Chuyên đề giải phẫu học hệ thống động mạch não

Não nhận máu nuôi từ hai nguồn động mạch ĐM chính: vòng tuần hoàn trước xuất phát từ hai động mạch cảnh trong và vòng tuần hoàn sau xuất phát từ động mạch đốt sống hai bên, những động mạ

- -Trần Trọng Tâm Trần Văn Minh

GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH NÃO

Chuyên khoa 2 ngoại thần kinh 2017-2019 CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

1.1 Động mạch cảnh trong 3

1.2 Vòng tuần hoàn não trước 6

1.3 Vòng tuần hoàn não sau 10

CHƯƠNG II.MỘT SỐ BỆNH LÍ LIÊN QUAN 13

2.1 Túi phình động mạch não 13

2.2 Tai biến mạch máu não 16

2.3 Dị dạng mạch máu não……… 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ACA Anterior Cerebral Artery (động mạch não trước)

AICA Anterior Inferior Cerebellar Artery

(động mạch tiểu não trước dưới)

CT Scan Computed Tomography Scan (chụp cắt lớp vi tính)

DSA Digital Subtraction Angiography (chụp mạch máu xóa nền)

MCA Middle Cerebral Artery (động mạch não giữa)

MRI Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

PCA Posterior Cerebral Artery (động mạch não sau)

PICA Posterior Inferior Cerebellar Artery

(động mạch tiểu não sau dưới)

VTHNT Vòng tuần hoàn não trước

Hình 1.4 Động mạch não giữa 8

Hình 1.5 Động mạch thông sau và mạch mạc trước 9

Hình 1.6 Đa giác Willis 12

Hình 2.1 Vị trí túi phình nằm trên đa giác Willis 14

Hình 2.2 Cấu trúc túi phình hình túi 14

Hình 2.3 Túi phình dạng bóc tách động mạch não 15

Hình 2.4 Kẹp cổ túi phình và đặt coil 16

Hình 2.5 Các loại tai biến mạch máu não 17

Hình 2.6 Các vùng não do các mạch máu cung cấp 19

Hình 2.7 Nhũ não và xuất huyết não trên CT Scan 20

Hình 2.8 Dị dạng mạch máu não 21

Hình 2.9 Dị dạng mạch máu não trên DSA 22

biệt trong lĩnh vực ngoại khoa Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc nắm vững về kiến thức giải phẫu học có thể giải thích được cơ chế bệnh sinh của một số bệnh, từ đó giúp cho thầy thuốc đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả

và tốt nhất cho bệnh nhân Còn đối với phẫu thuật viên đặc biệt phẫu thuật viên thần kinh thì cực kì quan trọng, với một tổn thương ở vị trí như vậy, lựa chọn đường mỗ nào là tối ưu nhất, nhằm tránh tàn phá nhiều mô não và các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng xung quanh, nhằm hạn chế tối đa

di chứng cho bệnh nhân Một phẫu thuật viên giỏi đòi hỏi phải giỏi về giải phẫu học

Hiểu được tầm quan trọng của giải phẫu học trong điều trị y khoa, cũng như lĩnh vực ngoại thần kinh, nhằm nâng cao kiến thức và hiệu quả điều trị, chúngtôi tiến hành nghiên cứu trình bày chuyên đề về: “Giải phẫu học hệ thống động mạch não”

CHƯƠNG I GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH NÃO

1 Tổng quan

Như chúng ta đã biết não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, nhưng nó nhận từ 15-20% tổng lượng máu từ tim, và sử dụng gần 50% nhu cầu lượng đường của cơ thể, do nhu cầu chuyển hóa cao của não Não là cơ quan sử dụng năng lượng nhiều nhất của cơ thể, do vậy cũng dễ hiểu rằng hệ thống về động mạchnão (ĐMN) rất phong phú đa dạng để nhận một lưu lượng máu lớn từ tim Não nhận máu nuôi từ hai nguồn động mạch (ĐM) chính: vòng tuần hoàn trước xuất phát từ hai động mạch cảnh trong và vòng tuần hoàn sau xuất phát

từ động mạch đốt sống hai bên, những động mạch này sau khi vào trong hộp

sọ sẽ chia những nhánh cung cấp máu cho toàn bộ những vùng sâu và nông của não bộ Khi có bất kì sự cản trở cung cấp máu tới nhu mô não đều có thể dẫn đến bệnh lí mạch máu não, điển hình nhất là bệnh nhũ não và xuất huyết não [5], [8]

Giải phẫu về hệ thống ĐMN có thể được chia dựa trên vị trí như: vòng tuần hoàn não trước và vòng tuần hoàn não sau Chia dựa vào kích thước của nó: tuần hoàn đại thể bao gồm các nhánh mạch máu có thể nhìn thấy được chịu trách nhiệm tưới máu cho các vùng của não và vòng tuần hoàn vi thể chỉ nhìn thấy được qua kính hiển vi chịu trách nhiệm trong vấn đề trao đổi chất và oxy cũng như vai trò của hàng rào máu não Về tuần hoàn tĩnh mạch não tuy ít được chú ý hơn, nhưng cũng đóng một vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn của não [5], [6]

Hình 1.1 Hệ thống động mạch não

Nguồn: www.google.com.vn/cerebrovascula

1.1.Động mạch cảnh trong (ĐMCT): Là động mạch quan trọng nhất cung

cấp máu cho não bộ, tách ra từ động mạch cảnh chung ngay bờ trên của sụn giáp, ngang mức đốt sống cổ C4 Trên đường đi ĐMCT chia làm 3 đoạn: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn trong sọ (trong xoang hang) [2]

1.1.1.Đoạn cổ: Bắt đầu từ bờ trên sụn giáp, chạy thẳng lên trên, phía trước

mỏm ngang của 3 đốt sống cổ trên đến ống cảnh ở phần đá xương thái dương.Phần đầu của động mạch nằm trong tam giác cảnh, phía sau ngoài của ĐM cảnh ngoài, phủ bởi cơ ức đòn chũm, mạc cổ sâu, cơ bám da cổ và da Sau đó

đi phía dưới tuyến mang tai, bắt chéo bởi thần kinh hạ thiệt, cơ hai thân và cơ trâm móng, ĐM chẩm và động mạch tai sau, lên phía trên động mạch ngăn cách với ĐM cảnh ngoài bởi cơ trâm móng và cơ trâm hầu, đỉnh của mỏm trâm và dây chằng trâm móng, thần kinh thiệt hầu và nhánh hầu của thần kinhlang thang [2]

ĐM cảnh trongHai bên

ĐM đốt sống hai bên

Liên quan của phần này:

- Phía sau là cơ dài cổ, hạch cổ trên của thân giao cảm và thần kinh thanhquản trên

- Phía ngoài là tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang, thần kinh nằm phía sau động mạch

- Phía trong với hầu, thần kinh thanh quản trên và động mạch hầu lên

Ở đáy sọ, thần kinh thiệt hầu, lang thang, phụ và hạ thiệt nằm giữa động mạch

và tĩnh mạch cảnh trong [2]

1.1.2 Đoạn trong xương đá: Khi ĐMCT đi vào ống cảnh ở phần đá xương

thái dương, đầu tiên nó đi lên một đoạn ngắn, sau đó uốn cong hướng ra trước

và vào trong và đi lên lần nữa khi nó rời ống để vào hộp sọ, giữa mỏm đá và lưỡi xương bướm Đầu tiên động mạch nằm phía trước ốc tai và hòm nhĩ, nằmcách hòm nhĩ bởi mảnh xương mỏng Phần trần của ống là mảnh xương mỏngngăn cách động mạch với hố của hạch bán nguyệt Mảnh xương này có thể bị khiếm khuyết lúc đó động mạch và hạch sinh ba ngăn cách nhau bởi màng sợi Động mạch ngăn cách với thành xương của ống bởi màng não cứng, bao quanh bởi các tĩnh mạch nhỏ và các nhánh của đám rối cảnh sinh ra từ hạch

cổ trên của thân giao cảm [2]

1.1.3.Đoạn trong sọ: Trong phần này, động mạch nằm trong xoang tĩnh mạch

hang tạo bởi màng não cứng, được phủ bởi màng nội mô lót ở mặt trong xoang hang Đầu tiên động mạch đi lên hướng về mỏm yên sau, sau đó hướng

về phía trước dọc hai bên thân xương bướm, uốn cong lên trên lần nữa ở cạnhtrong mỏm yên trước và đi xuyên qua màng não cứng ở thành trên xoang Phần này của động mạch bao quanh bởi của thần kinh giao cảm, bên cạnh ngoài động mạch là thần kinh vận nhãn ngoài [2]

Sau khi xuyên qua màng não cứng ở cạnh trong của mỏm yên trước, ĐMCT

đi giữa thần kinh thị và thần kinh vận nhãn đến chất thủng trước ở đầu trong khe não bên, tại đây cho các nhánh tận là các nhánh não

Hình 1.2 Đường đi động mạch cảnh trong

Nguồn: Từ tài liệu tham khảo số [3]

Các nhánh bên của động mạch cảnh trong:

1 Đoạn cổ: Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào.

2.Đoạn trong xương đá, cho các nhánh:

- Nhánh cảnh nhĩ: nhỏ đi vào hòm nhĩ qua lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh, nối với nhánh nhĩ trước của động mạch hàm trong và với động mạch trâm chũm Cấp máu cho màng nhĩ

- Động mạch của ống chân bướm: nhỏ, đi qua ống chân bướm, nối với nhánh của động mạch hàm trong

3.Đoạn trong sọ, cho một số nhánh chủ yếu sau:

- Các nhánh đến xoang hang, một số nhánh nhỏ đến tuyến yên, hạch bán nguyệt, các thành của xoang hang và xoang đá dưới Một số nhánh nối với các nhánh của động mạch màng não giữa

- Các nhánh tuyến yên: gồm động mạch yên trước cung cấp máu cho vùng dưới đồi, và động mạch yên sau cung cấp máu cho vùng trung tâm tuyến yên.

- Các nhánh bán nguyệt: gồm một số nhánh nhỏ đến hạch bán nguyệt

- Nhánh màng não trước: là nhánh nhỏ đi qua phía trên cánh nhỏ xương bướmđến cấp máu cho màng não cứng ở hố sọ trước, nối với nhánh màng não của động mạch sàng sau

- Động mạch mắt: phát sinh khi động mạch cảnh trong đến cạnh trong của mỏm yên trước, đi vào ổ mắt qua lỗ thị, phía dưới ngoài của thần kinh thị Động mạch đi qua phía trên thần kinh đến thành trong ổ mắt, đi về phía trước dưới cơ chéo trên chia làm hai nhánh tận, nhánh trán và nhánh mũi lưng Khi bắt chéo qua thần kinh thị, động mạch đi tùy hành với thần kinh mũi mi và ngăn cách với thần kinh trán bởi cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên, cung cấp máu cho mắt và vùng xoang mũi [2]

- Các nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh trong: ĐM não giữa, ĐM

não trước, ĐM mạch mạc trước, ĐM thông sau, tham gia tạo thành đa giác Willis, sẽ được đề cập cụ thể trong vòng tuần hoàn não trước

1.2 Vòng tuần hoàn não trước (VTHNT):

Vòng tuần hoàn não trước (VTHNT) bao gồm các nhánh mạch máu xuất phát

từ động mạch cảnh trong như: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau và một số nhánh nhỏ khác Vòng tuần hoàn trước cung cấp máu cho phần lớn những vùng trước não bao gồm: thùy trán, thùy thái dương và thùy đỉnh, cũng như một phần của não trung gian và bao trong Tuần hoàn não trước đóng góp khoảng 72% tổng lưu lượng máu lên não [5], [7]

1.2.1 Động mạch não trước (ACA): là một trong các nhánh tận nhỏ của

động mạch cảnh trong, tách ra đi vào hướng trước trong của rãnh liên bán cầu, băng qua trên vùng giao thoa thị giác và phần xa của thần kinh thị, trong rãnh khứu, chạy hướng lên và ra sau bao quanh gối thể chai, sau đó uốn cong

đường đi động mạch não trước chia làm 5 đoạn nhỏ từ (A1-A5) cấp máu cho các vùng tương ứng Động mạch não trước cấp máu hầu hết cho phần trước trong của võ não của thùy trán, thùy đỉnh và một phần nhân nền [5], [8].

1.2.3.Động mạch não giữa (MCA): Là nhánh tận lớn nhất của động mạch

cảnh trong, cung cấp máu cho nhiều vùng não chức năng quan trọng và rộng lớn, đây cũng là vị trí hay xảy ra đột quị nhiều nhất và thường có tiên lượng xấu Sau khi tách ra từ động mạch cảnh trong, chạy dọc bên giao thoa thị giác đến phần giữa của rãnh Sylvian giữa thùy thái dương và thùy đảo, trong vùng này động mạch não giữa chia làm hai nhóm chính: Các nhánh nông cung cấp

ĐM não trước

máu gần như toàn bộ mặc bên của bán cầu đại não, và các nhánh sâu cung cấpmáu cho các vùng nhân nền, thể vân và bao trong Trên đường đi động mạch não giữa cũng chia làm 4 đoạn (M1 đến M4) [5].

Hình 1.4 Động mạch não giữa

Nguồn: www.google.com.vn/cerebrovascula

1.2.4 Động mạch thông sau: Phát sinh từ động mạch cảnh trong trước khi

động mạch này chia thành động mạch não trước và não giữa Đây là động mạch nhỏ, chạy phía trên dãi thị và cuống đại não dọc theo cảnh bên của hồi hải mã nối với động mạch não sau, tạo nên thành sau bên của đa giác Willis,

và cho các nhánh đến giao thị, vùng dưới đồi và các cuống đại não [5]

1.2.5 Động mạch mạch mạc trước: Chạy từ ngoài vào trong, qua giao thị,

tựa lên trên cuống đại não Đến cực trước thể gối ngoài chia làm nhiều nhánh bắt chéo qua dãy thị vào sừng trước não thất bên đến đám rối mạch mạc, một

số nhánh sâu cấp máu cho hai phần ba sau của trụ sau bao trong, cầu nhạt, đuôi của nhân đuôi, các nhánh nông cấp máu cho hồi hải mã, hạch hạnh nhân,

và phần bên của thể gối ngoài đồi thị [5]

Nhánh nông

ĐM não giữa

Hình 1.5 Động mạch thông sau và mạch mạc trước

Nguồn: www.google.com.vn/cerebrovascula

1.3.Vòng tuần hoàn não sau (VTHNS): Mặc dù VTHNS chỉ cung cấp

khoảng một phần ba lưu lượng máu lên não, nhưng nó đóng một vai trò cực kìquan trọng vì cung cấp máu cho những vùng thiết yếu của cơ thể Xuất phát

từ hai ĐM đốt sống trái và phải là hai nhánh tách ra từ động mạch dười đòn hai bên, sau khi vào hộp sọ cho các nhánh cung cấp máu cho các vùng sau của não: Thùy chẩm, phần trước, sau của thân não, và toàn bộ tiểu não[5]

1.3.1 Động mạch đốt sống: Như đã trình bày ở trên động mạch đốt sống có

một đôi nằm đối xứng hai bên xuất phát từ động mạch dưới đòn mỗi bên của

cơ thể, đi lên trên chui vào lỗ bên mấu ngang của đốt sống cổ từ C6 trở lên tớiđốt sống cổ C1 rồi vòng ra sau C1 đi vào hộp sọ qua lổ chẩm Động mạch dưới đòn chia làm bốn đoạn, 3 đoạn đầu tiên nằm ngoài sọ và đoạn thứ tư

nằm trong sọ, sau khi vào hộp sọ, nó cho 2 nhánh động mạch quan trọng là động mạch tiễu não sau dưới, và hợp với nhánh bên tạo thành động mạch cột sống trước Sau đó hai nhánh động mạch đốt sống hai bên kết hợp lại tạo thành động mạch thân nền, chạy dọc theo mặt trước cầu não và chia 2 nhánh tận là động mạch não sau trái và phải và chia các nhánh cung cấp máu cho hầu hết phần não sau [5], [7].

1.3.2 Động mạch tiểu não sau dưới (PICA): Là nhánh lớn nhất của động

mạch đốt sống, sau khi tách ra nó vòng ra sau trên hành não xuyên qua giữa điểm xuất phát thần kinh IX và thần kinh X, chạy dọc theo cuốn tiểu não dướiđến trung tâm của tiểu não, chia thành 2 nhánh, nhánh bên và nhánh trong cung cấp máu cho một phần hành não và tiểu não Nếu tổn thương PICA dẫn đến mất cảm giác đau và nhiệt bên mặt cùng bên và đối bên của cơ thể, rối loạn dán đi (dán đi tiểu não), liệt hành não, tổn thương này được biết đến như hội chứng Wallenberg [5]

1.3.3 Động mạch cột sống trước: Xuất phát từ nối 2 nhánh nhỏ của động

mạch đốt sống hai bên, động mạch đi vào khe giữa trước, xuống dưới chiều dài của toàn bộ tủy sống, cung cấp máu cho phần trước hành não và phần trước của tủy sống [5]

1.3.4 Động mạch thân nền: Được tạo thành từ sự kết hợp 2 nhánh tận của

động mạch đốt sống 2 bên tại điểm nối hành cầu não, chạy dọc theo giữa trước cầu não đến chổ nối cầu não giữa, cho các nhánh xuyên nhỏ cấp máu cho cầu não Động mạch thân nền cho các nhánh chính: Động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não trên, đến tiểu não và cung cấp máu cho hầu hết phần mặt sau tiểu não, và tận hết khi chia thành 2 động mạch não sau Tổnthương tắt nghẻn động mạch thân nền thường ít bị, nhưng có tiên lượng rất xấu thường tử vong trên 85% [5], [7]

1.3.5 Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) Là nhánh lớn đầu tiên của

động mạch thân nền, xuất phát từ khoảng một phần ba đầu, di chuyễn dọc

mạch thân nền, liền trước động mạch não sau, chạy bên qua cuốn tiểu não trên, vàchia làm nhánh bên và nhánh trong cấp máu cho cuốn tiểu não.

1.3.7 Động mạch não sau (PCA): Là nhánh tận cuối của động mạch thân

nền chia đôi, kết nối với động mạch não giữa qua nhánh động mạch thông sau

và tạo nên thành sau của đa giác Willis Nó đi vòng quanh não giữa tại điểm nối cầu hành não đến cuốn não cấp máu cho phần dưới thùy chẩm, phần trongdưới thùy thái dương và phần sau dưới của thùy đính

1.3.8 Đa giác Willis:

- Được hình thành qua sự kết nối của vòng tuần hoàn trước và vòng tuần hoàn

sau và đóng một vai trò rất quan trọng kết nối và bù trừ giữa hai bán cầu đại não [5], [9]

- Các thành phần của của đa giác Willis:

+ Thành trước gồm hai động mạch não trước, động mạch thông trước.+ Thành bên hai động mạch não giữa

+ Thành sau bao gồm hai động mạch thông sau và hai động mạch não sau

- Các liên quan vùng của đa giác Willis:

+ Phía trên: Nằm dưới ngoài so với vùng hạ đồi, vùng trước của não thất ba, dãy thị chạy phía trên động mạch thông sau

+ Phía dưới: Là tuyến yên và hố yên xương bướm

+ Phía sau: Nơi chia đôi của động mạch thân nền nằm trong gian não, phía trước cầu não

+ Phía bên: Là hai thùy thái dương

- Vòng động mạch đa giác Willis bao quanh cuống tuyến yên và thể núm vú.

- Khoảng trên 90% túi phình động mạch não nằm trên vùng đa giác Willis

Hình 1.6 Đa giác Willis

Nguồn: Từ tài liệu tham khảo số [3]

CHƯƠNG II