Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh tại bệnh viện đa khoa trung ương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN BÌNH ĐẲNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỔN THƯƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN BÌNH ĐẲNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỔN THƯƠNG

NHIỀU NHÁNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ NĂM 2019-2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN BÌNH ĐẲNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỔN THƯƠNG NHIỀU NHÁNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2019–2021

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS HUỲNH TRUNG CANG THS.BS PHẠM THU THÙY

Cần Thơ – 2021

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 5

1.3 Điều trị bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 13

1.4 Các nghiên cứu liên quan 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 31

3.3 Kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 38

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 474.3 Kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh 55

KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2 THANG ĐIỂM GRACE PHÂN TẦNG NGUY CƠ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

PHỤ LỤC 3 HƯỚNG DẪN TÍNH THANG ĐIỂM SYNTAX

PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Nguyễn Bình Đẳng

Lời cảm ơn

Trong suốt thời gian thực hiện luận văn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS Huỳnh Trung Cang và ThS.BS Phạm Thu Thùy đã hướng dẫn, chỉnh sửa, góp ý giúp tôi hoàn thiện luận văn của mình

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ThS.BS Trần Văn Triệu (Trưởng khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ) cùng các đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp đã hỗ trợ tôi trong qua trình thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới lãnh đạo và các phòng ban thuộc Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã giúp đỡ tôi thuận tiện trong việc hoàn tất các giấy tờ, hồ sơ

Cần Thơ, ngày 09 tháng 08 năm 2021

Nguyễn Bình Đẳng

Danh mục các chữ viết tắt

- AHA (American Heart Association): hội tim mạch Hoa Kỳ

- ACC (American College of Cardiology): trường môn tim mạch Hoa Kỳ

- ĐMV: động mạch vành

- BMS (Bare Metal Stents): stent kim loại trần hay stent thường

mạch vành

- DES (Drug Eluting Stents): stent phủ thuốc

thuật tim mạch lồng ngực châu Âu

- EF (Ejection Fraction): phân suất tống máu

- ESC (European Society of Cardiology): hội tim mạch châu Âu

- FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation): dự trữ dòng chảy phân đoạn so với chụp mạch để đánh giá bệnh nhiều nhánh

- FFR (Fractional Flow Reserve): phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành

- HDL (High Density Lipoprotein): lipoprotein tỉ trọng cao

- JNC (Joint National Committee): Ủy ban của nhiều quốc gia

- LAD (Left Anterior Descending): nhánh liên thất trước động mạch vành trái

- LCx (Left Circumflex): động mạch mũ

- LDL (Low Density Lipoprotein): lipoprotein tỉ trọng thấp

- LM (Left Main): thân chung động mạch vành trái

- MACE (Major Adverse Cardiac Events): các biến cố tim mạch chính

- NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence): viện quốc gia

về sức khỏe lâm sàng

- NMCT: nhồi máu cơ tim

- QCA (Quantitative Coronary Angiography): chụp động mạch vành định lượng

- RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải

Danh mục các bảng

Trang

Bảng 1.1 Chuyển đạo trên điện tâm đồ và vùng cơ tim khảo sát 9

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của hội tim mạch Việt Nam (2018) 19

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO 2004 20

Bảng 2.3 Vị trí động mạch vành tổn thương (hệ số) và mức độ hẹp (điểm) theo phân loại Gensini 23

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về hút thuốc lá 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về tăng huyết áp 31

Bảng 3.4 Đặc điểm về đái tháo đường 32

Bảng 3.5 Đặc điểm về tiền căn rối loạn lipid máu 32

Bảng 3.6 Đặc điểm về béo phì 32

Bảng 3.7 Đặc điểm về điện tâm đồ 33

Bảng 3.8 Đặc điểm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 34

Bảng 3.9 Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim 34

Bảng 3.10 Phân độ Killip nhóm nhồi máu cơ tim cấp 35

Bảng 3.11 Đường vào chụp động mạch vành 36

Bảng 3.12 Đặc điểm về vị trí hẹp động mạch vành 36

Bảng 3.13 Mức độ hẹp động mạch vành theo điểm Gensini 37

Bảng 3.14 Loại stent và số stent can thiệp 38

Bảng 3.15 Đặc điểm tái thông động mạch vành 39

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện 39

Bảng 3.17 Thành công về mặt hình ảnh 40

Bảng 3.18 Thành công về mặt thủ thuật 40

Bảng 3.19 Thành công về mặt lâm sàng 40

Bảng 3.20 Biến chứng nội viện can thiệp động mạch vành 41

Bảng 3.21 Biến cố tim mạch chính sau 03 tháng 41

Bảng 3.22 Thành công về mặt lâm sàng và giới tính 42

Bảng 3.23 Thành công về mặt lâm sàng và tuổi 42

Bảng 3.24 Thành công về mặt lâm sàng và hút thuốc lá 42

Bảng 3.25 Thành công về mặt lâm sàng và tăng huyết áp 43

Bảng 3.26 Thành công về mặt lâm sàng và đái tháo đường 43

Bảng 3.27 Thành công về mặt lâm sàng và biểu hiện trên điện tâm đồ 43

Bảng 3.28 Thành công về mặt lâm sàng và phân suất tống máu thất trái 44

Bảng 3.29 Thành công về mặt lâm sàng và điểm Gensini 44

Bảng 3.30 Thành công về mặt lâm sàng và đặc điểm tái thông động mạch vành 45

Danh mục các biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 30 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm đau ngực 33 Biểu đồ 3.3 Thể lâm sàng của bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh

35

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về số nhánh động mạch vành hẹp 37 Biều đồ 3.5 Kỹ thuật can thiệp động mạch vành 38

Danh mục các hình

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh cơ tim và biến đổi trên điện tâm đồ 9 Hình 1.2 Động học đoạn ST-T theo thời gian trong nhồi máu cơ tim cấp 10 Hình 1.3 Sơ đồ tưới máu của hệ động mạch vành 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hằng năm có khoảng 17,9 triệu người chết do bệnh tim mạch (chiếm 31% tổng số tử vong), trong đó có tới 85% do nguyên nhân bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ não Bệnh động mạch vành chiếm 14% tử vong toàn cầu

và là nguyên nhân chính làm giảm số năm sống còn và tăng số năm sống trong bệnh tật hiệu chỉnh Thông điệp của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2016: “bệnh tim mạch hiện đã trở thành nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu” Một báo cáo về tử vong tim mạch trên toàn cầu của Roth và cộng

sự từ năm 1990 đến năm 2013 có 8.139.852 ca tử vong do bệnh động mạch vành và đây là nguyên nhân số một

Tại Việt Nam năm 2016, theo thống kê của WHO thì bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm thì 70% là do bệnh tim mạch

Từ 1960 các phương pháp điều trị mới: phẫu thuật bắc cầu nối, nong bóng động mạch vành lần đầu được sử dụng và 1980 việc đặt stent để mở thông lòng động mạch vành bị hẹp được tiến hành Một loạt các biện pháp mới trong chẩn đoán sớm, phân tầng nguy cơ và các tiến bộ trong can thiệp động mạch vành như các loại stent thế hệ mới, thăm dò hình ảnh/chức năng dòng chảy trong lòng động mạch vành, khoan phá mảng xơ vữa đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [8]

Theo thống kê ở viện tim thành phố Hồ Chí Minh có ≥50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên qua chụp động mạch vành phát hiện có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành [20] và có liên quan đáng kể đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn

Bên cạnh việc điều trị nội khoa thì các biện pháp điều trị tái thông như can thiệp động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đã được áp dụng điều trị cho bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch

vành giúp cải thiện đáng kể về mặt triệu chứng và tiên lượng Tại Việt Nam phần lớn bệnh nhân lựa chọn phương pháp can thiệp động mạch vành để điều trị, để đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành trên bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh có điểm syntax ≤22 và syntax >22 nhưng từ chối phẩu thuật và tổn thương động mạch vành có thể can thiệp được chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019-2021” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019-2021

2 Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh

Cùng với việc phát triển chụp động mạch vành ngày càng rộng rãi, theo sau đó là chi phí điều trị và sự gia tăng những rủi ro nên cần có sự thay đổi các hướng dẫn cũ Từ đó, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 1999 đã đưa ra cập nhật mới về chụp động mạch vành, cập nhật từ tài liệu gốc xuất bản năm 1987

Có 3 ĐMV chính: nhánh liên thất trước của ĐMV trái (LAD), ĐMV

mũ (LCx) và ĐMV phải (RCA), sơ đồ ĐMV được chia thành 29 phân đoạn nhỏ

Mức độ bệnh bao gồm các định nghĩa: bệnh 1 nhánh ĐMV, bệnh 2 nhánh ĐMV, bệnh 3 nhánh ĐMV hay bệnh thân chung ĐMV trái (LM) Với mức độ hẹp được gọi là có ý nghĩa khi hẹp ≥50% khẩu kính [53] Bệnh nhân

có tổn thương từ 2 nhánh ĐMV trở lên gọi là có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

Sự hiện diện của bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh trên chụp động mạch vành tại thời điểm NMCT có ST chênh lên có liên quan đến tiên lượng xấu, bao gồm khả năng tái tưới máu thành công thấp hơn và nguy cơ biến cố tim mạch, tử vong cao hơn so với tổn thương một nhánh Mặc dù việc kiểm tra lại các tổn thương không thủ phạm đang được quan tâm, nhưng có nguy cơ

về việc đánh giá mức độ tổn thương không phù hợp dẫn đến các can thiệp không cần thiết cũng như gia tăng các biến chứng [22] Thử nghiệm COMPLETE (2020) đã khẳng định trong số những bệnh nhân bị NMCT cấp

có ST chênh lên kèm tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tái thông hoàn toàn vượt trội hơn so với chỉ tái thông trên tổn thương thủ phạm trong việc giảm nguy

cơ tử vong tim mạch, NMCT cũng như nhu cầu tái thông ĐMV do thiếu máu cục bộ [44]

Trên đối tượng bệnh ĐMV ổn định, một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự tái thông mạch máu cơ tim bằng can thiệp ĐMV hoặc phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành làm giảm đau thắt ngực hiệu quả, giảm việc sử dụng thuốc chống đau ngực, cải thiện khả năng tập thể dục và chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa đơn thuần trong thời gian ngắn cũng như theo dõi dài hạn Điển hình là thử nghiệm FAME II (2018) cho thấy các biến cố tim mạch chính giảm đáng kể sau 3 năm ở nhóm can thiệp ĐMV so với điều trị nội khoa đơn thuần, sự nghiêm trọng của đau ngực thấp hơn đáng kể ở bất cứ thời điểm nào trong 3 năm ở nhóm can thiệp mạch vành, tuy chi phí ban đầu ở nhóm can thiệp mạch vành cao hơn nhưng sau 3 năm thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm [30]

Các phân tích gần đây cho thấy tỉ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp đang giảm ở các nước có thu nhập cao và trung bình Mặc dù vậy, tỉ lệ chung của NMCT không ST chênh lên vẫn tiếp tục tăng Hơn nữa, NMCT không ST chênh lên là nguyên nhân gây tử vong sau khi xuất viện nhiều hơn so với NMCT có ST chênh lên Bệnh nhân mắc NMCT không ST chênh lên thường lớn tuổi, có nhiều bệnh đi kèm và có nhiều khả năng mắc bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh, có liên quan đến kết quả lâm sàng tồi tệ hơn Hiện nay, các chiến lược điều trị tối ưu cho tổn thương nhiều nhánh ĐMV trong NMCT không ST chênh lên ít được thiết lập hơn so với NMCT có ST chênh lên và bệnh ĐMV ổn định Cụ thể, liên quan đến can thiệp ĐMV qua da, có một số ít

dữ liệu tiến cứu, ngẫu nhiên so sánh giữa can thiệp nhiều nhánh và chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm, phương pháp tái thông mạch hoàn toàn có thể không thích hợp hoặc không cần thiết ở tất cả bệnh nhân [23]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

1.2.1 Một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Khái niệm "các yếu tố nguy cơ" trong bệnh ĐMV lần đầu tiên được đặt

ra bởi Framingham qua công bố phát hiện của mình vào năm 1957 Framingham đã chứng minh mối quan hệ dịch tễ học của hút thuốc lá, huyết

áp và mức cholesterol với tỉ lệ mắc bệnh ĐMV Những phát hiện này thực sự mang tính cách mạng vì nó đã mang lại sự thay đổi trong cách thực hành y học [35]

1.2.1.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một trong những nguy cơ của sự phát triển bệnh động mạch vành Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp được chấp nhận trong các hướng dẫn thực hành “Báo cáo đầu tiên của Ủy ban Quốc gia (JNC)

về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp” vào năm 1977

Ngày nay người ta đã công nhận rằng tăng huyết áp làm tăng tỉ lệ mắc bệnh bệnh động mạch vành do xơ vữa, gánh nặng rủi ro gấp 2-3 lần Bệnh động mạch vành là phổ biến nhất đối với bệnh nhân tăng huyết áp ở mọi lứa tuổi Tăng huyết áp có khuynh hướng liên quan đối với tất cả các biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV bao gồm nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực và đột

tử Ngay cả giá trị huyết áp bình thường cao cũng có liên quan đến tăng nguy

cơ mắc bệnh tim mạch [38], [52], [60]

1.2.1.2 Tăng cholesterol máu

Nguy cơ chính khác đối với bệnh tim mạch là cholesterol Mức cholesterol tăng cao là yếu tố quan trọng trong việc phát triển bệnh lý tim mạch nói chung được xác định từ nghiên cứu Framingham [49]

Người ta phát hiện ra rằng thành phần cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C) là lipoprotein chính vận chuyển cholesterol trong máu và cũng

có liên quan trực tiếp với bệnh ĐMV

Các hướng dẫn hiện tại xác định LDL-C là mục tiêu chính cho liệu pháp điều trị tăng cholesterol máu Lợi ích của các liệu pháp điều trị bằng thuốc làm giảm LDL-C đã được chỉ ra trong các nghiên cứu lâm sàng, quan sát và thực nghiệm khác nhau Giảm cholesterol huyết thanh làm giảm nguy

cơ bệnh ĐMV và điều này liên quan đến tuổi tác: giảm 10% cholesterol huyết thanh làm giảm 50% nguy cơ bệnh ĐMV ở tuổi 40, 40% ở tuổi 50, 30% ở tuổi 60 và 20% ở tuổi tuổi 70 [34], [43], [58]

Hiện nay, cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C) được cộng đồng

y tế chấp nhận như một yếu tố quan trọng trong xơ vữa động mạch, do đó nâng cao HDL-C đã trở thành một chiến lược điều trị để giảm tỉ lệ mắc bệnh ĐMV Có một số loại thuốc làm tăng HDL-C như fibrat, niacin và torcetrapib, một protein chuyển cholesterol ester nhưng chỉ fibrat mới được chứng minh là làm giảm nguy cơ biến cố ĐMV lớn Người ta ước tính rằng mức HDL-C tăng 1mg/dL có liên quan đến việc giảm 2% nguy cơ bệnh ĐMV ở nam giới

và 3% ở nữ giới [33]

1.2.1.3 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ so với suốt đời không hút thuốc lá và nguy cơ này liên quan đến thời gian và số lượng thuốc lá đã hút [25], [27]

Có bằng chứng cho thấy ở bệnh nhân bệnh ĐMV ngừng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và sau nhồi máu cơ tim Do

đó, tất cả bệnh nhân thiếu máu cơ tim nên ngừng hút thuốc lá vì đây là yếu tố nguy cơ mạnh cho nhồi máu cơ tim lần đầu cũng như tái phát, tử vong và không tử vong [28]

Nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến hút thuốc lá giảm ngay sau khi ngừng hút thuốc lá, mặc dù có thể là mất >20 năm trước khi nguy cơ liên quan đến hút thuốc lá được đảo ngược hoàn toàn [25], [61]

Đối với những người hút thuốc lá <50 tuổi, nguy cơ phát triển bệnh ĐMV cao gấp 10 lần so với những người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi

và hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV [36]

1.2.1.4 Bệnh đái tháo đường

Vai trò của bệnh đái tháo đường trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch vẫn chưa rõ ràng cho đến năm 1979 khi Kannel và cộng sự đã sử dụng

dữ liệu từ nghiên cứu tim Framingham để xác định bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính

Kết quả của nghiên cứu Framingham trong 20 năm cho thấy nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch lâm sàng tăng gấp 2-3 lần Đây cũng là một trong những nghiên cứu đầu tiên chứng minh nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ bị bệnh đái tháo đường cao hơn so với nam giới bị bệnh đái tháo đường

Bài báo của Kannel đã thay đổi cách nghĩ của cộng đồng y tế về bệnh đái tháo đường Hiện nó được chấp nhận là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và có một mối quan hệ rõ ràng giữa bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ trích dẫn số liệu thống kê như sau [40]: ít nhất 68% người từ 65 tuổi trở lên mắc bệnh đái tháo đường chết vì một số dạng bệnh tim và 16% chết vì đột quỵ, người lớn mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong vì bệnh tim cao gấp 2-4 lần so với người lớn không mắc bệnh đái tháo đường, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ coi bệnh đái tháo đường là một trong bảy yếu tố nguy cơ chính có thể kiểm soát được đối với bệnh tim mạch Bằng cách quản lý các yếu tố nguy cơ này, những người mắc bệnh đái tháo đường có thể tránh hoặc trì hoãn sự phát triển của bệnh ĐMV

đã trở thành một yếu tố quan trọng trong các chính sách phòng ngừa cho dân

số chung (ở cả người lớn, người già và trẻ em) [24], [46]

số khối cơ thể (BMI) cao hơn trong thời thơ ấu có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở tuổi trưởng thành [39], [51]

1.2.2 Biểu hiện đau ngực

Đau ngực là cảm giác đè nặng hay bóp nghẹt ở ngực (vùng sau xương

ức hay ngực trái) có thể lan lên cổ, vai, hàm, cánh tay, một số trường hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ quá rốn Khởi phát cơn đau ngực có thể là sau gắng sức hay cả khi nghỉ Cơn đau được có thể được giảm nhẹ bằng cách nghỉ ngơi hoặc ngậm nitrate trong 5 phút

Bệnh nhân có thể không có biểu hiện đau ngực hoặc có các biểu hiện không đặc hiệu như cảm giác mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, buồn nôn, nôn hay rối loạn tri giác ở các đối tượng như: người cao tuổi, giới nữ, đái tháo đường, bệnh nhân hậu phẫu [4], [6], [31]

1.2.3 Biểu hiện trên điện tâm đồ

Mỗi chuyển đạo trên điện tâm đồ giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ của vùng cơ tim tương ứng

Ngoài 12 chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng, trong trường hợp cần thiết, chúng ta có thể ghi thêm các chuyển đạo trước tim phải (V3R-V4R) hoặc các chuyển đạo thành sau (V7-V9) để giúp khảo sát rõ hơn tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim

Hình 1.1 Hình ảnh cơ tim và biến đổi trên điện tâm đồ

A: cơ tim bình thường, B: thiếu máu dưới nội tâm mạc, C: tổn thương xuyên

thành, D: hoại tử xuyên thành

“Nguồn: Bộ Y Tế, 2020 [8]”

Bảng 1.1 Chuyển đạo trên điện tâm đồ và vùng cơ tim khảo sát

Biến đổi của đoạn ST: bình thường đoạn ST đẳng điện, trong các tình huống có thiếu máu cơ tim đoạn ST có thể chênh lên hoặc chênh xuống

Thông thường, sự chênh của đoạn ST có ý nghĩa chẩn đoán khi mức độ chênh lớn hơn 0,5-1mm và xảy ra trên các chuyển đạo liên tiếp hoặc trong một miền chuyển đạo

Theo hướng dẫn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của Hội tim mạch châu Âu (ESC), cần làm điện tâm đồ tại nhiều thời điểm hoặc cần mắc monitor để theo dõi điện tâm đồ liên tục nhằm đánh giá động học của điện tâm đồ trong những trường hợp không rõ ràng về chẩn đoán

Hình 1.2 Động học đoạn ST-T theo thời gian trong nhồi máu cơ tim cấp

“Nguồn: Bộ Y Tế, 2020 [8]”

Biến đổi của sóng T: sóng T bình thường uốn lượn mềm mại với sườn lên thoai thoải hơn và sườn xuống dốc hơn Sóng T luôn dương ở DI, DII, V3 đến V6 và luôn âm ở aVR Sóng T ở các chuyển đạo còn lại có thể dương hoặc âm Biên độ sóng T thường không cao quá 2/3 sóng R cùng chuyển đạo Biến đổi trong thiếu máu cục bộ cơ tim thường là sự đảo hướng của sóng T Ngoài ra sóng T sẽ mất đi tính chất thoai thoải của sườn lên và dốc xuống của sườn xuống trở nên nhọn và đối xứng

Sóng Q bệnh lý hay Q hoại tử: sóng Q bình thường có thể thấy ở một

số chuyển đạo trên điện tâm đồ và được cho là liên quan đến hoạt động khử cực của các sợi cơ tim vùng vách liên thất bên trái Sóng Q sinh lý thường sâu không quá 2mm và có thời gian <0,04s (1/2 độ rộng ô vuông nhỏ) Sóng Q

bệnh lý được hình thành khi có một vùng cơ tim bị hoại tử gây ra một "lỗ hổng" điện học trên thành tim, khiến cho chuyển đạo điện tâm đồ đặt trên vùng cơ tim đó ghi được sóng R của thành tim bên đối diện theo chiều ngược lại (sóng âm) Sóng Q bệnh lý hay "hoại tử" là khi có độ sâu >2mm và độ rộng >0,04s Sóng Q "hoại tử" là dấu hiệu muộn của nhồi máu cơ tim và thường xuất hiện 8-12 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp [8]

1.2.4 Biến đổi các chất chỉ điểm sinh học cơ tim

Troponin T và I là hai men đặc hiệu cho tim, bắt đầu tăng từ giờ thứ 3 của nhồi máu cơ tim cấp, đạt nồng độ đỉnh sau 24-48 giờ và trở về bình thường sau 7-10 ngày (đối với Troponin I) và 10-14 ngày (đối với Troponin T) Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cần ít nhất một mẫu men tim cao trên bách phân vị 99 (tùy theo nhà sản xuất) Nếu mẫu men tim lần thứ nhất âm tính nên xét nghiệm mẫu thứ 2 sau 4-6 giờ, hai lần thử Troponin cách 4-6 giờ đều âm tính thì loại trừ nhồi máu cơ tim Để chẩn đoán sớm hơn trong trường hợp đau ngực hoặc điện tâm đồ chưa rõ có thể sử dụng Troponin Ths (Troponin T siêu nhạy) vì Troponin Ths tăng sớm hơn trong nhồi máu cơ tim cấp và thử lại lần

2 sau 3 giờ nếu lần đầu âm tính Mức độ tăng của Troponin tương quan với mức độ hoại tử khối cơ tim và tiên lượng càng xấu [6], [8]

1.2.5 Biểu hiện trên siêu âm Doppler tim

Đánh giá vận động vùng của thành tim bằng mắt dựa trên mức độ co bóp Trong đó, 1 điểm là bình thường, 2 điểm là giảm vận động, 3 điểm là không vận động, 4 điểm là vận động nghịch thường, 5 điểm là phình thành tim Chỉ số vận động vùng thành tim được tính bằng tổng số điểm chia cho tổng số vùng Thất trái vận động bình thường có chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) bằng 1 và chỉ số này tăng lên khi rối loạn vận động vùng càng tăng Có mối tương quan khá tốt giữa chỉ số vận động vùng thành tim và chức

năng co bóp, chỉ số vận động vùng thành tim 1,1-1,9 có thể dự đoán vùng nhồi máu nhỏ và chỉ số ≥2 có thể dự báo các biến chứng

Hình 1.3 Sơ đồ tưới máu của hệ động mạch vành

(RCA: ĐMV phải, LAD: ĐMV liên thất trước, LCx: ĐMV mũ)

“Nguồn: Bộ Y Tế, 2020 [8]”

Để đánh giá chức năng từng vùng của thất trái thì tâm thất trái được chia thành các vùng khác nhau Mô hình phân chia thất trái làm 17 vùng theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ được sử dụng phổ biến nhất Bắt đầu từ điểm nối vách liên thất phía trước với thành tự do của tâm thất phải đi ngược chiều kim đồng hồ, các đoạn đáy và giữa thất trái được phân thành vùng trước vách, dưới vách, dưới, dưới bên, trước bên, và vùng trước Mỏm tim được chia làm năm vùng: vách, dưới, bên, trước mỏm và “đỉnh mỏm” là vùng cơ tim ở vị trí kết thúc của buồng thất trái Mô hình 17 vùng có thể được áp dụng trong các nghiên cứu về tưới máu cơ tim hoặc để so sánh với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp xạ hình đơn dòng, chụp cắt lớp xạ hình positron và cộng hưởng từ hạt nhân Khi sử dụng mô hình này để

đánh giá vận động thành hoặc sức căng từng vùng thì vùng thứ 17 (đỉnh mỏm) không được tính đến

1.2.6 Biểu hiện trên chụp động mạch vành

Chụp mạch vành được định nghĩa là hình ảnh chụp xquang của các mạch vành sau khi tiêm chất cản quang, đây là thủ thuật xâm lấn và được tiến hành trong phòng thông tim

Chụp mạch vành giúp đánh giá tổng quan giải phẩu hệ ĐMV: bên phải hay trái trội hơn, các bất thường về giải phẩu, vị trí xuất phát và đường đi của ĐMV

Đánh giá tổn thương ĐMV:

- Vị trí hẹp, mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ khi <50%, vừa khi 50-70%, nặng khi

>70%, tắc hoàn toàn)

- Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

- Dòng chảy phía sau chổ hẹp và tuần hoàn bàng hệ

- Số lượng nhánh bị hẹp, cầu cơ ĐMV…

1.3 Điều trị bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh

Bên cạnh việc điều trị nội khoa là nền tảng có hai phương pháp điều trị tái thông là can thiệp ĐMV qua da và phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành

Can thiệp ĐMV qua da là qua ống thông, luồn dây dẫn qua tổn thương (hẹp, tắc) rồi đưa bóng lên để nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để tái lập sự lưu thông trong lòng mạch [8]

Phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành là một phương thức tái tưới máu dùng mạch ghép tự thân để bắc cầu qua các ĐMV chính bị hẹp hay tắc [20]

1.3.1 Chiến lược tái thông động mạch vành trong hội chứng vành cấp

Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp: chiến lược tái thông ĐMV bằng can thiệp ĐMV theo phân tầng nguy cơ là ưu tiên

- Nguy cơ cao: chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ khi xác lập chẩn đoán Bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện bên dưới

+ Rối loạn huyết động hoặc sốc tim

+ Đau ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng với thuốc

+ Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim

+ Biến chứng cơ học

+ Suy tim cấp

+ Biến đổi động học đoạn ST-T trên điện tâm đồ

- Nguy cơ cao: chiến lược can thiệp trong 24 giờ

+ Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên dựa trên Troponin + Thay đổi động học đoạn ST-T có triệu chứng hoặc im lặng (diễn tiến bệnh quá 2 giờ)

+ Điểm GRACE >140 (phụ lục 2)

- Nguy cơ vừa: chiến lược can thiệp có thể trì hoãn trong 72 giờ

+ Đái tháo đường hoặc suy thận

+ EF <40% hoặc suy tim sung huyết

+ Đau ngực sớm sau NMCT hoặc tiền sử PCI/CABG

+ Điểm GRACE (phụ lục 2) >109 và <140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn [48]

Phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu được lựa chọn khi giải phẩu

hệ ĐMV không thể can thiệp và có thiếu máu cục bộ tiến triển, suy tim nặng hay sốc tim [20]

1.3.2 Chiến lược tái thông cho bệnh mạch vành ổn định

Các chỉ định tái thông mạch máu ở bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định được khuyến nghị là khi các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu hoặc nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân

Bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh không kèm đái tháo đường có độ phức tạp giải phẩu thấp, điểm syntax (phụ lục 3) thấp (0-22), bằng chứng hiện

có cho thấy can thiệp ĐMV và phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành đạt được kết quả lâu dài tương tự về khả năng sống sót, tổng hợp tử vong, NMCT và đột quỵ, khuyến cáo ưu tiên can thiệp ĐMV

Ngược lại bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh có độ phức tạp giải phẩu

từ trung bình đến cao, điểm SYNTAX ≥23, hai thử nghiệm lớn SYNTAX và BEST nhận thấy bệnh nhân can thiệp mạch vành có tỉ lệ tử vong, NMCT và đột quỵ cao hơn so với phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành [48] Tuy nhiên nếu nguy cơ phẩu thuật cao, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật và tổn thương có thể can thiệp được thì can thiệp ĐMV vẫn được lựa chọn

1.4 Các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV cao tuy nhiên chưa có nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhiều nhánh ĐMV

Nghiên cứu của Mai Phạm Trung Hiếu (2015) trên bệnh nhân có bệnh ĐMV qua chụp mạch vành ghi nhận tỉ lệ hẹp từ 02 nhánh ĐMV trở lên chiếm 45,6% [11]

Nghiên cứu của Huỳnh Tuấn An (2017) trên bệnh ĐMV mạn tỉ lệ hẹp

02 nhánh ĐMV và 03 nhánh ĐMV đều chiếm 34,7% [1]

Nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2017) trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thì tỉ lệ phát hiện có bệnh nhiều nhánh ĐMV là 54,8% [2]

Nghiên cứu của Trần Văn Triệu (2017) trên đối tượng đau thắt ngực có đái tháo đường ghi nhận tỉ lệ hẹp 02 nhánh ĐMV là 40,4% và hẹp 03 nhánh ĐMV là 34,6% [18]

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

Thử nghiệm FAME (2010) cho thấy bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV trải qua can thiệp ĐMV với stent phủ thuốc được hướng dẫn bằng đo phân suất dữ trữ lưu lượng ĐMV giúp giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và nhồi máu

cơ tim sau 2 năm so với được hướng dẫn bằng chụp mạch đơn thuần [50]

Nghiên cứu của Atti (2020) trên đối tượng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh ĐMV thì can thiệp ĐMV trên nhiều nhánh

sẽ giảm nguy cơ phẩu thuật so với chỉ can thiệp trên ĐMV thủ phạm và không

có sự khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân [22]

Nghiên cứu của Chul Kim và cộng sự (2020) về chiến lược tái thông cho nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh ĐMV cho thấy tái thông trên nhiều nhánh ĐMV làm giảm MACE trong 3 năm so với chỉ tái thông ĐMV thủ phạm Tuy nhiên, tái thông trên nhiều nhánh ĐMV

ở 1 giai đoạn không vượt trội so với nhiều giai đoạn nhằm giảm MACE, ngoại trừ ở những bệnh nhân có nguy cơ từ thấp đến trung bình [42]

Theo một báo cáo của Secemsky và cộng sự (2021) tại Hoa Kỳ trong nghiên cứu thuần tập trên 359.879 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên kèm bệnh nhiều nhánh ĐMV từ quý 03 năm 2009 đến quý 01 năm 2018 thì việc sử dụng can thiệp ĐMV trên nhiều nhánh đã tăng lên 44% vào quý 04 của năm 2017 và tỉ lệ này khác nhau giữa các trung tâm, trung bình là 37,9% Việc áp dụng các kết quả thử nghiệm mới vào hướng dẫn và thực hành có thể thúc đẩy hơn nữa sự phát triển của can thiệp ĐMV trên nhiều nhánh [54]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh được điều trị bằng can thiệp ĐMV tại khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 12/2019-04/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chọn bệnh nhân can thiệp động mạch vành theo hướng dẫn của Hội tim mạch châu Âu và Hội phẫu thuật tim-lồng ngực châu Âu (ESC/EACTS) năm

- Can thiệp chương trình các tổn thương không thủ phạm đối với bệnh ĐMV tổn thương nhiều nhánh trước khi xuất viện

Can thiệp các sang thương có chỉ định: hẹp ≥70% hoặc FFR ≤0,8

Điểm syntax ≤22 hoặc syntax >22 nhưng từ chối phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu khi:

- Tổn thương giải phẩu ĐMV không phù hợp để can thiệp ĐMV

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính, bệnh nhiễm trùng nặng ảnh hưởng đến kết cục nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc kháng đông và chống kết tập tiểu cầu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bị gián đoạn trong quá trình theo dõi

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: 12/2019-04/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu :

Chọn Z = 1,96 (cho độ tin cậy ước muốn là 95%)

Cỡ mẫu ước tính được tính theo mục tiêu 2, tỉ lệ thành công lâm sàng theo nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang (2014) là 95,5% [9] Chọn p = 0,955, chọn c = 0,05, sai số mong muốn là 5%, độ chính xác là 95%

Tính ra được n = 61 mẫu là cỡ mẫu của nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: chia làm 3 nhóm (<40 tuổi, 40-60 tuổi, >60 tuổi)

Tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh

- Giới tính: chia làm 2 nhóm (nam, nữ)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh

- Một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

+ Hút thuốc lá: chia làm 2 nhóm (có, không)

+ Tăng huyết áp: chia làm 4 nhóm (không, tăng huyết áp độ 1, tăng

huyết áp độ 2, tăng huyết áp độ 3)

Phân độ tăng huyết áp dựa trên khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2018 (bảng 2.2)

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng

huyết áp của hội tim mạch Việt Nam (2018) [12]

Phân độ

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

+ Đái tháo đường: chia làm 2 nhóm (có, không)

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017 [5] Chẩn đoán khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây với ít nhất 02 lần xét nghiệm:

Glucose máu tĩnh mạch bất kì ≥200mg/dL (≥11,1mmol/L) kèm theo triệu chứng tăng đường huyết là uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không do nguyên nhân khác

Glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥126mg/dL (≥7mmol/L), không cung cấp đường trong ít nhất 8 giờ trước khi làm xét nghiệm

HbA1C ≥6,5%

Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường

+ Tiền căn rối loạn lipid máu: chia là 2 nhóm (có, không)

+ Béo phì: chia làm 3 nhóm (không, béo phì độ 1, béo phì độ 2)

Chẩn đoán béo phì dựa phân loại của WHO dành cho người châu Á theo bảng 2.1

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO 2004 [62]

- Đặc điểm đau ngực kiểu mạch vành: chia làm 3 nhóm (không đau

ngực, đau ngực không điển hình, đau ngực điển hình)

Đau ngực điển hình là cảm giác đè nặng hay bóp nghẹt ở ngực vùng sau xương ức hay ngực trái, có thể lan lên cổ, vai, hàm, cánh tay, một số trường hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ quá rốn Cơn đau ngực khởi phát khi gắng sức hoặc khi nghỉ và có thể được giảm nhẹ khi nghỉ ngơi hay ngậm nitrate [4], [6], [31]

- Biểu hiện trên điện tâm đồ: chia làm 3 nhóm (bình thường, hình ảnh

thiếu máu cơ tim, hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp)

+ Bình thường: không biến đổi đoạn ST-T trên điện tâm đồ

+ Hình ảnh thiếu máu cơ tim: đoạn ST chênh xuống >0,5mm hoặc sóng

T âm hay nhọn đối xứng xảy ra trên ≥2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc theo vùng

+ Hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp: đoạn ST chênh lên tại điểm J ở ≥2 chuyển đạo liên tiếp (ở V2, V3 ≥2,5mm đối với nam <40 tuổi, ≥2mm đối với nam ≥40 tuổi, ≥1,5mm đối với nữ và các chuyển đạo khác ≥1mm), biến đổi động học theo thời gian (theo hình 1.3)

- Rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim: chia làm 4 nhóm (không

rối loạn, giảm động, vô động, giảm và vô động vùng)

- Phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim: chia làm 3 nhóm

(giảm khi EF <40%, trung gian khi EF 40-50%, bảo tồn khi EF >50%)

- Thể lâm sàng bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh:

chia làm 4 nhóm (đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không ST chênh lên)

+ Đau thắt ngực ổn định là cảm giác khó chịu ở ngực vùng sau xương

ức hay ngực trái (đè nặng hay bóp nghẹt) có thể lan lên cổ, vai, hàm, cánh tay, một số trường hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ quá rốn, cơn đau ngực là hậu quả của gắng sức và được giảm nhẹ bằng cách nghỉ ngơi hoặc ngậm nitrate [4], [6], [31]

+ Đau thắt ngực không ổn định có vị trí đau giống như cơn đau thắt

ngực ổn định nhưng kéo dài >20 phút và không giảm khi nghỉ hay ngậm

nitrate Men tim không tăng và không có hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ

+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thỏa các tiêu chuẩn

Men tim Troponin Ths >0,014ng/mL

Cơn đau thắt ngực không ổn định Tuy nhiên, có thể không có biểu hiện đau ngực hoặc có các biểu hiện không đặc hiệu như cảm giác mệt mỏi, hồi

hộp, khó thở, buồn nôn, nôn hay rối loạn tri giác ở các đối tượng là: người cao tuổi, giới nữ, đái tháo đường, bệnh nhân hậu phẩu [4], [6]

Đoạn ST chênh lên tại điểm J ở ≥2 chuyển đạo liên tiếp (ở V2, V3

≥2,5mm đối với nam <40 tuổi, ≥2mm đối với nam ≥40 tuổi, ≥1,5mm đối với

nữ và các chuyển đạo khác ≥1mm), biến đổi động học theo thời gian (theo hình 1.3)

+ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên thỏa các tiêu chuẩn

Tăng Troponin Ths: thử 01 mẫu >0,052ng/mL hoặc biến đổi sau 1 giờ mẫu 2 tăng ≥0,05ng/mL so với mẫu 1 [4], [29]

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Không có hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ

- Phân độ Killip: chỉ xét ở nhóm có NMCT cấp Chia làm 4 nhóm

(Killip I, Killip II, Killip III, Killip IV) Dựa trên phân loại Killip đưa ra năm

1967 như sau: Killip I (không có ran ở phổi), Killip II (ran ẩm <1/2 phổi), Killip III (phù phổi cấp: ran ẩm >1/2 phổi), Killip IV (choáng tim) [4]

- Đường vào chụp động mạch vành: chia làm 02 nhóm (động mạch

quay phải, động mạch đùi phải)

- Đặc điểm vị trí hẹp: LM, LAD, LCx, RCA chia làm 2 nhóm (có,

không) Hẹp ĐMV có ý nghĩa khi ≥50%, mức độ hẹp được đo bằng phần mềm QCA

- Số nhánh động mạch vành hẹp: chia làm 2 nhóm (hẹp 2 nhánh

ĐMV, hẹp 3 nhánh ĐMV)

- Điểm Gensini tổn thương động mạch vành: chia làm 3 nhóm (thấp

khi ≤23 điểm, trung bình khi 23,5-54 điểm, cao khi >54 điểm) Điểm Gensini càng cao tổn thương ĐMV càng nặng Điểm Gensini tính bằng tổng các hệ số nhân với điểm của các động mạch bị tổn thương dựa trên bảng 2.3

2.2.4.3 Kết quả can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân bệnh động mạch vành tổn thương nhiều nhánh

- Kỹ thuật can thiệp ĐMV: chia làm 5 nhóm (hút huyết khối và đặt

stent, hút huyết khối kèm nong bóng và đặt stent, nong bóng đơn thuần, đặt stent trực tiếp, nong bóng và đặt stent)

- Loại stent và số stent can thiệp: ghi rõ loại stent là stent thường

(BMS) hay stent phủ thuốc (DES) và số stent mỗi loại đã can thiệp

- Đặc điểm tái thông động mạch vành: chia làm 2 nhóm (tái thông

hoàn toàn, tái thông không hoàn toàn)

Tái thông hoàn toàn: tất cả các nhánh ĐMV bị hẹp nặng có chỉ định tái thông (mức độ hẹp ≥70% hoặc FFR ≤0,8)

Tái thông không hoàn toàn: còn tồn tại nhánh ĐMV hẹp nặng chưa được tái thông

- Thời gian nằm viện: chia làm 3 nhóm (<1 tuần, 1-2 tuần, >2 tuần)

Số ngày nằm viện = ngày ra viện – ngày vào viện + 1

- Thành công về mặt hình ảnh: chia làm 2 nhóm (có, không)

Thành công về mặt hình ảnh khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại

vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu giảm đi còn <20% và dòng chảy đạt mức độ TIMI 3 (thuốc cản quang chảy tự do và ngấm đều, nhanh hệ thống ĐMV trước và sau chỗ hẹp)

- Thành công về mặt thủ thuật: chia làm 2 nhóm (có, không)

Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt hình ảnh và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, tái nhồi máu cơ tim, phẩu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu do tắc stent hay thất bại với can thiệp ĐMV)

- Thành công về mặt lâm sàng: chia làm 2 nhóm (có, không)

Thành công về mặt lâm sàng bao gồm thành công về mặt hình ảnh, thủ thuật và giảm triệu chứng thiếu máu cơ tim sau thủ thuật [56]

- Biến chứng nội viện do can thiệp mạch vành:

+ Tử vong: chia làm 2 nhóm (có, không) Xếp vào nhóm tử vong khi

bệnh nhân tử vong nội viện hay bệnh rất nặng và gia đình xin về

+ Nhồi máu cơ tim cấp mới: chia làm 2 nhóm (có, không)

Theo định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp lần 4 (năm 2018), đây là nhồi máu cơ tim thuộc típ 4 và chẩn đoán dựa vào các tiêu chí sau: sau can thiệp mạch vành qua da ≤48 giờ, Troponin Ths tăng >5 lần giới hạn cao phân vị thứ

99 của chỉ số cơ bản kèm theo ít nhất 01 trong các dấu hiệu như hình ảnh thiếu máu cơ tim mới trên điện tâm đồ, sóng Q bệnh lý mới, rối loạn vận động vùng mới trên siêu âm tim, chụp động mạch vành có hạn chế dòng chảy do bóc tách thành động mạch hay tắc nhánh chính hoặc nhánh bên cũng như tắc mạch ở xa [59]

+ Nhồi máu não: chia làm 2 nhóm (có, không) Chẩn đoán xác định

nhồi máu não khi có dấu hiệu thiếu sót thần kinh mới trên lâm sàng và tồn tại

>24 giờ kết hợp tiêu chuẩn trên cắt lớp vi tính sọ não

Các dấu hiệu thiếu sót thần kinh là 01 hoặc nhiều triệu chứng dưới đây: dấu hiệu tổn thương bó tháp, liệt nửa người hoặc liệt một phần cơ thể, mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể, tổn thương dây thần kinh sọ (như liệt mặt, liệt vận nhãn), mất thị lực một hoặc hai mắt, mất hoặc giảm thị trường, thất điều, thất ngôn, rối loạn ý thức đột ngột [7]

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (tiến hành sau khi phát hiện có thiếu sót thần kinh mới) ghi nhận không có hình ảnh tăng đậm độ nhu mô não, não thất, màng não, có/không hình ảnh giảm đậm độ nhu mô não mới

+ Biến chứng tại vị trí tiếp cận mạch máu: chia làm 2 nhóm (có,

không) Khảo sát các biến chứng: chảy máu, tắc mạch

Chảy máu: do mất máu tại vị trí tiếp cận mạch máu hoặc do thủng các

mạch máu đi ngang qua, gây ra chảy máu vào trong hoặc khối máu tụ tại chổ

Tắc mạch: được định nghĩa là tắc nghẽn toàn bộ động mạch do huyết

khối, bóc tách hoặc cơ chế khác, thường là tại vị trí tiếp cận Biểu hiện bằng không sờ thấy mạch, không có tín hiệu Doppler trên siêu âm và triệu chứng thiếu máu cục bộ của một chi, cần can thiệp phẩu thuật

+ Suy thận cấp do thuốc cản quang: chia làm 2 nhóm (có, không)

Bệnh nhân bị suy thận cấp khi tăng creatinine huyết thanh >2,0mg/dL (hoặc tăng ≥50% so với mức trước khi can thiệp) sau khi tiêm thuốc cản quang mà không có nguyên nhân nào khác gây suy thận cấp

- Các biến cố tim mạch chính sau 03 tháng được định nghĩa là trải

qua 01 trong các biến cố sau: tử vong, đột quỵ (nhồi máu não hay xuất huyết não), tái nhồi máu cơ tim cấp, tái thông ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) chương trình hay cấp cứu do mọi nguyên nhân [21]

- Khảo sát tỉ lệ thành công về mặt công lâm sàng và một số đặc

điểm: giới tính, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, biểu hiện trên điện tâm đồ, phân suất tống máu thất trái, điểm Gensini tổn thương ĐMV, đặc điểm tái thông động mạch vành

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Thông tin hành chánh và thu thập biến số lâm sàng

- Hỏi bệnh: họ và tên, tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, lý do vào viện, các đặc tính của triệu chứng đau ngực

- Đo huyết áp:

+ Kỹ thuật đo huyết áp: chuẩn bị dụng cụ (máy đo và ống nghe YAMASU dùng cho tất cả đối tượng nghiên cứu)

+ Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm thư giãn, nghĩ ngơi 5 phút, không uống cà phê, không hút thuốc, vận động thể lực ít nhất 30 phút trước, trước khi đo huyết áp không dùng các thuốc kích thích giao cảm

+ Tiến hành đo: cánh tay để ngang mức tim, thả lỏng, đặt túi đo cho phù hợp và đạt chuẩn phải bao hết chu vi cánh tay và đạt 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn cách nếp khuỷu 2-3cm Ống nghe đặt trực tiếp trên động mạch cánh tay, không tiếp xúc gần hay đặt dưới túi hơi Bơm hơi đều tay, khi áp lực trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 20mmHg, xả túi hơi với tốc độ 2-3mmHg/giây Huyết áp tâm thu là tiếng đập đầu tiên (tiếng Korotkoff I), huyết áp tâm trương là tiếng đập cuối cùng trước khi mất hẳn (tiếng Korotkoff V) Khi đo thì đo huyết áp cả hai tay, tính huyết

áp dựa trên trung bình 2 lần đo, mỗi lần cách nhau 5 phút Nếu giá trị 2 lần đo chênh lệch >5mmHg thì đo tiếp và lặp lại đến khi đạt được yêu cầu 2 lần cách nhau không quá 5mmHg Ghi nhận chỉ số huyết áp tâm thu/tâm trương Trong trường hợp cấp cứu đo huyết áp ngay và đo lại nhiều lần rồi tính trung bình để xác định chỉ số huyết áp

- Đo chiều cao (CC) tính bằng m, cân nặng (CN) tính bằng kg, tính

- Khám toàn trạng và hệ cơ quan (tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp): ghi nhận các bất thường

2.2.5.2 Thu thập các biến số cận lâm sàng

- Đo điện tim: Ghi điện tim trên máy NIHON KOHDEN Nhật Bản gồm

12 chuyển đạo

+ Cách đo: bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ phần ngực, hai tay buông thỏng dọc theo thân người, hai chân duỗi thẳng, cởi bỏ các đồ trang sức có tính dẫn điện Mắc các điện cực theo đúng quy định của Hội Tim Mạch Hoa

Kỳ