Introduc¸ão AartroplastiatotaldejoelhoATJéumprocedimentocom excelentesresultadosnotratamentodaspatologias degene-rativasdojoelho,porémnãoéisentodecomplicac¸ões,1está associadoaumagrandep
Trang 1SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w r b o o r g b r
Artigo Original
Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho
com e sem o uso de garrote 夽
Marco Felipe Francisco Honorato de Barros∗, Evandro Junior Christovam Ribeiro
e Rafael Gomes Dias
Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
informações sobre o artigo
Histórico do artigo:
Recebidoem6desetembrode2016
Aceitoem4deoutubrode2016
On-lineemxxx
Palavras-chave:
Artroplastiadojoelho
Perdasanguíneacirúrgica
Transfusãosanguínea
Torniquetes
r e s u m o
Objetivo:Avaliaradiferenc¸aentreaperdasanguíneatotalempacientessubmetidosà artro-plastiatotaldojoelhocomesemousodegarrote
Métodos:Estudodecoorteretrospectivo,comanálisedosprontuáriosdepacientes submeti-dosaartroplastiaprimáriatotaldejoelhoem2015,comesemousodegarrote.Comparou-se
avariac¸ãodehemoglobina(HB)ehematócrito(HT)nopré-epós-operatórioentreosdois grupos
Resultados: Foramincluídos117pacientessubmetidosaartroplastiatotaldejoelhoprimária, idademínimade33emáximade86anos,commédiade67;em64,1%dascirurgias,foiusado garroteeem35,9%,não.Nopré-operatório,amédiadaHBnoGrupo1foide13,08;noGrupo2, 12,97(p=0,435).Nopós-operatório,amédiadaHBnoGrupo1foide11,64;noGrupo2, 10,93(p=0,016).Avariac¸ãodaHBnoGrupo1foide1,44;noGrupo2,de2,04(p=0,025).No pré-operatório,amédiadoHTnoGrupo1foide38,96;noGrupo2,de39,01(p=0898).No pós operatório,amédiadoHTnoGrupo1foide34,47;noGrupo2,de32,19(p=0,005).Avariac¸ão
doHTnoGrupo1foide4,49;noGrupo2,de6,82(p=0,001).Dospacientes,21receberam transfusãodeCH(concentrac¸ãodehemácias),porHBabaixode8ousintomasclínicos,sete
doGrupo1(9,3%dototalintragrupo)e14doGrupo2(33,3%dototalintragrupo)comp=0,001
Conclusão:Nospacientessubmetidosaartroplastiatotaldejoelhoprimáriacomousode garrote,ocorreuumamenorvariânciadosíndiceshematimétricoseummenornúmero
detransfusõessanguíneasfoinecessário
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora
Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
夽TrabalhodesenvolvidonoHospitalRegionaldePresidentePrudente,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,PresidentePrudente,SP, Brasil
∗ Autor para correspondência.
E-mail:marcofelipebarros@hotmail.com(M.F.Barros)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Trang 2tourniquet
Keywords:
Kneereplacementarthroplasty
Surgicalbloodloss
Bloodtransfusion
Tourniquets
a b s t r a c t
Objective: Toevaluatethedifferencebetweenthetotalbloodlossinpatientsundergoing primarytotalkneearthroplastywithandwithouttheuseoftourniquet
Methods: Aretrospectivecohortstudy,withanalysisofmedicalrecordsofpatients under-goingprimarytotalkneearthroplastyin2015,withandwithouttheuseofatourniquet Comparisonwasperformedofhemoglobin(HB)andhematocrit(HT)variationinthe com-pletebloodcount(CBC)duringthepre-andpost-operativeperiodbetweenthetwogroups
Results:Therewere117patientsundergoingprimarytotalkneearthroplastyincluded, mini-mumageof33andmaximumof86years,withameanof67years.64.1%ofthesurgeries usedatourniquetand35.9%didnot.ThemeanpreoperativeHBinGroup1was13.08and 12.97inGroup2(p=0.435).ThemeanpostoperativeHBinGroup1was11.64and10.93in Group2(p=0.016).ThevariationofHBinGroup1was1.44and2.04inGroup2(p=0.025) ThemeanpreoperativeHTinGroup1was38.96and39.01inGroup2(p=0.898).Themean postoperativeHTinGroup1was34.47and32.19inGroup2(p=0.005).ThevariationofHTin Group1was4.49and6.82inGroup2(p=0.001).Atotalof21patientsreceivedtransfusions RCC(redcellconcentrates),asaresultofHBbelow8g/dLorclinicalsymptoms,respectively, representingsevenofGroup1(9.3%oftotalintra-group)and14ofGroup2(33.3%oftotal intra-group),withp=0.001
Conclusion: Inpatientsundergoingprimarytotalkneearthroplastyusingatourniquet,a lowervarianceinthehematimetricindiceswasobservedandfewerbloodtransfusionswere necessary
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora
Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Introduc¸ão
Aartroplastiatotaldejoelho(ATJ)éumprocedimentocom
excelentesresultadosnotratamentodaspatologias
degene-rativasdojoelho,porémnãoéisentodecomplicac¸ões,1está
associadoaumagrandeperda desangue,quepodechegar
avaloresiguaisousuperioresa1,5litro,situac¸ãoemquea
transfusãosanguíneasetornainevitável.2
As complicac¸ões dependem de fatores relacionados ao
paciente, aoambienteeàtécnica cirúrgica.3 Para diminuir
onúmero detransfusões sanguíneas emATJalguns
cuida-dostêmsidodescritosparaaminimizac¸ãodosangramento
transoperatórioepós-operatório,comoaoclusãodoorifício
de fresagem femoral com enxerto ósseo, o uso de
torni-quete pneumático e do dreno de succ¸ão, a melhoria da
técnicacirúrgica,ousodoácidotranexâmico,ainfusãolocal
comnorepinefrinaemaisrecentementeacolocac¸ãodegel
complaquetasnaferidaoperatória.4
Os pacientes ortopédicos têm uma contribuic¸ão
relati-vamente elevadano consumo de sangue NoReino Unido,
por exemplo,10% das unidades de concentrado de
hemá-ceas administradas nos hospitais são consumidos por
pacientesortopédicos.Dessas,40%sãousadasempacientes
submetidosaATJouartroplastiatotaldequadril(ATQ).5
Ousodecomponentesdesanguehomólogoestá
associ-ado aumaumento damortalidade emorbidade.Osriscos
associadosastransfusõeshomólogasincluematransmissão
de agentes infeciososeriscos não infeciosos(tabela1 As
Tabela 1 – Riscos infeciosos e riscos não infeciosos associados às transfusões de sangue homólogo 6
Riscosinfecciosos Riscosnãoinfecciosos Vírus(ex.:vírusda
imunodeficiênciahumana)
Reac¸ãotransfusionalaguda Bactérias(ex.:Staphilococcus aureus) Reac¸ãotransfusionaltardia Parasitas(ex.:malária) Reac¸ãofebrilnãohemolítica Príons Reac¸ãoalérgica
Lesãopulmonaraguda associadaàtransfusão Doenc¸adoenxertocontrao hospedeiro
Imunossupressão Purpurapós-transfusional Errosdetransfusão
transfusões homólogas não estão isentasde riscos eestão associadasaefeitosadversosem20%doscasoseareac¸ões severasem0,5%.6
Nosentidodereduziroelevadoíndicedetransfusões san-guíneasnasATJ,torna-sefundamentalrecorreraestratégias quelevemaumamenorperdasanguínea.Ousodotorniquete
notransoperatóriopermiteaocirurgiãoumcamposem san-gue até acolocac¸ão doscomponentes da prótese,melhora aindaatécnicadecimentac¸ão.Omomentodesuaretirada, entretanto,émotivodecontrovérsiasnaliteratura,podeser feitanotransoperatório,logoapós acimentac¸ãodaprótese paraahemostasiadiretadaferida,ouapósasuturaeo cura-tivocompressivo.4
Trang 3sanguíneatotalempacientessubmetidosàartroplastiatotal
dojoelhocomesemousodegarrote
Material e métodos
Fez-seumaanáliseretrospectivadosdadosdosprontuáriosde
117pacientessubmetidosaartroplastiatotaldejoelho
unila-teral,feitaspeloDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia
danossainstituic¸ão,dejaneirode2015adezembrode2015
Todososprocedimentosforamfeitosporumaequipede
cirur-giõesexperientesemartroplastiatotaldejoelho
Usou-secomocritériodeinclusãoospacientesque
apre-sentavamgonoartrosecomindicac¸ãodeartroplastiatotalde
joelho,semalterac¸õesdehemoglobinaehematócritoede
dis-crasiasanguíneanosexamespré-operatórios.Pacientesque
faziamusodemedicac¸õescompotencialdealterarosistema
de coagulac¸ão sanguínea foram orientados a suspendê-las
antesdoprocedimentocirúrgico etodosapresentaram
coa-gulogramanormalnodiadoprocedimento
Oprocedimentocirúrgicofoifeitoatravésdeviadeacesso
parapatelarmedial,seguiram-seeversãoeluxac¸ãolateralda
patela,ressecc¸ãodosmeniscoseligamentocruzadoanterior,
cortefemoraletibialconformetécnicapadronizadaparaas
artroplastiasdojoelho.Oscortesfemoraisforamfeitoscom
guiaintramedulareostibiaiscomguiaextramedular.Todasas
prótesesforamcimentadaseoorifíciofemoralobliteradocom
enxertoósseo.Apósoprocedimento,todosospacientes
per-maneceraminternadosnaenfermaria,foramcoletadosnovos
exameshematimétricoseprofilaxiaantitromboembolismo
Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos,Grupo1com
usodegarroteeGrupo2semusodegarrote.Ousoounão
dogarrotefoideterminadopelapreferênciadocirurgião.Para
analisarasignificânciaestatísticadasinformac¸ões geraise
específicas,ospacientes foramdivididosemquemseusou
garrotenacirurgia(n=75)eemquemnãoseusou(n=42)
Paraavaliaravariânciahematimétricapréepós-operatória
foiaplicadootestequi-Quadradoparavariáveisqualitativas
(sexo,ladooperadoeusodeCH)eotestetdeStudentpara
variáveisquantitativas(HBeHTpréepós-operatóriaesuas
variac¸ões)comintervalodeconfianc¸ade95%.Osdadosforam
analisadosatravésdosoftwareBioestat5.3
Resultados
Foramincluídosnoestudotodosos117pacientes,oGrupo1foi
compostopor75(64,1%)eoGrupo2por42(35,9%).NoGrupo1
aidadevariouentre38e86anos(média67)enoGrupo2entre
33e82(média67).Emrelac¸ãoaosexo,oGrupo1apresentou
55mulherese20homenseoGrupo2apresentou30mulheres
e12homens.NoGrupo1oladoDfoi46eoladoEfoi29,no
Grupo2oladoDfoi22eoladoEfoi20.Nopré-operatório
amédiadaHBnoGrupo1foide13,08enoGrupo2foide
12,97(p=0,435).Nopós-operatórioamédiadaHBnoGrupo1
foide11,64enoGrupo2foide10,93(p=0,016).Avariac¸ãoda
HBnoGrupo1foide1,44enoGrupo2foide2,04(p=0,025)
Nopré-operatórioamédiadoHTnoGrupo1foide38,96eno
Grupo2foide39,01(p=0898).Nopós-operatórioamédiado
HTnoGrupo1foide34,47enoGrupo2foide32,19(p=0,005)
Avariac¸ãodoHTnoGrupo1foide4,49enoGrupo2foide 6,82(p=0,001).Dospacientes,21receberamtransfusãodeCH (concentrac¸ãodehemácias),porHBabaixode8ousintomas clínicos, setedoGrupo 1(9,3% dototalintragrupo)e14do Grupo2(33,3%dototalintragrupo)comp=0,001.Osgrupos estãodetalhadosnastabelas2e3
Discussão
Aprimeiraartroplastiatotaldojoelho(ATJ)foifeitaem1974 Desdeentão,estáempermanenteevoluc¸ão,mudaemelhora, apesardeserumdosdoisprocedimentosortopédicosmais bem-sucedidosnahistóriadaespecialidade,aoladoda artro-plastiadoquadril.7
Segundo Vane e Ganem,8 nos traumas e nas grandes cirurgias,como aATJ,emqueháperdasanguíneaaguda,a oxigenac¸ãoéoprincipalindicadoracercadareposic¸ão volê-mica Assim, as transfusões podem ser feitas com sangue homólogo,cujodoadoréestranhoaoreceptor,oucomsangue autólogo,quandoodoadoreoreceptorsãoamesmapessoa
Namaioriadoscasos,atransfusãocomsanguehomólogoéa maisusada.8
Ousodecomponentesdesanguehomólogoestá associ-adoaumaumentodamortalidadeedamorbidadeparaalém doselevadoscustosfinanceirosquecomporta.Hopewellet al.9
analisaram32 estudosrelacionadosao aumentoda morbi-mortalidadeapóstransfusões sanguíneaseconcluíramque
ospacientesquereceberamconcentradodehemácia apresen-taramumaincidênciamaiordecomplicac¸õesemortalidade
emrelac¸ãoaosqueusaramoutrosmétodosdecompensac¸ão hemodinâmica
Astransfusões homólogas nãoestão isentasde riscose estãoassociadasaefeitosadversosemcercade20%doscasos
eareac¸õesseverasem0,5%.Osriscosassociadosàs transfu-sõeshomólogasincluematransmissãodeagentesinfeciosos
eriscosnãoinfeciosos(quadro 1).6 Nosentidodereduziro elevadoconsumodesanguehomólogoporpartesdepacientes submetidosaessesprocedimentoscirúrgicos,torna-se funda-mentalrecorreraestratégiasquelevemaumamenorperda sanguíneaqueacarretarátransfusãosanguínea
Várioshospitaistêmdiferentesprotocolosdetransfusão Algunsestudosrecomendamtransfusãoseaconcentrac¸ãode hemoglobinacaiabaixode10g/dL.AConsensus Development Conference, em1988,sugeriu queumnívelde hemoglobina inferiora8g/dLdeveserogatilhoparatransfusãodesangue.5
Noentanto,ojulgamentoclínicoadequadoéimprescindível paradecidiranecessidadedeumatransfusãoemvezdeaderir aosvaloreslaboratoriaissozinhos.5,10
Trabalhosqueanalisamaperdasanguíneaem artroplas-tiatotaldejoelhoecomparammétodosquelevemamenor perdasanguíneasãoinúmeros.SmitheHing11fizeramuma metanálisenaqual15estudosforamincluídos(1.040 proce-dimentosdesubstituic¸ãototaldojoelhoem991pacientes)e avaliaramousodegarrotecomomedidademenorperda san-guínea.Emsuarevisãoconstatouqueasubstituic¸ãototaldo joelhocomumtorniquetefoiassociadacomumareduc¸ão sig-nificativadaperdadesanguetransoperatória,emcomparac¸ão comacirurgiaquenãousoutorniquete.Nãohouvediferenc¸as significativas na perda total de sangue, perda de sangue
Trang 4Tabela 2 – Pacientes em que foi usado garrote
Idade Sexo Ladooperado Usougarrote BPRE BPOS Variac¸ãoHB TPRE TPOS Variac¸ãoHT
Trang 5Tabela 2 –(Continuac¸ão)
Idade Sexo Ladooperado Usougarrote BPRE BPOS Variac¸ãoHB TPRE TPOS Variac¸ãoHT
Média desvio padrão 13,08±1,32 11,64±1,41 1,44±0,96 38,96±3,51 34,47±3,89 4,49±2,80
a Recebeuconcentradodehemácias
Tabela 3 – Pacientes em que não foi usado garrote
Idade Sexo Ladooperado Usougarrote BPRE BPOS Variac¸ãoHB TPRE TPOS Variac¸ãoHT
Média desvio padrão 12,97±1,52 10,93±1,63 2,04±1,17 39,01±3,95 32,19±4,18 6,82±3,37
a Recebeuconcentradodehemácias
Trang 6pós-operatóriomedidoapartirdesistemasdedrenagem,as
taxasdetransfusãodesangue,tempodecirurgiaetempode
internac¸ãohospitalarentreosdoisgrupos.Heterogeneidade
significativafoiobservadaemtodosessesresultados
OusodetorniquetepneumáticoemATJpermiteumcampo
exangue,o que facilita a dissecc¸ão de partesmoles e
cor-tes ósseos e melhora ainda a cimentac¸ão da prótese.12 O
momentoda retiradadotorniquetecomomelhoropc¸ãona
preservac¸ãodoestoquesanguíneo,entretanto,écontroverso
Vasconcelos4 observou quea retirada dogarrote
transope-ratório oupós-operatório não mostrou diferenc¸a emperda
sanguínea na comparac¸ão da variac¸ão de hemoglobina e
hematócritopréepós-operatório
Conclusão
Nospacientessubmetidosaartroplastiatotaldejoelho
pri-máriacomousodegarrote,ocorreuumamenorvariânciados
índiceshematimétricoseummenornúmerodetransfusões
sanguíneasforamnecessárias
Conflitos de interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse
r e f e r ê n c i a s
1 HelitoCP,GobbiRG,CastrillonLM,HinkelBB,PécoraJR,
CamanhoGL.Comparac¸ãoentreFloseal® eeletrocautériona
hemostasiaapósartroplastiatotaldojoelho.ActaOrtopBras
2013;21(6):320–32
2 CardosoRT,SouzaJuniorEF,AlvesWC,BarbiFilhoF
Artroplastiatotaldojoelho:indicac¸ãodetransfusão
sanguíneadeacordocomavariac¸ãohematimétricaeos sintomasclínicosdehipoperfusão.RevBrasOrtop
2014;49(5):507–12
3.HealyWL,DellaValleCJ,IorioR,BerendKR,CushnerFD, DaluryDF,etal.Complicationsoftotalkneearthroplasty: standardizedlistanddefinitionsoftheKneeSociety.Clin OrthopRelatRes.2013;471(1):215–20
4.VasconcelosJW,VasconcelosGA.Avaliac¸ãodaperda sanguíneanaartroplastiatotaldojoelhocomesemsoltura
dotorniquete.ActaOrtopBras.2011;19(1):32–6
5.SinghVK,SinghPK,JavedS,KumarK,TomarJ.Autologous transfusionofdraincontentsinelectiveprimaryknee arthroplasty:itsvalueandrelevance.BloodTransfus 2011;9(3):281–5
6.CrescibeneA,MartireF,GigliottiP,RendeA,CandelaM Postoperativeautologousreinfusionintotalknee replacement.JBloodTransfus.2015;2015:826790
7.MottaFilhoGR,CavanellasN.Artroplastiaminimamente invasivadojoelho.RevBrasOrtop.2007;42(9):269–77
8.VaneLA,GanemEM.Doac¸ãohomólogaversusautólogae substitutosdahemoglobina.In:CavalcantiIL,CantinhoFAF, AssadAR,editors.Medicinaperioperatória.RiodeJaneiro: SociedadedeAnestesiologiadoEstadodoRiodeJaneiro;
2006.p.291–306
9.HopewellS,OmarO,HydeC,YuLM,DoreeC,MurphyMF.A systematicreviewoftheeffectofredbloodcelltransfusion
onmortality:evidencefromlarge-scaleobservationalstudies publishedbetween2006and2010.BMJOpen.2013;3(5)
10.ClaudioMM.Advancesinunderstandingoftoleranceof normovolemicanemiatransfusionrequirementsincritically illpatients.In:28thWorldCongressoftheInternational SocietyofHematology;2000Aug26–30;Toronto,Canada
11.SmithTO,HingCB.Isatourniquetbeneficialintotalknee replacementsurgery?Ameta-analysisandsystematicreview Knee.2010;17(2):141–7
12.ChristodoulouAG,PloumisAL,TerzidisIP,ChantzidisP, MetsovitisSR,NikiforosDG.Theroleoftimingoftourniquet releaseandcementingonperioperativebloodlossintotal kneereplacement.Knee.2004;11(4):313–7