Nghiên cứu tình hình và tính hợp lý trong sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN MINH THÙY NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH THÙY

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Cần Thơ, 2022

NGUYỄN MINH THÙY

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ TÍNH HỢP LÝ TRONG

SỬ DỤNG THUỐC HẠ ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG

THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2021

Chuyên ngành: Dược lý dược lâm sàng

nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Thùy

trường Đại học Y dược Cần Thơ, quý thầy cô liên bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng đã tạo điều kiện cho em học tập và nghiên cứu

Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất đến thầy PGS TS Phạm Thành Suôl trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Thầy đã tận tâm hướng dẫn, góp ý, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu cho em

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, khoa thận lọc máu đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho em trong quá trình thực hiện đề tài này Cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong suốt hai năm học tại trường

Cuối cùng con, em xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, chồng Cảm ơn vì đã luôn ủng hộ, giúp đỡ và động viên con, em vượt qua những khó khăn để hoàn thành tốt quá trình học tập

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Thùy

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp trên bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 3

1.2 Sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 7

1.3 Sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 12

1.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 18

1.5 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 34

3.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021 38

3.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 52 4.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021 56 4.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu

kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021 61 4.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021 66

KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

enzyme inhibitor Ức chế men chuyển

Blocker

Chẹn thụ thể angiotensin

II

Báo cáo của Ủy ban liên Quốc gia về Phòng ngừa, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng Huyết áp

GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận

KDIGO Kidney Disease Improving

Global Outcomes

Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh thận

Quality Initiative

Tổ chức nghiên cứu lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn 3

Bảng 1.2: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn 4 Bảng 1.3: Thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm yếu tố nguy cơ tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ huyết áp) 14

Bảng 1.4: Khả năng bị thẩm tách một số thuốc hạ áp bởi lọc thận nhân tạo 15

Bảng 1.5: Bảng phân loại mức độ tương tác thuốc theo Drugs.com 18

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của bệnh nhân 34

Bảng 3.2: Đặc điểm về sử dụng BHYT ở bệnh nhân 35

Bảng 3.3: Số lượng bệnh mắc kèm của bệnh nhân 35

Bảng 3.4: Một số bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.5: Thể trạng bệnh nhân 36

Bảng 3.6: Đặc điểm huyết áp bệnh nhân 37

Bảng 3.7: Số lần lọc máu bằng thận nhân tạo trong 1 tuần 37

Bảng 3.8: Số lượng thuốc hạ áp trung bình trong một HSBA 38

Bảng 3.9: Các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.10: Tỷ lệ các thuốc hạ áp 39

Bảng 3.11: Tỷ lệ các phối hợp nhóm thuốc hạ áp trong điều trị khởi đầu 39

Bảng 3.12: Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ áp trong phối hợp 2 nhóm 40

Bảng 3.13: Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ áp trong phối hợp 3 nhóm 40

Bảng 3.14: Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ huyết áp trong phối hợp 4 nhóm thuốc 41

Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ huyết áp trong phối hợp 5 nhóm thuốc 42

Bảng 3.16: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có thay đổi thuốc hạ áp 42

Bảng 3.17: Tỷ lệ phối hợp nhóm thuốc hạ áp trong điều trị thay thế 42

Bảng 3.18: HSBA không hợp lý về chỉ định thuốc hạ áp 43

Bảng 3.19: Đặc điểm các chỉ định thuốc hạ áp không hợp lý 43

Bảng 3.20: Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý về liều dùng 44

Bảng 3.21: Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý về số lần dùng thuốc trong ngày 44 Bảng 3.22: Đặc điểm về số lần dùng thuốc hạ áp không hợp lý 44

Bảng 3.23: Tỷ lệ sử dụng thuốc hợp lý về thời điểm dùng thuốc 45

Bảng 3.24: Đặc điểm về thời điểm dùng thuốc hạ áp không hợp lý 45

Bảng 3.25: Tỷ lệ HSBA có tương tác thuốc giữa thuốc hạ áp với thuốc hạ áp 46

Bảng 3.26: Tỷ lệ HSBA có tương tác thuốc giữa thuốc hạ áp với thuốc khác 46

Bảng 3.27: Các cặp tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng giữa thuốc hạ áp với thuốc khác trong hồ sơ bệnh án 46

Bảng 3.28: Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý về tương tác thuốc 47

Bảng 3.29: Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý chung 47

Bảng 3.30: Liên quan giữa nhóm tuổi với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 48

Bảng 3.31: Liên quan giữa giới tính với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 48

Bảng 3.32: Liên quan giữa sử dụng BHYT với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 48

Bảng 3.33: Liên quan giữa số bệnh mắc kèm với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 49

Bảng 3.34: Liên quan giữa BMI với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 49

Bảng 3.35: Liên quan giữa đặc điểm huyết áp với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 49 Bảng 3.36: Liên quan giữa số lần lọc máu/ tuần với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 50 Bảng 3.37: Liên quan giữa số lượng thuốc huyết áp trung bình trong HSBA với sử dụng thuốc hạ áp hợp lý 50

Bảng 3.38: Liên quan giữa nhóm thuốc với sử dụng thuốc hạ áp không hợp lý 50 Bảng 3.39: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của bệnh nhân 34

MỞ ĐẦU

Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện nay đang được quan tâm trong y học với tỷ lệ hiện mắc và mắc mới ngày càng tăng, do đó làm tăng gánh nặng chi phí điều trị [32], [38] Năm 2017 trên toàn cầu tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính là khoảng 9,1%, tỷ lệ tử vong do bệnh thận mạn tính và tim mạch khoảng 4,6% và bệnh thận mạn tính trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 12 trên thế giới [36] Trong đó theo một báo cáo trên tạp chí Lancet năm

2017 Việt Nam có hơn 10 triệu người mắc bệnh thận mạn các giai đoạn và khoảng 17 nghìn người tử vong do nguyên nhân này [36] Đa số những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối buộc phải điều trị bằng phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc ghép thận với chi phí vô cùng tốn kém [21] Số lượng bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo ngày càng tăng Số người được điều trị thay thế thận vượt quá 2,5 triệu người và dự kiến sẽ tăng gấp đôi lên 5,4 triệu người vào năm 2030 [36] Lọc thận nhân tạo giúp thận tiếp tục thực hiện được các chức năng của mình trong kiểm soát huyết áp, duy trì cân bằng nội môi cũng như đào thải các chất độc ra khỏi cơ thể Dược động học của một số thuốc có thể bị thay đổi trên bệnh nhân lọc thận nhân tạo cùng với tình trạng nhiều bệnh lý mắc kèm, sử dụng nhiều thuốc, khiến cho việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân trở nên phức tạp Một nghiên cứu ở Ả rập Saudi cho thấy

tỷ lệ sai sót trong kê đơn ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là khoảng 74% [18], nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy 1/3 bệnh nhân chạy thận nhân tạo được kê đơn liều khác liều khuyến cáo và 1/5 gặp phản ứng bất lợi [39]

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và bệnh thận Bệnh tim mạch ảnh hưởng đến hơn 2/3 số người lọc thận nhân tạo, là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và chiếm gần 50% tỷ lệ tử vong [25], [51] Trên bệnh nhân bệnh thận mạn nói chung và bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo nói riêng, thuốc hạ áp đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc

kiểm soát huyết áp, làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm các nguy cơ tim mạch cũng như tử vong [15], [30], [41] Việc lựa chọn các thuốc trị tăng huyết

áp cũng như việc phối hợp các thuốc với nhau cần được quan tâm để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, góp phần cải thiện tình trạng bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp thường kém trong đa số các trường hợp bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị tăng huyết áp [14], [22], [52]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang sau hơn 10 năm áp dụng kĩ thuật với

số lượng bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo ngày càng tăng đòi hỏi vấn đề dùng thuốc trên bệnh nhân cần được quan tâm hơn nữa Bên cạnh đó các nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân lọc thận nhân tạo còn hạn

chế Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình và tính hợp lý trong sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên

Giang năm 2021” với ba mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về tăng huyết áp trên bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo

1.1.1 Tổng quan về bệnh thận mạn

1.1.1.1 Định nghĩa, phân giai đoạn bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn (CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: có biểu hiện của triệu chứng tổn thương thận; mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73

1 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình

2 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60-89

1.1.1.2 Dịch tễ học của bệnh thận mạn

Tần suất bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nghiên cứu NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) tiến hành trên 39.569 người trưởng thành trên 20 tuổi trong giai đoạn 2015 - 2018 công bố năm 2021

là 14,4% [57] Cứ mỗi người bệnh CKD giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho người bệnh tại các nước đã phát triển Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20% người bệnh CKD giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, và người bệnh sẽ tử vong khi vào CKD giai đoạn cuối [2], [53]

2 60-89 Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận

3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng

4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận

5 < 15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng ure huyết

Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:

- Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu);

- Thẩm phân phúc mạc;

- Ghép thận

Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng trường hợp cụ thể của người bệnh

1.1.2 Lọc máu bằng thận nhân tạo

Lọc máu bằng thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể Giúp đào thải nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa (như urê, creatinin, kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) [4]

1.1.3 Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo

1.1.3.1 Chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo

Việc chẩn đoán tăng huyết áp trong dân số nói chung dựa trên các hướng dẫn sẵn có khác nhau, chẳng hạn như hướng dẫn của Mỹ, Brazil và Châu Âu, làm tăng tính phức tạp và tranh cãi của vấn đề Theo NKF KDOQI 2004 đã định nghĩa rằng tăng huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo được chẩn đoán khi huyết áp trước lọc máu > 140/90 mmHg hoặc khi sau lọc máu > 130/80 mmHg [56], nhưng thông thường việc đo huyết áp trước và sau lọc máu do nhân viên của đơn vị lọc máu thực hiện, thường không có sự quan tâm cần thiết đến kỹ thuật đo chính xác Trong một phân tích tổng hợp cho thấy rằng cả số đo huyết

áp trước và sau lọc máu cung cấp các ước tính không chính xác về huyết áp trung bình dịch não tủy được ghi lại bằng cách theo dõi huyết áp lưu động 44 giờ Do đó, một giải pháp thay thế có thể là sử dụng giá trị tại nhà và được khuyến cáo mạnh mẽ để chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trong các bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo Ngoài ra, huyết áp tại nhà được chứng minh là có khả năng lặp lại cao từ tuần này sang tuần khác và nó có liên quan chặt chẽ với các chỉ số tổn thương cơ quan đích Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng theo dõi huyết áp lưu động có thể là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THA ở bệnh nhân được lọc máu Các nghiên cứu quan sát cho thấy rõ ràng rằng huyết

áp lưu động dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch tốt hơn so với

huyết áp quanh thận Tuy nhiên, huyết áp lưu động không thuận tiện cho nhiều bệnh nhân lọc máu với gánh nặng điều trị cao, tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cao và cuối cùng, chi trên bị tổn thương với lỗ rò động mạch Do đó, theo dõi huyết áp tại nhà dường như là một cách tiếp cận đơn giản và hiệu quả để đánh giá huyết áp

và đưa ra quyết định điều trị ở bệnh nhân lọc máu [22], [34], [46]

1.1.3.2 Dịch tễ học tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo

Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mm Hg) thường gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo thường xuyên, với tỷ lệ 70-80% ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo thường xuyên và chỉ một số thiểu số được kiểm soát huyết áp đầy đủ Nghiên cứu dịch tễ học trên bệnh nhân có lọc thận nhân tạo ở Hoa Kỳ, sử dụng các cách khác nhau để xác định tăng huyết áp cho thấy 72 đến 88% tổng số bệnh nhân được nghiên cứu có tăng huyết áp Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này, một

tỷ lệ lớn của bệnh nhân đã được dùng thuốc hạ áp và số lượng bệnh nhân kiểm soát được huyết áp là thấp chỉ từ 30-50% [14], [46]

1.1.3.3 Mục tiêu điều trị

Cho đến hiện tại, các bằng chứng không đủ để kết luận rõ về huyết áp mục tiêu tối ưu cho bệnh nhân bị CKD và do đó không tương đồng giữa các hướng dẫn điều trị ACC 2017 dựa trên kết quả nghiên cứu SPRINT và thiên về hướng điều trị tích cực với mức mục tiêu là huyết áp < 130/80 mmHg bất kể mức protein niệu [54] Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 đề nghị huyết áp mục tiêu <

140 mmHg không phụ thuộc protein niệu [55] Tác giả Pugh (2019) cho rằng hướng dẫn điều trị của Mỹ ưu tiên tác dụng bảo vệ tim mạch hơn trong khi hướng dẫn châu Âu theo hướng ưu tiên bảo vệ thận [43] KDIGO 2021 mục tiêu huyết áp bệnh nhân có bệnh thận mạn < 120 mmHg nếu bệnh nhân có thể dung nạp, < 130/80 mmHg đối với bệnh nhân thay thế thận [34] Hướng dẫn điều trị THA cho người bệnh thận mạn của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 khá sát với ESC/ESH 2018 [7]

1.2 Sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo

Điều trị tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong bệnh nhân có bệnh thận mạn nói chung và bệnh nhân lọc thận nhân tạo nói riêng.Tăng huyết áp vừa

là nguyên nhân vừa là hậu quả của CKD Điều trị tăng huyết áp có liên quan đến cải thiện kết cục bệnh tim mạch ở cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn và bệnh nhân lọc thận nhân tạo Vì vậy, việc quản lý huyết áp quan trọng đối với người bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo và cả người điều trị Điều trị không dùng thuốc điều trị tăng huyết áp bao gồm hạn chế natri trong chế độ ăn uống, duy trì trọng lượng khô thích hợp Tuy vậy, chỉ riêng các phương pháp không dùng thuốc là không đủ trong việc kiểm soát tăng huyết áp Trong một nghiên cứu, 60% bệnh nhân đang được điều trị với ba hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp, cho thấy rằng tăng huyết áp kháng thuốc là rất phổ biến ở bệnh nhân CKD Do đó điều trị bằng thuốc đối với bệnh tăng huyết áp là một cân nhắc quan trọng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Các thuốc có thể sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối phải lọc thận nhân tạo là hầu hết các thuốc

1.2.1 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) thuộc nhóm tác động trên hệ renin-angiotensin là một trong những nhóm thuốc hạ huyết áp được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới ACEI chặn sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II, trong khi ARB ngăn chặn cạnh tranh tại thụ thể angiotensin II Sự phong tỏa này có tác dụng làm giảm tiết aldosterone và giảm sức cản mạch ngoại vi, giảm huyết áp toàn thân Quan trọng

là sự phong tỏa angiotensin II cũng dẫn đến sự giãn nở của tiểu động mạch cầu thận, làm giảm áp lực cầu thận và là cơ chế giả định cho tác dụng bảo vệ thận của nhóm này Việc sử dụng ACEI và ARB hiện đã được chứng minh tốt cho bệnh nhân có bệnh thận mạn JNC8 khuyến cáo điều trị bằng ACEI hoặc ARB

cho tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn để cải thiện kết quả thận [31] Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA /ACC) hướng dẫn về tăng huyết áp cũng khuyến nghị tương tự ACEI hoặc ARB ở giai đoạn suy thận độ 3 trở lên hoặc những bệnh nhân có albumin niệu ít nhất 300 mg / ngày hoặc 300 mg/g creatinin khi kiểm tra tại chỗ [54]

Đối với bệnh nhân lọc máu ACEI, ARB đều có tác dụng hạ huyết áp Hầu hết các ARB không bị mất trong quá trình lọc máu thông thường và có thể được

ưu tiên ở những bệnh nhân này để giảm huyết áp bền vững Trong khi đó ACEI

có thể bị mất do quá trình này và có thể cần một liều bổ sung sau đó thì fosinopril là nhóm không bị mất do lọc máu và một số nghiên cứu cho thấy tác dụng hạ huyết áp của lisinopril khi chỉ cần dùng 3 lần/tuần sau khi lọc thận [13], [28]

Tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng: thuốc ức chế men chuyển, bằng cách can thiệp vào sự phân hủy bradykinin, có thể liên quan với tỷ lệ gia tăng các phản ứng phản vệ trong quá trình lọc máu Thuốc ức chế men chuyển có liên quan đến tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận, nhưng thường có thể được sử dụng cho bệnh nhân lọc máu với sự điều chỉnh nhỏ đối với hàm lượng kali trong chế độ ăn, nếu cần Các tác dụng phụ khác là ho, phát ban trên da, thay đổi vị giác và hiếm khi mất bạch cầu hạt hoặc phù mạch Giảm phù mạch và nguy cơ

ho là những yếu tố có lợi cho ARB Tình trạng thiếu máu và kháng erythropoietin trở nên tồi tệ hơn là một tác dụng phụ có chủ đích khác của thuốc

ức chế men chuyển, một tác dụng phụ thuộc vào sự tích tụ của aspartyl-lysyl-prolin, một chất ức chế sinh lý tạo máu có sự phân hủy phụ thuộc vào men chuyển Do thời gian bán thải trong huyết tương của nhiều chất ức chế men chuyển (hoặc của các chất chuyển hóa có hoạt tính của chúng) kéo dài nên suy thận thường phải giảm liều ARB được chuyển hóa nhiều qua gan và không cần điều chỉnh liều [28], [46]

N-acetylseryl-1.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm

Tính nhạy cảm của bệnh nhân lọc máu với rối loạn nhịp tim và đột tử, cùng với sự hoạt hóa quá mức của hệ thần kinh giao cảm, làm cho thuốc chẹn beta (BB) trở thành một lựa chọn điều trị hấp dẫn để bảo vệ tim mạch ở nhóm dân số này Trong một phân tích của nghiên cứu DOPPS, việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến giảm nguy cơ đột tử, sau khi điều chỉnh các bệnh đi kèm Ở 114 bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị bệnh cơ tim giãn được chọn ngẫu nhiên với carvedilol (tối đa 25mg x 2 lần/ngày) hoặc giả dược trong 2 năm, carvedilol cải thiện chức năng tâm thu và giảm đáng kể nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân và tử vong do mọi nguyên nhân [46]

Thuốc chẹn beta không chọn lọc cần được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có khuynh hướng phù phổi hoặc hen suyễn và những bệnh nhân đã được điều trị bằng một số thuốc chẹn kênh canxi Thuốc chẹn beta có ảnh hưởng xấu đến lipid, có xu hướng làm tăng nồng độ kali trong huyết thanh Chúng có thể che giấu các triệu chứng của hạ đường huyết và tăng cường hạ đường huyết

do insulin Tất cả đều có thể gây ra nhịp tim chậm và cản trở nhịp tim nhanh phản xạ sau khi suy giảm thể tích Thuốc chẹn beta tan trong nước atenolol, nadolol và bisprolol được loại bỏ cơ bản bằng thẩm tách máu và nên được ưu tiên sử dụng sau thẩm tách [28]

1.2.3 Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) loại dihydropyridin là thuốc hạ huyết áp mạnh có thể hạ huyết áp hiệu quả, ngay cả ở trạng thái phù và thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu Trong nghiên cứu của Tepel và cộng sự chọn ngẫu nhiên 251 bệnh nhân chạy thận nhân tạo tăng huyết

áp việc sử dụng amlodipin cải thiện tỷ lệ sống sót so với giả dược [46], [50] Các nghiên cứu nhỏ trước đây đã gợi ý rằng CCB loại dihydropyridin có hiệu quả tương đương với ACEI hoặc ARB trong việc giảm [19] Dữ liệu về việc sử dụng

CCB không dihydropyridin ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo rất khan hiếm; sử dụng các thuốc này ít nhất phải tuân theo các khuyến nghị cho dân số chung Cần lưu ý rằng tất cả các CCB không bị loại bỏ trong quá trình chạy thận nhân tạo và dược động học của chúng không thay đổi trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối vì vậy chỉ dùng một lần trong ngày [28], [46]

1.2.4 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu (LT) đã được chứng minh là cải thiện chỉ số khối cơ thất trái và độ cứng động mạch ở những người bị bệnh thận mạn Vì vậy, thuốc lợi tiểu là thường được sử dụng như một phần của điều trị bằng thuốc kết hợp trong bệnh thận mạn và thuốc hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch Trong bệnh thận mạn không có đạm niệu, đơn trị liệu với thiazid có thể được coi là tiềm năng cho liệu pháp đầu tay Điều trị bằng thuốc lợi tiểu cũng có thể đảo ngược tình trạng mất huyết áp về đêm sinh lý được mô tả trong bệnh thận mạn Thuốc lợi tiểu quai có giá trị và thường được kê ở những người có eGFR thấp Sự kết hợp giữa thuốc lợi tiểu quai và thiazid đặc biệt mạnh, và cần cẩn thận để tránh mất dịch cơ thể quá mức Thuốc lợi tiểu nói chung nên tránh ở những bệnh nhân bị bệnh thận đa nang do sự phát triển nhanh chóng của u nang và mất chức năng bài tiết liên quan đến việc sử dụng chúng Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid làm giảm huyết áp hiệu quả ở bệnh nhân suy thận nhưng có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu [46]

Lợi ích của nhóm lợi tiểu thiazid không rõ ràng cho bệnh nhân (BN) suy thận Hướng dẫn điều trị khuyến cáo chuyển sang sử dụng lợi tiểu quai khi GFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2 trong khi JNC8 và AHA/ACC 2017 không đề cập đến [31], [54] Trong trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối, trong thực tế, thuốc lợi tiểu quai thường không được ngừng khi bệnh nhân bắt đầu chạy thận để giúp giải quyết tình trạng quá tải thể tích Thuốc lợi tiểu quai cũng đã được thử ở những bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, nhưng liều lượng furosemid cao tới

250 mg tiêm tĩnh mạch không hiệu quả Vì vậy, vai trò của việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối là không rõ ràng, chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có chức năng thận còn sót lại đáng kể Với nỗ lực giảm thiểu tình trạng sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo khuyến cáo nên ngừng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân của khi bắt đầu liệu pháp thay thế thận [47]

1.2.5 Thuốc kháng giao cảm và ức chế thần kinh trung ương

Thuốc kháng giao cảm và ức chế thần kinh trung ương (như methyldopa, clonidin, ) ức chế dòng chảy giao cảm bằng cách kích thích thụ thể alpha-adrenoreceptor trong thân não Một lợi ích phụ của clonidin là tính hữu ích của

nó trong điều trị tiêu chảy do thần kinh Hơn nữa, methyldopa và clonidin tương đối tiết kiệm chi phí thường là một lựa chọn quan trọng

Đối với clonidin có các tác dụng phụ bao gồm an thần, khô miệng, trầm cảm và hạ huyết áp tư thế Clonidin có thể gây tăng huyết áp trở lại nếu bị dừng đột ngột, methyldopa có thể gây độc cho gan Methyldopa, clonidin được bài tiết đáng kể qua thận, và cần thiết phải xem xét giảm liều lượng ở bệnh nhân Methyldopa là được loại bỏ bằng thẩm tách máu ở một mức độ đáng kể [28]

1.2.6 Thuốc giãn mạch

Thuốc giãn mạch (như hydralazin, minoxidil) Đây là những loại thuốc hàng thứ ba Thông thường cần dùng kèm thuốc cường giao cảm hoặc thuốc chẹn beta vì có xu hướng gây ra phản xạ nhịp tim nhanh Tác dụng phụ của cả hai loại thuốc chủ yếu liên quan đến nhịp tim nhanh do phản xạ này và dẫn đến đánh trống ngực, chóng mặt, và cơn đau thắt ngực trở nên tồi tệ hơn Hydralazin hiệu quả và chi phí thấp, nhưng có thể gây ra bệnh giống hội chứng lupus ở liều hơn 200 mg mỗi ngày Do sự bài tiết chất chuyển hóa có hoạt tính của nó bị giảm đi qua thận, nên giảm liều lượng tối đa cho phép ở bệnh nhân lọc máu Minoxidil có liên quan đến viêm màng ngoài tim và thường được tránh dùng ở phụ nữ vì chứng tăng huyết áp Minoxidil thường được dành để điều trị tăng

Tại Việt Nam, các hướng dẫn thực hành dược lâm sàng gồm các hoạt động [4]:

- Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc: Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đồ, thuốc được sử dụng mà không có chỉ định,

có y lệnh nhưng không có thuốc Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó

- Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc:

+ Liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng

+ Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định

+ Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, trẻ em, người cao tuổi, người bệnh suy giảm chức năng thận, người bệnh suy giảm chức năng gan, người bệnh béo phì

+ Có tương tác thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc – thuốc, thuốc – bệnh, thuốc – thực phẩm, thuốc – khác

- Đánh giá người bệnh:

+ Phản ứng có hại thực tế và tiềm ẩn

+ Sự tuân thủ điều trị của người bệnh

+ Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc

+ Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

+ Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng, )

- Đánh giá chi phí - hiệu quả điều trị

+ Lựa chọn thuốc tối ưu: các chi phí liên quan đến sử dụng thuốc hoặc liệu pháp điều trị với hiệu quả điều trị

+ Các vấn đề phát sinh liên quan đến chi phí điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân, bao gồm những chi phí khác (chi phí trong dịch vụ chăm sóc, chi phí gián tiếp)

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, để đánh giá sử dụng thuốc hạ áp hợp lý chúng tôi dựa vào các tiêu chí lựa chọn thuốc, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng và tương tác thuốc

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo

Khi kê đơn thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân CKD đang lọc thận nhân tạo phải lưu ý rằng dược động học có thể bị thay đổi do suy giảm bài tiết qua thận

và khả năng thẩm thấu thuốc Ngoài ra, giảm sự tuân thủ, tác dụng phụ và tài chính chi phí có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Hơn nữa, một số thuốc có tác dụng hạ huyết áp cũng có tác dụng bảo vệ tim mạch, làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch Khuyến cáo về thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân lọc máu dựa trên tác dụng của chúng đối với huyết áp, tác dụng phụ và khả năng bảo vệ tim mạch Việc sử dụng các thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin, BB và CCB được ưu tiên ở bệnh nhân lọc máu vì tác dụng của chúng đối với hoạt động renin huyết tương, trong giảm hoạt động giao cảm và giảm nồng độ canxi nội bào tương ứng Ngoài ra không có nhiều bằng chứng chắc chắn để đề nghị một loại thuốc hạ huyết áp cụ thể một thuốc hơn thuốc khác trong bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo [22]

Tại Việt Nam chưa có hướng dẫn riêng về sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh

nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo nên vẫn áp dụng các nguyên tắc dùng thuốc hạ áp trong bệnh thận mạn nói chung Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận và tiết niệu [2]:

- Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên

- Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân CKD, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc

- Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt

Bảng 1.3: Thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm yếu tố nguy cơ tim

mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ huyết áp)

(Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận và tiết niệu [2])

Lợi tiểu thiazid/lợi tiểu quai

ACEI/

Đối kháng aldosteron

Suy tim có rối loạn

điểm dựa trên các khuyến cáo ESH/ESC 2018 đưa ra các chiến lược điều trị thuốc đối với tăng huyết áp và bệnh thận mạn [7], [55]:

- Điều trị ban đầu: ACEI/ARB hoặc ACEI/ARB + Lợi tiểu

- Bước 2: ACEI/ARB + CCB + Lợi tiểu

- THA kháng trị: Thêm spironolacton/ lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc BB

- Chẹn beta: Xem xét ở bất cứ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ hoặc phụ nữ có thai hoặc có kế hoạch mang thai

Khi kê đơn thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu, cần phải lưu ý rằng dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do suy giảm bài tiết của thận và khả năng thẩm tách của thuốc (được thể hiện ở Bảng 1.4) Việc loại bỏ một loại thuốc hạ huyết áp trong quá trình lọc máu (ví dụ như thuốc chẹn beta) có thể khiến bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp [22]

Bảng 1.4: Khả năng bị thẩm tách một số thuốc hạ áp bởi lọc thận nhân tạo [27]

Nhóm ức chế men chuyển (ACEI)

do bệnh tim mạch Các khuyến cáo về thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân lọc máu ngoài thận dựa trên tác dụng làm giảm huyết áp, khả năng xuất hiện các tác dụng phụ và tác dụng bảo vệ tim mạch Việc sử dụng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, thuốc chẹn beta và chẹn kênh canxi được ưu tiên ở bệnh nhân lọc máu vì tác dụng của chúng lên hoạt tính renin, làm giảm hoạt động giao cảm và giảm nồng độ canxi nội bào tương ứng [22] Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một hướng dẫn thống nhất riêng cho việc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu nên việc sử dụng các thuốc, huyết áp mục tiêu cho nhóm bệnh nhân này nên mỗi cơ sở điều trị sẽ có cách áp dụng dựa trên các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn nói chung và cá thể hóa mục tiêu điều trị, phương pháp

điều trị dùng thuốc cho từng bệnh nhân theo tình trạng bệnh và khả năng dung nạp thuốc

1.3.3 Tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác Hậu quả của tương tác thuốc có thể là tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) hoặc tạo ra tác dụng khác Trong phạm vi đề tài nghiên cứu chỉ đánh giá tương tác thuốc – thuốc

Đa số bệnh nhân bệnh thận mạn có nhiều bệnh lý mắc kèm do đó trong kê đơn các bác sĩ cần phải phối hợp thuốc để đạt được hiệu quả điều trị Vì vậy bệnh nhân phải dùng cùng lúc nhiều loại thuốc, điều này làm tăng khả năng xảy

ra tương tác thuốc Tương tác thuốc xảy ra có thể làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của thuốc vì vậy việc phòng tránh các tương tác thuốc, đặc biệt là các tương tác thuốc bất lợi là một mục tiêu quan trọng trong điều trị làm giảm rủi ro, tăng hiệu quả điều trị mà người điều trị cần quan tâm

Các thông tin về tương tác thuốc có thể tìm thấy ở nhiều nguồn như trong các chuyên luận thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo thuốc và trong các cơ sở

dữ liệu tra cứu tương tác thuốc điện tử như: Micromidex, Drugs.com, Medscape Mỗi cơ sở dữ liệu đều có ưu điểm riêng, ưu điểm của Drugs.com là có tài liệu tham khảo kèm theo để kiểm chứng, đánh giá lại đồng thời cung cấp thông tin ở mục quản lý lâm sàng tương đối chi tiết hơn; trong khi đó micromedex có độ tin cậy, độ bao phủ cao hơn drugs.com và medscape và cung cấp được nhiều thông tin hơn trong một chương luận tương tác, đặc biệt có cung cấp mức độ chứng cứ kèm theo Trong thực hành tại Việt Nam, 2 cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc miễn phí trực tuyến là drugs.com và medscape.com thường được sử dụng cho nhân viên y tế Đối với nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cơ sở dữ liệu

Trung bình

Tương tác thuốc có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/ thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp

Nhẹ

Tương tác thuốc ít có ý nghĩa lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng không cần thay đổi thuốc điều trị

1.4 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo

Sử dụng thuốc không hợp lý có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng vì thế đây là vấn đề cần được quan tâm trong thực hành lâm sàng Nhiều nghiên cứu đã thực hiện để xác định các yếu tố nguy cơ có thể gây ra vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý như giới tính, tuổi, sử dụng nhiều thuốc, nhiều bệnh lý mắc kèm [18], [20], [27]

Người cao tuổi có tỷ lệ xảy ra các vấn đề không hợp lý liên quan đến thuốc cao Sự thay đổi về sinh lý và bệnh lý tác động đến các thông số dược động học và dược lực học của thuốc Ngoài ra tuổi cao đi kèm với nhiều bệnh lý mắc kèm, tăng sử dụng thuốc cũng là yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý Kết quả nghiên cứu của Belaiche thực hiện trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tại Pháp cho thấy những bệnh nhân > 60 tuổi có nguy cơ gặp các vấn đề liên quan đến thuốc cao hơn nhóm còn lại [20] Người cao tuổi thường dễ

xảy ra tương tác thuốc do dùng nhiều thuốc đồng thời, ngoài ra còn sử dụng các vitamin, thực phẩm bổ sung đó là những yếu tố nguy cơ làm tăng tương tác thuốc, dễ xảy ra các tác dụng phụ và giảm hiệu quả thuốc Việc chuyển hóa thuốc qua hệ enzym cytochrom P450 của một số loại thuốc có thể thay đổi ở người lớn tuổi Do đó người cao tuổi thường xảy ra các vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc và có thể gây hậu quả nghiêm trọng

Về giới tính: Nam giới và nữ giới có sự khác biệt về sinh lý như trọng lượng cơ thể, sự chuyển hóa ở gan cũng như sự ảnh hưởng của giới tính đến chức năng thận làm ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc Đáp ứng thuốc có thể khác nhau ở phụ nữ và nam giới Xác định sự khác biệt về giới tính trong sử dụng thuốc là bước đầu tiên trong cá thể hóa điều trị

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo gặp nhiều vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc [27], [45] Việc sử dụng nhiều thuốc và bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo là yếu tố nguy cơ xảy ra vấn đề

sử dụng thuốc chưa hợp lý Bệnh mắc kèm có thể làm ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc do việc điều trị còn phụ thuộc vào tình trạng, mức độ các bệnh kèm theo cũng như các bệnh lý cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các tương tác thuốc Ngoài ra bệnh nhân có nhiều bệnh kèm theo có thể có nguy cơ sai sót về thiếu chỉ định, chỉ định các thuốc bị chống chỉ định do đó bác sĩ kê đơn có thể gặp khó khăn hơn trong việc đưa ra quyết định lựa chọn thuốc, liều dùng và hướng dẫn sử dụng thuốc Nhiều bệnh kèm yêu cầu người bệnh được kê đơn nhiều thuốc điều trị cũng làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc, giảm tỷ lệ tuân thủ Vì vậy cần lưu ý khi kê đơn trên những bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, sử dụng nhiều thuốc trong đơn để nâng cao tính hợp lý trong dùng thuốc, đảm bảo hiệu quả điều trị

Ngoài ra, còn nhiều yếu tố có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc như người kê đơn, sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng và khả năng tuân thủ điều trị

của người bệnh cũng ảnh hưởng đến việc dùng thuốc hợp lý Một số nghiên cứu chứng minh có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại khoa làm tăng tính tuân thủ của người bệnh ở đơn vị lọc thận nhân tạo cũng như cải thiện kết quả sử dụng thuốc [12], [24]

1.5 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo

1.5.1 Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo trên thế giới

Theo nghiên cứu của Chakraborty S và cộng sự trên 100 bệnh nhân trong

6 tháng, tuổi trung bình là 51 (42–57); 57% là nam, nồng độ urea là 160,11 mg/dL, nồng độ creatinin là 8,73 mg/dL Các bệnh kèm theo thông thường bao gồm thiếu máu chiếm 89%, sau đó là tăng huyết áp với tỷ lệ là 85% Số lượng thuốc trung bình được kê là 10, với nhóm tim mạch là 23,41%, tiếp theo là thuốc tiêu hóa là 15,76% và vitamin chiếm 12,29% [23]

Theo Al-Ramahi R và cộng sự báo cáo tỷ lệ tương tác xuất hiện là 89,1% trong nghiên cứu đánh giá tương tác thuốc ở bệnh nhân người Palestin chạy thận nhân tạo năm 2016 trong đó tương tác thường gặp nhất là giữa calcium carbonate và amlodipin Phân tích đơn biến cho thấy mối tương quan đáng kể giữa tuổi và số lượng tương tác cũng như số lượng bệnh mãn tính và tổng số loại thuốc cũng có mối liên quan đến việc xảy ra tương tác thuốc [17]

The Daifi và cộng sự khảo sát trên 157 bệnh nhân lọc thận nhân tạo ở Michigan với tuổi trung bình bệnh nhân là 63 cho thấy có 1403 vấn đề bất lợi liên quan đến thuốc, trung bình 8,96 vấn đề bất lợi trên bệnh nhân trong đó tuân thủ điều trị là chiếm tỷ lệ cao nhất với 31% [24]

1.5.2 Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại Việt Nam

Theo kết quả nghiên cứu của Hồ Hải Đăng và Nguyễn Như Hồ năm 2020

về tình hình điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu cho thấy trên 133 hồ sơ bệnh án khảo sát có 70% BN đang sử dụng từ 3 nhóm thuốc hạ áp trở lên 48,9% (65/133) BN có huyết áp < 140/90 mmHg Nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là chẹn kênh calci (85,7%), kháng giao cảm (63,2%), lợi tiểu (60,9%) và chẹn thụ thể angiotensin II (52,6%) Chưa phát hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa

tỷ lệ kiểm soát huyết áp và các yếu tố gồm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, bệnh đái tháo đường, số nhóm thuốc hạ áp và một số nhóm thuốc cụ thể [6]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thi, Nguyễn Văn Tập công

bố năm 2016 về tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa Nội thận- lọc máu bệnh viện quận Bình Thạnh TP Hồ Chí Minh năm 2014 cho thấy bệnh nhân có tuổi trung bình

là 53 ± 15,47 năm, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ 10% Trong đó thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn kênh calci là hai nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất Nhóm ức chế adrenergic và nhóm lợi tiểu được dùng ít hơn, nhóm chẹn thụ thể giao cảm được dùng ít nhất Cặp phối hợp thường gặp trong mẫu khảo sát trong phác đồ phối hợp 2 thuốc là ức chế men chuyển và lợi tiểu, sau đó là ức chế men chuyển và chẹn kênh calci Với cặp phối hợp 3 nhóm thuốc thì phối hợp thường gặp là ức chế men chuyển, chẹn kênh calci và ức chế adrenergic [11]

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Anh Thoại năm 2020 về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện nhân dân Gia Định cho thấy bệnh nhân đa phần là nữ, nhóm tuổi <

60 tuổi chiếm đa số, với số lượng bệnh mắc kèm chủ yếu từ 2 – 3 bệnh, trong đó các bệnh lý phổ biến là tăng huyết áp, thiếu máu, trào ngược dạ dày thực quản, đái tháo đường tuýp 2 và rối loạn lipid máu Phần lớn các đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên, hơn 1/2 số đơn thuốc có từ một sai sót trong đó các sai sót thường gặp là sai tần suất dùng thuốc, sai liều và chỉ định thừa thuốc [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo, được chẩn đoán bệnh kèm là tăng huyết áp và đã được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 01/2021 - 12/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo, được chẩn đoán bệnh kèm là tăng huyết áp và đã được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trùng nhau

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân < 18 tuổi

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân không đầy đủ thông tin như hư hỏng, thiếu trang, bệnh nhân trốn viện, chuyển viện, tử vong

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

- Thời gian: từ 03/2021 đến 09/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

𝑛 = 𝑍1−∝/22 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng hồ sơ bệnh án cần có để khảo sát)

α: Xác suất sai lầm loại 1 Với α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy 𝑍1−𝛼/2

Thay số vào công thức trên, n=372

Để dự phòng chúng tôi thu thập thêm 3% (12 hồ sơ bệnh án) vào trong mẫu Thực tế chúng tôi thu thập 384 hồ sơ bệnh án

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Thông qua khảo sát sơ bộ về đặc điểm hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo cho thấy hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thông thường được đóng hồ sơ, xuất viện vào cuối mỗi quý trừ một số trường hợp bệnh nhân nhập viện, tử vong hoặc trốn viện,… nên để thuận tiện trong tiến hành tra cứu tại phòng lưu trữ, chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án theo quý Số bệnh án cần lấy mỗi quý là 96 bệnh án Tổng số bệnh án có chỉ định lọc máu chu

kỳ bằng thận nhân tạo được chẩn đoán bệnh kèm là tăng huyết áp đã được điều trị bằng thuốc hạ áp mỗi quý là N (với N1= 410, N2=405, N3=380, N4=415 tương ứng với quý 1, quý 2, quý 3, quý 4), được xếp theo thứ tự ngày vào viện Sau đó chọn 96 bệnh án mỗi quý theo tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ và theo công thức k= N/96 với k là khoảng cách mẫu của mỗi quý là k1=4, k2=4,

k3=4, k4=4 Sau đó chọn một bệnh án có thứ tự ngẫu nhiên là x mỗi quý là x1=1,

x2=2, x3=3, x4=1, những bệnh án tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là x + k, x +

2k, x + 3k,… cho đến khi đủ 96 hồ sơ bệnh án mỗi quý và 384 hồ sơ bệnh án cho nghiên cứu

Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: Ghi nhận số tuổi bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án Tuổi được mô tả theo tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất, tuổi trung bình và được phân bố theo 3 nhóm tuổi như sau:

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách chia số bệnh

án thuộc nhóm giới tính đó cho tổng số bệnh án và nhân 100

- Đặc điểm sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT): Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án gồm 2 nhóm: có sử dụng BHYT, không sử dụng BHYT

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm sử dụng BHYT được tính bằng cách chia số bệnh án thuộc nhóm đó cho tổng số bệnh án và nhân 100

- Các bệnh mắc kèm: Dựa vào mã ICD10 được ghi chép trong hồ sơ bệnh

án, ghi nhận số lượng các bệnh mắc kèm trên mỗi bệnh nhân

+ Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân: < 3 bệnh, ≥ 3 bệnh

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về số lượng bệnh mắc kèm được tính bằng cách chia số bệnh án thuộc nhóm phân bố số lượng bệnh mắc kèm chia cho tổng

số bệnh án và nhân 100 Số lượng bệnh trung bình được tính bằng cách chia tổng số bệnh của tất cả bệnh nhân cho tổng số bệnh nhân

+ Xác định 5 bệnh lý mắc kèm thường gặp nhất trên bệnh nhân: tim thiếu máu cục bộ, rối loạn lipid, đái tháo đường, thiếu máu, loạn dưỡng xương

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm từng nhóm bệnh mắc kèm được tính bằng cách chia số bệnh án được chẩn đoán bệnh đó cho tổng số bệnh án và nhân 100

- Thể trạng của bệnh nhân: Dựa trên BMI là chỉ số khối cơ thể Chỉ số BMI chuẩn được tính dựa trên chiều cao và cân nặng Ghi nhận dựa trên bệnh án của bệnh nhân và phân loại theo khuyến cáo của WHO

- Huyết áp bệnh nhân: Xác định huyết áp của bệnh nhân vào ngày cuối cùng của đợt điều trị làm căn cứ ghi nhận Huyết áp bệnh nhân được so với huyết áp mục tiêu là 140/90 mmHg theo khuyến cáo [7] được phân thành hai nhóm là: huyết áp < 140/90 mmHg, huyết áp ≥ 140/90 mmHg

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về đặc điểm huyết áp bệnh nhân được tính bằng cách chia số bệnh án thuộc nhóm huyết áp đó chia cho tổng số bệnh án và nhân 100 Huyết áp trung bình được tính bằng tổng huyết áp tâm thu, huyết áp

tâm trương chia cho tổng số bệnh nhân

- Số lần lọc máu bằng nhân tạo trung bình/ 1 tuần: Ghi nhận số lần lọc máu được chỉ định cho bệnh nhân một tuần: 1 lần, 2 lần, 3 lần

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về số lần lọc máu/ tuần được tính bằng cách chia số bệnh án thuộc mỗi nhóm cho tổng số bệnh án và nhân 100

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021

- Số lượng thuốc hạ áp được chỉ định trong một hồ sơ bệnh án chia thành

2 nhóm:

+ < 3 thuốc

+ ≥ 3 thuốc

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về số lượng thuốc hạ áp trong một hồ sơ bệnh

án được tính bằng cách chia HSBA nhóm đó chia cho tổng số HSBA và nhân

100

- Các nhóm thuốc hạ áp được chỉ định, bao gồm các nhóm:

+ Chẹn kênh canxi (CCB): amlodipin, lercanidipin, felodipin,…

+ Ức chế men chuyển (ACEI): fosinopril, lisinopril, benazepril,…

+ Chẹn thụ thể angiotensin II (ARB): valsartan, losartan, telmisartan,… + Lợi tiểu (LT): lợi tiểu quai (furosemid), hydrochlorothiazid, …

+ Chẹn thụ thể beta adrenergic (BB): bisoprolol, metoprolol,…

+ Các nhóm thuốc hạ áp trong các phối hợp: Xác định tất cả các phối hợp của các nhóm thuốc hạ áp trong phối hợp nhóm thuốc ở trên

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về các nhóm thuốc trong phối hợp tính bằng cách chia HSBA có chỉ định phối hợp thuốc đó chia cho tổng số HSBA và nhân

100

- Thay đổi thuốc hạ áp trong đợt điều trị:

+ Hồ sơ bệnh án có thay đổi thuốc hạ áp: Ghi nhận sự thay đổi về thuốc (tăng, giảm, thay thế thuốc hạ áp), bao gồm 2 nhóm: không, có

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về hồ sơ bệnh án có thay đổi thuốc hạ áp được tính bằng cách chia HSBA có thay đổi thuốc hạ áp cho tổng số HSBA và nhân

lượt chỉ định thay thế thuốc và nhân 100

+ Các nhóm thuốc hạ áp trong các phối hợp: Xác định tất cả các phối hợp của các nhóm thuốc hạ áp trong phối hợp nhóm thuốc ở trên

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về các nhóm thuốc trong phối hợp tính bằng cách chia số lượt chỉ định phối hợp thuốc đó chia cho tổng số lượt chỉ định phối hợp nhóm thuốc thay thế và nhân 100

2.2.4.3 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp hợp lý trong trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2021

Các khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tính hợp lý bao gồm:

- Hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [7]

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thận và tiết niệu [2]

- Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018 [3]

- Tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) kèm theo các thuốc

- Tra cứu tương tác thuốc dựa trên cơ sở dữ liệu trên Drugs.com

Đánh giá sử dụng thuốc hạ áp hợp lý khi tất cả các đơn thuốc trong HSBA hợp lý dựa trên các tiêu chí về chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng, khi so sánh với hướng dẫn của khuyến cáo, tương tác thuốc khi đánh giá trên cơ

thuốc theo hướng dẫn được xem là hợp lý, trường hợp lựa chọn thuốc nằm ngoài các thuốc được nêu trong hướng dẫn được đánh giá không hợp lý

+ Lựa chọn thuốc bị chống chỉ định: Căn cứ để đánh giá là khuyến cáo của Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) Chỉ định thuốc hợp lý về chống chỉ định khi có chỉ định thuốc hạ áp trên bệnh nhân

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm hợp lý về liều dùng được tính bằng cách chia

số HSBA hợp lý về liều dùng cho tổng số HSBA và nhân 100

- Tính hợp lý về số lần dùng thuốc hạ áp: Căn cứ để đánh giá là khuyến cáo của Hướng dẫn chẩn đoán bệnh thận - tiết niệu, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) Số lần dùng thuốc hạ áp được đánh giá là hợp lý khi số lần phù hợp theo khuyến cáo Số lần dùng không hợp

lý bao gồm:

+ Số lần dùng nhiều hơn khuyến cáo

+ Số lần dùng ít hơn khuyến cáo

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm hợp lý về số lần dùng được tính bằng cách chia

số HSBA hợp lý về số lần dùng cho tổng số HSBA và nhân 100

- Tính hợp lý về thời điểm dùng thuốc hạ áp: Căn cứ để đánh giá là khuyến cáo của Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) Thời điểm dùng thuốc hạ áp hợp lý là khi là khi có chỉ định về thời