Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2020 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN THỊ HUỲNH MAI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN TH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HUỲNH MAI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HUỲNH MAI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HUỲNH MAI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HUỲNH MAI

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi xin chân thành gửi lời tri ân đến Ban Giám hiệu, Lãnh đạo Khoa Dược, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Trường Đại học Y dược Cần Thơ và quý Thầy cô đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS.DS Đặng Duy Khánh

Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Dược - Trường Đại học Y dược Cần Thơ Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thiện đề tài này Ngoài ra, tôi cũng xin chân thành cảm

ơn quý Thầy cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp, Lãnh đạo các Khoa Nội tiết, Khoa Nội thận, Khoa Nội tổng hợp và Phòng Lưu trữ Hồ sơ bệnh án, Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện việc nghiên cứu

Xin khắc ghi tình cảm, sự quan tâm, hỗ trợ và đồng hành của gia đình, các anh chị đồng nghiệp, cùng các anh chị học viên chuyên khoa II ngành Dược lý

- Dược lâm sàng khóa 2019 - 2021 đã dành cho tôi trong suốt thời gian qua Trân trọng cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Thị Huỳnh Mai

MỤC LỤC

TRANG BÌA

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh thận đái tháo đường 3

1.2 Điều trị bệnh thận đái tháo đường 7

1.3 Thuốc điều trị bệnh thận đái tháo đường 8

1.4 Tương tác thuốc 12

1.5 Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 16

1.6 Nghiên cứu trong nước và nước ngoài có liên quan 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận 42

3.3 Tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận 46

3.4 Tính hợp lý, an toàn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 584.2 Tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận 624.3 Tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có suy giảm chức năng thận 674.4 Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận 711KẾT LUẬN 822KIẾN NGHỊ 844TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

ADA American Diabetes Association Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

DPP4i Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor Chất ức chế enzym dipeptidyl

peptidase 4

eGFR Estimated glomerular filtration

FPG Fasting Plasma Glucose Glucose huyết lúc đói

HDL High-Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

KDOQI Kidney Disease Outcomes

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường 6

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính 7

Bảng 1.3: Lựa chọn các thuốc điều trị tăng glucose huyết ở 11

Bảng 1.4: Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 14

Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugs.com, Medscape.com 15

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn WHO 25

Bảng 2.2: Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS 299

Bảng 2.3: Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm 34

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi (n=225) 38

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI (n=225) 39

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện đái tháo đường (n=225) 39

Bảng 3.4: Loại bệnh thận theo giới, độ tuổi (n=225) 40

Bảng 3.5: Bệnh mắc kèm (n=225) 41

Bảng 3.6: Đặc điểm glucose huyết, HbA1c thời điểm bắt đầu nghiên cứu 41

Bảng 3.7: Tỷ lệ phác đồ thuốc điều trị đái tháo đường (n=1.125) 42

Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại thuốc uống điều trị đái tháo đường (n=56) 43

Bảng 3.9: Tỷ lệ sử dụng insulin (n=1.125) 43

Bảng 3.10: Các loại insulin sử dụng (n=1.069) 44

Bảng 3.11: Tỷ lệ phác đồ thuốc điều trị đái tháo đường 44

Bảng 3.12: Tỷ lệ thuốc uống điều trị đái tháo đường theo 45

Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng insulin theo các giai đoạn của bệnh thận mạn 45

Bảng 3.14: Các loại insulin theo các giai đoạn của bệnh thận mạn 46

Bảng 3.15: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác (n=1.125) 46

Bảng 3.16: Số cặp tương tác thuốc (n=1.125) 47

Bảng 3.17: Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS (n=1.125) 47

Bảng 3.18: Một số cặp tương tác thuốc có YNLS thường gặp 48

Bảng 3.19: Tương quan giữa loại bệnh thận và tương tác thuốc có YNLS (n=1.225) 49

Bảng 3.20: Tương quan giữa các giai đoạn của bệnh thận mạn và tương tác thuốc có YNLS (n=725) 50

Bảng 3.21: Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn thuốc 50

Bảng 3.22: Tỷ lệ chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường phù hợp với hướng dẫn, khuyến cáo (n=225) 51

Bảng 3.23: Tỷ lệ liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc điều trị đái tháo đường phù hợp với hướng dẫn, khuyến cáo (n=225) 52

Bảng 3.24: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 53

Bảng 3.25: Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ so với thời điểm nhập viện 53

Bảng 3.26: Tỷ lệ đạt glucose huyết mục tiêu sau 3 tháng (n=225) 54

Bảng 3.27: Tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu sau 3 tháng (n=225) 54

Bảng 3.28: So sánh tỷ lệ bệnh nhân đạt glucose huyết và HbA1c mục tiêu giữa bệnh thận mạn và bệnh thận cấp (n=225) 55

Bảng 3.29: Tương quan giữa đạt glucose huyết mục tiêu sau 3 tháng với sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và tương tác thuốc (n=225) 56

Bảng 3.30: Tương quan giữa đạt HbA1c mục tiêu sau 3 tháng với 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính (n=225) 38

Biểu đồ 3.2: Các giai đoạn của bệnh thân mạn (n=144) 40

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc theo thời gian điều trị 49

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng hạ đường huyết (n=225) 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường týp 2 là một bệnh nội tiết - chuyển hóa đang gia tăng nhanh chóng, ước tính của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến năm 2025 có khoảng 300-350 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số thế giới, các biến chứng cấp và mạn tính là nguyên nhân dẫn đến tàn phế hoặc tử vong của bệnh nhân [30] Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2 bao gồm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Trong đó tổn thương thận do đái tháo đường hay còn gọi bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm, gặp với tỷ lệ cao, là nguyên nhân thường gặp làm suy giảm sức khỏe và gây tử vong ở bệnh nhân [69]

Trên lâm sàng, bệnh thận do đái tháo đường là một biến chứng hết sức quan trọng Ở bệnh nhân đái tháo đường, sau khi xuất hiện protein niệu 7 năm thì tỷ lệ tử vong là 50%, trong khi đó bệnh nhân đái tháo đường không có protein niệu thì thời gian sống kéo dài hơn [24] Một nghiên cứu gần đây tại một số trung tâm chạy thận nhân tạo ở Pháp, trong số 12.093 bệnh nhân được chạy thận nhân tạo thì có 884 bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ 6,8% Tại Đức, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tăng từ 5,3% năm 2006 lên 7,3% vào năm 2011 và 11,2% vào năm 2016 [35] Ở Châu Âu,

sự phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường được dự báo sẽ tăng khoảng 3% mỗi năm từ 2012 đến 2025 [50] Tại Nhật Bản, bệnh thận do đái tháo đường dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối phải lọc thận chiếm hàng thứ 2 trong các bệnh thận mạn tính [7] Tại Việt Nam, theo Lê Đình Tuân và Nguyễn Thị Hồ Lan (2017) thì tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 là 33,1% [19]

Mục tiêu điều trị khi có tổn thương thận mức độ nhẹ là nhằm duy trì mức lọc cầu thận, cải thiện hoặc không làm nặng thêm mức độ tổn thương thận đã

có Khi đã có suy giảm mức lọc cầu thận thì mục tiêu điều trị là nhằm kéo dài

thời gian điều trị bảo tồn hoặc kéo dài thời gian sống của những bệnh nhân đã

áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận [26] Điều trị cụ thể: cần kiểm soát tốt tình trạng tăng đường huyết, HbA1c khoảng 7%; giảm đạm niệu đến < 0,5g/24h; giảm huyết áp mục tiêu, đạt < 130/80mmHg; ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) > 15mL/ph/1,73m2 dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận; theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mạn tính khác [4]

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là nơi tiếp nhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, trong đó nhiều bệnh nhân đái tháo đường

có kèm bệnh lý thận Nhằm tìm hiểu về việc sử dụng thuốc trên bệnh nhận đái

tháo đường có tổn thương thận, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 - 2021” với

mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 - 2021

2 Xác định tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 - 2021

3 Đánh giá tính hợp lý, an toàn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

và hiệu quả kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 - 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận đái tháo đường

1.1.1 Đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [5], [23]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], bệnh ĐTĐ được phân loại như sau:

- ĐTĐ týp 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

- ĐTĐ týp 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

- ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó)

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa kỳ - ADA) dựa vào

1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [5]:

- Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần nhất thứ từ 1 đến 7 ngày

1.1.2 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật Bệnh thận do ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á như: Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [4]

1.1.3 Chẩn đoán

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu của

Bộ Y tế năm 2015, bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán như sau [4]:

(2) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin vi lượng (albumin/creatinin 30-300 mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng) kèm:

- Tổn thương võng mạc do ĐTĐ

- Thời gian ĐTĐ týp 1 kéo dài trên 10 năm

Chẩn đoán phân biệt

- Tiểu albumin do nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp…

- Tiểu albumin do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumin xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đáy mắt tương ứng

- Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc…

1.1.4 Sinh lý bệnh

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin Tăng glucose huyết làm tăng yếu tố chuyển dạng tăng trưởng bêta (transforming growth factor-beta

- TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này TGF-β

và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor - VEGF) góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ

Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu Những thay đổi chính

ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến xơ hóa cầu thận Khi bệnh tiến triển lâu sẽ có những thay đổi

ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và xơ hóa [12]

Bảng 1.1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ Tuy nhiên nếu điều trị tốt bệnh nhân có thể cải thiện

Bảng 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

Giai

MLCT (tối thiểu)

Bài xuất albumin niệu

Huyết

áp

Thời gian

Tăng trong ĐTĐ týp 1 và

2

Có thể tăng

Týp 1:

BT

Týp 2:

BT hoặc THA

Hiện diện ngay thời điểm chẩn đoán

2 Giai đoạn

yên lặng

Dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô

Bình thường

Týp 1:

bình thường Týp 2: có thể

albumin

từ <

30-300 mg/ngày

Týp 1:

bình thường

Týp 2:

BT hoặc THA

Trong 5 năm đầu tiên

3 Giai đoạn

tiềm ẩn

Albumin niệu

ĐLCT bắt đầu giảm

30-300 mg/

5-15 năm

> 300 mg/

0-10 mL/

1.1.5 Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường

Phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ áp dụng cách phân chia bệnh thận mạn tính nói chung

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận - tiết niệu của Bộ Y tế, dựa vào mức lọc cầu thận, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn được trình bày ở bảng 1.2 [4]:

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai

đoạn

MLCT (mL/phút/1,73 m 2)

Biểu hiện lâm sàng

1.2 Điều trị bệnh thận đái tháo đường

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế ban hành năm 2015, mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh thận ĐTĐ như sau [4]:

- HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận

- HbA1c > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị

hạ đường huyết, mắc nhiều bệnh lý kèm theo

Năm 2018, Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam (VADE: Vietnamese Association of Diabetes & Endocrinology) đã có “Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường”, theo đó mục tiêu điều trị tăng glucose huyết trên bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ theo các giai đoạn suy thận như sau [12]:

- Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận

- Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5-7%

- Tuy nhiên do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ

hạ glucose huyết

- Ở giai đoạn 4-5, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn, tuy nhiên đến giai đoạn cuối, do sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra bệnh nhân thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết

- Bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý đi kèm, do đó mục tiêu HbA1c

có thể vào khoảng 7,5-8%

1.3 Thuốc điều trị bệnh thận đái tháo đường

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế năm 2015 [5], lựa chọn thuốc điều trị bệnh thận ĐTĐ như sau:

- Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 60mL/ph/1,73 m2): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận

và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Không dùng metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận

- Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: do đường máu được lọc qua

màng lọc thận nhân tạo nên ngày bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này

Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc

Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc xuất hiện sau ghép thận

1.3.1 Các loại insulin

Các loại insulin hiện có ở Việt Nam và được sử dụng trong điều trị ĐTĐ được quy định ở phụ lục 4, ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], như sau:

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn: Aspart; Lispro; Glulisine

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn: Regular Insulin - Insulin thường Insulin người tác dụng trung bình, trung gian: NPH Insulin

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài

Insulin trộn, hỗn hợp: 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan; 70% NPL/30% Lispro; 75% NPL/25% Lispro; 50% NPL/50% Lispro; 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan; 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart

1.3.2 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin

Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin được quy định ở phụ lục 3, Ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 bao gồm [5]:

- Sulfonylurea

+ Thuốc sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid hiện nay ít được dùng

+ Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

- Glinides: hiện có tại Việt Nam là repaglinid hàm lượng 0,5-1-2mg

- Metformin: là thuốc duy nhất trong nhóm biguanid còn được sử dụng hiện nay

- Thiazolidinedion (TZD hay glitazon): hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazone còn được sử dụng Ngoài tác dụng giảm glucose huyết, pioglitazon làm giảm triglycerid 9% và tăng HDL 15% Khi dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%

- Ức chế enzyme α-glucosidase: thuốc hiện có tại Việt Nam là acarbose, hàm lượng 50mg Liều đầu có thể từ 25mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày

- Thuốc có tác dụng Incretin: gồm 2 loại là thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm (glucagon like peptide 1 receptor analog - GLP-1RA) và thuốc ức chế enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

- Các loại thuốc viên phối hợp: nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng một nhóm Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc Năm 2018, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam cũng có khuyến cáo về việc lựa chọn các thuốc điều trị tăng glucose huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn và những chi tiết cần lưu ý, được thể hiện ở Bảng 1.3

Bảng 1.3: Lựa chọn các thuốc điều trị tăng glucose huyết ở

bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn

3 Sulfonylurea

thế hệ thứ hai

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn trung bình và nặng, thuốc nên được chọn lựa là glipizid Gliclazid và glimepirid có thể dùng ở liều thấp Không dùng glyburid

4 Meglitinid

Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn

từ nhẹ đến nặng

Nếu MLCT < 30mL/phút/1,73m 2 , thận trọng bắt đầu từ liều 0,5 mg trước mỗi bữa ăn

7 Insulin

Liều insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhưng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết

Nguồn: Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam (2018) [12]

Cơ chế tác dụng, ưu, nhược điểm; liều dùng, hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của các thuốc hạ glucose huyết đường uống, đường tiêm không thuộc nhóm insulin được tóm tắt ở bảng 1, bảng 2 (Phụ lục 1)

1.4 Tương tác thuốc

1.4.1 Định nghĩa

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng đồng thời 2 hoặc nhiều thuốc Hậu quả của tương tác thuốc có thể là tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) hoặc tạo ra một tác dụng khác [2]

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một loại thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay bào chế thuốc

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe dọa tính mạng hay tử vong [2]

1.4.2 Cơ chế tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể có 2 cơ chế: dược lực học và dược động học [2]

+ Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor

+ Tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý

+ Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị

- Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là loại tương tác làm thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi mức độ tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra bất ngờ, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [17]

Tương tác dược động học có thể do:

+ Cản trở hấp thu

+ Thay đổi tỷ lệ liên kết của thuốc với protein-huyết tương

+ Thay đổi chuyển hoá của thuốc

+ Thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận

Các tương tác nghiêm trọng thuộc loại này gặp với tỷ lệ thấp hơn tương tác dược lực học Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau ở các cá thể Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (như thuốc chống động kinh) và thuốc có liều dùng cần phải cẩn thận (như thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc chống ĐTĐ dạng uống ) Những người bệnh có nguy cơ cao gặp tương tác loại này là những đối tượng có chức năng thải trừ thuốc suy giảm như người cao tuổi, người bệnh suy gan, suy thận

1.4.3 Một số cơ sở dữ liệu liệu tra cứu tương tác thuốc

Các thông tin về tương tác thuốc có thể được tìm thấy trong các nguồn thông tin chung (hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, chuyên luận thuốc…) Tuy nhiên, những nguồn này chỉ cung cấp các thông tin ngắn gọn về tương tác thuốc và chỉ đề cặp đề từng cặp riêng lẻ Trong khi đó nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc điện tử cung cấp thông tin nhanh gọn và cho phép tra cứu đồng thời nhiều cặp tương tác như: Micromedex, British National Formulary (dược thư quốc gia Anh), drugs.com, medscape Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng được liệt kê trong bảng 1.4

Bảng 1.4: Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

1 Drug interactions

-Micromedex® Solutions

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mỹ

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược

sĩ Hoàng gia Anh/Anh

Tiếng Anh

DrugSite Trust/ New Zealand

Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

Mỗi CSDL đều có ưu điểm riêng: ưu điểm lớn nhất của drugs.com là có liệt kê đầy đủ tài liệu tham khảo để có thể kiểm chứng đánh giá lại y văn; đồng thời thông tin ở mục quản lý lâm sàng tương đối chi tiết hơn các cơ sở dữ liệu (mescape và epocrates) [16] Cơ sở dữ liệu medscape có độ bao phủ (khả năng trả lời các câu hỏi khác nhau về tương tác) tốt hơn Cơ sở dữ liệu micromedex

có độ tin cậy và độ bao phủ cao hơn drugs.com và medscape, đồng thời cung cấp được nhiều thông tin hơn trong một chuyên luận tương tác, đặc biệt có cung cấp mức độ chứng cứ: rất tốt, tốt, chưa rõ [16] Trong thực hành tại Việt Nam,

2 cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc miễn phí trực tuyến: Drugs.com và Mescape.com được sử dụng thông dụng cho nhân viên y tế

Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugs.com,

Trung bình

Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác

có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Medscape

Chống chỉ định

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp

Nghiêm trọng

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế

Theo dõi chặt chẽ

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết

Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng

1.4.4 Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Thuốc tương tác theo mức độ khác nhau; từ mức độ nhẹ, không cần can thiệp đến mức độ nghiêm trọng, cần thiết phải dùng các biện pháp can thiệp hoặc ngừng sử dụng thuốc Như vậy, không phải tương tác thuốc nào cũng có

ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trong số hàng nghìn các tương tác thuốc được ghi nhận dựa trên lý thuyết Theo hướng dẫn của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA), tương tác thuốc có YNLS là tương tác thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần có biện pháp can thiệp y khoa khác [73]

1.5 Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Quá trình sử dụng thuốc có thể được chia thành bốn thể loại: kê đơn, cấp phát, quản lý và giám sát [52] Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [3]

Tại Việt Nam, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng thuốc hiệu quả và tiết kiệm nhất nhằm mục đích tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân, thực hành dược lâm sàng gồm các hoạt động [6]:

- Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán và thuốc:

+ Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đồ, thuốc được sử dụng mà không có chỉ định, có y lệnh nhưng không có thuốc;

+ Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó

- Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc:

+ Liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng;

+ Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định;

+ Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, phụ nữ cho con

bú, trẻ em, người cao tuổi, người bệnh suy giảm chức năng thận, người bệnh suy giảm chức năng gan, người bệnh béo phì;

+ Có tương tác thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc - thuốc, thuốc - bệnh, thuốc - thực phẩm, thuốc - khác

- Đánh giá người bệnh:

+ Phản ứng có hại thực tế và tiềm ẩn của thuốc;

+ Sự tuân thủ điều trị của người bệnh;

+ Sự hiểu biết của người bệnh về việc điều trị bằng thuốc;

+ Các sai sót, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc;

+ Quá trình điều trị (sự thay đổi về cận lâm sàng, thuốc sử dụng, )

- Đánh giá chi phí - hiệu quả điều trị

+ Lựa chọn thuốc tối ưu: các chi phí liên quan đến sử dụng thuốc hoặc liệu pháp điều trị với hiệu quả điều trị;

+ Các vấn đề phát sinh liên quan đến chi phí điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân, gồm những chi phí khác (chi phí trong dịch vụ chăm sóc, chi phí gián tiếp)

1.6 Nghiên cứu trong nước và nước ngoài có liên quan

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Lê Văn Chi và Trần Quang Trung (2011) thực hiện nghiên cứu trên 108

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhằm xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu, phác đồ điều trị và đánh giá hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phác đồ đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 35,19%, phác đồ đa trị liệu 31,48% Loại thuốc đơn trị được dùng nhiều nhất

là metformin và sulfonylurea với cùng tỷ lệ: 57,41% Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau, gồm: 3 mũi insulin nhanh + 1 mũi insulin chậm, 3 mũi insulin nhanh, 2 mũi insulin nhanh + 1 mũi insulin hỗn hợp, 2 mũi insulin hỗn

hợp + thuốc uống, 1 mũi insulin chậm + thuốc uống, 2 mũi insulin nhanh + 1mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống Trong đó, phác đồ 3 mũi insulin nhanh +

1 mũi insulin chậm được sử dụng nhiều nhất với 12,5% Liều insulin trung bình 0,2 - < 1,5 UI/kg/24h Có 7,85% bệnh nhân dùng liều insulin cao trên 1,5 UI/kg/24h và đều ở nhóm kiểm soát glucose máu kém Có 4 nhóm thuốc uống được sử dụng trong đó nhiều nhất là Biguanid (liều trung bình metformin 1049±450 mg/ngày) và sulfonylurea (liều trung bình gliclazid 30mg là 30,97±23,43 mg/ngày) Tỷ lệ có mức glucose máu kiểm soát tốt ở nhóm dùng phối hợp thuốc uống và insulin là 44,90%; của nhóm dùng thuốc uống đơn trị liệu là 17,39% và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ kiểm soát glucose máu kém ở nhóm có phối hợp thuốc uống và insulin là 24,49%; thấp hơn nhóm dùng insulin đơn trị liệu (73,34%) với p < 0,05 [8]

Nguyễn Xuân Hùng (2020) nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên 180

bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Long An từ 01/7/2018 đến 30/6/2019 Kết quả nghiên cứu cho thấy, ba nhóm thuốc được

sử dụng nhiều nhất là thuốc hạ glucose máu (100%), thuốc hạ huyết áp (83,9%)

và thuốc hạ lipid máu (64,4%) Khi mức độ suy giảm chức năng thận càng nặng, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng 1 loại thuốc hạ glucose máu tăng trong khi số đơn thuốc phối hợp các thuốc hạ glucose giảm, tỉ lệ sử dụng insulin tăng và tỉ

lệ sử dụng thuốc hạ glucose máu đường uống giảm Ba nhóm thuốc hạ glucose máu được sử dụng nhiều nhất là biguanid (43,3%), insulin (42,8%), sulfonylure (34,4%) Khi mức độ bệnh thận mạn càng nặng, tỷ lệ sử dụng insulin càng tăng, trong khi tỷ lệ sử dụng của nhóm biguanid và sulfonylure giảm có ý nghĩa thống

kê Các nhóm thuốc hạ huyết áp được sử dụng nhiều nhất là nhóm chẹn kênh calci (41,1%), nhóm ARB (32,8%), nhóm lợi tiểu (28,3%) và nhóm ACEI (27,2%) Các phối hợp thuốc hạ huyết áp có ACEI/ARB chiếm tỉ lệ cao

(58,3%), nhưng tỉ lệ sử dụng có ACEI/ARB lại khác nhau ở các giai đoạn bệnh thận mạn Có 109 cặp tương tác thuốc với tần số 467 lượt được tìm thấy khi tra cứu trên CSDL Drugs.com, trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng giữa fenofibrat và atorvastatin chiếm tỉ lệ cao nhất (5,6%), tương tác ở mức độ trung

bình giữa losartan và insulin chiếm tỉ lệ cao nhất (12,2%)

Nguyễn Thị Hồng Giang (2018) nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc

và hiệu quả điều trị ĐTĐ týp 2 trên 132 bệnh nhân có bệnh thận mạn Kết quả nghiên cứu cho thấy, 68,2% bệnh nhân sử dụng insulin Phần lớn các bệnh không thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm 3 tháng Lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán với tỷ lệ phù hợp là 54,5% và chưa phù hợp

là 45,5% Sau 3 tháng điều trị, không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh đạt và không đạt mục tiêu glucose huyết, HbA1c tại thời điểm trước và sau 3 tháng điều trị

ở nhóm bệnh nhân đã mắc bệnh trước thời điểm nghiên cứu Với nhóm mới mắc, mức giảm glucose huyết, HbA1c có ý nghĩa thống kê [10]

1.6.2 Nghiên cứu nước ngoài

Busch và cộng sự (2020) nghiên cứu về liệu pháp trị ĐTĐ và tỷ lệ hạ

đường huyết nghiêm trọng ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính tại Đức Kết quả phân tích trên 26.841 bệnh nhân cho thấy, các liệu pháp insulin được sử dụng ở 39,0%, 39,1% và 37,9% bệnh nhân mắc bệnh thận mạn vào các năm 2006, 2011 và 2016 nhưng chỉ ở 17,7%, 17,4% và 18,8% bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn ở cùng thời điểm Tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh thận mạn giảm mức 3,5% ở năm 2006 còn 3,0% ở năm

2011 và 2,2% ở năm 2016 Tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn cao hơn 10 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn

Mechessa và cộng sự (2020) thực hiện nghiên cứu các vấn đề về thuốc

điều trị ĐTĐ tại Tây Nam Ethiopia Kết quả phân tích trên 141 bệnh nhân ĐTĐ trong thời gian 3 tháng cho thấy, vấn đề về thuốc phổ biến là tương tác thuốc -

thuốc với tỷ lệ tương tác có YNLS là 30,76% (trong đó tương tác thuốc nghiêm trọng là 1,28%); tiếp theo là lựa chọn thuốc không phù hợp, chiếm 25% Các yếu tố như: bệnh kèm theo bệnh ĐTĐ, sử dụng nhiều loại thuốc, thời gian mắc ĐTĐ > 5 năm được xem là những yếu tố dự báo độc lập về các vấn đề liên quan đến thuốc [64]

Lu và cộng sự (2020) nghiên cứu về ảnh hưởng của việc tuân thủ nguyên

tắc điều trị đến kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ Kết quả phân tích trên 2.908 bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ cho thấy, có 24,97% bệnh nhân

sử dụng thuốc không phù hợp với khuyến cáo của ADA (2017) Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ sử dụng thuốc hợp lý, an toàn theo khuyến nghị của ADA có

tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu là 74,29%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 57,30% của nhóm không tuân thủ khuyến nghị, có ý nghĩa thống kê với OR=1,46 (CI 95%: 1,12 - 1,88) và p<0,001 [59]

Hartuti và cộng sự (2019) nghiên cứu về ảnh hưởng của các vấn đề liên

quan đến thuốc đối với mức đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu này bao gồm 81 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Haji Adam Malik, Indonesia giai đoạn từ tháng 7 đến tháng 10/2018 Kết quả cho thấy, insulin hỗn hợp là thuốc trị ĐTĐ được sử dụng thường xuyên nhất (69,1%) Có 32/81 (39,5%) bệnh nhân gặp phải vấn đề liên quan đến thuốc; 27,2% bệnh nhân bị tăng đường huyết là và 12,3% hạ đường huyết tương ứng Mức đường huyết bị ảnh hưởng bởi liều lượng thuốc điều trị ĐTĐ không hợp lý (p<0,001) và có một mối quan hệ quan trọng giữa hạ đường huyết và phản ứng có hại của thuốc (p = 0,001) [45]

Al-Musawe và cộng sự (2020) [21] nghiên cứu về ảnh hưởng của tương

tác thuốc và các loại thuốc đến chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 ở Bồ Đào Nha Sử dụng dữ liệu của 670 bệnh nhân, kết quả cho thấy, 10,59% bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc có YNLS Các kết hợp thuốc

thường xuyên nhất là thuốc điều trị ĐTĐ với thuốc điều trị THA: ACE, ARB, aspirin và thuốc chẹn kênh canxi Tỷ lệ thuốc không phù hợp được tìm thấy trong 36,11% số người tham gia Các thuốc không phù hợp phổ biến là sử dụng sulfonylurea không phù hợp liều lượng và thời gian sử dụng Các mô hình đa biến cho thấy thuốc không phù hợp, tương tác thuốc có YNLS làm giảm chất

lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có suy giảm chức năng thận được điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết, Nội thận và Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 6 năm

2020 đến tháng 6 năm 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn của

Bộ Y tế (2017) [5]

- Có tổn thương thận thuộc một trong các trường hợp:

 Bệnh thận mạn tính: giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 theo phân loại của

Bộ Y tế [4]

 Bệnh thận cấp tính, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 [48] khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: tăng creatinin huyết thanh ≥0,3mg/dL (hay ≥26,5 μmol/L) trong vòng 48 giờ; hoặc tăng creatinin huyết thanh ≥1,5 lần so với giá trị nền trong vòng 7 ngày; hoặc thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ

 Tổn thương thận cấp tính trên nền bệnh thận mạn, thỏa tiêu chuẩn: nếu creatinin nền ≤ 168 μmol/L: creatinin huyết thanh tăng ≥44,2 μmol/L so với nền; nếu creatinin nền từ 176,8 - 433,2 μmol/L: creatinin huyết thanh tăng

≥88,4 μmol/L so với nền; nếu creatinin nền ≥442 μmol/L: creatinin huyết thanh tăng ≥132,6 μmol/L so với nền [9]

- Được chỉ định điều trị bằng thuốc hạ glucose huyết

- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện và điều trị ngoại trú trong vòng 3 tháng kể từ thời điểm xuất viện

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không thu thập đầy đủ thông tin về các loại thuốc điều trị; glucose huyết, HbA1c

- Bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo là ung thư, HIV/AIDS

- Phụ nữ đang mang thai, cho con bú

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Nội tiết, Nội thận và Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và theo dõi bệnh nhận tại nhiều thời điểm qua thời gian

Z: trị số tin cậy mong muốn với độ tin cậy 95%, Z = 1,96

C: sai số cho phép Chúng tôi chọn C = 7% = 0,07

* Cỡ mẫu mục tiêu 1, 2: p là tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ sử dụng insulin Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Giang (2018) về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 thì tỷ lệ sử dụng insulin là 68,2% [10] Chúng tôi chọn p = 68,2% = 0,682 Thay vào công thức tính được n = 170

* Cỡ mẫu mục tiêu 3: p là tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ đạt mục tiêu HbA1c Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Giang (2018) cho thấy kết quả

tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c là 45,5% [10] Chúng tôi chọn p = 45,5%

= 0,455 Thay vào công thức tính được n = 194,4 → làm tròn là n=195

Vậy cỡ mẫu chung cho nghiên cứu, chọn số lớn nhất của 2 giá trị 170 và

195 → n = 195

Ước lượng tỷ lệ mất mẫu 15% = 195 x 0,15 = 29,25 → làm tròn là 30 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu là 195 + 30 = 225

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Chọn mẫu dựa vào khả năng tiếp cận đối với bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường được điều trị tại Khoa Nội tiết, Nội thận và Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong thời gian từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

Thông qua khảo sát sơ bộ về số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm suy thận tại bệnh viện trong 3 tháng trước khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi dự kiến thu thập khoảng 40 mẫu mỗi tháng từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 12 năm 2020 Mỗi bệnh nhân khi đưa vào nghiên cứu, sẽ được theo dõi và thu thập thông tin

ở giai đoạn điều trị nội trú và tại các thời điểm bệnh nhân tái khám sau 1, 2, 3 tháng sau khi bệnh nhân ra viện Việc thu thập thông tin dự kiến hoàn thành vào tháng 03 năm 2021 hoặc hoàn thành sớm hơn nếu đã thu thập đủ 225 mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tuổi: tính bằng năm, lấy năm hiện tại trừ cho năm sinh, phân thành 4

nhóm tuổi:

- Dưới 40 tuổi

- Từ 40 - < 50 tuổi

- Từ 50 - < 60 tuổi

- Từ 60 tuổi trở lên

Cách tính: tỷ lệ % nhóm tuổi được tính bằng cách chia sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát, nhân với 100

Giới tính: Chia làm 2 nhóm là nam và nữ

Cách tính: tỷ lệ % về giới được tính bằng cách chia số hồ sơ bệnh án theo giới tính bệnh nhân cho tổng số các hồ sơ bệnh án được khảo sát, nhân với 100

Thể trạng: Ghi nhận về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân, từ đó tính

chỉ số BMI theo công thức: BMI = Cân nặng/ (chiều cao)2 (kg/m2)

Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và tiêu chuẩn BMI của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) áp dụng cho người dân các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, phân loại đối tượng nghiên cứu thành các nhóm như trong bảng 2.1

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn WHO

Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: tính từ lúc bệnh nhân được phát hiện

bệnh ĐTĐ đến thời điểm nghiên cứu, tính bằng năm, chia thành 3 nhóm:

 < 5 năm;

 Từ 5-10 năm;

 > 10 năm

Cách tính: tỷ lệ % về thời gian phát hiện bệnh mỗi nhóm được tính bằng cách chia số hồ sơ bệnh án theo thời gian mắc bệnh cho tổng số hồ sơ bệnh án, nhân với 100

Loại bệnh thận: căn cứ vào chẩn đoán tại hồ sơ bệnh án, chia làm 2 nhóm

 Bệnh thận mạn Đối với bệnh thận mạn: chia làm 5 giai đoạn từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 theo phân loại của Bộ Y tế [4]

 Bệnh thận cấp

Cách tính: tỷ lệ % từng loại bệnh thận mỗi nhóm được tính bằng cách chia

số hồ sơ bệnh án theo phân loại bệnh thận cho tổng số hồ sơ bệnh án, nhân với

100 Ngoài ra, đối với bệnh thận mạn, chúng tôi còn thống kê tỷ lệ bệnh thận mạn theo giai đoạn (1 đến 5) phân bố theo giới tính và độ tuổi

Bệnh mắc kèm ngoài ĐTĐ và bệnh thận: được ghi nhận từ chẩn đoán

bệnh mắc kèm trên hồ sơ bệnh án Các bệnh mắc kèm gồm:

 Tăng huyết áp

 Tiêu hóa (viêm dạ dày, táo bón)

 Tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim)

 Thần kinh (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, …)

 Hô hấp (viêm phế quản, viêm phổi, …)

mắc kèm ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Chỉ số glucose huyết và HbA1c ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu: ghi

nhận giá trị glucose huyết và HbA1c thông qua các phiếu xét nghiệm trong hồ

Thu thập thông tin về các thuốc/ nhóm thuốc hạ glucose huyết được dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn điều trị nội trú tại bệnh viện và tái khám trong vòng

3 tháng sau khi ra viện Thông tin thu thập gồm: hoạt chất, liều lượng, thời gian

sử dụng Chúng tôi chia thành 4 nhóm phác đồ:

- Phác đồ sử dụng thuốc uống đơn trị liệu

- Phác đồ sử dụng insulin đơn trị liệu

- Phác đồ phối hợp thuốc uống với nhau

- Phác đồ phối hợp thuốc uống với insulin

Thống kê số bệnh án sử dụng phác đồ theo 4 nhóm, từ đó tính tỷ lệ các nhóm bằng cách lấy số đơn thuốc sử dụng theo phác đồ điều trị từng nhóm chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

- Trong nhóm phác đồ sử dụng thuốc uống đơn trị liệu: tính tỷ lệ % từng hoạt chất được sử dụng

- Trong các nhóm phối hợp: thống kê có bao nhiêu kiểu phối hợp, tính được tỷ lệ % các kiểu phổi hợp

- Tính tỷ lệ sử dụng insulin đơn trị liệu

- Tỷ lệ các loại insulin sử dụng căn cứ vào thời gian tác dụng của insulin

(nhanh, ngắn; trung gian; chậm, dài; trộn, hỗn hợp)

- Phân tích sự tương quan giữa phác đồ sử dụng theo loại bệnh thận (bệnh thận mạn hoặc bệnh thận cấp)

- Phân tích sự tương quan giữa phác đồ sử dụng theo các giai đoạn của bệnh thận mạn

2.2.4.3 Xác định tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 - 2021

Thu thập và ghi nhận các thuốc được chỉ định điều trị cho bệnh nhân ở giai đoạn điều trị nội trú (thông qua hồ sơ bệnh án) và giai đoạn điều trị ngoại trú sau khi ra viện (thông qua đơn thuốc) Tiến hành tra cứu tương tác thuốc giữa thuốc hạ glucose huyết với các thuốc khác theo từng đơn thuốc, dựa trên

Bảng 2.2: Bảng quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có YNLS

- Tương tác thuốc có YNLS được lựa chọn phải thỏa mãn điều kiện sau:

 Nếu 2 hoạt chất có mặt đồng thời trong 2 CSDL, cặp tương tác được chọn khi tương tác này được ghi nhận là tương tác có YNLS

 Nếu 2 hoạt chất chỉ có mặt trong 1 CSDL, cặp tương tác được chọn khi tương tác này được ghi nhận là tương tác có YNLS

 Nếu 2 hoạt chất không có mặt đồng thời trong 2 CSDL thì không tiến hành tra cứu tương tác thuốc đối với 2 hoạt chất đó

Từ các kết quả ghi nhận được, xác định tỷ lệ các tương tác thuốc như sau:

- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác: được tính bằng cách chia số đơn thuốc có tương tác cho tổng số đơn thuốc khảo sát, nhân với 100

- Tỷ lệ số cặp tương tác thuốc trong hồ sơ bệnh án Số cặp tương tác thuốc trong mỗi đơn thuốc được chia làm các nhóm: 1 cặp tương tác; 2 cặp tương tác;

3 cặp tương tác; 4 cặp tương tác; 5 cặp tương tác

Cách tính: thống kê và ghi nhận số cặp tương tác xuất hiện trong từng đơn thuốc ở mỗi hồ sơ nghiên cứu Lập bảng ghi nhận tần suất và tính tỷ lệ

- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS: được tính bằng cách chia

số đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS cho tổng số đơn thuốc khảo sát, nhân với 100

- Danh sách các cặp tương tác thuốc có YNLS và tần suất xuất hiện các cặp tương tác có YNLS: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tổng số lần được ghi