Không thể nói lấy dấu, lên răng hay chỉnh khớp là quan trọngmà bỏ qua việc khám, tiếp xúc bệnh nhân hay phục hồi chức năng cơ, khớp.Điều đó chỉ có thể dẫn đến thất bại đặc biệt là trong
CÁC YẾU TỐ GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN
Khớp thái dương hàm là một khớp giữa hai cấu trúc lồi nối xương hàm dưới vào khối sọ qua trung gian đĩa khớp
Hình 2: Khớp thái dương hàm (2)
- Mặt khớp bao gồm mặt khớp xương thái dương, mặt khớp xương hàm dưới và đĩa khớp:
+ Mặt khớp xương thái dương bao gồm củ khớp (lồi khớp) ở phía trước và hố hàm dưới (hõm khớp) ở phía sau.
+ Mặt khớp xương hàm dưới là chỏm xương thuộc mỏm lồi cầu xương hàm dưới.
- Hai mặt khớp này đều lồi, không khít sát được với nhau nên cần có một cấu trúc lõm hai mặt chêm vào giữa là đĩa khớp
- Các mặt khớp được bao phủ bởi mô sợi, không mạch máu, có một ít tế bào sụn Cấu tạo mô học mặt khớp cho phép khả năng thay đổi hình dạng để thích nghi với các nhu cầu chức năng chịu lực
- Khớp thái dương hàm được bào vệ xung quanh bởi bao khớp và dây chằng bao khớp Dây chằng không tham gia vào chức năng của khớp nhưng lại tham gia giới hạn chuyển động của khớp
Hệ thống cơ nhai giúp xương hàm dưới chuyển động để thực hiện các chức năng
* Các cơ nâng hàm: là các cơ khỏe, có nguyên ủy nằm ở xương sọ, bao gồm:
- Cơ thái dương: từ hố thái dương và mặt sâu mạc thái dương, bám tận vào mỏm vẹt và bờ trước cành lên xương hàm dưới, gồm ba bó: bó trước, bó giữa và bó sau.
- Cơ cắn: gồm 2 bó: bó nông đi từ 2/3dưới bờ trước cung gò má đến mặt ngoài cành lên và góc hàm; bó sâu đi từ mặt trong cung gò má, tận hết mỏm vẹt và phần trên mặt ngoài cành lên xương hàm dưới.
- Cơ chân bướm trong: bám từ mặt trong mảnh chân bướm ngoài đến mặt trong cành lên và góc hàm.
* Các cơ hạ hàm : yếu hơn, có nguyên ủy nằm ở xương móng, bao gồm:
- Các cơ trên móng: cơ cằm móng, cơ hàm móng, cơ trâm móng và cơ nhị thân.
- Các cơ dưới móng: cơ ức giáp và cơ giáp móng ở lớp sâu, cơ ức đòn móng ở lớp nông
* Cơ đưa hàm ra trước: cơ chân bướm ngoài.
1.1.3 Chuyển động của xương hàm dưới
Chuyển động sơ khởi: chuyển động xoay, chuyển động trượt.
Chuyển động phức hợp: chuyển động xoay – trượt.
Chuyển động cơ bản: nâng-hạ, ra trước-lui sau, sang bên.
Chuyển động chức năng: ăn nhai, nuốt, phát âm.
- Chuyển động xoay bản lề là chuyển động xoay đơn thuần của lồi cầu quanh trục bản lề giữa lồi cầu và đĩa khớp ở khoang khớp dưới (khoang lồi cầu-đĩa khớp) Chuyển động xoay bản lề được biểu diễn trên sơ đồ Posselt là đoạn 1-6 (hình 2), đoạn này dài khoảng 16-20 mm, tương ứng với chuyển động hạ hàm từ vị trí tương quan tâm đến điểm cuối cùng của chuyển động xoay bản lề.
- Chuyển động trượt của hàm dưới trên mặt phẳng cận dọc giữa (parasagittal) là đặc điểm chính của KTDH nhờ có các cấu trúc dây chằng không giới hạn chuyển động, đôi khi còn cho phép “trật khớp chức năng” (ra khỏi hố thái dương) Chuyển động trượt ra trước này xảy ra ở khoang khớp trên (khoang đĩa khớp-thái dương), phức hợp lồi cầu-đĩa khớp cùng trượt theo sườn sau dốc lồi củ thái dương ra trước
- Chuyển động phức hợp : phần lớn các chuyển động chức năng là sự phối hợp của hai chuyển động sơ khởi (xoay, trượt) tạo ra chuyển động xoay-trượt hay còn gọi là chuyển động phức hợp
Chuyển động xoay bản lề và chuyển động trượt của khớp thái dương hàm đảm bảo các vận động chức năng của hàm dưới (3)
Hình 2: Sơ đồ Posselt trên mặt phẳng đứng dọc 1: Khớp cắn ở tương quan tâm; 2: Khớp cắn chạm liên múi tối đa; 3a: Vị trí nhả lồng múi hoàn toàn; 3b: Vị trí đối đầu; 4:
Vị trí đưa hàm ra trước tối đa; 5: Vị trí há miệng tối đa; 6: Điểm cuối của chuyển động bản lề (9)
Hình 3: Sơ đồ Posselt trên mặt phẳng đứng ngang: được giới hạn phía trên bởi khớp cắn chạm liên múi tối đa (2), phía dưới bởi vị trí há miệng tối đa (5), hai bên bởi vị trí đư a hàm sang phải tối đa (7), vị trí đưa hàm sang trái tối đa (8) (9)
Hình 4: Sơ đồ Posselt trên mặt phẳng nằm ngang, được giới hạn trước bởi khớp cắn ở tương quan tâm (1), phía sau vị trí đưa hàm ra trước tối đa (4) (9)
Hình 5: Chuyển động đưa hàm sang trái: bên trái là bên làm việc (CT), lồi cầu trái được gọi là lồi cầu trục
(CP); bên phải là bên không làm việc (CNT), lồi cầu phải là lồi cầu vệ tinh
Hình 6: Chuyển động sang bên. Chuyển động Bennett (MB) là mức độ dịch chuyển của lồi cầu trục (CP) bên làm việc (CT) trên mặt phẳng ngang (được tính bằng mm) Góc Bennett (Ang B) là góc tạo bởi quỹ đạo lồi cầu vệ tinh (CO) bên không làm việc (CNT) với mặt phẳng dọc giữa khi chiếu trên mặt phẳng ngang (9)
1.1.4 Các mặt phẳng tham chiếu
* Mặt phẳng Camper: đi ngang qua gai mũi trước (ANS) và gờ bình tai (tragus) (7)
* Mặt phẳng Francfort: đi từ bờ dưới ổ mắt (Or) đến bờ trên ống tai ngoài (Po).
* Mặt phẳng khẩu cái: đi qua hai điểm gai mũi trước (ANS) và gai mũi sau(PNS) (8)
- Mặt phẳng hàm dưới theo Down: phía trước tiếp xúc với điểm thấp nhất của cằm, phía sau tiếp xúc với điểm thấp nhất của góc hàm
- Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp xúc với những điểm thấp nhất
- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Gnathion (Gn).
- Mặt phẳng nối liền Gonion (Go) và Menton (Me).
* Định nghĩa theo quan niệm cắn khớp học: định nghĩa về mặt phẳng cắn rất phong phú và chưa có sự thống nhất Quan niệm này thay đổi qua từng thời kỳ với những vị trí tham chiếu khác nhau
Xin đề cập ở đây những định nghĩa được chấp nhận rộng rãi:
- Tham chiếu hàm dưới - Mặt phẳng cắn hàm dưới là mặt phẳng nối liền rìa cắn răng cửa giữa đến núm ngoài-xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (Gysi,
- Tham chiếu hàm trên - Mặt phẳng cắn hàm trên đi từ rìa cắn răng cửa giữa đến đỉnh núm xa-trong răng hàm lớn thứ hai hàm trên (Hanau (1930), Ackerman (1952), Camper, Marseiller (1937), Posselt (1969), Lejoyeux (1972).
- Tham chiếu liên hàm – Mặt phẳng cắn là một mặt phẳng giả định đi qua điểm giữa của độ cắn chùm răng cửa và độ cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất.
- Hai thành phần không thể thiếu khi định nghĩa mặt phẳng cắn: + Đường cong bù trừ Wilson trên mặt phẳng đứng ngang.
+ Đường cong bù trừ Spee trên mặt phẳng đứng dọc
Những đường cong này đóng vai trò chủ yếu đảm bảo sự ổn định của tương quan hai hàm trong mọi chuyển động của hàm dưới.
* Đường cong bù trừ Spee
- Là đường cong nối liền các mặt nhai răng dưới theo chiều trước sau, bắt đầu từ đỉnh núm răng nanh qua các đỉnh núm ngoài của các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm dưới, tạo thành một đường cong lõm lên trên, có điểm thấp nhất nằm ở đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
CÀNG NHAI
Càng nhai là dụng cụ mô phỏng cơ học tái lập tương quan hai hàm (8) Phục hình tháo lắp toàn hàm có thể sử dụng cả ba loại càng nhai nhưng chủ yếu là càng nhai bán thích ứng.
Càng nhai không thích ứng: các góc đã được điều chỉnh sẵn.
Hình 2: Càng nhai không thích ứng Quick Master®, độ dốc lồi cầu 40°, mặt phẳng lên mẫu hàm trên (bàn chuyển) 10° (2)
- Càng nhai bán thích ứng : cho phép điều chỉnh độ dốc lồi cầu và góc Bennett
- Càng nhai thích ứng hoàn toàn : có thể mô phỏng hầu như tất cả chuyển động của lồi cầu nhưng do cấu trúc phức tạp và khó sử dụng nên rất hiếm khi sử dụng trong phục hình toàn hàm.
VỊ TRÍ THAM CHIẾU TƯƠNG QUAN HAI HÀM
Tương quan hai hàm là tương quan về vị trí giữa hàm trên và hàm dưới (10)
+ Tương quan theo chiều dọc: kích thước dọc khớp cắn.
+ Tương quan theo chiều ngang:
Trước-sau: tương quan tâm ; Hai bên: thăng bằng hai bên (12)
1.3.2 Kích thước dọc khớp cắn
- Kích thứớc dọc là chiều cao tầng mặt dưới, đo từ một điểm ờ tầng giữa 2mặt (mũi) và một điểm ở tầng dưới mặt (cằm) đánh dấu bằng bút chì vẽ da
Hình 4: Đo kích thước dọc bằng thước trượt hoặc compa đầu cùn Điểm mốc được đámh dấu bằng bút chì vẽ da (13-14)
Kích thước dọc khớp cắn là chiều cao tầng mặt dưới ở tư thế khớp cắn chạm liên múi tối đa Đây là kích thước dọc được chuyển vào giá khớp. (4-8)
Kích thước dọc khớp cắn và chiều cao tầng mặt dưới được duy trì không đổi trong suốt đời sống, luôn biết thích nghi với những vấn đề về bệnh lý, các yếu tố rối loạn, sự lão hóa của các mô trong cơ thể đảm bảo chức năng nhai, nói, nuốt, thở.
1.3.3 Kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý
- Kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý là chiều cao tầng mặt dưới ở tư thế không có sự tiếp xúc hai cung răng, các cơ nâng hàm và hạ hàm ở tư thế thăng bằng trương lực cơ (4)
1.3.4 Khoảng tự do không cắn khớp (3-5-8-16-17-18)
- Khoảng tự do không cắn khớp là khoảng cách giữa các mặt nhai hai cung răng khi hàm dưới ở tư thế nghỉ sinh lý, hay chính là sự chênh lệch giữa hai kích thước dọc nói trên, có giá trị trung bình là 2 mm
- Khoảng tự do không cắn khớp cùng với kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý là nhưng giá trị thay đổi, vì tư thế nghỉ sinh lý rất khó xác định và phụ thuộc nhiều yếu tố.
- Ở tư thế nghỉ sinh lý, các cơ hoạt động tối thiểu so với các vị trí chức năng khác của hàm dưới Lúc này áp lực nội khớp thấp, lồi cầu ở vị trí trung tính và các bề mặt khớp không tiếp xúc sát với nhau
- Tư thế nghỉ sinh lý khác nhau giữa các cá thể và cũng không ổn định trên mỗi người Nó tùy thuộc vào tư thế của đầu, tình trạng sinh lý, tuổi, hệ thống cơ, sức khỏe răng miệng, khoảng Donders, tâm lý bệnh nhân, Ví dụ như bệnh nhân có tâm lý căng thẳng, có răng chen chúc, nền hàm quá dày, lưỡi bị lấn chỗ, khó chịu khi mang nền tạm đều là những nguyên nhân gây sai lệch khi đo kích thước dọc, cần phải được chú ý quan sát và loại bỏ
- Thông thường ở bệnh nhân còn răng, khoảng tự do không cắn khớp là 3 mm ở khớp cắn loại I Angle, 7-12 mm ở loại II, 1-2 mm ở loại III.
- POMPIGNOLI, dựa trên các kiểu hình dạng khuôn mặt trong khi khám bệnh nhân, đã đưa ra các giá trị trung bình của khoảng tự do như sau:
+ Mặt hình vuông: loại người “cơ bắp”, thường có hiện tượng trồi răng đề bù trừ: khoảng tự do = 1-2 mm
+ Mặt hình bầu dục hay tam giác ngược (đáy nằm trên): loại người “hô hấp”,
“trí não”, ốm, dong dỏng cao: khoảng tự do = 2-4 mm.
+ Mặt hình tam giác thuận (đáy nàm dưới): loại người “tiêu hóa”, tâm lý không ổn định, không quyết đoán, có thể sống hơi khép kín, nhưng có vẻ dịu dàng, mỏng manh: khoảng tự do = 3-5 mm.
- Ở bệnh nhân mất răng, khoảng nghỉ sinh lý thường có xu hướng tăng (do KTD khớp cắn giảm) Trường hợp này cần phải thiết lập lại KTD khớp cắn và khoảng nghỉ sinh lý thích hợp
1.3.5 Khoảng hở phát âm tối thiểu (3-10-16-19)
Hình 5: Diện phát âm: đường đi của rìa cắn răng cửa dưới từ điểm cao nhất tương ứng với khoảng hở phát âm tối thiểu đến điểm thấp nhất tương ứng với khoảng hở phát âm tối đa (9)
- Silverman nhận thấy khi phát âm “s”, lưỡi ở vị trí cao nhất trong khi nói, kéo theo thân xương hàm dưới lên đến vị trí này, là vị trí cao nhất của hàm dưới khi hai hàm không tiếp xúc Lúc ấy, hàm dưới ở vị trí ra trước, các răng cửa dưới nằm về phía lưỡi và gần như thẳng đứng so với răng cửa trên, rìa cắn răng cửa dưới tiến sát rìa cắn hoặc mặt trong răng cửa trên nhưng không chạm khít tạo thành khoảng hờ Không khí được đẩy qua khoảng hở đó và phát ra âm “s” (nhóm âm răng) Khoảng hở này chỉ khoảng 1-1,5 mm và được gọi là khoảng hở phát âm tối thiểu.
- Hình 6: Tương quan vị trí rìa cắn răng cửa dưới với rìa cắn và mặt trong răng cửa trên khi phát âm “S”(“S” position) (19)
- Là khoảng trống giữa mặt lưng lưỡi và vòm khẩu khi hàm dưới ở tư thế nghỉ (15)
- Trước đây nhiều tác giả đã kết hợp định nghĩa và vị trí của tương quan tâm gây ra nhầm lẫn về khái niệm “lui sau” Như vậy là sai về mặt giải phẫu cũng như sinh lý Nếu lồi cầu ở vị trí này vùng lá kép sau đĩa (lá trên và lá dưới) sẽ chịu lực nén, rất nguy hại cho phức hợp khớp lồi cầu-đĩa khớp-thái dương Hơn nữa, vị trí sau nhất này không được tính là vị trí tham chiếu vì vị trí tham chiếu của hàm dưới là vị trí sinh lý phải đạt được bằng hướng dẫn chứ không phải đẩy hàm (18)
- Năm 1984, Đoàn cắn khớp học quốc gia Pháp (CNO) đã đưa ra định nghĩa sau:
“Tương quan tâm là vị trí tham chiếu của lồi cầu trong đó lồi cầu ở vị trí cao nhất, hình thành sự tiếp khớp của phức hợp lồi cầu-đĩa khớp-thái dương hai bên, cùng một lúc, ổn định theo chiều ngang, được hướng dẫn, đạt được bằng đưa hàm có kiểm soát chứ không đẩy hàm, có thể lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian nhất định ở một tư thế nào đó, có thể ghi lại được từ một chuyển động xoay của hàm dưới mà không có sự tiếp xúc giữa hai cung răng.” Đây là khái niệm về tương quan tâm được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay.
- cao nhất: là vị trí cao nhất chứ không phải là lùi sau nhất.
+ Đa số các tác giả cho rằng, lồi cầu ở vị trí ra trước và lên trên hơn, tức là tiếp khớp với sườn sau lồi củ thái dương.
+ Nếu lồi cầu lùi sau thì sẽ ở vị trí xuống dưới hơn, cách xa diện làm việc của hố hàm dưới là sườn sau lồi củ thái dương, kéo theo các cấu trúc dây chằng và bao khớp nên nó không được xem là vị trí sinh lý của lồi cầu.
Hình 7: Vị trí tìm kiếm là vị trí cao nhất (1); một vị trí ra trước (2) hoặc lùi sau (3) đều kéo lồi cầu xuống dưới (9)
KHÁM LÂM SÀNG
- Giới tính, tuổi, nghề nghiệp, tính cách.
- Bệnh nhân lần đầu làm hàm giả.
- Bệnh nhân đã làm hàm giả: nguyên nhân làm lại, thời gian sử dụng.
+ Xạ trị, đái tháo đường, loãng xương, thiếu vitamin và dinh dưỡng, viêm khớp, bệnh Parkinson, rối loạn nội tiết tố, tiền mãn kinh, lão suy, các bệnh truyền nhiễm (AIDS, lao, giang mai), các bệnh tim mạch, hô hấp,
+ Dị ứng, hút thuốc lá, nghiện rượu.
+ Lý do mất răng, thời điểm mất răng, tiền sử phục hình, còn giữ phục hình cũ không.
+ Các bệnh răng miệng đã mắc: viêm quanh răng, chấn thương răng, hàm mặt
+ Thói quen vệ sinh răng miệng, khám răng miệng định kì.
2.1.3 Tình trạng toàn thân hiện tại
- Sức khỏe chung, thể trạng.
- Tâm lý, thái độ hợp tác/không hợp tác.
- Dạng mặt: vuông, bầu dục, tam giác.
- Cân xứng ba tầng mặt, cân đối qua đường giữa.
- Mặt nhìn nghiêng: thẳng, lồi, lõm.
- Rãnh môi-cằm, trương lực cơ môi.
- Nhìn nghiêng: vị trí môi trên so với môi dưới, góc mũi môi.
- Biên độ há ngậm miệng, ra trước, sang bên.
- Số răng, chân răng còn lại, khớp cắn, tương quan hai hàm.
Lần lượt theo thứ tự: xương, niêm mạc, cơ quan cận phục hình.
- Hình thể cung hàm: vuông/ parabol/chữ V; đối xứng/không đối xứng.
- Sống hàm: mức độ tiêu xương: rộng/hẹp, cao/thấp
+ Theo Sangiuolo, có 3 loại tiêu xương sống hàm trên:
Loại I: tiêu xương ít, sống hàm cao thuận lợi.
Loại II: tiêu xương trung bình có một số vùng cần giảm nén. Loại III: tiêu xương nhiều không thuận lợi
- Vòm khẩu cái: Hình dáng và độ sâu
+ Ở đường khớp giữa xương hàm trên: khe hở, gờ xương, torus khẩu cái
- Lồi củ xương hàm trên: thoát/lẹm, tiêu xương ít/ nhiều.
- Độ dày, dính, săn chắc niêm
- Giới hạn các vùng chịu nén và ít chịu nén
* Cơ quan cận phục hình:
- Ngách lợi phía trước: phanh môi, dây chằng bên.
- Ngách lợi phía sau: điểm bám cơ mút, khoảng trống Eisenring
- Màn hầu: Là ranh giới phía sau của hàm giả, quyết định sự lưu của hàm giả. + Phân loại màn hầu của Landa: 3 loại:
Ngang so với vòm miệng cứngthuận lợi Chếch (45°) hay buông thỏng như tấm màn (nằm thẳng đứng) so với vòm miệng cứngkhó lưu.
- Theo Sangiuolo, có 4 loại tiêu xương sống hàm dưới
+ Loại I: tiêu xương ít, sống hàm cao thuận lợi.
+ Loại II: tiêu xương trung bình, sống hàm cao, niêm mạc phủ một vài nơi phập phều có một số vùng cần giảm nén.
+ Loại III: tiêu xương nhiều bất lợi, đôi khi phải lấy dấu lần III.
+ Loại IV: sống hàm lõm bất lợi, đôi khi phải lấy dấu lần III.
- Gai xương, gờ xương, những vùng đau, nhạy cảm (gần dây thần kinh).
- Mặt ngoài sống hàm: Đường chéo ngoài, lỗ cằm
- Mặt trong sống hàm: đường chéo trong (đường hàm móng), gai cằm, torus hàm dưới.
* Niêm mạc (giống hàm trên)
* Cơ quan cận phục hình
- Ngách lợi phía trước: phanh môi, cơ cằm.
- Ngách lợi hai bên: dây chằng bên, túi Fish, điểm bám các sợi nằm ngang của cơ mút
+ Tam giác sau hàm, cơ cắn.
- Dây chằng chân bướm hàm
- kích thước, vị trí, trương lực (sử dụng kỹ thuật Piézographie sẽ giúp xác định kích thước ngoài trong của cung răng sau này).
2.1.5.4 Nước bọt độ đặc, tăng tiết/giảm tiết nước bọt.
Với bản nền tạm và gối cắn đã được điều chỉnh gần đúng với KTD khớp cắn.
Nếu bệnh nhân vẫn còn răng trên cung hàm.
2.2.6.4 Ghi vận động lồi cầu bằng phương pháp ghi trục
- Quick Axis (FAG), SAM, Derna, giúp xác định quỹ đạo lồi cầu để đánh giá tình trạng KTDH.
* Cấu trúc giải phẫu liên quan
- Lý do làm hàm mới bỏ hàm cũ, liệu có thể đáp ứng được mong muốn của bệnh nhân không.
- Lựa chọn kỹ thuật lấy dấu, thẩm mỹ, khớp cắn, loại răng
- Điều trị tiền phục hình.
- Phục hồi chức năng cơ, khớp, cải thiện tâm lý bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH
2.2.1 Tạo điều kiện sẵn sàng cho phục hình
* Điều trị viêm VD: Thuốc chống nấm
Sửa chữa phục hình cũ hoặc làm hàm sao chép hoặc làm phục hình mới.
* Điều trị các tổn thương niêm mạc bề mặt tựa
* Tập luyện cơ bằng mô hình (nền tạm-gối cắn) hoặc có thể gắn thêm hệ thống
“điểm tựa giữa” lên mô hình để tăng hiệu quả.
2.2.2 Phẫu thuật tiền phục hình
- Phanh môi, phanh lưỡi, phanh má, niêm mạc phập phều, u nhú, làm sâu ngách lợi.
- Gai xương, vùng lẹm ở lồi củ, đường chéo trong, torus khẩu cái, hàm dưới.
- Hạ thấp lỗ cằm, gai cằm.
* Tìm lại khoảng phục hình khi trồi các răng đối diện.
* Thiết lập tương quan xương hai hàm đúng.
DẤU SƠ KHỞI
* Lấy dấu niêm mạc tĩnh
- Dấu niêm mạc không nén vùng mô nâng đỡ.
- Dấu niêm mạc tĩnh các điểm bám cơ, dây chằng.
* Alginate: dấu sơ khởi niêm mạc tĩnh
- Được sử dụng phổ biến nhất hiện nay.
- Có thể sửa lại dấu.
- Chỉ định: Có vùng lẹm.
* Thạch cao: dấu sơ khởi không nén, sao lại bề mặt chính xác
+ Bờ hoặc cán thìa không được cản trở các cơ quan cận phục hình.
+ Phải cách nề mặt lấy dấu ít nhất là 3 mm.
+ Lấy bằng Alginate: thìa đục lỗ, đáy phẳng, bằng nhựa hoặc kim loại.+ Lấy bằng thạch cao: thìa không đục lỗ, đáy phẳng, bằng kim loại
- Thìa cá nhân: nếu không có thìa làm sẵn phù hợp.
* Chỉnh sửa thìa: bằng sáp hoặc hợp chất nhiệt dẻo.
- Rửa dấu dưới vòi nước chảy nhẹ, làm khô.
- Đánh giá dấu vừa lấy.
- Khử trùng, bọc bằng giấy ẩm trong lúc chờ đổ mẫu.
2.3.3.2 Lấy dấu sơ khởi đệm (nếu lấy lần đầu không vừa ý)
- Cắt bớt bờ Alginate để cách ngách lợi 2 mm.
- Gọt mỏng phần bờ dày.
- Mở rộng vùng bám phanh, dây chằng.
- Cào bề mặt dấu cho sần sùi.
- Thổi khô, phun keo dán alginate.
2.3.3.3 Lấy dấu hai hỗn hợp
- Alginate lỏng được bơm vào ngách lợi.
- Alginate đặc cho vào thìa đề lấy dấu bề mặt tựa.
2.3.5 Đánh dấu ranh giới thìa cá nhân trên dấu sơ khởi quan sát trong miệng, đánh dấu bằng bút chì vẽ da lên dấu.
2.3.6 Cho biết những vùng cần giảm nén.
2.3.7 Cho biết chiều cao gối cắn.
2.4 XỬ LÝ DẤU SƠ KHỞI - LÀM THÌA CÁ NHÂN Ở XƯỞNG
- Trôn thạch cao, đổ mẫu trên máy rung, đổ đế mẫu, gỡ mẫu khi thạch cao cứng hoàn toàn
+ Hàm trên Đế mẫu song song với mặt phẳng Coperman, mặt phẳng đi qua gai cửa và rãnh chân bướm hàm (hoặc lồi củ nhưng không chính xác bằng), được xác định bằng thanh kim loại hình chữ T.
Chỗ lõm nhất của vòm miệng phải dày 10 mm.
Phía sau tôn trọng đường thẳng qua hai rãnh chân bướm hàm. + Hàm dưới: đế mẫu song song với mặt ngoài sống hàm ở phía trước.
* Nhựa tự cứng: dạng bột nước, dạng bột được rắc trực tiếp lên mẫu hàm.
* Nhựa nhiệt dẻo: dưới dạng miếng nhựa có sẵn.
* Nhựa quang trùng hợp (composite): miếng nhựa có sẵn, dạng bột nước.
- Nhược điểm: thành phần của nhựa độc hại.
- Bờ thìa tròn, nhẵn, độ dày phù hợp với mức độ tiêu xương, bề dày thìa vùng vòm miệng: 1,5 mm.
- Làm gối cắn nâng đỡ các cơ quan và thay cán thìa.
2.4.2.3 Vẽ đường giới hạn thìa cá nhân
- Ngách lợi, đường song song ngách lợi cách 1mm.
- Cách các phanh 2 mm, ranh giới vẽ hình chữ V.
- Hàm trên: ranh giới phía sau nằm sau lỗ khẩu cái sau 2 mm, nếu không xác định được lỗ khẩu cái thì lấy đường nối rãnh chân bướm hàm.
- Hàm dưới: ranh giới phía sau là phần lõm của tam giác sau hàm, đường vẽ mặt trong nằm phía dưới đường chéo trong 2 mm, cách đáy 1 mm.
- Đắp sáp/thiết vào vùng lẹm, vùng giảm nén.
- Nếu mẫu có quá nhiều vùng lẹm thì nên làm mẫu hàm phân đoạn.
- Trộn bột nhựa với nước nhựa.
- Khi nhựa dẻo, cán mỏng, áp lên mẫu hàm, cắt bỏ phần thừa xung quanh.
- Chờ cứng, gỡ ra khỏi mẫu, mài bớt, mài tròn, nhẵn bờ.
* Vật liệu: sáp cứng, hợp chất nhiệt dẻo.
* Tạo phần lưu gối cắn: móc “U” trên vùng đỉnh sống hàm của thìa.
+ Phía trước :rộng 3-4 mm, nghiêng 15° ra trước, cách gai cửa 7 mm + Phía sau: rộng 5-6 mm,thẳng đứng, cách lồi củ 1 cm.
+ Phía trước: rộng 3-4 mm, nghiêng 0-5° ra phía trước
+ Phía sau: rộng 5-6 mm, , thẳng đứng, cách tam giác sau hàm 1 cm.
DẤU LẦN HAI - DẤU GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
2.5.2 Thử thìa-Điều chỉnh thìa
- Kiểm tra sự trơn nhẵn, khít sát.
- Vị trí bờ thìa so với đường vẽ.
- Vị trí, chiều cao gối cắn, hình thể của gối cắn khi nhìn nghiêng.
Dùng bút chì vẽ da đánh dấu những vùng cần sửa chữa, có thể đánh dấu trên thìa trước để in dấu trên niêm mạc lúc test.
* Thử nghiệm vững ổn ở trạng thái tĩnh
- Bờ thìa phải cách ranh giới niêm mạc dính và di động 1 mm.
- Kiểm tra xem thìa có bập bênh hay không.
* Test vững ổn ở trạng thái động
Hình 16: Bờ ngoài hàm trên được chia thành bốn vùng: a) vùng lồi củ; b) vùng bên; c) vùng cửa; d) vùng ranh giới vòm miệng cứng-vòm miệng mềm. Đánh giá từng bên một
- Test 1: vùng lồi củ: há tối đa, sang bên, tới trướcmỏm vẹt không chạm bờ thìa.
- Test 2: vùng bên: cười mạnh, mút ngón taycơ mút và phanh má.
- Test 3: vùng cửa: hôn, há tối đa, cười tocơ vòng môi, phanh môi, phanh má.
- Test 4: vành khít phía sau:
+ Vùng rãnh chân bướm hàm: há to dây chằng chân bướm hàm.
+ Vành khít phía sau: Đường rung phía trước: bệnh nhân hỉ mũi trong khi bác sĩ kẹp mũi bệnh nhân lại (thủ thuật Valsava). Đường rung phía sau: phát âm “A”.
* Thử nghiệm vững ổn ở trạng thái tĩnh
Giống hàm trên, chú ý không cản trở hoạt động của lưỡi.
* Thử nghiệm vững ổn ở trạng thái động
Hình 17: Bờ ngoài hàm dưới được chia thành năm vùng: a) vùng cửa; b) vùng Modiolus; c) vùng răng hàm lớn; d) vùng tam giác sau hàm Bờ trong hàm dưới được chia thành ba vùng: e) vùng dưới lưỡi; f) vùng dưới hàm; g) vùng sau cơ hàm móng. Đánh giá từng bên một
- Test 1: vùng cửa: mút ngón tay, thở ra, phát âm “U”.
- Test 2: vùng Modiolus (vùng răng hàm nhỏ thứ nhất): chề môi, kéo môi về. + Há miệng vừa, kiểm tra phanh bên.
- Test 3: vùng răng hàm lớn: há vừacơ mút.
- Test 4: vùng tam giác sau hàm: há to cơ cắn, dây chằng bướm hàm.
- Test 5: vùng dưới lưỡi: đưa lưỡi ra trước, sang bên
Hình 18: Mài điều chỉnh bờ dưới lưỡi song song mặt phẳng cắn.
Hình 19: Bờ thìa được mài cách xa sàn miệng để không cản trở các cơ.
Lúc nghỉ: thìa bị bật lên bờ thìa quá dài.
Lúc đưa lưỡi sang bên nào mà thìa phía bên kia bị bật lên thì là do bờ bên kia quá dài.
Lúc đưa lưỡi sang bên nào mà thìa phía bên đó bị bật lên thì là do mặt ngoài tiếp xúc với lưỡi quá dày.
- Test 7: vùng sau cơ hàm móng: đưa lưỡi ra trước hết cỡ, thìa phải thỏa mãn + Cánh lưỡi tiếp xúc niêm mạc.
+ Giới hạn sau là điểm bám dây chằng chân bướm hàm, sau đó đi thẳng xuống vuông góc với mặt phẳng cắn.
+ Bờ dưới vòng lên đi qua điểm bám sau của cơ hàm móng.
Hình 20: Giới hạn sau của bờ thìa là một đường thẳng vuông góc với mặt phẳng cắn đi qua chỗ bám dây chằng chân bướm hàm Phần thìa đi quá sẽ bị mài bỏ
- Khai thác tối đa giới hạn vùng ngách lợi nhưng phải tôn trọng niêm mạc tự do.
- Làm phục hình kín, không cho không khí vào, làm tăng lưu giữ cho phục hình.
- Hợp chất nhiệt dẻo: Kerr, GC, EX3n®
Hơ nóng Kerr, phủ một lớp dày 1-2 mm ở bờ thìa và lấn ra mặt ngoài, nhúng vào nước 50°C để không làm phỏng miệng bệnh nhân.
Phủ Kerr lần lượt lên từng vùng như đã chia ra ở trên, làm lần lượt từng bên một, làm những cử động như thử nghiệm phía trên.
+ Nếu bờ vành khít sần sùi phải làm lại.
+ Nếu bờ không tròn đều mà nhọn là do thiếu vât liệu phải làm lại.
+ Nếu lộ thìa mài thấp xuống và lấy lại.
+ Cạo sạch phần vật liệu tràn vào mặt trong rồi mới được tiếp tục.
2.5.3.3 Làm vành khít hàm trên
- Test 1: vùng lồi củ: há tối đa, sang bên, tới trướcmỏm vẹt.
- Test 2: vùng bên: cười mạnh, mút ngón taycơ mút và phanh má
- Test 3: vùng cửa: hôn, há tối đa, cười tocơ vòng môi, phanh môi, phanh má.
- Test 4: vành khít phía sau: phủ Kerr lên bờ sau và lấn vào mặt trong Dấu thu được có hình râu quai nón “moustache”.
2.5.3.4 Làm vành khít hàm dưới
- Test 1: vùng răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn: há tối đa, sang bên mút ngón tay Nếu vùng này nông thì không cần làm vành khít.
- Test 2: vùng dưới lưỡi: lưỡi đẩy ngón cái cơ cằm lưỡi, nuốt cơ cằm móng.
- Test 3: vùng tam giác sau hàm và vùng hàm móng: đưa lưỡi sang má hai bên
cơ hàm móng, hõm sau hàm.
- Test 4: vùng cửa: chu môi, há to, cười to cơ vòng môi.
- Dùng chất chỉ thị vùng bị đè nén như Alginate rất lỏng, Silicone độ nhớt thấp lấy dấu, mài vùng chỉ thị.
2.5.3.1 Vật liệu lấy dấu bề mặt oxyde kẽm eugenol (ZOE), cao su thio, thạch cao
- Bôi vaseline khóe mép, bờ da của môi
- Súc miệng, hút, lau khô niêm mạc miệng.
- Lấy dấu: Yêu cầu bệnh nhân cử động điệu bộ giống làm vành khít.
- Dấu dưới áp lực cắn.
- Dấu áp lực cơ quan quanh phục hình.
XỬ LÝ DẤU LẦN HAI – CHUẨN BỊ BẢN NỀN TẠM – GỐI CẮN Ở XƯỞNG
- Mục đích: thạch cao không chảy ra ngoài và đủ độ dày cho vành khít.
- Dùng một dây sáp viền (loại Boxing wax) dán xung quanh dấu dưới bờ vành khít 3 mm, dán thêm 1 dây tiếp theo dây vừa làm để phần sáp viền này dày 5 mm.
- Dán một băng sáp lá xung quanh sáp viền
Hình : Sáp viền mẫu hàm trên và mẫu hàm dưới.
Làm đế đôi ăn khớp: mẫu hàm được tạo các khấc để tạo thêm một đế ăn khớp và cố định vào càng nhai.
2.6.2 Làm bản nền tạm-gối cắn
2.6.2.1 Chuẩn bị mẫu hàm: vẽ trên mẫu hàm
Hình 23: Các mốc giải phẫu vẽ trên mẫu hàm trên Trục giữa sống hàm đi qua gai cửa và hai lỗ khẩu cái sau Đường đi qua gai cửa vuông góc với trục giữa. Đường vuông góc với trục giữa cách gai cửa 6-8 mm Đường sống hàm hai bên. Lồi củ Giới hạn vật liệu.
Hình 24: Các mốc giải phẫu vẽ trên mẫu hàm dưới Đường sống hàm bên2a. Đường đỉnh sống hàm mặt ngoài các răng trước2b Đường đi qua ngách lợi song song với đường 2a Tam giác sau hàm Giới hạn vật liệu.
* Có thể dùng lại phần nền thìa lấy dấu cá nhân.
* Làm nền tạm mới bằng nhựa tự cứng
- Cách làm giống thìa cá nhân (xem phần 2.4.2)
* Vật liệu: hợp chất nhiệt dẻo, Stent’s, sáp cứng, nhựa tự cứng
* Hàm trên: gối cắn cách ngách lợi 20 mm, mặt nhai song song với mặt phẳng Coperman.
- Phía trước: rộng 2-3 mm, nghiêng 0-15° theo hướng môi trên, cách gai cửa 7 mm.
- Phía sau: rộng 8 mm, thẳng đứng.
- Giới hạn sau cách tâm lồi củ 1 cm
- Đường sống hàm hai bên so với trục giữa sống hàm là 2/3 ngoài, 1/3 trong (vì tiêu xương hướng tâm).
* Hàm dưới: gối cắn cách ngách lợi 20 mm.
- Phía trước: rộng 3 mm, mặt trước có thể nghiêng ra trước để nâng đỡ môi dưới.
- Phía sau: rộng 8 mm, hướng thẳng đứng.
- Giới hạn sau cách tam giác sau hàm 1 cm.
- Đường sống hàm về phía sau so với đỉnh sống hàm là 1/3 ngoài, 2/3 trong (do tiêu xương ly tâm).
Hình 25: Vị trí gối cắn hàm trên so với các điểm mốc.
Hình 25: Vị trí gối cắn hàm dưới so với các điểm mốc.
GHI TƯƠNG QUAN HAI HÀM
CHỌN RĂNG VÀ LÊN RĂNG TRƯỚC
* Răng cửa giữa hàm trên
- Ngược với hình dáng khuôn mặt: tam giác, vuông, bầu dục
- Độ cong khuôn mặt, mũi, hình dáng mặt nhìn nghiêng.
+ Mũi to đều từ trên xuống dưới + Mũi phần trên hẹp, to dần khi xuống dưới.
- Tuổi, giới tính, tính cách.
- Thể chất: hô hấp, tiêu hóa, trí não, cơ bắp.
* Răng cửa giữa hàm trên
+ chiều rộng mũi bằng 4 lần chiều rộng răng cửa giữa.
+ chiều rộng răng cửa giữa bằng chiều rộng răng cửa bên cộng 1/2 chiều rộng răng nanh.
Chú ý đến môi trường xung quanh khi chọn màu răng
Hình : Đánh dấu: 1.Điểm giữa; 2.Đường cười; 3.Đỉnh răng nanh.
Hình : Tương quan vị trí răng cửa và răng nanh với gai cửa và vân khẩu cái lớn.
Hình: Trong mặt phẳng nằm ngang, dù R cửa bên nằm lệch lạc ở bất kì vị trí nào thì R cửa giữa và R nanh cũng phải tôn trọng: điểm giữa hai R cửa nằm trên mp dọc giữa (a); đường thẳng đi qua gai cửa vuông góc với mp dọc giữa cũng đi qua hai đỉnh núm R nanh
(b); hai đỉnh núm R nanh nằm đối xứng qua mp dọc giữa
Hình : Thứ tự lên răng trước.
Hình : Bàn lên răng có vạch chia theo tỉ lệ v àng.
2.8.3 Thử răng trước trên miệng
CHỌN RĂNG VÀ LÊN RĂNG SAU
- Răng hàm nhỏ thứ nhất có chiều cao mặt ngoài hài hòa các răng phia trước nhất là răng nanh vì nhìn thấy khi cười
- Chiều cao các răng sau bằng một nửa khoảng cách hai cung hàm.
- Đo khoảng cách từ mặt xa răng nanh đến giới hạn phái trước tam giác sau hàm.
- JUSTI: chiều dài bốn răng sau bằng 1/7 tổng khoảng cách giữa hai lồi củ và giữa hai tam giác sau hàm.
- Tùy thuộc vào kích thước sống hàm còn lại.
- Mặt trong cung răng giả không được vượt quá đường chéo trong
Hình 38: Rãnh giũa mặt nhai nằm trên đỉnh sống hàm.
- Răng giải phẫu: có múi.
- Răng chức năng: không có múi.
Khớp cắn thăng bằng hai bên:
- Trục R4, R5 thẳng góc mặt phẳng cắn phục hình.
- Múi gần trong R6 chạm mặt phẳng cắn phục hình.
+ nằm trên đường nối dài R6 và không chạm mặt phẳng cắn phục hình.
- Xếp theo răng hàm trên.
Hình 39: Tương quan núm-hố trong tiếp xúc mặt nhai ở tương quan tâm.
2.9.2.3 Điều chỉnh khớp cắn khi vận động hàm dưới
* Tương quan cắn tới: răng cửa cắn đối đầu
- Lý tưởng là: có sự tiếp xúc đồng thời các núm trên và dưới.
- Không được có bảo vệ răng nanh.
- Phải có ít nhất ba điểm chạm khi đưa hàm sang bên.
- Ở vị trí răng hàm nhỏ răng hàm lớn:Các núm hàm dưới đi qua các gờ bên núm hàm trên mà không bị cản trở.
THỬ HÀM RĂNG SÁP
- Thay thế xương ổ, xương hàm bị tiêu.
- Tái tạo thẩm mỹ, phát âm, chức năng.
- Thay thế những phần bị tiêu ngót.
- Duy trì các cơ quan chung quanh.
- Tái tạo tầng dưới mặt.
2.10.2 Kiểm tra việc lên răng trên càng nhai
- Mặt ngoài 11/21 cách gai cửa 6-8 mm.
- Bờ gần 11/21 trên trục giữa
- Đỉnh răng nanh và gai cửa thẳng hàng.
2.10.2.3 Tương quan hai hàm ở tương quan tâm
- Độ cắn chùm, cắn chìa.
- Tiếp xúc mặt nhai ở tương quan tâm.
2.10.2.4 Tương quan hai hàm lúc vận động hàm dưới:
2.10.3 Kiểm tra việc lên răng trong miệng
- Kiểm tra định hướng mặt phẳng nhai phục hình
- Tương quan với cơ mút, bờ lưỡi.
Há to, huýt sáo, chu môi,
- Môi, bờ cắn răng cửa khi nói, cười, đường giữa, độ cắn chùm, cắn chìa.
2.10.6 Vành khít phía sau (post dam)
- Xác định vị trí vảnh khít ở vị trí đường rung khi phát âm “A”, đánh dấu lên mẫu
HOÀN TẤT VÀ NẤU NHỰA
- Kiểm soát lại nền sáp.
- Ghi lại các dữ liệu trước khi ép nhựa.
- Chọn múp theo phương pháp ép nhựa: dưới sức ép hoặc bơm nhựa.
Chuẩn bị nhựa: rắc đều ba phần bột nhựa polymer vào một phần nước nhựa monomer Nhựa trải qua bốn giai đoạn: cát, nước, sợi, nhão, đàn hồi. Ép nhựa
Sau khi trải qua bốn giai đoạn phía trên, trộn đều cho đến khi thấy dẻo thì đặt vào phần múp phía trên Dùng tay (phải khô và sạch) nặn khối nhựa thành hình trụ rồi đặt vào các răng ở phần múp phía trên Đặt một miếng polyethylen ướt lên nhựa sau đó ráp cẩn thận và chính xác hai phần múp lại Ép nhựa.
Kiểm tra lại sự phân bố của nhựa trong múp
- Thăng bằng phục hình: điều chỉnh khớp cắn ở tương quan tâm, ra trước, sang bên.
LẮP HÀM VÀ CHỮA ĐAU
2.12.1 Chuẩn bị trước khi lắp
- Tập làm quen với hàm giả.
THEO DÕI BỆNH NHÂN
Có thể có than phiền ngay lập tức sau khi lắp hàm, hoặc mấy bữa sau, hoặc một thời gian sau
- Hàm lỏng lẻo - Thầm mỹ
- Tăng tiết nước bọt hoặc khô - Hàm cồng kềnh.
- Niêm mạc bị tổn thương
Các giai đoạn ghi tương quan hai hàm
2.7.1 Thử bản nền tạm-gối cắn trong miệng
Xem phần thử thìa cá nhân (2.5.2).
Nếu thìa không giữ được trên miệng thì cho oxyde kẽm eugenol vào mặt trong bản nền và lấy dấu mẫu hàm lần hai, không được lấy trực tiếp trên miệng
2.7.2 Điều chỉnh nền và gối cắn hàm trên – Xác định mặt phẳng cắn phục hình hàm trên
Chú ý kiểm tra khoảng Donders, điều chỉnh mặt ngoài bản nền vòm miệng nếu cần thiết.
- Mặt ngoài của gối cắn được điều chỉnh
+ Nhìn nghiêng, nâng đỡ môi đúng, khuôn mặt hài hòa
+ Làm mờ bớt rãnh nhân trung và rãnh mũi má.
- Bờ tự do của gối cắn được điều chỉnh:
+ Khi môi ở tư thế nghỉ, lộ răng cửa 2 mm càng lớn tuổi răng cửa càng ít lộ. + Song song với đường nối hai đồng tử (thước Fox phải dặt vuống góc với trục giữa mặt).
Hình 27: Mặt phẳng cắn phục hình song song đường nối hai đồng tử.
- Đánh dấu đường cười trên gối cắn để xác định vị trí cổ răng tương lai.
- Phát âm “F”, “V”: niêm mạc môi dưới tiếp xúc với rìa cắn răng cửa trên.
- Mặt phằng cắn song song với mặt phẳng Camper (từ cánh mũi đến gờ bình tai). Đặt thước Fox tiếp xúc với mặt nhai gối cắn và điều chỉnh sao cho song song với mặt phẳng Camper.
2.7.3 Lên càng nhai mẫu hàm trên
- Tốt nhất là làm đế đôi ăn khớp cho mẫu hàm trên.
- Lên càng nhai Quick Master®, dốc lồi cầu 40°, góc Bennett 15°.
- Cố định bản nền gối cắn hàm trên trên dĩa cắn bằng sáp cứng (Moyco®).
- Khóa dĩa cắn vào cung mặt, chuyển sang càng nhai.
- Cố định mẫu hàm trên (đế đôi) với cành trên bằng thạch cao trắng (Snow White®).
(dùng thay thế cung mặt trong trường hợp mặt phẳng cắn song song với mặt phẳng Camper)
- Cây răng cửa để vạch 0.
- Đặt mẫu và nền tạm hàm trên lên bàn chuyển sao cho trục của mẫu trùng với trục của bàn, điểm giữa hai răng cửa đặt lên vị trí được đánh dấu “X”
- Cố định mẫu trên bàn bằng sáp
- Cố định đế đôi với cành trên.
Hình 30: Lên càng nhai mẫu hàm trên bằng bàn chuyển.
2.7.4 Điều chỉnh nền và gối cắn hàm dưới – Xác định chiều cao cắn khít
2.7.4.1 Các điều kiện cần thiết để xác định kích thước dọc Để loại bỏ tất cả mọi trương lực cơ toàn thân cũng như tại chỗ.
- Tạo mọi điều kiện để bệnh nhân dãn cơ.
- Giải thích và chuẩn bị đầy đủ cho bệnh nhân trước và trong khi test.
- Quan hệ bác sĩ-bệnh nhân thuận lợi.
* Điều kiện giải phẫu sinh lý
- Tập thể dục để gây mỏi cơ.
- Đầu, cổ, lưng thẳng không dựa, ngồi ngay ngắn thoải mái (có thể đứng).
- Vị trí lưỡi: nền hàm không được quá dày nêu không lưỡi sẽ không đặt đúng vị trí nghỉ sinh lý của nó.
- Nêu cần thiết thì tập luyện cơ khớp tiền phục hình.
2.7.4.2 Trường hợp có dữ liệu trước khi nhổ răng
- Mẫu hàm cũ đã được chuẩn bị bản nền tạm gối cắn và lên càng nhai.
- Đánh dấu hai điểm trên lợi dính giữa răng nanh và răng cửa bên hàm trên và hàm dưới Đo khoảng cách hai điểm này khi cắn khớp, lưu lại trong bệnh án.
- Ảnh chụp mặt thẳng và mặt nghiêng.
- Test Smith: giữ một ngụm nước trong miệng trong 2 phút, sau đó bảo bệnh nhân nuốt KTD nghỉ xuất hiện ngay trước và sau khi nuốt.
- Thử nghiệm thở: KTD nghỉ xuất hiện ở chuyển động cuối của pha thở ra.
* Xác định khoảng tự do không cắn khit
- Trung bình là 2 mm (loại I Angle).
- Nếu tương quan xương hàm dưới lùi (loại II Angle): 8-10 mm.
- Nếu tương quan xương hàm dưới ra trước (loại III Angle): 0,5-2 mm.
- Tùy thuộc vào kiểu thể chất (cơ bắp, trí não, hô hấp, tiêu hóa).
- Đo tầm cắn dọc phát âm rồi trừ đi khoảng tự do phát âm không cắn khít
- Phát âm “S”: lúc đó khoảng tự do phát âm là nhỏ nhất (khoảng 1 mm).
Xác định KTD khớp cắn
- Test Shanahan: sau khi điều chỉnh gối cắn hàm trên, đặt hai hoặc bốn viên nhỏ sáp mềm đường kính 5 mm lên gối cắn hàm dưới chỗ răng hàm lớn và răng nanh hai bên (nếu hai viên thì ở giữa khoảng này) Thông báo trước cho bệnh nhân Sáp được hơ nhẹ rồi cho vào miệng bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân nuốt nhiều lần liên tục (khoảng ba lần)
Hình 31: Test Shanahan: hai viên sáp đặt trên gối cắn hàm dưới ở vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất.
- Kết quả: có 3 trường hợp:
+ Viên sáp bị cán nát hoàn toàn KTD khớp cắn cao
+ Viên sáp bị cán dẹp còn nhìn thấy một lớp mỏng KTD khớp cắn đúng.
+ Viên sáp còn nguyên KTD khớp cắn thấp.
Trường hợp này phải tăng chiều cao gối cắn rồi làm thử nghiệm phát âm “s” là đủ.
Hình : Chiều cao tầng mặt dưới bằng khoảng cách 1.góc trong của mắt đến khóe môi; 2.giữa hai đồng tử; 3.góc ngoài mắt này đến góc rong mắt kia; 4. Hai lần khoảng cách giữa hai góc mắt trong.
2.7.5.1 Các điều kiện lý tưởng để xác định tương quan tâm
2.7.5.2 Kỹ thuật ghi tương quan tâm bằng bản nền tạm gối cắn
* Một vài phương pháp giúp lùi hàm dưới:
- Cắn bông ít nhất trong 5 phút.
- Bệnh nhân đưa lưỡi lên vòm miệng, đưa về phía sau càng xa càng tốt đến khi chạm vòm miệng mềm.
- Nuốt nước bọt trong khi cắn chặt các răng sau.
- Phản xạ cắn khớp răng hàm: bác sĩ đặt ngón trỏ lên mặt ngoài gối cắn ở vị trí các răng hàm lớn hai bên, bảo bệnh nhân cắn chặt vùng cảm giác có ngón tay.
- Ngửa cổ ra sau: bác sĩ đưa nhẹ nhàng cằm bệnh nhân từ dưới lên trên, rồi ra sau và bảo bệnh nhân cắn chặt Tập nhiều lần đến khi bệnh nhân quen và tương quan tâm đạt được chắc chắn lặp lại được trong những lần sau.
* Kỹ thuật ghi tương quan tâm với gối cắn
2.7.6 Lên càng nhai mẫu hàm dưới
- Đặt mẫu hàm dưới theo khớp ở các khấc được ghi ở tương quan tâm.
- Cố định mẫu hàm dưới với cành dưới bằng thạch cao.
2.7.7 Ghi vận động hàm dưới
- Phương pháp sử dụng sáp cắn.
- Phương pháp sử dụng đồ hình.
Phương pháp sử dụng sáp cắn
2.7.7.1 Thực hiện sáp cắn ở xưởng
- Chuẩn bị ở xưởng sáp cắn giữa hai gối cắn trên càng nhai thích ứng hoặc bán thích ứng.
2.7.7.2 Ghi quỹ đạo lồi cầu đưa hàm ra trước
- Chuyển hai bản nền tạm và sáp cắn vào miệng rồi cho bệnh nhân tập quen đưa hàm ra trước.
- Hơ nóng sáp cắn rồi đặt lại trên gối cắn hàm dưới bảo bệnh nhân đưa hàm ra trước
- Làm nguội sáp, gửi xưởng.
- Nâng cây răng cửa lên, mở ốc khóa quỹ đạo lồi cầu.
- Đặt sáp cắn giữa hai gối cắn, điều chỉnh ốc quỹ đạo để hàm trên vào khớp vừa ghi.
- Góc Bennett: L = H/8 + 12 trong đó L là góc quỹ đạo lồi cầu khi đưa hàm sang bên, H góc khi đưa hàm ra trước Nới lỏng ốc quỹ đạo lồi cầu hai bên theo góc vừa tính để điều chỉnh cử động của quỹ đạo lồi cầu khi đưa hàm sang bên.
CÁC PHƯƠNG TIÊN KHÁC NHAU GHI TƯƠNG QUAN HAI HÀM
- Khắc những khấc hình chữ “V” vùng răng sau hàm trên.
- Bỏ đi một đoạn dày 2 mm gối cắn hàm dưới ở đoạn đối diện.
+ Lấy dấu bằng hợp chất nhiệt dẻo
- Cho vật liệu vào trong rãnh hàm dưới vừa tạo rồi cho bản nền gối hàm dưới vào miệng Đưa hàm dưới về tương quan tâm.
- Chờ vật liệu đông rồi lấy hai bàn nền ra ngoài.
+ Lấy dấu bằng sáp nhôm Aluwax®
- Bôi vaseline lên khấc chữ V.
- Hơ nóng Aluwax, cho vào rãnh hàm dưới.
- Hơ nóng trước khi lấy dấu.
3.2.2 Phương pháp dùng nền nhựa chính thức.
- Phủ một lớp sáp dày 5/10 mm lên toàn bộ bề mặt mẫu tương ứng với mặt trong nền hàm giả.
- Dán vòng mặt trong sống hàm một dây sáp dày 10/10 mm.
- Phía ngách lợi cho sáp chảy vào để tạo một góc 90° so với lá sáp 5/10 mm.
- Đặt một dây sáp dày 10/10 mm vào phía trong dây sáp lúc nãy.
Như vậy ta đã tạo được một khoảng đủ để lên răng và một giới hạn rõ ràng giữa phần nhựa của nền hàm và phần nhựa nối các răng vào nền hàm.
- Gối cắn hàm trên làm bằng sáp cứng (Moyco), gối cắn hàm dưới làm bằng sáp mềm.
- Sau khi điều chỉnh gối cắn trong miệng và lấy tương quan hai hàm, bác sĩ gửi lại về xưởng.
- Kỹ thuật viên thay thế phần gối sáp bằng gối cắn nhựa với cùng kích thước và hình thể bằng khóa thạch cao.
- Sau khi thực hiện khóa thạch cao, phần gối sáp bị loại bỏ.
- Bôi keo dán cao su lên phần đáy gối sáp vừa gỡ, tương ứng chính là phần sáp 5/10 mm Lớp keo sẽ kết dính gối cắn với nền chính thức và sau này cũng dễ tháo ra để lên răng hơn.
- Ráp các dấu khóa thạch cao lại và cố định bằng sáp dán.
- Đổ nhựa tự cứng vào bên trong khóa và trải đều cẩn thận để tái tạo chính xác hình dạng gối cắn.
- Lấy dấu tương quan hai hàm lần hai Các gối cắn bằng nhựa rất vững ổn và cứng chắc, phần nền cũng là nền chính thức của hàm giả sau này giúp ghi tương quan tâm chính xác hơn Lên càng nhai các mẫu hàm.
Hình : Đắp sáp trên mẫu hàm lần hai
3.2.3 Lên càng nhai sau khi lấy dấu lần hai
Sau khi lấy dấu lần II, điều chỉnh gối sáp của thìa cá nhân và ghi tương quan hai hàm trước ghi đổ mẫu lần II
Bản nền gối cắn sau đó sẽ được điều chỉnh (chiều cao, chiều dài, độ dày,mặt nhai phẳng) để đảm bào sự ăn khớp theo tương quan hai hàm trên càng nhai, giúp bác sĩ không mất nhiều thời gian trong việc điều chỉnh và ghi tương quan lần II, tăng sự chính xác.
Hình : Sự ăn khớp của hai gối cắn trên càng nhai
- vành cắn mỏng bằng nhựa tự cứng được làm trên bản nền tạm hàm dưới + Phía trước: mặt ngoài lõm theo hướng lên trên và ra trước để không gây cản trở cơ vòng môi Nếu tương quan xương loại III thì sẽ lõm lên trên nhưng ra sau.
+ Phía sau: vành cắn nằm chếch 1 mm về phía ngoài so với trục giữa sống hàm nhưng vẫn phải tôn trọng vùng Pound (khoảng trong ngoài từ mặt gần răng nanh đến tam giác sau hàm).
- Mục đích: cho một cấu trúc cứng đi vào ăn khớp với một cấu trúc mềm.
- Ưu diểm so với gối sáp:
+ Bản nền tạm hàm dưới cứng cáp hơn là bản nền gối sáp.
+ Không bị trượt giữa hai vật liệu lúc ghi dấu (thường thấy khi ghi gối sáp trên cả hai hàm)
Lắp hai gối cắn lại với nhau dễ dàng vì ghi dấu bên trong.
* Kỹ thuật: gối cắn hàm trên gọt bỏ bớt 2 mm, hơ nóng lá sáp ALUWAX được gấp làm 3 (3mm), áp lên gối cắn hàm trên.
Bôi vaseline lên vành cắn Brill.
Sau đó ghi tương quan có hướng dẫn hoặc không hướng dẫn
Hình -a: Vành cắn Brill hàm dưới Hình –b: Gối cắn bằng Stent’s phủ sáp nhôm ở hàm trên.
* Ghi tương quan không hướng dẫn dựa trên chức năng “nuốt”
- Bệnh nhân mang hai bản nền trong miệng với mà không biết trước mục đích ghi dấu.
- Bệnh nhân sẽ nuốt trong khi nói chuyện và tương quan hai hàm sẽ được ghi.
- Nhiều tác giả nhận thấy hàm dưới sẽ ra trước 2 mm so với vị trí tương quan tâm.
- Có thể phản xạ nuốt đã bị sai lệch do quá trình mang hàm giả trước đó.
- Vị trí hàm dưới ghi được phụ thuôc nhiều yếu tố như vị trí đầu, lực, vận tốc của vận động há ngậm
- Hai gối sáp đã được điều chỉnh, ghi tương quan tâm và lên càng nhai.
- Một mũi nhọn cố định lên vành cắn hàm dưới tiêp xúc với một bảng ghi dính với vành cắn hàm trên hoặc ngược lại Khi mũi nhọn này được đặt ở trung tâm trọng lực của bản nền hàm dưới (giữa hai răng hàm lớn thứ nhất) và bảng ghi được chỉnh ở KTD khớp cắn đúng, hai vành cắn không chạm được nhau nữa.
- Bôi đen bản ghi bằng bút nỉ không phai.
- Yêu cầu bệnh nhân thực hiện những vận động ra trước, lui sau, sang bên.
- Hình vẽ thu được là những cung Gothic.
Piézographie: lấy dấu khoảng phục hình nhờ sức ép của các cơ môi má, lưỡi, trong lúc phát âm tác động lên vật liệu ở trạng thái dẻo. Được phổ biến lần đầu tiên ở Mỹ bởi Shiesser (1964) và ở Pháp bởi Klein
(1970), để xác định khoảng phục hình.
Hình: Dựa trên chức năng phát âm để ghi dấu tác động của các cơ quan cận phục hình.
4.1 BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH THỰC HÀNH VÀ CHẾ TẠO PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ
4.1.1 Lấy dấu 4.1.2 Lên răng trên càng nhai
Lên răng là công việc của kỹ thuật viên (KTV) ở labo từ những thông tin do nha sĩ cung cấp Đây là giai đoạn rất quan trọng vì phục hình đã bắt đầu đi vào giai đoạn chế tạo chưa kể khớp cắn đóng vai trò quyết định thành bại của phục hình Nha sĩ không bắt buộc phải biết kỹ thuật viên làm hàm giả và kỹ thuật viên cũng vậy Tuy nhiên công việc sẽ có hiệu quả hơn khi nha sĩ và kỹ thuật viên liên lạc để trao đổi những thông tin liên quan trên lâm sàng cũng như ở xưởng.
Trước khi lên răng KTV phải phân tích trên mẫu hàm trục liên sống hàm và mặt phẳng nhai trên ba chiều không gian để xác định mức độ tiêu xương, tương quan xương, vùng lên răng, đường cong Spee và Wilson để không làm rối loạn vận động hàm dưới.
Lên răng được thực hiện trước tiên ở vùng răng trước với mục tiêu thẩm mỹ Nha sĩ phải cung cấp các thông tin như màu răng, hình dạng dựa trên khuôn mặt, góc múi, yêu cầu đặc biệt và phải đánh dấu trên gối sáp các điểm mốc như đường giữa, điểm giữa hai răng cửa giữa, chiều dài răng cửa, đỉnh răng nanh, đường cười, Sau đó KTV dựa trên một số điểm mốc giải phẫu gai cửa, vân vòm khẩu để lên răng cửa giữa và răng nanh hàm trên trước Răng nanh dưới sẽ được lên trước để đảm bào khớp cắn hạng I Angle và để khi đưa hàm sang bên đỉnh núm nanh dưới có thể trượt qua cạnh xa răng nanh trên Chú ý độ cắn chùm, cắn chìa để đảm bảo các răng trước không tiếp xúc ở tư thế tương quan tâm và các rìa cắn trượt lên nhau khi đưa hàm ra trước Nếu các răng trước nghiêng ngoài nhiều sẽ làm bật hàm giả phía sau Ngược lại các răng dưới nếu nghiêng ngoài sẽ lỏng lẻo ở phía sẽ làm hàm lỏng lẻo ở phía trước.
Khớp cắn thăng bằng hai bên là lựa chọn tối ưu cho phục hình tháo lắp toàn bộ đảm bảo lực phải phân bố đều trên hai sống hàm Đặc điểm của khớp cắn này là cắn hở phía trước và các răng sau tiếp xúc ăn khớp nhau với sự tham gia của tất cả hay một phần các núm chịu ở tư thế tương quan tâm, đảm bảo trong mọi vận động của hàm dưới có sự tiếp xúc và trượt đồng thời của các sườn núm và rìa cắn.
Có nhiều trường phái lên răng khác nhau, có thể là Gysi, Sears, Ackerman, Hanau, điểm khác biệt là thứ tự lên răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hay hàm dưới trước và sự tham gia tiếp xúc của nhóm múi chịu Điểm trũng nhất của đường cong Spee phải luôn là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới theo đường cong Spee có thể không tiếp xúc mặt phẳng cắn nhưng phải nghiêng từ sau ra trước để đóng vai trò là nút chặn hàm trên khi hàm dưới trượt ra trước Răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới sẽ lên sau cùng Nếu thiếu chỗ, có thể thay thế bằng veneer nhựa hoặc thậm chí có thể không cần lên cũng được.
Công việc lên răng của hàm giả toàn bộ bắt buộc phải thực hiện trên càng nhai bán thích ứng Tùy cas lâm sàng mà dùng cung mặt hay bàn chuyển Dùng cung mặt thì phù hợp với tương quan giải phẫu của bệnh nhân hơn, tuy nhiên độ sai lệch cũng tăng vì cấu tạo phức tạp hơn bàn chuyển.
4.2 BÀN LUẬN VỀ GHI TƯƠNG QUAN HAI HÀM TRONG PHỤC HÌNH
Kích thước dọc là chiều cao tầng dưới mặt, được đo giữa hai điểm bất kỳ ở tầng giữa mặt và tầng dưới mặt Kích thước dọc khớp cắn là chiều cao tầng dưới mặt khi hai hàm ăn khớp với nhau Xác định kích thước dọc là một giai đoạn quan trọng khi ghi khớp cắn Nó tương ứng với vị trí của hàm dưới so với hàm trên trong mặt phẳng đứng ngang, cùng với tương quan tâm, là hai thành phần tạo nên tương quan hai hàm KTD khớp cắn là một vị trí sinh lý mà tại đó phục hình không cản trở hoạt động của các cơ quan cận phục hình cũng như đảm bảo thực hiện các chức năng sinh lý thiết yếu Mất kích thước dọc còn gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ cả khuôn mặt khiến bệnh nhân gặp trở ngại trong các mối quan hệ xã hội Chưa kể việc xác định kích thước dọc thường gặp nhiều khó khăn vì các phương pháp hiện nay tuy phong phú nhưng chưa chứng minh được tính hợp lý và đều dựa trên các chức năng sinh lý như nuốt, phát âm, trong khi việc mất răng lâu ngày đã ảnh hưởng ít nhiều đến hệ thần kinh cơ khớp gây rối loạn những chức năng đó. Hiểu được tầm quan trọng về việc tái thiết lập cũng như sự khó khăn phức tạp trong việc xác định kích thước dọc, bác sĩ cần phải thực hiện nhiều thử nghiệm và quyết định phải được thông qua bởi bệnh nhân và gia đình bệnh nhân Kích thước dọc thấp sẽ kèm theo việc lộ rõ các rãnh và nếp nhăn trên mặt, rõ nhất là biểu hiện mặt lõm, môi móm với tầng mặt dưới và nhất là môi thụt vào trong, cằm chìa ra ngoài Chưa kể khi nuốt do thiếu chỗ lưỡi đẩy ra trước chen giữa hai hàm gây ra nuốt lệch Người bệnh hay than phiền mỏi cổ vì các cơ trên móng bị căng quá mức. Khoảng tự do phát âm tăng lên khiến bệnh nhân gặp khó khăn khi phát âm “b,p” hay “s,z” Ngược lại, kích thước dọc nếu xác định quá cao sẽ làm căng thậm chí biến mất các nếp, rãnh tự nhiên trên mặt bệnh nhân Khuôn mặt trở nên cứng đơ, môi hở và đặc biệt do thiếu khoảng tự do, khi nói chuyện các răng đối diện sẽ chạm nhau và ăn nhai cũng bị rối loạn Các mô nâng đỡ phải chịu áp lực liên tục gây ra tiêu xương, niêm mạc sưng, đỏ, nóng rát, hậu quả là sau khi lành thương niêm mạc bị phập phều