Chuyên đề rối loạn kinh nguyệt rong kinh – rong huyết y học hiện đại và y học cổ truyền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN oOo CHUYÊN ĐỀ NHI NHIỄM PHỤ RỐI LOẠN KINH NGUYỆT RONG KINH – RONG HUYẾT Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN LỚP C[.]

-oOo -

CHUYÊN ĐỀ NHI NHIỄM PHỤ

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT RONG KINH – RONG HUYẾT

Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN

LỚP CKI Y HỌC CỔ TRUYỀN 2021-2023 HỌC VIÊN: HUỲNH NGỌC NHƢ

MÃ SỐ HỌC VIÊN: 357214614

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

MỤC LỤC

Trang

CHƯƠNG 1: CHU KÌ KINH NGUYỆT BÌNH THƯỜNG 1

1.1 Quá trình phát triển của các nang trứng trong cơ thể 1

1.1.1 Buồng trứng (ovary) được cấu tạo chủ yếu bởi các nang trứng (follicles) 1

1.1.2 Hiện tượng thoái hóa (follicular atresia) là số phận của đa số các 1

1.1.3 Hiện tượng trưởng thành (folliculogenesis) là số phận của một số ít các nang trứng 2

1.1.4 Vai trò của các hormon trong quá trình trưởng thành của nang trứng 5

1.1.5 Hiện tượng rụng trứng (ovulation) và sự thành lập hoàng thể (corpus luteum) 7

1.2 Sinh tổng hợp và sự chuyển hóa hormon estrogen 7

1.3 Chu kỳ kinh nguyệt 8

1.3.1 Giai đoạn phát triển (tăng trưởng) 9

1.3.2 Giai đoạn phóng noãn (rụng trứng) 10

1.3.3 Giai đoạn hoàng thể (chế tiết) 10

1.3.4 Hành kinh 11

CHƯƠNG 2: RONG KINH – RONG HUYẾT 12

2.1 Khái niệm rong kinh – rong huyết 12

2.2 Nguyên nhân rong kinh – rong huyết 12

2.2.1 Nguyên nhân thực thể: 12

2.2.2 Nguyên nhân chức năng: 13

2.3 Cơ chế rong kinh – rong huyết 13

2.3.1 Rong huyết trong chu kỳ có phóng noãn 13

2.3.2 Rong huyết trong chu kỳ không phóng noãn 13

2.4 Cận lâm sàng 14

2.5 Điều trị 15

2.6 Tiên lượng và phòng bệnh 16

2.7 Đổi mới thuật ngữ Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 3: RONG KINH – RONG HUYẾT THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 17 3.1 Khái niệm 17

3.2 Nguyên nhân 17

3.2.1 Thực 17

3.2.2 Hư 17

3.3 Bệnh cảnh lâm sàng 18

3.3.1 Rong kinh 18

3.3.2 Rong huyết 19

3.4 Biện chứng luận trị 20

3.4.1 Rong kinh 20

3.4.2 Rong huyết 21

3.5 Các nghiên cứu khoa học 23

3.5.1 Thuốc YHCT 23

3.5.2 Châm cứu 23

CHƯƠNG 1: CHU KÌ KINH NGUYỆT BÌNH

THƯỜNG

1.1 Quá trình phát triển của các nang trứng trong cơ thể

1.1.1 Buồng trứng (ovary) được cấu tạo chủ yếu bởi các nang trứng (follicles)

Buồng trứng nằm trong khoang bụng, ở hai bên của tử cung và được neo bởi các dây chằng Mỗi buồng trứng trưởng thành cân nặng 8-12 gram, bao gồm hai vùng

có ranh giới không rõ:

Vùng vỏ: ở bên ngoài, chứa các nang noãn (follicle), thể vàng (corpora lutea), thể trắng (corpora albicantia) và các tế bào đệm (stromal cell)

Vùng tủy: ở bên trong, chứa mô liên kết Hệ thống mạch máu, bạch huyết và các dây thần kinh đi vào mô tủy của buồng trứng tại vùng rốn (hilus) Trong giai đoạn bào thai vào tuần lễ từ 18-22, buồng trứng ở các bé gái đã tạo ra khoảng 7 triệu tế bào trứng sơ cấp (primary oocyte) Tuy nhiên, khi sinh ra, vùng vỏ buồng trứng của các bé gái chỉ còn lại từ 1-2 triệu tế bào trứng sơ cấp, tất cả đều đang ở giai đoạn tiền kỳ của giảm phân I Mỗi tế bào trứng sơ cấp được bao quanh bởi một lớp tế bào biểu mô vảy, tạo thành các nang nguyên thủy (primordial follicle) Đến tuổi dậy thì, buồng trứng còn chưa đầy 300.000 tể bão trứng sơ cấp và bắt đầu hoạt động theo chu kỳ hằng tháng Trong mỗi chu kỳ, chỉ có một nang trứng trưởng thành và rụng

đi, do đó toàn bộ thời gian hoạt động sinh sản ở người nữ chỉ sử dụng tối đa khoảng

400 nang trứng Khi mãn kinh, buồng trứng chỉ còn sót lại xấp xỉ 1.000 tế bào trứng

sơ cấp

1.1.2 Hiện tượng thoái hóa (follicular atresia) là số phận của đa số các

Các nang trứng ở người nữ có hai số phận khác nhau: (1) đa số các nang sẽ bị thoái hóa nang trứng (atresia) trong quá trình chiêu mộ (recruitment); và (2) một số

ít các nang sẽ trưởng thành, trải qua hiện tượng rụng trứng (ovulation) và đi vào chu

kỳ kinh nguyệt mỗi tháng

Hiện tượng thoái hóa (atresia) là quá trình xảy ra thường xuyên tại buồng trứng, trong đó các nang chưa trưởng thành sẽ bị tiêu biến dưới tác động kiểm soát của các chất cận tiết và nội tiết Sự chết theo chương trình của các tế bào hạt được xem là cơ chế cơ bản trong hiện tượng thoái hóa nang, liên quan đến hoạt động của 5 hệ thống tín hiệu khác nhau, gồm: (1) TNFa (tumor necrosis factor alpha), (2) Fas ligand, (3) TRAIL (TNF-related apoptosis inducing ligand), (4) APO-3 ligand, (5) PFG-5 ligand Ngược lại, hormon FSH từ tuyến yên có vai trò ức chế hiện tượng này Như vậy, sự chết theo chương trình trong quá trình chiêu mộ nang trứng định kỳ ở độ tuổi sinh sản đã giúp lý giải vì sao mỗi buồng trứng sở hữu đến 300.000 nang nguyên thủy vào thời điểm sau dậy thì, nhưng khi mãn kinh thì dự trữ buồng trứng chỉ còn lại xấp xỉ khoảng 1.000 nang

Ngoài ra, hiện tượng thoái hóa nang còn diễn ra rất mạnh tại 3 thời điểm sau đây trong cuộc đời người phụ nữ: (1) tuần thứ 20 trong giai đoạn bào thai sau khi số lượng nang nguyên thủy đạt mức tối đa ( 7 triệu nang cho mỗi buồng trứng); (2) ngay sau khi sinh (còn 1 – 2 triệu nang) và (3) trong tuổi dậy thì (chỉ còn 300.000 nang)

1.1.3 Hiện tượng trưởng thành (folliculogenesis) là số phận của một số ít các nang trứng

Sau tuổi dậy thì, các nang trứng nguyên thủy bắt đầu trải qua hàng loạt các thay đổi quan trọng, cả về cấu tạo mô học lẫn chức năng bài tiết hormon Quá trình trưởng thành của một nang trứng (folliculogenesis) kéo dài khoảng hơn 120 ngày Đây là thời gian phát triển từ một nang nguyên thủy (primordial follicle) lần lượt trải qua các giai đoạn: nang sơ cấp, nang thứ cấp, nang có hốc và cuối cùng trở thành một nang tiền rụng trứng (preovulatory follicle) Hiện tượng này diễn ra gối đầu liên tục, nghĩa là bất kỳ lúc nào trong buồng trứng cũng tốn tại những nang đang ở các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển Khởi đầu chu trình trưởng thành của nang trứng là sự chiêu mộ một nhóm nang nguyên thủy (recruitment) Khoảng 10 ngày trước khi kết thúc chu trình trưởng thành, hầu hết các nang được chiêu mộ ban đầu đều đã đi vào tiến trình thoái hóa (atresia) Số ít các nang còn lại

đang ở giai đoạn nang thứ cấp sẽ đi vào chu kỳ kinh nguyệt và cạnh tranh với nhau cho đến khi chỉ còn một nang tồn tại Nang này phát triển thành nang tiền rụng trứng hay nang vượt trội, rồi vỡ ra và phóng thích tế bào trứng thứ cấp (secondary oocyte) vào vòi trứng, phần còn lại của nang sau đó biệt hóa thành hoàng thể (corpus luteum)

Không giống như sự sinh tinh kéo dài vô thời hạn ở nam giới, quá trình trưởng thành của các nang trứng ở nữ giới kết thúc khi dự trữ buồng trứng cạn kiệt (depletion of ovarian reserve), số lượng nang còn lại không đủ để đáp ứng với các tín hiệu nội tiết từ tuyến yên trước, báo hiệu sự bắt đầu của thời kỳ mãn kinh

- Nang nguyên thủy (primordial follicle): đã xuất hiện trong buồng trứng từ giai đoạn trước khi các bé gái chào đời và ở trạng thái không hoạt động cho đến lúc dậy thì Các nang này cấu tạo bởi một tế bào trứng sơ cấp ở giữa (primary oocyte) và một lớp tế bào hạt dạng vảy xung quanh (squamous granulosa cell) Ở người, các nang nguyên thủy có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt động đến 50 năm, do đó độ dài của chu kỳ trưởng thành nang trứng không bao gồm thời gian này

- Nang sơ cấp (primary follicle): Được tạo thành bằng cách hoạt hóa một nhóm nang nguyên thủy Đây là lần chiêu mộ thứ nhất (initial recruitment) trong quá trình trưởng thành của các nang trứng (folliculogenesis) Đặc điểm quan sát rõ nhất trong bước này là sự chuyển đổi của các tế bào hạt từ dạng vảy thành dạng hộp (cuboidal granulosa cell) Kích thước nang trứng cũng tăng lên đến khoảng 0.1 mm đường kính Bộ gen trong tế bào trứng được kích hoạt và tiến hành phiên mã, bước đầu hình thành các con đường tín hiệu cận tiết (paracrine signalling pathways) giữa tế bào trứng và lớp biểu mô hạt Trong thời điểm này, nang sơ cấp cũng phát triển các thụ thể với FSH, nhưng theo phương thức độc lập với các hormon gonadotropin từ tuyến yên (khác với giai đoạn sau) Ngoài ra, tế bào trứng còn tạo ra một vỏ bao glycoprotein, gọi là màng trong suốt (zona pellucida), giúp phân tách nó với các tế bào hạt xung quanh Màng này vẫn tồn tại sau khi trứng rụng và có chứa các enzyme hoạt hóa tinh trùng, cho phép sự xâm nhập diễn ra khi thụ tinh

- Nang thứ cấp (secondary follicle): khi nang sơ cấp không bị thoái hóa, nang thứ cấp với nhiều lớp tế bào hạt bao quanh (stratum granulosum) sẽ được sinh ra Kích thước nang trứng tăng lên đến khoảng 0,2 mm đường kính Lúc này, màng trong suốt ngăn giữa tế bào trứng và các tế bào hạt có thể quan sát được rõ hơn Các tế bào đệm (stroma cell) trong vùng kẽ được chiêu mộ bởi các tín hiệu từ tế bào trứng, biệt hóa thành các tế bào vỏ (theca cell) bao quanh phía ngoài nang trứng và phân cách với các tế bào hạt qua lớp màng đáy (basal lamina)

- Nang có hốc sớm (early tertiary follicle, early antrial follicle): khi nang thứ cấp không bị thoái hóa, nang có hốc sẽ được sinh ra Kể từ lúc này, sự tồn tại và phát triển của nang trứng bắt đầu phụ thuộc vào hormon FSH Cấu trúc cơ bản của một nang trưởng thành được tạo ra, với sự xuất hiện các hốc chứa đầy dịch (antrum) Các tế bào hạt tiếp tục phân bào làm gia tăng nhanh kích thước của nang; đồng thời biệt hóa thành 4 nhóm khác nhau: (1) nhóm quanh hốc (periantral), (2) nhóm màng (membrana) phân bố ngay dưới màng đáy, (3) nhóm vòng tia (corona radiata) bao quanh màng trong suốt và (4) nhóm gò noãn (cumulus oophorous) nằm giữa nhóm vòng tia và nhóm màng Tế bào trong mỗi nhóm có sự đáp ứng khác nhau với hormon FSH từ tuyến yên trước Mỗ liên kết quanh nang cũng đã biệt hóa rõ thành các tế bào vỏ (theca cell) giàu lipid, biểu hiện thụ thể với LH, phục vụ cho sự sản xuất tiền chất androstendione của hormon sinh dục estrogen Do đó, nồng độ estrogen trong huyết tương bắt đầu tăng lên

- Nang có hốc muộn (late tertiary follicle, late antrial follicle): lúc này, phần lớn các nang trong nhóm được chiêu mộ từ thời điểm ban đầu đều đã thoái hóa bằng hiện tượng chết theo chương trình (atresia) Các nang có hốc còn tồn tại chính thức

đi vào giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt hằng tháng, trải qua lần chiêu mộ thứ hai (cycle recruitment) trong quá trình trưởng thành (folliculogenesis) Hormon FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình chọn lọc và phát triển nang trứng ở lần chiêu mộ thứ hai này Sự tan rã của hoàng thể vào cuối kỳ kinh trước dẫn đến tăng phóng thích FSH tại tuyến yên, kích thích các nang có hốc bài tiết estradiol và inhibin B Cả hai hormon này đều gây nên hiệu ứng phản hồi ngược âm tính lên FSH Trong tình trạng này, các nang trứng sẽ tranh giành nguồn FSH lẫn nhau để

tồn tại và phát triển Các nang với ít thụ thể FSH hơn sẽ có tốc độ tăng trưởng chậm lại và thoái hóa dần dần Cuối cùng, chỉ có một nang trứng duy nhất tồn tại, trở thành nang vượt trội (dominant follicle), phát triển nhanh chóng đạt đến kích thước tối đa vào khoảng 20 một và được gọi là nang tiền rụng trứng (preovulatory follicle)

- Nang tiền rụng trứng (preovulatory follicle): hormon FSH tiếp tục kích thích nang vượt trội phát triển thành nang tiền rụng trứng, hay còn gọi là nang De Graf (Graafian follicle) Trong nang De Graf, các hốc chứa dịch hợp lại thành một hốc lớn, tế bào trứng đạt kích thước tối đa và bị đẩy lệch về một phía Các tế bào hạt cũng tiếp tục phát triển, nhất là phần gò noãn (cumulus oophorus)

Quá trình trưởng thành của nang trứng (folliculogenesis) cần phải được phân biệt

rõ ràng với pha nang trứng (follicular phase) diễn ra trong 14 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt Lưu ý rằng pha nang trứng chỉ là giai đoạn cuối cùng trong quá trình trưởng thành của nang trứng, tính từ thời điểm xảy ra lần chiêu mộ thứ hai đối với các nang có hốc (dưới tác động chọn lọc của hormon FSH) cho đến khi xuất hiện nang tiền phóng noãn

1.1.4 Vai trò của các hormon trong quá trình trưởng thành của nang trứng

Toàn bộ quá trình trưởng thành của nang trứng có thể phân thành 2 giai đoạn: (1) giai đoạn trước khi tạo hốc (preantral phase) với sự chiêu mộ nang noãn lần thứ nhất, xảy ra độc lập với hormon FSH từ tuyến yên trước và không thể quan sắt được bằng phương tiện hình ảnh (siêu âm); và (2) giai đoạn có hốc (antral phase) với sự chiêu mộ nang noãn lần thứ hai, xảy ra phụ thuộc vào hormon FSH và có thể quan sát được qua siêu âm ngả âm đạo

1.1.4.1 Giai đoạn chiêu mộ nang noãn độc lập với hormon FSH

Sau tuổi dậy thì, các nang nguyên thủy (primordial follicles) tại buồng trứng liên tục đi vào giai đoạn chiêu mộ nang noãn lần thứ nhất (initial recruitment) Giai đoạn này kéo dài hơn 120 ngày, được khởi đầu với sự chuyển đổi các tế bào hạt (granulosa cell) từ dạng vay thành dạng hộp, đồng thời có sự huy động và biệt hóa của các tế bào vỏ (theca cells) Sự chiêu mộ nang noãn lần thứ nhất diễn ra hoàn

toàn độc lập với hormon FSH và phụ thuộc vào các yếu tố cận tiết từ chính tế bào trứng Trong đó, một số yếu tố (như SCF, bFGF, LIF, KGF) chịu trách nhiệm cho việc huy động tế bào vỏ từ mô đệm, một số khác (như LH, insulin, IGF, SCF, GDF9, KGF) lại có vai trò thúc đẩy sự biệt hóa và tăng trưởng tế bào Nguồn gốc của những tín hiệu này hiện vẫn còn đang được tiếp tục làm sáng tỏ Kết quả của lần chiêu mộ thứ nhất là tạo ra các nang có hốc

Hormon AMH (Anti-Müller hormone) được chế tiết từ hầu hết các nang trửng đang ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình trưởng thành, bao gồm: các nang sơ cấp (primary follicles), các nang thứ cấp (secondary follicles), các nang có hốc nhỏ (small antral follicles) Nang càng phát triển thì lượng AMH tiết ra càng nhiều Hormon này có hai cơ chế hoạt động chính tại buồng trứng: (1) ức chế giai đoạn chiêu mộ nang noãn lần thứ nhất từ nguồn nang trứng nguyên thủy và (2) ức chế sự nhạy cảm của các nang có hốc với hormon FSH trong giai đoạn mộ nang noãn lần thứ hai Do đó, AMH giúp ngăn ngừa sự suy giảm sớm của dự trữ buồng trứng

1.1.4.2 Giai đoạn chiêu mộ nang noãn phụ thuộc vào hormon FSH

Vào thời điểm đầu của mỗi chu kỳ kinh nguyệt, các nang có hốc (antral follicles), sinh ra từ lần chiêu mộ thứ nhất, sẽ đi vào giai đoạn chiêu mộ nang noãn lần thứ hai (cycle recruitment) Giai đoạn này thường kéo dài trong khoảng 14 ngày, tạo nên pha nang trứng (follicular phase) của chu kỳ kinh nguyệt

Sự chiêu mộ nang noãn lần thứ hai diễn ra dưới ảnh hưởng của hormon FSH từ tuyến yến trước Lúc này, đa số các nang trong đoàn hệ nang có hốc (cohort antral follicles) đều bị thoái hóa bởi sự chết theo chương trình (apoptosis) Do đó, nồng độ FSH cần tăng đến một ngưỡng nhất định để thực hiện sự lựa chọn và giải cứu cho các nang này khỏi tiến trình thoái hóa (atresia) Cuối cùng, chỉ có một nang cạnh tranh được nhiều FSH nhất, trở thành nang vượt trội (dominant follicle), xuất hiện vào ngày thứ 6 của chu kỳ kinh và tiếp tục phát triển thành nang trưởng thành hay nang tiền phóng noãn (preovulatory follicle) Các nang còn lại, do có ít thụ thể với FSH, sẽ không được giải cứu và đều bị tiêu biến đi

1.1.5 Hiện tượng rụng trứng (ovulation) và sự thành lập hoàng thể (corpus luteum)

Để chuẩn bị cho rụng trứng, hormon FSH sẽ tiếp tục đẩy mạnh sự phát triển của các tế bào hạt trong gò noãn (cumulus expansion) Sau đó, gò noãn sẽ phối hợp với vòng tia (corona radiata) bài tiết một chất nhày giàu acid hyaluronic (mucification) Vai trò chính của lớp nhày này là duy trì mạng lưới tế bào hạt bám chặt xung quanh trứng, giúp bảo vệ và định hướng cho sự di chuyển của trứng sau khi rời khỏi buồng trứng, đồng thời cũng là yếu tố cần thiết cho tiến trình thụ tinh

Vào thời điểm cuối của pha nang trứng trong chu kỳ kinh nguyệt (ngày thứ 12), dưới ảnh tuyell yeli trước hưởng của đinh tiết LH từ tuyến yên, nang tiền rụng trứng

sẽ bài tiết các enzyme gây phân giải protein, làm một phần bề mặt buồng trứng trở nên yếu hơn, tạo ra một vùng hở gọi là “stigma” Tiếp theo, vùng này vỡ ra, tế bào trứng thứ cấp (đã hoàn thành giảm phân I) cùng với các tế bào hạt trong vòng tia rời khỏi nang, di chuyển vào khoang phúc mạc và bị bắt giữ bởi các tua của vòi trứng Sau đó, vùng hở “stigma” được làm lành, phần còn lại của nang trứng biến đổi thành hoàng thể Trên đường di chuyển về phía tử cung, nếu có sự thụ tinh xảy ra, tế bào trứng thứ cấp sẽ tiếp tục phát triển thành noãn bào trưởng thành Ngược lại, nếu không có thụ tinh, tế bào trứng thứ cấp sẽ thoái hóa trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi rụng trứng Ở người, chỉ có 1-2% các trường hợp rụng trứng phóng thích nhiều hơn một tế bào trứng, xu hướng này tăng theo tuổi của người nữ

1.2 Sinh tổng hợp và sự chuyển hóa hormon estrogen

Có ba dạng estrogen tự nhiên khác nhau trong cơ thể người nữ lần lượt là: estrone (E1), estradiol (E2 hay 17ß-estradiol) và estriol (E3) Estradiol là dạng estrogen được bài tiết nhiều nhất và có tác dụng mạnh nhất, chủ yếu do các nang trứng và hoàng thể tạo ra, hiện diện ưu thế trong độ tuổi sinh sản ở người nữ Trong khi đó, estrone là dạng estrogen yếu hơn, chủ yếu do gan và mô mỡ tạo ra, hiện diện

ưu thế sau tuổi mãn kinh Estriol là dạng estrogen có tác dụng yếu nhất, chủ yếu do nhau thai tạo ra bằng phản ứng a-hydroxyl hóa estrone tại vị trí carbon số 16 trong vòng cholesterol, hiện diện ưu thế trong thai kỳ

Sự tổng hợp estradiol được thực hiện tại các nang trứng theo giả thuyết “hai hormon - hai tế bào”, nghĩa là chịu tác động từ cả hai hormon FSH và LH của tuyến yên trước Đầu tiên, hormon LH kích thích các tế bào vỏ (theca cell) sử dụng cholesterol để tổng hợp nên androstenedione Sau đó, tiền chất androstenedione được vận chuyển qua màng đáy (basal membrane) đến các tế bào hạt Trong giai đoạn tiếp theo, hormon FSH kích thích enzyme aromatase tại các tế bào hạt (granulosa cell) chuyển androstenedione thành estrone, cung cấp nguyên liệu để tạo

ra 17ß-estradiol Quá trình tương tự cũng diễn ra tại các tế bào vỏ và các tế bào hạt của hoàng thể sau khi rụng trứng

Như vậy, hai nhóm tế bào vỏ và hạt tại nang trứng có mối quan hệ mật thiết và

hổ trợ cho nhau trong quá trình tổng hợp estrogen Các tế bào vỏ không thể trực tiếp tạo ra được estrogen, nhưng lại có khả năng sản sinh tiền chất là androgen (androstenedione) Trong khi đó, các tế bào hạt không thể sản sinh tiền chất androgen, nhưng lại có khả năng chuyển đổi androgen thành estrogen Enzyme aromatase, một thành viên trong siêu họ cytochrome P450, là chất đóng vai trò then chốt, chịu trách nhiệm cho sự tương tác kết hợp này

Mức độ tổng hợp estrogen thay đổi theo từng giai đoạn trong cuộc đời, cao nhất vào độ tuổi sinh sản và giảm dần từ thời kỳ tiền mãn kinh trở đi Trong một chu kỳ kinh nguyệt bình thường, estradiol có hai đỉnh tiết: một ở thời điểm trước rụng trứng (lúc kích thước nang trứng đạt mức cực đại) và một ở giữa pha hoàng thể (lúc hoàng thể hoạt động mạnh nhất) Nồng độ huyết tương của estradiol trong pha nặng trứng là 19-140 pg/ml, ngay trước rụng trứng là 110-410 pg/ml và trong pha hoàng thể là 19-160 pg/ml Ở phụ nữ sau mãn kinh, nồng độ estradiol vào khoảng dưới 35 pg/ml Trong thời kỳ tiền mãn kinh, nồng độ estradiol giảm từ 85-90% và nồng độ estrone giảm từ 65-75% so với trước đó

1.3 Chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt là tập hợp các thay đổi sinh lý lặp đi lặp lại ở cơ thể phụ nữ dưới sự điều khiển của hệ hormon sinh dục và cần thiết cho sự sinh sản Một chu kỳ kinh được tính từ ngày đầu tiên thấy kinh cho đến ngày đầu tiên của lần tiếp theo

Một chu kỳ kinh điển hình kéo dài 28-32 ngày, nhưng có thể ngắn hoặc dài hơn Có thể tính ngày rụng trứng là ngày 12 cho đến ngày 16 trước ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo

Trẻ sơ sinh gái có khoảng 40.000 – 400.000 tế bào nang nhưng chỉ vài trăm trong

số đó phóng thích noãn trong suốt thời kỳ sinh sản của người nữ Chưa tới tuổi trưởng thành buồng trứng nhẵn, từ tuổi có kinh nguyệt buồng trứng bắt đầu sần sùi, sau khi trứng rụng thì để lại vết sẹo trên bề mặt Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết vừa là tuyến nội tiết tiết ra các hormone sinh dục nữ

Một chu kỳ kinh nguyệt có 4 giai đoạn:

1.3.1 Giai đoạn phát triển (tăng trưởng):

Vùng hạ đồi tiết nhiều GnRH (LH-RH) kích thích thùy trước tuyến yên tiết hormon kích nang trứng FSH (Folicle Stimulating Hormon) FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt bằng cách gắn vào các thụ thể FSH ở lớp tế bào hạt, truyền tín hiệu cho tế bào hạt để chế tiết aromatase biển đổi Androgen thành estrogen (chủ yếu là 17-β estradiol) Androgen là do LH gắn vào thụ thể trên tế bào vỏ, kích thích tế bào

vỏ sản xuất Androgen Khi trứng phát triển thì xuất hiện hốc nang trứng chứa dịch nang Lúc đó, Androgen được hấp thu vào dịch nang Estradiol cùng với FSH kích thích tạo các thụ thể tiếp nhận LH ở các tế bào hạt, và tạo phản hồi dương lên tuyến yên tạo đỉnh LH Trong giai đoạn này Estrogen tác động lên niêm mạc tử cung làm dầy niêm mạc tử cung chuẩn bị để đáp ứng đối với sự kích thích sau đó của progesterone Khi Estrogen tăng cao sẽ có phản hồi âm lên vùng hạ đồi, tuyến yên

ức chế sự tiết FSH Có phản hồi dương đối với LH giúp LH đạt đỉnh cao gây rụng trứng Sự tiến triển nang trứng khởi đầu phụ thuộc gonaldotropin chủ yếu là FSH Nang trứng phát triển vượt trội không còn phụ thuộc FSH và chế tiết nhiều inhibin Inhibin tạo feedback âm lên tuyến yên làm giảm đột ngột FSH nên các nang trứng nhỏ thiếu FSH và làm giảm tiết E, nang trứng vượt trội sẽ tiếp tục duy trì trong 7 ngày trước khi rụng Estrogen được bài tiết cũng nhiều hơn, gây feedback dương lên tuyến yên làm tăng tiết FSH và LH

1.3.2 Giai đoạn phóng noãn (rụng trứng)

Thời gian rụng trứng thường xảy ra trước kỳ kinh tới khoảng 14 ngày LH chủ yếu tác dụng trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt, tác dụng lên tế bào hạt để chuyển hóa Androgen thành Progesteron Đó là sự hoàng thể hóa LH kích thích sự tổng hợp Prostaglandin trong nang Progesterone làm tăng men collagenase, qua đó làm mỏng vỏ nang Prostaglandin làm tăng tính thấm thành mạch nên làm tăng dịch trong nang Nang căng phồng, vỏ mỏng đi sẽ gây phóng noãn Trứng được hứng vào loa vòi tử cung

1.3.3 Giai đoạn hoàng thể (chế tiết)

Phần còn lại của nang trứng vỡ đã mất noãn phát triển thành tuyến nội tiết gọi là hoàng thể Hoàng thể tiết ra Progesteron (P) và Estrogen (E) Trong giai đoạn chế tiết, niêm mạc tử cung tiếp tục dầy lên, phát triển mạnh, các tuyến cũng phát triển lúc đầu ngắn và hẹp sau đó dài ra và cong queo, bắt đầu bài tiết; xuất hiện động mạch xoắn, tế bào tích tụ glycogen, nội mạc tử cung có những biến đổi quan trọng nhằm chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi Thời gian phát triển, hoạt đông và tồn tại của hoàng thể dài hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi rụng trứng có được thụ tinh hay không Nếu không thụ thai hoàng thể sẽ bị thoái hóa thành sẹo gọi là thể trắng E và

P sẽ giảm đột ngột gây ra hiện tượng hành kinh, tạo nên phản hồi dương vùng hạ đồi, tuyến yên kích thích sự tăng tiết FSH để bắt đầu một chu kỳ mới Trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ trong nội mạc tử cung thì lá nuôi dưỡng bào và sau đó

là nhau thai, tiết hCG để duy trì hoàng thể Hoàng thể tiếp tục tồn tại và phát triển đến khi thai được 12 tuần thì thoái hóa Nếu có thai thì không có sụt giảm E và P nên sẽ không có sự tăng FSH nên sẽ không có nang noãn phát triển nào trong suốt thai kỳ