Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học và so sánh kết quả sát khuẩn lâm sàng của laser diode 810 nm với dung dịch naoci 3% trong điều trị nội nha răng một chân tại bệnh viện an sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HỒ THỊ CÔNG THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ SO SÁNH KẾT QUẢ SÁT KHUẨN LÂM SÀNG CỦA LASER DIODE 810 NM V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HỒ THỊ CÔNG THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ

SO SÁNH KẾT QUẢ SÁT KHUẨN LÂM SÀNG CỦA LASER DIODE 810 NM VỚI DUNG DỊCH NaOCl 3% TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG MỘT CHÂN TẠI BỆNH VIỆN AN SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HỒ THỊ CÔNG THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ

SO SÁNH KẾT QUẢ SÁT KHUẨN LÂM SÀNG CỦA LASER DIODE 810 NM VỚI DUNG DỊCH NaOCl 3% TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG MỘT CHÂN TẠI BỆNH VIỆN AN SINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 62.72.06.01 CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRƯƠNG NHỰT KHUÊ

CẦN THƠ - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kì nơi nào

Tác giả luận văn

Hồ Thị Công Thủy

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám Hiệu, Phòng Sau

Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc bệnh viện An Sinh thành phố Hồ Chí Minh, Viện Y học An Sinh, đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn này

Tôi xin chân thành ghi ơn Thầy PGS.TS Trương Nhựt Khuê, trưởng khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tâm, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lòng biết ơn đến Thầy PGS.TS Phạm Văn Khoa, Bác sĩ đồng nghiệp Võ Thị Anh Đào, Bác sĩ Nguyễn Hữu Quốc Bảo,tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện An Sinh thành phố Hồ Chí Minh, đã hết lòng động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề án

Tôi cũng hết lòng tri ân tất cả bệnh nhân đã không ngại khổ, ngại khó, ngại dịch Covid, hợp tác, giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài khó khăn này

Và cuối cùng, tôi gửi tặng thành quả này cho con gái yêu Lưu Hồ Gia

Mi, em gái Lưu Lê Thùy Yến Phương và anh, em bạn bè thân thiết khác, những người đã đi cùng tôi trong suốt hành trình khó khăn của cuộc sống, luôn ủng hộ tôi vô điều kiện, là động lực để tôi vượt qua và về đích được như hôm nay Trân trọng biết ơn

Cần Thơ, Ngày 05 tháng 09 năm 2022

Hồ Thị Công Thủy

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các từ viết tắt, kí hiệu

Danh mục đối chiếu từ ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng

Danh mục sơ đồ

Danh mục biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đối tượng nghiên cứu 3

1.2 Tổng quan về laser 9

1.3 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh 15

1.4 Nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm mẫu chung của mẫu nghiên cứu 35

3.2 Đánh giá kết quả hỗ trợ của laser diode 810 nm trong điều trị nội nha 41

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của mẫu nghiên cứu 56

4.2 Kết quả lâm sàng của laser diode 810 nm 66

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Laser activated irrigation

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation NaCl: Natri Clorua

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ ANH VIỆT

Chiều dài làm việc Work length

Đếm lượng vi khuẩn Bacteria count

Hiệu quả khử khuẩn Antibacterial effectiveness

Kỹ thuật sinh học phân tử Molecular biology technique

Nhiễm khuẩn nội nha Endodontic infection

Phản ứng chuỗi polymerase Polymerase chain reaction Sửa soạn cơ hóa học Chemomechanical preparation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Vi khuẩn trong bệnh lý nội nha 7

Bảng 1.2: Phân loại laser theo ứng dụng y học 11

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi 36

Bảng 3.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo loại răng 37

Bảng 3.3: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo cung hàm 38

Bảng 3.4: Phân bố các nguyên nhân gây viêm tủy trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.5: Phân bố tình trạng lộ tủy trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.6: Các loài vi khuẩn có trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.7: Tỉ lệ các loài vi khuẩn theo tình trạng răng 40

Bảng 3.8: Số lượng vi khuẩn ở các răng trước sửa soạn 41

Bảng 3.9: Số lượng vi khuẩn ở các nhóm răng trước sửa soạn 42

Bảng 3.10: Số lượng vi khuẩn trước sửa soạn theo nguyên nhân 43

Bảng 3.11: Số lượng vi khuẩn trước sửa soạn theo tình trạng răng 44

Bảng 3.12: Số lượng vi khuẩn trước và sau sửa soạn ở nhóm laser diode 45

Bảng 3.13: Số lương vi khuẩn trước và sau sửa soạn ở nhóm laser diode theo nhóm răng 46

Bảng 3.14: Số lượng vi khuẩn trước và sau sửa soạn ở nhóm laser diode theo nguyên nhân 47

Bảng 3.15: Số lượng vi khuẩn trước và sau sửa soạn ở nhóm laser diode theo tình trạng răng 47

Bảng 3.16: Hiệu quả sát khuẩn của hai nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.17: Số lượng vi khuẩn trung bình sau sửa soạn của hai nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.18: Tỉ lệ vi khuẩn giảm ở hai nhóm nghiên cứu nhóm răng 50

Bảng 3.19: Số lượng vi khuẩn trung bình sau sửa soạn của hai nhóm nghiên

cứu theo nguyên nhân tổn thương 51

Bảng 3.20: Tỉ lệ vi khuẩn giảm của hai nhóm nghiên cứu theo nguyên nhân

tổn thương 51

Bảng 3.21: Số lượng vi khuẩn trung bình sau sửa soạn của hai nhóm nghiên

cứu theo tình trạng tổn thương 52

Bảng 3.22: Tỉ lệ vi khuẩn giảm của hai nhóm nghiên cứu theo tình trạng tổn

thương 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt qui trình thử nghiệm lâm sàng 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi ở hai nhóm nghiên cứu 35 Biều đồ 3.2 Phân bố giới tính ở hai nhóm nghiên cứu 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của răng 3

Hình 1.2 Hình ảnh phân loại laser theo bước sóng trên dãy quang phổ 11

Hình 1.3 Động tác chiếu laser do Gutknecht đề xuất 15

Hình 1.4 Phản ứng Real-time PCR 17

Hình 2.1 Phân loại ống tủy theo Vertucci 20

Hình 2.2 Phim chẩn đoán 23

Hình 2.3 Đặt đê và lấy mẫu răng làm việc 25

Hình 2.4 (A): Lấy mẫu vi sinh sau sửa soạn ống tủy 26

Hình 2.4 (B): Các ống mẫu có chứa dung dịch đệm 26

Hình 2.5 (A), (B): Xử lí laser diode 810 nm 26

Hình 2.6 Hệ thống máy tách chiết Nucleic axit 27

Hình 2.7 Thiết bị Real-time PCR CTX 96 TOUCH 28

Hình 2.8 Bộ trâm protaper tay và máy và máy định vị chóp Propex II 30

Hình 2.9 Máy laser diode 810 nm và máy nội nha 31

MỞ ĐẦU

Điều trị tủy hay điều trị nội nha là công việc thường xuyên của các bác sĩ răng hàm mặt Để điều trị tủy thành công ngoài việc các bác sĩ răng hàm mặt phải tuân thủ tốt các kĩ năng: chuẩn bị ống tủy, trám bít hệ thống ống tủy còn phải áp dụng các phương tiện hỗ trợ tốt nhất nhằm làm giảm đau, diệt khuẩn Trong lịch sử phát triển của ngành nội nha, các nhà khoa học đã không ngừng thực hiện nghiên cứu với mong muốn tìm hiểu, phát triển thêm nhiều phương pháp và các loại hình làm sạch, sát khuẩn hệ thống ống tủy ngày càng hiệu quả hơn

Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám bít theo cả ba chiều Để việc chuẩn bị ống tủy được tốt đòi hỏi phải biết

rõ về đặc điểm hình thái đa dạng của của hệ thống ống tủy Thực tế ống tủy là một hệ thống rất phức tạp, có nhiều vị trí nằm ngoài khả năng tác động của dụng cụ tạo hình Do vậy, ngoài việc làm sạch bằng các dụng cụ cơ học, các phương pháp hỗ trợ cũng góp phần quan trọng trong sự thành công của điều trị nội nha [34], [59]

Nguyên nhân chủ yếu gây viêm tủy và vùng quanh chóp là do vi khuẩn,

sự biến đổi bao gồm các con đường tiềm ẩn mà qua đó vi khuẩn, hoặc các sản phẩm của chúng từ ống tủy có thể gây bệnh cho dây chằng nha chu, và vi khuẩn

từ túi nha chu có thể xâm lấn đến tủy răng Vì vậy điều trị nội nha là loại bỏ vi khuẩn trong hệ thống ống tủy [34], [59] Hầu hết các tác giả như Fabris và cộng

sự, Peciuliene và cộng sự, Balto [11], [24], [59] khi tiến hành nghiên cứu về

số lượng, chủng loại vi khuẩn trong ống tủy và vùng quanh chóp, đều cho rằng

mô tủy bệnh lý có rất nhiều loại vi khuẩn Trong khi, Law và cộng sự [42] cho rằng nền tảng của việc điều trị nội nha trên những răng viêm tủy có hay không

có bệnh lý vùng quanh chóp kèm theo, phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để đạt được sự lành thương tối ưu

Từ đầu thế kỷ XXI, sự phát triển của công nghệ laser cũng như hiểu biết

về tương tác giữa laser và mô sống ngày càng tăng, giúp cho ứng dụng laser trong lĩnh vực y học nói chung và nha khoa nói riêng ngày càng mở rộng Với những tính năng ưu việt, laser đã sớm trở thành một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị Trong những năm gần đây việc sử dụng laser diode trong lĩnh vực nội nha đã được chấp nhận nhưng hiệu quả của nó trên lâm sàng thì cần khảo sát thêm [17], [21]

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi nhận thấy: việc nghiên cứu hiệu quả hỗ trợ của laser trong điều trị nội nha có tầm quan trọng và cần thiết, phù hợp với xu hướng nghiên cứu của chuyên ngành nội nha đương đại Chính vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

vi khuẩn học và so sánh kết quả sát khuẩn lâm sàng của laser diode 840 nm với dung dịch NaOCl 3% trong điều trị nội nha răng một chân tại Bệnh viện

An Sinh Thành phố Hồ Chí Minh” Với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của hai nhóm nghiên cứu có xử

lí laser diode 810 nm với dung dịch NaOCl 3% trong điều trị nội nha răng một chân

2 So sánh kết quả sát khuẩn lâm sàng của laser diode 810 nm với dung dịch NaOCl 3% bằng phương pháp Real time-PCR

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về đối tượng nghiên cứu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu răng

+ Hình thể ngoài của răng

Mỗi nhóm răng có một chức năng riêng nên có hình dạng và cấu trúc khác nhau Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng [1]

Toàn bộ khoang bên trong thành ngà chứa mô tủy được gọi là hốc tủy,

nó có đường viền tương ứng với hình dạng bên ngoài mỗi răng, được bao phủ bởi ba lớp mô canxi là ngà răng, men răng và xê măng [1], [3], [5]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của răng [3]

+ Giải phẫu điểm tận cùng của chân răng

Hốc tủy gồm hai phần là tủy thân nằm trong buồng tủy ở vị trí thân răng giải phẫu và các ống tủy ở chân răng [2], [5] ống này mở ra bởi một hay nhiều

lỗ gọi là lỗ chóp chân răng Thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết chui vào buồng tủy qua các lỗ này [1]

Thông thường vị trí lỗ chóp chân răng không nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm Ở những răng cối, khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm Điều này cho thấy cần phải đo chiều dài chân răng và kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha cách điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X khoảng từ 0,5 mm đến 1 mm, nhất là trong trường hợp những răng có chân cong ở phần chóp [5]

1.1.2 Nguyên nhân của bệnh lý tủy

Bệnh lý tủy răng là một bệnh khá thường gặp, thông thường là viêm các thành phần mô học tủy răng bắt nguồn từ biến chứng sâu răng Sâu răng nếu không được điều trị đúng cách và kịp thời, vi khuẩn tồn tại trong miệng sẽ xâm nhập xoang sâu và gây bệnh Hoặc có thể xảy ra sau một chấn thương cấp tính (do sự ngưng trệ cấp máu) [52]

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây viêm tủy có thể có hoặc không có bệnh

lý vùng quanh chóp [7]:

➢ Vi khuẩn

Là nguyên nhân chủ yếu gây chết tủy, là yếu tố chiếm tỉ lệ cao nhất trong các yếu tố gây viêm tủy [7] Vi khuẩn và chất cặn bã của vi khuẩn từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua nhiều con đường như:

- Sâu răng: Được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy, vi khuẩn theo các ống ngà vào tủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy

- Chấn thương răng có hoặc không có lộ tủy

- Hở bờ miếng trám

- Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh khẩu cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men…

- Viêm tủy ngược dòng

➢ Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khuẩn, cũng

như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám lót

➢ Yếu tố vật lý:

- Yếu tố cơ học: Chấn thương cấp do tai nạn có hoặc không có gãy thân hoặc chân răng, tổn thương trật khớp, răng rơi khỏi hốc răng Chấn thương mạn như do núm phụ mặt nhai, cắn vật cứng…

- Yếu tố nhiệt: Do mài răng làm phục hình, đánh bóng không đúng cách, nhiệt sinh ra trong quá trình sửa soạn lỗ trám

- Răng di chuyển do chỉnh hình

1.1.3 Chẩn đoán bệnh lý tủy trên lâm sàng

Viêm tủy răng có hồi phục: là tình trạng viêm tủy nhẹ, thoáng qua Bệnh nhân thường có phản ứng đau với các kích thích, thời gian đau ngắn khoảng vài giây và biến mất khi loại bỏ kích thích Thử độ sống tủy có đáp ứng [7], [27] Viêm tủy răng không hồi phục: là tình trạng viêm mà tủy không có khả năng lành thương và dẫn tới hoại tử [7] Viêm tủy răng không hồi phục có hai loại: có triệu chứng và không có triệu chứng Ở nhóm có triệu chứng, có biểu hiện đau liên tục hay tự phát, hoặc khi bị kích thích bởi nhiệt (đặc biệt là kích thích lạnh), đau vẫn tồn tại khi kích thích được loại bỏ, cơn đau thường kéo dài, liên tục và lặp lại [27] Ở nhóm viêm tủy không hồi phục không có triệu chứng, bệnh nhân thường than phiền đau ê ẩm nhẹ không liên tục hay có thể không có triệu chứng [7] Trường hợp này nên được điều trị nội nha càng sớm càng tốt

để tránh tình trạng viêm tủy không hồi phục có triệu chứng xảy ra đưa bệnh nhân đến những cơn đau dữ dội [5] Thử độ sống tủy đều có đáp ứng ở hai

nhóm

1.1.4 Làm sạch ống tủy trên các răng viêm tủy

Có nhiều ý kiến khác nhau trong việc làm sạch ống tủy Một số tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉ cần bơm rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ Nhưng đa số các tác giả lại cho rằng, việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết

Byström và CS [16], khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy Tác giả nhận thấy, trong giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng khi được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn Nhưng sau giai đoạn tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỉ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần

Vai trò của vi khuẩn và những cặn bã của chúng trong bệnh lý của viêm tủy đã được nhiều tác giả nghiên cứu Những răng được xét nghiệm vi khuẩn

âm tính ngay trước khi trám bít ống tủy, có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính Do đó, mục tiêu chủ yếu của điều trị nội nha là loại bỏ vi khuẩn và nguồn cung cấp dinh dưỡng cho chúng trong ống tủy

1.1.5 Vi khuẩn học trong bệnh lý nội nha

Khoang miệng có những đặc điểm khác biệt về mặt hình thái so với tất cả các bề mặt khác trong cơ thể và là một trong những nơi tập trung nhiều chủng loại vi khuẩn nhất cơ thể Vi khuẩn gây ra bệnh lý tủy và vùng quang chóp chính là những vi khuẩn thường trú trong hốc miệng Những vi khuẩn này bình thường sống chung và vô hại Khi răng bị viêm tủy, nhất là trong trường hợp

có sự thông thương giữa tủy răng và môi trường miệng, khi đó tất cả các chủng loại vi khuẩn có trong môi trường miệng đều có thể xâm nhập vào trong hốc tủy gây ra bệnh lý tủy và vùng quanh chóp [59]

Bảng 1: Vi khuẩn trong bệnh lý nội nha

Prevotella nigrescents Streptococci

Porphyromonas endodontails Lactobacilli

Porphyromonas gingivalis Enterococcus faecalis

Fusobacterium nucleatum Staphyloccoci

Veillonella parvula Eubacterium alactolyticus

Propionibacterium propionicum Actinomyces

Olsenella uli Parvimonas micra

Nguồn: Peciuliene (2008) [59]

Tùy thuộc vào tổn thương là nguyên phát hay thứ phát mà chúng ta có thể tìm thấy các loại vi khuẩn tương ứng

Hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha nguyên phát chủ yếu gồm các vi

khuẩn kị khí, đặc biệt là các loài vi khuẩn Gram âm thuộc chi Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella và Campylobacter Các loài vi khuẩn kị khí Gram dương thuộc chi Peptostreptococcus, Eubacterium, và Pseudoramibacter, cũng như Streptococci vi hiếu khí, cũng thường được tìm thấy trong các ống tủy

nhiễm khuẩn nguyên phát [15], [65], [68]

Khác với nhiễm khuẩn nguyên phát, hệ vi khuẩn trong nhiễm khuẩn nội nha thứ phát hoặc nhiễm khuẩn dai dẳng liên quan với các thất bại điều trị, chiếm ưu thế là các vi khuẩn Gram dương kị khí tùy nghi, đặc biệt là

Enterococcus faecalis E.faecalis là loài vi khuẩn thường được tìm thấy nhất ở

các ca điều tri nội nha thất bại, chiếm 77% các trường hợp này [65], [68] Vì

vậy, E.faecalis được xem là một yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị và bệnh lý

dai dẳng Tuy nhiên, chúng lại hiếm khi được tìm thấy trong nhiễm khuẩn nội

nha nguyên phát và không được xem là nguyên nhân gây những cơn đau bùng phát sau nội nha, ngoại trừ các trường hợp điều trị trong nhiều lần hẹn và/ hoặc

ở những răng còn lỗ dò [44], [59] Ngoài ra, bốn loài vi khuẩn kị khí, khó nuôi

cấy khác- P alactolyticus, P propionicum, F alocis, và D pneumosintes- cũng

hiện diện trong khoảng 50% các ca điều trị thất bại Nấm cũng có thể được tìm thấy, với tần suất cao hơn đáng kể so với trong nhiễm khuẩn nguyên phát [48] Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong ống tủy như [7]:

+ Streptococcus

Chiếm tỉ lệ khá cao trong các ống tủy chưa điều trị Vì chúng có khả năng bám vào thành ngà và có thể xâm nhập ống ngà nên khó tiêu diệt và có khả năng sống sót sau điều trị Trong một số nghiên cứu đánh giá vi khuẩn trước và sau khi sau sửa soạn, vi khuẩn này đều được tìm thấy trong tất cả các giai đoạn [9]

+ Actinomyces

Là các vi khuẩn kỵ khí hình que, Gram (+), sống trong miệng và họng người và có khả năng sống trong môi trường thiếu dinh dưỡng nhờ có khả năng tiết ra enzyme ngoại bào [27]

+ Enterococcus faecalis:

E faecalis thuộc chi Enterococcus, là liên cầu khuẩn Gram dương, đường

kính từ 0.6 – 0.8 µm Được chứng minh có liên quan mật thiết tới bệnh lý nội nha Bình thường vi khuẩn này thường trú trong đường tiêu hóa của người Chúng có khả năng gây các bệnh nhiễm khuẩn, đôi khi nặng đe dọa tính mạng,

đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện E faecalis được xem là yếu tố gây bệnh

cơ hội của viêm quanh chóp cấp dai dẳng Chúng thường gặp trong tổn thương viêm tủy răng, những răng điều trị tủy thất bại thường có vi khuẩn này với tỷ

lệ cao gấp 9 lần so với các nhiễm khuẩn tiên phát khác [56]

E faecalis có những đặc điểm giúp sống sót và phát triển trong điều kiện

khắc nghiệt, môi trường có nồng độ muối cao lên đến 6,5% NaCl, và tồn tại ở

600C trong vòng 30 phút, thích nghi với nhiều mức độ pH

Cầu khuẩn này có các yếu tố quyết định độc lực: Polysaccharide vỏ bao, yếu tố đề kháng kháng thể Có khả năng gắn kết với thành phần collagen trong ngà bám dính vào thành ống tủy tạo thành màng sinh học Màng sinh học làm cho vi khuẩn này và các vi khuẩn khác liên kết nhau và khó tiêu diệt hơn [24]

+ Fusobacterium nucleatum

Fusobacterium nucleatum là một mầm bệnh đường miệng quan trọng liên

quan đến nhiễm trùng nội nha Là một vi khuẩn kị khí, dạng sợi, gram âm, không hình thành bào tử, không di động, có mặt ở khắp nơi trong khoang miệng

Fusobacterium nucleatum đóng vai trò là một cầu nối giữa vi khuẩn đến sớm và đến muộn Khi không có mặt Fn, số lượng vi khuẩn xâm nhập ít hơn đáng kể [66] Và sự có mặt của Fn làm tình trạng viêm nhiễm trở nên nặng hơn

Vì nó có khả năng hiệp đồng với các loại vi khuẩn khác và cũng có khả năng tạo được màng phím và khó loại bỏ [15], [44]

Tình trạng đau sau nội nha, theo nhiều nghiên cứu được cho rằng có liên

quan đến Fn [15] Fusobacterium nucleatum thâm nhập vào toàn bộ độ dày của

ngà răng buồng tủy và vùng chóp Sự đông tụ với các vi sinh vật khác có thể là nguyên nhân cho bệnh nhân nội nha có triệu chứng [61]

1.2 Tổng quan về laser

1.2.1 Định nghĩa

Laser là một thiết bị chuyển ánh sáng có nhiều tần số thành tia đơn sắc trong vùng nhìn thấy được, hồng ngoại và tử ngoại với tất cả các sóng có cùng pha, có khả năng tạo ra được nhiệt và năng lượng cao khi tập trung ở phạm vi gần thông qua quá trình khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức Laser là

từ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức [17], [81]

Sau khi phát minh, laser đã được ứng dụng lan rộng trong nhiều lĩnh vực như truyền thông, công nghiệp, quốc phòng và y học Laser là tiến bộ quan trọng nhất trong lĩnh vực nội nha và nó đã góp phần thay đổi một số phương pháp tiếp cận và điều trị trong nội nha

1.2.2 Lịch sử ra đời

Năm 1917 – Einstein dựa trên lý thuyết của Bohn’s về phát xạ tự phát (Spontaneous emission) để nghiên cứu và đưa ra lý thuyết mới về phát xạ kích

thích (Stimulated emission) là nền tảng của công nghệ laser hiện nay

Ngày 16 tháng 5 năm 1960 - Laser ruby được giới thiệu bởi Theodore H

"Ted" Maiman tại phòng nghiên cứu thí nghiệm Hughes - laser hoạt động đầu tiên trong lịch sử, mở đường cho hàng loạt laser (khác nhau về môi trường vật chất) lần lượt ra đời Như He – Ne (Helium Neon), Nd:YAG (Neodimium: Yttrium-aluminum-garnet), Er:YAG (Erbium:Yttrium-aluminum-garnet)… Năm 1964 - tia laser CO2 được Kumar Patel định hình thành công Tiếp

đó là laser diode ra đời [81]

1.2.3 Phân loại

Có nhiều cách phân loại laser

+ Phân loại laser theo quang phổ bước sóng

Laser thuộc phổ tia cực tím ( bước sóng 10 –400 nm)

Laser thuộc phổ ánh sáng nhìn thấy ( bước sóng 400 –700 nm)

Laser thuộc phổ hồng ngoại gần ( bước sóng 700 –1500 nm)

Laser thuộc phổ hồng ngoại giữa

Laser thuộc phổ hồng ngoại xa

Hình 1.2 Phân loại laser theo bước sóng trên dãy quang phổ

Nguồn: Adam Stabholz (2008) [34]

+ Phân loại laser theo môi trường hoạt chất

Có các loại như:

Laser rắn hoạt chất là một chất rắn như laser Ruby

Laser lỏng

Laser khí như laser He – Ne, laser CO2

Laser bán dẫn (laser diode): có kich thước nhỏ, hiệu suất cao

+ Phân loại theo ứng dụng trong y học

Laser cho mô mềm

Laser cho mô cứng và mềm (laser toàn mô)

Laser trị liệu ở mức độ thấp

Laser để chẩn đoán

Bảng 2: Phân loại laser theo ứng dụng trong y học

Laser mô mềm Laser mô cứng

và mềm

Laser trị liệu mức độ thấp

Laser trong chẩn đoán Diode

334>1064nm

Er, Cr:YSGG Er: YAG

+ Các tính chất của laser

Độ đơn sắc cao: độ đơn sắc của một chùm ánh sáng càng cao tức là phổ bước sóng của ánh sáng đó càng hẹp Tính chất này rất quan trọng vì ảnh hưởng đến hiệu quả của laser

Độ định hướng cao: tức góc mở của một chùm tia rất nhỏ không bị loe ra theo phương truyền vì vậy có thể chiếu đi rất xa

Tính kết hợp cao

Sự hội tụ của chùm tia: là sự hội tụ của chùm ánh sáng trên một diện tích rất nhỏ [30]

1.2.4 Tương tác giữa laser với mô sống và hiệu ứng

Khi một chùm tia laser tương tác với mô có thể xảy ra các phương thức phản xạ, hấp thu, phân tán, truyền qua theo các tỉ lệ khác nhau Năng lượng laser hấp thu đặc biệt quan trọng vì nó sẽ biến thành năng lượng nhiệt và tạo ra những thay đổi bên trong các mô Tổng năng lượng laser hấp thu được phụ thuộc vào bước sóng và đặc điểm quang học của tia laser Hiệu ứng của năng lượng laser hấp thu trong mô đích được kiểm soát bởi các yếu tố:

Bức xạ hoặc năng lượng xung

Các dạng của phản xạ năng lượng (phát liên tục hay xung)

Kích thước của chùm tia laser trên mô đích

Độ dài xung laser và tốc độ lặp lại

Tính chất môi trường xung quanh (máu, không khí, nước…) [81]

Khi laser được chiếu vào mô sống những tương tác này sẽ tạo nên hiệu ứng

Sự phản xạ là hiện tượng quang học khi mô đích không hấp thu năng lượng ánh sáng laser sẽ gây phản xạ các chùm tia laser và phân tán tỉ lệ thuận theo khoảng cách Vì tính chất này khi sử dụng laser ở bất kỳ bước sóng nào cần có

kính bảo vệ mắt [29]

Sự hấp thu là hiện tượng khi mô đích có ái lực cao với ánh sáng, mô sẽ giữ lại phần lớn năng lượng của ánh sáng Các phân tử có tính chất đặc biệt hấp thu ánh sáng tùy thuộc từng loại mô Đây là tương tác quan trọng nhất của tia

và mô sống Phần năng lượng được giữ lại sẽ chịu trách nhiệm chính trong quá trình điều trị, và nó chuyển thành dạng năng lượng nào thì tùy thuộc vào loại laser sử dụng [29]

Sự tán xạ là hiện tượng đổi hướng proton làm suy yếu năng lượng laser

dự kiến Olivi (2017) thì cho rằng phần tia tán xạ này chịu trách nhiệm chủ yếu

về hiệu quả điều trị diệt khuẩn ở xa vùng được chiếu của một số bước sóng (từ vùng ánh sáng nhìn thấy cho đến vùng hồng ngoại gần) [55]

Sự truyền qua là hiện tượng ánh sáng xuyên qua mô mà không có tương tác nào xảy ra Hiệu ứng này tùy thuộc vào bước sóng của laser

1.2.5 Laser trong nội nha

Việc sử dụng laser lần đầu tiên trong nội nha được trình bày vào năm 1971 bởi Weichman và Johnson, các tác giả dùng laser CO2 công suất cao trong trám bít ống tủy Kể từ đó việc sử dụng laser trong nội nha đã được nghiên cứu và báo cáo nhiều hơn

Tuy nhiên vào cuối thế kỷ XIX ứng dụng laser trong nội nha mới phát triển mạnh

Ngày nay laser có thể được sử dụng trong các thủ thuật nội nha khác nhau:

khử trùng ống tủy và xử lý bề mặt ngà

Hiệu ứng quang hóa: được thấy trong kỹ thuật PAD (photoactivated disinfection hay còn gọi PDT –photodynamic therapy: liệu pháp quang động học khử khuẩn) Ánh sáng laser sẽ kích hoạt các phân tử chất nhạy sáng trong ống tủy, những phân tử này sẽ chịu trách nhiệm cho việc diệt khuẩn

Hiệu ứng quang xung: được thấy trong kỹ thuật LAI (Laser activated irrigation) bơm rửa kích hoạt bằng laser [81]

1.2.6 Thiết bị laser diode và phương thức tác động

+ Thiết bị laser diode

Thiết bị laser được dùng trong nghiên cứu là laser diode bước sóng 810nm (AMD laser 2016, Indianapolis, USA), chuyên dùng trong nha khoa, công suất 7w, chế độ phát: liên tục, xung, đường kính sợi quang: 200µm, chiều dài 20mm,

độ gập góc: 60o

+ Phương thức tác động

Dựa vào kĩ thuật do Gutknecht (2005) [29] đề xuất sử dụng:

Đưa sợi quang vào ống tủy đến mức ngắn hơn chiều dài làm việc 1mm

Kích hoạt laser, rút ra theo đường xoắn ốc về phía thân răng với tốc độ 2 mm/giây (Hình 1.3)

Thời gian kích hoạt cho mỗi chu kỳ 5 - 8 giây, tùy thuộc vào chiều dài chân răng Số chu kỳ xử lý laser cho mỗi răng là 4 chu kỳ Thời gian nghỉ giữa hai chu kỳ là 10 giây Đầu sợi quang được cắt bỏ mỗi 2 mm sau mỗi răng

Hình 1.3 Động tác chiếu laser do Gutknecht đề xuất

Nguồn: Olivi (2016) [56]

1.3 Chẩn đoán vi sinh bằng phương pháp sinh học phân tử

Nuôi cấy là phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong những nghiên cứu có liên quan đến vi khuẩn Ưu điểm của phương pháp này phổ kết quả rộng, giúp xác định được nhiều loại vi khuẩn trong cùng một mẫu Tuy nhiên, một số loài khó mọc hay chưa thể nuôi cấy sẽ không thể phát hiện được nhờ phương pháp này đồng thời cũng xuất hiện một số loài vi khuẩn mà các nhà nghiên cứu không định tìm kiếm [54]

Theo truyền thống, vi khuẩn ở các ống tủy bị nhiễm trùng có thể được nuôi cấy, phân lập và xác định bằng phương pháp dựa trên kiểu hình Phương pháp giải trình tự gen 16S của ribosome RNA (rRNA) đã nổi lên như một công

cụ chính xác và đáng tin cậy hơn để xác định, định danh vi khuẩn.Đáng chú ý

là một số vi khuẩn khó hoặc không thể xác định bằng phương pháp dựa trên kiểu hình đã được xác định, kể cả các vi khuẩn trước đây chưa từng phân loại hoặc nuôi cấy được [65] Hiện tại phương pháp gen 16S đang được áp dụng rộng rãi vì các loại vi khuẩn đều có gen phổ biến này [66]

Vào cuối những năm 1990, các phương pháp sinh học phân tử đã được dùng cho việc tìm hiểu hệ vi sinh vật có liên quan đến nhiễm trùng nội nha

nguyên phát [65] Nghiên cứu đầu tiên dùng sinh học phân tử phát hiện ra vi

khuẩn nội nha là của Conrads và cs [18] và lần đầu tiên phát hiện Tannerella forsythia trong hệ thống ống tủy bằng việc sử dụng phản ứng chuỗi polymerase

(PCR) Loài này chưa bao giờ được phát hiện trước đó [65]

Độ nhạy cao hơn của các phương pháp sinh học phân tử khi so sánh với các công nghệ khác cũng như khả năng phát hiện các loài không thể nuôi cấy

và các chủng vi sinh vật cần được khai thác đúng cách để khám phá thành phần của hệ vi sinh vật nội nha liên quan đến các dạng khác nhau của bệnh quanh miệng Mặc dù, việc phát hiện một vi sinh vật nhất định không luôn chỉ ra mối quan hệ nhân quả với loại bệnh, nhưng điều này tạo thành cơ sở để thiết lập một mối quan hệ như vậy Nhiễm trùng nội nha có thể xảy ra ở một răng hoàn toàn vô trùng trước đó, mọi loài vi sinh vật có trong khoang miệng đều có khả năng góp phần trong quá trình lây nhiễm [65]

Ngày nay, phương pháp sinh học phân tử được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán vi sinh là kỹ thuật Real-time PCR – là quá trình nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành hàng tỉ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt Với kĩ thuật Real-time PCR thì không cần làm thêm các xét nghiệm để đọc và phân tích kết quả như kỹ thuật PCR cổ điển, Real-time PCR có kết quả khuếch đại DNA đích được hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng [8]

Các kỹ thuật Real-time PCR hiện đại còn cho phép định lượng được các

vi khuẩn, xác định được tỉ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm Tuy vậy, kĩ thuật này cũng có hạn chế như chi phí cao và chỉ đánh giá được số lượng

vi khuẩn nói chung chứ không xác định được vi khuẩn sống hay vi khuẩn chết [8]

Hình 1.4 Phản ứng Real-time PCR [6]

1.4 Nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước

Moritz (1997) là người đầu tiên báo cáo khả năng diệt khuẩn ống tủy của

laser diode 810 nm Nghiên cứu trên 44 răng một chân có nhiễm khuẩn E coli

và E faecalis, chiếu tia laser 5 lần kéo dài 5 giây/lần, với công suất 4W, kết

quả thu được là vi khuẩn bị tiêu diệt hoàn toàn Sự tăng nhiệt độ khoảng 6°C trên mặt ngoài chân răng, trong khi thử nghiệm quan sát dưới kính hiển vi điện

tử quét (S.E.M) cho thấy các ống ngà trên bề mặt bị chiếu laser đã đóng hoàn toàn [50]

Kanumuru (2014) so sánh khả năng diệt khuẩn của laser Nd:YAG với laser diode 810 nm, 980 nm và Ca(OH)2 Tác giả kết luận là laser Nd:YAG diệt khuẩn hiệu quả nhất, trong khi laser diode 810 nm hiệu quả hơn Ca(OH)2

[40]

Asnaashari (2016) cho rằng laser diode 810 nm và 980 nm đều có khả

năng diệt khuẩn E Faecalis trong đó 810 nm làm giảm số lượng vi khuẩn hiệu

quả hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê [10]

Nghiên cứu lâm sàng của Dina A Morsy và cs (2018): nghiên cứu về tác dụng của laser diode 980 nm trong việc làm giảm đau và giảm vi khuẩn nội tủy sau thủ thuật nội nha khi so sánh với phương pháp nội nha truyền thống Kết quả cho thấy số lượng vi khuẩn thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có sử dụng laser diode so với nhóm điều trị nội nha thông thường [21]

Tất cả các nghiên cứu về khả năng diệt khuẩn của laser diode 810 nm và

980 nm hiện nay đều dùng phương pháp nuôi cấy, chưa có nghiên cứu nào sử dụng PCR

Nghiên cứu tiền lâm sàng của Phạm Văn Khoa (2016) về ảnh hưởng của laser diode bước sóng 980 nm lên sự hình thành vi kẽ sau trám bít ống tủy kết luận rằng: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức thâm nhập phẩm

nhuộm vùng chóp giữa hai nhóm thử nghiệm Lasser diode bước sóng 980 nm không làm giảm đáng kể vi kẽ vùng chóp [4]

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào về hiệu quả hỗ trợ của laser diode 810 nm trong điều trị nội nha

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có răng một ống tủy bị viêm

tủy không hồi phục (sâu ngà sâu lộ tủy trên lâm sàng) được chỉ định điều trị nội

nha tại Khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện An Sinh Thành phố Hồ Chí Minh, từ

tháng 11/2021 đến tháng 5/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Đánh giá trên phim quanh chóp, các răng một chân có hình dạng ống tủy

dạng I theo Vertucci (Hình 2.1) [74]

Chân răng đã đóng chóp có chỉ định điều trị nội nha

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Hình 2.1 Phân loại ống tủy theo Vertucci (1984)

Nguồn: Vertucci (1984) [74]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc một trong các bệnh toàn thân như: suy tim, viêm thận mạn, đái tháo đường ở giai đoạn nặng, tâm thần

Phụ nữ mang thai

Những răng bị nứt dọc

Răng có ống tủy bị canxi hóa

Răng có ống tủy chân răng bị dị dạng

Răng không còn khả năng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ

Răng đã được điều trị nội nha trước đó và có chỉ định nội nha lại

Bệnh nhân không có đủ sức khỏe và không có yêu cầu chữa răng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (có nhóm đối chứng), đánh giá kết quả trước - sau so sánh kết quả sát khuẩn lâm sàng của laser diode 810 nm với nhóm đối chứng là nhóm điều trị nội nha thông thường trên răng một chân

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nên có thể áp dụng công thức tính

cỡ mẫu chọn như sau, với mục tiêu so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm (trong đó có một nhóm là nhóm chứng):

𝑛1 = 𝑛2 ≥

(𝑍1−𝛼

2+ 𝑍1−𝛽)

2(𝜎12+ 𝜎22)(𝜇1− 𝜇2)2

Trong đó:

-α: Xác suất phạm phải sai lầm loại I/ mức ý nghĩa thống kê; trong nghiên cứu này, chọn α = 0,01thì Z(1-α/2) = 2,58

- β: Xác suất phạm phải sai lầm loại II; trong nghiên cứu này, chọn β = 0,2 thì Z(1-β) = 0.84

Theo nghiên cứu của Morsy và cộng sự năm 2018 [21], ta có:

- Số copies vi khuẩn trung bình ở nhóm chứng là µ1 = 40,25bA; độ lệch chuẩn là σ1 = 38,45

- Số copies vi khuẩn trung bình ở nhóm sử dụng laser diode là µ2 =

Chọn mẫu ngẫu nhiên

Những bệnh nhân có răng một chân viêm tủy không hồi phục được chỉ định điều trị nội nha, sẽ được lấy mẫu xét nghiệm định lượng, định danh vi khuẩn trước và sau khi sửa soạn ống tủy bơm rửa bằng dung dịch NaOCl 3%

và xử lí laser diode 810 nm

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

Tuổi: Biến số định lượng, liên tục, cách xác định: hỏi bệnh sử

Giới: Biến nhị giá, gồm hai nhóm (Nam và nữ), cách xác định: hỏi bệnh sử Nguyên nhân tổn thương: biến định danh, có ba giá trị (chấn thương, sâu răng, nguyên nhân khác), cách xác định: hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Vị trí răng tổn thương trên cung hàm: biến định tính, có ba nhóm (Răng cối nhỏ, răng nanh, răng cửa), cách xác định: khám lâm sàng

2.2.4.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn: biến định danh, cách xác định: xét nghiệm Real time-PCR

Tình trạng răng lộ tủy: biến nhị giá, có hai giá trị (thông tủy và không thông tủy), cách xác định: khám lâm sàng

2.2.4.3 Kết quả sát khuẩn của laser diode 810 nm trong điều trị nội nha răng một chân (Biến kết quả nghiên cứu)

Số lượng vi khuẩn tại các thời điểm trước sửa soạn ống tủy và sau sửa soạn ống tủy (S1, S2): biến định lượng với đơn vị là DU (1 DU~1-5 copies/ml) Cách xác định: Real time-PCR

Phần trăm vi khuẩn giảm =(S1−S2)

S1 x100 (%) Trong đó:

S1: số lượng vi khuẩn trước sửa soạn ống tủy

S2: số lượng vi khuẩn sau sửa soạn ống tủy

2.2.5 Phương pháp và kĩ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Qui trình điều trị trước nghiên cứu

Người tham gia được cung cấp và tư vấn đầy đủ các thông tin, nguy cơ và lợi ích của nghiên cứu Người được mời tham gia bốc thăm xem thuộc nhóm điều trị nào (Thăm bốc rồi không được hoàn lại), điều trị tủy thông thường dùng dung dịch bơm rửa NaOCl 3% hoặc điều trị tủy có xử lí laser diode 810 nm Việc quyết định tham gia nghiên cứu hay không sẽ không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Nếu bệnh nhân có yêu cầu có thể đổi người điều trị là một bác

sĩ trong khoa Răng Hàm Mặt của bệnh viện

Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện các vấn đề khi sử dụng laser diode

810 nm, tiến trình điều trị sẽ trở về với phương pháp điều trị nội nha thông thường và mọi chi phí phát sinh sẽ được miễn hoàn toàn cho bệnh nhân

- Thử nóng: thử nghiệm bằng cách áp đầu gutta percha được hơ nóng lên bề mặt răng, răng có tủy bình thường không đáp ứng đau với thử nghiệm nóng Tủy trong tình trạng hoại tử đáp ứng bằng phản ứng đau và đau nhiều

+ Thử điện:

Thử răng chứng là răng cùng tên trên phần hàm đối diện hoặc răng kề cận cùng nhóm với răng cần thử và ghi nhận giá trị chuẩn Đặt điện cực tiếp xúc với mặt răng có thoa một lớp kem đánh răng Một dòng điện khép kín được thiết lập giữa bệnh nhân, bác sĩ và máy thử tủy Tay bác sĩ không đeo gang và tiếp xúc trực tiếp với má hoặc môi bệnh nhân

• Chẩn đoán răng lộ tủy:

Phim tia X: bệnh nhân được chụp một phim quanh chóp làm phim chẩn đoán ban đầu, ghi nhận đặc điểm của chân răng, vùng quanh chóp và dây chằng nha chu

Việc có hay không có lộ tủy được xác định trên lâm sàng

Hình 2.2: Phim chẩn đoán

Nguồn: Từ nghiên cứu này

2.2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng phiếu khám lâm sàng, ghi nhận tất cả các thông tin có trên phiếu khám Cách khám tương tự nhau cho mỗi răng:

Tuổi và giới: Ghi nhận năm sinh và giới tính bệnh nhân

Nguyên nhân tổn thương: Hỏi tiền sử chấn thương và tình trạng sâu răng trước đây theo các thông tin có trên phiếu khám

Tình trạng răng lộ tủy: dựa vào khám lâm sàng để xác nhận tình trạng thông tủy hoặc không (Tiêu chuẩn chẩn đoán thông tủy là buồng tủy bị lộ ra ngoài trên lâm sàng)

Ghi nhận sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trên mỗi răng tổn thương trước và sau can thiệp xử lý laser diode 810 nm dựa trên kết quả phân tích Real- time PCR tại phòng xét nghiệm Nam Khoa Biotek – Thành Phố Hồ Chí Minh

2.2.5.4 Qui trình phân bố ngẫu nhiên

Nhằm giảm sai số ngẫu nhiên và hệ thống, bệnh nhân sau khi được khám

và chẩn đoán, đủ điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phân bố ngẫu nhiên theo toán học Tương tự một nghiên cứu trước đó [21], bằng cách dùng Exel lập bảng số ngẫu nhiên, chọn số lẻ cho nhóm đối chứng (sửa soạn ống tủy và bơm rửa bằng dung dịch NaOCl 3%) và số chẳn cho nhóm nghiên cứu (xử lí laser diode 810 nm), sau đó cho vào phong bì và dán kín đánh số thứ

tự từ 1-70 (việc này được thực hiện bởi một người không thuộc nhóm nghiên cứu)

2.2.5.6 Qui trình điều trị nội nha

Sau khi bệnh nhân được khám, chụp phim chẩn đoán và đồng ý kí giấy tham gia nghiên cứu (Phu lục), bệnh nhân được tiến hành điều trị và lấy mẫu trong điều kiện vô trùng được kiểm soát nghiêm ngặt

+ Vô trùng vùng làm việc

Bệnh nhân súc miệng với dung dịch Orafar

Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% 1,8 ml với 1:100000 Epinerphine

Loại bỏ vôi răng trên và dưới nướu, đánh bóng răng, đặt đê răng điều trị Tiến hành mở tủy và bơm rửa bằng nước muối vô khuẩn

Hình 2.3: Đặt đê và lấy mẫu răng làm việc

Nguồn: Từ nghiên cứu này

+ Mở tủy

Mở tủy với mũi khoan vô khuẩn, bơm rửa với nước muối vô khuẩn

Vùng làm việc (gồm răng, clamp, đê) được khử khuẩn với H2O2 3%, sau đó là dùng NaOCl 3%

❖ Lấy mẫu vi khuẩn trước khi sửa soạn ống tủy (S1)

Sau khi mở tủy, xác định chiều dài làm việc bằng trâm K file số 15 bằng máy định vị chóp

Bơm rửa với nước muối sinh lí 0,9 % vô khuẩn Sử dụng ống bơm 5 ml, kim 30G, đầu kim khi bơm rửa cách chiều dài làm việc 4 mm [37], [53] Dùng trâm K-file số 15, được vuốt cong đầu hình chữ C, dũa nhẹ ống tủy với chiều dài vừa xác định để tạo đường đưa côn giấy vào lấy mẫu

Đưa lần lượt 02 côn giấy số 15 vào ống tủy, để trong vòng 60 giây mỗi côn, để thấm hút hết dịch trong ống tủy [42], [77] (Hình 2.3) Đưa tất cả: trâm K15, 02 côn giấy vào epperdorf vô trùng chứa 500 µL Tris-EDTA buffer (Do công ty Nam Khoa Biotek, Việt Nam cung cấp), làm lạnh ở -20℃ và xét nghiệm Real-time PCR

❖ Sửa soạn cơ hóa học ống tủy (S2)

Ống tủy được sửa soạn cơ hóa học giống nhau ở cả hai nhóm nghiên cứu, tất cả các răng đều được sửa soạn bằng trâm máy protaper tại chiều dài làm việc đã xác định, dung dịch NaOCl 3% được bơm rửa liên tục trong suốt quá trình sửa soạn Sử dụng ống bơm 5 ml, kim 30G, đầu kim khi bơm rửa cách chiều dài làm việc 4 mm Dùng trâm K số 15 để thông suốt lại, tránh mất chiều dài làm việc Tổng lượng NaOCl 3% là 20ml trong 5 phút cho mỗi răng điều trị [37], [53]

Nhóm A (nhóm đối chứng): sau khi sửa soạn ống tủy, bơm rửa 5ml EDTA 17% (Meta biomed, Hàn Quốc) trong 1 phút, bơm 5ml nước muối vào ống tủy sau đó cho hai cone giấy vào lấy mẫu S2 của nhóm đối chứng theo