Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính bằng nghiệm pháp epley tại cần thơ 2019 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGÔ THỊ YẾN NHI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, YẾU TỐ NGUY CƠ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA TỔN THƯƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ THỊ YẾN NHI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, YẾU TỐ NGUY CƠ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ THẢO MY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TẠI CHỖ BỆNH VẢY NẾN MẢNG BẰNG E-PSORA (PHA, JOJOBA OIL, VITAMIN E) TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019 - 2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ NGỌC NHƯ Ý

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH BẰNG NGHIỆM PHÁP EPLEY

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS: LƯƠNG THANH ĐIỀN THS.BS: NGUYỄN THỊ NHƯ TRÚC

Cần Thơ – Năm 2021

trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được trình bày ở bất

kỳ nơi nào

Cần Thơ, ngày 10/11/2021

Tác giả luận văn

Lê Ngọc Như Ý

Nguyễn Thị Như Trúc, người đã nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn đến quý thầy cô trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, Bộ Môn Nội Thần Kinh trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lòng kính trọng của người học trò đến TS.BS Lê Văn Minh, BSCKII Nguyễn Văn Khoe người đã trực tiếp giảng dạy, truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm cho em trong thời gian học tập tại trường

Em cũng xin chân thành cảm ơn anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, đã giúp đỡ em hoàn thành luận văn và trong suốt ba năm học nội trú

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm và động viên của gia đình, bạn bè và sự giúp đỡ các bạn bác sĩ nội trú Nội Khoa khóa 2018-2021 và tập thể BSNT Nội Thần Kinh

Mặc dù đã cố gắng nhưng đề tài vẫn khó tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đánh giá và góp ý của quý thầy cô và các bạn

Tác giả luận văn

Lê Ngọc Như Ý

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý hệ tiền đình ốc tai 3

1.2 Đại cương chóng mặt tư thế lành tính 6

1.3 Chẩn đoán 8

1.4 Các yếu tố liên quan 11

1.5 Điều trị 12

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng 31

3.3 Yếu tố liên quan 34

3.6 So sánh hiệu quả điều trị bằng nghiệm pháp Epley và thuốc 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng 46

4.3 Yếu tố liên quan 49

4.4 Đánh giá kết quả điều trị 51

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

L-PSC: Left-Posterior Semicircular Canal

(Ống bán khuyên sau bên trái)

PSC: Posterior Semicircular Canal

(Ống bán khuyên sau)

R- PSC: Right-Posterior Semicircular

(Ống bán khuyên sau bên phải)

VAP: Vestibular Activities and Participation Scale

(Thang điểm hoạt động và tham gia tiền đình)

Bảng 3.1: Tuổi trung bình và nhóm tuổi 29

Bảng 3.2: Thời gian cơn chóng mặt 31

Bảng 3.3: Các tư thế đầu khởi phát cơn chóng mặt 32

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh lý mạch máu não 34

Bảng 3.5: Kết quả điều trị nghiệm pháp Epley 37

Bảng 3.6: Tái phát và tác dụng phụ của nghiệm pháp Epley 38

Bảng 3.7: Kết quả điều trị của thuốc 38

Bảng 3.8: So sánh đặc điểm tuổi và giới của hai nhóm Epley và thuốc 39

Bảng 3.9: Hiệu quả điều trị nghiệm pháp Epley và thuốc sau 1 giờ 40

Bảng 3.10: Hiệu quả điều trị của nghiệm pháp Epley và thuốc sau 12 giờ 40

Bảng 3.11: Hiệu quả điều trị của nghiệm pháp Epley và thuốc sau 24 giờ 41

Bảng 3.12: Hiệu quả điều trị của nghiệm pháp Epley và thuốc khi xuất viện 42 Bảng 3.13: Số ngày trung bình nằm viện của bệnh nhân BPPV 44

Hình 1.2: Hướng tế bào lông trong soan nang và cầu nang 4

Hình 1.3: Cấu tạo bóng của ống bán khuyên 5

Hình 1.4: Hướng chuyển động gây kích thích tế lông trong ống bán khuyên 5

Hình 1.5: Vị trí sỏi đài tai và sỏi ống bán khuyên (tai trái) 7

Hình 1.6: Nghiệm pháp Dix-Hallpike 9

Hình 1.7: Nghiệm pháp Dix-Hallpike và Nghiệm pháp Epley 14

Hình 1.8: Nghiệm pháp Semont (tai phải) 15

Hình 2.1: Sơ Đồ Nghiên Cứu 26

Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng kèm theo 31

Biểu đồ 3.4 : Tai ảnh hưởng khi thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike 33

Biểu đồ 3.5: Thời gian tiềm của nghiệm pháp Dix-Hallpike 33

Biểu đồ 3.6: Tiền sử đái tháo đường và tăng huyết áp 34

Biểu đồ 3.7: Tiền sử bệnh lý tim mạch 35

Biểu đồ 3.8: Chỉ số khối cơ thể 35

Biểu đồ 3.9: Tiền sử đau đầu Migraine 36

Biểu đồ 3.10: Tiền sử chóng mặt 36

Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi kết quả điều trị theo thời gian 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chóng mặt là một trong những triệu chứng thường được than phiền nhiều nhất với các bác sĩ tuyến cơ sở, bác sĩ chuyên khoa thần kinh và tai mũi họng Chóng mặt có ảnh trực tiếp đến chất lượng cuộc sống bao gồm: gián đoạn công việc hằng ngày, nghỉ ốm, tránh ra khỏi nhà Các nguyên nhân gây chóng mặt bao gồm: rối loạn chức năng tiền đình ngoại biên, tổn thương thần kinh trung ương, do căn nguyên tâm lý, các nguyên nhân khác chẳng hạn như ngất và không rõ căn nguyên

Chóng mặt có nguồn gốc ngoại biên thường gây khó chịu cho bệnh nhân Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (Benign paroxysmal positional vertigo -BPPV) là một thể thường gặp chóng mặt ngoại biên, chiếm khoảng 20-30% các nguyên nhân gây chóng mặt [61], chóng mặt tư thế kịch phát lành tính thường được miêu tả chóng mặt xoay tròn xảy ra khi thay đổi tư thế đầu Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính được Barany mô tả đầu tiên vào năm 1921, tuy nhiên đến năm 1952 Dix và Hallpike thiết lập test tư thế và đưa các triệu chứng kinh điển của bệnh như: rung giật nhãn cầu xoay và giảm đáp ứng khi lặp lại tư thế [13] Trong một cuộc khảo sát dựa trên dân số của Von Brevern năm 2007,

tỉ lệ phổ biến BPPV suốt đời là 2,4% [61]

Chiến lược điều trị BPPV dựa vào sinh lý bệnh đang là xu hướng thay thế điều trị bằng thuốc tác dụng chậm và có nhiều tác dụng phụ Hiện nay có nhiều nghiệm pháp tái định vị sỏi tai được thực hiện với những thao tác đơn giản dựa vào giả thuyết tồn tại sỏi trong các ống bán khuyên Nghiệm pháp Epley được Epley J.M miêu tả đầu tiên vào năm 1992, được dùng điều trị BBPV có sỏi tai nằm ở ống bán khuyên sau, đã được chứng minh đạt hiệu quả ngay sau khi thực hiện nghiệm pháp là 85% [49]

Dù có nhiều bằng chứng điều trị từ những thao tác tư thế đơn giản, một

số câu hỏi được đặt ra đó là kết quả của nghiệm pháp hay phải chăng là sự phục

hồi tự nhiên Và hiện tại chưa có nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Cần

Thơ về điều trị BPPV Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính bằng nghiệm pháp Epley tại Cần Thơ 2019-2021” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021

2 Đánh giá kết quả điều trị của nghiệm pháp Epley và so sánh hiệu quả điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý hệ tiền đình ốc tai

- Hệ thống tiền đình đáp ứng vận động đầu tiên liên quan với không gian

và trọng lực

- Soan nang và cầu nang phát hiện những thay đổi gia tốc nghiêng, do lực

li tâm và xoay tròn Tuy nhiên soan nang và cầu nang không phân biệt rõ ràng giữa nghiêng và xoay tròn nhiệm vụ này do ba ống bán khuyên đảm nhận Vì vậy soan nang và cầu nang cảm giác vận động thẳng, ba ống bán khuyên cảm giác vận động xoay trong ba mặt phẳng [34]

- Soan nang và cầu nang chứa vùng biểu mô cảm giác gọi là vết (hoành điểm) có các tế bào lông tiền đình mỗi tế bào lông tiền đình có khoảng 50 lông mao Các lông mao gắn vào gelatin chứa nhiều tinh thể CaCO3 có khối lượng riêng 2,95g/cm3 và đường kính từ 3-30µm [34] Chất nền galetin chứa nhiều tinh thể CaCO3 gọi màng ốc tai có tỷ trọng lớn hơn nội dịch nên các chuyển động liên quan đến trọng lực đều liên quan đến màng ốc tai Trong gia tốc thẳng, màng ốc tai do quán tính nên ngã ra sau khi ngã hướng về lông rung gây kích thích tế bào (gia tăng phát xung động sợi thần kinh cảm giác hướng tâm dây VIII) và ức chế khi di chuyển hướng ngược lại

Hình 1.1: Cấu tạo vết soan nang và cầu nang

(Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34])

- Trong vết soan nang và cầu nang có một gờ gọi là striola, tế bào lông của vết soan nang hướng về phía striola, trong khi vết cầu nang hướng về phía ngược lại Striola là đường định hướng cho lông rung của vết Phát hiện gia tốc thẳng, soan nang chủ yếu chiều ngang trong khi cầu nang thì theo chiều dọc

Sự khử cực và tăng cực của tế bào lông cho phép dây thần kinh VIII hoạt động, phân tích vectơ hoạt động 4 chiều từ 4 vết sẽ định hướng đầu trong không gian

Hình 1.2: Hướng tế bào lông trong soan nang và cầu nang

(Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34])

- Ống bán khuyên: trong bóng của ống bán khuyên có mào cấu tạo bởi các

tế bào lông (thụ thể tế bào cảm giác của ống bán khuyên), lông của tế bào nằm trong chất nền gelatin gọi là vòm Vòm đi từ bên này sang bên kia nên bít bóng lại hoàn toàn

Hình 1.3: Cấu tạo bóng của ống bán khuyên

(Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34])

- Các ống bán khuyên bị kích thích trong chuyển động tròn tăng tốc của đầu, trong giai đoạn tăng tốc nội dịch di chuyển ngược chiều chuyển động

- Trong bóng ống bán khuyên các tế bào lông cảm giác được sắp xếp theo cùng một hướng, nên các tế bào lông nhận cảm sự di chuyển nội dịch Nên mỗi kênh bán nguyệt nhạy cảm chiều các vòng xoay theo hướng cụ thể của kênh

Hình 1.4: Hướng chuyển động gây kích thích tế lông trong ống bán

khuyên

(Nguồn: Handbook of Clinical Neurology 2016 [34])

- Trong chuyển động vòm bị lệch đi, các lông bị đẩy về một phía Nếu lông bị đẩy về phía lông rung, màng tế bào tăng tính thấm với cation và khử cực, các chất trung gian thần kinh phóng thích vào khe synapse làm tăng phát xung động trong dây tiền đình Hướng ngược lại màng tế bào tăng cực, chất trung gian thần kinh giảm và phát xung động thần kinh tiền đình chậm lại hay ngừng hẳn Trong giai đoạn chuyển động vận tốc ổn định vòm trở về vị trí đứng thẳng

1.2 Đại cương chóng mặt tư thế lành tính

1.2.1 Lịch sử và định nghĩa chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) là chóng mặt xoay tròn có nguồn gốc ngoại biên liên quan đến tư thế đầu, được Barany mô tả đầu tiên vào năm 1921, tuy nhiên đến năm 1952 Dix và Hallpike thiết lập test tư thế

và đưa các triệu chứng kinh điển của bệnh như: rung giật nhãn cầu xoay, giảm đáp ứng khi lặp lại tư thế [13]

- BPPV cũng được gọi là chóng mặt tư thế lành tính, chóng mặt tư thế kịch phát, chóng mặt tư thế, rung giật nhãn cầu kịch phát lành tính và rung giật nhãn cầu tư thế kịch phát [6]

1.2.2 Sinh lý bệnh

Có hai giả thuyết được chấp nhận trong cơ chế bệnh sinh của BPPV:

 Giả thuyết thứ nhất : “Cupulolithiasis” (sỏi đài tai)

- Năm 1969, Harold F Schuknech đã đề xuất giả thuyết Cupulolithiasis hay còn gọi là sỏi đài tai (heavy cupula) Mảnh vỡ sỏi tai dính vào đài tai giải thích cho bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính Qua chụp kính hiển vi ống khám phá ra nhiều hạt phân tử basophilip bám dính vào đài tai (cupula) Ông thừa nhận mật độ dày của các phân tử này ảnh hưởng đến ống bán khuyên sau

- Giả thuyết này đã phân tích tình huống vật thể nặng bám dính vào đỉnh của cực Những phân tử trọng lượng quá lớn này làm cho cực dao động do đó

cực cứng hơn để giữ tư thế tự nhiên Thật sự, cực rất dễ ngã về tư thế hướng này hay hướng khác tùy theo vị trí hướng nghiêng Khi một tư thế bị nghiêng, trọng lượng phân tử giữa các capula bật lại tư thế tự nhiên Điều này gây ra nystagmus và giải thích chóng mặt khi bệnh nhân bị nghiêng về phía sau [53]

Hình 1.5: Vị trí sỏi đài tai và sỏi ống bán khuyên (tai trái)

(Nguồn:Canadian Medical Association journal 2003 [46])

 Giả thuyết thứ hai: “Canalithiasis” (sỏi tai trong ống bán khuyên):

- Năm 1979, Hall, Ruby và McLure đã công bố giả thuyết Canalithiasis (sỏi ống tai hay sỏi ống bán khuyên) Giả thuyết cho rằng triệu chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính phù hợp hơn sự di chuyển của sỏi ống bán khuyên trong ống bán khuyên sau hơn là sự bám dính vào cupula

- Trong khi đầu ở tư thế đứng, vị trí của những sỏi tai ống bán khuyên hầu hết phụ thuộc vào trọng lực tư thế Khi đầu ở tư thế bị nghiêng ở tư thế ngửa, những phân tử này di chuyển khoảng 90 độ thuộc vòng cung ống bán khuyên sau Sau một quán tính chậm, trọng lực kéo những phân tử này xuống vòng cung Đây là nguyên nhân nội dịch di chuyển ra khỏi ampulla (bóng) và là nguyên nhân capula bị lệch hướng Capula bị lệch hướng gây ra giật nhãn cầu [24] Hiện tượng này được chứng minh bởi Pane và McClure vào năm 1992 trong khi phẫu thuật

1.2.3 Nguyên nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Hầu hết các trường hợp BPPV là vô căn Các nguyên nhân thứ phát của BPPV là các nguyên nhân có thể gây ra được hiện tượng vỡ sỏi tai thường gặp nhất là chấn thương đầu Chúng bao gồm phẫu thuật tai, chấn thương đầu hoặc bất kỳ nguyên nhân nào mà một lực cơ học vừa đủ tác động đến tai trong [64]

và lăn trên giường

+ Chóng mặt có thể kết hợp với buồn nôn và nôn [6]

+ Mất thính giác hoặc ù tai thường không có, nhưng có thể gặp ở vài bệnh nhân lớn tuổi [41]

+ Không có các triệu chứng thần kinh nào khác

+ Khoảng một nửa số bệnh nhân phàn nàn về cảm giác mất thăng bằng, lâng lâng giữa các cơn, ngay cả sau khi điều trị thành công [61]

+ Bệnh nhân đang ngủ thức giấc bởi cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [61]

+ Ngoài ra trong một đợt bệnh BPPV bệnh nhân có thể than phiền về các triệu chứng đau đầu đặc biệt thường được than phiền nhiều nhất là đau đầu căng thẳng với cường độ trung bình chiếm tỷ lệ 43% [47]

- Khám lâm sàng: Tất cả dấu hiệu khám lâm sàng thần kinh khác như bình thường Trừ nghiệm pháp nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại

+ Nghiệm pháp Dix-Hallpike là một trong những nghiệm pháp kích thích tiền đình lặp lại được áp dụng chẩn đoán trên bệnh nhân bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính và xác định ống bán khuyên bị sỏi tai [6]

+ Cách thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike [13]: Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang bên trái 450 và nhanh chóng nằm ngửa thấp hơn mặt phẳng

300, quan sát rung giật nhãn cầu có thể xảy ra sau đó khoảng 2-10 giây giữ yên

tư thế này 30 giây Kế tiếp làm tương tự sang bên phải

Hình 1.6: Nghiệm pháp Dix-Hallpike

(Nguồn:Handbook of clinical neurology 2016, [42])

- Rung giật nhãn cầu điển hình (Nystagmus- tư thế kịch phát) được Dix- Hallpike miêu tả vào năm 1952 [13]:

+ Nystagmus được kích thích bằng cách hạ thấp một bên tai

+ Pha nhanh là hướng chính của nystagmus

+ Nystagmus bắt đầu trễ sau vài giây

+ Nystagmus thoáng qua thường ít hơn 30 giây

+ Chiều nystagmus có thể bị đảo ngược khi đầu trở về tư thế ban đầu + Có thể chóng mặt dữ dội ở lần khám đầu tiên nhưng khi lặp lại tư thế đó chóng mặt và nystagmus biến mất

- Dựa vào rung giật nhãn cầu để xác định ống bán khuyên bị sỏi tai như sau:

+ Ống bán khuyên sau: giật nhãn cầu pha nhanh về hướng tay thấp hoặc đánh lên, xoay tròn theo chiều kim đồng hồ [27] Chiếm tỉ lệ hơn 90% bệnh nhân BPPV [17]

+ Ống bán khuyên ngang: giật nhãn cầu theo hướng ngang Ống bán khuyên ngang phổ biến thứ hai chiếm tỷ lệ khoảng từ 5% đến 22% [6]

+ Ống bán khuyên trước: giật nhãn cầu đánh xuống hoặc xoay theo kim đồng hồ nhưng chiều hướng lên tai trên Chiếm tỉ lệ rất thấp khoảng 1-2% BPPV có thể do vị trí giải phẫu của ống bán khuyên trước sỏi khó rơi vào [28]

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Hạ huyết áp tư thế: có thể nhầm với BPPV, vì hạ huyết áp tư thế

và chóng mặt tư thế kịch phát lành tính xảy ra khi có sự thay đổi tư thế Tuy nhiên ở hạ huyết áp tư thế miêu tả xây xẩm sắp ngất hơn là chóng mặt Cảm giác sắp ngất không được gây ra khi lăn trên giường hay khi nằm Chẩn đoán

hạ huyết áp tư thế bằng cách đo huyết áp khi thay đổi tư thế

+ Migraine tiền đình: Thường cơn chóng mặt xảy ra trên bệnh nhân

có đau đầu migraine có thể cơn chóng mặt tương tự BPPV, tuy nhiên thời gian kéo dài hơn khoảng vài phút đến vài giờ có khi kéo dài đến cả tuần và có thể

có rung giật nhãn cầu [36]

+ Chóng mặt tư thế trung ương: chóng mặt trung ương và rung giật nhãn cầu có thể xảy ra với các tổn thương của tiểu não, đặc biệt là các tổn thương thùy nhộng của tiểu não Dấu hiệu cổ điển của chóng mặt tư thế trung

ương là rung giật nhãn cầu hướng xuống và tự phát [38] Ngược lại với BPPV

là rung giật nhãn cầu tư thế

1.4 Các yếu tố liên quan

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể ảnh hưởng đến mạch máu mê đạo, làm tăng khả năng các sỏi tai tách khỏi chất nền ban đầu Theo tác giả Von Brevern các yếu tố liên quan đến BPPV như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tiền sử bệnh lý mạch máu não và bệnh lý tim mạch [61]

- Theo nghiên cứu của các tác giả ở Italia những bệnh nhân có yếu tố nguy

cơ tim mạch như: tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử bệnh lý tim mạch và tiền sử bệnh lý mạch máu não thì tỷ lệ tái phát cao hơn do đó để tăng hiệu quả điều trị BPPV thì cần điều trị bệnh lý kèm theo này [39]

- Theo nghiên cứu ở Đài Loan, mặc dù ghi nhận tỷ lệ mắc BPPV cao ở những bệnh nhân tăng huyết áp là 40,8%, đái tháo đường là 15,1%, thừa cân và béo phì là 72,8% nhưng lại không chứng minh được có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ này với bệnh BPPV [58]

- Vì vậy sự liên quan yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính vẫn cần phải nghiên cứu thêm

- Migraine và BPPV là những bệnh thường gặp ở chuyên khoa thần kinh, mặc dù khác nhau về cơ chế sinh lý bệnh, tuy nhiên theo một nghiên cứu thuần tập của Hàn Quốc tỷ lệ mắc BPPV ở nhóm bệnh nhân có tiền sử Migraine là 6%, ở nhóm không tiền sử Migraine là 2,3% nghiên cứu cũng xác nhận Migraine là yếu tố liên quan đến chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [33]

- Chấn thương đầu là yếu tố nguy cơ của khởi phát thứ phát chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [10]

- Theo nghiên cứu của các tác giả ở Michigan tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân có tiền căn BPPV là 57,5% với nhóm đối chứng 32,4% (p<0,005), nghiên cứu cũng kết luận tiền sử BPPV là yếu tố liên quan đến tái phát BPPV [37]

- Các yếu tố có thể liên quan đến chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là: đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử bệnh lý mạch máu não, tiền sử bệnh lý tim mạch, BMI cao, đau đầu Migraine, chấn thương đầu, tiền sử BPPV

- Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của nhóm thuốc

ức chế hệ thống tiền đình Tuy nhiên trong lâm sàng việc sử dụng rộng rải ức chế tiền đình như nhóm kháng Histamine và nhóm Benzodiazepines đã ghi nhận nhiều bệnh nhân có lợi ích trong giảm triệu chứng chóng mặt, có một số tác dụng phụ như: buồn ngủ, hoa mắt, rối loạn tiêu hóa [6]

- Những loại thuốc này phải được ngừng sử dụng càng sớm càng tốt sau khi chóng mặt thuyên giảm Chúng không được sử dụng lâu dài hoặc để dự phòng chống lại các cơn tiếp theo [6] Vì chúng có tác dụng ức chế tiền đình bên bình thường do đó dùng kéo dài ngăn cản sự hồi phục

- Betahistine: là chất đồng dạng với histamine, histamine là một trong những chất dẫn truyền còn đường tiền đình Để phục hồi tiền đình điều trị chóng mặt cần phải phục hồi hoạt động của histamine [50] Thường được dùng sau giai đoạn cấp

1.5.2 Nghiệm pháp tái định vị sỏi tai

- Nghiệm pháp tái định vị sỏi tai Epley được John Epley miêu tả đầu tiên vào năm 1992 Thao tác điều trị Epley thừa nhận giả thuyết sự hiện diện của những mảnh vỡ sỏi tai di chuyển tự do trong ống bán khuyên sau

- Nghiệm pháp Epley bao gồm di chuyển đầu trong bốn tư thế liên tiếp (tai bên phải) [16]:

+ Sau khi thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike (tai bên phải) dương tính, bắt đầu thực hiện nghiệm pháp Epley

+ Xoay đầu bệnh nhân sang trái 900, giữ tư thế trong 30 giây-1 phút + Kế đến bảo bệnh nhân xoay người tiếp sang trái vuông góc với mặt giường đầu vẫn theo tư thế trong 30 giây-1 phút

+ Xoay đầu bệnh nhân hướng xuống sàn nhà 30 giây-1 phút

+ Từ từ cho bệnh nhân ngồi dậy

- Tác dụng của nghiệm pháp Epley: Điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính do sỏi tai ở ống bán khuyên sau

- Hướng dẫn bệnh nhân sau khi thực hiện nghiệm pháp Epley:

+ Ngồi thẳng đợi khoảng 5 phút đề phòng sỏi trở lại vị trí ban đầu + Trong ngày cố gắng giữ đầu thẳng không xoay đầu qua lại, cúi ngửa

+ Khi ngủ kê gối 2 bên để giữ tư thế thẳng 48 giờ

Hình 1.7: Nghiệm pháp Dix-Hallpike (a-b) và Nghiệm pháp Epley (c-f)

(Nguồn: Liu, Volpe, and Galetta's Neuro-Ophthalmology (Third Edition)

2019, [12])

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới

- Trong nghiên cứu 2017 của Everen C và cộng sự đã thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike lần 2 ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng BPPV mà

lần đầu âm tính, lần 2 dương tính là 13% với p<0.05, sỏi ở ống bán khuyên sau: 97,7% và 2,3% ở ống bán khuyên ngang [17]

- Năm 1988, Semont đã đề xuất nghiệm pháp tái định vị sỏi tai Semont để điều trị bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính sỏi tai ống bán khuyên sau Nghiệm pháp được thực hiện như sau (tai ảnh hưởng bên phải):

+ Cho bệnh nhân ngồi thẳng đầu quay về bên phải

+ Đỡ bệnh nhân nằm nghiêng về bên phải mặt hướng lên trần nhà, khi ở tư thế này bệnh nhân có thể có nystagmus tư thế, giữ tư thế này ít nhất 20 giây hoặc cho đến khi hết nystagmus

+ Kế đến cho bệnh nhân ngồi dậy và nhanh chóng nằm nghiêng về phía đối bên mặt cúi xuống Duy trì tư thế trong khoảng 30 giây

+ Sau đó cho bệnh nhân ngồi dậy

Hình 1.8: Nghiệm pháp Semont (tai phải)

(Nguồn: Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional

Vertigo 2018, [6])

- Oh Sun Young và cộng sự thực nghiệm nghiên cứu 2017 trên bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính mà thực hiện lần đầu nghiệm pháp Epley

không đáp ứng, chia làm hai nhóm Dùng nghiệm pháp Epley hoặc nghiệm pháp Semont thực hiện lại lần thứ 2 So sánh kết quả sau 1 giờ Tỷ lệ thành công ở bệnh nhân lặp lại nghiệm pháp Epley là 38,6% và nghiệm pháp Semont

là 27% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [44]

- Năm 1980, Brandt T và Daroff đã đề xuất bài tập tái định vị sỏi tai tại nhà Cetin và cộng sự (2018) đã làm nghiên cứu so sánh kết quả của nghiệm pháp Epley và Brandt-Daroff [8] Nghiên cứu có kết quả nghiệm pháp Epley

có hiệu quả tốt hơn trong thời gian đầu Tỷ lệ tái phát ở bài tập Brandt-Daroff 36% và nghiệm pháp Epley là 35% sự khác biệt tái phát không có ý nghĩa thống

kê

- Theo nghiên cứu Ashok Kumar Gupta 2019 tại Ấn Độ, đánh giá cải thiện chất lượng cuộc sống của nghiệm pháp Epley, Semont và bài tập Brandt-Daroff trên bệnh nhân BPPV Đánh giá dựa trên sự hồi phục sinh lý của nghiệm pháp Dix-Hallpike, thang điểm tham gia và hoạt động tiền đình (VAP score) dựa trên bảng phân loại quốc tế về chức năng, khuyết tật và sức khỏe Sự cải thiện sinh

lý nghiệm pháp Epley là 90%, nghiệm pháp Semont là 73,33% và bài tập Brandt-Daroff là 50% Điểm trung bình cải thiện VAP của nghiệm pháp Epley

là 1,68, nghiệm pháp Semont là 1,43 và bài tập Brandt-Daroff là 0,86 [23]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

- Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo các tác giả Vũ Anh Nhị và Hồ Vĩnh Phước (2010) ghi nhận 92,71% trường hợp chóng mặt tư thế kịch phát lành tính thuộc ống bán khuyên sau, ống bán khuyên trước tương ứng 2,43% và ống bán khuyên ngang tương ứng là 4,86% chẩn đoán bằng nghiệm pháp Dix-Hallpike Hầu hết các các bệnh nhân được điều trị Betaserc chiếm tỷ lệ 97,37% và 92,68% trường hợp dùng thuốc Diazepam Tỷ lệ thành công khi thực hiện nghiệm pháp Epley điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính rất cao 85,36%, tỷ lệ hết chóng mặt: 58,53%, tỷ lệ thất bại chiếm 14,34% [2]

- Theo Cao Phi Phong và Bùi Châu Tuệ (2010), tỷ lệ âm tính khi làm nghiệm pháp Dix-Hallpike 23,3%, rung giật nhãn cầu xoay tròn 60% Đáp ứng sau điều trị tái định vị sỏi tai hết chóng mặt 23,3%, triệu chứng cải thiện khả quan 53,3%, không đáp ứng 6,7% Tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính nhập viện tại khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và khoa Tim Mạch Can Thiệp-Thần Kinh Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

từ tháng 4/2019 đến 4/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân có cơn chóng mặt xoay tròn vài giây đến vài phút khởi phát khi thay đổi tư thế đầu

- Nghiệm pháp Dix-Hallpike rung giật nhãn cầu xoay tròn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chóng mặt kèm dấu thần kinh khu trú

- Bệnh nhân chóng mặt có kèm bệnh lý nội khoa: suy tim, suy thận, nhồi máu cơ tim

- Tất cả các trường hợp lâm sàng nghi ngờ chóng mặt tư thế kịch phát lành tính mà không được kiểm chứng bằng test Dix-Hallpike

- Bệnh nhân chóng mặt có bất thường cổ và cột sống

- Bệnh nhân sử dụng rượu bia trong vòng 48 giờ

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và khoa Tim Mạch Can Thiệp-Thần Kinh Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

từ tháng 4/2019 đến 4/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh với nhóm chứng

- Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Công nhân: những người làm việc trong các nhà máy, xí nghiệp

 Lao động tự do buôn bán: buôn bán cố định hoặc không có nghề nghiệp cố định, hoặc nay làm việc này mai làm việc khác, bằng các ngành nghề lao động

 Hết tuổi lao động: là những bệnh nhân nam >60 tuổi, nữ >55 tuổi

 Nghề khác: không được phân chia ở trên

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Thời gian cơn chóng mặt xoay tròn chia làm 4 nhóm

 Giảm thính lực: khả năng nghe giảm trong cơn chóng mặt

 Thức giấc bởi một cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

 Đau đầu căng thẳng/ đau vùng cổ gáy

- Tư thế khởi phát

 Đứng lên

 Lăn trên giường

 Nằm xuống

 Nghiêng người ra trước

 Ngửa đầu ra sau

 Nghiêng đầu sang trái

 Nghiêng đầu sang phải

2.2.4.3 Yếu tố liên quan

- Đái Tháo đường

 Có

 Không

- Tăng huyết áp

 Có

 Không

- Tiền sử bệnh lý mạch máu não

 Xuất huyết não

 Nhồi máu não

 Xuất huyết dưới nhện

 Mất thăng bằng

 Chóng mặt không điển hình

 Chóng mặt tiền ngất

2.2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị

 Chọn 80 bệnh nhân có rung giật nhãn cầu xoay tròn khi thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike

 Nhóm điều trị bằng nghiệm pháp Epley

- Kết quả thực hiện nghiệm pháp Epley: đánh giá sau khi tập nghiệm pháp Epley 1 lần tại các thời điểm sau thực hiện nghiệm pháp 5 phút, sau 1 giờ, sau

12 giờ, sau 24 giờ, xuất viện Đánh giá dựa trên sự cải thiện triệu chứng bệnh nhân (cho bệnh nhân thay đổi tư thế đầu)

 Hết chóng mặt: bệnh nhân không còn cơn chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư thế đầu, bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, không gây ra cơn chóng mặt

 Triệu chứng cải thiện khả quan: bệnh nhân vẫn còn chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư thế đầu, tuy nhiên giảm về mức độ và tần số

 Mất thăng bằng hay nhẹ đầu: bệnh nhân có cảm giác lâng lâng, nhẹ đầu

 Thất bại: chóng mặt nhiều hơn hoặc không cải thiện triệu chứng

- Tác dụng phụ: Ghi nhận triệu chứng nôn ói, trong lúc thực hiện nghiệm pháp Epley

Cinnarizine 25 mg hoặc Flunarizine 5 mg 01 viên x 2 (uống)/12 giờ

Diazepam 5 mg 01 viên (uống) tối

- Đánh giá kết quả sau khi dùng thuốc tại các thời điểm: sau 1 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, xuất viện

 Hết chóng mặt: bệnh nhân không còn cơn chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư thế đầu, bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, không gây ra cơn chóng mặt

 Triệu chứng cải thiện khả quan: bệnh nhân vẫn còn chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư thế đầu, tuy nhiên giảm về mức độ và tần số

 Mất thăng bằng hay nhẹ đầu: bệnh nhân có cảm giác lâng lâng, mất thăng bằng hay nhẹ đầu

 Không thay đổi: các triệu chứng lâm sàng không thay đổi

 So sánh hiệu quả điều trị ở hai nhóm nghiệm pháp Epley và nhóm dùng thuốc Tại các thời điểm sau điều trị 12 giờ, sau 24 giờ, xuất viện

 Hết chóng mặt: hết chóng mặt, hết chóng mặt và mất thăng bằng hoặc nhẹ đầu

 Triệu chứng cải thiện: triệu chứng cải thiện khả quan, triệu chứng cải thiện và mất thăng bằng hoặc nhẹ đầu

 Không thay đổi/thất bại: Các triệu chứng lâm sàng của chóng mặt

tư thế không thay đổi, hoặc bệnh nhân chóng mặt nhiều hơn

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Nhân lực

- Người nghiên cứu thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike và nghiệm pháp Epley ở bệnh nhân chóng mặt tư thế kịch phát lành tính tại khoa Nội Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và khoa Tim Mạch Can Thiệp-Thần Kinh tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

2.2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu thu thập số liệu

- Bệnh án

2.2.5.3 Kỹ thuật thăm khám

- Hỏi bệnh sử, tiền sử và triệu chứng lâm sàng từ bệnh nhân và người nhà

- Thăm khám lâm sàng tìm các triệu chứng thực thể loại trừ các dấu thần kinh khu trú, tổn thương cột sống cổ, bệnh lý nội khoa khác

Nhóm 1: Các bệnh nhân điều trị bằng thuốc không tác động lên tiền

đình và thực hiện nghiệm pháp Epley

Nhóm 2: Các bệnh nhân điều trị bằng thuốc có tác động lên tiền đình

và không thực hiện nghiệm pháp Epley

- Bước 3:

 Tiến hành thực hiện nghiệm pháp Epley trên bệnh nhân nhóm 1 và theo dõi kết quả điều trị sau 5 phút, sau 1 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, xuất viện

 Nhóm 2 cho bệnh nhân dùng thuốc theo dõi kết quả sau 1 giờ, sau

12 giờ, sau 24 giờ

 So sánh hiệu quả điều trị 2 nhóm tại thời điểm sau 12 giờ và sau 24 giờ

2.2.6 Sơ đồ Nghiên Cứu

Hình 2.1: Sơ Đồ Nghiên Cứu

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của

BPPV

Thực hiện nghiệm pháp Dix-Hallpike

Dix-Hallpike (Rung giật nhãn cầu xoay

tròn)

Thực hiện nghiệm pháp Epley

Điều trị thuốc

Dix-Hallpike (âm tính, hoặc không rung giật nhãn cầu xoay

tròn)

Loại khỏi nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả điều trị

2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số

- Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn

-Thiết kế mẫu thu thập số liệu, bộ câu hỏi đúng mục tiêu, rõ ràng, dễ hiểu,

dễ trả lời

- Do một người thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu

- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nắm được mục đích và hiệu quả có thể mang lại của nghiệm pháp Epley

- Kết quả sẽ được trình bày với dạng bảng và biểu đồ

- Các số liệu xem như có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Không vi phạm đến thân thể, sức khỏe, tâm lý của người bệnh

- Nghiên cứu đảm bảo được mục đích cải thiện sức khỏe cho mọi bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được điều trị nghiêm túc với sự tôn trọng và công bằng với phương pháp điều trị bằng nghiệm pháp Epley và thuốc

- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích rõ về mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền lợi cụ thể của mình, tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

- Nghiên cứu này cũng mang tính y đức của người thầy thuốc và giúp ích cho bệnh nhân Nếu kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thì sẽ áp dụng cho tất cả

bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính cắt cơn chóng mặt và các triệu chứng gây khó chịu của nó Giảm việc sử dụng thuốc hiệu quả chậm điều trị và có nhiều tác dụng phụ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2021 có tổng cộng 80 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính Nhận xét:

Nghề khác