Chuyên đề tổng quan sử dụng dao điện trong phẫu thuật sản phụ khoa

Vì vậy, các bác sĩ sử dụng kĩ thuật này phải có kiến thức về phòng ngừa và quản lý các biến chứng tiềm ẩn của quy trình phẫu thuật điện.. Hình 1:Dòng điện trong phẫu thuật Phẫu thuật điệ

CHUYÊN ĐỀ

TỔNG QUAN SỬ DỤNG DAO ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT

SẢN PHỤ KHOA

MỤC LỤC

I GIỚI THIỆU 4

II NHỮNG NGUYÊN LÝ CƠ BẢN 4

1 NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA DÒNG ĐIỆN 4

2 DÒNG CẮT VÀ ĐÔNG MÁU: 7

3 HIỆU ỨNG NHIỆT 9

4 KHÓI ĐỐT ĐIỆN 10

II ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA DAO ĐỐT ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA 11

1 ĐỐT ĐIỆN TRONG Ổ BỤNG 11

2 ĐỐT ĐIỆN TRONG VÔ SINH 11

III BIẾN CHỨNG 12

IV KẾT LUẬN 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO 16

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1:Dòng điện trong phẫu thuật

Hình 2:Dòng điện đơn cực

Hình 3:Dòng điện lưỡng cực

Hình 4:Chế độ của dòng điện

Hình 5:Hiệu ứng lan truyền nhiệt theo nhệt độ

I Giới thiệu.

Phẫu thuật điện đề cập tới việc cắt và làm đông mô bằng cách sử dụng dòng điện tần số cao 1

Lịch sử ghi nhận lại những phát hiện đầu tiên tiền đề cho việc sử dụng điện trong y học đã có từ lâu đời Nhưng mãi cho tới những năm 1900, một bác sĩ người Paris tên Joseph Rivere đã sử dụng dòng điện để điều trị vết loét ung thư biểu mô trên tay bệnh nhân 1

Ngày nay phẫu thuật điện được sử dụng rộng rãi trong các ca phẫu thuật liên quan tới lĩnh vực sản phụ khoa Tuy nhiên, một số báo cáo đã chỉ ra rằng các bác sĩ sản phụ khoa thiếu kiến thức, thiếu đào tạo về các nguyên tắc

cơ bản và các khía cạnh kĩ thuật của phẫu thuật điện 2,3

Vì vậy, các bác sĩ sử dụng kĩ thuật này phải có kiến thức về phòng ngừa và quản lý các biến chứng tiềm ẩn của quy trình phẫu thuật điện Ngoài

ra, họ nên hiểu cơ chế hoạt động và cách khắc phục sự cố của thiết bị vì các biến chứng phẫu thuật điện là tương đối phổ biến 3

II Những nguyên lý cơ bản

1 Nguyên tắc hoạt động của dòng điện.

Dòng điện được tạo ra do sự chuyển động của các electron, điện áp là lực gây ra chuyển động này Có hai loại dòng điện: dòng điện một chiều trong

đó các electron luôn chạy theo cùng một hướng (ví dụ: pin đơn giản) và dòng điện xoay chiều trong đó dòng điện thay đổi hướng định kì (ví dụ: ổ cắm điện trên tường)

Một chu kì là thời gian cần thiết để đi qua một chiều hoàn toàn âm và một chiều hoàn toàn dương của dòng điện hoặc điện áp

Tần số đề cập đến số chu kì trong một giây và được đo bằng hertz (Hz)

Thiết bị phẫu thuật điện được sử dụng trong phòng mổ chuyển đổi tần

số điện tiêu chuẩn từ ổ cắm trên tường, từ 50-60 Hz sang tần số cao hơn từ 500.000 tới 3.000.000 Hz Điều này rất quan trọng để giảm thiểu kích thích thần kinh cơ, xảy ra ở dòng điện dưới 10.000 Hz 4

Hình 1:Dòng điện trong phẫu thuật

Phẫu thuật điện có thể được thực hiện bằng dụng cụ đơn cực hay lưỡng cực Sự khác biệt chính giữa hai phương thức này là đường đi của dòng điện

Hình 2:Dòng điện đơn cực

Trong phẫu thuật đơn cực, dòng điện được tạo ra từ thiết bị điện đi qua một điện cực duy nhất đến mô, gây ra hiệu ứng mô mong muốn (như đốt cháy, hút ẩm hoặc hóa hơi…) Hiệu ứng này hầu như chỉ xảy ra ở gần điện cực, vì mật độ electron giảm đi nhanh chóng khi khoảng cách tăng lên Và để hoàn thành chu trình, dòng điện cần phải thoát ra khỏi cơ thể bệnh nhân và sẽ luôn chọn con đường có điện trở thấp nhất để quay trở lại nguồn điện (ví dụ như mặt đất), vì thế bệnh nhân được dán một miếng điện trở vào cơ thể là nơi

để nguồn điện trở về (hình 2)

Hình 3:Dòng điện lưỡng cực

Trong phẫu thuật lưỡng cực, dòng điện được tạo ra từ thiết bị điện được giới hạn trong mô giữa hai bản điện cực của dụng cụ phẫu thuật Các điện cực

có thể là kẹp focep, lưỡi kéo…Dòng điện sẽ đi vào từ một bản điện cực, qua

mô và đi ra từ bản điện cực đối diện, không cần một điện cực quay về riêng biệt như trong phẫu thuật điện đơn cưc (hình 3)

2 Dòng cắt và đông máu:

Máy phát điện thay đổi tần số thấp của điện gia dụng thành tần số cao hơn Ngoài ra, chúng kiểm soát công suất và chu kì của dòng điện chúng tạo

ra ba chế độ cơ bản: cắt, đông máu và dòng pha trộn1,4 Bác sĩ phẫu thuật sẽ chọn lựa chế độ mong muốn

Hình 4:Chế độ của dòng điện

Ở chế độ cắt, bộ nguồn tạo ra dòng điện áp thấp (hoặc không điều biến), dạng sóng hình sin liên tục, tập trung năng lượng tại một khu vực nhỏ (mật độ dòng điện cao) Chế độ cắt làm nóng mô nhanh hơn chế độ đông máu4 Nếu mô được làm nóng nhanh, sự dao động của dòng điện xoay chiều gây ra rung động và nhiệt độ cao bên trong các tế bào, khiến chúng phát nổ và tạo thành khói Điều này được gọi là hóa hơi và là cơ chế mà mô bị cắt Để cắt mô, đầu của điện cực phải được giữ rất gần mô để tập trung dòng điện ở đầu và không tiếp xúc trực tiếp với mô

Trong chế độ đông máu, nguồn điện tạo ra dòng điện cao thế bị gián đoạn (hoặc được điều biến), phân tán trên một diện tích bề mặt lớn (mật độ dòng điện thấp) ví dụ, dòng điện có thể chạy khoảng 6% thời gian và tắt 94% thời gian 4 Những tỉ lệ này có thể được điều chỉnh Dòng điện được điều biến cho phép mô nguội đi một chút, do đó quá trình làm nóng mô chậm hơn so với chế độ cắt Đông máu là hiệu ứng khử nước (mất dịch tế bào và biến tính protein) thay vì hóa hơi Khử nước không hiệu quả bằng hóa hơi để cắt mô nhưng lý tưởng để hàn kín các mạch máu

Dòng điện được điều biến yêu cầu cài đặt công suất cao để đạt được tình trạng mất nước, gây tổn thương mô nhiều hơn và lan truyền nhiệt nhiều

hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng tiềm ẩn Vì lý do này, người ta khuyên nên

sử dụng chế độ cắt trong hầu hết thời gian, chỉ sử dụng chế độ đông máu cho một số trường hợp như trong mô có nhiều mạch máu và trên mô có độ dẫn điện (mô mỡ, mô khô) 5

Chế độ pha trộn kết hợp các tỉ lệ khác nhau của hai phương thức chính

là cắt và đông máu Chế độ này tăng cường khả năng của dòng cắt để làm đông các mạch máu nhỏ trong quá trình bóc tách và làm đông máu để bóc tách mô trong quá trình cầm máu

Nói chung, bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng cài đặt công suất thấp nhất có thể để hoàn thành quy trình một cách hiệu quả Cài đặt ban đầu thông thường

để cắt và đông máu là 40 Watts Mặc dù có nhiều sở thích của từng bác sĩ phẫu thuật và một số đã báo cáo kết quả tốt khi sử dụng cài đặt ban đầu cao hơn nhiều để cắt (70 tới 90 Watts)6

3 Hiệu ứng nhiệt.

Sự lan truyền nhiệt phụ thuộc vào loại thiết bị, công suất nguồn điện được cài đặt và thời gian sử dụng 7,8 Sự lan truyền này có thể gây hoại tử mô tại vị trí phẫu thuật, dẫn tới chậm lành vết thương và phục hồi sau phẫu thuật

Sự lan truyền nhiệt cũng có thể gây tổn thương các cơ quan lân cận như niệu quản, bàng quang, ruột…

Sự lan truyền nhiệt của một số thiết bị điện phổ biến:

 Thiết bị lưỡng cực truyền thống: 2 tới 22mm 7

 Dao cắt siêu âm và thiết bị đông máu: 0 tới 3 mm với dao Harmonic7

 Các thiết bị hàn mạch: 1,1 mm đối với hệ thống cầm máu và hàn

mô Enseal9; 1,8mm với thiết bị LigaSure 10mm; 4,4mm với thiết bị LigaSure

Khi chạy qua các mô, dòng điện gây ra sự thay đổi nội bào từ năng lượng cơ học sang năng lượng nhiệt Khi nhiệt độ bên trong tế bào tăng lên đến 100°C sự nổ tung của tế bào cùng với sự bay hơi dẫn đến hiệu ứng cắt Nhiệt độ tăng dần trong khoảng từ 60 tới 90 độ C dẫn đến quá trình khô và đông mô11

Hình 5: Hiệu ứng lan truyền nhiệt theo nhệt độ

4 Khói đốt điện.

Khói được tạo ra bởi quá trình phá hủy mô bởi dòng điện có khả năng gây độc Ở nồng độ cao, những chất này có thể gây kích ứng mắt và đường hô hấp của những người trong phòng mổ và thậm chí có thể truyền vi rút Vì lí

do này, khói nên được hút và sơ tán bằng cách sử dụng các thiết bị hút và sơ tán khói, kết hợp giữa lọc và thông khí phòng mổ, thiết bị bảo hộ cá nhân phù hợp

II Ứng dụng lâm sàng của dao đốt điện trong phẫu thuật sản phụ khoa.

1 Đốt điện trong ổ bụng

Phẫu thuật điện thường được sử dụng trong quy trình nội soi Các dụng

cụ dài hơn và được đưa qua một trocar có thể được làm từ kim loại, nhựa hoặc cả hai Dụng cụ phẫu thuật điện đơn cực có lớp cách điện, được thiết kế

để bảo vệ bệnh nhân khỏi bị thương do sơ ý Tuy nhiên, lớp cách điện không phải là hoàn hảo, và phẫu thuật điện trong quá trình nội soi có một số biến chứng phẫu thuật điện vốn có liên quan đến nó, đáng chú ý nhất là khớp điện dung Khi phẫu thuật điện được sử dụng gần ruột, bác sĩ

Việc sử dụng phẫu thuật điện trong quy trình nội soi buồng tử cung đã được giới hạn trong phẫu thuật điện đơn cực do tính chất dẫn điện của nước muối sinh lý Với sự phát triển của các dung dịch ưu trương không dẫn điện, chẳng hạn như sorbitol, mannitol và glycine, phẫu thuật điện lưỡng cực có thể được sử dụng cho thủ thuật soi tử cung Những cải tiến hơn nữa trong công nghệ đã cho phép sử dụng phương pháp phẫu thuật điện lưỡng cực với nước muối bình thường thay vì môi trường không dẫn điện nhược trương Ưu điểm của việc sử dụng dụng cụ lưỡng cực với nước muối sinh lý là giảm nguy cơ

hạ natri máu và các hậu quả khác của việc pha loãng trong lòng mạch do môi trường trương nở nhược trương Nhược điểm chính của việc sử dụng dụng cụ lưỡng cực là tăng chi phí và thời gian thủ thuật có thể lâu hơn Các biến chứng nghiêm trọng cũng đã được báo cáo xảy ra trong quá trình nội soi lưỡng cực

2 Đốt điện trong vô sinh

Các phương pháp phẫu thuật điện cũng được sử dụng trong việc quản

lý hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là nguyên nhân phổ biến nhất của hiếm muộn do không phóng noãn Trong các trường hợp PCOS không đáp ứng với gây trưởng thành noãn và phóng noãn bằng thuốc, điều trị đốt điểm trên buồng trứng bằng phương pháp nội soi đã được khuyến cáo là phương pháp thay thế an toàn và hiệu quả Sử dung các dao điện đơn cực vẫn là phương pháp phổ biến trong các quy trình đốt điểm trên buồng trứng Tuy nhiên, việc sử dụng các thiết bị lưỡng cực đã được báo cáo với kết quả lâm sàng tương tự12

Đốt điện và cắt bỏ lạc nội mạc tử cung bằng dao điện là một ví dụ khác

về ứng dụng của kĩ thuật điện trong điều trị hiếm muộn vẫn còn những thách thức lớn trong việc đốt điện chính xác gần các cấu trúc quan trọng bị ảnh hưởng bởi lạc nội mạc tử cung và những kĩ thuật này thường chỉ có thể được

sử dụng một cách an toàn đối với lạc nội mạc ở bề mặt phúc mạc Một số tác giả đã chỉ ra tỉ lệ tái phát ít hơn khi sử dụng đốt điện lưỡng cực so với cắt bỏ

13 Mặt khác, cắt bỏ khối lạc nội mạc hiệu quả hơn trong việc giảm đau vùng chậu, tỉ lệ biến chứng thấp và chất lượng cuộc sống cao hơn cũng đã được báo cáo14 Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để thiết lập đầy đủ giá trị của các kĩ thuật phẫu thuật này và chỉ định của chúng đối với từng trường hợp cụ thể14

III Biến chứng

Các biến chứng do các thiết bị dựa trên năng lượng chủ yếu liên quan đến bỏng nhiệt, xuất huyết, hỏng thiết bị và hỏa hoạn Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật điện tương đối phổ biến, xảy ra từ 2 đến 5 trên 1000 thủ thuật Tỷ lệ biến chứng dường như có liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật, đạt mức ổn định sau khoảng 60 thủ thuật

Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất là tổn thương ruột non hoặc ruột già, có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt nếu không được phát hiện Các triệu chứng thủng ruột thứ phát do tổn thương nhiệt thường xuất hiện từ 4 đến 10 ngày sau phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hoại tử đông máu Những vết thương này có kết quả mô bệnh học riêng biệt, giúp phân biệt chúng với các nguyên nhân khác gây thủng ruột

Cài đặt công suất cao hơn (điện áp cao hơn) sẽ gây ra nhiều tổn thương

mô hơn và lan tỏa nhiệt nhiều hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng Bác sĩ phẫu thuật cần ghi nhớ điều này khi làm việc gần các cấu trúc, chẳng hạn như ruột hoặc niệu quản, dễ bị biến chứng nghiêm trọng khi bị tổn thương nhiệt Làm trắng mô xung quanh đầu dụng cụ phẫu thuật điện gợi ý sự lan truyền nhiệt Nhìn vào các bong bóng hình thành trong quá trình làm nóng mô có thể giúp định hướng việc sử dụng năng lượng Những bong bóng này tượng trưng cho hơi nước; do đó, mô khô (khô) khi bong bóng biến mất, cho thấy đã đến lúc ngừng ứng dụng năng lượng phẫu thuật điện

Bỏng nặng có thể xảy ra nếu miếng điện cực phân tán bị tách ra một phần khỏi bệnh nhân do mật độ dòng điện tăng lên trên diện tích bề mặt nhỏ hơn của da Vấn đề này có thể được ngăn chặn bằng cách sử dụng hệ thống theo dõi điện cực quay trở lại

Bệnh nhân cấy ghép điện cần có biện pháp phòng ngừa đặc biệt, đặc biệt là khi sử dụng các thiết bị đơn cực Mặc dù nhiều thiết bị cấy ghép được thiết kế để được bảo vệ khỏi dòng điện trong môi trường, nhưng nên thận trọng khi sử dụng thiết bị lưỡng cực và để xác minh hoạt động bình thường của thiết bị cấy ghép điện trong và sau phẫu thuật

Bác sĩ phẫu thuật có thể trở thành người nhận dòng điện thông qua

Một số biến chứng phẫu thuật điện phổ biến hơn trong phẫu thuật nội soi

● Ghép nối trực tiếp – Ghép nối trực tiếp là kết quả của sự tiếp xúc không chủ ý của hai dụng cụ không cách điện (chẳng hạn như trocar kim loại

và dụng cụ kẹp kim loại) Dòng điện chạy từ thiết bị sơ cấp sang thiết bị thứ cấp, hoạt động như một dây dẫn thứ hai Điều này có thể dẫn đến thương tích nghiêm trọng nếu dây dẫn thứ hai tiếp xúc với ruột hoặc các cấu trúc nhạy cảm khác [1] Trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật nội soi, năng lượng phẫu thuật điện đơn cực có liên quan đến tổn thương ống mật chung ở xa, chậm do khớp nối trực tiếp

● Khớp điện dung – Khớp điện dung là một vấn đề khác liên quan đến phẫu thuật nội soi và cũng đã được báo cáo trong phẫu thuật nội soi đơn cực Một tụ điện bao gồm hai dây dẫn cách nhau bởi một môi trường không dẫn điện Một ví dụ về tụ điện sẽ là kéo đơn cực có lớp cách điện được đặt xuyên qua ống thông kim loại Dòng điện xoay chiều chạy qua kéo tạo ra dòng điện lạc ngoài ý muốn trong bất kỳ dây dẫn nào ở gần dụng cụ đơn cực Độ lớn của dòng điện cảm ứng phụ thuộc vào khoảng cách và độ cách điện của hai dây dẫn cũng như lượng và thời lượng điện áp được sử dụng Các ống bọc trocar lai dễ gây ra khớp nối điện dung, vì neo khóa nhựa ngăn dòng điện dung tiêu tán trong thành bụng, dẫn đến dòng điện đi qua các cấu trúc gần đó, chẳng hạn như ruột

● Hư cách điện – Hỏng cách điện là do lớp cách điện bao phủ trục của điện cực hoạt động bị hỏng Điều này có thể xảy ra trong quá trình khử trùng dụng cụ hoặc trong quá trình phẫu thuật Những khiếm khuyết này không hiếm Có tới 20% dụng cụ nội soi tái sử dụng có thể bị hỏng lớp cách điện liên quan đến việc xử lý và làm sạch Một phần ba đầu xa của dụng cụ nội soi

là vị trí hư hỏng cách điện phổ biến nhất Lỗi cách điện cũng có thể xảy ra do

sử dụng lặp đi lặp lại các thiết bị dùng một lần không phù hợp

IV Kết luận

Công nghệ ngày càng phát triển và được ứng dụng nhiều và triển khai ở nhiều loại phẫu thuật khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp Việc chọn lựa phương tiện cầm máu hữu hiệu là vô cùng quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên cắt, đốt cầm máu an toàn, cuộc phẫu thuật thành công với những thao tác ngày càng đơn giản, ít mất máu, phẫu trường sạch, rõ ràng, các mô xung quanh ít bị tổn thương, giảm thiểu sang chấn mô Dao điện phẫu thuật ngày càng được sử ụng rộng rãi trong các bệnh viện từ tuyến trung ương tới cả tuyến huyện và cho thấy hiệu quả cao trong phẫu thuật Việc hiểu và nắm bắt được nguyên tắc hoạt động cũng như ứng dụng lâm sàng của dao điện phẫu thuật sẽ giúp phẫu thuật viện ứng dụng hiệu quả tạo ra sự an toàn cho cả thầy thuốc và người bệnh