Chuyen đề vô sinh nữ y học hiện đại và y học cổ truyền

3 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN oOo CHUYÊN ĐỀ NHI NHIỄM PHỤ VÔ SINH NỮ Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN LỚP CKI Y HỌC CỔ TRUYỀN 2021 2023 HỌ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MÃ SỐ HỌC VIÊN: 357214604

MỤC LỤC

Trang

CHƯƠNG 1: VÔ SINH NỮ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1

1.1 Đại cương 1

1.1.1 Định nghĩa 1

1.1.2 Dịch tể 1

1.1.3 Phân loại vô sinh 1

1.2 Nguyên nhân 1

1.3 Cơ chế bệnh sinh 2

1.3.1 Rối loạn phóng noãn: 2

1.3.2 Lạc nội mạc tử cung 5

1.3.3 Bám dính vùng chậu/ Ống dẫn trứng 6

1.3.4 Nguyên nhân tử cung: 6

1.3.5 Cận lâm sàng 7

1.4 Điều trị Các kỹ thuật dùng trong điều trị vô sinh như: 8

1.4.1 Kích thích buồng trứng 8

1.4.2 Lọc rửa tinh trùng 9

1.4.3 Thụ tinh nhân tạo 9

1.4.4 Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (IVF / ET) 10

1.4.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) 11

CHƯƠNG 2: Y HỌC CỔ TRUYỀN 12

2.1 Kinh điển 12

2.2 Nguyên nhân – Bệnh sinh 12

2.3 Lâm sàng YHCT 13

2.4 Điều trị YHCT 15

2.4.1 Dùng thuốc 15

2.4.2 Dưỡng sinh 16

2.4.3 Thực dưỡng 17

2.4.4 Phòng bệnh 18

CHƯƠNG 3: BẰNG CHỨNG KHOA HỌC 19

3.1 Châm cứu kết hợp thuốc YHCT trong điều trị vô sinh 19

3.2 Châm cứu ở phụ nữ không sử dụng ART trong điều trị vô sinh 20

CHƯƠNG 1: VÔ SINH NỮ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1 Đại cương

1.1.3 Phân loại vô sinh

Người ta chia vô sinh thành 2 loại là vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát

Vô sinh nguyên phát còn gọi là vô sinh I: là tình trạng vô sinh ở những cặp vợchồng mà người vợ chưa có thai lần nào

Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II: là tình trạng vô sinh ở những cặp vợchồng mà người vợ đã từng có thai trước đó

1.2 Nguyên nhân

Vô sinh do nhiều nguyên nhân đến từ cả vợ lẫn chồng Theo thống kê, vô sinh

do vợ chiếm khoảng 40%, do chồng 40%, 10% do cả 2 vợ chồng và 10% không rõnguyên nhân

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), các nguyên nhân phổ biến gây ra vô sinh

nữ bao gồm: rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, bám dính vùng chậu, tắcnghẽn ống dẫn trứng, tăng prolactin máu và các bất thường khác của ống dẫntrứng/tử cung

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa” do Bộ Y tếban hành năm 2015 tại Việt Nam, các nguyên nhân gây vô sinh thường gặp ở nữlà:

+ Bất thường phóng noãn: vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục

dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

+ Nguyên nhân do vòi tử cung: các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cungnhư viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuậtvùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh

ở vòi tử cung hay do triệt sản

+ Nguyên nhân tại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thườngbẩm sinh: Dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung + Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, tổnthương cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện ), cổ tử cung ngắn.+ Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung

+ Vô sinh không rõ nguyên nhân: Khoảng 10% vô sinh không thể tìm nguyênnhân chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết đểthăm dò và chẩn đoán

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Rối loạn phóng noãn:

Trong các nguyên nhân gây vô sinh nữ, rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ 25%.WHO đã phân loại rối loạn phóng noãn thành bốn nhóm: Vô kinh vùng dưới đồi,rối loạn vùng dưới đồi-tuyến yên, suy buồng trứng, tăng prolactin máu

Vô kinh vùng dưới đồi

Có liên quan đến các rối loạn ăn uống và tập thể dục quá mức, dẫn đéngiảm bài tiết GnRH ở vùng dưới đồi Khi việc giảm cân hoặc vận động quá mức

sẽ làm cortisol tăng cao, gây ức chế GnRH Sự giảm xung động của GnRH dẫnđến giảm giải phóng các gonadotropins là FSH và LH từ thùy trước tuyến yên

Sự thiếu hụt FSH và LH dẫn đến sự rối loạn trong phát triển nang trứng,quá trình rụng trứng, nên nồng độ estrogen thấp [29]

Hình 1.1: Trục hạ đồi – tuyến yên – Sinh dụcRối loạn vùng dưới đồi-tuyến yên

Trong nhóm này, nguyên nhân do buồng trứng đa nang (PCOS) phổ biếnnhất, chiếm từ 80 đến 85% tổng số bệnh nhân PCOS cũng ảnh hưởng đến 8%phụ nữ trong độ tuổi sinh sản Cơ chế PCOS dẫn đến vô sinh vẫn chưa được hiểurõ; sự dao động lên xuống của GnRH được cho một trong những nguyên nhân,kèm theo sự gia tăng của hormone AMH ( Anti-Mullerian Hormone) [18]

Hình 1.2 Triệu chứng của PCOS

Có thể sử dụng tiêu chí Rotterdam (2/3 tiêu chí)để chẩn đoán PCOS

1 Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn

Rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng thôn qua các biểu hiện củarối loạn kinh nguyệt Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu kinh thưa (chu kỳkinh nguyệt >35 ngày hay có kinh <8 lần/năm) hay vô kinh (không có kinh >6tháng), hoặc vòng kinh ngắn (khoảng cách giữa 2 lần hành kinh <24 ngày)

2 Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/hay cận lâmsàng

3 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

Suy buồng trứng

Có sự suy giảm đều đặn về chất lượng và số lượng trứng của người phụ nữ liênquan đến độ tuổi của họ Thai nhi nữ ở 20 tuần tuổi có khoảng 6 triệu nang noãn,trẻ sơ sinh có khoảng 1 triệu nang trứng Khi bắt đầu tuổi dậy thì, số lượng nangtrứng giảm dần, còn 300.000 Các yếu tố môi trường cũng liên quan đến số lượngnang trứng, đặc biệt là hút thuốc lá Số lượng nang trứng và khả năng sinh sản tỷ lệnghịch với hút thuốc lá Ngoài ra, ở những phụ nữ hút thuốc lá có sự gia tăng hơn30% người mãn kinh sớm Thêm vào đó, có một sự giảm chất lượng nang trứngtrong suốt cuộc đời người phụ nữ, cơ chế liên quan đến được cho rằng do sự xuấthiện của các thể dị bội vì các tổn thương tích tụ trong suốt cuộc đời và những thayđổi liên quan đến tế bào hạt Ở phụ nữ mắc hội chứng Turner, sẽ có sự suy buồngtrứng nguyên phát (POI), được định nghĩa là thiểu năng sinh dục trước tuổi 40.Tăng prolactin máu

Prolactin máu gây ức chế bài tiết GnRH ở vùng dưới đồi dẫn đến giảm LH Tuynhiên, Hiệp hội sức khỏe sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) cho rằng prolactin không cầnnằm trong chẩn đoán vô sinh Hiện nay,nguyên nhân prolactin gây rối loạn ở giaiđoạn hoàng thể dẫn đến vô sinh vẫn còn nhiều tranh cãi

1.3.2 Lạc nội mạc tử cung

Có từ 40% đến 50% phụ nữ lạc nội mạc tử cung sẽ bị vô sinh Lạc nội mạc tửcung tiến triển làm suy giảm sự hình thành nang trứng Chẩn đoán lạc nội mạc tửcung dựa trên mô học của các tuyến nội mạc tử cung và/hoặc mô đệm bên ngoài

tử cung Vị trí thường gặp nhất của lạc nội mạc tử cung là ở khung chậu, có thểlan ra toàn ổ bụng Lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng đến 15% phụ nữ trong độ tuổisinh sản Đối với lạc nội mạc tử cung giai đoạn I và II, vô sinh liên quan đến tìnhtrạng viêm khi có sự tăng sản xuất prostaglandin và cytokine, đại thực bào và các

tế bào NK Tình trạng viêm làm suy giảm chức năng buồng trứng và vòi trứng,dẫn đến rối loạn trong quá trình thụ tinh Đối lạc nội mạc tử cung với giai đoạnIII, IV, vô sinh có liên quan đến sự dính của vùng chậu, làm giảm khả năng vậnđộng của vòi trứng, sự phóng noãn và khả năng di chuyển của tinh trùng

nhất là do Chlamydia trachomatis Cứ 4 phụ nữ vô sinh do tổn thương vòi trứng,

có 1 phụ nữ có kháng thể dương tính với Chlamydia trachomatis Tỷ lệ mang

thai 89% ở phụ nữ mắc PID 01 lần, 77% nếu mắc PID 02 lần và còn 46% nếuphụ nữ mắc PID 03 lần Tỷ lệ thai sống lần lượt là 90% , 82%, 57% tương ứngvới mức độ nặng của PID là nhẹ, trung bình, nặng

1.3.4 Nguyên nhân tử cung:

Nguyên nhân gây vô sinh ở tử cung liên quan đến những tổn thương chiếm chỗhoặc giảm khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung U xơ tử cung dưới niêm mạc

và trong cơ tử cung làm suy giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh Ngoài ra cácbất thường tử cung bẩm sinh (CUA), thường thấy nhất là vách ngăn tử cung có

liên quan đến tình trạng sẩy thai liên tục Vô sinh do bất thường tử cung bẩm sinhchiếm khoảng 8% nguyên nhân gây vô sinh nữ Có khoảng 25% phụ nữ sẩy thaitrong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng cuối được phát hiện có các bất thường tử cung

- Chẩn đoán hình ảnh học: siêu âm

buồng trứng, tử cung, chụp Xquang

tử cung - vòi trứng có cản quang

A: Tiến tới nhanh ≥ 25%

Thời gian ly giải 15- 60 phút

- Thụ tinh nhân tạo (IUI)

- Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (IVF /ET)

- Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)

Các phương pháp này có thể sử dụng tinh trùng tươi hay sau trữ lạnh; tinh trùngtrong tinh dịch hay tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc sinh tinh hoàn.Trong các phương pháp trên, thụ tinh trong ống nghiệm và tiêm tinh trùng vào bàotương trứng được xem là phương pháp hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản (AssistedReproductive Technology – ART) bao gồm tất cả các phương pháp chữa trị chứng

vô sinh trong đó cả trứng và tinh trùng đều được sử dụng Phương pháp này lấytrứng từ buồng trứng của người nữ kết hợp với tinh trùng của người nam, sau đóđem trở vào người nữ đó hay một người nữ khác

Những phương pháp giúp có thai đơn thuần như bơm tinh trùng vào tử cung(không trực tiếp tác động đến trứng) và kích thích tạo trứng (không trực tiếp lấytinh trùng) không được xếp vào nhóm hỗ trợ sinh sản

1.4.1 Kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng là phương pháp sử dụng các loại thuốc nội tiết uốnghoặc tiêm nhằm tạo các nang noãn trưởng thành, tăng khả năng rụng trứng, từ đólàm tăng tỷ lệ có phôi chuyển, tăng tỷ lệ có thai

Sử dụng Clomiphene citrate hoặc phối hợp Gonadotropin kích thích sự pháttriển của nang noãn và gây rụng trứng Để kích thích sự trưởng thành của trứngtrước khi chọc hút trứng, có thể sử dụng HCG

Bên cạnh đó cần lưu ý đến biến chứng quá kích buồng trứng - biến chứngthường gặp của kích thích buồng trứng, chủ yếu xảy ra khi sử Gonadotropin Biến

chứng thường thấy sau khi rụng trứng hoặc sau khi chọc hút trứng, với các biểuhiện lâm sàng:

- Hội chứng suy hô hấp cấp có thể dẫn đế tử vong

Bệnh có thể tự khỏi sau 10 – 14 ngày

1.4.2 Lọc rửa tinh trùng

Nhằm mục đích tách tinh trùng có khả năng thụ tinh cao ra khỏi tinh dịch

Cô đặc tinh trùng chất lượng tốt thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị

Phương pháp này có ưu điểm:

-Tăng khả năng di động và thụ tinh của tinh trùng

- Tránh một số thành phần có hại của tinh dịch lên tinh trùng sau khi phóngtinh

- Chi phí thấp

1.4.3 Thụ tinh nhân tạo

Thụ tinh nhân tạo là phương pháp chữa trị vô sinh phổ biến nhưng không đượcxem là phương pháp hỗ trợ sinh sản Đây là phương pháp bơm tinh trùng đã đượcchuẩn bị vào buồng tử cung của người nữ (IUI)

Chỉ định IUI:

- Vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng

- Không phóng tinh được vào âm đạo

- Sử dụng tinh trùng trữ lạnh trước đó của người chồng

- Cổ tử cung người nữ có bất thường (giải phẫu, chất nhầy)

Khi phối hợp thuốc kích thích buồng trứng và IUI làm tăng tỉ lệ có thai so vớigiao hợp tự nhiên Người ta thống kê tỷ lệ thành công khi điều trị IUI:

- Tỉ lệ thành công IUI: 0 -50%

- Tỉ lệ thành công / chu kỳ: 10 -15%

- Tỷ lệ thành công thay đổi, tùy thuộc chỉ định điều trị và kỹ thuật

- Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ

- Nguy cơ quá kích buồng trứng, đa thai

1.4.4 Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (IVF / ET)

Đây là phương pháp cho trứng và tinh trùng kết hợp với nhau trong phòng thínghiệm Sau đó, phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung để phôiphát triển bình thường tự nhiên

Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm:

- Tổn thương vòi trứng không thể phục hồi

- Lạc nội mạc tử cung

- Không có buồng trứng nên xin trứng để thụ tinh

- Vô sinh nam

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

Các bước tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm:

- Tiêm thuốc kiểm soát nội tiết (2 – 3 tuần)

- Tiêm thuốc kích thích buồng trứng (2 tuần)

- Chọc hút trứng

- Lấy tinh dịch của người chồng và lọc rửa tinh trùng (cùng ngày)

- Cấy trứng với tinh trùng trong phòng thí nghiệm

- Kiểm tra thụ tinh vào ngày hôm sau

- Tiến hành nuôi cấy và kiểm tra mỗi ngày

- Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung (2- 3 ngày sau chọc hút trứng)

- Thử thai sau 2 tuần chuyển phôi

Ưu điểm: hiệu quả cao hơn so với thụ tinh nhân tạo Tỷ lệ thành công của mỗichu kỳ IVF/ET vào khoảng 25% Tỷ lệ này phụ thuộc tuổi bệnh nhân, chỉ địnhđiều trị và phác đồ điều trị.

- Không trực tiếp điều trị nguyên nhân

Hiện nay, châm cứu đã được áp dụng trong quá trình thực hiện IVF giai đoạntrước và sau khi chuyển phôi Trước khi chuyển phôi châm cứu các huyệt: Báchhội, Nhĩ châm (Thận, Can, Giao cảm, Tử cung), Quan nguyên, Khí hải, Huyết hải,Quy lai nhằm múc đích an thần, điều hòa khí huyết Sau chuyển phôi sẽ tiến hànhchâm cứu các huyệt Tam âm giao, Túc tam lý, Thái xung nhằm mục đích an thần,giảm sự co thắt tử cung góp phần nâng cao hiệu quả điều trị vô sinh

1.4.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)

Kỹ thuật này nhằm khắc phục tình trạng tỷ lệ thụ tinh thấp hay không thụ tinhkhi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, bằng cách tạo 1 hợp tử bằng 1 trứng và 1tinh trùng duy nhất Đây là phương pháp thường sử dụng cho vô sinh nam

Hiện nay ICSI chiếm 50% các phương pháp hỗ trợ sinh sản vì mang lại tỷ lệ cóthai cao Nếu vô sinh không do nam giới thì tỷ lệ thành công tương đương vớiphương pháp thụ tinh trong ống nghiệm

Bên cạnh đó với sự tiến bộ của công nghệ khoa học hiện nay đã có nhiềuphương pháp mới giúp nâng tỷ lệ điều trị thành công vô sinh như:

- Nuôi trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM)

- Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

- TESE, PESA kết hợp ICSI

- Chẩn đoán di truyền phôi tiền làm tổ

- Đông lạnh phôi, tinh trùng, noãn

- Công nghệ AneVivo

Thiên Tử tự luận, sách Thạch thất bí lục đã viết: “Nữ tử bất năng sinh tử, hữuthập bệnh” (phụ nữ không sinh được con ắt có nhiều bệnh) Hay như sách Thánh

tễ tổng lục cũng viết: “Nữ tử sở dĩ vô tử giả, xung nhân bất túc, thận khí hư hàndã” (phụ nữ sở dĩ không có con vì hai mạch Xung và Nhâm bất túc, thận khi hưnhược và lạnh lẽo) Kinh dịch nói: trời đất hun đúc, muôn vật hóa thành, trai gáigiao cấu, muôn vật hóa sinh Đạo trời đất thì âm dương hòa hợp mới nuôi sốngđược muôn vật, đạo vợ chồng thì âm dương hòa hợp mới sinh nở được con cái.Nếu tinh cha huyết mẹ không đầy đủ thì không thụ thai được

2.2 Nguyên nhân – Bệnh sinh

Nguyên nhân vô sinh nữ theo YHCT do tiên thiên bất túc và các bệnh lý hậuthiên Bệnh lý hậu thiên cũng do ba nhóm nguyên nhân gây bệnh nội thương nhưngoại nhân, nội nhân, bất nội ngoại nhân thường gặp nhất là nguyên nhân sau: + Ngoại nhân: Hàn, Nhiệt Thấp

+ Nội nhân: Buồn, lo nghĩ nhiều, tức giận

+ Bất nội ngoại nhân: do ăn uống không chừng mực, uống thuốc không đúng,lao lực quá điều độ, phòng dục quá độ

Các thể bệnh lý hậu thiên thường gặp là: Hư hàn, Huyết hư, Đàm thấp, Can uất

và Huyết nhiệt

Mạch Xung Nhâm đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh sản của phụ nữ.Mạch Nhâm quản lý tất cả các kinh âm, chủ về bào cung, thống quản mạch âmtrong cơ thể con người Vương Băng nói: “mạch Xung là bể chứa huyết, mạchNhâm chủ về bào thai Hai mạch Xung Nhâm nương tựa hỗ trợ nhau tốt thì đấy làsuối nguồn của kinh mạch, thai sản” Các mạch Xung Nhâm Đốc Đới đều khởi đầu

từ huyệt hội âm rồi chia ra ba nhánh Mạch Xung Nhâm nối liền vào dạ con chịu

sự ràng buộc của mạch Đới Vì thế bốn mạch Xung Nhâm Đốc Đới liên quan ảnhhưởng với nhau tạo nên hệ thống quan hệ trực tiếp đến sinh lý của người phụ nữ.Mạch Xung Nhâm đầy đủ thịnh vượng thì thân thể khỏe mạnh, kinh nguyệt điềuhòa, thụ thai sinh nở bình thường Nếu mạch Xung Nhâm tổn thương có thể gâybệnh Phụ khoa, trong đó có vô sinh Những nguyên nhân gây tổn hại trực tiếp đếnmạch Xung Nhâm như phòng dục quá độ, sảy thai nhiều lần…Những nguyên nhângián tiếp như các yếu tố gây nên khí huyết không điều hòa hoặc gây nên sự rốiloạn chức năng của tạng phủ, từ đó gây tổn thương mạch Xung Nhâm “

Hình 1.5 Đường đi mạch Xung, mạch Nhâm

2.3 Lâm sàng YHCT

a) Tỳ Thận Hư hàn