Nghiên cứu giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ nt probnp, troponin t hs và crp hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ pgs ts trần viết a

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN NỒNG ĐỘ NT-PROBNP, TROPONIN T-HS và CRP-HS MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN NỒNG ĐỘ NT-PROBNP, TROPONIN T-HS và CRP-HS MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên cứu, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

Nhóm nghiên cứu Tác giả chính

Trần Viết An

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Ban Giám đốc Bệnh viện Trường, cùng quý đồng nghiệp trong Khoa Tim mạch can thiệp – Thần kinh, Khoa Xét nghiệm đã tạo nhiều điều kiện

để nhóm nghiên cứu hoàn thành việc lấy mẫu, bảo quản, phân tích kết quả và theo dõi điều trị bệnh nhân

Xin trân trọng cảm ơn tất cả bệnh nhân nghiên cứu đã đồng ý tham gia nghiên cứu và tạo điều kiện tốt nhất cho nhóm nghiên cứu hoàn thành đề tài này

Nhóm nghiên cứu Tác giả chính

Trần Viết An

PHẦN 1 TÓM TẮT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

1 MỞ ĐẦU

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau hội chứng vành cấp khoảng 5,1 – 10% Chính vì vậy, chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp có vai trò quan trọng đến điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân

Một số nghiên cứu cho thấy lợi ích của phối hợp các chất chỉ điểm sinh học gồm NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs trong việc tiên lượng ngắn hạn và trung hạn biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp Kết quả nghiên cứu của tác giả Klingenberg và cộng sự cho thấy khi phối hợp các biến số GRACE score + NT-proBNP + Troponin T -hs + CRP-hs, mô hình tiên lượng biến cố tim mạch trong

Y Dược Cần Thơ” với mục tiêu:

1 Khảo sát giá trị của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs, CRP-hs máu và một

số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

2 Xác định giá trị tiên lượng biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày của nồng

độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HCVC tại Bệnh viện Trường đại Học Y Dược Cần Thơ

Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HCVC khi thuộc một trong 3 thể lâm sàng sau [8], [10]: Đau thắt ngực không ổn định; Nhồi máu

cơ tim cấp không ST chênh lên và Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Tiêu chuẩn loại trừ: tiền sử bệnh lý van tim; tim bẩm sinh; suy tim; rung nhĩ; cuồng nhĩ; suy thận độ lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m2; nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng gần đây; nghi ngờ thuyên tắc phổi; nhiễm trùng huyết; xơ gan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu dùng để tính tỷ lệ trong một

nghiên cứu cắt ngang Với p= 0,85, chọn n ≈ 61 mẫu

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Nội dung nghiên cứu:

- Giá trị của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs, CRP-hs máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

- Giá trị tiên lượng biến cố trong vòng 30 ngày của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Xử lý và phân tích số liệu: phần mềm thống kê SPSS 26.0

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Tỷ lệ các biến cố theo dõi trong 30 ngày

Bảng 3.2 Giá trị trung bình nồng độ TnT-hs, CRP-hs, NT-proBNP

TnT-hs

(ng/mL) 0,89 ± 1,45 0,62 ± 1,35 1,39 ± 1,52 0,047 CRP-hs

(mg/dL) 17,9 ± 30,2 9,1 ± 12,2 33,4 ± 44,1 0,002 NT-proBNP

(pg/mL)

2937,3 ± 4998,4

551,3 ± 476,5

7167,0 ± 6454,2 <0,001

Bảng 3.3 Giá trị trung vị nồng độ TnT-hs, CRP-hs, NT-proBNP

Trung vị Tối thiểu Tối đa

Bảng 3.4 Giá trị đường cong ROC của NT-proBNP, TnT-hs,

CRP-hs, GRACE tiên lượng biến cố suy tim Diện tích dưới đường cong Khoảng tin cậy p

Bảng 3.5 Mô hình tiên lượng biến cố chung của TnT-hs, CRP-hs,

Giá trị đường cong ROC trong tiên lượng biến cố suy tim lần lượt là hs: 0,727 (p = 0,001); TnT-hs: 0,725 (p = 0,001); NT-proBNP: 0,987 (p<0,001); CRACE: 0,770 (p <0,001) Điểm cắt giá trị tiên lượng biến cố suy tim sau hội

CRP-chứng vành cấp lần lượt là CRP-hs: 5,4 mg/dL; TnT-hs: 0,46 ng/dL; NT-proBNP:

1771 pg/dL

Giá trị tiên lượng biến cố chung ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp với mô hình: 0,21 x GRACE + 0,50 x NT-proBNP + 0,15 x CRP-hs + 0,02 x TnT–hs có giá trị tiên lượng tốt nhất có ý nghĩa thống kê (p =0,0001)

PHẦN 2

TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

PHẦN 1 TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

PHẦN 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hội chứng vành cấp 3

1.2 Biến cố tim mạch của hội chứng vành cấp 11

1.3 Một số chất chỉ điểm sinh học trong tiên lượng hội chứng vành cấp 13

1.4 Công trình nghiên cứu liên quan 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.2 Nồng độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu và một số yếu tố liên quan

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 383.3 Giá trị tiên lượng biến cố tim mạch của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 43

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung 514.2 Nồng độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu và một số yếu tố liên quan

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 544.3 Giá trị tiên lượng biến cố tim mạch của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 60

KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CRP-hs CRP high sensitive CRP độ nhạy cao

EF Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái

NCEP National Cholesterol

NT-proBNP N-terminal fragment pro

B-type natriuretic peptide

Peptid thải natri niệu phân đoạn N cuối cùng

RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải

TnT-hs Troponin T high sensitive Troponin T độ nhạy cao

WHO World Health Oganization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3 1 Một số đặc điểm chung 35

Bảng 3 2 Số nhánh mạch vành có tổn thương 36

Bảng 3 3 Tỷ lệ các biến cố theo dõi trong 30 ngày 36

Bảng 3 4 Tỷ lệ một số đặc điểm chung ở nhóm có và không có biến cố 37

Bảng 3 5 Giá trị trung bình nồng độ TnT-hs, CRP-hs, NT-proBNP 38

Bảng 3 6 Giá trị trung vị nồng độ TnT-hs, CRP-hs, NT-proBNP 38

Bảng 3 7 Liên quan nồng độ TnT-hs với giới tính 39

Bảng 3 8 Liên quan nồng độ NT-proBNP với giới tính 39

Bảng 3 9 Liên quan nồng độ CRP-hs với giới tính 39

Bảng 3 10 Liên quan nồng độ TnT-hs với nhóm tuổi 40

Bảng 3 11 Liên quan nồng độ NT-proBNP với nhóm tuổi 40

Bảng 3 12 Liên quan nồng độ CRP-hs với nhóm tuổi 41

Bảng 3 13 Liên quan nồng độ TnT-hs với thể lâm sàng 41

Bảng 3 14 Liên quan nồng độ NT-proBNP với thể lâm sàng 41

Bảng 3 15 Liên quan nồng độ CRP-hs với thể lâm sàng 42

Bảng 3 16 Giá trị nồng độ NT-proBNP, CRP-hs, TnT-hs với phân suất tống máu thất trái 42

Bảng 3 17 Giá trị nồng độ NT-proBNP, CRP-hs, Troponin T -hs 43

Bảng 3 18 Giá trị đường cong ROC của NT-proBNP, TnT-hs, CRP-hs, GRACE tiên lượng biến cố suy tim 43

Bảng 3 19 Giá trị chênh lệch diện tích dưới đường của TnT-hs, CRP-hs, NT-proBNP, GRACE trong tiên lượng biến cố suy tim 48

Bảng 3 20 Một số yếu tố liên quan biến cố chung 48

Bảng 3 21 Mô hình tiên lượng biến cố chung của TnT-hs, 49Bảng 3 22 Giá trị chênh lệch diện tích dưới đường cong 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3 2 Giá trị đường cong ROC nồng độ CRP-hs trong tiên lượng

biến cố suy tim 44Biểu đồ 3 3 Giá trị đường cong ROC nồng Troponin T-hs trong tiên lượng biến cố suy tim 45Biểu đồ 3 4 Giá trị đường cong ROC nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng biến cố suy tim 46Biểu đồ 3 5 Giá trị đường cong ROC thang điểm GRACE trong tiên lượng biến cố suy tim 47

MỞ ĐẦU

Hội chứng vành cấp là bệnh lý cấp cứu nội khoa nặng cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Ngoài ra, hội chứng vành cấp là nguyên gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới

có 7,3 triệu người chết do bệnh động mạch vành [39] Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau hội chứng vành cấp khoảng 5,1 – 10% Chính vì vậy, chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp có vai trò quan trọng đến điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân [11]

Với sự tiến bộ y học, việc phát hiện các dấu ấn sinh học, các chất chỉ điểm sinh học được phóng thích sau khi tế bào cơ tim hoại tử Động học của các chất chỉ điểm sinh học đánh dấu tầm quan trọng của khởi phát triệu chứng và tiên lượng Mỗi chất chỉ điểm có thời gian phóng thích và trở về bình thường cũng khác nhau

Do đó, việc phối hợp các chất chỉ điểm sinh học trong việc tiên lượng hội chứng vành cấp là điều cần thiết [33] Những năm gần đây, NT-proBNP, TnT-hs và CRP-

hs là các chất chỉ điểm sinh học được phát hiện tăng rất sớm trong huyết thanh sau khi xuất hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học cho kết quả nhanh nên rất lý tưởng trong chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp

để đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng sớm [4, 13, 22, 33, 38]

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy TnT-hs có liên quan chặc chẽ với hội chứng vành cấp và tử vong do mọi nguyên nhân Bên cạnh đó, NT-proBNP xuất hiện khi tình trạng cơ tim quá tải, có vai trò trong dự báo về suy tim và tử vong ở bệnh nhân HCVC Mặt khác, CRP-hs là một chất chỉ điểm siêu nhạy, đặc hiệu cho quá trình viêm và có liên quan với tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch [4, 13,

22, 33, 38] Qua đó, một số nghiên cứu cho thấy lợi ích của phối hợp các chất chỉ điểm sinh học gồm NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs trong việc tiên lượng ngắn hạn và trung hạn biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp Tuy nhiên,

giá trị tiên lượng của NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs thay đổi khác nhau giữa một

số nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của tác giả Klingenberg và cộng sự cho thấy khi phối hợp các biến số GRACE score + NT-proBNP + Troponin T -hs + CRP-

hs, mô hình tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày có AUC = 0,75 (p<0,0001) Kết quả nghiên cứu của tác giả Kim và cộng sự cho thấy khi phối hợp các biến số GRACE score + NT-proBNP + hs-TnI, mô hình tiên lượng tử vong trong 30 ngày

Y Dược Cần Thơ” với mục tiêu:

1 Khảo sát giá trị của nồng độ NT-proBNP, TnT-hs, CRP-hs máu và một

số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

2 Xác định giá trị tiên lượng biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày của nồng

độ NT-proBNP, TnT-hs và CRP-hs máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng vành cấp

Hiện nay, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật trong việc điều trị hội chứng vành cấp (HCVC) như: kỹ thuật can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da, sử dụng kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu mới Dù vậy, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HCVC

vẫn ở mức khá cao

1.1.1 Dịch tễ

Bệnh động mạch vành (BĐMV) là nguyên nhân thường gặp gây tử vong trên toàn thế giới với ước tính 06 trường hợp tử vong thì có 01 trường hợp do BĐMV Năm 2010, có hơn 52,7 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong

đó 15,6 triệu là tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch Ước tính đến năm 2030,

tử vong do bệnh tim mạch ước tính đạt đến 23,4 triệu người Theo thống kê của

Mỹ, năm 2014 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, HCVC mới mắc hàng năm là 515.000 trường hợp và có 205.000 trường hợp HCVC tái phát Những trường hợp HCVC lần đầu, có độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 và 72,3 với nữ Thống kê ở các nước Châu Âu cho thấy tử vong trong bệnh viện từ 6% đến 14% và tử vong sau 6 tháng khoảng 12%, thậm chí có thể cao hơn ở một số đối tượng Ngoài ra, ở Châu Âu cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người bị tử vong do HCVC Tại Anh, tỷ

lệ tử vong do HCVC trên 100.000 dân là 39,2 ở nam và 17,7 ở nữ [11],

Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh tim mạch và đặc biệt số bệnh nhân HCVC ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCVC nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch

cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) [13] Sự tiến triển của tổn thương xơ vữa động mạch (XVĐM) có thể gây giảm lưu lượng máu động mạch dẫn đến khởi phát triệu chứng đau thắt ngực Đau thắt ngực điển hình thường xảy ra với tổn thương gây hẹp 60 – 70% trong các trường hợp làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim như gắng sức Khi mức độ hẹp động mạch vành trở nên trầm trọng hơn, các triệu chứng có thể xẩy ra lúc nghỉ ngơi hay chỉ với gắng sức nhẹ [12]

Hình 1 2 Phân loại hội chứng vành cấp [10]

Biểu hiện lâm sàng hội chứng vành cấp:

Cơn đau thắt ngực điển hình có các tính chất: thường xuất hiện khi gắng sức hay tăng xúc cảm, bệnh nhân có cảm giác nặng ngực hay bóp nghẹt vùng sau xương ức, lan lên cổ, góc hàm, tay trái Cơn đau tăng dần về cường độ trong vài phút và giảm khi bn nghỉ ngơi hay dùng các thuốc giãn mạch vành nhóm nitrate Trường hợp nhồi máu cơ tim bệnh nhân cũng có cơn đau tương tự nhưng thời gian kéo dài, thường >30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng các thuốc giãn mạch vành nhóm nitrate Trong HCVC, cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi [39]

Đau ngực ở bệnh nhân với HCVC có thể có biểu hiện dưới đây:

- Đau ngực kéo dài >20 phút khi nghỉ ngơi

- Mới xảy ra đau ngực (phân độ III theo phân loại của Hội Tim mạch Canada)

- Không ổn định gần đây của đau thắt ngực ổn định trước đau thắt ngực

có tính chất ít nhất loại III theo Hội Tim mạch Canada

- Sau nhồi máu cơ tim

Hội chứng

vành cấp

Đau thắt ngực không ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim

ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim

ST chênh lên

Đau ngực kéo dài thấy trên 80% bệnh nhân và đau ngực mới xảy ra tương ứng thấy trên 20% bệnh nhân Đau ngực điển hình được đặc trưng bởi có một cảm giác đè nhẹ hoặc nặng (“thắt ngực”) lan cánh tay trái (ít phổ biển hơn là hai tay hoặc tay phải), cổ, hàm, có thể liên tục (thường tồn tại vài phút) hoặc dai dẳng Ngoài ra, có thể có các triệu chứng như vã mồ hôi, nôn, đau bụng, khó thở và ngất Biểu hiện của đau ngực không điển hình bao gồm đau thượng vị, triệu chứng khó tiêu và khó thở Đau thắt ngực không điển hình thường thấy ở người già, phụ nữ

và đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc mất trí Các triệu chứng nặng hơn khi vận động thể lực và giảm khi nghỉ ngơi sẽ làm tăng khả năng thiếu máu cơ tim Triệu chứng giảm sau dùng thuốc nitrate không đặc hiệu cho đau thắt ngực mà còn có nguyên nhân khác gây đau ngực cấp Các biểu hiện với nghi ngờ HCVC, các tính chất biểu hiện chẩn đoán HCVC là hạn chế như người già, nam giới, tiền sử gia đình bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp, suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh lý mạch cảnh Các bệnh làm nặng hoặc trầm trọng

ở bệnh nhân HCVC bao gồm thiếu máu, nhiễm khuẩn, sốt, bệnh lý nội tiết và chuyển hóa [39], [10], [11]

1.1.3 Sinh lý bệnh HCVC

XVĐM là nguyên nhân gây tổn thương thành động mạch trở nên dày và xơ cứng bởi các mảng xơ vữa, làm mất tính đàn hồi của những động mạch vừa và lớn Các mảng xơ vữa được tạo nên từ cholesterol và các lipid khác, các tế bào viêm và lắng đọng canxi Các mảng xơ vữa có thể làm chậm dòng chảy của dòng máu trong lòng mạch và nếu mảng xơ vữa bị vỡ thì dòng chảy có thể bị tắc nghẽn hoàn toàn XVĐM là một biểu hiện của tình trạng xơ cứng thành động mạch, trong

đó thành động mạch dày lên do kết quả của tích tụ canxi, cholesterol, và triglycerid Gây giảm tính đàn hồi của mạch máu, đây cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áp Thuật ngữ XVĐM có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với “athero” có

nghĩa là phần lõi hoại tử, ở phần nền của mảng xơ vữa Và từ “scrleosis” có nghĩa

là cứng, dùng để chỉ phần vỏ xơ phía bờ trong của mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa được chia làm ba phần riêng biệt: các mảng xơ vữa có sự tích tụ của một nốt vàng

ở trung tâm của mảng xơ vữa, bao gồm các đại thực bào ở gần lớp nội mạc động mạch nhất; khu vực cơ bản của tinh thể cholesterol và sự vôi hóa của những mảng

xơ vữa được hình thành lâu hơn [16, 35]

Theo WHO định nghĩa: XVĐM là phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của động mạch lớn và vừa, bao gồm tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc" Nói chung, XVĐM là hiện tượng xơ hoá thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và lớn, biểu hiện chủ yếu là lắng đọng

mỡ vào các màng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng xơ vữa Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ gây XVĐM như tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Các yếu tố nguy cơ này có thể thay đổi được Bên cạnh đó có một

số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được như: tuổi, giới, tiền sử gia đình [10]

Có nhiều giả thuyết đã được đưa ra về giải thích quá trình XVĐM như “giả thuyết tạo mảng”, “giả thuyết lipid”, nhưng giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất

là “giả thuyết đáp ứng với tổn thương” Theo giả thuyết này, các tác nhân gây tổn thương làm rối loạn chức năng tế bào nội mạc khởi phát chuỗi các đáp ứng của cơ thể và tạo ra xơ vữa Theo một số chuyên gia sự phát triển của mảng xơ vữa thường chậm trong nhiều năm, khởi đầu từ rất trẻ và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích tụ cứ tiến triển mỗi năm một ít, đến một ngưỡng của lượng

và gặp điều kiện thuận lợi thì không còn im lặng nữa mà biểu hiện rõ qua triệu chứng lâm sàng [16, 35]

Giả thuyết hình thành cơ chế mảng xơ vữa: theo Virchow, giả thuyết mỡ trong lòng động mạch gây một quá trình viêm nhẹ Sau đó, tác giả Rokitansky

khẳng định các chất trong máu lắng đọng xuống thành động mạch tạo thành khối

bề mặt thành mạch, các huyết khối tổ chức hóa tạo thành các mảng xơ vữa Thuyết đáp ứng tổn thương của Ross và Glomset nhận được sự chấp nhận rộng rãi nhất: tổn thương lớp nội mạc làm tăng kết dính các monocyte với nội mạc, sau đó chúng chui vào lớp áo trong thực bào các lipid tạo vết mỡ, các diễn biến tự phát của quá trình xơ vữa tiếp tục sau đó là do các dòng chảy gây nên, nhất là chỗ phân chia mạch máu Các đại thực bào tiết các chất kết dính hóa học, các yếu tố sinh trưởng nguồn gốc tiểu cầu kích thích tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong tạo thành lớp phủ xơ Thuyết đáp ứng đọng của Williams và Tabes cho rằng việc ứ đọng và xâm nhập của LDL vào thành mạch và tăng tính thấm thành mạch làm khởi động quá trình xơ vữa Dòng chảy xoáy làm tăng quá trình bứt xé proteoglycans và các men hủy mỡ làm tăng ứ đọng LDL [10, 11, 36]

Nồng độ homocystein máu cao có thể góp phần dẫn đến các mạch máu dễ

bị thương tổn do các phản ứng oxy hoá Kết quả cuối cùng là sự kết hợp giữa phản ứng oxy hoá có hại và tình trạng không ổn định của các collagen nội mạc mạch máu trong sự hình thành mảng xơ vữa [16, 35]

Hậu quả tổn thương động mạch rất sớm là rối loạn chức năng của các tế bào nội mạc mạch máu Tế bào nội mạc mạch máu có thể bị tổn thương do cholesterol-LDL, các gốc tự do, tăng huyết áp, đái tháo đường, homocystein, hoặc các yếu tố nhiễm khuẩn Các bạch cầu đơn nhân trong máu và lympho T dính chặt vào các

vị trí của tổn thương nội mạc mạch máu và thường di trú dưới nội mạc mạch máu, nơi đó các bạch cầu đơn nhân bắt nguồn từ các đại thực bào được chuyển thành các tế bào bọt chứa đầy lipid Hậu quả tổn thương được gọi là giải chất béo Sự giải phóng của các yếu tố tăng trưởng và hoá hướng động từ các tế bào nội mạc mạch máu, kích thích đại thực bào tăng sinh nhanh và di trú các tế bào cơ trơn nội mạc mạch máu, từ đó hình thành một mảng sợi Các tiểu cầu đến bám các vị trí

của nội mạc mạch máu bị tổn thương và giải phóng các yếu tố hoá hướng động và tiếp tục phát triển vữa xơ Từ mảng tổn thương vữa xơ động mạch có thể làm bít tắc lòng mạch máu, hoặc có thể gây lấp mạch do các cục máu đông hay do mảng vữa xơ bị vỡ [16, 35]

Kể từ khi được phát hiện bằng kính hiển vi cho đến những năm đầu thập niên 1980, nội mạc mạch máu chỉ được xem như một hàng rào chắn giữa dòng máu và thành mạch Tuy nhiên, trong gần ba thập niên qua, đã có nhiều bằng chứng cho thấy nội mạc mạch máu không chỉ đơn thuần là một lớp hàng rào bao phủ bên trong lòng mạch, mà nó còn đóng vai trò chính trong việc điều hòa cấu trúc và trương lực mạch máu [20]

Sự ổn định về cấu trúc và chức năng của tế bào nội mạc mạch máu rất quan trọng để đảm bảo chức năng của hệ tuần hoàn Nội mạc mạch máu có tính bán thấm và nó điều hòa sự vận chuyển của các phân tử lớn và nhỏ Tế bào nội mạc mạch máu luôn luôn động và có cả chức năng tổng hợp lẫn chuyển hóa

Ở trạng thái sinh lý, nội mạc mạch máu tổng hợp và sản xuất các chất trung gian hóa học, có tác dụng ức chế sự kết dính tiểu cầu và bạch cầu với bề mặt thành mạch, duy trì sự cân bằng giữa tác dụng tiêu sợi huyết và tác dụng tiền đông Chức năng đa diện của nội mạc mạch máu giúp duy trì sự cân bằng vận mạch (đảm bảo sự lưu thông của dòng máu), và đảm bảo sự hằng định nội môi mạch mạch máu Vì thế nội mạc mạch máu không còn là một cơ quan “bất hoạt” như người ta nghĩ trước đây, mà nó hoạt động như một cơ quan tự tiết, cận tiết và nội tiết [20]

Những hiểu biết mới về bệnh sinh của vữa xơ động mạch cho thấy các tình trạng có xu hướng gây vữa xơ như tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, tăng đường máu, hút thuốc lá, tăng homocystein máu…có liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, tạo ra kiểu hình tiền viêm và tiền đông của nội mạc mạch máu Nhiều nghiên cứu gần đây gợi ý rằng các thay đổi về chức năng nội mạc

mạch máu có thể đóng vai trò chủ yếu trong sự phát triển và tiến triển của XVĐM

và các biến chứng lâm sàng của nó Ở giai đoạn tiền lâm sàng của XVĐM, thay đổi cấu trúc mạch máu sớm nhất có thể thấy trên siêu âm, đó là hiện tượng tăng

độ dày lớp nội trung mạc Tuy nhiên, tổng hợp từ nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng nội mạc mạch máu hiện diện từ rất sớm, trước khi có thay đổi về độ dày lớp nội trung mạc và nó tồn tại qua tất cả các giai đoạn tiến triển của XVĐM Như vậy, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu có thể là biểu hiện sớm nhất của tiến trình vữa xơ động mạch [20]

Hình 1 3 Quá trình xơ vữa động mạch

(Nguồn: Stary HC (1995), "A Definition of Advanced Types of Atherosclerotic

Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis", Circulation, 92,

thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ vữa Mảng xơ vữa bao gồm mũ

xơ nằm bên trong một lõi trong đó có các tế bào bọt, mãnh vỡ của tế bào hoạt tử,

tế bào lympho T và tế bào cơ trơn Mảng xơ vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương XVĐM vành Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần động mạch, làm thành mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc cảu nắp xơ bong tróc dễ vỡ, và

có thể gây ra huyết khối làm tắc nghẽn động mạch [20]

1.2 Biến cố tim mạch của hội chứng vành cấp

1.2.1 Rối loạn nhịp tim

Đây là tình trạng nhịp tim bất thường, có thể nhanh, chậm so với tốc độ trung bình nhưng nặng nhất là rung thất rồi đến nhịp nhanh thất Những rối loạn nhịp tim khác cũng rất nặng, nhất là rung nhĩ và bloc nhĩ thất cấp 3 kéo dài làm biến đổi huyết động, tụt huyết áp, suy tim

Các loạn nhịp tim thường gặp là loạn nhịp trên thất bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ và các loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất Biến chứng này thường gặp ở NMCT sau - dưới, được chia thành 3 mức độ khác nhau với độ 3 là bloc tim hoàn toàn, nhịp tim rất chậm kiểu nhịp thoát thất, có thể xảy ra rất đột ngột, tỷ lệ tử vong cao [12, 19, 20, 39]

1.2.2 Biến chứng suy bơm

Biến chứng quan trọng của NMCT (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là suy thất trái, suy tâm thu và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với “thất cứng” tức là giảm giãn nở) Mức độ nặng nhất của suy bơm là “sốc do tim” Sốc tim là giảm tưới máu mô, mà biểu hiện không chỉ là trụy mạch (huyết áp tâm thu

dưới 90mmHg), mà còn có thiểu niệu, vô niệu, rối loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh

ẩm, toan huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ) [21]

1.2.3 Biến chứng cơ học

Thường xảy ra trong tuần lễ đầu với các nguy cơ vỡ thành tự do thất trái;

vỡ (thủng, rách) vách liên thất tạo ra một “thông liên thất mắc phải cấp” làm xuất hiện một âm thổi tâm thu mới; đứt rách cơ nhú như đứt rời hoặc chỉ rách hoặc chỉ rối loạn chức năng cơ nhú ở cột cơ của một trong hai lá van, tạo ra sa van, sinh ra

hở hai lá cấp với triệu chứng phụt ngược rất rõ, xuất hiện một âm thổi tâm thu mới [12, 19, 20, 39]

1.2.4 Biến chứng huyết khối, thuyên tắc

Biến chứng này gây nguy cơ tái phát NMCT khiến hoại tử lan rộng hoặc thêm hoại tử cơ tim mới thuyên tắc đại tuần hoàn Thuyên tắc đại tuần hoàn thường xuất hiện sau 1-3 tuần, cục huyết khối xuất phát từ mặt trong thành thất trái, di chuyển theo dòng máu tới não, mạc treo, các chi, hiếm khi chui vào mạch vành Thuyên tắc động mạch phổi, nếu người bị nhồi máu cơ tim đã nằm bất động quá dài hay lạm dụng thuốc lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn thì biến chứng càng dễ xảy

ra [12, 19, 20, 39]

1.2.5 Biến chứng sớm khác

Viêm màng ngoài tim cấp thường xảy ra ngay sau mấy ngày đầu với biểu hiện đau dữ dội ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng Trong các biến chứng này thì đột tử là nặng nề nhất Đột tử là 1 trong 5 “đại biến chứng” sau NMCT Nhưng ngày nay, đơn vị hồi sức theo dõi sát bệnh nhân, tử vong này được xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể như: vỡ tim (thường gặp hơn cả), các rối loạn nhịp tim, sốc do tim, thuyên tắc phổi khối lớn, thuyên tắc mạch vành ngay ở đoạn thân chung ĐMV trái [12, 19, 20, 39]

1.2.6 Một số biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim

Hội chứng Dressler xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn nhưng biến chứng này ít hẳn đi ở thời đại nong mạch vành và tiêu sợi huyết Sốt, đau ngực khi hít vào sâu Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá

“kháng thể kháng cơ tim”, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo Biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt rất hiếm Đau thắt ngực sau NMCT chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân NMCT tái phát chiếm 5 - 20% bệnh nhân Đột tử vẫn có thể xảy ra ở thời kỳ muộn này, do rung thất, nhịp nhanh thất Viêm quanh khớp vai sau NMCT với biểu hiện đau, cứng, thay đổi vận mạch da

1.3 Một số chất chỉ điểm sinh học trong tiên lượng hội chứng vành cấp

Chất chỉ điểm sinh học là những chất có thể đo lường và định lượng được

Nó cho biết quá trình động học, sinh bệnh học, sinh lý và bệnh lý của HCVC nhằm đáp ứng cho quá trình chẩn đoán và điều trị Đối với các nhà lâm sàng tim mạch học các chỉ điểm sinh học lý tưởng phải đáp ứng được hai tiêu chuẩn [15, 18]:

- Giải phóng sớm sau NMCT và có độ đặc hiệu cao nhất có thể

- Biểu hiện tính không phản ứng chéo với dạng protein trong test miễn dịch Một chất chỉ điểm lý tưởng hiệu quả phải hiện diện số lượng cao trong cơ tim để đảm bảo độ đặc hiệu tuyệt đối cho tim, nó chỉ được tổng hợp và giải phóng bởi cơ quan này Động học giải phóng các chỉ điểm này cũng rất quan trọng:

- Để chẩn đoán sớm NMCT hoặc tổn thương tim, chỉ điểm phải xuất hiện trong tuần hoàn nhanh sau tổn thương

- Để chẩn đoán muộn, nồng độ các chất chỉ điểm vẫn còn tăng bất thường trong thời gian kéo dài

Hình 1 4 Sự biến đổi các chất chỉ điểm trong HCVC

(Nguồn: Bertinchant J.-P, Polge A (2010), "Place des marqueurs biologiques en

cardiologie ", Encyclopédie mesdicale chirurgicale, 11-006, pp 1-10)

1.3.1 CRP-hs

CRP-hs là một protein thuộc thành phần nhóm Pentraxin Dưới kính hiển vi điện tử, phân tử CRP-hs có cấu trúc dạng đĩa, với 5 chuỗi polypeptide có hình dạng tương tự nhau Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ trung tâm Mỗi chuỗi polypeptide có 206 Acide Amine [13, 15, 18]

Sự tổng hợp CRP ở đỉnh của giai đoạn đáp ứng viêm cấp, có thể chiếm khoảng 20% khả năng tổng hợp protein của gan Bình thường mức độ được tổng hợp mỗi ngày có thể từ 1-10 mg, và trong giai đoạn viêm cấp, có thể tăng >1g /ngày Nồng độ CRP-hs tăng cao, nguy cơ tim mạch tăng gấp 2 lần so với cholesterol Thời gian bán huỷ của CRP-hs khoảng 19 giờ [13, 15, 18]

- Ở người khỏe mạnh, nồng độ trung bình CRP-hs trong máu <1mg/l

- Mức độ của sự gia tăng CRP-hs phản ánh khối hoặc hoạt động của mô viêm

do bệnh tiềm ẩn, như trong NMCTC và các bệnh ác tính hoặc những bệnh như viêm khớp dạng thấp

Trong tiến trình viêm, nhiều Cytokine viêm được phóng thích Sau đó đến lượt chính các Cytokin này quay lại kích thích các tế bào nội mạc và cứ như thế tiến trình viêm lại tiếp diễn Các Cytokine, đặc biệt là IL-6, theo dòng máu đến kích thích tế bào gan sản xuất các protein phản ứng viêm cấp (CRP) Chính các protein phản ứng viêm cấp này, đến lượt nó cũng lại trở thành một yếu tố kích thích tế bào nội mạc gây viêm Như thế, tiến trình viêm một khi đã khởi đầu, nó

sẽ được duy trì và lan rộng liên tục Hậu quả là sự tái cấu trúc thành mạch tạo nên một phức hợp sinh xơ vữa nguy hiểm Các cytokines viêm còn có vai trò trong sự phát triển và sự thoái giáng collagen góp phần làm cho các mảng xơ vữa trở nên bất ổn, tạo huyết khối (HK) tại chỗ, đồng thời làm tăng khuynh hướng co thắt mạch Ngoài ra, khi tế bào nội mạc bị kích hoạt, chúng sẽ phơi bầy GMP-140 là một receptor bề mặt làm các tiểu cầu kết tụ lại Qua siêu âm nội mạch, người ta nhận thấy ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa bị nứt hoặc vỡ luôn luôn có kèm theo sự gia tăng nồng độ CRP-hs [28]

Do đó, dưới tác động của tiến trình viêm, tế bào nội mạc bị tổn thương

và trở thành điều kiện thiết yếu trong quá trình thành lập mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa với những tính chất viêm lan rộng như trên thường trở nên bất

ổn định và thường có nguy cơ xẩy ra hội chứng mạch vành cấp

Trước đây người ta nhận thấy CRP-hs hoạt hoá bổ thể qua con đường kinh điển Nhưng nghiên cứu mới đây cho thấy CRP-hs còn hiện diện cùng với phức hợp tấn công màng cuối cùng, C5b-9, ở trong các mảng xơ vữa mới Tại đây, người ta cũng nhận thấy có sự hiện diện của những kháng thể kháng CRP-hs và C5b9

Sự hoạt hoá bổ thể tại vùng cơ tim bị tổn thương được quan sát thấy trong các thực nghiệm gây NMCT cấp (bằng cách chích CRP-hs của người vào chuột) Đồng thời, CRP-hs và các bổ thể đã được hoạt hoá cũng lắng

đọng lại ở trong vùng cơ tim hoại tử của bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp [13, 15, 18]

Theo Hartford và cộng sự, có thể chẩn đoán NMCT dựa vào sự đánh giá nồng độ của CRP-hs, với độ nhạy là 82% và độ chuyên biệt là 74% Theo Yip HK và cộng sự, nồng độ CRP-hs ở bệnh nhân NMCTC sau khởi đầu 6 giờ thường cao hơn những trường hợp được đo nồng độ này sau khởi đầu <6 giờ Trên bệnh nhân NMCTC, người ta nhận thấy có sự tăng nồng độ CRP-

hs Đỉnh cao của sự tăng nồng độ này vào giờ thứ 48-50 và nồng độ cao kéo dài có liên quan với tiên lượng xấu trước mắt cũng như lâu dài [28]

1.3.2 NT-proBNP

Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [15, 38]

Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái,

áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh

mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh Trong nhiều mô hình thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ) của mRNABNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT-proBNP huyết thanh Ngoài ra, các yếu tố khác gây tiết ra NT-proBNP đã và đang được làm rõ [15, 18]

Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm

trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết thanh Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân bệnh ĐMV, nhưng tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có tình trạng giãn

và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm thất gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh [33]

Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất proBNP huyết thanh Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần

NT-số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độ

NT-proBNP [33]

1.3.3 TnT-hs

Phức hợp troponin điều khiển quá trình co cơ vân qua trung gian canxi, bao gồm 3 đơn vị là troponin C kết hợp với Ca2+, troponin I kết hợp với actin và ức chế tương tác giữa actin-myosin, và troponin T kết hợp với tropomyosin, do được gắn kết phức hợp troponin thành những sợi mỏng manh Mặc dù, phần lớn troponin

T được kết hợp thành phức hợp troponin, nhưng khoảng 6% troponin T và 2 - 3% troponin I được hòa tan trong dịch bào tương Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, troponin I và T được phóng thích ngay lập tức từ bào tương, sau đó mới phóng thích từ cấu trúc của sợi cơ [25]

TnT hiện diện trong tế bào cơ ở nồng độ cao, trong bào tương ở dạng kết hợp với protein Số lượng ở dạng bào tương khoảng 6 - 8%, trong khi đó số lượng trong tế bào cơ là 94% của toàn bộ lượng TnT của tế bào cơ tim Sự tiết TnT theo

sau một tổn thương tế bào cơ tim do TMCB có thể giải thích bằng hai cơ chế như sau: Trong quá trình TMCB có hồi phục có mất tính nguyên vẹn của tế bào, điều này gây ra sự rò rỉ tạm thời TnT từ bào tương Khi tổn thương TMCB không hồi phục, tình trạng nhiễm acid nội bào, sự hoạt hóa các men tiêu protein đưa đến sự mất tính nguyên vẹn của hệ thống co bóp cùng với tổn thương phá huỷ cấu trúc màng dẫn đến sự tiết liên tục và kéo dài của TnT [15, 38]

Trong HCVC, TnT được bài tiết ra từ tế bào cơ tim vào trong hệ thống tuần hoàn, trong một vài giờ đầu tiên sau sự khởi phát tình trạng thiếu máu cơ tim với dạng 2 pha Ban đầu là một sự tăng nhẹ TnT sau đó là một sự tăng cao và kéo dài với đỉnh nồng độ huyết thanh đạt được tại thời điểm 12 đến 24 giờ Sự tăng ban đầu nồng độ TnT huyết thanh có thể bắt nguồn từ các TnT trong bào tương của tế bào, còn sự tăng cao và kéo dài sau đó là do sự bài tiết của của TnT gắn vào trong các tropomyosin Mặc dù hiện vẫn đang còn nhiều tranh cãi, những sự bài tiết ban đầu của TnT từ bào tương trong TMCB có thể là do những sự thay đổi về tính thấm của màng tế bào cơ tim, trong khi sự bài tiết của TnT gắn vào trong tropomyosin là do sự ly giải protein và sự hoại tử của tế bào Thời gian bán thải của TnT trong tuần hoàn là 120 phút Sự giải phóng của TnT do các thương tổn bệnh lý cơ tim có thể được chia thành 3 nhóm cơ chế [26]:

- Thương tổn cơ tim tiên phát do TMC cơ tim mô tả về sự bài tiết của TnT sau thương tổn cơ tim gây ra do sự vỡ một mảng xơ vữa ở ĐMV và co thắt ĐMV -Thương tổn tế bào cơ tim thứ phát do thiếu máu giúp mô tả về sự thiếu máu

cơ tim, với thương tổn tế bào cơ tim mà không do sự vỡ của mảng xơ vữa mà do tăng nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp

-Thương tổn tế bào cơ tim không do thiếu máu là tình trạng phóng thích TnT gây ra do thương tổn trực tiếp tế bào cơ tim, bao gồm các chấn thương, chấn thương xuyên thấu, viêm cơ tim, hoặc độc cơ tim do thuốc hoặc do độc tố

1.3.4 Mối liên quan giữa các chất chỉ điểm và biến cố tim mạch

Năm 1991, Hugo và cộng sự đã mô tả mối liên hệ giữa TnT-hs với diện tích tổn thương Sau đó có rất nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan này và đã

có một kết luận chung là cTnT có mối quan hệ chặt chẽ với diện tích nhồi máu, tỷ

lệ tử vong sau NMCT tăng dần theo nồng độ TnT-hs máu trong thử nghiệm GUSTO-III Ở 12.666 bệnh nhân NMCTSTCL: 8,9% bệnh nhân có TnT-hs lúc nhập viện tăng (>0,2mcg/l) có tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày so với TnT-hs âm tính (15,7% so với 6,2%) TnT-hs là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong vòng 30 ngày [15]

Trong nghiên cứu trên 2525 bệnh nhân HCVC, gồm 825 NMCT có ST chênh lên và 565 NMCT không ST chênh lên, cho thấy nồng độ BNP tăng cao ở những bệnh nhân có độ Killip II, III hay IV, và ở những bệnh nhân có sự biến đổi trên điện tim, có tăng nồng độ CK-MB Tỷ lệ tử vong tăng thuận theo nồng độ BNP, đặc biệt ở nhóm NMCTKSTCL Trong thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 trên 1.676 bệnh nhân NMCTKSTCL có tăng BNP trong vòng 2 năm (1997-1999) cho thấy những trường hợp có nồng độ BNP >80 pg/mL có tỷ lệ tử vong trong 17 ngày đầu và 6 tháng đầu lần lượt là 2,5%, 8,8% so với nhóm không tăng BNP là 0,7%

và 1,8% Và BNP và yếu tố tiên lượng độc lập so với các yếu tố tiên lượng khác Giá trị tiên lượng của NT proBNP cũng gần như tương đương với BNP Nghiên cứu GUSTO-IV trên 6809 bệnh nhân HCVCKSTCL cho thấy nguy cơ mắc biến

cố NMCT cấp trong vòng 30 ngày có liên quan đến tình trạng tăng nồng độ proBNP huyết thanh Trong trong 30 ngày, tỷ lệ biến cố NMCT theo các nhóm NT-proBNP (≤ 237, 238-668, 669-1869 và >1869 ng/L) lần lượt là là 2,7%, 5,4%, 5,7% và 7,5%, p <0,001 [31]

NT-Trong thử nghiệm TIMI-11A đánh giá CRP-hs độc lập và phối hợp với cTnT trên bệnh nhân HCVC, Morrow và cộng sự thấy nồng độ CRP-hs tăng cao

trên những bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi so với những trường hợp sống sót Nguy cơ tử vong trong 14 ngày những những trường hợp vành cấp với CRP-hs ≥ 1,55 mg/dL và cTnT âm tính là 5,8% Nghiên cứu 786 bệnh nhân NMCTSTCL cho thấy nồng độ CRP-hs huyết thanh trong tương quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong 30 ngày Nhóm bệnh nhân có nồng độ CRP-hs cao (10,5-74,5 mg/L) tăng nguy cơ tử vong 30 ngày hơn 1,7 lần so với nhóm nồng độ thấp

1.4 Công trình nghiên cứu liên quan

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Huệ trên 96 bệnh nhân NMCTCKSTCL, với kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh có liên quan tử vong bệnh nhân nhồi máu cơ tim với p<0,001, phân suất tống máu thất trái có liên quan chặt chẽ nồng độ NT-proBNP [2]

Trần Viết An và cộng sự khi nghiên cứu trên bệnh nhân NMCTCSTCL cho thấy NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong với OR=1,3(1,0-1,8); p=0,004 [1]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Đức Minh cho thấy ở nhóm không có biến cố có giá trị trung bình NT-proBNP là 3119,1 pg/mL; TnT-hs là 1,15ng/L; CRP-hs là 23,9mg/L [4]

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Kết quả chúng tôi cho thấy giá trị trung bình của NT-proBNP ở nhóm có suy tim (4177 pg/mL), nhóm không có suy tim (195,5 pg/mL); và nhóm có tử vong (9585 pg/mL), nhóm không có tử vong (2662,2 pg/nL) sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê Ngoài ra chúng tôi không thấy sự khác biệt thay đổi nồng độ TnT-hs, CRP-hs ở nhóm có hay không có suy tim và nhóm có hay không có tử vong

Nghiên cứu của tác giả Broslavskyte và cộng sự cho thấy giá trị trung bình của nồng độ CRP-hs ở nhóm không có biến cố là 7,1 mg/dL, nhóm có biến cố là 10,64 md/dL; giá trị nồng độ NT-proBNP ở nhóm không xảy ra biến cố là 1068 pg/mL, nhóm xảy ra biến cố có giá trị NT-proBNP là 2024 pg/mL [14]

Nghiên cứu của tác giả Milano và cộng sự thực hiện trên 118 bệnh nhân HCVC trong đó có 20 bệnh nhân tử vong, kết quả cho thấy CRP-hs tăng hơn 1 đơn vị (giá trị bình thường 0,4 mg/dL) Kết quả phân tich cho thấy làm tăng nguy

cơ tử vong lên 15% (p=0,0017) [30]

Nghiên cứu của tác giả Kim và cộng sự, tiến hành trên 215 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi nồng độ CRP-hs và NT-proBNP thay đổi có ý nghĩa giữa 2 nhóm có và không có biến cố Sau khi theo dõi các dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu, kết quả cho thấy những bệnh nhân có mức CRP-hs >3,5mg/L và NT-proBNP >500 pg/ml có nguy cơ biến cố tim mạch cao gấp 11 lần so với bệnh nhân có mức CRP-hs ≤3,5 mg/L và NT-proBNP ≤500 pg/ml Việc kết hợp 2 yếu tố NT-proBNP và CRP-hs này giúp làm tăng giá trị tiên lượng ở bệnh nhân HCVC [24]

Tác giả Broslavskyte và cộng sự, khi nghiên cứu trên 2059 bệnh nhân cho thấy nồng độ của các chất chỉ điểm hs-TnI, BNP, CRP-hs cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã qua đời (p<0,001) Diện tích dưới đường cong ROC của hs-TnI là

0,595, 0,653 đối với BNP và 0,664 đối với CRP-hs [14]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Klingenberg và cộng sự cho thấy khi phối hợp các biến số GRACE score + NT-proBNP + TnT-hs + CRP-hs, mô hình tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày có AUC = 0,75 (p<0,0001) Mô hình

GRACE score + NT-proBNP + TnT-hs trong tiên lượng biến cố tim mạch trong

30 ngày có AUC = 0,74 (p < 0,001) [39]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán HCVC nhập viện Khoa Tim mạch Can thiệp - Thần kinh tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán HCVC theo định nghĩa toàn cầu, bao gồm 3 thể

Lâm sàng có cơn ĐTNKÔĐ (bảng 2.1) và men tim TnT-hs âm tính

Bảng 2 1 Biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ

ĐTN khi nghỉ ĐTN khi nghỉ và thường kéo dài trên 20 phút

ĐTN gia tăng Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước mà: Đau

với gia tăng tần số, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ của Hội Tim mạch Canada và tới mức III trở lên)

2.1.2.2 Chẩn đoán NMCTKSTCL

- Men tim TnT-hs tăng hoặc giảm