Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não nặng có tăng đường huyết tại khoa đột quỵ bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ, năm 2020 202

NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO NẶNG CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TẠI KHOA ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG Ư

NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO NẶNG CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

TẠI KHOA ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2020-2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - Năm 2022

NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO NẶNG CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

TẠI KHOA ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2020-2022

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Nguyễn Thị Ngọc Hân

hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và quý Thầy Cô của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới Thầy TS BS Hà Tấn Đức và Cô ThS BS Phạm Thu Thùy Thầy, Cô

đã luôn dành cho tôi sự quan tâm, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt thành của tập thể Anh Chị bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cùng các bệnh nhân tham gia vào đề tài nghiên cứu đã giúp tôi hoàn thành tốt quá trình thu thập số liệu

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm, động viên của gia đình, bạn bè Cảm ơn sự giúp đỡ, khích lệ của các bạn trong tập thể lớp Bác sĩ Nội trú Nội khoa khóa 2019-2022, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Mặc dù đã rất cố gắng, song đề tài này không tránh khỏi những mặt còn hạn chế, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của quý Thầy

Cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp

Cần Thơ, tháng 11 năm 2022 Học viên thực hiện đề tài

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đột quỵ não 3

1.2 Tăng đường huyết và yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 6

1.3 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 9

1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam và trên thế giới 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ não nặng 31

3.2 Tỷ lệ các dạng đột quỵ và mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 34

3.3 Nồng độ đường huyết và một số yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 35

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ não nặng 47 4.2 Tỷ lệ các dạng đột quỵ và mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 48 4.3 Nồng độ đường huyết và một số yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 52 4.4 Kết quả kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não nặng có tăng đường huyết 57

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hiệp hội các Nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ ADA American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

CV Coefficient of variation

Hệ số thay đổi

CT Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính GCS Glasgow coma scale

Thang điểm hôn mê Glasgow ICU Intensive Care Unit

Đơn vị điều trị tích cực MAGE Mean amplitude of glycemic excursion

Biên độ trung bình của dao động đường huyết MRI Magnetic resonance imaging

Chụp cộng hưởng từ mRs Modified Rankin scale

Thang điểm Rankin sửa đổi NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

Thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ RES-Q Registry of stroke care quality

Đăng ký chất lượng chăm sóc đột quỵ

IU

UI

International Unit Đơn vị quốc tế WHO Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 3.1 Đặc điểm chung ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 31

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 31

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sử dụng chất và thuốc 32

ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 32

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não nặng 32

Bảng 3.5 Đặc điểm về điều trị ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 33

Bảng 3.6 Tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 35 Bảng 3.7 Xu hướng tập trung và phân tán của đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng cần kiểm soát bằng insulin truyền tĩnh mạch 42

Bảng 3.8 Các thông số liên quan đến quá trình kiểm soát đường huyết 43 bằng insulin truyền tĩnh mạch ở 19 bệnh nhân đột quỵ não nặng 43

Bảng 3.9 Kết cục chung ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 45

Bảng 3.10 Kết cục chức năng ở bệnh nhân đột quỵ não nặng còn sống sau khi ra viện 46

Sơ đồ 1.2 Cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ 7

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các dạng đột quỵ não nặng 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mức độ đột quỵ não nặng 34

Biểu đồ 3.3 Nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng 36

lúc nhập viện và khi vào Hồi sức Đột quỵ 36

Biểu đồ 3.4 Trung bình nồng độ đường huyết theo GCS ở bệnh nhân đột quỵ não nặng thời điểm nhập viện 37

Biểu đồ 3.5 Trung bình nồng độ đường huyết theo tình trạng mắc đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ não nặng thời điểm nhập viện 37

Biểu đồ 3.6 Trung bình nồng độ đường huyết theo GCS ở bệnh nhân đột quỵ não nặng khi vào Hồi sức Đột quỵ 38

Biểu đồ 3.7 Trung bình nồng độ đường huyết theo tình trạng mắc đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ não nặng khi vào Hồi sức Đột quỵ 39

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi nồng độ đường huyết theo sự thay đổi GCS tại thời điểm vào Hồi sức Đột quỵ so với lúc nhập viện 39

Biểu đồ 3.9 Dao động đường huyết ở nhóm không tăng đường huyết hoặc tăng đường huyết không cần can thiệp với insulin truyền tĩnh mạch 40

Biểu đồ 3.10 Dao động đường huyết ở 19 bệnh nhân đột quỵ não nặng có tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch liên tục 41

MỞ ĐẦU

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới với chi phí y tế cho điều trị và chăm sóc sau đột quỵ là đáng kể [11], [16] Theo báo cáo của Tổ chức Đột quỵ Thế giới năm 2022, toàn cầu có trên 12,2 triệu ca đột quỵ mới mỗi năm và cứ bốn người trên 25 tuổi thì

có một người mắc đột quỵ não trong đời [46] Tại Việt Nam, năm 2021 với dân

số khoảng 98,32 triệu người thì con số mới mắc khoảng trên 157.000 người [52] Trong đó, số lượng bệnh nhân đột quỵ não nặng cần được chăm sóc tích cực có thể lên đến 10-30% tùy vào nguồn lực y tế và tiêu chuẩn nhận vào các đơn vị hồi sức tại mỗi quốc gia [30], [58]

Tăng đường huyết là tình trạng tương đối phổ biến trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ với tần suất khoảng 30-40% ở những bệnh nhân nhồi máu não

và 43-59% ở những bệnh nhân xuất huyết não [4], [14] Tình trạng này có thể xảy ra ở cả những bệnh nhân có hay không có đái tháo đường Cùng với tuổi, giới, tình trạng đái tháo đường sẵn có và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, nồng độ đường huyết tăng khi nhập viện có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong,

kết cục xấu sau đột quỵ và đột quỵ tái phát [17], [25] Các nghiên cứu in vivo

nhận thấy, tăng đường huyết làm tăng cường sự phá vỡ hàng rào máu não, thúc đẩy quá trình chết của tế bào thần kinh và diễn tiến phù não [39] Do đó, việc theo dõi và đạt được kiểm soát đường huyết là một trong những yếu tố góp phần tác động đến biến số kết cục [50], [56]

Hiệp hội các Nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đều thống nhất nồng độ đường huyết mục tiêu cần duy trì ở những bệnh nhân nặng dao động trong khoảng từ 140mg/dL đến 180mg/dL [6] Đồng thời, insulin truyền tĩnh mạch là phương thức được lựa chọn trong kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân nguy kịch tại các đơn vị hồi sức, nhờ vào lợi điểm

khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ dàng trong điều chỉnh nồng độ sao cho liều insulin phù hợp với nồng độ đường huyết theo từng thời điểm [6] Trong các trường hợp tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng, có tác giả ghi nhận khoảng 9% là cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch liên tục [38]

Hiện nay, có nhiều phác đồ insulin truyền tĩnh mạch đã được thiết lập và công bố Tuy nhiên, việc so sánh trực tiếp hiệu quả giữa các phác đồ là rất hiếm

do dân số bệnh nhân khác nhau, mục tiêu đường huyết, thông số đánh giá và định nghĩa hạ đường huyết được sử dụng trong các phác đồ là khác nhau Từ

đó, những tiêu chuẩn gián tiếp được đưa ra như một cơ sở chung để nhận định tính quy chuẩn của từng phác đồ Trong đó, hai tiêu chí quan trọng nhất gồm đạt được nồng độ đường huyết mục tiêu ổn định theo thời gian và tỷ lệ xảy ra biến cố hạ đường huyết là thấp nhất Những nhận định này chỉ có thể đánh giá thông qua thực nghiệm do dân số bệnh nhân khác nhau sẽ có đáp ứng khác

nhau Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não nặng có tăng đường huyết tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022” với ba mục tiêu cơ bản sau:

1 Mô tả tỷ lệ các dạng đột quỵ và mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não nặng tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-

2022

2 Khảo sát nồng độ đường huyết và một số yếu tố liên quan đến nồng

độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

3 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

có tăng đường huyết cần can thiệp với insulin truyền tĩnh mạch tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới năm 1970 về đột quỵ não là các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu [15] Tuy nhiên định nghĩa này cũng bộc lộ những điểm chưa thỏa đáng nên năm 2013, Hội Đột quỵ Hoa Kỳ đã cập nhật định nghĩa đột quỵ ở thế kỷ 21 [47]

- Đột quỵ thiếu máu não là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh

do nhồi máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc Xác định dựa vào:

Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng bổ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân

bố một động mạch xác định

Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác

- Đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu khu trú trong nhu mô não, hệ thống não thất, khoang dưới nhện, hình thành không do chấn thương

- Đột quỵ do huyết khối xoang tĩnh mạch não: nhồi máu hoặc chảy máu trong não, tủy sống hoặc võng mạc do huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch não

Dù cùng là những bảng điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh, tuy nhiên mỗi bảng điểm lại có một lịch sử phát triển khác nhau, phạm vi áp dụng khác nhau và đánh giá những khía cạnh khác nhau của bệnh Cụ thể, thang điểm hôn

mê Glasgow và thang điểm Rankin sửa đổi có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân đột quỵ não Trong khi đó, điểm đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ trước đây chỉ được sử dụng ở bệnh nhân nhồi máu não, sau đó đã có những nghiên cứu chứng minh tính tin cậy và tính giá trị của thang điểm này ở những bệnh nhân xuất huyết nhu mô não [23], [59] Tuy nhiên, vì NIHSS cũng có những hạn chế riêng của nó trong việc đánh giá rối loạn chức năng sau đột quỵ

Đột quỵ

Nhồi máu não Xuất huyết não

Xuất huyết nhu mô não Xuất huyết màng não-não thất

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

não nên thang điểm này không được công nhận để đánh giá mức độ nặng trên những bệnh nhân xuất huyết màng não-não thất

Trước đây, GCS được dùng để đánh giá tình trạng ý thức ở bệnh nhân chấn thương sọ não Sau đó, thang điểm này được áp dụng để nhận định tình trạng ý thức ở cả bệnh nhân đột quỵ não, bởi lẽ đột quỵ não gần như là nguyên nhân hàng đầu của hôn mê không do chấn thương tại khoa cấp cứu Nếu giá trị của GCS là đánh giá tình trạng ý thức và có ý nghĩa tiên lượng sống còn thì giá trị của mRS là đánh giá kết cục chức năng ở bệnh nhân đột quỵ não Trong khi

đó, ý nghĩa của NIHSS bao gồm cả đánh giá mức độ suy giảm thần kinh, xác định hiệu quả điều trị và tiên lượng sống còn cũng như kết cục chức năng Nhận định mức độ nặng của bệnh theo GCS và NIHSS còn giúp các nhà lâm sàng đưa ra những quyết định điều trị ban đầu phù hợp

Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) được phát triển lần đầu năm 1989 là một thang đo mức độ nặng của đột quỵ não gồm 15 mục và hiện được sử dụng rộng rãi như một đánh giá tiêu chuẩn về các triệu chứng của đột quỵ não [12] Điểm NIHSS dao động trong phạm vi từ 0-42 điểm, điểm càng cao cho thấy mức độ đột quỵ não càng nặng Điểm NIHSS <5 cho thấy không có triệu chứng đột quỵ não hoặc đột quỵ não nhẹ, điểm từ 5 đến 15 được định nghĩa là đột quỵ não mức độ trung bình, điểm từ 16 đến 20 thể hiện đột quỵ mức độ trung bình đến nặng và điểm ≥21 là đột quỵ não rất nặng Nhiều nghiên cứu cho thấy, điểm NIHSS dự đoán mạnh mẽ các kết cục lâm sàng chính sau đột quỵ não, ở cả bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não Bệnh nhân đột quỵ có điểm NIHSS ≤4 có nhiều khả năng có kết cục lâm sàng tốt, trong khi đó, gần như rất hiếm những bệnh nhân có NIHSS ≥30 sống sót sau 1 năm

1.2 Tăng đường huyết và yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

1.2.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội các Nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện được định nghĩa là khi nồng độ đường huyết >140mg/dL (7,8mmol/L) [6]

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, cần đặt ra vấn đề kiểm soát đường huyết bằng insulin ở bệnh nhân đột quỵ não vào viện khi nồng độ đường huyết tăng cao (>180mg/dL) và kéo dài dai dẳng (≥6 giờ) bất kể tình trạng có hay không có đái tháo đường trước đó [24]

1.2.2 Cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

Cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ được giải thích thông qua

sự gia tăng nồng độ hormon đáp ứng với stress như cortisol, hoạt hóa các quá trình phân giải glycogen, tân tạo glucose, phân giải protein, phân giải lipid, dẫn đến sản xuất glucose quá mức Ngoài ra, epinephrin ức chế vận chuyển glucose vào trong tế bào bằng cách ức chế sự gắn kết insulin với thụ thể của nó Do đó, tăng nồng độ epinephrin lưu hành có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin thể hiện bằng tăng insulin máu [34]

Cơ chế chính xác dẫn đến việc kích hoạt trục hạ đồi-tuyến yên và hệ thần kinh giao cảm trong đột quỵ vẫn còn được làm rõ, nhưng có lẽ nó bắt nguồn từ

vỏ não tuyến yên Giả thuyết cho rằng đột quỵ liên quan đến vỏ não, vùng não với các dự đoán đầy đủ cho hệ thần kinh tự chủ, có liên quan đến nồng độ glucose trong huyết thanh và nồng độ catecholamin trong tuần hoàn cao

Đột quỵ cũng liên quan đến tăng phản ứng viêm và giải phóng toàn bộ cytokin Một số cytokin, chẳng hạn như yếu tố hoại tử khối u, đã được chứng minh là kích hoạt trục hạ đồi-tuyến yên và hoạt động của các cytokin này cũng

có liên quan đến sự gia tăng của tình trạng đề kháng insulin Do đó, đột quỵ có thể gây ra tăng đường huyết gián tiếp thông qua kích hoạt phản ứng viêm [17]

Chú thích: HPA – Hypothalamic pituitary adrenal (Trục hạ đồi tuyến yên tuyến thượng thận)

Sơ đồ 1.2 Cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ [35]

1.2.3 Mối liên hệ giữa tăng đường huyết và kết cục ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

Trong nghiên cứu của Snarska 2017 nhận thấy, tăng đường huyết liên quan đến kết cục xấu và cả biến cố tử vong trong thời gian nằm viện ở cả nhồi máu não lẫn xuất huyết não Còn đái tháo đường chỉ liên quan đến kết cục xấu

ở bệnh nhân xuất huyết não Vẫn còn thiếu dữ liệu để kết luận về mối liên hệ của đái tháo đường đến tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân đột quỵ [50]

- Với nhồi máu não: tăng đường huyết liên quan đến sự tiến triển của

kích thước ổ nhồi máu trên lâm sàng, sự chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu, tăng gấp 3 lần nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1,4 lần nguy cơ kết cục xấu

Tăng đường huyết

- Phân giải glycogen

- Tân tạo glucose

- Phân giải protein

- Phân giải lipid

Bất thường tổng hợp

glucose từ trước

Đề kháng insulin

về mặt chức năng Melamed và cộng sự là những người đầu tiên đặt ra câu hỏi

về mối liên hệ giữa tăng đường huyết và kết cục của nhồi máu não Các nghiên cứu sau đó cũng chứng minh rằng, đường huyết tăng có liên quan đến kết cục xấu của đột quỵ, độc lập với các yếu tố tiên lượng xấu khác như tuổi, giới, mức

độ nặng của đột quỵ và tình trạng đái tháo đường sẵn có [35]

- Với xuất huyết não: một nửa bệnh nhân vào viện vì xuất huyết não có tăng đường huyết sớm (tăng đường huyết trong 24 giờ đầu nhập viện) và tình trạng tăng đường huyết liên quan đến tỷ lệ tử vong cao nếu tăng đường huyết

là dai dẳng Trong xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch, mối liên

hệ giữa tăng đường huyết và kết cục kém vẫn còn là điều đang bỏ ngỏ Nhưng trong chuỗi các biến cố xảy ra sau đó, tăng đường huyết có thể gây ra tác dụng bất lợi bằng cách tăng các biến chứng thứ phát như nhiễm trùng và thiếu máu não, cũng như tạo điều kiện cho việc tiến triển từ thiếu máu cục bộ đến nhồi máu không hồi phục [56]

1.2.4 Yếu tố liên quan với tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

Trước đây, đã có nhiều câu hỏi nghiên cứu được đặt ra, đâu là các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đường huyết ở những bệnh nhân nhập viện, liệu nồng độ đường huyết có liên quan đến mức độ nặng của bệnh Dẫu rằng, các nghiên cứu đều cho thấy tăng đường huyết liên quan đến kết cục kém và hạn chế phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ [20], [38], [53] Tuy nhiên, tăng đường huyết không đồng nghĩa với mức độ nặng của bệnh Cụ thể, nghiên cứu của Mi và cộng sự cho kết quả, mối tương quan giữa nồng độ đường huyết lúc nhập viện và điểm NIHSS chỉ là tương quan yếu (r = 0,10; p<0,004) [40]

1.3 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

1.3.1 Mục tiêu đường huyết

Có nhiều thử nghiệm được tiến hành nhằm thiết lập mức đường huyết mục tiêu ở bệnh nhân nặng Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhất về điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức được Van den Berghe và cộng sự công bố năm 2001 cho thấy nhóm được điều trị tích cực với nồng độ đường huyết mục tiêu là 80-110mg/dL giảm 42% tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức tích cực (p<0,01) Tuy nhiên, khi so sánh với nhóm có mục tiêu đường huyết ít chặt chẽ hơn (180-200 mg/dL), số cơn hạ đường huyết ở nhóm được điều trị tích cực có xu hướng tăng nhiều hơn (5,2% so với 0,7%) [10] Nghiên cứu đa quốc gia NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân được nằm tại khoa Hồi sức tích cực >3 ngày thành 2 nhóm: nhóm được kiểm soát đường huyết tích cực (81-108mg/dL) và nhóm được kiểm soát đường huyết thường quy (≤180mg/dL) Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm kiểm soát đường huyết tích cực thường xuất huyết hạ đường huyết nặng hơn (6,8% so với 0,5%; p<0,001)

và tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày cũng cao hơn (27,5%

so với 24,9%; p = 0,02) Các tác giả của nghiên cứu rút ra kết luận là đích nồng

độ đường huyết ≤180mg/dL mang lại tỷ lệ tàn phế và tử vong thấp hơn khi so sánh với mức kiểm soát đường huyết tích cực hơn [21] Các thử nghiệm sau đó ghi nhận, khi kiểm soát đường huyết chặt chẽ, nguy cơ hạ đường huyết nhiều hơn Điều đó cho thấy, mục tiêu đường huyết khiêm tốn hơn có thể là tối ưu

Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội các Nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) đều đồng thuận nên bắt đầu kiểm soát với insulin ở những bệnh nhân tăng đường huyết dai dẳng (đường huyết

>180mg/dL và kéo dài ≥6 giờ), mục tiêu đường huyết là 140-180mg/dL [6]

1.3.2 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng bằng insulin truyền tĩnh mạch liên tục

1.3.2.1 Cơ sở của insulin truyền tĩnh mạch liên tục

Tăng đường huyết là một trong những vấn đề thường gặp tại các đơn vị hồi sức tích cực Đường huyết tăng ở những bệnh nhân nguy kịch là kết quả của sự tăng quá mức những hormon đối kháng và các cytokin lưu hành, dẫn đến hiện tượng đề kháng insulin và tăng tân tạo glucose ở gan Các nghiên cứu

đã chỉ ra mối liên quan giữa tăng đường huyết và kết cục xấu của bệnh Đó là

cơ sở của việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh nặng nếu tăng đường huyết kéo dài [43]

Chìa khóa để kiểm soát hiệu quả tăng đường huyết là xác định những bệnh nhân sớm mắc phải hoặc có nguy cơ bị tăng đường huyết để bắt đầu điều trị thích hợp một cách kịp thời nhằm duy trì nồng độ đường huyết gần như bình thường Insulin là liệu pháp được lựa chọn để kiểm soát tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện Phác đồ tiêm insulin ngắt quãng bằng cách tiêm insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn mỗi 4 đến 6 giờ cho một mức độ tăng đường huyết nhất định thường được sử dụng Tuy nhiên, phác đồ này được thực hiện mà không liên quan đến việc bổ sung dinh dưỡng hoặc sử dụng insulin từ trước và không cho phép cá nhân hóa dựa trên độ nhạy cảm của bệnh nhân đối với insulin Do đó, phác đồ tiêm insulin ngắt quãng không cung cấp một cách tiếp cận sinh lý để quản lý insulin Truyền insulin liên tục với tốc độ thay đổi là phương pháp tốt nhất để giải quyết nhu cầu thay đổi nhanh chóng của bệnh nhân nguy kịch, không ổn định hoặc phẫu thuật Khác với tiêm insulin ngắt quãng, lựa chọn trị liệu này cho phép điều chỉnh nồng độ insulin liên tục để đáp ứng yêu cầu thay đổi liên tục của bệnh nhân [48]

1.3.2.2 Lựa chọn phác đồ insulin truyền tĩnh mạch

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, một phác đồ insulin truyền tĩnh mạch an toàn và hiệu quả, cần đạt được các tiêu chí sau [6]

- Xác định ngưỡng để thực hiện phác đồ

- Mục tiêu đường huyết phù hợp

- Điều dưỡng dễ thực hiện

- Có hướng dẫn rõ ràng và chi tiết về theo dõi và hiệu chỉnh liều Bao gồm chỉnh liều dựa trên mức đường huyết hiện tại và tốc độ thay đổi đường huyết của bệnh nhân

- An toàn: nguy cơ hạ đường huyết thấp và có sẵn hướng dẫn điều trị nếu xảy ra hạ đường huyết

- Hiệu quả: nhanh chóng đạt được mục tiêu đường huyết và duy trì được đường huyết trong phạm vi mục tiêu với số lần chỉnh liều tối thiểu

- Bao gồm một kế hoạch chuyển đổi sang insulin dưới da

1.3.2.3 Về liều insulin tải

Trong một bài tổng quan về liệu pháp insulin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng nhận thấy, không có công thức chung về liều insulin tải Liều insulin tải tùy từng phác đồ và từng tác giả Khi so sánh 12 phác đồ với nhau thì có 4 phác đồ sử dụng liều insulin tải Trong đó, có 3 phác đồ dùng liều tải dựa dựa trên giá trị đường huyết ban đầu (Goldberg, Furnary, Zimmerman), trong khi giao thức Bode khuyến cáo liều tải theo nhận định của bác sĩ lâm sàng [55]

1.3.2.4 Về khoảng cách giữa những lần theo dõi đường huyết

ADA và AACE đề nghị theo dõi đường huyết hàng giờ ở bệnh nhân được kiểm soát bằng insulin truyền tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân đạt được mức đường huyết ổn định trong phạm vi mục tiêu Sau đó, việc theo dõi có thể được thực hiện mỗi 2 giờ Trong thực tế, việc theo dõi đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ

có thể khó khăn đối với nguồn lực chăm sóc y tế trong bối cảnh của các nước

đang phát triển Do đó, một số phác đồ đã sử dụng khoảng cách theo dõi mỗi 4 giờ Tuy nhiên, tỷ lệ hạ đường huyết vượt quá 10% với những phác đồ này [6]

1.3.2.5 Về phương pháp xét nghiệm đường huyết

Có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng trong thực hành lâm sàng để đo lường nồng độ đường huyết ở bệnh nhân nặng như xét nghiệm tại giường bằng máu mao mạch hoặc máu động mạch với máy phân tích khí máu hoặc xét nghiệm bằng máu tĩnh mạch hay máu động mạch tại phòng xét nghiệm trung tâm Các xét nghiệm đường huyết tại phòng xét nghiệm trung tâm cho kết quả chính xác hơn đường huyết mao mạch tại giường, tuy nhiên xét nghiệm này không thể giúp các nhà lâm sàng đưa ra được những quyết định kịp thời trong tình huống những bệnh nhân nặng cần hồi sức [18] Đó là lý do mà trong các phác đồ kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch đều sử dụng kết quả đường huyết mao mạch như là phương tiện theo dõi chính

1.3.3 Các thông số đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết

Theo đồng thuận về các thông số đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết

ở bệnh nhân nặng, một bảng đánh giá hoàn chỉnh cần mô tả được ba nhóm thông tin về đường huyết gồm xu hướng tập trung (nồng độ đường huyết trung bình trong quá trình kiểm soát, nồng độ đường huyết đạt được sau kiểm soát),

độ phân tán (hệ số thay đổi, biên độ trung bình của dao động đường huyết, thời gian nồng độ đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu, thời gian nồng độ đường huyết nằm trên khoảng mục tiêu) và tình trạng hạ đường huyết [22] Với những trường hợp bệnh nhân được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch thì cần thêm các thông số liên quan đến quá trình truyền insulin (thời gian kiểm soát, thời gian

để đạt được đường huyết mục tiêu, số lần kiểm tra nồng độ đường huyết)

1.3.3.1 Thông số mô tả xu hướng tập trung của đường huyết

Nồng độ đường huyết trung bình là nồng độ trung bình của đường huyết trong khoảng thời gian theo dõi, thường được dùng để đánh giá hiệu quả của

phác đồ kiểm soát đường huyết Tuy nhiên, thông số này cũng có những sai lệch nhất định, khi tần suất theo dõi và thời gian theo dõi khác nhau trong các nghiên cứu, cũng như nó không phản ánh được những giá trị cực trị [7]

1.3.3.2 Thông số mô tả xu hướng phân tán của đường huyết

Xu hướng phân tán của đường huyết được mô tả bằng những thông số đánh giá dao động đường huyết theo thời gian như hệ số thay đổi (CV), biên

độ trung bình của dao động đường huyết (MAGE), thời gian nồng độ đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu [7] Trong đó hệ số thay đổi và biên độ trung bình của dao động đường huyết được gọi chung là biến thiên đường huyết

Biến thiên đường huyết phản ánh cả những yếu tố nội sinh và ngoại sinh ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết Những yếu tố nội sinh có thể kể đến như mức độ nặng của bệnh, tình trạng đái tháo đường trước đó v.v… và các yếu tố ngoại sinh bao gồm phương thức kiểm soát đường huyết, phác đồ sử dụng, lượng carbohydrat cung cấp, các thuốc dùng chung liên quan đến sự thay đổi đường huyết Mặc dù liệu pháp insulin hiệu quả trong việc giảm nồng độ đường huyết trung bình về mục tiêu cần thiết, tuy nhiên nó có thể tạo nên những khoảng dao động lớn về nồng độ đường huyết (biến thiên nồng độ lớn) Một vài nghiên cứu thực nghiệm cho thấy những dao động này làm tổn thương chức năng tế bào nội mô và gây nên stress oxy hoá [37] Do đó, biến thiên đường huyết rộng là yếu tố được chứng minh liên quan đến kết cục tử vong của bệnh nhân nặng Đồng thời, mối liên hệ giữa biến thiên đường huyết và gia tăng tần suất hạ đường huyết cũng đã được ghi nhận [13]

Tỷ lệ thời gian nồng độ đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu là phần trăm thời gian đường huyết nằm trong khoảng mục tiêu so với tổng thời gian theo dõi [7] Ưu điểm của thông số này là loại bỏ sự sai lệch gây ra do thời gian theo dõi giữa các bệnh nhân không bằng nhau và không bị ảnh hưởng bởi các giá trị nồng độ đường huyết cực trị

1.3.3.3 Tình trạng hạ đường huyết

Hạ đường huyết gần như là biến cố được quan tâm hàng đầu trong quá trình kiểm soát đường huyết [21] Tình trạng hạ đường huyết thúc đẩy phản ứng viêm bằng cách sản xuất các cytokin viêm, hoạt hóa tiểu cầu và bạch cầu

đa nhân trung tính Những đáp ứng thần kinh thể dịch với tình trạng hạ đường huyết dẫn đến giải phóng adrenalin, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim cũng như quá tải chức năng tim Vì vậy, biến thiên đường huyết lớn đặc biệt liên quan đến hạ đường huyết đều gây nên những kết cục bất lợi ở những bệnh nhân nặng

có kèm hay không kèm đái tháo đường trước đó tại các đơn vị hồi sức

1.3.3.4 Thông số liên quan đến liệu pháp insulin truyền tĩnh mạch

Thời gian để đạt được đường huyết mục tiêu là thời gian từ lúc bắt đầu kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch cho đến khi nồng độ đường huyết đạt mục tiêu điều trị [7] Nhược điểm của thông số này là không

có những giá trị chuẩn để so sánh vì thời gian đạt được mục tiêu đường huyết phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ đường huyết ban đầu của bệnh nhân cũng như

có hay không có đái tháo đường trước đó Hơn nữa, cho đến hiện tại, vấn đề thời gian đạt được mục tiêu hay tốc độ đạt đường huyết mục tiêu, giá trị nào là thước đo về tính an toàn và hiệu quả trong quá trình kiểm soát vẫn còn là điều đang bỏ ngỏ Đồng thời, thông số này không phản ánh được nồng độ đường huyết sau khi đạt mục tiêu vì có những bệnh nhân có thể không duy trì được mục tiêu này sau khi ngưng kiểm soát bằng insulin truyền tĩnh mạch

1.3.4 Tóm tắt một số điểm chính trong phác đồ insulin truyền tĩnh mạch của đơn vị chăm sóc đặc biệt Cleveland

Những điểm chính trong phác đồ insulin truyền tĩnh mạch của đơn vị chăm sóc đặc biệt Cleveland [28]

- Mục tiêu đường huyết: 140-179mg/dL

- Đối tượng áp dụng: bệnh nhân nặng có tăng đường huyết dai dẳng, được nuôi dưỡng liên tục bằng đường tiêu hóa hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Không áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Loại insulin: insulin tác dụng nhanh

- Theo dõi đường huyết mỗi 3 giờ bằng đường huyết mao mạch Những trường hợp sau đây phải kiểm tra lại kết quả bằng đường huyết tĩnh mạch

+ Kết quả đường huyết thay đổi ≥100mg/dL ở những lần xét nghiệm đường huyết mao mạch liên tiếp

+ Nghi ngờ kết quả xét nghiệm không chính xác hoặc khi kỹ thuật xét nghiệm đường huyết mao mạch không đảm bảo chất lượng

+ Kết quả đường huyết mao mạch trên máy là “HI” hoặc “Lo”

- Xử trí hạ đường huyết khi đường huyết mao mạch ≤70mg/dL hoặc đường huyết giảm ≥30mg/dL so với lần đo trước đó và đường huyết đang ở mức 71-79mg/dL

- Ngưng truyền insulin khi lâm sàng bệnh nhân ổn định được đánh giá thông qua các thông số huyết động học Kiểm tra đường huyết sau kết thúc truyền insulin và tổng kết liều insulin truyền

- Sau khi ngưng truyền insulin, kiểm tra đường huyết 2 lần, mỗi 3 giờ Nếu đường huyết <150mg/dL thì kiểm tra đường huyết theo yêu cầu của bác sĩ điều trị Nếu ngừng truyền insulin trong ≤24 giờ, bắt đầu truyền lại khi đường huyết ≥150mg/dL Không bolus Liều khởi đầu bằng ½ liều truyền trước đó Kiểm tra đường huyết mỗi 3 giờ và đánh giá lại

- Bảng chỉnh liều insulin cụ thể, theo dõi kali máu, xử trí khi có hạ đường

huyết được trình bày ở phụ lục 1

1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam và trên thế giới

1.4.1 Tỷ lệ các dạng đột quỵ não nặng

Theo dữ liệu toàn cầu của Tổ chức Đột quỵ Thế giới năm 2022, nhồi máu não vẫn là dạng đột quỵ não phổ biến nhất chiếm tỷ lệ khoảng 62% trong các dạng đột quỵ, kế đến là xuất huyết não với 28%, còn lại là xuất huyết dưới nhện

và huyết khối tĩnh mạch nội sọ [46] Tại Việt Nam, với chương trình quốc tế đánh giá chất lượng điều trị đột quỵ não (RES-Q), đã có 13 bệnh viện trong cả nước nhập đầy đủ dữ liệu của bệnh nhân đột quỵ tại cơ sở của mình theo các tiêu chí chuẩn và chất lượng Kết quả ba quý đầu năm 2021 cho thấy, tổng số bệnh nhân đột quỵ não được báo cáo từ 13 bệnh viện nói trên là 13.784 với tỷ

lệ nhồi máu não, xuất huyết não và huyết khối tĩnh mạch nội sọ lần lượt là 74,7; 24,9 và 0,4% [52]

Dù rằng đột quỵ não là bệnh lý rất phổ biến nhưng có một điều tương đối may mắn là số lượng bệnh nhân đột quỵ mức độ nặng vào viện với NIHSS ≥16 và/hoặc GCS thấp là không quá nhiều so với tổng số bệnh nhân mắc bệnh Cụ thể, theo nghiên cứu của Koton và cộng sự với 1.159 bệnh nhân nhồi máu não,

tỷ lệ bệnh nhân có NIHSS ≥16 là 8,3% [32] Dữ liệu từ chương trình RES-Q tại bệnh viện Nhân dân 115 trên 6.601 bệnh nhân đột quỵ não lần đầu với 80%

là nhồi máu não, còn lại là xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện, bệnh nhân

có NIHSS <12 chiếm tỷ lệ 75% và chỉ có 8,8% bệnh nhân có rối loạn ý thức lúc vào viện [51]

1.4.2 Nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng và yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết

Về nồng độ đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não, trong một nghiên cứu

ở Anh thực hiện với 5.575 bệnh nhân đột quỵ não cấp, tuổi trung bình 76,96±11,8 với 48,6% là nam giới, nhồi máu não chiếm 86,2%, còn lại là xuất huyết não Phần lớn bệnh nhân (74,1%) có nồng độ đường huyết bình thường

(70-140mg/dL) lúc vào viện và 20,7% có đái tháo đường trước đó Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đường huyết từ 140-200mg/dL và >200mg/dL lần lượt là 16,5

và 8,5% [38] Mi và cộng sự tiến hành nghiên cứu với 91 bệnh nhân nhồi máu não không mắc đái tháo đường trước đó Kết quả ghi nhận có 37 bệnh nhân (40,6%) có nồng độ đường huyết bình thường, 4 (4,4%) bệnh nhân chỉ tăng đường huyết tại thời điểm vào viện, 20 (22%) bệnh nhân tăng đường huyết chỉ trong 24 giờ và 30 (33%) bệnh nhân tăng đường huyết dai dẳng Trong đó, tăng đường huyết được định nghĩa là khi bệnh nhân có nồng độ đường huyết

≥7,8mmol/L (≥140mg/dL) Những bệnh nhân ở nhóm tăng đường huyết dai dẳng có sự sụt giảm chức năng thần kinh trầm trọng hơn có ý nghĩa thống kê

so với các nhóm còn lại với trung bình của NIHSS là 19,8±9,7 [40]

1.4.3 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

Kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch là vấn đề được đặt

ra với những bệnh nhân nặng có tăng đường huyết dai dẳng tại các đơn vị hồi sức có đủ điều kiện nuôi ăn liên tục qua đường tiêu hoá hay qua đường tĩnh mạch Nghiên cứu năm 2016 của Gibson và cộng sự đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phác đồ insulin truyền tĩnh mạch của của đơn vị chăm sóc tích cực Cleveland trên 170 bệnh nhân nặng Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu là 63,5 (54-71), nam chiếm 49% Trong đó có 51% bệnh nhân là mắc các bệnh lý nội khoa chung, bệnh nhân ngoại khoa có 19%, 16% đột quỵ, 20% tim mạch và 3% bệnh nhân suy tim Kết quả cho thấy, nồng độ đường huyết trung bình trước khi truyền insulin là 244mg/dL, trung vị thời gian truyền insulin là 11,1 giờ (4,5-28,6), trung vị số lần thực hiện kiểm tra nồng độ đường huyết là

6 (2-14,3), trung vị số lần thực hiện kiểm tra lại đường huyết mao mạch bằng tĩnh mạch là 4 (1-10), trung vị nồng độ đường huyết đạt được khi truyền insulin 168mg/dL (147,5-199,5), thời gian đạt được đường huyết mục tiêu 4,2 giờ Trung bình khoảng cách giữa các lần kiểm tra đường huyết là 2,2 giờ, tỷ lệ hạ

đường huyết là 1,2% (2 bệnh nhân), có 15 bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết trong suốt quá trình kiểm soát [28]

Nhìn chung, trên thế giới và tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về những vấn đề khác nhau ở bệnh nhân đột quỵ não, bao gồm cả tình trạng tăng đường huyết và vấn đề kiểm soát đường huyết Tuy nhiên, có ba khoảng trống đặc biệt rất đáng lưu ý:

+ Một là, dữ liệu trên bệnh nhân đột quỵ não nặng cần chăm sóc tại các đơn vị hồi sức đột quỵ là tương đối hiếm

+ Hai là, các nghiên cứu trước đây đều cho kết quả tương đối đồng nhất

là nồng độ đường huyết liên quan đến kết cục kém ở bệnh nhân đột quỵ não Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này đều tập trung vào đường huyết lúc nhập viện mà không có dữ liệu động về nồng độ đường huyết theo thời gian, cũng như biến thiên đường huyết - một phương tiện cung cấp nhiều thông tin chính xác hơn về mối liên quan giữa đường huyết và kết cục của bệnh nhân

+ Ba là, kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch là vấn đề được đặt ra ở nhóm đối tượng bệnh nhân nặng có tăng đường huyết dai dẳng, cần hồi sức tích cực Vấn đề nằm ở điểm, nhu cầu kiểm soát đường huyết là khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau, tính hiệu quả của từng phác đồ phụ thuộc rất lớn vào dân số bệnh nhân, tình trạng bệnh lý nội khoa hay phẫu thuật

và các bệnh lý kèm theo khác Do đó, không có một đồng thuận nào chỉ ra phác

đồ nào là tối ưu mà chỉ có những tiêu chuẩn cơ bản làm nên bộ khung của một phác đồ

Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ não nặng nhằm bổ sung thêm những dữ liệu về những điều còn đang

bỏ ngỏ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân đột quỵ não nặng vào điều trị tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 06 năm 2020 đến tháng 04 năm 2022, thỏa mãn các tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Mục tiêu 1 và 2

Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu khi thỏa những tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán đột quỵ theo định nghĩa của Hiệp hội Tim mạch Hoa

Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ [47]

+ Lâm sàng: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh như rối loạn ý thức, trí nhớ; co giật cục bộ; liệt, rối loạn cảm giác nửa cơ thể, mặt; hội chứng tiểu não; hội chứng tiền đình trung ương; rối loạn lời nói, rối loạn thị giác; liệt dây thần kinh sọ; hội chứng màng não

+ Bằng chứng hình ảnh học: bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não để xác định chẩn đoán trong vòng 3 giờ kể từ lúc nhập viện Trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, bệnh nhân sẽ được chụp lại CT và/hoặc MRI sọ não lần hai 24 giờ sau đó

- Nặng: bệnh nhân cần được đặt nội khí quản do sụt giảm ý thức (GCS

≤8 điểm) hoặc bằng chứng tổn thương thân não hoặc bất kỳ nguyên nhân nào khác khiến đường thở bị đe dọa hoặc suy hô hấp cấp tính

- Thân nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân đồng ý cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Mục tiêu 3

Bao gồm những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu của mục tiêu 1 và

2, đồng thời có tăng đường huyết dai dẳng (bệnh nhân có các xét nghiệm đường huyết bất kỳ mỗi 3 giờ ≥180mg/dL liên tiếp trong vòng 6 giờ)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân nhiễm ceton axít hoặc tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường hoặc chuyển viện khi lâm sàng chưa cải thiện

Bệnh nhân có GCS ≤4 điểm

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, từ tháng 06/2020 đến tháng 04/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được lựa chọn là mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc

Khoảng tin cậy 95%, lực mẫu 80%, tức là a = 0,05 và β = 0,2

S là độ lệch chuẩn của nồng độ đường huyết trung bình đạt được khi tiến hành kiểm soát Theo nghiên cứu của Gibson và cộng sự năm 2016, với mục tiêu đường huyết cần duy trì trong khoảng 140-180mg/dL thì s = 21mg/dL [28]

C: mức chính xác của nghiên cứu, là sự khác biệt giữa trung bình 𝑥̅ thu được trên mẫu và trung bình μ trong quần thể nghiên cứu tương tự trước đó, chọn sai số cho phép là 7mg/dL

Tính ra được n ≈70,7 Do đó, cỡ mẫu nhỏ nhất là 71 mẫu Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi thu được 72 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ não nặng

- Tuổi: biến định lượng, tính theo năm dương lịch bằng cách lấy năm vào viện trừ đi năm sinh

- Giới: biến định tính, được chia thành 2 nhóm gồm nam và nữ

- Tiền sử bệnh lý liên quan: là biến định tính, có bốn giá trị gồm có rung nhĩ, đột quỵ não trước đó, tăng huyết áp, đái tháo đường Bệnh nhân được định nghĩa là có tiền sử rung nhĩ, đột quỵ não trước đó, tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường khi có bằng chứng về hồ sơ khám sức khỏe, giấy khám bệnh trước

đó hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc duy trì để điều trị các bệnh lý tương ứng nêu trên tại nhà Một bệnh nhân có thể có nhiều tiền sử bệnh lý

- Tiền sử sử dụng chất và thuốc: là biến định tính, có ba giá trị gồm có hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống đông, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

+ Có đang hút thuốc lá được định nghĩa là bệnh nhân có hút thuốc ≥1 điếu một ngày và vẫn còn đang hút hoặc đã ngưng sử dụng nhưng thời gian ngưng hút dưới 1 năm tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu [45]

+ Có sử dụng thuốc chống đông: bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông thế hệ mới, đồng thời nếu đó là thuốc kháng vitamin K thì bệnh nhân phải còn đang dùng trong vòng 3 ngày trước khi khởi phát đột quỵ não; còn nếu đó là thuốc chống đông thế hệ mới thì bệnh nhân phải còn đang dùng trong vòng 24 giờ trước khi khởi phát đột quỵ não

+ Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu: bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và vẫn còn đang dùng trong vòng 7 ngày trước khi khởi phát đột quỵ

- Hoạt động chức năng trước khi vào viện là biến định lượng, xác định thông qua hỏi dựa trên thang điểm Rankin sửa đổi, nhận các giá trị từ 0-5 Trong

đó, điểm càng cao, mức độ tàn tật càng nặng [24]

- Rung nhĩ mới phát hiện là biến định tính, gồm hai giá trị có và không

Có được định nghĩa là bệnh nhân không có bằng chứng về tiền sử rung nhĩ trước đó, được chẩn đoán rung nhĩ bằng điện tim tại thời điểm nhập khoa cấp cứu và vẫn còn kéo dài đến thời điểm vào đơn vị Hồi sức Đột quỵ

- Đái tháo đường mới phát hiện là biến định tính, gồm hai giá trị có và không Có được định nghĩa là bệnh nhân không có bằng chứng về tiền sử đái tháo đường trước đó và tại lần nhập viện này, bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết kèm theo HbA1c ≥6,5% [6]

- Liệu pháp dinh dưỡng chính: biến định tính, được định nghĩa là liệu pháp dinh dưỡng chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân trong thời gian theo dõi đường huyết, có ba giá trị gồm dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, dinh dưỡng ngắt quãng qua thông dạ dày, dinh dưỡng nhỏ giọt liên tục qua thông dạ dày Liệu pháp dinh dưỡng chính được lựa chọn phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân

+ Bệnh nhân được dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần khi chức năng ruột hoàn toàn không hoạt động được (liệt ruột hoàn toàn, xuất huyết tiêu hoá nặng, tiêu chảy nặng…) hoặc rò tiêu hoá, viêm tuỵ hoại tử

+ Nếu không có các chỉ định của dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, bệnh nhân được dinh dưỡng qua thông dạ dày Trường hợp được kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch, thực hiện là nhỏ giọt liên tục qua thông

dạ dày Trường hợp không cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch, bệnh nhân được dinh dưỡng ngắt quãng qua thông dạ dày

- Thông khí nhân tạo xâm nhập: biến định tính, gồm có và không

- Điều trị đặc hiệu: biến định tính, có các giá trị gồm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ, tiêu sợi huyết kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ, can thiệp nội mạch với xuất huyết não, dẫn lưu não thất, phẫu thuật [1]

2.2.4.2 Các dạng đột quỵ và mức độ nặng ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

- Dạng đột quỵ não là biến định tính, được chia thành bốn dạng theo Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ gồm nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ [47] Dạng đột quỵ não được xác định dựa vào kết quả hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não Trường hợp, vẫn chưa thể tìm được chẩn đoán sau cùng tại thời điểm nhập viện thì bệnh nhân sẽ được chụp lại CT và/hoặc MRI sọ não trong vòng 24 giờ sau

2.2.4.3 Nồng độ đường huyết và yếu tố liên quan đến nồng độ đường huyết

ở bệnh nhân đột quỵ não nặng

- Nồng độ đường huyết lúc nhập viện: biến định lượng, ghi nhận thông qua hồ sơ bệnh án, là kết quả đường huyết đầu tiên được thực hiện ngay lúc bệnh nhân vừa đến viện, đơn vị mg/dL

- Nồng độ đường huyết khi vào Hồi sức Đột quỵ: biến định lượng, là kết quả đường huyết đầu tiên được thực hiện ngay lúc bệnh nhân vừa vào Hồi sức Đột quỵ, đơn vị mg/dL

- Tăng đường huyết: biến định tính, gồm hai giá trị là không tăng đường huyết và tăng đường huyết Tăng đường huyết được định nghĩa là nồng độ đường huyết tại thời điểm khảo sát ≥140mg/dL

- Tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch là biến định tính, có hai giá trị gồm:

+ Có tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch khi nồng độ đường huyết trong quá trình theo dõi có giá trị ≥180mg/dL và kéo dài dai dẳng (bệnh nhân có các xét nghiệm đường huyết bất kỳ mỗi 3 giờ

≥180mg/dL liên tiếp trong vòng 6 giờ)

+ Không tăng đường huyết hoặc tăng đường huyết không cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch: khi bệnh nhân không có các ý của tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch nêu ở trên

2.2.4.4 Kết quả kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch

* Kết quả kiểm soát đường huyết

Đánh giá dựa vào những biến số kết quả sau đây

- Nồng độ đường huyết trước khi kiểm soát: biến định lượng, là kết quả đường huyết mao mạch được ghi nhận ngay trước thời điểm bắt đầu truyền insulin, đơn vị mg/dL

- Nồng độ đường huyết trung bình trong quá trình kiểm soát: biến định lượng, là nồng độ đường huyết trung bình đạt được ở mỗi bệnh nhân khi áp dụng insulin truyền tĩnh mạch, đơn vị mg/dL

- Nồng độ đường huyết đạt được sau kiểm soát: biến định lượng, là kết quả đường huyết mao mạch được ghi nhận tại thời điểm kết thúc truyền insulin, đơn vị mg/dL

- Hệ số thay đổi (CV – Coefficient of variation): biến định lượng, được định nghĩa là tỷ lệ phần trăm giữa độ lệch chuẩn (SD) và đường huyết trung bình [7] Trong đó, SD là căn bậc hai của tỷ số giữa tổng bình phương sự khác biệt giữa nồng độ đường huyết tại một thời điểm với giá trị trung bình chung

và số lần quan sát Nói cách khác, CV được xem như sự hiệu chỉnh của SD theo đường huyết trung bình, đơn vị phần trăm (%) CV càng cao cho thấy dao động đường huyết càng lớn Trong theo dõi đường huyết liên tục ở bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú, CV >33% được xem là dao động đường huyết lớn [21]

- Biên độ trung bình của dao động đường huyết (MAGE – Mean amplitude of glycemic excursion): biến định lượng, là giá trị trung bình của nồng độ đường huyết vượt quá một SD so với nồng độ đường huyết trung bình trong 24 giờ, đơn vị mg/dL [7] MAGE càng cao cho thấy dao động đường huyết càng lớn [21] Giá trị MAGE thông thường ở những người không mắc đái tháo đường là 30-40mg/dL [2]

- Số lần kiểm tra nồng độ đường huyết: biến định lượng, là tổng số lần kiểm tra đường huyết thực hiện cho mỗi bệnh nhân Những tình huống cần dùng đường huyết tĩnh mạch để kiểm tra lại khi đường huyết mao mạch không chính xác thì vẫn tính là một lần kiểm tra

- Hạ đường huyết là biến định tính, gồm hai giá trị có và không Có hạ đường huyết được định nghĩa khi đường huyết mao mạch ≤70mg/dL

- Thời gian kiểm soát là biến định lượng, được tính từ lúc bắt đầu truyền insulin cho đến khi kết thúc, đơn vị giờ

- Thời gian đạt được đường huyết mục tiêu là biến định lượng, được tính

từ lúc bắt đầu truyền insulin cho đến khi đường huyết đạt được trong khoảng mục tiêu, đơn vị giờ

- Đạt được kiểm soát là biến định tính, gồm hai giá trị có và không Có

là khi trong quá trình sử dụng insulin truyền tĩnh mạch, đường huyết đạt được

mục tiêu 140-180mg/dL và duy trì được mục tiêu trong khoảng thời gian tối thiểu 3 giờ

* Kết cục chung

- Thời gian thở máy: biến định lượng, là thời gian tính từ lúc bệnh nhân

bắt đầu được thông khí nhân tạo xâm nhập cho đến khi kết thúc, đơn vị giờ

- Thời gian điều trị tại Hồi sức Đột quỵ: biến định lượng, là thời gian nằm

ở Hồi sức Đột quỵ, đơn vị ngày Trường hợp bệnh nhân rời khỏi Hồi sức Đột quỵ trong ngày đầu tiên nhập Hồi sức Đột quỵ thì thời gian điều trị tại Hồi sức

Đột quỵ được tính là 0 ngày

- Kết cục chung khi rời Hồi sức Đột quỵ được ghi nhận thành 2 nhóm gồm sống và tử vong do mọi nguyên nhân Trường hợp bệnh nặng, gia đình xin

về được tính là tử vong Trường hợp bệnh có lâm sàng cải thiện, được chuyển

viện về tuyến dưới để điều trị tiếp được tính là sống

- Thời gian nằm viện là biến định lượng, được tính theo công thức dưới đây, đơn vị ngày Số ngày nằm viện = (ngày vào viện – ngày ra viện) + 1

- Hoạt động chức năng ở thời điểm 30 ngày kể từ ngày khởi phát đột quỵ:

là biến định lượng, đánh giá thông qua thang điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm

30 ngày kể từ ngày khởi phát đột quỵ, với các giá trị từ 0-6, điểm càng cao mức

độ phụ thuộc chức năng sau đột quỵ càng nặng

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Những bệnh nhân đột quỵ não nặng vào viện tại khoa Đột quỵ, bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ, được chọn vào nghiên cứu Thân nhân bệnh nhân được giải thích

rõ ý nghĩa, mục đích, lợi ích và nguy cơ của nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin của đối tượng nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập số liệu Đồng thời, dựa vào kết quả đường huyết mao mạch của bệnh nhân, chúng tôi phân bệnh nhân thành hai nhóm là có hạ đường huyết

và không có hạ đường huyết Những bệnh nhân có hạ đường huyết sẽ được cấp cứu hạ đường huyết theo quy trình Ở nhóm các bệnh nhân không có hạ đường huyết, chúng tôi tiếp tục theo dõi nồng độ đường huyết mỗi 3 giờ và phân bệnh nhân thành 3 nhóm

+ Nhóm tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch gồm những bệnh nhân có tăng đường huyết dai dẳng (các xét nghiệm đường huyết bất kỳ mỗi 3 giờ liên tiếp trong vòng 6 giờ ≥180mg/dL)

+ Nhóm tăng đường huyết không cần kiểm soát với insulin gồm những bệnh nhân có nồng độ đường huyết từ 140-180mg/dL hoặc ≥180mg/dL nhưng không kéo dài dai dẳng (<6 giờ)

+ Nhóm không tăng đường huyết là những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dao động ổn định từ 70-139mg/dL

Nhóm tăng đường huyết cần kiểm soát với insulin truyền tĩnh mạch được kiểm soát đường huyết theo phác đồ kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch của đơn vị chăm sóc đặc biệt Cleveland Bệnh nhân được nuôi ăn nhỏ giọt liên tục qua thông dạ dày hoặc được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch (nếu

có chỉ định) Năng lượng cung cấp và thành phần chế độ ăn được thực hiện theo phác đồ

Nhóm không tăng đường huyết hoặc tăng đường huyết không cần kiểm soát với insulin được theo dõi đường huyết mao mạch mỗi 3 giờ Nếu nồng độ đường huyết của bệnh nhân ổn định trong 24 giờ thì bệnh nhân được ngưng theo dõi đường huyết theo quy trình của nghiên cứu Sau đó bệnh nhân được theo dõi theo nhận định của bác sĩ lâm sàng Bệnh nhân được nuôi ăn ngắt quãng qua sonde dạ dày, năng lượng cung cấp và thành phần chế độ ăn được thực hiện theo phác đồ

Trong suốt quá trình theo dõi, bệnh nhân được đánh giá GCS ở các thời điểm gồm lúc nhập viện, khi vào Hồi sức Đột quỵ và khi ra viện Điểm NIHSS

được đánh giá khi vào Hồi sức Đột quỵ và với bệnh nhân còn sống, được đánh giá lần 2 khi ra viện Bệnh nhân được đánh giá mRS ở hai thời điểm thông qua hỏi gồm thời điểm trước khi vào viện và thời điểm 30 ngày kể từ ngày khởi phát đột quỵ Trong đó, GCS và NIHSS được đánh giá bởi cùng một bác sĩ lâm sàng và không do người làm nghiên cứu thực hiện

Đường huyết mao mạch được đo bằng máy ACCU CHEK PERFORMA (công ty ROCHE, Mỹ) Khi giá trị đường huyết mao mạch trên máy là HI hoặc LOW thì kiểm tra lại bằng đường huyết tĩnh mạch

Chụp não cắt lớp vi tính não trên máy SOMATOM Scope (SIEMENS HEALTHINEERS, của Đức)

Máy chụp cộng hưởng từ Magnetom Essenza 1.5T MRI System (SIEMENS HEALTHINEERS, Đức)

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

(Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu)

2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số

Mặc dù giữa kết quả đường huyết mao mạch và tĩnh mạch luôn có sự chênh lệch nhưng việc sử dụng đường huyết mao mạch để kiểm tra đường huyết

định kỳ ở bệnh nhân nặng vẫn là ưu tiên hàng đầu

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, máy kiểm tra đường huyết mao mạch được kiểm chuẩn định kỳ hàng tháng Khi nồng độ đường huyết

≥100mg/dL thì sai số dao động ±15%, còn khi nồng độ đường huyết

<100mg/dL thì sai số là ±15mg/dL

2.2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Ghi nhận số liệu thu được của từng bệnh nhân theo phiếu thu thập số liệu Số liệu nghiên cứu thu thập sẽ được xử lý và phân tích trên phần mềm thống kê R

- Sử dụng gói “gluvarpro” trong ngôn ngữ R để tính toán các thông số

SD, CV, MAGE từ kết quả đường huyết thu được theo thời gian

- Biến định tính được đếm tần suất (n) và tính tỷ lệ phần trăm (%) Kiểm định sự khác nhau giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ phần trăm bằng test chi-bình phương (χ2)

- Biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn với biến có giá trị xấp xỉ phân phối chuẩn; được tính trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất và khoảng tứ phân vị với biến không có phân phối chuẩn Nếu biến định lượng có phân bố chuẩn, dùng T-test để so sánh hai giá trị trung bình, dùng phân tích phương sai Anova để so sánh giá trị trung bình của nhiều hơn hai nhóm Sử dụng Mann-Whitney U test để so sánh trung vị giữa hai nhóm với biến định lượng không phân bố chuẩn Khảo sát mối tương quan giữa hai biến định lượng xấp xỉ phân bố chuẩn bằng hệ số tương quan Pearson Nếu các giả định của tương quan Pearson không đáp ứng thì sử dụng hệ số tương quan Spearman

- Mức ý nghĩa thống kê khi p <0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở đồng ý thông qua kiểm duyệt của Hội đồng Y đức và có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của gia đình người bệnh

Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân có quyền đề nghị cho bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào Người thực hiện nghiên cứu có trách nhiệm theo dõi bệnh nhân, cân nhắc dừng can thiệp trên bệnh nhân nếu

có bất kỳ biến cố bất lợi nghiêm trọng nào xảy ra