Chuyên đề bệnh học miệng điều trị nha khoa cho bệnh nhân suy thận

Vì vậy, bác sĩ răng hàm mặt cần nắmvững các nguyên tắc khi điều trị nha khoa cho đối tượng bệnh nhân này, nhận biếttình trạng lâm sàng, nhận thức được các kết quả bất lợi có thể xảy ra c

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MÃ SỐ HỌC VIÊN: 257213406

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

M C L C Ụ Ụ

I ĐẶT VẤN ĐỀ 3

II NỘI DUNG 3

1 Quá trình lọc máu và hình thành nước tiểu 3

1.1 Quá trinh lọc máu tại cầu thận 4

1.2 Quá trình tái hấp thu tại ống thận 4

2 Cơ chế bệnh sinh suy thận 7

2.1 Suy thận cấp 7

2.2 Suy thận mạn 9

3 Triệu chứng, biểu hiện vùng miệng 12

3.1 Triệu chứng, biểu hiện vùng miệng của bệnh nhân bị suy thận mạn 12

3.2 Triệu chứng, biểu hiện vùng miệng của bệnh nhân suy thận được lọc máu 13

4 Điều trị nha khoa cho bệnh nhân suy thận 13

4.1 Đối với bệnh nhân được điều trị bảo tồn 13

4.2 Đối với bệnh nhân cần lọc máu 16

4.3 Đối với bệnh nhân ghép thận 19

5 Ca lâm sàng 19

III KẾT LUẬN 22

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO 22

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu điều trị nha khoa ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh toàn thân ngày cànggia tăng Mục tiêu điều trị hiện nay của ngành y tế không chỉ là giải quyết các vấn đềtrầm trọng mà còn phải nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Vì vậy, điềutrị nha khoa là một khía cạnh quan trọng trong quá trình điều trị cho các bệnh nhânnày Trong số các bệnh toàn thân, suy thận là một tình trạng bệnh lý được bác sĩ rănghàm mặt quan tâm

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 10% dân số thế giới đang phải đối mặt vớicác bệnh lý về thận và mỗi năm, bệnh lý này cướp đi mạng sống của 5 - 10 triệungười trên toàn thế giới Đáng chú ý, những con số này được dự đoán sẽ ngày mộttăng cao Ước tính đến năm 2030, có đến 5,2 triệu người mắc bệnh thận và cần đượcchạy thận nhân tạo Tại Việt Nam, hiện có khoảng 5 triệu người đang bị suy thận,khoảng 26.000 người bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo và8.000 ca mắc mới mỗi năm

Bệnh nhân suy thận mạn, điều trị thận nhân tạo và ghép thận thường có các vấn

đề về chuyển hóa thuốc, chảy máu, nhiễm trùng; ngoài ra, họ có thể bị viêm gan, caohuyết áp, suy tim, đái tháo đường kèm theo Vì vậy, bác sĩ răng hàm mặt cần nắmvững các nguyên tắc khi điều trị nha khoa cho đối tượng bệnh nhân này, nhận biếttình trạng lâm sàng, nhận thức được các kết quả bất lợi có thể xảy ra cũng như cácnguyên tắc quản lý bệnh nhân thích hợp tránh kê các thuốc có độc cho thận, thay đổiliều lượng sử dụng của một số thuốc được đào thải qua thận khi chức năng thận củabệnh nhân suy giảm, vấn đề chảy máu khi làm thủ thuật ở bệnh nhân có sử dụngheparin,… để đảm bảo an toàn trong quá trình điều trị nha khoa cho bệnh nhân

II NỘI DUNG

1 Quá trình lọc máu và hình thành nước tiểu

Chức năng chính của thận là quá trình lọc máu và hình thành nước tiểu, bài thảicác chất độc hại, chất thải ra ngoài cơ thể qua nước tiểu Chức năng này của thậnđược thực hiện tại các tiểu đơn vị chức năng thận- nephron bao gồm 3 giai đoạn: quátrinh lọc máu tại cầu thận, quá trình tái hấp thu tại ống thận và hình thành nước tiểuchính thức

Quá trình lọc máu và hình thành nước tiểu ở thận

1.1 Quá trinh lọc máu tại cầu thận

Quá trình lọc máu diễn ra tại cầu thận nhờ màng lọc cầu thận, sự chênh lệch ápsuất giữa bên trong cầu thận và tạo lực đẩy các chất qua màng Các tế bào máu vàprotein có kích thước lớn hơn lỗ lọc sẽ được giữ lại theo động mạch trở lại cơ thể.Các chất qua màng hình thành nước tiểu đầu được chuyển đến ống thận

Cứ  mỗi phút có khoảng hơn 1 lít máu qua thận, người trưởng thành sau 1 giờ cóthể lọc 60 lít máu và có 7,5lít dịch lọc được tạo ra Như vậy với lượng 5 lít máu trongcon người sau 24 giờ có thể chảy qua thận 288 lần hay cứ 5 phút thì  đi qua 1 lần Vìthế thận cần cung cấp lượng oxy rất lớn, nhu cầu oxy của thận chiếm tới 9% tổnglượng oxy cung cấp cho cơ thể

Quá trình lọc máu qua cầu thận phụ thuộc vào hai yếu tố là: lỗ lọc của màng và ápsuất lọc

+Các lỗ lọc ở màng lọc cầu thận có kích thước rất nhỏ chỉ cho những vật rất bé điqua còn những vật lớn hơn phải nhờ áp suất lọc

+Áp suất lọc là giá trị chênh lệch giữa huyết áp trong mao mạch (khoảng75mmHg) và áp suất keo loại trong huyết tương (khoảng 30mmHg) cộng với áp suấtthuỷ tĩnh trong xoang Bowman (khoảng 6mmHg)

Thành phần của nước tiểu đầu gần giống với huyết tương gồm các chất như:đường glucose, acid amin, Na+, K+, HCO3-, Cl-… còn protein ít hơn huyết tương từ

300 đến 400 lần vì những protein kích thước lớn không thể qua được màng lọc

1.2 Quá trình tái hấp thu tại ống thận

Nước tiểu đầu sau khi được lọc ở cầu thận do vẫn còn nhiều chất dinh dưỡng nên

sẽ được tái hấp thu tại ống thận Trung bình mỗi ngày có khoảng 170-180 lít nướctiểu đầu được tạo ra nhưng sau khi tái hấp thu thì chỉ có khoảng 1-2 lít nước tiểu thực

sự được hình thành Quá trình tái hấp thu tại ống thận lần lượt đi qua ống lượn gần,quai henle, ống lượn xa, ống góp.

Tại ống lượn gần:

quá trình tái hấp thu hầu hết các chất dinh dưỡng, nước và chất điện giải:

+Glucose: được hấp thu hoàn toàn theo cơ chế vận chuyển tích cực, glucose đượcvận chuyển qua phía đối diện của tế bào biểu mô của thành ống để đổ vào máu Nếutrường hợp đường huyết trong máu tăng cao hơn mức bình thường thì quá trình táihấp thu glucose sẽ không xảy ra hoàn toàn dẫn tới tiểu đường

+Protein: được tái hấp thu  ở ngay  đoạn  đầu  ống lượn gần bằng phương thức ẩmbào

+Acid amin: mỗi loại acid amin được gắn với chất mang đặc hiệu trên màng, khitách khỏi chất mang chúng  được khuếch tán vào dịch  ngoại bào vào máu

+Một số chất dinh dưỡng khác như vitamin cũng được hấp thu tại đây

+Ion Na+ được tái hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực nhờ gắn vào vật tảiđược bơm vào dịch ngoại bào để vào máu Khoảng 90% Na+ được tái hấp thu ở ốnglượng gần và chúng mang theo 1 lượng Ion Cl- tương đương

+Ion K+ cũng được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần bằng phương thức tíchcực giống như Na+

+HCO3- được tái hấp thu gián tiếp thông qua khí CO2

+Nước được tái hấp thu 85 – 90% tại đây theo 3 cơ chế: các protein có kích thướclớn không qua được màng lọc bị giữ lại trong máu làm tăng áp suất thẩm thấu keokéo nước vào máu, sự tái hấp thu Na+ làm tăng áp suất thẩm thấu hút nước vào máu

và tính thấm của các tế bào biểu mô ống lượn gần với nước cao

Tại quai Henle

chủ yếu là quá trình tái hấp thu nước và Na+:

+Ở nhánh xuống các tế bào biểu bì của quai Henle chỉ cho nước thấm qua, cònNa+ thì bị giữ lại hoàn toàn, nên làm tăng nồng độ Na+ trong dịch lọc khi qua đáychữ U sang nhánh lên của quai

+Ở nhánh lên thì ngược lại Na+ lại được thấm ra còn nước thì không Người tagọi đó là hiện tượng nhân nồng độ ngược dòng

+Quai Henle cùng với mạch thẳng và ống góp nằm song song với nhau, một phầnnằm ở lớp vỏ, một phần nằm ở lớp tuỷ Áp suất thẩm thấu của dịch  ngoại bào càngđến gần lớp tuỷ càng cao Ở lớp tuỷ áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào cao gấp 4lần so với dịch ngoại bào của lớp vỏ Điều đó càng tạo điều kiện cho việc tại hấp thunước ở nhánh xuống và Na+ ở nhánh lên

Quá trình lọc máu và hình thành nước tiểu ở thận

Tại ống lượn xa

+ Ở phần đầu của ống lượn xa: Cl- được bơm ra dịch  ngoại bào và do đó kéotheo các ion khác như Na+, K+, Ca++, Mg++…Các ion được tái hấp thu nhiều làmcho dịch lọc ở phần đầu của ống lượn xa bị loãng hơn Có người gọi đây là đoạn phaloãng Nhờ sự pha loãng này đã tạo điều kiện cho quá trình tái hấp thu nước ở đoạnsau

+ Ở phần sau của ống lượn xa, nước được tái hấp thu do dịch lọc bị loãng nên ápsuất thẩm thấu của dịch lọc thấp hơn nhiều so với áp suất thẩm thấu của dịch ngoạibào, kết quả là nước dễ dàng đi ra dịch ngoại bào mà vào máu

+Tái hấp thu Na+ và Cl-: Nhờ tác động của hormon aldosteron của phần vỏ tuyếnthượng thận mà ion Na+ được tái hấp thu theo cơ chế tích cực Aldosteron xuyên quamàng tế bào tới màng nhân và gắn vào một protein thụ cảm  ở màng nhân tạo phứcaldosteron – protein Phức hợp này vào nhân kích thích ADN tăng tổng hợp ARNthông tin, kết quả làm tăng tổng hợp loại protein mang để vận chuyển Na+ trong khi(bơm Na) hoạt động (đây là cơ chế hoạt hoá gen) Còn Cl- được hấp thu theo Na+như ở ống lượn gần

+ Từ tế bào thành biểu mô của ống lượn xa một số chất như K+, NH3, H+ lạiđược chuyển vào góp nằm ở tuỷ thận cho ure đi qua còn ở phần vỏ không cho ure điqua)

Thành phần của nước tiểu chính thức là nước, các chất cặn bã (acid uric,creatinin, ure…), sản phẩm chuyển hóa của một số thuốc, các ion điện giải (K+, H+,

…)

2 Cơ chế bệnh sinh suy thận

Các bệnh về thận thuộc nhóm bệnh gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thếgiới Bệnh thận nặng có thể chia thành hai loại:

(1) Suy thận cấp: thận ngưng hoạt động đột ngột nhưng chức năng thận có thể hồiphục,(do nhiễm trùng, tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc tổn thương nhu mô thận)

(2) Suy thận mạn: số lượng tiểu cầu thận không hoạt động ngày càng tăng, dẫnđến suy chức năng thận không hồi phục

Suy thận mạn thường được quan tâm hơn do ảnh hưởng nhiều tới điều trị nhakhoa hơn bệnh nhân suy thận cấp

Việc đánh giá khả năng hoạt động của thận thường được xem xét qua chỉ sô GFR,

độ lọc cầu thận trực tiếp (GFR) (Glomerular filtration rate) được xem là chính xácnhất để phát hiện sự thay đổi của thận, nhưng đo lường GFR trực tiếp rất khó khăn,phức tạp, đòi hỏi nhân viên có kinh nghiệm, thường chỉ áp dụng tại các nơi nghiêncứu và trung tâm ghép tạng Do vậy độ loc cầu thận ước tính (EGFR) được sử dụngthay thế

Độ lọc cầu thận GFR (Glomerular filtration rate) là đại lượng phản ảnh số lượngmáu được lọc lọc bởi các quản cầu thận trong mỗi phút Thông qua việc đo mức độcreatinin trong máu rồi tính toán một con số phản ánh về hoạt động hiện tại của thận,

ta cũng được độ lọc cầu thận ước tính eGFR (estimated GFR) Khi chức năng thậncủa một người bị suy giảm do tổn thương hoặc bệnh thận, độ lọc cầu thận giảm thìcác chất thải bị tích tụ trong cơ thể và tăng lên trong máu Ngược lại độ lọc cầu thậncàng cao thì thận làm việc càng tốt Độ lọc thông thường của cầu thận là khoảng 90-

100 ml/phút

2.1 Suy thận cấp

Có ba loại suy thận cấp:

Suy thận cấp trước thận do giảm cung cấp máu cho thận.

Bình thường thận lọc khoảng 180 lít máu/ngày thông qua chức năng của 2 triệutiểu cầu thận Khi lưu lượng máu đến thận giảm, độ lọc cầu thận thường giảm theonên làm giảm sự bài xuất nước tiểu Thiểu niệu là tình trạng lượng nước và chất điệngiải bài xuất trong nước tiểu ít hơn lượng nước và chất điện giải đưa vào cơ thể Nếulưu lượng máu đến thận giảm mạnh sự bài xuất nước tiểu có thể ngưng, gọi là vôniệu Hậu quả là sự tích tụ nước và chất điện giải trong dịch cơ thể

Khi lưu lượng máu đến thận giảm dưới 20% bình thường tế bào thận sẽ bị thiếuoxy Nếu lưu lượng giảm hơn nữa và kéo dài sẽ gây tổn thương hay chết tế bào Tìnhtrạng này không được chữa trị sẽ tiến triển sang suy thận cấp tại thận

Nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp trước thận là:

- Suy tim, với giảm cung lượng tim và giảm huyết áp;

- Giảm thể tích máu như trong xuất huyết nặng, tiêu chảy, ói, bỏng;

- Giãn mạch như trong sốc phản vệ, gây mê, nhiễm trùng huyết;

là nhiều cầu thận bị tắc do phản ứng viêm này, nếu không bị tắc thì cũng tăng tínhthấm để protein và hồng cầu thoát ra khỏi mao mạch cầu thận vào dịch lọc Tìnhtrạng viêm cầu thận cấp thường tự hết sau 2 tuần nhưng ở một số bệnh nhân nhiềucầu thận không hồi phục Ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân sự hủy hoại thận tiếp diễn chođến suy thận mạn

Hoại tử ống thận cấp là sự hủy hoại tế bào biểu mô ống thận, thường do cácnguyên nhân:

- Thiếu máu thận nặng: tình trạng thiếu máu kéo dài sẽ gây tồn thương hayhủy hoại tế bào biểu mô ống thận Các tế bào này tróc ra và làm tắc các tiểu cầu thậnnên không có nước tiểu từ các tiểu cầu thận bị tắc Khi tái lập tuần hoàn thận các tiểucầu thận bị ảnh hưởng tiếp tục không bài xuất nước tiểu chừng nào còn bị tắc

- Độc chất hay thuốc: carbon tetrachloride (có trong chất làm lạnh và bìnhchữa lửa), kim loại (thủy ngân, chì), thuốc trừ sâu, ethylene glycol (có trong chấtchống đông đá); kháng sinh (tetracycline), cis-platinum trong điều trị ung thư Cácchất này độc đối với tế bào biểu mô ống thận, có thể gây chết tế bào Tế bào biểu môống thận tróc ra và gây tắc ống thận Nếu màng đáy không bị tổn thương một phần tếbào biểu mô ống thận tái sinh và chức năng thận có thể hồi phục

Suy thận cấp sau thận do tắc bất cứ nơi nào của hệ thống thu thập nước tiểu, từ đài thận đến đường dẫn tiểu của bàng quang.

Một số nguyên nhân gây tắc đường tiểu là sỏi thận do kết tủa canxi, urate haycystein; cục máu đông, và bướu Nếu chỉ tắc đường tiểu của một bên thận, thận bênkia sẽ tăng bài xuất nước tiểu, đủ để duy trì thể tích và nồng độ các chất hòa tantương đối bình thường trong dịch ngoại bào Nếu tình trạng tắc kéo dài có thể dẫn đếntổn thương thận không hồi phục

Tác động của suy thận cấp

Tác dụng sinh lý quan trọng của suy thận cấp là giữ nước, các chất thải chuyểnhóa và chất điện giải trong máu và dịch ngoại bào

- Giữ nước và muối, dẫn đến phù và tăng huyết áp

- Giữ kali, có thể gây nguy hiểm vì chỉ cần nồng độ kali trong huyết tươngtăng gấp đôi (8 mEq/L) là có thể gây tử vong

- Giữ H+, gây nhiễm toan, cũng có thể gây tử vong

Trong trường hợp suy thận cấp nặng nhất tình trạng vô niệu xảy ra, bệnh nhânchết trong vòng 8-14 ngày nếu chức năng thận không hồi phục hay không được chạythận nhân tạo để thải nước, chất điện giải và chất thải chuyển hóa dư thừa

2.2 Suy thận mạn

Suy thận mạn là tình trạng số lượng tiểu cầu thận giảm dần và không hồi phục.Thường các dấu hiệu lâm sàng nặng không xuất hiện cho đến khi số lượng tiểu cầuthận giảm xuống ít nhất 70%-75% dưới bình thường Nồng độ chất điện giải vẫnđược duy trì bình thường trong huyết tương là do hoạt động bù trừ của tuần hoàn hệthống như tăng huyết áp nhưng về lâu dài lại dẫn đến những vấn đề khác

Nhìn chung nguyên nhân suy thận mạn, giống như suy thận cấp, có thể do rốiloạn về mạch máu, cầu thận, ống thận, mô kẽ thận và đường tiết niệu dưới Mặc dùnguyên nhân gây suy thận mạn rất đa dạng nhưng kết cục thì giống nhau – giảm sốlượng tiểu cầu thận

Các giai đoạn suy thận mạn:

Giai

đoạn Độ lọc cầu thận (GFR) ml/phút/1.73m 2 Mô tả

1 ≥90 thường hay tăngTổn thương thận, GFR bình

2 60-89 nhẹTổn thương thận, GFR giảm

3 3a 45-593b 30-45 3a GFR giảm nhẹ - trung bình3b GFR giảm trung bình - nặng

5 thận nhân tạo<15 hoặc đang điều trị Suy thậnBệnh thận mạn giai đoạn cuối

Suy thận mạn gây ra vòng lẩn quẩn dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh thận.

Trong một số trường hợp tác nhân tấn công thận làm giảm số lượng tiểu cầu thận

và suy chức năng thận nhiều đến mức để duy trì sự sống bệnh nhân phải được lọcmáu hay ghép thận Tình trạng này gọi là giai đoạn cuối của bệnh thận

Nguyên nhân tiến triển bệnh chưa rõ nhưng nghiên cứu trên động vật cho thấynhững thay đổi bù trừ tại các tiểu cầu thận còn hoạt động như tăng lưu lượng máu,tăng độ lọc cầu thận và tăng bài xuất nước tiểu Trong thời gian nhiều năm nhữngthay đổi này có thể gây tổn thương cho các tiểu cầu thận còn tồn tại do giãn mạch vàtăng huyết áp Tình trạng tăng áp suất và căng các tiểu động mạch và mao mạch cầuthận được xem là tác nhân gây xơ hóa các mạch máu này, dẫn đến tắc cầu thận, rồisuy chức năng thận, và vòng lẩn quẩn cứ tiếp diễn cho đến giai đoạn cuối của bệnhthận

Bệnh tiểu đường và tăng huyết áp gây ra khoảng 70% tất cả các trường hợp suythận mạn

Một số nguyên nhân gây suy thận mạn là như sau:

 Tổn thương mạch máu thận Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ cứng các động mạch thận lớn (xơ vữa động mạch) và xơ cứng các mạch máu và cầu thận nhỏ

(thường là hậu quả của bệnh tiểu đường và bệnh tăng huyết áp) Tần số và mức độnặng của xơ cứng mạch và cầu thận nhỏ tăng lên khi bị đồng thời bị tăng huyết áp

và tiểu đường

 Tổn thương cầu thận Một ví dụ là viêm cầu thận mạn, kết quả của nhiều loại bệnhgây viêm và tổn thương cho mao mạch cầu thận Ngược lại với thể bệnh cấp, viêmcầu thận mạn là một bệnh tiến triển chậm, có thể dẫn đến suy thận không hồi

phục Bệnh có thể là nguyên phát sau viêm cầu thận cấp, hay thứ phát sau một

bệnh hệ thống, như bệnh lupus ban đỏ