơn Cơ sở dữ liệu micromedex

có độ tin cậy và độ bao phủ cao hơn drugs.com và medscape, đồng thời cung cấp được nhiều thông tin hơn trong một chuyên luận tương tác, đặc biệt có cung cấp mức độ chứng cứ: rất tốt, tốt, chưa rõ

Trong thực hành tại Việt Nam, 2 cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc miễn phí trực tuyến: Drugs.com và Mescape.com được sử dụng thông dụng cho nhân viên y tế

1.5.4 Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Mỗi cơ sở dữ liệu (CSDL) có hệ thống phân loại mức độ tương tác thuốc khác nhau; từ mức độ nhẹ, không cân can thiệp đến mức độ nghiêm trọng, cần thiết phải dùng các biện pháp can thiệp hoặc ngừng sử dụng thuốc Như vậy, không phải tương tác thuốc nào cũng có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trong số hàng nghìn tương tác thuốc được ghi nhận dựa trên lý thuyết

Có một số định nghĩa về nhận định một tương tác như thế nào được coi là

có YNLS Theo hướng dẫn của cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA), tương tác thuốc có YNLS là tương tác thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần có các biện pháp can thiệp y khoa khác [1] Như vậy, EMA căn cứ vào mức độ tương tác và khả năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc để nhận định tương tác thuốc có YNLS

1.6 Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

NTVM là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến ở Hoa Kỳ, Châu Âu liên quan với thời gian lưu trú tại các bệnh viện Ở Hoa Kỳ, giai đoạn 2006 - 2009, gần 1,9% hoạt động phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi NTVM [63] Tỷ lệ NTVM cao hơn ở nhóm các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc 15% [49] Nhiễm khuẩn

bệnh viện có thể ảnh hưởng đến khoảng 5% đến 20% bệnh nhân trong thời gian nhập viện Ở Châu Âu, khoảng 7,5 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, với gần 147.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì nhiễm khuẩn bệnh viện, trong

đó tử vong do NTVM đứng đầu [33]

Kusachi S và cộng sự (2012) nghiên cứu đa trung tâm về thời gian lưu

trú và chi phí cho việc NTVM sau khi phẫu thuật bụng và tim ở các bệnh viện Nhật Bản Thông tin thu được từ 246 cặp bệnh nhân đã phẫu thuật ổ bụng và

27 các cặp bệnh nhân đã được phẫu thuật tim So với bệnh nhân không NTVM, bệnh nhân NTVM bụng có thời gian nằm viện nhiều hơn trung bình là 17,6 ngày và chi phí điều trị tăng thêm trung bình 6.624 USD Bệnh nhân NTVM tim có thời gian nằm viện dài hơn 48,9 ngày và chi phí điều trị tăng thêm trung bình 28.534 USD [57]

Khan F.U và cộng sự (2020) nghiên cứu tần suất, các yếu tố liên quan

đến NTVM ở Pakistan Tỷ lệ NTVM là 29,8%, trong đó tỷ lệ NTVM: cắt ruột thừa là 4,1%, mở bụng thăm dò là 12,6%, cắt túi mật nội soi là 2,9%, cắt tuyến giáp là 1,2%, cắt bỏ tuyến tiền liệt là 2,6%, cắt bàng quang là 2,4% Tỷ lệ NTVM nông là 61,79%, NTVM sâu là 18,70%, NTVM khoang phẫu thuật là

19,51% Tác nhân gây ra NTVM gồm Pseudomonas aeruginosa (12,1%), tụ cầu vàng (10,5%), K pneumonia (8,1%) và E.coli (4%) Cefoperazone -

sulbactam là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ là 37,9% [56]

Bucher và cộng sự (2016) nghiên cứu thuần tập của về tương tác thuốc ở

Thụy Sĩ trên 1.607.233 bệnh nhân nữ và 1.525.307 bệnh nhân nam, trong số đó 49,9% bệnh nhân trên 70 tuổi, nhận thấy tỷ lệ tương tác thuốc ở nữ là 1,3% và

ở nam là 1,2% trong vòng 12 tháng [39]

1.6.2 Tại Việt Nam

Phạm Văn Tân (2016) nghiên cứu nhiễm khuẩn các vết mổ phẫu thuật

tiêu hóa tại Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Kết quả cho thấy, phần lớn

(60,6%) bệnh nhân bị NTVM nông, tỉ lệ NTVM sâu là 38,4% và NTVM tại cơ

quan, khoang phẫu thuật là 1,0% Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh

được sử dụng nhiều nhất là metronidazol là 35,6%; amikacin là 23,1%;

fosmicin và meropenem đều chiếm 9,6% Thời gian điều trị trung bình cho

bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ tiêu hóa là 18,65 ± 11,22 ngày [26]

Lê Anh Tuân (2017) nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan

đến nhiễm trùng vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La Kết quả cho

thấy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ bụng là 8,1% Trong đó, NTVM nông (57,4%),

sâu (35,7% và NTVM trong khoang cơ thể chiếm tỷ lệ ít (7,0%) Bệnh nhân

NTVM cao nhất gặp ở nhóm phẫu thuật đại tràng chiếm (22,2%) tiếp theo là

nhóm phẫu thuật ruột non (13,6%) và gan mật tuỵ (12,2%) Có 91,9% bệnh

nhân được sử dụng nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3,4 sau phẫu thuật,

86,4% được sử dụng nhóm kháng sinh aminosid và 63,6% được sử dụng nhóm

kháng sinh 5-nitroimidazol Số ngày nằm viện trung bình ở nhóm người bệnh

mắc NTVM trong nghiên cứu là: 19,34 ± 11,8 ngày, nhiều hơn nhóm người

bệnh không mắc NTVM: 8,7 ± 7,09 (p<0,001) Chi phí điều trị trực tiếp ở nhóm

người bệnh mắc NTVM: 10,11 ± 6,99 triệu đồng, cao hơn nhiều so với nhóm

người bệnh không mắc NTVM: 4,22 ± 3,35 triệu đồng [29]

Phạm Ngọc Trường (2018) nghiên cứu nhiễm trùng vết mổ và yếu tố liên

quan tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương Tỷ lệ NTVM cao ở nhóm

bệnh nhân phẫu thuật ruột non (19,4%), phẫu thuật đại tràng (10,3%) và phẫu

thuật dạ dày (8,2%) Kết quả điều trị có 92,2% bệnh nhân NTVM được điều trị

khỏi bệnh, trong đó ở tuyến tỉnh là 96,8% và ở tuyến trung ương là 84,7%

NTVM tăng tổng chi phí điều trị do kháng sinh trung bình/ca bệnh là 2,3 triệu

đồng Số ngày nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân NTVM nhiều hơn của

nhóm bệnh nhân không bị NTVM là 6,8 ± 0,5 ngày Chi phí điều trị bằng kháng

sinh tăng gấp 14,8 lần ở nhóm bệnh nhân có NTVM (p < 0,05) [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực vào điều trị tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau từ tháng 06/2020 đến tháng 05/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đủ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực có sử dụng kháng sinh Việc chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ được tiến hành theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam [12] và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [53]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không thu thập đầy đủ thông tin: tuổi, bệnh nền và thông tin có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh (tên, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng của kháng sinh)

- Bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo là ung thư, HIV, AIDS

- Phụ nữ đang mang thai, cho con bú

- Nhiễm trùng ngoài vùng bụng, ngực

- Bệnh nhân trốn viện, ngưng điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau

- Thời gian: từ tháng 06/2020 đến 05/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu tính theo công thức: n = Z2

n: số hồ sơ bệnh án tối thiểu cần nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê, 1 - /2: độ tin cậy Chúng tôi chọn α = 0,05 Z: hệ số độ tin cậy Với độ tin cậy là 95% thì Z =1,96

p: trị số mong muốn của tỷ lệ

d: sai số cho phép, chúng tôi chọn d = 0,07

Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: tỷ lệ các nhóm và loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực

Theo Phạm Văn Tân nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai có 35,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng được sử dụng kháng sinh metronidazol sau khi có kết quả kháng sinh đồ [26] Do đó, chúng tôi chọn p = 0,356 Thay vào công thức tính được n=179,7 → làm tròn là n=180

Cỡ mẫu cho mục tiêu 3: kết quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ vùng bụng, ngực

Theo Phạm Ngọc Trường (2018) nghiên cứu nhiễm trùng vết mổ và yếu

tố liên quan tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, có 96,8% bệnh nhân NTVM ở tuyến tỉnh được điều trị khỏi bệnh [28] Do đó, chúng tôi chọn p=0,968

Thay vào công thức tính được n=24,3 → làm tròn là n=25

Cỡ mẫu chung cho nghiên cứu: chọn n là số lớn nhất của 2 giá trị 180 và

Theo số liệu thống kê tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Cà Mau, số lượng bệnh nhân điều trị NTVM trong thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 05/2021 là khoảng 600 bệnh nhân Từ đó đề tài xác định khoảng cách lấy mẫu như sau:

Chọn ra những hồ sơ bệnh án có số thứ tự 3; 6, 9, 12, 15, … đến khi lấy được đủ số lượng mẫu cần nghiên cứu (199 bệnh án)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi được tính theo tuổi dương lịch Chia làm 2 nhóm tuổi: ≤ 50 tuổi hoặc

- Bệnh nền của bệnh nhân: được ghi nhận từ chẩn đoán bệnh nền theo hồ

sơ bệnh án Các bệnh nền gồm:

 Bệnh thần kinh: xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não,

 Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen,

 Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp tim…

 Bệnh lý tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, nghiện rượu

 Thận, tiết niệu: suy thận, nhiễm trùng đường tiểu,

 Bệnh nội tiết: Đái tháo đường (bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hoặc có xét nghiệm glucose máu lúc đói >7,0mmol/l và HbA1c >6,5%); rối loạn lipid máu

- Loại NTVM:

+ NTVM nông

+ NTVM sâu

+ NTVM tại cơ quan/ khoang phẫu thuật

Cách tính: Tỷ lệ % mỗi loại NTVM được chia cho tổng số hồ sơ bệnh án

- Đường dùng kháng sinh:

+ Nhóm kháng sinh dùng đường tiêm

+ Nhóm kháng sinh dùng đường uống

- Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ Ghi nhận từ kết quả phân tích kháng sinh đồ về tính nhạy cảm và kháng kháng sinh của tác nhân gây NTVM Chia làm 2 trường hợp:

+ Phù hợp với kháng sinh đồ

+ Không phù hợp với kháng sinh đồ

Cách tính: Tỷ lệ % hồ sơ bệnh án được chỉ định kháng sinh phù hợp hoặc không phù hợp với kháng sinh đồ chia cho tổng số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Thay đổi kháng sinh trong điều trị: Có hoặc không

Cách tính: Tỷ lệ % hồ sơ bệnh án được thay đổi KS trong quá trình điều trị được tính bằng cách lấy tổng số hồ sơ bệnh án có chỉ định thay đổi kháng sinh chia cho tổng số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Cơ sở của sự thay đổi kháng sinh:

+ Theo kháng sinh đồ

+ Theo đường sử dụng

+ Theo liều lượng

+ Do tác dụng không mong muốn

Cách tính: Tỷ lệ % về cơ sở của sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị được tính bằng cách lấy tổng số cơ sở thay đổi kháng sinh chia cho tổng

số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

2.2.3.3 Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc của kháng sinh với các thuốc dùng chung trên hồ sơ bệnh án

- Tương tác thuốc có YNLS Theo hướng dẫn của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA), tương tác thuốc có YNLS là tương tác thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần có biện pháp can thiệp y khoa khác [71] Tiến hành tra cứu tương tác thuốc giữa các thuốc kháng sinh với nhau (nếu có từ 2 kháng sinh trở lên)

và giữa kháng sinh với các thuốc khác dùng chung trong đơn thuốc, dựa trên CSDL tương tác thuốc Drugs.com Mức độ nặng của tương tác thuốc và ý nghĩa tương tác thuốc theo bảng 2.1 Tương tác thuốc có YNLS được chia làm 2 nhóm:

 Có: Khi mức độ tương tác là trung bình hoặc nghiêm trọng

 Không: Khi mức độ tương tác là nhẹ hoặc không có tương tác

Bảng 2.1: Phân loại mức độ tương tác thuốc trong Drugs.com

Mức độ nặng của

Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể

làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Trung bình Tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng/ Thường tránh kết

hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt

Nghiêm trọng Tương tác ít có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/

Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích

Từ các kết quả ghi nhận được, xác định tỷ lệ các tương tác thuốc như sau:

- Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc có YNLS: được tính bằng cách chia số bệnh án có tương tác thuốc có YNLS cho tổng số bệnh án, nhân với 100

- Tần suất xuất hiện các cặp tương tác thuốc có YNLS: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tổng số lần xuất hiện của mỗi cặp tương tác thuốc có YNLS chia cho tổng số hồ sơ bệnh án có tương tác, nhân với 100

- Các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc có YNLS:

+ Độ tuổi Chia làm 2 nhóm: ≤50 tuổi hoặc > 50 tuổi

+ Giới tính Chia làm 2 nhóm: Nam hoặc nữ

+ Bệnh nền Chia làm 2 nhóm: Có hoặc không

+ Hình thức phẫu thuật Chia làm 2 nhóm: Mổ cấp cứu hoặc mổ phiên + Phối hợp kháng sinh Chia làm 2 nhóm: Có (phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên) hoặc không (kháng sinh đơn trị liệu)

+ Số lượng thuốc trên đơn và tương tác thuốc có YNLS

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị bằng kháng sinh dựa vào tiêu chuẩn đánh giá

và số ngày điều trị

- Số ngày nằm viện: Khoảng thời gian từ khi được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ cho đến khi xuất viện, không bao gồm thời gian nằm viện để thực hiện phẫu thuật trước đó Chia làm các nhóm:

+ 3 đến 5 ngày

+ 6 đến 10 ngày

+ 11 đến 20 ngày

+ Trên 20 ngày

Cách tính: Tỷ lệ % về số ngày nằm viện được tính bằng cách lấy thời gian

điều trị của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm chia cho tổng số hồ

sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

Tính số ngày nằm viện trung bình ± độ lệch chuẩn cho tất cả bệnh nhân

- Số ngày kháng sinh: Tính từ ngày bắt đầu sử dụng kháng sinh, liên tục cho đến khi ngừng sử dụng kháng sinh Chia làm 4 nhóm:

Tính số ngày sử dụng kháng sinh trung bình ± độ lệch chuẩn chung cho tất cả bệnh nhân và theo từng loại NTVM (NTVM nông; NTVM sâu; NTVM

cơ quan/ khoang phẫu thuật)

- Kết quả điều trị:

+ Điều trị khỏi: Khi các hết triệu chứng lâm sàng (sưng - nông - đỏ - đau)