Nghiên cứu tình hình và chi phí sử dụng thuốc trong đợt điều trị hen phế quản nội và ngoại trú tại bệnh viện lao và bệnh phổi thành phố cần thơ năm 2020

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ CHI PHÍ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐỢT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NỘI VÀ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ CHI PHÍ SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐỢT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NỘI VÀ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ CHI PHÍ SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐỢT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN NỘI VÀ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2020

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Mã số: 8720412.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS DƯƠNG XUÂN CHỮ

CẦN THƠ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Phạm Thanh Tuấn

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Dương Xuân Chữ, Trưởng khoa dược Trường đại học Y Dược Cần Thơ, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ dạy tận tình và giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến quý Thầy Cô trong Khoa dược, bộ môn Quản lý dược Các Thầy Cô đã truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm cho tôi không chỉ bằng tính nghiêm túc của khoa học mà còn bằng tình yêu thương, độ lượng, sẵn sàng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy Cô, các cán bộ Trường đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện

và giúp đỡ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cô trong hội đồng đã dành thời gian quý báu để nhận xét, đánh giá và góp ý giúp cho đề tài được hoàn thiện hơn

Tôi xin gởi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các anh chị đồng nghiệp tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ đã hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Cuối cùng, thân yêu nhất là những người thân trong gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Tác giả luận văn

Phạm Thanh Tuấn

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục chữ viết tắt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các hình vẽ và biểu đồ ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh hen phế quản 3

1.2 Chi phí điều trị 12

1.3 Tổng quan nghiên cứu phân tích tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh hen phế quản và chi phí điều trị bệnh hen phế quản 18 1.4 Sơ lược về Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Vấn đề y đức 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Kết quả về đặc điểm chung của bệnh nhân và một số đặc điểm khác liên quan đến bệnh nhân điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 39

3.2 Kết quả về tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 41

3.3 Kết quả về chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 47 3.4 Kết quả về một số yếu tố liên quan đến chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm

y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 51

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân và một số đặc điểm khác liên quan đến bệnh nhân điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 60 4.2 Về tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 64 4.3 Về chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 72 4.4 Về một số yếu tố liên quan đến chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 76

KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

FEV1 Forced Expiratory Volume

in First Second

Dung tích thở ra gắng sức trong giây đầu FVC Forced Volume Capacity Dung tích thở ra gắng sức

LABA Long-acting beta-agonist Chất chủ vận beta giao cảm

tác dụng kéo dài

LA, LTRA Leukotriene antagonist,

Leukotriene resistant agent Thuốc kháng leucotrien

RABA Rapid-acting beta-agonist Chất chủ vận beta giao cảm

tác dụng nhanh SABA Short-acting beta-agonist Chất chủ vận beta giao cảm

tác dụng ngắn SCS Systemic Corticosteroids Corticoid toàn thân

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ 3

Bảng 1.2 Phân loại hen phế quản theo mức độ kiểm soát 4

Bảng 2.1 Đặc điểm chung của người bệnh 34

Bảng 2.2 Một số đặc điểm khác liên quan đến bệnh nhân hen phế quản 35

Bảng 2.3 Trình bày dữ liệu về chi phí trực tiếp y tế điều trị hen phế quản 36

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân hen phế quản 39

Bảng 3.2 Một số đặc điểm khác liên quan đến bệnh nhân hen phế quản 40

Bảng 3.3 Số loại thuốc được sử dụng trong bệnh án nội trú và ngoại trú 41

Bảng 3.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc chính sử dụng trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 41

Bảng 3.5 Tỷ lệ các đường sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ các hoạt chất kháng viêm corticoid dạng đơn chất được sử dụng trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ các hoạt chất kháng viêm corticoid dạng phối hợp được sử dụng trong điều trị hen phế quản ngoại trú 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ các đường sử dụng nhóm thuốc kháng viêm corticoid trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ các đường sử dụng nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị hen phế quản nội

trú và ngoại trú 46Bảng 3.12 Tỷ lệ các đường sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị hen

phế quản nội trú và ngoại trú 46Bảng 3.13 Tỷ lệ chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế

quản nội trú 47Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị hen phế

quản nội trú 47Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí, cơ cấu chí phí theo nguồn kinh phí chi trả 48Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế

quản ngoại trú 49Bảng 3.17 Tỷ lệ chi phi các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị hen phế

quản ngoại trú 49Bảng 3.18 Tỷ lệ chi phí, cơ cấu chi phí theo nguồn kinh phí chi trả 50Bảng 3.19 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với các nhóm tuổi của bệnh nhân 51Bảng 3.20 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi trực tiếp trong đợt điều trị

hen phế quản ngoại trú với các nhóm tuổi của bệnh nhân 52Bảng 3.21 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với giới tính của bệnh nhân 52Bảng 3.22 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản ngoại trú với giới tính của bệnh nhân 53Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với mức độ kiểm soát hen phế quản 54

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản ngoại trú với mức độ kiểm soát hen phế quản 55Bảng 3.25 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với bệnh mắc kèm 56Bảng 3.26 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản ngoại trú với bệnh mắc kèm 56Bảng 3.27 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với số ngày điều trị 57Bảng 3.28 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản ngoại trú với số ngày điều trị 58Bảng 3.29 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản nội trú với định mức bảo hiểm y tế chi trả 58Bảng 3.30 Mối liên quan giữa chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt

điều trị hen phế quản ngoại trú với định mức bảo hiểm y tế chi trả59

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc hen phế quản theo hình bậc thang 8Hình 1.2 Chu trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị hen phế

quản 12Hình 1.3 Sơ đồ phân loại chi phí y tế 14Hình 1.4 Mô phỏng số hiện mắc và số mới mắc của bệnh 16Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc giãn phế quản trong điều trị hen phế

quản nội trú và ngoại trú 42

MỞ ĐẦU

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính niêm mạc đường hô hấp xảy ra khá phổ biến; có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và tất cả các nước trên thế giới Những năm gần đây, cả tần suất và độ lưu hành của bệnh đều gia tăng một cách đáng báo động ở nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy trong 3 thập kỷ gần nhất, cả thế giới ước tính có khoảng 150 triệu người bệnh hen phế quản với tỷ lệ mắc trung bình là 6-8% ở người lớn và 8-10% ở trẻ em dưới 15 tuổi [40] Cùng với độ lưu hành của bệnh, tỷ lệ tử vong

và các tổn thất do hen phế quản cũng không ngừng tăng lên trong những thập

kỷ gần đây Ước tính, mỗi năm trên thế giới hiện có khoảng 180.000 đến 250.000 trường hợp tử vong do hen; trung bình cứ 250 người tử vong thì có 1 trường hợp là do hen phế quản; 80-90% bệnh nhân hen phế quản có thể tránh được tử vong nếu được theo dõi điều trị và kiểm soát tốt [5]

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, nền y học phát triển nhanh chóng nên xuất hiện nhiều dạng thuốc mới, hiện đại hơn giúp các bác sĩ có nhiều lựa chọn thuốc trong việc điều trị hen phế quản để đạt chất lượng điều trị tốt hơn Tuy nhiên sự đa dạng của các thuốc điều trị bệnh hen phế quản làm cho việc sử dụng thuốc trở nên phức tạp hơn Việc sử dụng thuốc như thế nào cho hợp lý và an toàn trong điều trị hen phế quản là vấn đề đáng quan tâm [20] Hen phế quản hiện vẫn là một gánh nặng kinh tế đối với nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam [5] Gánh nặng kinh tế của bệnh hen bao gồm cả các chi phí trực tiếp điều trị bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán, ) và các tổn thất gián tiếp (nghỉ học, nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, mất việc, nghỉ hưu sớm, tàn phế, tử vong, ) [27], [38] Tính trên toàn cầu, chi phí cho hen phế quản đã liên tục tăng lên trong 10 năm gần đây Ở các nước phát triển, số tiền dành cho hen phế quản thường chiếm 1-2%

tổng đầu tư cho toàn bộ ngành y tế Các nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới

cho thấy, chi phí điều trị hen phế quản chiếm khoảng 5,5-14,5% tổng thu nhập

của gia đình người bệnh [5], [47] Trong số này, khoảng 40-50% được dành

cho các đợt điều trị nội trú trong bệnh viện Một nghiên cứu tại Việt Nam cho

thấy chi phí y tế trực tiếp trong điều trị hen phế quản theo quan điểm người chi

trả dựa trên phân tích dữ liệu thực tế từ bảo hiểm y tế năm 2019, chi phí trung

bình của người bệnh hen bậc 1, 2, 3-4 và 5 lần lượt là 1.166.757, 3.222.625,

4.671.554 và 9.229.319 VNĐ [17]; tại Trung tâm Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng

Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị nội trú hen

phế quản trung bình là 9.014.990 VNĐ/người [13]

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ có số lượng bệnh nhân

đến khám và điều trị vì hen phế quản chiếm tỷ lệ khá cao Chi phí y tế để điều

trị hen phế quản là một gánh nặng đối với nền kinh tế của nước ta và trên toàn

thế giới Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình và chi phí

sử dụng thuốc trong đợt điều trị hen phế quản nội và ngoại trú tại Bệnh

viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020” với những mục tiêu

sau đây:

1 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong đợt điều trị hen phế

quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh

phổi thành phố Cần Thơ năm 2020

2 Xác định chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế

quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh

phổi thành phố Cần Thơ năm 2020

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y

tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế

tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí Bệnh sử của hen gồm các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động [38]

1.1.2 Phân loại

- Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ [5]

Bảng 1.1 Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ

Bậc

HPQ

Triệu chứng ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ ảnh hưởng của cơn hen

PEF, FEV1

Dao động PEF

≤2 lần/tháng

Không giới hạn hoạt động thể lực

<1 lần/ngày

>2 lần/tháng

Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

>1 lần/tuần

Ảnh hưởng hoạt động thể lực

80% >30%

60-Bậc 4

(nặng)

Thường xuyên, liên tục

Thường

có

Giới hạn hoạt động thể lực

<60% >30%

- Phân loại hen phế quản theo mức độ kiểm soát

Phân loại bậc HPQ theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành vì tính chất rất biến động của hen Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, mức độ kiểm soát HPQ trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn Phân loại HPQ theo mức

độ kiểm soát được trình bày trong bảng 1.2 [5]

Bảng 1.2 Phân loại hen phế quản theo mức độ kiểm soát

hoàn toàn

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

1 Triệu chứng

ban ngày

Không (hoặc ≤ 2 lần/tuần)

> 2 lần/tuần

≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

< 80% số dự đoán hoặc nếu biết trước

6 Cơn kịch phát

nào Mức độ kiểm soát cơn hen được sử dụng nhằm cân nhắc việc tăng giảm bậc điều trị cho phù hợp với đáp ứng lâm sàng của từng bệnh nhân

1.1.3 Điều trị

- Các thuốc được sử dụng trong điều trị hen phế quản

+ Thuốc kiểm soát

Trong điều trị HPQ, cần thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt [9] Thuốc kiểm soát là thuốc sử dụng hằng ngày trong thời gian dài để kiểm soát tình trạng bệnh nhân, chủ yếu nhờ tác dụng kháng viêm Nhóm thuốc này gồm: glucocorticosteroid hít hay corticosteroid hít (ICS); glucocorticosteroid hệ thống hay corticosteroid hệ thống (SCS); chất điều chỉnh leukotrien hay chất kháng leukotrien (LTRA); chất chủ vận beta-2 hít tác dụng dài (LABA) kết hợp với glucocorticosteroid hít; methylxanthin (theophylin) phóng thích kéo dài; thuốc ổn định tế bào mast (cromolyn và nedocromil); chất chủ vận beta-2 tác dụng dài đường uống (salbutamol, terbutalin); chất kháng IgE (omalizumab) [15]

• Corticosteroid hít (ICS)

Chỉ định: dùng đều đặn ICS sẽ ức chế viêm, giảm đáp ứng khí quản, giảm thâm nhiễm lymphocyt, eosinophil, monocyt, nhờ đó giảm triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh trở nặng, tăng chức năng phổi, cải thiện chất lượng cuộc sống ICS dung nạp tốt và hiệu quả nhất với hen suyễn dai dẳng, nhưng không chữa khỏi bệnh, nếu ngừng thuốc có thể làm xấu đi sự kiểm soát bệnh Liều có hiệu lực tương đối thấp (khoảng 400mg budesonid / ngày), tăng liều cao không tăng hiệu lực nhiều mà tăng độc tính Đơn trị bằng ICS không kiểm soát được triệu chứng thì không nên tăng liều mà nên phối hợp LABA Ciclesonid và mometason ngày dùng 01 lần, các thuốc khác dùng 02 lần

• Corticosteroid hệ thống (SCS)

Chỉ định: cơn hen suyễn cấp không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, tác dụng sau 4-6 giờ dùng thuốc Thường dùng prednisolon, prednison, methylprednisolon Thời gian điều trị 3-10 ngày SCS tác dụng chậm hơn, yếu hơn và nhiều tác dụng phụ hơn ICS

• Chất kháng leukotrien (LA)

Tác dụng: leukotrien tăng tiết chất nhầy, gây phù phế quản và có thể gây

co thắt phế quản, LA làm giãn phế quản mức thấp và thuốc này không kiểm soát hoàn toàn triệu chứng Khi sử dụng riêng lẻ tác dụng của LA kém ICS liều thấp, khi sử dụng phối hợp LA kém chủ vận beta 2 hít tác dụng dài

• Chất chủ vận β2 hít, tác dụng dài (LABA): salmeterol, bambuterol và formoterol

Cơ chế tác dụng: làm giãn phế quản do tăng AMP vòng ức chế nhiều tế bào gây viêm nên giảm phóng thích chất trung gian Hai thuốc này có tác dụng dài do gắn gần vị trí tác động của receptor beta 2 nên kích thích liên tục receptor này (salmeterol) hoặc có ái lực cao với receptor (formoterol)

• Thuốc ổn định tế bào mast: cromolyn và nedocromil

Cơ chế tác dụng: ức chế phóng thích chất trung gian từ tế bào mast nên làm giảm đáp ứng khí quản ở một số bệnh nhân Hiệu lực trị hen suyễn kém ICS Không có tác dụng giãn phế quản nên chỉ phòng ngừa hen

• Chất chủ vận beta-2 tác dụng dài (uống): salbutamol, terbutalin

Gồm chế phẩm phóng thích chậm của salbutamol, terbutalin và bambuterol (bambuterol là tiền dược của terbutalin) Các thuốc này chỉ được dùng trong một số ít trường hợp cần giãn phế quản nhiều hơn Hay dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi chưa biết sử dụng ống hít hay bệnh nhân hen suyễn kịch phát không thể dùng dạng hít vì dạng này gây ho và co thắt phế quản

+ Thuốc làm giảm triệu chứng hen phế quản

Tác động nhanh để làm giảm co phế quản và triệu chứng cấp kèm theo Thuốc giảm triệu chứng được cung cấp cho tất cả bệnh nhân để giảm các triệu chứng theo nhu cầu, kể cả lúc hen trở nặng hoặc cơn kịch phát, cũng được đề nghị để phòng ngừa ngắn hạn co thắt phế quản do vận động Nhóm này có chất chủ vận beta-2 hít tác dụng ngắn (albuterol, pirbuterol, terbutalin, fenoterol,

reproterol), thuốc kháng cholinergic hít (ipratropium, oxitropium bromid), theophylin tác dụng ngắn, chất chủ vận beta-2 uống tác dụng ngắn [15]

• Chất chủ vận beta-2 hít tác dụng ngắn (SABA): albuterol, pirbuterol, terbutalin, fenoterol, reproterol

Các chất khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn Formoterol

là SABA được công nhận làm giảm triệu chứng do khởi phát tác dụng nhanh khi sử dụng đều đặn, phối hợp với GC hít

• Corticosteroid hệ thống (SCS):

Không được xem là thuốc giảm triệu chứng hen suyễn nhưng quan trọng

để trị các cơn kịch phát vì ngăn tiến triển các cơn nặng và giảm tỷ lệ tử vong

• Thuốc kháng cholinergic: ipratropium, oxiltropium bromid

Cơ chế tác dụng: các chất kháng muscarin đối kháng tương tranh với acetylcholin tại receptor nên ngăn các tác động co phế quản của acetylcholin, làm giãn cơ trơn phế quản Tác dụng giãn phế quản không đạt mức tối đa so với chủ vận beta 2 nhưng thời gian tác động dài hơn

• Các chất chủ vận beta-2 uống, tác dụng ngắn:

Dùng cho bệnh nhân không thể dùng β2 hít, tác dụng phụ cao hơn β2 hít

- Điều trị

+ Mục tiêu điều trị (theo GINA 2020)

• Kiểm soát các triệu chứng tốt

• Giảm thiểu nguy cơ các đợt kịch phát trong tương lai

• Giới hạn luồng khí cố định

• Giới hạn tác dụng phụ của điều trị

• Cần nhận diện mục tiêu điều trị riêng của từng bệnh nhân hen [32]

Theo khuyến cáo sử dụng thuốc của GINA 2020, hướng dẫn sử dụng thuốc theo hình bậc thang bao gồm 5 bậc, được trình bày trong Hình 1.1 [38]

Hình 1.1 Hướng dẫn sử dụng thuốc hen phế quản theo hình bậc thang

(Nguồn: Theo Global Initiative for Asthma (GINA) 2020) [38]

Bậc 1: thuốc kiểm soát ưa thích: liều thấp khi cần kết hợp ICS–formoterol

- Thuốc kiểm soát bậc 1 ưa thích đối với người lớn và thiếu niên: liều thấp kết hợp ICS-formoterol khi cần để làm giảm triệu chứng, nếu cần trước khi vận động

- Các tùy chọn thuốc kiểm soát bậc 1 khác đối với người lớn và thiếu niên:

+ ICS liều thấp khi sử dụng SABA (B)

+ ICS liều thấp hàng ngày đều đặn để làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát

- Các tùy chọn thuốc kiểm soát bậc 1 đối với trẻ em 6-11 tuổi:

Các tùy chọn thuốc kiểm soát gồm sử dụng ICS mồi khi sử dụng SABA

- GINA không còn khuyến cáo điều trị hen chỉ với SABA ở người lớn hoặc thiếu niên: những bệnh nhân được điều trị với một mình SABA có nguy

cơ tử vong và cấp cứu có liên quan đến hen, thậm chí khi họ kiểm soát tốt các triệu chứng Ở người lớn, các thuốc kháng cholinergic hít như Ipratropium, SABA uống hoặc theophylin tác dụng ngắn là các thuốc thay thế tiềm năng đối với SABA để làm giảm các triệu chứng hen; tuy nhiên, các thuốc này bắt đầu

có tác dụng chậm hơn so với SABA hít SABA uống và theophylin có nguy cơ tác dụng phụ cao hơn

LABA khởi phát nhanh, formoterol làm giảm triệu chứng ở người lớn và thiếu niên, đồng thời làm giảm nguy cơ kịch phát nặng 15-45% so với SABA khi cần

Bậc 2: Thuốc kiểm soát ưa thích: ICS liều thấp hàng ngày cộng với SABA khi cần (người lớn, thiếu niên, trẻ em), hoặc ICS-formoterol liều thấp khi cần (người lớn và thiếu niên)

- Thuốc kiểm soát bậc 2 ưa thích (người lớn, thiếu niên và trẻ em): ICS liều thấp hàng ngày đều đặn cộng với SABA khi cần

- Thuốc kiểm soát bậc 2 ưa thích (người lớn và thiếu niên): formoterol liều thấp, sử dụng khi cần để làm giảm triệu chứng và trước khi vận động nếu cần

ICS Tùy chọn thuốc kiểm soát bậc 2 khác đối với người lớn và thiếu niên Nếu không có ICS-formoterol, tùy chọn khác là ICS liều thấp khi dùng SABA

- Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 2 đối với trẻ em 6-11 tuổi

+ Thuốc kiểm soát ưa thích đối với trẻ em ở Bậc 2 là ICS liều thấp + Các thuốc kiểm soát khác đối với trẻ em là LTRA hàng ngày

- Không được khuyến cáo sử dụng thường qui

Theophylin phóng thích chậm, có thể đe dọa tính mạng ở liều cao hơn

Bậc 3: thuốc kiểm soát ưa thích: ICS-LABA liều thấp cộng với SABA khi cần, hoặc ICS-formoterol liều thấp và điều trị thuốc giảm triệu chứng (người lớn và thiếu niên); ICS liều trung bình cộng với SABA khi cần hoặc kết hợp ICS-LABA liều thấp cộng với SABA khi cần (trẻ em 6-11 tuổi)

- Các kiểu thuốc kiểm soát bậc 3 ưa thích đối với người lớn và thiếu niên + Kết hợp ICS-LABA liều thấp để điều trị duy trì cùng với SABA khi cần

để giảm triệu chứng

+ ICS-formoterol liều thấp để duy trì lẫn giảm triệu chứng

- Các kiểu thuốc kiểm soát bậc 3 ưa thích khác đối với người lớn và thiếu niên

Đối với bệnh nhân người lớn bị viêm mũi dị ứng và nhạy cảm với mạt bụi nhà, với hen kiểm soát dưới mức tối ưu dù sử dụng ICS liều thấp đến cao, xem xét thêm điều trị miễn dịch dị nguyên dưới lưỡi (SLIT), miễn là FEV1 >70%

dự đoán

- Các kiểu thuốc kiểm soát bậc 3 ưa thích đối với trẻ em 6-11 tuổi

Ở trẻ em, sau khi kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ điều trị các yếu

tố nguy cơ thay đổi được, tại mức quần thể là tăng ICS đến liều trung bình Bậc 4: thuốc kiểm soát ưa thích: ICS-formoterol liều thấp và làm giảm triệu chứng (người lớn và thiếu niên), hoặc ICS-LABA liều trung bình cộng với SABA khi cần (người lớn, thiếu niên và trẻ em)

- Các kiểu thuốc kiểm soát bậc 4 ưa thích đối với người lớn và trẻ em + Đối với bệnh nhân người lớn và thiếu niên có ≥1 đợt kịch phát trong năm, kết hợp ICS-formoterol liều thấp điều trị duy trì, giảm triệu chứng hữu hiệu hơn trong việc làm giảm đợt kịch phát so với cùng liều ICS-LABA hoặc liều ICS cao hơn

+ Đối với bệnh nhân sử dụng ICS-LABA duy trì liều thấp với SABA khi cần, bệnh hen của họ vốn không được kiểm soát đầy đủ, điều trị có thể tăng liều lên ICS-LABA liều trung bình; thuốc kết hợp ICS-LABA như trong Bậc 3

- Các kiểu thuốc kiểm soát bậc 4 khác đối với người lớn và thiếu niên + Tiotropium (đối vận muscarinic tác dụng dài hạn) bằng cách phun sương có thể được sử dụng bổ sung đối với bệnh nhân 6 tuổi và lớn hơn + Đối với bệnh nhân người lớn bị viêm mũi dị ứng và nhạy cảm với mạt bụi nhà, có hen được kiểm soát dưới mức tối ưu dù sử dụng ICS liều thấp đến cao, hãy xem xét bổ sung liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi, miễn là FEV1 >70%

dự đoán

+ Đối với budesonid liều trung bình hoặc cao, hiệu quả có thể được cải thiện với liều bốn lần mỗi ngày

- Các tùy chọn bậc 4 ưa thích đối với trẻ em 6-11 tuổi

+ Nếu hen không được kiểm soát đúng mức bởi ICS-LABA duy trì liều thấp với SABA khi cần, điều trị cần được tăng lên đến ICS-LABA liều trung bình

+ Nếu hen không được kiểm soát tốt ở liều ICS trung bình, khuyến cáo là chuyển trẻ đến chuyên gia để đánh giá và tư vấn

- Các tùy chọn bậc 4 khác đối với trẻ em 6-11 tuổi

Bao gồm tăng đến liều ICS-LABA trẻ em Tiotropium bằng cách phun sương có thể được sử dụng như là một điều trị bổ sung đối với bệnh nhân 6 tuổi

và lớn hơn

Bậc 5: Các kiểu được ưa thích: Chuyển chuyên gia để đánh giá kiểu hình

và xem xét điều trị bổ sung (người lớn, thiếu niên và trẻ em)

Sổ tay Hướng dẫn GINA và lưu đồ quyết định về Chẩn đoán và Xử trí hen khó trị và hen nặng ở người lớn và thiếu niên Các kiểu điều trị được xem xét sau khi tối ưu hóa cách điều trị hiện tại có thể bao gồm như sau:

+ Kết hợp ICS-LABA liều cao

+ Tiotropium bổ sung

+ Azithromycin bổ sung

+ Điều trị bổ sung kháng immunoglobulin E

+ Điều trị bổ sung kháng interleukin-4R α

+ Điều trị theo hướng dẫn của đàm

+ Điều trị bổ sung bằng tạo hình phế quản bằng nhiệt

+ Corticosteroid dạng uống liều thấp bổ sung

+ Chu trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị HPQ dựa theo

sự kiểm soát được mô tả trong Hình 1.2 [8]

Hình 1.2 Chu trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định bằng sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau Nói cách khác chi phí là phí tổn phải chịu khi sản xuất hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ Để thuận tiện so sánh được, các chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ mà số tiền đó thể hiện nguồn lực được sử dụng Ước tính chi phí là thuật ngữ dùng để chỉ việc tính các chi phí của một hoạt động không những trong tương lai mà còn trong quá khứ

- Đặc điểm của phân tích chi phí điều trị:

Phân tích chi phí của bệnh là phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán-điều trị một bệnh cụ thể

+ Là nghiên cứu kinh tế dược duy nhất không tính đến hiệu quả điều trị + Được coi là đánh giá bệnh về mặt kinh tế và là cơ sở phân bổ nguồn vốn của bộ y tế giữa các bệnh khác nhau

+ Cần thiết để tìm ra những bệnh là gánh nặng kinh tế cho người bệnh và

xã hội

+ Đưa ra những thông tin bổ ích về cấu trúc của chi phí và giúp định hướng nghiên cứu những chi phí cao nhất

- Các quan điểm khác nhau về chi phí điều trị

+ Quan điểm của người bệnh: chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải trả cho các dịch vụ cộng thêm các phí có do bệnh hay do điều trị, bao gồm cả thời gian mất và nghỉ làm việc

+ Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: Chi phí là chi phí thật sự của việc chuyển giao dịch vụ, các phí tổn có liên quan

+ Quan điểm của người trả tiền: chi phí là phí tổn chấp nhận trả

+ Quan điểm xã hội: chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ tất cả các thành

tố khác nhau của xã hội

- Phân loại chi phí điều trị: trong y tế, với tính chất đặc thù riêng, người

ta phân loại chi phí điều trị thành chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Trong

đó, chi phí trực tiếp được chia thành chi phí trực tiếp y tế và chi phí trực tiếp

ngoài y tế

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại chi phí y tế

+ Chi phí trực tiếp là những chi phí phát sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này được chia làm hai loại:

+ Chi phí trực tiếp y tế: là những chi phí liên quan trực tiếp đến các dịch

vụ chăm sóc y tế như chi phí cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho hồi phục chức năng, chi phí cho thuốc…

+ Chi phí trực tiếp ngoài y tế: là những chi phí phát sinh trong quá trình điều trị nhưng không liên quan đến các dịch vụ chăm sóc y tế như chi phí đi lại,

+ Tổng chi phí điều trị được tính bằng tổng của chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp

1.2.2 Phân tích chi phí điều trị

Chi phí điều trị được định nghĩa là tổng tác động kinh tế hoặc chi phí của bệnh hoặc sức khỏe đến điều kiện về xã hội thông qua việc xác định, đo lường

và định giá của tất cả các chi phí trực tiếp và gián tiếp [5]

Các bước của phân tích chi phí điều trị bao gồm 5 bước như sau:

- Bước 1 Thiết kế nghiên cứu

+ Mục tiêu: gánh nặng ước tính/ưu tiên, quản lý hiệu quả, hoàn trả, đánh giá kinh tế y tế, phân tích tác động ngân sách

+ Định nghĩa và phạm vi của bệnh tật

+ Phương pháp tiếp cận (số hiện mắc và dựa trên số mới mắc)

Số hiện mắc: cách tiếp cận phổ biến dựa trên tất cả các người bệnh trong thời gian của nghiên cứu Thời gian chân trời thường là một năm để tránh biến đổi theo mùa Các người bệnh có thể bắt đầu có bệnh trước hoặc trong thời gian nghiên cứu Do đó, các người bệnh trong nghiên cứu này có mức độ khác nhau của bệnh tiến triển và mức độ nghiêm trọng Kết quả nghiên cứu được trình bày như là chi phí cho mỗi người mỗi năm (hoặc thời gian)

Số mới mắc: tiếp cận các trường hợp mới trong một khoảng thời gian thiết

kế (thường là một năm) cho đến khi kết thúc quá trình bệnh (chữa bệnh hoặc tử vong) Điều này cũng được gọi là chi phí thời gian cuộc sống Kết quả nghiên cứu được trình bày như là chi phí cho mỗi trường hợp

Số hiện mắc và số mới mắc bệnh được thể hiện qua Hình 1.4

Hình 1.4 Mô phỏng số hiện mắc và số mới mắc của bệnh

Số hiện mắc bao gồm: A1.2, B1, B2.1, C1, C2, D1, F1.1

Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ, chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch

vụ đó Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc

một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó

Theo quan điểm của người sử dụng dịch vụ, chi phí đối với một hàng hóa

là tất cả những hao tổn mà người tiêu dùng phải bỏ ra để có được lợi ích do tiêu dùng hàng hóa mang lại Họ phải chi ra tiền bạc, sức lực, thời gian và thậm chí các chi phí do khắc phục những hậu quả phát sinh bởi việc tiêu dùng một sản phẩm

Trong lĩnh vực y tế, người sử dụng dịch vụ y tế chính là người bệnh Vì vậy, chi phí theo quan điểm của người bệnh là toàn bộ những hao tổn mà người bệnh phải trả cho quá trình điều trị bao gồm tiền bạc, thời gian và các chi phí khác mà người bệnh có thể gánh chịu do bệnh tật

Thành phần chi phí: các thành phần chi phí theo quan điểm xã hội được chia thành ba loại: chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp Trong đó tổng chi phí trực tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế gọi

là chi phí trực tiếp

- Bước 3 Thu thập nguồn lực và dịch vụ đã sử dụng

+ Chi phí trực tiếp y tế: dịch vụ y tế sử dụng

+ Chi phí trực tiếp ngoài y tế: ăn, ở, đi lại

+ Chi phí theo thời gian chăm sóc

+ Chi phí gián tiếp: thời gian người bệnh mất do phải nghỉ bệnh

- Bước 4 Chuyển đổi sang giá trị tiền tệ

Tổng chi phí = số lượng nguồn lực sử dụng x chi phí đơn vị

- Bước 5 Tính toán chi phí

+ Nguồn lực sử dụng và chi phí đơn vị

+ Số mới mắc: chi phí/trường hợp

+ Số hiện mắc: chi phí/trường hợp/năm

+ Thành phần chi phí

+ Chi phí phân loại theo các biến độc lập

+ Phân tích chi phí chức năng

Kỳ, 3 nghiên cứu tại Canada, 4 nghiên cứu tại Trung Đông, 1 nghiên cứu tại Nam Mỹ và 4 nghiên cứu tại Châu Á [35] Người bệnh trong các nghiên cứu này bao gồm: người tự khai báo có bệnh HPQ trong các cuộc phỏng vấn tại cộng đồng, người bệnh có các biến cố liên quan đến HPQ trong quá khứ, người bệnh được chẩn đoán là HPQ bởi các chuyên gia y tế Trong 18 nghiên cứu, có

11 nghiên cứu ước tính chi phí điều trị HPQ theo thành phần chi phí, 6 nghiên cứu so sánh chi phí điều trị ở những nhóm người bệnh HPQ có các mức kiểm soát cơn hen khác nhau và 3 nghiên cứu chỉ ước tính chi phí điều trị cơn hen [35] Chi phí HPQ khác nhau giữa các quốc gia, tuy nhiên có thể ước tính chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân mỗi năm, bao gồm tất cả bệnh nhân hen (ngắt quãng, nhẹ, vừa và nặng) ở Hoa Kỳ khoảng 70.558.523 VNĐ, còn ở Châu Âu

là 43.230.278 VNĐ [49]

Kết quả nghiên cứu tại Singapore năm 2017 cho thấy đa số bệnh nhân người Đông Nam Á được điều trị ngăn ngừa cơn hen bằng cách phối hợp ICS-LABA (chiếm 81,1%) Ngoài ra, có 18,7% bệnh nhân chiếm chỉ sử dụng ICS trong việc ngăn ngừa cơn hen [59] Trong một nghiên cứu khác tại Malaysia

năm 2020 thì tỷ lệ bệnh nhân được điều trị HPQ bằng cách phối hợp ICS-LABA chiếm 23%; trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân chỉ dùng ICS chiếm 66% [41] Kết quả nghiên cứu tại Bồ Đào Nha cho thấy chi phí trực tiếp điều trị HPQ chiếm đến 2,04% tổng chi phí y tế của người Bồ Đào Nha trong năm 2010 [24] Các nghiên cứu ước tính chi phí điều trị cơn hen tại Thổ Nhĩ Kỳ là từ 243.340

tỷ VNĐ đến 1.682.797 tỷ VNĐ trong một năm [26] Ở Tây Ban Nha, chi phí điều trị cơn hen là 57.457.181 VNĐ vào năm 2002 và 67.480.031 VNĐ vào năm 2010 cho 100.000 bệnh nhân [33] Còn ở Mỹ là 140.991 tỷ VNĐ vào năm

1990 và 454.810 tỷ VNĐ vào năm 2009, cho thấy việc điều trị cơn hen tiêu tốn một chi phí đáng kể trong tổng chi phí điều trị [42] Người bệnh có mức độ kiểm soát cơn hen càng thấp, chi phí này càng cao.Trên thực tế, 70% chi phí bệnh HPQ là từ các đợt cấp vì không được kiểm soát [39] Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ đưa ra kết quả chi phí điều trị cơn hen trung bình là 3.464.080 VNĐ/đợt; trong khi đó, chi phí điều trị cơn hen nặng đe dọa tính mạng lên đến 44.189.810 VNĐ/đợt Tuy nhiên, cơ cấu chi phí điều trị cơn hen khác nhau ở các quốc gia, nghiên cứu tại Hoa Kỳ lại cho thấy người bệnh phải chi nhiều nhất cho các dịch

vụ chăm sóc y tế nội trú và ngoại trú Chi phí y tế trực tiếp hàng năm có liên quan đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của bệnh HPQ (75.258.524 VNĐ ở mức độ nhẹ, 165.090.600 VNĐ ở mức độ trung bình và 208.924.950 VNĐ ở mức nặng) [57] Đáng ghi nhận trong nghiên cứu tại Tây Ban Nha là sự gia tăng chi phí giường bệnh từ 69.122.070 VNĐ năm 2002 lên 81.177.980 VNĐ năm 2010 trong khi số ngày nằm viện trung bình giảm từ 5,4 còn 5,2 ngày Ngoài ra, kết quả còn cho thấy người bệnh có tiền sử nhập viện do các cơn hen trung bình-nặng có chi phí điều trị cho đợt HPQ kế tiếp là 106.679.990 VNĐ, cao hơn 22.607.680 VNĐ so với nhóm người bệnh nhập viện lần đầu do cơn HPQ

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và cộng sự trên 14.246 người từ 16 tuổi trở lên tại 7 vùng miền trên cả nước cho thấy có khoảng 4 triệu người Việt Nam mắc HPQ Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm trên 80 tuổi và thấp nhất ở nhóm 21-30 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh HPQ có sự khác biệt theo giới, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới (4,6% so với 3,6%) [14] Theo tác giả Dương Quý Sỹ tại Đà Lạt, trong số 9.984 người đã được phỏng vấn có 243 người được xác định là có HPQ hoặc các triệu chứng giống như HPQ với tỷ lệ phổ biến là 2,4% [58]

Cũng như các quốc gia khác trên thế giới, tỷ lệ mắc HPQ tại Việt Nam có chiều hướng ngày càng gia tăng và xếp thứ 16 trong 20 nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở Việt Nam Theo số liệu của WHO công bố vào tháng 4/2011, mỗi năm có khoảng 8.084 ca tử vong vì HPQ, chiếm 1,55% dân số tử vong tại Việt Nam [64] Thông qua tổng quan tài liệu, đề tài ghi nhận ba nghiên cứu đã được thực hiện tại Việt Nam, trong đó hai nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh và một nghiên cứu được thực hiện tại Hà Nội [13], [19], [48]

Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị HPQ là thuốc giãn phế quản và thuốc kháng viêm, ngoài ra còn có thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin H1, thuốc an thần, thuốc long đờm [20] Điều này được minh chứng bởi nghiên cứu của Lê Thị Quỳnh Chi (2019) tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Quảng Ninh khi số bệnh nhân được dùng phối hợp thuốc giãn phế quản, kháng viêm và kháng sinh chiếm tỷ lệ 100% trong điều trị HPQ nội trú Trong đó, kháng viêm dạng hít được lựa chọn nhiều (chiếm 98,7%) [10]

Gánh nặng kinh tế của HPQ là rất lớn, chiếm khoảng 8% chi phí dành cho

y tế mỗi năm của nước ta [21] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2014) ghi nhận tổng chi phí điều trị HPQ mỗi năm theo độ nặng của bệnh từ 1

đến 4 lần lượt là 4,9 triệu VNĐ; 8,1 triệu VNĐ; 10,7 triệu VNĐ và 13,2 triệu VNĐ Trong khi đó, tại bệnh viện quận Phú Nhuận, chi phí y tế trực tiếp trung bình của bệnh HPQ được ước tính dao động từ 790.134 VNĐ đến 1.259.204 VNĐ cho mỗi bệnh nhân ngoại trú và 1.026.946 VNĐ đến 2.440.990 VNĐ mỗi bệnh nhân nội trú hàng năm Tổng gánh nặng kinh tế trong 4 năm 2014-2017

là 2.513.567.997 VNĐ từ bệnh nhân ngoại trú và 305.437.925 VNĐ từ bệnh nhân nội trú [45] Trong đó, chi phí trực tiếp luôn cao hơn chi phí gián tiếp, trong chi phí trực tiếp, chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, gấp 3-4 lần chi phí dịch vụ y tế [48]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Việt Hà (2017) tại Trung tâm Dị Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị nội trú HPQ trung bình là 9.014.990 VNĐ/người Trong đó, chi phí cho các dịch vụ y tế là 5.810.880 VNĐ/người, chiếm 64,46% Chi phí trung bình cho một ngày điều trị là 1.173.220 VNĐ/người, trong đó, chi phí trực tiếp y tế

ứng-là 704.210 VNĐ/người Chi phí thuốc cho một đợt điều trị ngoại trú và nội trú HPQ trung bình chiếm tỷ lệ lớn nhất (50,8%) trong cơ cấu viện phí, ở nhóm người bệnh có BHYT là 53,3% và nhóm không có BHYT là 42,5% Ở nhóm người bệnh có BHYT, phần chi phí do BHYT chi trả chiếm 63,1% tổng viện phí và 41,67% tổng chi phí điều trị trực tiếp [13]

Nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm về chi phí điều trị HPQ tại bệnh viện Phú Nhuận Thành phố Hồ Chí Minh từ 2014-2018 Chi phí điều trị trung bình cho

cả giai đoạn ở người bệnh ngoại trú là 1.171.283 VNĐ Chi phí cho thuốc chiếm 90,8% Chi phí điều trị trung bình cho cả giai đoạn ở người bệnh nội trú là 1.521.664 VNĐ Chi phí cho giường bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (48,0%) [19]

1.4 Sơ lược về Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ

Bệnh viện trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ quản lý và chỉ đạo toàn diện, là bệnh viện hạng II chuyên khoa lao và bệnh phổi, với hai chức năng:

− Khám và điều trị nội trú lao và bệnh phổi cho bệnh nhân tại thành phố Cần Thơ và các tỉnh lân cận; quản lý điều trị ngoại trú, giám sát hoạt động Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số (chương trình chống lao, chương trình HPQ và Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

− Tiếp nhận và vận hành hệ thống xử lý chất thải y tế nguy hại mô hình cụm thuộc dự án hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện

Bệnh viện có 100 giường bệnh và 110 cán bộ viên chức Các trang thiết bị

y tế được trang bị tương đối đầy đủ và hiện đại như: máy giúp thở, máy đo chức năng hô hấp chuẩn, máy nội soi phế quản có truyền hình, siêu âm, điện tim, nuôi cấy vi khuẩn lao Hầu hết, bệnh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện Lao

và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ là bệnh nhân có thẻ BHYT Mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 100 bệnh nhân có thẻ BHYT đến khám và điều trị bệnh với hàng chục bệnh nhân HPQ Bệnh viện có bác sĩ được đào tạo chuyên khoa

về bệnh hô hấp, có thiết bị và triển khai đo chức năng hô hấp cho người bệnh, xây dựng phác đồ Chẩn đoán và điều trị cơn HPQ cấp, phác đồ Chẩn đoán và điều trị duy trì HPQ dựa trên phác đồ của Bộ Y tế Danh mục thuốc tại bệnh viện khá phong phú, đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh HPQ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú; đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú và chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị HPQ có BHYT tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020 Các hồ sơ bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú được thu thập trong thời gian từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 12 năm 2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

− Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán HPQ với mã bệnh

là J45 theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD-10)

− Đơn thuốc của bệnh nhân HPQ ngoại trú đến khám và điều trị trong thời gian nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thiếu thông tin cần cho nghiên cứu

− Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tự ý bỏ điều trị hoặc chuyển viện

− Những bệnh nhân chưa kết thúc đợt điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Địa điểm: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ

− Thời gian: từ tháng 06/2020–tháng 06/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

− Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Do mục tiêu nghiên cứu có xác định tỷ lệ chi phí thuốc cho một đợt điều trị hen phế quản nội trú và ngoại trú nên cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ quần thể:

n =

Z(1−α2)

d2Trong đó:

n: số đối tượng nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại 1 (chọn α=0,05)

Z: trị số từ phân phối chuẩn (với α=0,05 thì Z=1,96)

n=214 Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu được trên 222 hồ sơ bệnh án và

đơn thuốc cần khảo sát

Tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020, số bệnh nhân đến khám và điều trị HPQ ngoại trú chiếm tỷ lệ khoảng 64% trên tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị HPQ, còn lại là bệnh nhân HPQ nội trú chiếm khoảng 36% Từ đó, chúng tôi thu thập được:

- 80 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ nội trú cần khảo sát

- 142 đơn thuốc của bệnh nhân HPQ ngoại trú cần khảo sát

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Các hồ sơ bệnh án được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Hồi cứu hồ sơ bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Lập danh sách các hồ sơ bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại

trú thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Tiến hành chọn mẫu theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên Trường hợp mẫu rơi vào tiêu chí loại trừ thì chọn mẫu tiếp theo liền kề cho đến khi thu thập đủ số lượng mẫu như đã tính toán

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân hen phế quản nội trú và ngoại trú

- Đặc điểm chung của bệnh nhân hen phế quản

+ Đặc điểm chung về tuổi: chia thành 4 nhóm:

+ Thời gian mắc bệnh HPQ: tính từ thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán HPQ và chia thành 4 nhóm:

• Không có tiền sử gia đình mắc bệnh HPQ

+ Mức độ HPQ theo chẩn đoán của bệnh án:

• Kiểm soát hoàn toàn

+ Số ngày điều trị (đợt điều trị): được chia thành 3 nhóm:

• Số ngày điều trị: ≤15 ngày

• Số ngày điều trị: 16-30 ngày

• Số ngày điều trị: >30 ngày

Cách tính:

▪ Nội trú: lấy ngày ra viện – ngày nhập viện + 1

▪ Ngoại trú: số ngày điều trị = số ngày dùng thuốc: lấy tổng số lượng thuốc dạng viên/số lượng thuốc dạng viên sử dụng trong một ngày

+ Định mức BHYT chi trả:

• 80%

• 95%

• 100% [11]

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong đợt điều trị hen phế

quản nội trú và ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2020

- Tỷ lệ các đường sử dụng thuốc: biểu thị bằng mức độ bắt gặp các đường sử dụng thuốc trong điều trị (nếu trong đợt điều trị mà gặp nhiều thuốc có đường dùng giống nhau thì vẫn chỉ tính là một lần gặp)

Cách tính chung: tỷ lệ mỗi đường sử dụng thuốc = số bệnh án bắt gặp

đường sử dụng thuốc chia cho tổng của tổng số bệnh án bắt gặp từng đường sử dụng thuốc

- Số loại thuốc được sử dụng trong bệnh án nội trú và ngoại trú:

Cách tính: đếm số

- Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị hen phế quản: Biểu thị bằng mức độ bắt gặp việc sử dụng mỗi nhóm thuốc trong điều trị (nếu trong đợt điều trị mà gặp nhiều thuốc trong một nhóm thuốc thì vẫn chỉ tính là một lần gặp)

Cách tính chung: tỷ lệ sử dụng mỗi nhóm thuốc = số bệnh án bắt gặp

việc sử dụng nhóm thuốc chia cho tổng của tổng số bệnh án bắt gặp việc sử dụng từng nhóm thuốc

Xác định tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị HPQ trên lâm sàng, bao gồm:

+ Dạng phối hợp giãn phế quản và corticoid

+ Nhóm thuốc giãn phế quản

+ Nhóm thuốc corticoid

+ Nhóm thuốc kháng sinh

+ Nhóm các thuốc khác: dùng để điều trị các triệu chứng mắc kèm của bệnh HPQ (thuốc kháng leucotrien, thuốc trị ho, thuốc kháng histamin H1)

- Tỷ lệ nhóm thuốc giãn phế quản:

+ Xác định tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc giãn phế quản:

• Nhóm đồng vận beta-2 tác dụng dài

• Nhóm đồng vận beta-2 tác dụng ngắn

• Nhóm kháng cholinergic

• Nhóm phối hợp đồng vận beta-2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic

• Nhóm phối hợp đồng vận beta-2 tác dụng dài và corticoid

+ Xác định tỷ lệ các đường sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản:

- Chi phí, cơ cấu chi phí trực tiếp y tế trong đợt điều trị hen phế quản nội trú có bảo hiểm y tế: