Báo cáo thực tập nghề nghiệp bác sĩ y học cổ truyền

Các phòng chức năng, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện theo quyđịnh tại thông tư 37/2011/TT-BYT Ngày 26/10/2011 của Bộ Trưởng Bộ Y tế banhành gồm các khoa/ phòng sau: - Kh

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN -

BÁO CÁO THỰC TẬP NGHỀ NGHIỆP

BÁC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

HỌ VÀ TÊN: LÊ THỊ NGỌC THỦY

TỔ - LỚP: TỔ 8 – YHCT13

MÃ SỐ HSSV: YHCT13 – 121

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN -

BÁO CÁO THỰC TẬP NGHỀ NGHIỆP

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian 2 tuần thực tập tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Y Học

Cổ Truyền TP HCM là khoảng thời gian không dài nhưng chúng em đã học tập rấtnhiều từ khoa

Hai tuần này, bên cạnh việc hoàn thành bài báo cáo thực hành nghề nghiệpđược giao, chúng em còn được làm quen với môi trường hoạt động ngành nghề saunày và học rất nhiều kinh nghiệm lâm sàng từ các y bác sĩ tại khoa Qua 2 tuần thựctập, chúng em đã có dịp củng cố kiến thức và nâng cao kỹ năng lâm sàng để hoạtđộng nghề nghiệp trong tương lai Khoa Cơ Xương Khớp – BV Y Học Cổ Truyền

TP HCM là nơi thực tập lý tưởng với mô hình bệnh tật điển hình, đa dạng với đầy

đủ các phương tiện và chẩn đoán YHCT Tại đây chúng em đã được sự hỗ trợ hếtmình của toàn khoa bao gồm trưởng khoa, phó khoa, đội ngũ bác sĩ, y sĩ, điềudưỡng, tạo điều kiện tối ưu để chúng em thực hiện mục tiêu của mình

Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện YHọc Cổ Truyền TP HCM, ThS.BS Lê Trung Nam, BSCKII Nguyễn Thị MaiHương và BS.CKI Phạm Quốc Việt đã tận tình hướng dẫn và truyền dạy kinhnghiệm cho chúng em trong suốt quá trình thực tập tại khoa Xin chúc toàn thể khoa

Cơ Xương Khớp và Bệnh viện Y Học Cổ Truyền TPHCM ngày càng phát triển vàhoạt động ngày càng hiệu quả để đem lại sức khỏe tối ưu cho bệnh nhân

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

PHẦN I: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA MỘT CƠ SỞ Y TẾ 1

CHƯƠNG 1: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN YHCT TP HỒ CHÍ MINH 1

1.1 Quá trình hình thành 1

1.2 Cơ cấu tổ chức 2

1.3 Vị trí chức năng 4

1.4 Nhiệm vụ quyền hạn 6

1.5 Quy chế hoạt động 8

CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP 29

2.1 Cơ cấu tổ chức 29

2.2 Vị trí chức năng 30

2.3 Nhiệm vụ và quyền hạn 31

2.4 Quy chế hoạt động 39

2.5 Vật tư y tế khoa 50

2.6 Hoạt động của học viên tại khoa 53

PHẦN II: KHẢO SÁT MÔ HÌNH BỆNH TẬT CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP 54

ĐẶT VẤN ĐỀ 54

CHƯƠNG 1: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

1.1 Phương pháp 55

1.2 Đối tượng 55

1.3 Mô tả các biến số 56

1.4 Xử lý số liệu 56

1.5 Vấn đề y đức 57

CHƯƠNG 2: KẾT QUẢ 58

2.1 Đặc điểm của bệnh nhân điều trị tại khoa cơ xương khớp 58

2.2 Mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp 61

chương 3: bàn luận 72

3.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân điều trị tại khoa cơ xương khớp 72

3.2 Bàn luận về mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp 72

Chương 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75

4.1 Kết luận 75

4.2 Kiến nghị 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TVĐĐCSTL Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

DANH MỤC BẢNG

Bảng I.1: Các bước kiểm tra, kiểm soát bệnh án tại khoa 12

Bảng I.2: Các bước kiểm tra, kiểm soát bệnh án tại phòng KHTH 13

Bảng I.3: Danh mục hồ sơ bệnh án và nhóm bệnh lý cần chú ý kiểm tra bệnh án 14

Bảng I.4: Danh mục các loại thuốc 50

Bảng II.1 Tần số và tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu 58

Bảng II.2 Tần số và tỷ lệ tuổi của bệnh nhân 59

Bảng II.3 Tần số và tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân 60

Bảng II.4 Tần số và tỷ lệ bệnh tật dựa vào lý do bệnh nhân đến khám 61

Bảng II.5 Tần số và tỷ lệ nhóm bệnh theo hệ cơ quan 62

Bảng II.6 Tần số và tỷ lệ phân bố bệnh tật xếp theo ICD-10 64

Bảng II.7 Tần số và tỷ lệ các chứng chính theoYHCT 65

Bảng II.8 Tần số và tỷ lệ các bệnh danh theo YHCT 66

Bảng II.9 Tần số và tỷ lệ phương pháp điều trị 67

Bảng II.10 Tần số và tỷ lệ điều trị kết hợp thuốc YHCT và YHHĐ 67

Bảng II.11 Tần số và tỷ lệ các dạng thuốc YHHĐ 68

Bảng II.12 Tần số và tỷ lệ các dạng thuốc YHCT 68

Bảng II.13 Tần số và tỷ lệ các dạng thuốc thành phẩm YHCT 69

Bảng II.14 Tần số và tỷ lệ các phương pháp điều trị không dùng thuốc 70

Bảng II.15 Tần số và tỷ lệ các phương pháp châm cứu 70

Bảng II.16 Tần số và tỷ lệ các phương pháp dưỡng sinh và xoa bóp 71

Bảng II.17 Tần số và tỷ lệ các phương pháp vật lý trị liệu 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ II.1: Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân 58

Biểu đồ II.2 Tỷ lệ tuổi của bệnh nhân 59

Biểu đồ II.3 Tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân 60

Biểu đồ II.4 Tỷ lệ bệnh tật dựa vào lý do bệnh nhân đến khám 62

Biểu đồ II.5Tỷ lệ nhóm bệnh theo hệ cơ quan 63

Biểu đồ II.6 Tỷ lệ bệnh lý theo YHHĐ 63

Biểu đồ II.7 Tỷ lệ bệnh tật xếp theo ICD-10 64

Biểu đồ II.8 Tỷ lệ các chứng chính theo YHCT 65

Biểu đồ II.9 Tỷ lệ các vị trí bệnh 66

Biểu đồ II.10 Tỷ lệ các bệnh danh theo YHCT 67

Biểu đồ II.11 Tỷ lệ điều trị kết hợp thuốc YHCT và YHHĐ 68

Biểu đồ II.12 Tỷ lệ các dạng thuốc thành phẩm YHCT 69

Biểu đồ II.13 Tỷ lệ các phương pháp điều trị không dùng thuốc 70

DANH MỤC HÌNH

Hình I.1 Sơ đồ bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh 5 Hình I.2 Thuốc viên thành phẩm YHCT 52

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ I.1: Tổ chức bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh 4

Sơ đồ I.2: Tổ chức hành chính khoa Cơ Xương Khớp 29

Sơ đồ I.3: Mạng lưới Công Đoàn khoa Cơ Xương Khớp 30

PHẦN I: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ

VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA MỘT CƠ SỞ Y TẾ

CHƯƠNG 1: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN YHCT TP HỒ CHÍ MINH

1.1 Quá trình hình thành

Trước năm 1975, Bệnh viện Y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh là nhà bảosanh của Bộ trưởng Bộ Y tế chế độ cũ với 30 giường nội trú Sau ngày miền Namgiải phóng 30/4/1975 được Nhà nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam tiếpquản đặt tên là “Bệnh viện Đông Y miền Nam” do Bộ Y tế quản lý

Năm 1979, Bộ Y tế chuyển giao cho Sở Y tế Tp.HCM quản lý và xây dựng pháttriển thành bệnh viện chuyên khoa hạng II đầu ngành chuyên sâu về Y học cổtruyền, kết hợp Y học cổ truyền với Y học hiện đại trong điều trị - nghiên cứu khoahọc và đào tạo với tên gọi “BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC”

Năm 1999, bệnh viện được thành lập theo Quyết định số 4019/QĐ-UB-VX ngày 14tháng 7 năm 1999 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về việc cho phépđổi tên Bệnh viện Y học dân tộc thành Bệnh viện Y học cổ truyền trực thuộc Sở Y

tế thành phố Hồ Chí Minh và quy định chức năng, nhiệm vụ, bộ máy tổ chức củaBệnh viện Y học cổ truyền Tp.HCM; Quyết định 1549/QĐ-SYT ngày 27 tháng 8năm 2013 của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh về việc ban hành quy chế tổ chức vàhoạt động của bệnh viện Y học cổ truyền thuộc Sở Y tế;

Bệnh viện Y học cổ truyền Tp HCM là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành vềYHCT của thành phố và là bệnh viện tuyến cuối về YHCT ở các tỉnh phía Nam.Bệnh viện nhận khám và điều trị cho cán bộ, nhân dân của thành phố và tỉnh khuvực phía Nam Bệnh viện Y học cổ truyền là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 với 250giường nội trú, là đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Sở Y tế Tp.HCM Bệnh viện cónhiệm vụ chỉ đạo tuyến về chuyên môn YHCT cho các bệnh viện đa khoa trong

thành phố Bệnh viện có đội ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn và kinh nghiệmcao về YHCT, được trang bị trang thiết bị y tế hiện đại, chuyên khoa sâu

Bên cạnh công tác khám, chữa bệnh, bệnh viện Y học cổ truyền được phép tổ chứcđào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ thuộc các lĩnh vực chuyên ngành Y học

cổ truyền Bệnh viện còn là cơ sở thực hành của các trường Đại học Y DượcTp.HCM, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, khoa Y Đại học Quốc gia TpHCM,Trung học y Lê Hữu Trác…

Giám đốc Bệnh viện do chủ tịch Ủy ban Nhân dân thành phố bổ nhiệm theo đề nghịcủa Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc sở nội vụ thành phố Hồ Chí Minh

Các phó giám đốc Bệnh viện do Giám đốc sở Nội vụ thành phố Hồ Chí Minh bổnhiệm theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế Thành phố

Bệnh viện được thành lập các Hội đồng để phục vụ nhiệm vụ chính trị theo quyđịnh của pháp luật:

- Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện;

- Hội đồng Khoa học sáng kiến;

- Hội đồng Thuốc và Điều trị;

- Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn;

- Hội đồng điều dưỡng;

- Hội đồng người bệnh;

- Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học;

- Hội đồng chuyên môn

Các Hội đồng khác được thành lập khi có nhu cầu thực tế Hoạt động của các Hộiđồng thực hiện theo quy định của pháp luật

Các Trưởng/ Phó khoa, phòng chức năng do Giám đốc Bệnh viện bổ nhiệmtheo phân cấp của Sở Y tế

Các phòng chức năng, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện theo quyđịnh tại thông tư 37/2011/TT-BYT Ngày 26/10/2011 của Bộ Trưởng Bộ Y tế banhành gồm các khoa/ phòng sau:

- Khoa nội thần kinh;

- Khoa Cơ xương khớp;

- Khoa Nội III;

- Khoa Tim mạch cấp cứu;

- Khoa Dinh dưỡng;

- Khoa Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;

Khi cần thiết theo yêu cầu công tác, Giám đốc bệnh viện có thể đề nghị với Giámđốc sở Y tế thành lập, sáp nhập, hoặc điều chỉnh các khoa phòng cho phù hợp

Sơ đồ I.1: Tổ chức bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh

THI ĐUA KHEN THƯỞNG

QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ

KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG

PHÒNG KHTH

PHÒNG TCKT

PHÒNG TCHC

KHOA DINH DƯỠNG

KHOA KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

KHOA DƯỢC

KHOA XN CĐHA

-KHOA NỘI 3

KHOA TIM MẠCH

KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU

KHOA KHÁM BỆNH

KHOA CẬN LÂM SÀNG KHOA LÂM SÀNG

PHÓ GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

HỘI CỰU

CHIẾN

BINH

ĐOÀN THANH NIÊN

CÔNG

ĐOÀN

GIÁM ĐỐC CẤP ỦY

CÁC HỘI ĐỒNG

Bệnh viện chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế về chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp

vụ, là tuyến khám bệnh, chữa bệnh bằng y, dược cổ truyền cao nhất của thành phố

1.4 Nhiệm vụ quyền hạn

1.4.1 Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng

Tổ chức, cấp cứu, khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú; chăm sóc, phục hồi chứcnăng bằng Y học cổ truyền, kết hợp Y học cổ truyền với Y học hiện đại theo quyđịnh Chú trọng sử dụng thuốc nam, châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt và các phươngpháp điều trị khác theo đúng quy chế chuyên môn

Tổ chức khám và chứng nhận sức khỏe theo quy định tại thông tư số BYT ngày 21/11/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe

13/2007/TT-1.4.2 Nghiên cứu khoa học, bảo tồn và phát triển y, dược cổ truyền

Triển khai nghiên cứu khoa học, nghiên cứu kế thừa, nghiên cứu ứng dụng và kếthợp Y học cổ truyền với Y học hiện đại

Phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức nghiệm thu, đánh giá tính an toàn vàhiệu quả của các đề tài nghiên cứu khoa học về y, dược cổ truyền trong TP

Phối hợp với các đơn vị có liên quan tham mưu cho Giám đốc Sở Y tế xây dựng vàtriển khai thực hiện kế hoạch bảo tồn, phát triển y, dược cổ truyền trên địa bàn.Chuyển giao các kết quả nghiên cứu khoa học, bảo tồn, kế thừa, ứng dụng theo quyđịnh của pháp luật

1.4.3 Đào tạo

Tiếp nhận, tạo điều kiện và hướng dẫn cho học sinh, sinh viên, học viên của các cơ

sở đào tạo và các đơn vị có nhu cầu đến thực hành lâm sàng tại bệnh viện

Cử công chức, viên chức đủ năng lực tham gia giảng dạy và hướng dẫn thực hànhlâm sàng

Tổ chức đào tạo liên tục cho cán bộ y tế về lĩnh vực y, dược cổ truyền theo quyđịnh

Cấp giấy chứng nhận bồi dưỡng và thực hành lâm sàng cho các đối tượng đã hoàn

1.4.4 Chỉ đạo tuyến:

Tổ chức tiếp nhận và triển khai các kỹ thuật được tuyến trên chuyển giao

Lập kế hoạch chỉ đạo, triển khai công tác chỉ đạo tuyến về y, dược cổ truyền, kếthợp Y học cổ truyền với Y học hiện đại cho các cơ sở y tế trên địa bàn TP; tham giakiểm tra việc thực hiện các quy chế chuyên môn, kỹ thuật về y, dược cổ truyền đốivới các cơ sở y tế trong TP

Phối hợp với các đơn vị có liên quan chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện công tác chămsóc sức khỏe cộng đồng bằng y, dược cổ truyền

1.4.6 Công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe:

Tổ chức tuyên truyền các chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước về công tác

1.4.7 Công tác dược và vật tư y tế

Phối hợp các đơn bị chức năng tham mưu cho các cấp lãnh đạo về công tác bảo tồn,phát triển dược liệu;

Cung cấp đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng thuốc, hóa chất vật tư y tế cho côngtác khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

Tổ chức bào chế, sản xuất thuốc đông y, thuốc từ dược liệu đáp ứng nhu cầu củangười bệnh nội ngoại trú của BV;

Hướng dẫn sử dụng dược liệu và các vị thuốc Y học cổ truyền hợp lý, an toàn, hiệuquả;

Bố trí trang thiết bị theo danh mục tiêu chuẩn trang thiết bị y tế theo quy định của

Căn cứ quyết định số 1549/QĐ-SYT ngày 27 tháng 08 năm 2013 Sở Y tế thành phố

Hồ Chí Minh về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Bệnh viện Y học cổtruyền thành phố Hồ Chí Minh thuộc Sở Y Tế

1.5.1 Trách nhiệm, phạm vi giải quyết công việc

1.5.1.1 Trách nhiệm, phạm vi giải quyết công việc của Giám đốc

(a) Trách nhiệm giải quyết công việc:

Giảm đốc bệnh viện là người đúng đầu bệnh viện chịu trách nhiệm trước cấp trêntrực tiếp về mọi họat động của bệnh viện, là chủ tài khoản, trực tiếp quản lý việc sửdụng ngân sách của bệnh viện

Chỉ đạo, điều hành bệnh viện thực hiện chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn theođúng quy chế bệnh viện của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết idnh59 số1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế và căn cứ Quyết định

số 1549/Qđ-SYT ngày 27tháng 08 năm 2013 Sở Y t ế thành phố Hồ Chí Minh vềban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Bệnh viện Y học cổ truyền thành phố

Hồ CHí Minh thuộc Sở Y tế

Phân công công việc cho các Phó giám đốc

Quản lý, điều hành toàn bộ hoạt động bệnh viện thực hiện chứ năng, nhiệm vụ vàquyền hạn theo đúng quy chế tổ chức và hoạt động của Bệnh viện Y học cổ turyềnthuộc SỞ Y tế;

Chịu trách nhiệm về toàn bộ hoạt động của Bệnh viện trước SỞ Y tế thành phố HồCHí Minh và trước pháp luật;

Chủ trì việc tổ chứ triển kahi và kiểm tra việc thực hiện đường lối, chủ trương vàcác Quyết định, Chỉ thị của Bộ Y tế, UBND thành phố và Sở Y tế;

Là chủ tài khoản, trực tiếp quản lý việc sử dụng ngân sách của bệnh viện có hiệuquả, kiểm soát thu, chi theo đúng quy định của Nhà nước Thường xuyên kiểm tracông tác tài chính kế toàn để chống thất thu, tham ô, lãng phí;

Thực hiện mọi nhiệm vụ cấp trên giao cho bệnh viện Quản lý, sử dụng có hiệuquả những thiết bị y tế và tài sản khác trong bệnh viện;

Tổ chức bộ máy của bệnh viện phù hợp với nhiệm vụ được giao Quyết định vềcông tác tổ chức cán bộ theo thẩm quyền;

Thực hiện tốt các quy định của pháp luật về lao động và công tác bảo hộ lao động;

Mở rộng quan hệ hợp tác trong và ngoài nước nhằm phát triển mọi nguồn lực củabệnh viện theo các quy định của Nhà nước

Định kỳ tổ chứ sơ kết, tổng kết để báo cáo theo quy định Khi có những vấn đề đặcbiệt đột xuất phải báo cao ngay để xin ý kiến Sở Y tế;

Chủ trì các buổi họp giao ban, hội chẩn, kiểm thảo người bệnh tử vong liên khoahoặc toàn bệnh viện;

Thành lập và chủ trì các hội đồng của bệnh viện: Thi đua khen t hưởng, kỷ luật,tăng bậc lương; Quản lý chất lượng bệnh viện; Khao học công nghệ; Thucố và điềutrị

Đề nghị cấp trên hoặc quyết định theo thẩm quyền về việc quy hoạch, khen thưởng,

kỷ luật đối với mọi thành viên trong bệnh viện;

Đình chỉ những hoạt động của các thành viên trong bệnh viện có hành vi trái phápluật; trái quy chế bệnh viện hoặc xét thấy có hại cho sức khỏe người bệnh;

Khi vắng mặt tại bệnh viện phải ủy quyền cho Phó Giám đốc.

Không được quyền ra những quyết định trái với pháp luật và trái với quy chế bệnhviện

1.5.1.2 Trách nhiệm, phạm vi giải quyết công việc của các Phó Giám đốc

(a) Trách nhiệm giải quyết công việc:

Các phó giám đốc được phân công phụ trách một số lĩnh vực được thay mặt Giámđốc giải quyết các công việc thuộc lĩnh vực đã được giao và chịu trách nhiệm trướcPháp luật và trước Giám đốc về những quyết định của mình

Khi có sự điều chỉnh về lĩnh vực được phân công thì các Phó giám đốc phải bàngiao nội dung công việc, tài liệu có liên qua ncho người được giao phụ trách

(b) Phạm vi giải quyết công việc:

Chỉ đạo các khoa, phòng được giao phụ trách thực hiện đúng chức năng, nhiệm vụđược giao

Kiểm tra việc triển khai thực hiện các chủ trương chính sách, phápl uật của Nhànước và các quy định của bệnh viện trong phạm vi được phân công, kịp thời pháthiện các vấn đề cần sửa đổi, bổ sung

Chủ động giải quyết các công việc được phân công, nếu có vấn đề liên quan đếnlĩnh vực của Phó giám đốc khác htì phối hợp để giải quyết, trong trường hợp cácPhó giám đốc không thống nhất thì báo cáo Giám đốc quyết định

1.5.1.3 Những vấn đề cần thảo luận Ban giám đốc trước khi quyết định

Triển khai chủ trương, kế hoạch của cấp trên giao, triển kahi thục hiện các văn bảnquy phạm pháp luật liên quan đến bệnh viện

Quy hoạch phát triển bệnh viện, các đề án phát triển bệnh viện

Kế hoạch tuyển dụng, đề bạt, bổ nhiệm, khen thưởng, kỷ luật công chức, viên chức.Các kế hoạch mau sắm thuốc, trang thiết bị

1.5.1.4 Trách nhiệm, phạm vi giải quyết công việc của các Trưởng Khoa, phòng

(a) Trách nhiệm giải quyết công việc

Chủ động triển kahi thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Trưởng khoa,phòng theo Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Queyt61 idnh59 số1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế và chịu trách nhiệm trước Giám đốc về toàn bộhaot 5 động của khoa, phòng được giao phụ trách

Báo cáo định kỳ, đốt xuất kết quả hoạt động của khoa, phòng theo quy định

Tiếp nhận ý kiến chỉ đạo , văn bản của ban giám đốc để giải queýt6 hoặc phân côngcho cấp phó giải queyt,16 triển kah ithực hiện

Tham dự đầy đủ các cuộc họp, giao ban do Ban giám đốc chủ trì ( nếu vắng mặtphải báo cáo người chủ trì và cử cấp phó dự thay), tổ chức thực hiện các ý kiến chỉđạo của Ban giám đốc tại các cuộc họp, giao ban bệnh viện

Thực hiện việc kiểm tra, giám sát hoạt động của khoa, phòng được giao phụ trách.Khi đi công tac,1 hội nghị hoặc nghỉ phép phải báo cáo bằng văn bản ( qua phòng

Tổ chức cán bộ) và phải được sự đồng ý của Giám đốc sau khi được sự đồng ý củaGiám đốc phải ủy quyền cho cấp phó giải quyết công việc thuộc nhiệm vụ, thẩmquyền của mình

(b) Phạm vi giải quyết công việc

Theo chức năng, nhiệm vụ quy định trong Quy chế bệnh viện của Bộ Y Tế vànhiệm vụ do Ban giám đốc phân công cho khoa, phòng

1.5.1.5 Trách nhiệm, phạm vi giải quyết công việc của viên chức

(a) Trách nhiệm giải quyết công việc

Chủ động, tích cực thực hiện các nhiệm vụ được phân công theo chứ năng, nhiệm

vụ khoa phòng

Chịu trách nhiệm trước khoa, phòng về chất lượng, hiệu quả của công việc đượcgiao

Chấp hành nghiêm chỉnh sự hcỉ đạo và phân công của lãnh đạo khoa, phòng và phốihợp tốt với các đồng nghiệp trong việc thực hiện nhiệm vụ được giao

Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Pháp luật về Luật viên chức

(b) Phạm vi giải quyết công việc: Trong phạm vi được lãnh đạo khoa, phòng giao

1.5.2 Quy định về kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án

1.5.2.1 Các bước kiểm tra, kiểm soát bệnh án tại khoa

Bảng I.1: Các bước kiểm tra, kiểm soát bệnh án tại khoa

Ghi chép các ý kiến ký tên tại

hồ sơ bệnh án Trưởng khoa chấm điểm theo phiếu kiểm tra bệnh án ( theo mẫu)Sau 15

sơ kết Ký tên theo phiếu sơ kết

án Chẩn đoán và điều trị

Chi tiết thanh toán ra viện

Ghi chép các ý kiến ký tên tại

hồ sơ bệnh án và mở thanh toán

Trưởng khoa chấm điểm tại phiếu kiểm tra bệnh án(theo mẫu)

Nhận hồ sơ bệnh án do các khoa bàn giao, bảo quản hồ sơbệnh án trong thời gian trực, bàn giao lại cho khoa hoặc phiên trực sau

Ký sổ giao nhận bệnh án

1.5.2.2 Các bước kiểm tra , kiểm soát hồ sơ bệnh án tại phòng KHTH

Bảng I.2: Các bước kiểm tra, kiểm soát bệnh án tại phòng KHTH

Thời điểm Người thực

hiện Nội dung kiểm tra Yêu cầu cần đạt

Tuần đầu

sau khi BN

xuất viện

Nhân viên lưu trữ hồ sơbệnh án

100% hồ sơ bệnh án

Số tờ của hồ sơ bệnh án

Phiếu kiểm tra bệnh án

Ký nhận hồ sơ Đóng dấu giáp lai các trang của hồ

sơ bệnh án

Nhập kết quả kiểm tra hồ

sơ bệnh án vào phần mềm

Tuần sau

khi BN xuất

viện

Trưởng phòng điều dưỡngPhó phòng KHTHPhó giám đốc chuyên môn

20% hồ sơ bệnh án

Qui chế hồ sơ bệnh án, chẩn đoán và điều trị, các thủ tục hành chính, BHYT

Chú ý các bệnh án thuộc nhóm bệnh lý cần chú ý kiểm tra và bình bệnh án

Ghi chép các ý kiến, kí tên tại hồ sơ bệnh án.Trả các hồ sơ chưa hoàn chỉnh về để bổ sung

Bác sĩ giám định Các nội dung liên quanđến BHYT Biên bản giám địnhSau khi

PGĐ

chuyên môn

đã kí

Nhân viên lưu trữ hồ sơbệnh án

100% hồ sơ bệnh ánCác thủ tục liên quan đến lưu trữ

Giao nhận bệnh án cho P.HCQL đóng dấu tròn tại chữ kí PGĐ

Yêu cầu các khoa bổ sung, chỉnh sửa các sai sót liên quan đến việc lưu trữ (nếu có)

Lưu trữ hồ sơ bệnh án theo đúng qui định

Hàng quí Nhân viên

lưu trữ hồ sơbệnh án

Tổng hợp kết quả kiểmtra hồ sơ bệnh án các khoa

Báo cáo tổng hợp của từng khoa và bệnh viện

1.5.2.3 Danh mục các hồ sơ bệnh án và nhóm bệnh lý cần chú ý kiểm tra bệnh án

Bảng I.3: Danh mục hồ sơ bệnh án và nhóm bệnh lý cần chú ý kiểm tra bệnh án

1 Bệnh nặng, diễn tiến phức

tạp Bệnh án chuyển viện, tử vongNgười bệnh theo dõi cấp 1,2

Người bệnh có diễn biến trong các tua tua trực

Người bệnh suy thận từ dộ 3 trở lên Người bệnh xơ gan mất bù

2 Sử dụng kĩ thuật cao Phẫu thuật longo và longo cải tiến

Nhóm bệnh án phẫu thuậtNhóm có sử dụng phương pháp chụp cắtlớp

3 Chi phí cao Bệnh án có chi phí 1 đợt điều trị trên

mức trần bênh án BHYT nội trú hằng năm

4 Điều trị kéo dài Thời gian nằm viện từ 2 tháng trở lên

Đái tháo đườngBệnh lý hậu môn trực tràng

1.5.3 Quy chế kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc y học cổ truyền

kết hợp với tân dược

(Theo thông tư 44/2018/TT-BYT về hướng dẫn qui định về kê đơn thuốc y học cổtruyền, thuốc dược liệu và kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu vớithuốc hóa dược do Bộ trưởng bộ y tế ban hành ngày 28/12/2018)

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

Thông tư này quy định về kê đơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu, kê đơn kết hợpthuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hóa dược trong điều trị nội trú, điều trịnội trú ban ngày và ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Thông tư này áp dụng với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến kê đơnthước cổ truyền, thuốc dược liệu và kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệuvới thuốc hóa dược

Điều 2 Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

Thuốc thang là dạng thuốc cổ truyền gồm có một hoặc nhiều vị thuốc cổ truyền kếthợp với nhau theo lý luận của y học cổ truyền hoặc theo kinh nghiệm dân gian đượcthầy thuốc đóng gói theo liều sử dụng

Thuốc thành phẩm là dạng thuốc cổ truyền đã qua các công đoạn sản xuất, kể cảđóng gói và dán nhãn theo phương pháp truyền thống hoặc hiện đại thuộc một trongcác dạng bào chế: viên, nước, chè, bột, cao và các dạng khác

KÊ ĐƠN THUỐC CỔ TRUYỀN, THUỐC DƯỢC LIỆU

Điều 3 Ngược được kê đơn thuốc

(a) Người có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi chung làngười hành nghề) được kê đơn thuốc thang, kê đơn kết hợp thuốc thành phẩm vàthuốc thang:

- Bác sĩ chuyên khoa y học cổ truyền, bác sĩ có chứng chỉ đào tạo định hướng vềchuyên khoa y học cổ truyền có thời gian tối thiểu 6 tháng;

- Cử nhân y học cổ truyền đã được đào tạo tương đương với văn bằng bác sĩ

- Y sĩ y học cổ truyền

- Lương y

(b) Người được kê đơn thuốc dược liệu:

- Các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 1 điều này;

- Bác sỹ không thuộc chuyên khoa y học cổ truyền

- Y sỹ đa khoa

(c) Người được kê đơn thuốc thành phẩm:

- Các đối tượng được quy định tại Khoản 2 điều này;

- Lương y

- Người có chứng chỉ hành nghề bài thuốc gia truyền chỉ được kê đơn bài thuốc giatruyền đã được cấp có thẩm quyền cấp phép

Điều 4 Các hình thức kê đơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu

Kê đơn riêng thuốc thang, thuốc thành phẩm, thuốc dược liệu

Kê đơn bài thuốc gia truyền

Kê đơn phối hợp thuốc thành phẩm và thuốc thang

Điều 5 Nguyên tắc kê đơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liêu

Người hành nghề chỉ được kê đơn thuốc sau khi có kết quả khám bệnh, chẩn đoánbệnh

Kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh và tình trạng bệnh

Được kê đơn phối hợp thuốc thang và thuốc thành phẩm trên một người bệnh màgiữa các thuốc này có sự trùng lặp một số vị thuốc trong thành phần, công thức.Trường hợp có sửa chữa nội dung đơn thuốc thì người kê đơn phải ký tên ngay bêncạnh nội dung sửa chữa

Trường hợp đơn thuốc có chứa dược liệu độc thuộc Danh mục dược liệu độc làmthuốc ban hành kèm theo Thông tư số 42/2017/TT-BYT ngày 13 tháng 11 năm

2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư số 42/2017/TT-BYT) thìphải ghi rõ số lượng bằng chữ và bằng số, trường hợp số lượng dưới 10 (mười) thìphải ghi rõ số 0 (không) ở phía trước

Không được ghi vào đơn thuốc thông tin, quảng cáo, tiếp thị, kê đơn, tư vấn, ghinhãn, hướng dẫn sử dụng có nội dung dùng để phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoánbệnh, điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người đốivới sản phẩm không phải là thuốc, trừ trang thiết bị y tế

KÊ ĐƠN KẾT HỢP THUỐC CỔ TRUYỀN, THUỐC DƯỢC LIỆU VỚI THUỐC HOÁ DƯỢC

Điều 6 Người được kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hoá dược

(a) Người hành nghề được kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu vớithuốc hoá dược:

- Bác sĩ chuyên khoa Y học cổ truyền được kê đơn thuốc hoá dược trong phạm vichuyên ngành nội

- Bác sĩ đa khoa có chứng chỉ đào tạo định hướng về chuyên khoa y học cổ truyền

có thời gian tối thiểu 6 tháng

(b) Người được kê đơn riêng thuốc hoá dưược:

- Bác sĩ đa khoa có chứng chỉ đào tạo định hướng về chuyên khoa y học cổ truyền

có thời gian tối thiểu 6 tháng

- Bác sĩ chuyên khoa Y học cổ truyền được kê đơn trong phạm vi chuyên mônchuyên ngành nội, phù hợp với tình trạng bệnh của người bệnh và tuyến chuyênmôn kỹ thuật, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh

- Y sĩ Y học cổ truyền được kê đơn và sử dụng các thuốc hoa dược cấp cứu tại cơ

sở y tế để xử trí cấp cứu

(c) Y sĩ Y học cổ truyền công tác tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặcđặc biệt khó khăn nơi chưa có bác sĩ kê được đơn thuốc hoá dược chuyên ngành nội

để chữa một số bệnh thông thường trong quá trình kết hợp thuốc cổ truyền, thuốcdược liệu với thuốc hoá dược sau khi được giám đốc Sở y tế cho phép văn bản(d) Bác sĩ không phải chuyên khoa Y học cổ truyền, Y sĩ đa khoa được kê đơnthuốc thành phẩm, thuốc dược liệu

Điều 7 Hình thức kê đơn kết hợp các thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hoá dược

Kết hợp thuốc thang với thuốc hoá dược

Kết hợp thuốc thành phẩm với thuốc hoá dược

Kết hợp thuốc thang, thuốc thành phẩm, thuốc hoá dược

Trường hợp kê đơn thuốc có kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hoádược đối với người bệnh điều trị ngoại trú, thì phần kê đơn thuốc thang thực hiệntheo mẫu Đơn thuốc thang điều trị ngoại trú quy định tại Phụ lục ban hành kèmtheo thông tư này, phần kê thuốc hoá dược, thuốc thành phẩm, thuốc dược liệu thựchiện theo thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm trongđiều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Sau đây gọi tắt là thông tư số52/2017/TT-BYT)

Điều 8 Nguyên tắc kê đơn kết hợp thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu với thuốc hoá dược

Kê đơn thuốc hoá dược trong điều trị ngoại trú thực hiện theo quy định tại thông tư

- Chữ viết tên thuốc theo ngôn ngữ tiếng Việt, chính xác, rõ ràng, ghi đủ theo cácmục in trong đơn thuốc, số khám bệnh của người bệnh, tờ phơi điều trị trong hồ sơbệnh án;

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang cư trú hoặc tạm trú;

- Đối với trẻ em dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi thêm tên bốhoặc tên mẹ của trẻ;

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ kícủa người kê đơn; ký, ghi rõ họ tên người kê đơn

- Cách ghi đơn thuốc đối với thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu

- Khi kê đơn thuốc thang ghi tên thường dùng, ghi rõ liều lượng, đơn vị tính, khôngviết tắt tên thuốc đối với các vị thuốc y học cổ truyền; Hướng dẫn cụ thể cách sắcthuốc, cách uống thuốc, thời gian uống thuốc;

- Chỉ định rõ liều dùng, cách dùng và đường dùng;

- Đối với thuốc thành phẩm do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất thì ghi theotên đã được Sở Y tế hoặc Bộ Y tế phê duyệt lưu hành nội bộ (trừ đơn vị do BộQuốc phòng quản lý); Đối với thuốc được lưu hành toàn quốc thì ghi tên thuốctheo tên đã được Bộ Y tế cấp số đăng ký lưu hành;

- Trường hợp người kê đơn cho người bệnh dùng quá liều thông thường so với quytrình chuyên môn của Bộ Y tế hoặc phác đồ hướng dẫn điều trị thì phải ký xácnhận bên cạnh

(b) Thứ tự kê đơn thuốc trong đơn thuốc và hồ sơ bệnh án:

- Thứ tự kê dơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu: Thuốc thang, thuốc thành phẩm

- Đối với thuốc thành phẩm, kê theo thứ tự: Thuốc dạng viên, thuốc dạng nước,thuốc dạng chè, thuốc dạng bột, thuốc dạng cao và các dạng thuốc khác;

- Thứ tự kê đơn thuốc kết hợp: Kê thuốc hóa dược trước, thuốc cổ truyền và thuốcdược liệu sau

Điều 10 Thời gian sử dụng thuốc trong kê đơn thuốc

(a) Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú:

- Bệnh cần chữa trị dài ngày: Mỗi lần kê đơn thuốc tối đa không quá 30 ngày hoặctheo hướng dẫn điều trị của mỗi bệnh;

- Các bệnh khác: Mỗi lần kê đơn thuốc tối đa không quá 10 ngày Đối với vùng sâu,vùng xa, biên giới, hải đảo, vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặc đặcbiệt khó khăn được kê đơn điều trị tối đa không quá 30 ngày

(b) Kê đơn thuốc trong điều trị nội trú, điều trị nội trú ban ngày:

- Thực hiện kê đơn thuốc tối thiều 2 lần trong 10 ngày;

- Đối với kê đơn thuốc thang, trong quá trình điều trị nội trú, điều trị nội trú banngày, nếu không thay đổi chỉ định điều trị và vẫn giữ nguyên bài thuốc đã đượcchỉ định ngay trước đó thì được phép kê lại bằng cách ghi “Bài thuốc hoặc đơnthuốc của ngày, tháng, năm” và chỉ được một lần, nếu tiếp tục sử dụng bài thuốc

đó lần sau kế tiếp phải ghi lại bài thuốc

Điều 11 Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc ngoại trú.

Đơn thuốc được ghi trong máy tính 01 (một) lần, sau đó in ra và người kê đơn kýtên, trả cho người bệnh 01 (một) bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điềutrị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm việclưu đơn thuốc để truy xuất hoặc in ra làm dữ liệu khi cần thiết

Hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định của pháp luật

Điều 12 Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc, lưu đơn thuốc.

Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa là 05 ngày, kể từ ngày kêđơn thuốc

Thời hạn lưu đơn thuốc đối với thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu là 03 tháng Riêngcác đơn thuốc có vị thuốc y học cổ truyền có độc tính được ban hành kèm theoThông tư số 42/2017/TT-BYT ngày 13 tháng 11 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tếban hành Danh mục dược liệu độc làm thuốc thì đơn thuốc lưu 06 tháng

Điều 13 Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 03 năm 2019

Thông tư số 01/2016/TT-BYT ngày 05 tháng 01 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ y tếquy định về kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc y học cổ truyền kết hợp vớithuốc tân dược trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết hiệu lực kể từ ngàyThông tư này có hiệu lực

Điều 14 Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi,

bổ sung thì áp dụng theo băn bản đã thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó

Điều 15 Tổ chức thực hiện

Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền chủ trì phối hợp với Cục Quản lý Dược, Cục Quản

lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế có trách nhiệm tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giaviệc thực hiện Thông tư này

Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế Bộ, ngành có trách nhiệm:

- Chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện Thông tư trên địa bàn, đơn vị quản lý;

- Kiểm tra, đánh giá kết quả việc thực hiện Thông tư trong phạm vi địa bàn, đơn vịquản lý

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở bán lẻ thuốc có trách nhiệm thực hiện các quyđịnh tại Thông tư này

Người kê đơn thuốc có trách nhiệm:

- Thực hiện các quy định về kê đơn thuốc tại Thông tư này và chịu trách nhiệm vềđơn thuốc do mình kê cho người bệnh;

- Hướng dẫn việc sử dụng thuốc, tư vấn chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt cho ngườibệnh trong quá trình sử dụng thuốc, hướng dẫn người bệnh hoặc người nhà ngườibệnh phải thông báo ngay cho người kê đơn thuốc hoặc đến cơ sở y tế gần nhấtkhi có dấu hiệu bất thường sau khi sử dụng thuốc

Người bệnh và đại diện của người bệnh có trách nhiệm thực hiện các quy địnhtạiThông tư này

Điều 16 Trách nhiệm thi hành

Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền,Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Cục trưởng Cục Quản lý Dược, ChánhThanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốcbệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thànhphố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế ngành, các tổ chức, cá nhân có liênquan chịu trách nhiệm thực hiện Thông tư này

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổchức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) đểxem xét, giải quyết./

1.5.4 Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị

1.5.4.1 Quy định chung

Việc chẩn đoán và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám chưa4 bệnh

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kĩ thuật, là chứng từ tài chính vàcũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải đươc tiến hành khẩn trương,khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học

Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đóan và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệuchứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sửbệnh

1.5.4.2 Quy định cụ thể

(a) Khám bệnh và chẩn đoán bệnh:

Khám bệnh: bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm:

- Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc

- Đối với người nệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phảinghiên cứu các tài liệu liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án cuả tuyến dưới ,kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ,

- Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú, phải nghiên cứu diễn biến của bệnh cáckết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh

để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp

- Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế hội chẩn

- Khi thăm khám cho người bệnh thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng ngườibệnh

Chẩn đoán bệnh: bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:

- Thăm khám bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ

sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và diễntiến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác

- Mã hóa bệnh tật theo quy định tại “Bảng phân loaị quốc tế bệnh tật lần thứ 10(ICD10)” của Bộ Y Tế ban hành năm 2000

- Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp chẩn đoán

- Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần

- Kí ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám

Điều dưỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốtthời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quátrình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghiphiếu theo dõi và phiếu chăm sóc

Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn dẫn của bác sĩ.(b) Làm hồ sơ bệnh án

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

- Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoaị trú

- Nguời bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có

đủ các xét nghiệm cần thiết

- Nguời bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ

- Mỗi người bệnh được bác sĩ điều trị đánh giá tình trạng dinh dưỡng và lập kếhoạch can thiệp dinh dưỡng Nội dung đươc ghi chép taị Phiếu đánh giá tình trạngdinh dưỡng trước 72 giờ sau khi người bệnh nhập viện.

- Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa;

họ và tên nguời bệnh viết chữ in hoa, dùng Tiếng Việt có dấu

- Hồ sơ bệnh án ngoại khoa cần vẽ lược đồ phẫu thuật

- Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp qui định Các thuốc phải đánh số theo ngày để theo dõi bao gồm: thuốc phóng xạ, thuốc gâynghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh, thuốc điều trị lao, thuốccorticoid

(c) Thứ tự ghi y lệnh trong bệnh án:

Thuốc tân dược: dịch truyền, thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc đặt, thuốc dùng ngoài.Thuốc y học cổ truyền: thuốc thang, thuốc viên, thuốc tễ, thuốc nước, thuốc trà,thuốc dùng ngoài ( Ví dụ: Thuốc thang, viên thấp khớp, tễ quy tỳ, cao bổ phổi, tràdiệp hạ châu, thuốc xoa bóp)

Các phương pháp không dùng thuốc: châm cứu, VLTL…

Chế độ dinh duỡng và chăm sóc

(d) Nội dung ghi y lệnh trong bệnh án:

Y lệnh phải rõ ràng, dễ hiểu để người thực hiện có thể thực hiện đúng yêu cầuchuyên môn

Nhóm thuốc phải đánh số theo ngày để theo dõi bao gồm: thuốc phóng xạ, thuốcgây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh, thuốc điều trị lao, thuốccorticoid

Thuốc tân duợc: ghi tên chung quốc tế (tên hoạt chất) Nếu sử dụng biệt dược phảighi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất).Tên thuốc viết đầy đủ, chính xác, rõ ràng, dễ đọc Đối với vị thuốc sử dụng tên

1.5.5 Quy định quản lý và bảo quản hồ sơ bệnh án

1.5.5.1 Quy định chung

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỷ thuật, là chứng cứ tài chánh và

là tài liệu có tính chất pháp lý;

Hồ sơ bệnh án phải được ghi chép cẩn thận, sạch sẽ, đầy đủ và theo đúng qui định

về ghi chép hồ sơ bệnh án, hạn chế tình trạng bôi xóa;

Hồ sơ bệnh án phải được giữ gìn, bảo quản và bàn giao theo đúng qui định của khoaphòng và bệnh viện;

Không để người không có trách nhiệm tiếp xúc với hồ sơ bệnh án khi chưa có ykiến của lãnh đạo khoa;

Tất cả nhân viên khoa phải có trách nhiệm bảo quản hồ sơ bệnh án theo qui định

1.5.5.2 Quy trình quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại khoa

Quản lý hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân còn nằm viện:

- 6 giờ 50 phút - 6 giờ 55 phút: Điều dưỡng phụ hành chánh nhận hồ sơ bệnh án củakhoa từ tua trực bệnh viện tại phòng trực cấp cứu lầu 2 (Có ký nhận sổ)

- 7 giờ 20 phút - 7 giờ 30 phút: Điều dưỡng điều trị kiểm nhận hồ sơ bệnh án domình phụ trách

- 13 giờ phút - 13 giờ 30 phút: Điều dưỡng điều trị bàn giao hồ sơ bệnh án có y lệnhtập vật lý trị liệu mới cho hộ lý

- 15 giờ phút - 15 giờ 30 phút: hộ lý đem hồ sơ bệnh án có y lệnh tập vật lý trị liệu

về bàn giao cho điều dưỡng điều trị

- 16 giờ phút - 16 giờ 15 phút: Điều dưỡng điều trị bàn giao hồ sơ bệnh án cho điềudưỡng phụ hành chánh

- 16 giờ phút - 16 giờ 30 phút: Điều dưỡng phụ hành chánh bàn giao hồ sơ bệnh áncho điều dưỡng trực bệnh viện tại phòng trực cấp cứu lầu 2 (Có ký sổ bàn giao)

Ghi chú:

- Thứ bảy điều dưỡng trực khoa sẽ ký nhận và bàn giao hồ sơ bệnh án cho tua trực bệnh viện.

- Nếu điều dưỡng phụ hành chánh nghĩ trưởng khoa hay điều dưỡng trưởng sẽ phâncông cụ thể người nhận và bàn giao hồ sơ bệnh án cho tua trực

- Quản lý hồ sơ bệnh án xuất viện:

- Trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện: Bác sĩ, điều dưỡng điều trị phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án và chuyển đến Điều dưỡng trưởng khoa;

- Từ 24 - 48 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện: Điều dưỡng trưởng khoa phải kiểm tra, hoàn chỉnh bệnh án, ký xuất viện phần điều dưỡng

- Từ 48-72 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện lãnh đạo khoa phải kiểm tra và ký xuất khoa

- Từ 72 – 96 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện: Điều dưỡng phụ hành chánh phải nộp

hồ sơ bệnh án và các giấy tờ liên quan cho phòng Kế hoạch Tổng hợp lưu trữ theoqui định

1.5.6 Quy chế chuyển khoa, chuyển viện, ra viện

1.5.6.1 Chuyển khoa

Khi phát hiện người bệnh có bệnh của chuyên khoa khác là chính, bác sĩ điều trị có trách nhiệm:

- Đề nghị hội chẩn khoa và hội chẩn liên khoa để quyết định việc chuyển khoa

- Giải thích lý do chuyển khoa cho người bệnh và gia đình người bệnh được rõ

Y tá (điều dưỡng) khoa điều trị thực hiện việc đưa người bệnh chuyển khoa đồngthời mang theo hồ sơ bệnh án đang điều trị của người bệnh

Người bệnh được chuyển khoa trong giờ hành chính, nhưng trong trường hợp cấpcứu người bệnh được chuyển khoa ngay theo chỉ định của bác sĩ điều trị, bất kể thờigian nào

1.5.6.2 Chuyển viện

(a) Điều kiện chuyển viện:

Người bệnh quá khả năng điều trị của bệnh viện

Đã hội chẩn toàn khoa hoặc liên khoa sau khi hội chẩn có chỉ định cho người bệnhchuyển viện

Giám đốc, Phó Giám đốc bệnh viện ký giấy chuyển viện đối với chuyển viện tronggiờ hành chánh

Trong phiên thường trực: Người trực lãnh đạo ký giấy chuyển viện cho người bệnhcấp cứu

(b) Thủ tục chuyển viện:

Bác sĩ điều trị tóm tắt hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm đã làm, chẩn đoán xác định,thuốc đã dùng trong quá trình điều trị và tình trạng người bệnh hiện tại

Báo phòng KHTH về bệnh nhân chuyển viện, liên hệ xe cấp cứu

Đối với người bệnh nặng, cấp cứu phải có bác sĩ hoặc y tá (điều dưỡng) đưa đi,mang theo hồ sơ bệnh án tóm tắt, có phương tiện cấp cứu trên đường di chuyểnngười bệnh

Y tá (điều dưỡng) đưa người bệnh chuyển viện có trách nhiệm bàn giao người bệnh,

hồ sơ bệnh án, tư trang (nếu có) cho người tiếp đón ở bệnh viện mới đến và hai bên

ký nhận vào sổ bàn giao

(c) Chuẩn bị cho người bệnh được chuyển viện:

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ giải thích rõ lý do cần chuyển viện cho người bệnh vàgia đình người bệnh

Làm đầy đủ thủ tục người bệnh ra viện

1.5.6.3 Ra viện

(a) Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

Đánh giá tình trạng sức khỏe, bệnh tật của người bệnh và đề nghị cho ra viện

Thông báo cho người bệnh biết tình hình sức khỏe và kết quả điều trị.

(b) Bác sĩ trưởng khoa: thăm khám lại, nhận xét kết quả điều trị và quyết định chongười bệnh ra viện

(c) Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa hoặc y tá (điều dưỡng) thường trực:

Làm đầy đủ thủ tục cho người bệnh ra viện

Nhận lại chăn, màn, quần áo và vật dụng khác; hướng dẫn người bệnh hoặc gia đìnhngười bệnh thanh toán viện phí

Sau khi người bệnh đã thanh toán viện phí, phát giấy ra viện và dặn dò người bệnh

về tự chăm sóc sức khỏe

Nộp hồ sơ bệnh án cho phòng kế hoạch tổng hợp theo quy chế lưu trữ hồ sơ bệnhán

CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ

HOẠT ĐỘNG CỦA KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP

2.1 Cơ cấu tổ chức

2.1.1 Tổ chức hành chính

Sơ đồ I.2: Tổ chức hành chính khoa Cơ Xương Khớp

ĐIỀU DƯỠNG ĐIỀU TRỊ

CNĐD NGUYỄN HOÀNG

LONG

ĐD LÊ THỊ TÂM

ĐIỀU DƯỠNG ĐIỀU TRỊ

YS TRẦN DIỆP HÂN

YS PHẠM VĂN LỤC CNĐD LIÊU THỊ YẾN

ĐIỀU DƯỠNG ĐIỀU TRỊ