Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc corticoid trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân nội trú tại khoa nội tổng quát bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH THỊ KHÁNH TUYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH THỊ KHÁNH TUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN

BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG QUÁT

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Cần Thơ – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH THỊ KHÁNH TUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG QUÁT BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2019-2020

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.DS Đặng Duy Khánh

Cần Thơ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Khánh Tuyên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, các Khoa/Phòng và Bộ môn của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS.DS Đặng Duy Khánh là người Thầy

đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các hoạt động nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đình tôi, những người luôn chia sẽ, ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Khánh Tuyên

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

1.3 Sử dụng corticoid an toàn, hợp lý 13

1.4 Các nghiên cứu có liên quan 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Vấn đề y đức 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 32

3.2 Tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 35

3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 38

3.4 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 51 4.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 55 4.4 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 58

KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Hormone giải phóng ACTH) CTA COPD Assessment Test (Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT) FEV1 Forced Expiratory Volume in One Second

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Sáng kiến toàn cầu cho BPTNMT) ICS Inhaled corticosteroid (Corticosteroid dạng phun hít) LABA Thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng dài

LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng dài

PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch

SABA Thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

SaO2 Độ bão hòa oxy

SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn

SpO2 Độ bão hòa oxy qua da

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 6

Bảng 1.2: Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

Bảng 1.3: Liều dùng và đường dùng glucocorticoid trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 16

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 32

Bảng 3.2: Đặc điểm về nơi sống của bệnh nhân 32

Bảng 3.3: Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân 33

Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh, hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh và tiền sử gia đình mắc COPD 33

Bảng 3.5: Các bệnh lý mắc kèm theo của bệnh nhân 34

Bảng 3.6: Số ngày nằm viện của bệnh nhân 34

Bảng 3.7: Số loại thuốc trung bình được sử dụng trên một bệnh án 35

Bảng 3.8: Tỷ lệ các nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính35 Bảng 3.9: Tỷ lệ sử dụng các phân nhóm thuốc giãn phế quản 36

Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc kháng sinh 36

Bảng 3.11: Tỷ lệ sử dụng các thuốc ho, long đàm 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ sử dụng các thuốc corticoid 37

Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng corticoid theo thời gian tác động 37

Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng corticoid theo đường dùng 38

Bảng 3.15: Thời gian sử dụng corticoid 38

Bảng 3.16: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc 38

Bảng 3.17: Các cặp tương tác thuốc, mức độ tương tác thuốc 39

Bảng 3.18: Tỷ lệ tương tác thuốc theo số lượng cặp tương tác trong hồ sơ bệnh án 39

Bảng 3.19: Tần số các cặp tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng 39

Bảng 3.20: Tần số các cặp tương tác thuốc mức độ trung bình 40

Bảng 3.21: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về chỉ định 41

Bảng 3.22: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về liều dùng 41

Bảng 3.23: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về đường dùng 41

Bảng 3.24: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về thời gian 42

Bảng 3.25: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về số lần dùng thuốc/ngày 42 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 43

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 44

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 44

Bảng 3.29: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 45

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa số thuốc trên toa và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 45

Bảng 3.31: Mối liên quan giữa loại corticoid được chỉ định trên toa và việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 1.1: Lưu đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo GOLD

2018 6

Biểu đồ 1.2: Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) 7

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn chung 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý chung 42

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý chung 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn [40], [41] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và được dự đoán sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [43] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là nguyên nhân gây tử vong 3,23 triệu ca

tử vong vào năm 2019, hơn 80% số ca tử vong này xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [48] Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm 2018 cho thấy tỷ lệ mắc ở người >40 tuổi

là 4,3% Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các rối loạn liên quan [3], bên cạnh đó, gánh nặng chi phí điều trị COPD đang là một vấn đề rất đáng lo ngại, ước tính tổng chi phí điều trị trực tiếp cho một đợt cấp COPD trung bình là 9.102.311 đồng/bệnh nhân [38]

Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng đặc trưng là triệu chứng hô hấp dai dẳng và khả năng gắng sức Nguyên nhân thông thường là do ô nhiễm khí thở

mà trong đó thuốc lá có vai trò quan trọng [30] Đối với người bệnh, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây suy giảm thể chất, giảm chất lượng cuộc sống,

và là nguyên nhân gây tử vong Hiện nay, trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính, corticoid là một trong những thuốc được bác sĩ lựa chọn trong phác

đồ điều trị Với mong muốn tìm hiểu thêm về thực trạng sử dụng thuốc corticoid trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đặc biệt là tình hình sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc corticoid trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội Tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội Tổng quát Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020

2 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội Tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội Tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong và ngoài nước

Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) và có 2,75 triệu người

tử vong trong năm 2004, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm Năm 2019, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong 3,23 triệu ca tử vong [48] Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới

và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các rối loạn liên quan [3]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ

lệ mắc ở người >40 tuổi là 4,2% Các yếu tố nguy cơ cho BPTNMT ở Việt Nam cũng như mọi nơi khác trên thế giới là hút thuốc lá, gây tỷ lệ mắc tăng gấp 4 lần [9] Một số nghiên cứu tiến hành trên phạm vi các tỉnh, thành phố hoặc các nhà máy cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ 2-7,1% Trong đó

tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ Tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp là những nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT ở Việt Nam [12]

1.1.2 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể dự phòng và điều trị được với một số hậu quả đáng kể ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng

của bệnh nhân [4] Biểu hiện ở phổi của bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi

do các phần tử hoặc khí độc hại [40], [41]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Đặc điểm bệnh sinh của BPTNMT là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính [36] Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính [40], [41]

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, khoảng 1/3 bệnh nhân COPD là người không hút thuốc lá Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ quan trọng khác như tiếp xúc với khói từ các chất đốt sinh khói, ô nhiễm môi trường… [7]

gõ vang, rì rào phế nang giảm

+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có

ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính) [3]

1.1.4.2 Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy đo

chức năng thông khí

- Đo chức năng thông khí phổi

- X-quang phổi

- Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao

- Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn

- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo SpO2

và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải

- Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng helium, rửa nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

- Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng chức năng thông khí

- Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo chức năng thông khí hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp [3]

Biểu đồ 1.1: Lưu đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo

GOLD 2018 [40]

1.1.5 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.5.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 [40]

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 <80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1 <50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4 FEV1 <30% trị số lý thuyết

1.1.5.2 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không

sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp

Số đợt cấp ≥2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao [3]

1.1.5.3 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

- Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ 1.2:

Biểu đồ 1.2: Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo nhóm ABCD

(Theo GOLD 2018) [17], [40]

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0-1 hoặc CAT <10

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥10

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0-1 hoặc điểm CAT <10

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện

và mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥10 [3]

1.2 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

- Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT

Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung

Bảng 1.2: Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cường β 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA Salbutamol, Terbutalin Cường β 2 adrenergic tác dụng dài LABA Indacaterol, Bambuterol Kháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA Ipratropium

Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Tiotropium

Cường β 2 adrenergic tác dụng ngắn

+ kháng cholinergic tác dụng ngắn

SABA +SAMA

Ipratropium/salbutamol Ipratropium/fenoterol Cường β 2 adrenergic tác dụng dài +

kháng cholinergic tác dụng dài

LABA/

LAMA

Indacaterol/Glycopyrronium Olodaterol/Tiotropium Vilanterol/Umeclidinium

Corticosteroid dạng phun hít +

cường β 2 adrenergic tác dụng dài

ICS +LABA

Budesonid/Formoterol Fluticason/Vilanterol Fluticason/Salmeterol

Kháng PDE4

Erythromycin Roflumilast Nhóm xanthin tác dụng ngắn/dài Xanthin Theophyllin/Theostat

- Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ

Bệnh nhân nhóm B

- Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân

- Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA

- Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài

- Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc [3]

Bệnh nhân nhóm C

- Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA

- Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên

- LABA/ICS có thể lựa chọn khi BN có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu [3]

Bệnh nhân nhóm D

- Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA: Kết quả các nghiên cứu trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu Nếu dùng phác đồ một thuốc giãn phế quản thì LAMA ưu thế hơn so với LABA trong phòng ngừa đợt cấp LABA/LAMA ưu thế hơn LABA/ICS trong việc phòng ngừa đợt cấp và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT nhóm D

- Bệnh nhân nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm phổi khi được điều trị bằng ICS

- Một số bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu

- Nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế: Nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS dựa trên nghiên cứu được tiến hành so sánh hiệu quả của LABA/LAMA so với LABA/LAMA/ICS trong phòng ngừa đợt cấp Chuyển sang phác đồ LABA/ICS Tuy nhiên, không có bằng chứng về việc chuyển phác đồ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho kết quả phòng ngừa đợt cấp tốt hơn Nếu điều trị LABA/ICS không cải thiện đợt

cấp/triệu chứng, có thể thêm nhóm LAMA

- Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét: Thêm nhóm roflumilast Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1 <50%

dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước; thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị [3]

+ Bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%;

+ Bệnh nhân thở máy không xâm nhập tại nhà: chỉnh áp lực phù hợp; + Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Thuốc giãn phế quản:

+ Nhóm cường beta 2 adrenergic: salbutamol, terbutalin Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống;

+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: ipratropium khí dung;

+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic:

fenoterol/ipratropium hoặc salbutamol/ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung;

+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác

dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA

- Corticosteroid: budesonid, fluticason (khí dung)

- Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid

dạng phun, hít: budesonid + formoterol; fluticason + salmeterol, fluticason

+ Kháng sinh: beta lactam/kháng beta lactamase (amoxicillin/acid

clavulanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày [3]

1.2.3.3 Điều trị đợt cấp mức độ nặng

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90-92%

- Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch

- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày

- Kháng sinh: cefotaxim 1-2g×3lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần×1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g×3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) [3]

là corticosteroid Đó là tên chung cho các hormon vỏ thượng thận

Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thượng thận có vai trò quan trọng duy trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng như suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực [34]

Glucocorticoid (corticoid chuyển hóa đường) cũng có một số tác dụng của mineralocorticoid nhưng cũng tham gia vào một số chu trình chuyển hóa khác như tân tạo đường, chuyển hóa protein, phân bố lại mỡ, cân bằng canxi:

- Glucocorticoid thiên nhiên: hydrocortison và cortison

- Glucocorticoid tổng hợp: thay đổi các nhóm thế trên phân tử hydrocortison với mục đích tăng tác động của GC, ít hoặc không có tác động giữ muối và nước

- Loại tác dụng ngắn: flurocortison

- Loại tác dụng trung bình: prednison, prednisolon, methyprednisolon, triamcinolon

- Loại tác dụng dài: betamethason, dexamethason [34]

1.3.1.3 Tác dụng sinh lý của glucocorticoid

* Tác dụng chuyển hóa

- Ở ngoại biên: GC làm giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) vả lipid (mô mỡ) lúc đói, qua dó cung cấp acid amin và glycerol cho sự tân tạo glucose ở gan

- Ở gan: kích thích gan thành lập glucose từ acid amin và glycerol, đồng thời tích trữ glucose dạng glycogen [37]

Như vậy, GC đã giúp tiết kiệm năng lượng ở các mô ngoại biên để dành năng lượng cho các cơ quan trung tâm như não và tim trong trường hợp cần tăng khẩn cấp lượng glucose cho các cơ quan này Nhưng nếu điều trị lâu dài sẽ gây tăng đường huyết và teo cơ do thoái hóa protein [39]

* Tác dụng trên máu

Glucocorticoid ít ảnh hưởng trên sự tạo hồng cầu ở liều sinh lý nhưng lại làm tăng hồng cầu ở liều cao (khi bị hội chứng Cushing) và giảm hồng cầu trong hội chứng Addison [47] Làm tăng bạch cầu, giảm sự tạo lympho bào và giảm hoạt động của bạch cầu (giảm sự thoát bạch cầu ra khỏi mạch), giảm sự

di chuyển của bạch cầu tới tổ chức viêm Các tác dụng này được dùng để điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh lượng hồng sau xạ trị hoặc hóa trị liệu ung thư

* Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch

- Glucocorticoid chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất

kỳ nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do

GC: làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm và làm giảm

sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm

- Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm: ức chế phospholipase A2 trong quá trình chuyển acid arachidonic; Sự ức chế tạo kháng thể, làm giảm đáp ứng miễn dịch và làm giảm đáp ứng của tế bào; Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin); Giảm các thành phần bổ thể trong máu

Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa được phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhưng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiễm khuẩn, nhiễm nấm

1.3.2 Sử dụng corticoid an toàn, hợp lý

1.3.2.1 Nguyên tắc chung khi sử dụng corticoid

Corticoid có nhiều công dụng trong điều trị nhiều bệnh lý Tuy nhiên

sử dụng liều lượng quá mức có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng tới sức khỏe Do vậy khi dùng corticoid cần tuân thủ một số nguyên tắc như:

- Dùng corticoid ở liều thấp nhất có hiệu quả, tránh dùng thuốc corticoid liều cao và kéo dài trong nhiều ngày

- Chọn glucocorticosteroid có t½ ngắn hoặc mức vừa tương đương như prednisolone

- Để tránh glucocorticosteroid làm tăng nguy cơ suy thượng thận cấp, tuyệt đối không ngưng sử dụng glucocorticosteroid đột ngột sau 1 đợt điều trị dài ngày (thời gian >2 tuần), kể cả khi người bệnh dùng ở liều rất thấp nhất

- Chế độ ăn khi điều trị bằng glucocorticosteroid cần tăng cường nhiều protein, thực phẩm giàu calci và kali Đồng thời, người bệnh hạn chế muối, sản phẩm chứa nhiều đường và lipid và nên bổ sung thêm vitamin D

- Tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm glucocorticosteroid vào ổ khớp để điều trị bệnh [1], [18]

1.3.2.2 Hướng dẫn sử dụng glucocorticoid an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế

Bảng 1.3: Liều dùng và đường dùng glucocorticoid trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

Glucocorticosteroids dạng phun hít (Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các

thuốc dạng phun hít có chứa glucocorticosteroid)

Beclomethason Dạng xịt chứa 100mcg/liều Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

Budesonid

Nang khí dung 0,5mg Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần, hoặc dạng hít, xịt, liều 200mcg/liều Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần

Fluticason Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocorticosteroids

Formoterol/Budesonid Dạng ống hít Liều 160mcg/4,5mcg cho 1 liều hít

Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần

Salmeterol/Fluticason

Dạng xịt hoặc hít Liều 50mcg/250mcg hoặc 25mcg/250mcg cho 1 liều

Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần

Fluticason/vilanterol Dạng ống hít Liều 100mcg/25mcg hoặc

200mcg/25mcg cho 1 liều hít Dùng 1 liều/ngày

Glucocorticosteroids đường toàn thân

Prednisolon Viên 5mg Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần lúc 8h

sau ăn sáng Methylprednisolon Viên 4mg, 16mg

Lọ tiêm tĩnh mạch 40mg Ngày tiêm 1-2 lọ

1.4 Các nghiên cứu có liên quan

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Phượng tại Bệnh viện 30 tháng 4 tỉnh Sóc Trăng năm 2015 ghi nhận: Nhóm thuốc giãn phế quản được dùng với 290/290 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 100%; thuốc nhóm ho, long đờm được sử dụng trên 278/290 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 95,8%; thuốc corticoid được sử dụng 272/290 bệnh nhân chiếm 93,8% và nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng 180/290 chiếm 62,1% Trong nhóm thuốc giãn phế quản: Nhóm thuốc giãn phế quản kích thích β2-Adrenergic tác dụng ngắn + Kháng cholinergic được sử dụng cho 273 bệnh nhân chiếm 93,8%, Kích thích β2-Adrenergic tác dụng ngắn được sử dụng chiếm 87,3%; kích thích β2-Adrenergic tác dụng kéo dài được

sử dụng cho 84 bệnh nhân chiếm 28,9%, nhóm xanthin được sử dụng cho 79 bệnh nhân chiếm 27,1% và nhóm đối kháng thụ thể Leukotrien có 1 bệnh nhân chiếm 0,3% [27]

Theo nghiên cứu của Trương Đức Mạnh tại Bệnh viện 103 cho thấy thuốc kháng sinh và thuốc giãn phế quản được sử dụng cho 100% bệnh nhân trong đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuốc corticoid được

sử dụng trên 81,9% bệnh nhân và thuốc long đờm được sử dụng trên 83,05% bệnh nhân; về các kiểu phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị: tỷ lệ phối hợp thuốc kháng sinh + giãn phế quản + corticoid + long đờm là 66,7%, tỷ lệ phối hợp thuốc kháng sinh + giãn phế quản + corticoid là 15,3%, tỷ lệ phối hợp thuốc kháng sinh + giãn phế quản + corticoid + long đờm là 16,4% và có 1,7% được sử dụng thuốc kháng sinh + giãn phế quản Trong nhóm corticoid, budesonid được sử dụng nhiều nhất chiếm 33,2%, tiếp đến là prednisolon 16,6%, fluticasonpropionat 11,9%, methyprednisolon succinat 10,6% Một số tác dụng không mong muốn là buồn nôn, nôn (12,4%), đau đầu (3,9%), tiêu chảy (2,8%) và nổi ban, ngứa (1,7%) [21]

Tác giả Trần Thúy Hường, nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, ghi nhận: trong điều trị đợt cấp BPTNMT, đa số bệnh nhân (67,4%) chỉ điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong suốt thời gian điều trị Trong phác đồ ban đầu, tỷ lệ phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng và phác đồ kháng sinh hướng đến trực khuẩn mủ xanh được sử dụng gần tương tự nhau, lần lượt là 59,7% và 55,7% [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2 và mục tiêu 3:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định sử dụng corticoid, điều trị nội trú tại Khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 1:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

Tiêu chuẩn chọn mẫu mục tiêu 2 và mục tiêu 3:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định sử dụng corticoid, điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn loại trừ của mục tiêu 1 là hồ sơ bệnh án của:

- Các bệnh nhân trốn viện;

- Bệnh nhân hôn mê;

- Bệnh nhân tử vong

2 2 /

1 (1 )

d

p p

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 9/2020 đến tháng 10/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu mục tiêu 1:

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

Trong đó:

- n là mẫu nghiên cứu

- z1 - α/2=1,96 là ước lượng khoảng tin cậy dùng trong nghiên cứu, mức tin cậy chúng ta luôn mong muốn là 95% với mức ý nghĩa thống kê α=0,05

- p là tỷ lệ corticoid được sử dụng trong điều trị BPTNMT, theo nghiên cứu của Triệu Hoàng Trà My năm 2019 [22], tỷ lệ corticoid được sử dụng là 30,5%, chọn p=0,305

- d: là sai số cho phép, chọn d=0,045

Thay số vào công thức trên ta được n=402 bệnh án

Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, chúng tôi cộng thêm 5% và làm tròn là 425 bệnh án

Cỡ mẫu mục tiêu 2 và mục tiêu 3:

Chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở mục tiêu 1 có chỉ định sử dụng corticoid, điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 1: lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh

án của bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

- Từ phần mềm hệ thống của bệnh viện trích xuất số liệu của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

- Lập danh sách tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chí chọn mẫu từ tháng 10/2019-06/2020

- Tiến hành lấy số liệu đến khi đủ 425 mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 2 và 3:

Chọn mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ định sử dụng corticoid, điều trị nội trú tại khoa Nội tổng quát Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 10/2019-06/2020

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- ≥60 tuổi bệnh án rồi nhân với 100

- Nữ

Tỷ lệ % giới tính được tính bằng cách chia số lượng mỗi nhóm giới tính cho tổng số hồ sơ bệnh

án rồi nhân với 100

- Nông thôn

Tỷ lệ % nơi ở được tính bằng cách chia số lượng mỗi nhóm nơi

ở cho tổng số hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

4 Nghề nghiệp

- Già, mất sức lao động

hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

số hồ sơ bệnh án rồi nhân với

100

6 Tiền sử hút

thuốc lá

- Không hút thuốc lá

- Có hút thuốc lá

Tỷ lệ % tiền sử hút thuốc lá được tính bằng cách chia số lượng mỗi nhóm tiền sử cho tổng số hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

- >10 năm số lượng mỗi nhóm thời gian cho

tổng số hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

8 Tiền sử gia đình

mắc COPD

- Có tiền sử gia đình mắc COPD

- Không có

Tỷ lệ % tiền sử gia đình mắc bệnh COPD được tính bằng cách chia số lượng mỗi nhóm tiền sử cho tổng số hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

9 Các bệnh lý

kèm theo

- Tăng huyết áp

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Bệnh khác

Tỷ lệ % các bệnh lý kèm theo được tính bằng cách chia số lượng mỗi nhóm bệnh lý kèm theo cho tổng số hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

hồ sơ bệnh án rồi nhân với 100

2.2.4.2 Tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Số lượng thuốc trung bình sử dụng trong một bệnh án, chia thành 2 nhóm:

- 3-6 thuốc;

- ≥7 thuốc

Các nhóm thuốc chính trong điều trị bệnh COPD, chia thành 4 nhóm:

- Thuốc giãn phế quản;

- Thuốc kháng sinh;

- Thuốc corticoid;

- Thuốc ho, long đờm

Các loại thuốc giãn phế quản, chia thành 4 nhóm:

- Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài (LABA);

- Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn + kháng cholinergic tác dụng ngắn (SABA + SAMA);

- Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn (SABA);

- Khác

Sử dụng corticoid theo thời gian tác động, chia thành 3 nhóm:

- Ngắn (8-12 giờ);

- Trung bình (12-36 giờ);

- Kéo dài (36-72 giờ)

Sử dụng corticoid theo đường dùng, chia thành 3 nhóm:

Sử dụng thuốc corticoid an toàn

- An toàn: khi không xảy ra tương tác giữa corticoid và các thuốc dùng chung dẫn đến các hệ quả lâm sàng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, sức khỏe người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện,…

- Không an toàn: mức độ của tương tác và các tương tác có ý nghĩa lâm sàng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng bao gồm tương tác ở mức trung bình và nghiêm trọng

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc, là biến định tính, có 2 giá trị:

- Có tương tác: có ít nhất một tương tác xảy ra trong các thuốc dùng chung;

- Không tương tác: không có bất kỳ một tương tác nào xảy ra trong các thuốc dùng chung

Công cụ tra cứu tương tác thuốc là Drug Interaction Checker trên trang Drugs.com

Ở mỗi hồ sơ bệnh án: ghi nhận số lượng và mức độ theo từng cặp tương tác, số ngày xuất hiện của mỗi cặp tương tác, số lượng tương tác thuốc trung bình/ngày của bệnh nhân, số ngày bệnh nhân có tương tác thuốc (≥1 tương tác) trong toàn bộ số ngày điều trị tại khoa

Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc và mức độ tương tác thuốc, là biến định

Tỷ lệ tương tác thuốc theo số lượng cặp tương tác, là biến định tính, có

+ Trong đợt cấp BPTNMT mức độ nhẹ: chỉ định budesonid, fluticason

(khí dung);

+ Trong đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình: chỉ định budesonid, fluticason (khí dung) như trong đợt cấp mức độ nhẹ, kèm theo corticoid uống hoặc tĩnh mạch như prednisolon hoặc methylprednisolon;

+ Trong đợt cấp BPTNMT mức độ nặng: tiếp tục điều trị như đã nêu ở trên, kèm theo methylprednisolon tiêm tĩnh mạch

- Chỉ định không hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định không đúng theo hướng dẫn trên

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về liều dùng, là biến định tính, có 2

giá trị:

- Chỉ định hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định liều dùng theo đúng hoặc thấp hơn hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [3]:

+ Beclomethason: dạng xịt chứa 100mcg/liều Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần; + Budesonid: nang khí dung 0,5mg Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần, hoặc dạng hít, xịt, liều 200mcg/liều Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần;

+ Fluticason: nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2-4 lần;

+ Formoterol/budesonid: dạng ống hít Liều 160mcg/4,5mcg cho 1 liều hít Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần;

+ Salmeterol/fluticason: dạng xịt hoặc hít Liều 50mcg/250mcg hoặc 25mcg/250mcg cho 1 liều Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần;

+ Fluticason/vilanterol: dạng ống hít Liều 100mcg/25mcg hoặc 200mcg/25mcg cho 1 liều hít Dùng 1 liều/ngày;

+ Prednisolon: viên 5mg Uống ngày 6-8 viên, 1 lần lúc 8h sau ăn sáng; + Methylprednisolon: viên 4mg, 16mg Lọ tiêm tĩnh mạch 40mg Ngày tiêm 1-2 lọ

- Chỉ định không hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định liều dùng không đúng theo hướng dẫn trên

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về đường dùng, là biến định tính,

+ Prednisolon: đường uống, tiêm tĩnh mạch;

+ Methyprednisolon: đường uống

- Chỉ định không hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định đường dùng không đúng theo hướng dẫn trên

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý về thời gian, là biến định tính, có 2

giá trị:

- Chỉ định hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định thời gian dùng thuốc theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [3]: corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, thời gian dùng thường không quá 5-7 ngày

- Chỉ định không hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định không đúng theo hướng dẫn trên

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp về số lần dùng thuốc/ngày, là biến

định tính, chia thành 2 nhóm:

- Chỉ định hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định số lần dùng thuốc/ngày theo đúng hoặc thấp hơn hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 và tờ hướng dẫn

sử dụng thuốc [3]:

+ Beclomethason: chia 2 lần/ngày;

+ Budesonid: chia 2 lần/ngày;

+ Fluticason: chia 2-4 lần/ngày;

+ Formoterol/Budesonid: chia 2 lần/ngày;

+ Salmeterol/Fluticason: chia 2 lần/ngày;

+ Fluticason/vilanterol: dùng 1 lần/ngày;

+ Prednisolon: uống 1 lần lúc 8h sau ăn sáng;

+ Methylprednisolon: ngày tiêm 1-2 lọ

- Chỉ định không hợp lý: thuốc corticoid được chỉ định số lần dùng thuốc/ngày không đúng theo hướng dẫn trên

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid hợp lý chung, là biến định tính, có 2 giá trị:

- Sử dụng hợp lý: khi đáp ứng đầy đủ các yếu tố như đã nêu, bao gồm:

sử dụng thuốc corticoid hợp lý về chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc và số lần dùng thuốc/ngày

- Sử dụng không hợp lý: khi có một trong các yếu tố nêu trên không theo hướng dẫn

Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid an toàn, hợp lý chung, là biến định tính,

2.2.4.4 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sử dụng corticoid an toàn, hợp lý

Giới tính của bệnh nhân, được chia thành 2 nhóm:

Bệnh mắc kèm theo, được chia thành 2 nhóm:

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Thu thập số liệu theo từng ngày, mỗi ngày sẽ khảo sát tại khoa có thêm bệnh án mới có sử dụng corticoid, lọc riêng ra và tiến hành lấy thông tin

Xây dựng phiếu thông tin từ hồ sơ bệnh án dựa trên mục tiêu nghiên cứu đề ra Tiến hành thu thập các thông tin cần thiết từ các hồ sơ bệnh án tại khoa hô hấp, với mỗi bệnh án điền vào một phiếu thu thập thông tin

Đánh giá các tương tác giữa corticoid và các thuốc dùng chung bằng cách tra cứu trực tuyến trên trang web http://drugs.com

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số

- Các biểu mẫu ghi chép phải được thử nghiệm trước khi được sử dụng chính thức và có sự điều chỉnh cho phù hợp