Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong tại bệnh viện đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ THỊ CHI LAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ CHI LAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG NONG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

LÊ THỊ CHI LAN

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng đào tạo Sau đại học, Khoa Y và Bộ môn Ngoại đã cho phép tôi thực hiện nghiên cứu và tạo điều kiện tối đa để tôi hoàn thành đề tài

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các phòng ban Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã hỗ trợ tận tình để tôi thuận lợi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc của người học trò đến thầy GS.TS Phạm Văn Lình đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài nghiên cứu và tận tình dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn BS.CKII Chương Chấn Phước, BS.CKII Trần Văn Minh, BS.CKI Huỳnh Tấn Hải, Ths.BS Nguyễn Duy Linh, Ths.BS Nguyễn Hữu Tài, Ths.BS Trịnh Đình Thảo, BS.CKI Nguyễn Quang Hưng và tập thể khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tận tình chỉ dẫn, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin bày tỏ sự biết ơn chân thành đến hội đồng đã cho tôi những nhận xét quý báu để tôi hoàn thiện hơn các kỹ năng và tiếp tục thực hiện những đề tài sau này tốt hơn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn (nếu có)

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý cột sống thắt lưng 3

1.2 Lâm sàng và hình ảnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 12

1.3 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 21

1.4 Tình hình nghiên cứu vấn đề 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng 43

3.3 Hình ảnh học 49

3.4 Kết quả phẫu thuật 50

3.5 Các yếu tố tiên lượng 57

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 63

4.3 Kết quả phẫu thuật 70

4.4 Các yếu tố tiên lượng 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

JOA : Japanese Orthopaedic Association Score

(Thang điểm của Hiệp hội Chỉnh hình Nhật bản)

NSAID : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug

(Thuốc kháng viêm không steroid)

(Thang điểm đau hiển thị)

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Bảng đánh giá ước lượng thang điểm đau (VAS) 13

Bảng 1.2: Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu lâm sàng ở BN TVĐĐ thắt lưng có đau thần kinh tọa 16

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y học Vương quốc Anh 16

Bảng 1.4: Bảng đánh giá theo JOA 17

Bảng 2.1: Bảng phân loại sau can thiệp cải biên của Macnab 37

Bảng 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân 41

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.3: Tình huống khởi phát đau lưng của bệnh nhân 43

Bảng 3.4: Nhóm thời gian bệnh nhân khởi phát triệu chứng đau 44

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng trước mổ 45

Bảng 3.6: Phân bố đau lan chân 46

Bảng 3.7: Rối loạn cảm giác nông theo rễ tổn thương 46

Bảng 3.8: Nghiệm pháp Lasègue 47

Bảng 3.9: Thang điểm VAS trước mổ 48

Bảng 3.10: Thang điểm JOA trước mổ 48

Bảng 3.11: Vị trí thoát vị đĩa đệm 49

Bảng 3.12: Thể thoát vị đĩa đệm 50

Bảng 3.13: Thang điểm VAS chân 3 ngày sau phẫu thuật 52

Bảng 3.14: Bảng phân loại sau can thiệp cải biên Macnab 3 ngày sau phẫu thuật 53

Bảng 3.15: Thang điểm JOA sau phẫu thuật 53

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 54

Bảng 3.17: Triệu chứng sau mổ 55

Bảng 3.18: Tỷ lệ bình phục của bệnh nhân 56

Bảng 3.19: Kết quả xa theo Macnab cải biên 56

Bảng 3.20: Sự tương quan giữa nhóm BMI và thể thoát vị 57

Bảng 3.21: Sự tương quan giữa giới tính và nhóm tỷ lệ bình phục 58

Bảng 3.22: Sự tương quan giữa thể thoát vị và nhóm tỷ lệ bình phục 58

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ nam nữ của các nghiên cứu 60

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thể thoát vị đĩa đệm giữa các nghiên cứu 69

Bảng 4.3: Đánh giá sớm kết quả sau mổ của các tác giả 75

Bảng 4.4: Kết quả sau phẫu thuật 3 ngày theo Macnab cải biên của các tác giả 75

DANH MỤC HÌNH Trang

Hình 1.1: Hình dạng đốt sống thắt lưng 3

Hình 1.2: Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống 4

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm 6

Hình 1.4: Giải phẫu dây chằng cột sống 7

Hình 1.5: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống 8

Hình 1.6: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống 8

Hình 1.7: Tam giác Kambin 9

Hình 1.8: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng – cùng 10

Hình 1.9: Sơ đồ chi phối cảm giác da 14

Hình 1.10: Mức độ thoát vị đĩa đệm 20

Hình 1.11: Hình thái thoát vị 20

Hình 1.12: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần 24

Hình 2.1: Hệ thống ống nong Medtronic 32

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân lúc mổ 33

Hình 2.3: Hình ảnh eo của mảnh sống bên trái L3 qua ống nong 22 mm 34

Hình 2.4: Hình ảnh sau khi cắt 1/3 của eo của mảnh sống ta thấy được rễ thần kinh bị chèn ép 34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.3: Nhóm thời gian điều trị sau mổ 51

MỞ ĐẦU

Bệnh thoát vị đĩa đệm là hiện tượng nhân nhầy đĩa đệm cột sống di lệch

ra khỏi vị trí bình thường trong khoang gian đốt sống và gây chèn ép lên các rễ thần kinh hoặc ống sống Thoát vị đĩa đệm là căn bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng có thể để lại nhiều hậu quả nặng nề làm ảnh hướng tới vận động, sinh hoạt, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và có thể dẫn đến tàn phế suốt đời [1], [16], [18]

Thoát vị đĩa đệm là căn bệnh rất phổ biến Tại Mỹ tính đến năm 2017 số bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có dấu hiện chèn

ép rễ thần kinh trên lâm sàng khoảng 3,4% trên tổng dân số Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới, thoát vị đĩa đệm là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh về cột sống, tỉ lệ thoát vị đĩa đệm ở người trưởng thành là 30% Tại Việt Nam, tỷ suất xuất hiện đau thắt lưng một lần trong đời chiếm 60 đến 80% dân số, độ tuổi mắc thoát vị đĩa đệm thường ở 30-60 tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, đặc biệt bệnh này càng có xu hướng trẻ hóa độ tuổi và ngày càng gia tăng nhiều hơn [1], [19]

Vào giữa thập kỷ 70 của thế kỷ XX Caspar, Yasargil, William đã sử dụng phương pháp lấy nhân đệm qua kính vi phẫu Năm 1997, Folley đưa ra phương pháp sử dụng hệ thống ống nong với đường kính tăng dần, tiếp cận đi qua khối

cơ cạnh sống cùng với kính vi phẫu và các hệ thống hỗ trợ đặc biệt giúp phẫu thuật lấy nhân đệm lối sau thực sự là ít xâm lấn [31] Phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua hệ ống nong có rất nhiều ưu điểm như: ít tổn thương các cấu trúc giải phẫu, ít mất máu, phân biệt được rõ các tổ chức, ít đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao do đường mổ ngắn khoảng 1,5-2 cm, thời gian phục hồi và xuất viện sớm Chính vì những ưu điểm đó nên phương pháp này hiện nay được

áp dụng để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [23], [24], [34]

Từ năm 2019, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ bắt đầu triển khai thực hiện phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong trong điều trị thoát vị đĩa điệm cột sống thắt lưng vì vậy vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả sau điều trị và để xây dựng một phác đồ tốt nhất cho bệnh nhân

nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học

và đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 -2022” với 2 mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm

2020 - 2022

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý cột sống thắt lưng

1.1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng

1.1.1.1 Đốt sống thắt lưng

Hình 1.1: Hình dạng đốt sống thắt lưng

‟Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]”

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau [10], [34], [39]

Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cung đốt sống

là phần vững nhất do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương,

đường kính tăng dần từ trên xuống dưới, là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [5], [34], [39], [42]

Mỏm khớp: gồm hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới Càng lên cao vùng thắt lưng như L1-L2, L2-L3, L3-L4 diện khớp có xu hướng ở phía trong của vai rễ, gây khó khăn trong việc vén rễ để bộc lộ thoát vị đĩa đệm Khi phải cắt bỏ nhiều diện khớp (nhiều hơn 1/3 trong) cần phải tính đến nguy cơ mất vững sau mổ [5], [34], [39], [42] (hình 1.2)

Hình 1.2: Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống

‟Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]”

Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống Giữa hai mỏm ngang có dây chằng liên mỏm ngang, tham gia giới hạn nên lỗ liên hợp gian thân đốt sống và bám vào mặt trước màng này là nhánh bụng của thần kinh gai Với thoát vị đĩa đệm vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp, mỏm ngang là cấu trúc giải phẫu quan trọng giúp đặt

hệ thống ống nong [24], [34], [43], [44]

Lỗ liên hợp gian đốt sống ở mỗi bên được giới hạn bởi phía trên và dưới

là hai cuống của đốt sống trên và dưới, phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau hay còn gọi là mái của lỗ liên hợp là dây chằng liên mỏm ngang Riêng lỗ liên hợp L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia Lỗ liên hợp là nơi có rễ thần kinh gai sống, nhánh sau động mạch gian đốt sống đi qua, bao quanh là các mô đệm chủ yếu phân bố ở phía dưới của chúng [1], [24], [34]

Cung sau gồm hai nửa ở mỗi bên, liên tiếp với cuống đốt sống qua diện liên mỏm khớp Hai nửa này đều có cấu trúc xương dẹt theo bình diện thẳng đứng, hợp với nhau ở chính giữa là nền của mỏm gai Khi hai nửa cung sau không hợp nhất ở đường giữa tại mỏm gai thậm chí khuyết cung sau dẫn đến nguy cơ tổn thương màng cứng, rễ thần kinh khi đặt hệ thống ống nong sẽ cao hơn do không có mốc xương làm điểm tựa [24], [34], [43], [44]

1.1.1.2 Cấu tạo đĩa đệm

Đĩa đệm cấu tạo từ 3 thành phần chính:

 Nhân keo hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo chủ yếu bởi các proteoglycans và nước kết dính với nhau bởi một mạng lưới collagen type II và sợi elastin Thành phần của các proteoglycans này gồm: chondroitin sulphates, kratosulphate và dermatan sulphate, hyaluronic acid Nhân keo có tính ngậm nước cao Nhân keo ở người trẻ chứa tới hơn 80% nước, càng lớn tuổi nhân keo mất nước dần [10], [16], [39]

 Bao xơ là lớp bao bọc bên ngoài nhân keo Cấu tạo chính của bao

xơ là các vòng sợi collagen Các vòng này rất dẻo và có khả năng đàn hồi cao Bên cạnh chức năng bảo vệ nhân keo, bao xơ còn giúp chống lại các lực căng hướng ngang hoặc các lực vặn xoắn [10], [16], [39]

 Tấm sụn tận cùng cấu tạo từ canxi, collagen, nước và các proteolycans Tấm sụn này giúp bảo vệ bề mặt của sụn và thân đốt sống khỏi

bị nhân nhầy ép vào [10], [16], [34]

 Đĩa đệm đảm nhiệm 3 chức năng chính là: nối các đốt sống lại với nhau, phân tán chịu lực và hỗ trợ trao đổi chất [34]

Hình 1.4: Giải phẫu dây chằng cột sống

“Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]”

1.1.1.4 Chóp cùng tủy sống và đuôi ngựa

Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, nó tương ứng với đoạn cùng 4, cùng 5 và đoạn cụt thứ nhất, chóp cùng dài khoảng 2 cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng Đuôi ngựa được hình thành bởi các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng túi cùng Khi tổn thương vùng chóp tủy cùng thường phối hợp các dấu hiệu và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới Tổn thương đuôi ngựa là tổn thương tế bào vận động dưới vì các rễ thần kinh là thành phần của hệ thần kinh ngoại biên [7], [8], [16], [34], [39]

1.1.1.5 Đặc điểm giải phẫu liên quan phẫu thuật ít xâm lấn

Lấy bờ dưới cuống thân đốt sống làm mốc ta sẽ có 6 thành phần phía sau, trong đó có ba thành phần ở phía trên bao gồm: hai mỏm khớp trên, hai mỏm ngang và hai cuống thân đốt sống Ba thành phần ở phía dưới bao gồm hai mảnh, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai Thành phần duy nhất nằm

ngang vị trí này chính là eo của cung sau, chỗ nối giữa mảnh và cuống cung mỗi bên [5], [15], [24], [25], [34] (hình 1.2)

Từ phía sau, sẽ có ba cửa sổ tiếp cận ống sống (hình 1.7) gồm: cửa sổ giữa hai mảnh tiếp cận ống sống cùng bên, cửa sổ giữa hai mảnh sống tiếp cận ống sống đối bên, cửa sổ giữa hai mỏm ngang [15], [34]

Hình 1.5: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống

“Nguồn: Atlas giải phẫu người [7]”

Hình 1.6: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống

“Nguồn: Anatomy and Examination of the Spine neurologic clinic, 2007 [25]”

Theo hình 1.8, các định khu theo hướng nằm ngang sẽ là tầng, theo hướng thằng đứng là vùng Từ dưới lên trên sẽ có ba tầng như đã mô tả: tầng một (tầng đĩa đệm), tầng hai (tầng lỗ gian đốt sống), tầng ba (tầng cuống cung)

Từ đường giữa ra ngoài sẽ có các vùng trung tâm và vùng bên Vùng bên được chia ra thành vùng dưới diện khớp được tính từ bờ trong của diện khớp đến bờ trong của cuống cung cùng bên (đường ra của rễ), vùng này thuộc tầng một và tầng ba Vùng lỗ gian đốt sống được tính từ bờ trong đến bờ ngoài của cùng một cuống cung, vùng này nằm trên tầng một và tầng hai Cuối cùng là vùng ngoài lỗ gian đốt sống nằm phía ngoài cuống sống Như vậy, tùy vào vị trí của đĩa đệm thoát vị và vị trí của mảnh di trú, ta sẽ hướng ống nong vào đúng vị trí bệnh lý dưới sự hỗ trợ của C-arm [15], [24], [25]

Tam giác Kambin là tam giác an toàn trong phẫu thuật Tam giác này được xác định bởi cạnh phía ngoài (hay là cạnh huyền) là rễ thoát ra Cạnh dưới

là đường thẳng nối khoảng cách 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ trên thân đốt sống, cạnh trong là cạnh bờ ngoài của bao rễ thần kinh trong ống sống [34]

Hình 1.7: Tam giác Kambin

‟Nguồn: Handbook of Neurosurgery 9th Edition, 2019 [34]”

Tam giác Kambin

Các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng: theo Kadish, có bốn loại bất thường chính gồm:

 Loại I: Bất thường nằm trong màng cứng

 Loại II: Bất thường nguyên ủy của rễ được chia làm bốn loại:

a: Nguyên ủy lên cao

b: Nguyên ủy xuống thấp

c: Nguyên ủy hợp nhất (hai rễ liền kề cùng một điểm xuất phát) d: Thân chung nguyên ủy (hai rễ liền kề thoát ra trong cùng một thân rồi mới tách ra hai rễ)

 Loại III: Nhánh nối ngoài màng cứng

 Loại IV: Rễ phụ ngoài màng cứng

Hình 1.8: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng

‟Nguồn: Anomalies of the lumbosacral nerve roots, 1984 [27]”

Haijaio qua phim cộng hưởng từ cho thấy tỷ lệ bất thường chiếm khoảng 17,3%, nhiều nhất là vùng L3, L4 [44] Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm gian thân đốt sống có bất thường về giải phẫu rễ thần kinh đoạn thắt lưng - cùng sẽ phức tạp hơn nhiều vì nguy cơ bỏ sót tổn thương và làm tổn thương rễ thần kinh trong mổ

1.1.2 Sinh lý cột sống thắt lưng

Vùng thắt lưng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể Với chức năng

đó, các cơ và dây chằng được cấu tạo rất khỏe, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là đốt sống L4, L5 Đây còn là đoạn cột sống

có tầm hoạt động rất lớn với các động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo bởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa và các rễ thần kinh Ở phần sâu của vùng thắt lưng

là các chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng Các tạng trong ổ bụng và tiểu khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng [1], [18], [39] Ngoài ra, theo tác giả Zhang B (2017) hiện tượng cùng hóa đốt sống thắt lưng có liên quan đến thoát vị đĩa đệm CSTL ở thanh thiếu niên đặc biệt là cùng hoát đốt sống L5 [58]

1.1.2.1 Chức năng sinh lý của đĩa đệm

Đĩa đệm gồm 3 chức năng chính:

 Chức năng giảm xóc: đĩa đệm được coi như “chiếc lò xo sinh học” do

có tính ưa nước và đàn hồi Vì vậy, khi đĩa đệm chịu một lực chấn động mạnh

sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó sẽ phát tán và bị hấp thu bớt [1], [18]

 Chức năng làm trục cột sống: cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm

và các khớp nối các đốt sống với nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay xung quanh 3 trục: trục ngang, trục dọc, trục đứng [1], [18]

 Chức năng tạo hình dáng cột sống: nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong là đoạn cổ và thắt lưng lõm ra sau, đoạn ngực và đoạn cùng-cụt lõm ra trước Chiều cao và vị trí đĩa đệm góp phần tạo nên hình dáng cột sống [39]

1.1.2.2 Quá trình thoái hóa đĩa đệm

Quá trình thoái hóa đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa tự nhiên, thường bắt đầu sau tuổi 25 Do đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian dần dần bị thoái hóa, đĩa đệm mất nước, các sợi collagen và preteoglycan được thay thế bằng mô xơ Khi lực tải tác động lên đĩa đệm lớn và lặp đi lặp lại làm cho khả năng chiu lực của đĩa đệm ngày càng yếu, từ đó trên hệ thống vòng sợi xuất những vết rạn nứt và tạo nên những khe hở ở các hướng khác nhau, thường thấy ở mặt sau bên của vòng sợi Những khe nứt ngày càng rộng hơn, đến một mức độ nào đó nhân nhầy sẽ

đi qua khe nứt này, ép dây chằng dọc sau và lồi vào ống sống [10], [18], [39]

1.2 Lâm sàng và hình ảnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:

 Đau lưng xuất hiện đầu tiên từ mức độ nhẹ đến trung bình trong thời gian khá lâu, thường gặp ở 90% ở các bệnh nhân bị thoát vị đĩa dệm cột sống thắt lưng Bệnh thường khởi phát sau một chấn thương cấp hoặc vận động cột sống quá mức, sai tư thế, đau cấp tính sau đó tái phát trở thành đau mạn tính tái phát Đau thường xuất hiện khi người bệnh ngồi lâu hoặc thay đổi tư thế đột ngột Đau lan theo rễ thần kinh là triệu chứng đặc trưng và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị Hướng lan trong đau theo rễ phụ thuộc vào tầng thoát vị và rễ thần kinh bị chèn ép (hình 1.11) Đau có thể tăng lên khi ho, hắt hơi, cúi người, leo cầu thang hoặc gắng sức thấy trong 87% các trường hợp Tư thế giúp bệnh nhân giảm đau là nằm ngửa hoặc nghiêng với háng và gối gấp

Đánh giá mức độ đau dựa theo tháng điểm VAS [1], [18]

Bảng 1.1: Bảng đánh giá ước lượng thang điểm đau (VAS)

0-1 Không đau, thỉnh thoảng đau nhẹ

2-3 Đau nhẹ, có gây phiền hà nhẹ cho bệnh nhân

4-5 Đau dai dẳng, triền miên gây không thoải mái cho BN

 Rối loạn chức năng của bàng quang xuất hiện 1-18% bệnh nhân thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Hầu hết tiểu khó là triệu chứng thường gặp, tiểu phải rặn hoặc bí tiểu Giảm cảm giác bàng quang có thể thấy sớm nhất sau đó

là triệu chứng bàng quang kích thích với biểu hiện là tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát [3], [8], [16], [34]

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

 Rối loạn dáng đi: bệnh nhân thường đi nghiêng người về phía chân bị đau và bên thoát vị nhiều hơn để giảm đau, tư thế này kéo dài dẫn đến vẹo cột sống gặp 50-60% các trường hợp thoát vị đĩa đệm [3], [8], [34]

 Rối loạn vận động: biểu hiện trước tiên là yếu nhóm cơ do rễ thần kinh

bị chèn ép chi phối Trường hợp thoát vị nặng hơn, chèn ép nhiều rễ thần kinh

và mạch máu trong ống sống gây nên hội chứng chùm đuôi ngựa [34]

 Rối loạn cảm giác: thường gặp trong 45% các trường hợp thoát vị đĩa

đệm cột sống thắt lưng, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là giảm hoặc mất cảm giác nông, rất ít gặp trường hợp tăng cảm giác da [3], [8], [16], [34]

Hình 1.9: Sơ đồ chi phối cảm giác da

‟Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2018 [7]”

 Rối loạn phản xạ: chủ yếu là giảm phản xạ gối và phản xạ gót Khoảng 60% bệnh nhân mất hoặc giảm phản xạ gót trong thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1

Rễ thần kinh L3, L4 chi phối phản xạ gối [3], [8], [16]

 Rối loạn dinh dưỡng: các triệu chứng thường xuất hiện muộn như teo

cơ, phù 2 chân, loét sớm vùng cùng cụt và những điểm tỳ đè ở mấu chuyển lớn, gót chân, mắt cá ngoài [3], [34]

T: ngực L: thắt lưng S: cùng, cụt

 Rối loạn thần kinh thực vật: tê chân, ra nhiều mồ hôi hoặc da khô và tróc vẫy, móng chân giòn dễ gẫy [3], [8], [34]

Theo Saporta (1970), trên lâm sàng nghĩ đến thoát vị đĩa đệm nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu chứng sau: (1) có yếu tố chấn thương, (2) đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to, (3) đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn, (4) có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống bị vẹo, (5) có dấu hiệu chuông bấm, (6) dấu hiệu Lasègue (+) [1]

Thoát vị đĩa đệm có thể gây ra hội chứng chùm đuôi ngựa cần phẫu thuật cấp cứu [8], [34]:

 Đau nhiều hoặc tăng mức độ đau, tê hay yếu một hoặc cả hai chân

 Rối loạn chức năng bàng quang hoặc rối loạn chức năng đường ruột, bao gồm tiểu không kiểm soát hoặc tiểu khó, bí trung tiện

 Mất cảm giác tiến triển trong khu vực bắp đùi trong, mặt sau của chân

và khu vực xung quanh trực tràng, tầng sinh môn

Các nghiệm pháp khám lâm sàng:

 Nghiệm pháp Lasègue: hay còn gọi là nghiệm pháp nâng thẳng chân Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh, thường nhạy hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi [8], [34]

 Nghiệm pháp Cram: bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi gối từ từ đến khi bệnh nhân đau Kết quả tương tự nghiệm pháp Lasègue [8], [34]

 Nghiệm pháp Fajersztajn (nghiệm pháp Lasègue chéo): nâng chân không đau tương tự như nghiệm pháp Lasègue nhưng gây đau chân đối bên

 Nghiệm pháp Wassermann còn gọi là nghiệm pháp Lasegue ngược: nghiệm pháp này thường (+) khi có chèn ép rễ L2, L3 hay L4 (thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao) [3], [9], [34]

 Nghiệm pháp Bowstring: đau xảy ra khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, gấp gối để hạ thấp bàn chân nhưng vẫn giữ háng gấp Cơn đau thần kinh tọa sẽ ngưng do động tác này nhưng đau vùng háng vẫn còn [8], [34]

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân

TVĐĐ thắt lưng có đau thần kinh tọa [4]

Lasegue Khi đau xuất hiện nâng <60o 0,80 0,40 Lasegue chéo Gây đau chân đối bên 0,25 0,90 Giảm phản xạ gót TVĐĐ tầng L5-S1 0,50 0,60 Mất cảm giác Mất cảm giác vùng da mà

tầng TVĐĐ chi phối 0,50 0,50 Giảm phản xạ gối Gợi ý TVĐĐ thắt lưng cao 0,50 Không ghi nhận

 Đánh giá kết quả khám sức cơ, dựa vào chỉ số vận động của Hội đồng Nghiên cứu Y học Vương quốc Anh [8]

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y

học Vương quốc Anh (MRC: Medical Research Council) [16]

Mức độ Đặc điểm

0 Hoàn toàn không nhận thấy có co cơ

1 Co cơ nhưng không phát sinh động tác

2 Có cử động khớp nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, không thắng được sức cản của người

 Tổng hợp từng triệu chứng chủ quan và khách quan của bệnh nhân trước và sau điều trị để đánh giá hiệu quả theo thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản (JOA: Japanese Orthopaedic Association Score)

Bảng 1.4: Bảng đánh giá tính điểm theo JOA [24]

I/ Triệu chứng chủ quan

A/ Đau thắt lưng

c Thường xuyên đau nhẹ hoặc thỉnh thoảng đau nhiều 1

B/ Đau và/hoặc nhói chân

b Thỉnh thoảng có biểu hiện này nhưng nhẹ 2

c Biểu hiện này xuất hiện thường xuyên nhưng nhẹ hoặc thỉnh

d Thường xuyên hoặc liên tục có biểu hiện này 0

C Vận động

b Đi bộ trên 500m dù có đau, nhói hoặc/và yếu cơ 2

c Không thể đi bộ trên 500m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 1

d Không thể đi bộ trên 100m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 0

II/ Triệu chứng khác quan

D/ Hạn chế hoạt động cuộc sống hàng (xoay người khi nằm, xoay

người khi đứng, tắm giặt, ngồi khoảng 1 giờ, cúi, nâng vác vật

1.2.2 Hình ảnh học

 X-quang: ít giá trị chẩn đoán xác định nhưng cho hình ảnh hữu ích như hẹp khoang gian đốt sống, lệch vẹo cột sống và gai xương thân đốt sống, số lượng đốt sống lưng, cùng hóa đốt sống lưng Đánh giá mất vững cột sống: trượt thân đốt sống trên 3mm, gập góc gù gian đĩa ở tư thế cúi tối đa trên 5ºC hay chênh góc cúi/ưỡn trên 15ºC Chụp X-quang cột sống thắt lưng ở 2 tư thế thẳng và nghiêng để xác định mốc giải phẫu trước mổ [1], [8], [23]

 Cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phân biệt các bệnh lý khác CHT mô tả mô mềm, các rễ thần kinh đuôi ngựa, tủy sống, dây chằng, mỡ ngoài màng cứng, khoang dưới nhện và không gian đĩa đệm và những chi tiết tinh tế trong hầu hết các trường hợp Trên CHT xác định chính xác vị trí, tầng thoát vị, hình thái thoát vị [1], [10], [23] Hình ảnh cộng hưởng

từ của thoát vị đĩa đệm là hình ảnh lồi đĩa đệm khu trú không cân xứng ra ngoài

bề mặt thân sống Chiều rộng khối thoát vị thường dưới 50% chu vi đĩa đệm Đĩa đệm thoát vị thường có tín hiệu thấp nhưng đôi khi hình ảnh không điển hình với tăng tín hiệu trên T1WI và T2WI Đĩa đệm thoát vị có thể tăng tín hiệu viền hoặc tăng tín hiệu toàn bộ Spengler và cộng sự (1990) đã chia TVĐĐ ra làm 3 loại (hình 1.12) [11], [44]:

+ Lồi đĩa đệm: NNĐĐ lồi lệch tâm qua nơi suy yếu của vòng sợi + Bong đĩa đệm: NNĐĐ qua vết nứt của các vòng sợi phía ngoài đi

ra nhưng vẫn còn liên tục với phần NNĐĐ còn lại

+ Mảnh rời đĩa đệm: phần NNĐĐ thoát vị không còn liên tục với mảnh NNĐĐ còn lại và nằm tự do trong ống sống

Hình 1.10: Mức độ thoát vị đĩa đệm

A: Lồi đĩa đệm; B: Bong đĩa đệm; C: Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời

‟Nguồn: Nomenclature and classification of lumbar disc pathology, 2001 [30]”

 Phân loại theo hướng thoát vị của nhân nhầy đĩa đệm [2], [34], [44]: + Thoát vị đĩa đệm ra trước do nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thân đốt sống, rất hiếm gặp và thường không triệu chứng

+ Thoát vị đĩa đệm ra sau do nhân nhầy đĩa đệm thoát vị ra sau về phía ống sống, hướng thoát vị này gồm: thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, thoát vị ngay lỗ liên hợp và thoát vị ngoài lỗ liên hợp

+ Thoát vị Schmorl: nhân nhầy xuyên qua tấm sụn rồi chui vào phần xương xốp của thân sống

Hình 1.11: Hình thái thoát vị

‟Nguồn: Handbook of Neurosurgery 9th Edition, 2019 [34]”

A Thoát vị trung tâm

B Thoát vị cạnh trung tâm

C Thoát vị vào lỗ liên hợp

D Thoát vị ngoài lỗ liên hợp

1.3 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.3.1 Nội khoa và can thiệp tối thiểu

Các phương pháp nội khoa và can thiệp tối thiểu:

 Nội khoa: hạn chế hoạt động nặng, vận động sai tư thế, nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), tiêm corticosteroid, ức chế cytokine (Infliximab), liệu pháp vật lý trị liệu, mang đai cột sống thắt lưng Khi sử dụng các thuốc NSAID, corticosteroid cần lưu ý đối với các bệnh nhân có bệnh lý gan, thận, viêm loét dạ dày-tá tràng hoặc tiền sử có xuất huyết tiêu hóa [1], [4], [34]

 Phương pháp hóa tiêu nhân: là phương pháp tiêm men tiêu protein (chymopapain) vào đĩa đệm Nhược điểm của phương pháp là khó kiểm soát lượng men tiêm vào bao nhiêu là đủ, nếu thừa có thể gây tổn thương viêm tổ chức xung quanh Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng: sốc phản vệ, viêm đĩa đệm, tổn thương mạch máu, viêm tắc mạch máu… [2], [4], [34]

 Liệu pháp mất nước bằng dung dịch ưu trương: luồn catheter vào khoang màng cứng và bơm dung dịch muối ưu trương vào đó Phương pháp này hiện nay rất ít áp dụng vì nhiều nguy cơ nhiễm trùng [34]

 Điều trị giảm áp đĩa đệm bằng sóng radio: phương pháp dùng sóng radio để đốt cháy nhân nhầy đĩa đệm do nhiệt được tạo ra khoảng 40-70 độ C, phần đĩa đệm đốt cháy bị cắt bỏ và hút ra ngoài [4]

 Phương pháp tiêm oxygen vào đĩa đệm: chọc kim vào đĩa đệm qua da

ở đường sau bên qua màn hình tăng sáng, sau đó tiêm 5ml ozon oxygen vào đĩa đệm, do có tính oxy hóa mạnh nên có tác dụng giảm đau và kháng viêm

 Điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser: dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc hơi một phần NNĐĐ giúp giảm bớt áp lực ĐĐ [1], [2]

Những phương pháp trên chỉ nên áp dụng cho các trường hợp lồi đĩa đệm, đĩa đệm chưa bị rách bao xơ, đĩa đệm thoái hóa độ I, II

1.3.2 Điều trị phẫu thuật:

1.3.2.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật chung đối với thoát vị đĩa

đệm cột sống thắt lưng:

Chỉ định: phẫu thuật được chỉ định đối với những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là thoát vị đĩa đệm bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

và các triệu chứng lâm sàng Các tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật:

 Thất bại với điều trị nội khoa: hơn 85% bệnh nhân TVĐĐ cấp sẽ cải thiện triệu chứng với điều trị nội khoa, trung bình khoảng 6 tuần (70% trong vòng 4 tuần) Các nhà lâm sàng cho rằng sau 5-8 tuần điều trị nội khoa mà không hiệu quả nên chỉ định phẫu thuật [34]

 Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định trong những trường hợp:

+ Hội chứng chùm đuôi ngựa

+ Thiếu hụt vận động tiến triển: không rõ thời gian bị yếu hoặc liệt cần phải cân nhắc phẫu thuật Tuy nhiên các phẫu thuật viên khuyên rằng dù bệnh nhân liệt cấp hay liệt đang tiến triển thì cũng phải phẫu thuật giải áp nhanh

+ Những bệnh nhân đau không thể chịu đựng được mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện

 Những bệnh nhân không kiên nhẫn với điều trị nội khoa cũng có thể được xem xét phẫu thuật

Chống chỉ định phẫu thuật: bệnh nhân đang bị lao tiến triển, bệnh lý nội khoa chưa ổn định hoặc vùng mổ bị viêm nhiễm [34]

1.3.2.2 Phương pháp phẫu thuật:

 Phương pháp cắt cung sau: phương pháp này ít được sử dụng thường quy vì làm mất vững cột sống đưa đến trượt đốt sống thứ phát sau mổ, vết mổ rộng tạo nên sẹo dính chèn ép thần kinh và gây đau vết mổ kéo dài [23], [34]

 Phương pháp mở cửa sổ xương: phương pháp này thường được chỉ định đối với thoát vị bên Ưu điểm là ít gây tổn thương phần mềm cơ cạnh sống, đảm bảo cột sống vững sau mổ TVĐĐ CSTL [23], [24], [34]

 Lấy nhân nhầy đĩa đệm qua kính vi phẫu: năm 1977 kỹ thuật mổ lấy nhân nhầy đĩa đệm qua kính vi phẫu được đồng loạt công bố bởi 2 tác giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức Đường mổ dài khoảng 3-5 cm Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công đạt tới 88% - 95% vượt xa dự đoán ban đầu là từ 75% - 80% Yuce I (2019) báo cáo kết quả phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu trên 367 bệnh nhân thoát

vị đĩa đệm thắt lưng cao và 2137 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng thấp đều cải thiện thang điểm ODI và VAS sau mổ [23], [24], [34], [57]

 Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp và đường liên cung sau: lần đầu tiên năm 1972 tác giả Hijikata đã mô tả kỹ thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm qua nội soi lỗ liên hợp Kambin đã phát triển kỹ thuật để trở thành phương pháp khá phổ biến hiện nay Tuy nhiên, những hạn chế như chi phí dụng cụ kĩ thuật cao, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, chỉ định phẫu thuật chặt chẽ, thoát vị L5-S1 khi phẫu thuật sẽ khó khăn nếu xương chậu cao [12], [23]

 Phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua hệ thống ống nong: hệ thống ống nong sử dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống ít xâm lấn năm 1997 và đến năm 1998 các tác giả ở Mỹ đã thông báo những ca đầu tiên Nguyên lý của phẫu thuật là tạo một phẫu trường với ánh sáng lạnh thông qua một hệ thống ống nong tăng dần về kích thước đường kính, tối đa là 24,8 mm Vì vậy hệ thống ống nong giúp chúng ta có một phẫu trường tốt nhất cho cuộc mổ nhưng vẫn hạn chế đến mức tối đa các tổn thương giải phẫu do chỉ sử dụng hệ thống các ống nong kích thước nhỏ để vào vùng có nhân thoát vị Phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong hiện đang được áp dụng Các ưu điểm của phương pháp này bao gồm: kích thước đường mổ nhỏ từ 1,5-2 cm, ít tổn

thương cấu trúc giải phẫu, ít mất máu, tính thẩm mỹ cao, thời gian chăm sóc sau mổ ngắn Người bệnh có thể xuất viện sau 1-2 ngày phẫu thuật và tốc độ lành vết thương khá nhanh Bên cạnh những ưu điểm, phẫu thuật lấy nhân đệm

vi phẫu qua ống nong cũng tồn tại những nhược điểm như: hạn chế phẫu trường, khó thao tác, khi gặp biến chứng rách màng cứng hoặc tổn thương rễ xử trí rất khó [23], [24], [31], [34]

Hình 1.12: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx)

‟Nguồn: Mast quadrant - Procedural solutions technique, 2017 [35]”

1.4 Tình hình nghiên cứu vấn đề

1.4.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới

Thoát vị đĩa đệm là căn bệnh rất phổ biến Theo trang thông tin y học của Hoa Kỳ năm 2022 và tác giả Fjeld O.R (2018), tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm khoảng 5 đến 20 trường hợp trên 1000 người trưởng thành hàng năm, bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 30 - 50, tỷ lệ nam và nữ là 2/1 [29]

Vào giữa thập kỷ 70 của thế kỷ XX đã sử dụng phương pháp lấy nhân đệm qua kính vi phẫu Theo thời gian, phương pháp này được hoàn thiện hơn với việc sử dụng hệ thống ống nong Hãng Medtronic Sofamor Danek đã chế tạo ra hệ thống ống nong hỗ trợ thực hiện dễ dàng hơn Phương pháp phẫu thuật

lấy nhân đệm vi phẫu qua hệ ống nong có rất nhiều ưu điểm cả trong và sau phâu thuật Trong mổ đường rạch da nhỏ, đi giữa các khối cơ, bóc tách các lớp

cơ theo giải phẫu, ít vén rễ thần kinh và màng tủy, hạn chế tổn thương mô cơ

và dây chằng, ít mất máu, phân biệt được rõ các cấu trúc dưới kính hiển vi Sau mổ ít gây sẹo hóa cơ, màng rễ tủy, ít đau sau mổ hơn so với mổ mở, tính thẩm mỹ cao, thời gian phục hồi và xuất viện sớm Chính vì những ưu điểm đó nên phương pháp này hiện nay được áp dụng rộng rãi để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [31], [35]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề tại Việt Nam

Trong những năm qua, nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đĩa đệm CSTL để tìm ra phương pháp tối ưu giúp nâng cao hiệu quả điều trị Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL với phẫu thuật mở cửa sổ xương lấy nhân đệm của tác giả Đồng Quan Sơn (2010) tỷ lệ tốt đạt 83,4%, phẫu thuật lấy nhân đệm sử dụng kính vi phẫu Nguyễn Lưu Giang (2014) tỷ lệ khá và tốt chiếm 97,14%, Dương Văn Tuyên (2019) tỷ lệ khá và tốt chiếm 97,4%, phẫu thuật lấy nhân đệm ít xâm lấn sử dụng ống nong và kính vi phẫu Nguyễn Lê Bảo Tiến (2013)

tỷ lệ tốt và rất tốt 86,1%, Đỗ Minh Hoàng (2017) tỷ lệ khá và tốt chiếm 100%, Phạm Ngọc Hải (2018) tỷ lệ tốt và rất tốt 88,37% [4], [5], [6], [13], [15], [17] Nhìn chung các nghiên cứu đều cho kết quả khả quan Qua đó cho thấy các trung tâm chuyên nghành phẫu thuật cột sống đã và đang từng bước thực hiện phẫu thuật can thiệp ít xâm lấn Từ 2019, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ bắt đầu thực hiện phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua hệ thống ống nong trong điều trị TVĐĐ CSTL Tuy nhiên, vùng Đồng bằng sông Cửu Long chưa

có nhiều nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng lâm sàng, hình ảnh học và được chỉ định điều trị phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua ống nong tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

từ 2020 đến 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:

 Thoát vị đĩa đệm được chẩn đoán phù hợp về triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim cộng hưởng từ

 Thoát vị đĩa đệm CSTL đơn tầng có chỉ định phẫu thuật và được điều trị bằng phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu qua hệ thống ống nong

 Thoát vị đĩa đệm CSTL thất bại với điều trị nội khoa sau 6 đến 8 tuần

 Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định trong những trường hợp:

+ Hội chứng chùm đuôi ngựa

+ Thiếu hụt vận động tiến triển: không rõ thời gian bị yếu hoặc liệt cần phải cân nhắc phẫu thuật

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, được theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có một trong những đặc điểm sau:

 Thoát vị đĩa đệm có kèm trượt đốt sống thắt lưng hoặc hẹp ống sống

do phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng chèn ép

 Thoát vị đĩa đệm CSTL có hội chứng chùm đuôi ngựa

 Bệnh nhân có ASA > III

 Các bệnh lý cột sống ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị: viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy, u cột sống, u tủy )

 Bệnh nhân từng phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng cùng

 Bệnh nhân không hợp tác hoặc không đủ hồ sơ nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Số liệu thu thập tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 5/2020 đến 5/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n = Z2

(1-a/2).p q/d2 = 1,962.0,9714.(1-0,9714)/0,062 = 29,64 n: số BN tối thiểu cần cho nghiên cứu

Z(1-a/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt sau mổ theo thang điểm Macnab của tác giả Đỗ Minh Hoàng năm 2017 (97,14%) [6]

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tuổi: xác định sự khác nhau giữa các nhóm tuổi mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Ở đây chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi gồm: <25 tuổi, 25-50 tuổi, >50 tuổi

 Giới: nam, nữ

 Nghề nghiệp:

+ Lao động trí óc

+ Lao động chân tay

 Thể trạng bệnh nhân dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức sau:

BMI = Cân nặng (Kg)

[Chiều cao (m)]2+ Gầy (nam: BMI < 20, nữ: BMI < 18)

+ Trung bình (nam: 20 ≤ BMI < 25, nữ: 18 ≤ BMI < 23)

+ Quá cân (nam: 25 ≤ BMI < 30, nữ: 23 ≤ BMI < 30)

+ Béo phì (nam và nữ: BMI ≥ 30)

 Tiền sử: bệnh nhân có hoặc không các bệnh lý huyết học, di truyền hoặc chấn thương vùng cột sống thắt lưng, có tiền sử nội khoa thoát vị đĩa đệm hay ngoại khoa các phẫu thuật vùng cột sống không bao gồm cùng thắt lưng

 Bệnh lý nội khoa ảnh hưởng đến thời gian nằm viện: tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn điện giải, bướu giáp, bệnh lý về tim và van tim, bệnh Cushing

 Lý do vào viện là triệu chứng mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất khiến họ phải nhập viện điều trị: đau lưng, đau theo rễ, thiếu hụt vận động hoặc cảm giác

+ Đau lan một chân chân hoặc cả hai chân

+ Thang điểm VAS chân

+ Đau lan theo rễ thần kinh điển hình [8]:

 Chèn ép rễ L1, L2: đau vùng bẹn, mặt trong đùi

 Chèn ép rễ L3: đau mặt trước và giữa đùi

 Chèn ép rễ L4: đau ở mặt sau mông lan mặt ngoài đùi, bờ trước cẳng chân, mắc cá ngoài kèm giảm phản xạ gân gối

 Chèn ép rễ L5: đau mặt sau mông lan mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và ngón cái

 Chèn ép rễ S1: đau mặt sau mông lan theo mặt sau đùi, cẳng chân cho đến gót, lòng bàn chân, ngón út kèm giảm phản xạ gân gót

+ Rối loạn cảm giác: nông, sâu

+ Rối loạn phản xạ: phản xạ gân gót, phản xạ gân gối

+ Rối loạn dáng đi: bệnh nhân thường nghiêng về phía bên chân đau, khi rễ L4, L5 bị yếu do chèn ép nhiều có thể xuất hiện dáng đi bàn chân rũ Dáng đi Trendelenberg do yếu cơ mông có thể gặp khi rễ L5 bị chèn ép nặng

+ Rối loạn vận động: đánh giá sức cơ từng chân theo và cơ lực theo từng động tác:

 Rễ S1: gấp bàn chân về phía gan chân

 Rễ L5: gập các ngón chân về phía mu chân

 Rễ L4: gập bàn chân về phía mu chân

 Rễ L3: duỗi khớp gối

 Rễ L2: khép khớp háng

+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, phù 2 chân, loét sớm vùng cùng cụt

và những điểm tỳ đè ở mấu chuyển lớn, gót chân, mắt cá ngoài

+ Rối loạn cơ tròn:

 Rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

 Rối loạn đại tiện: táo bón hoặc đại tiện không tự chủ

+ Các nghiệm pháp đặc hiệu: nghiệm pháp Lasègue, nghiệm pháp Lasègue chéo, nghiệm pháp Wassermann [8]

+ Thang điểm JOA trước mổ: triệu chứng cơ năng và thực thể

* Đặc điểm cận lâm sàng

 X-quang quy ước: trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân được chụp X-quang CSTL quy ước ở 2 tư thế thẳng - nghiêng và cúi - ngửa, chụp C-arm kiểm tra lúc mổ Cộng hưởng từ CSTL khảo sát hai hình ảnh T1WI, T2WI trên ảnh cắt dọc và trên ảnh cắt ngang

 Khảo sát các thể thoát vị ra sau bao gồm [1]:

+ Thể thoát vị trung tâm: từ giữa đến bờ ngoài màng cứng, chủ yếu

ép rễ thần kinh phía dưới

+ Thoát vị cạnh trung tâm (dưới khớp): từ bờ ngoài màng cứng đến

bờ trong cuống, rễ thần kinh ngay dưới tầng đĩa đệm bị chèn ép

+ Thoát vị qua lỗ liên hợp: từ bờ trong cuống đến bờ ngoài cuống, rễ thần kinh cùng tầng đĩa đệm sẽ bị chèn ép