Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do corticoid nhập viện điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021 2

CHHOEUNG NARITH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CÓ SUY VỎ THƯỢNG THẬN DO CORTICOID NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠ

CHHOEUNG NARITH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CÓ SUY VỎ THƯỢNG THẬN DO CORTICOID NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ

CẦN THƠ – 2022

CHHOEUNG NARITH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CÓ SUY VỎ THƯỢNG THẬN DO CORTICOID NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS PHAN HỮU HÊN

CẦN THƠ – 2022

Y Dược Cần Thơ, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS BS Phan Hữu Hên Công trình này không trùng lặp với bất

kỳ nghiên cứu nào đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận

và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Cần Thơ, ngày tháng năm 2022

Chhoeung Narith

Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn

TS BS Phan Hữu Hên, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, đã tận tình giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Và tận đáy lòng, tôi vô cùng biết ơn những bệnh nhân – những người phải mang trên mình nỗi đau bệnh tật – cũng là người thầy giúp tôi luôn sáng tạo trong học tập và nghiên cứu khoa học, họ không thể tách rời trong nghiên cứu của tôi

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, những người bạn, những người đã luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập, vượt qua mọi khó khăn

và hoàn thành luận văn này

Cần Thơ, ngày tháng năm 2022

Chhoeung Narith

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hormon tuyến thượng thận 3

1.2 Suy vỏ thượng thận do glucocorticoids 11

1.3 Một số yếu tố liên quan tử vong 16

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 41

3.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60

4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong 67

Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

RL lipid : Rối loạn lipid

ACTH : Adrenocorticotropic hormone

BMI : Body mass index

(Hormon giải phóng corticotropin)

GCs : Glucocorticoids

HPA : Hypothalamus – Pituitary – Adrenal

(Vùng hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận) ICU : Intensive Care Unit

(Đơn vị chăm sóc đặc biệt) LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp) NCEP ATP III : National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III

(Tỷ số chênh) WHO : The World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng 3.1: Phân bố nhóm bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 36

Bảng 3.2: Phân bố nhóm bệnh nhân theo tần suất sử dụng GCs 38

Bảng 3.3: Phân bố nhóm bệnh nhân theo chỉ định dùng GCs 38

Bảng 3.4: Phân bố nhóm bệnh nhân theo các loại bệnh nhiễm trùng 40

Bảng 3.5: Phân bố nhóm bệnh nhân theo huyết áp 41

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nồng độ cortisol máu 8 giờ sáng 42

Bảng 3.7: Phân bố nhóm bệnh nhân theo nồng độ glucose máu 43

Bảng 3.8: Phân bố nhóm bệnh nhân theo nồng độ Hemoglobin 43

Bảng 3.9: Phân bố nhóm bệnh nhân theo số lượng bạch cầu 44

Bảng 3.10: Phân bố nhóm bệnh nhân theo thành phần lipid máu 44

Bảng 3.11: Phân bố nhóm bệnh nhân theo nồng độ Natri máu 45

Bảng 3.12: Phân bố nhóm bệnh nhân theo nồng độ Kali máu 45

Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo loại GCs sử dụng nội viện 46

Bảng 3.14: Phân bố bệnh nhân theo liều GCs sử dụng điều trị thay thế 46

Bảng 3.15: Thời gian sử dụng GCs đường TM trung bình theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.16: Phân bố nhóm bệnh nhân theo kết quả điều trị 47

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa giới tính với tỷ lệ tử vong 48

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tỷ lệ tử vong 48

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu với tỷ lệ tử vong 49

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa một số cận lâm sàng khác với tỷ lệ tử vong 49 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa yếu tố nhiễm trùng với tỷ lệ tử vong 50

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các bệnh lý kèm theo với tỷ lệ tử vong 50

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với tỷ lệ tử vong 51

Bảng 3.24: Hồi quy logistic đa biến liên quan với tỷ lệ tử vong 51

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm bệnh nhân theo giới tính 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý nền dùng GCs 36

Biểu đồ 3.4: Phân bố nhóm bệnh theo loại GCs sử dụng 37

Biểu đồ 3.5: Phân bố nhóm bệnh nhân theo các đường dùng GCs 37

Biểu dồ 3.6: Phân bố nhóm bệnh nhân theo thời gian dùng GCs 39

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm bệnh nhân theo các bệnh lý đi kèm 39

Biểu đồ 3.8: Phân bố nhóm bệnh nhân theo yếu tố khởi phát bệnh 40

Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng suy vỏ thượng thận 41

Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng của HC Cushing 42

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc của tuyến thượng thận 04

Hình 1.2: Sinh lý nồng độ cortisol máu trong 24 giờ 05

Hình 1.3: Triệu chứng của hội chứng Cushing ngoại sinh 09

MỞ ĐẦU

Glucocorticoids đã được biết đến từ năm 1940 và hiện nay vẫn là nhóm thuốc được chỉ định rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, đặc biệt là trong các bệnh lý viêm, tự miễn và bệnh lý ác tính với hiệu quả đáng kể và đôi khi là thuốc không thể thay thế [19] Việc điều trị bằng glucocorticoids chiếm hơn 3% trên tổng dân số [51] Tuy nhiên, bên cạnh những tác dụng có lợi thì cũng có nhiều tác dụng bất lợi đối với bệnh nhân khi sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của bác sĩ Trong đó sử dụng glucocorticoids toàn thân với liều 5mg (prednisolone) trở lên hoặc tương đương lâu hơn 2-4 tuần sẽ dẫn tới ức chế trục

hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, hậu quả nặng nề do tác dụng phụ của glucocorticoids như suy vỏ thượng thận do thuốc, loãng xương, gãy xương, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng tỷ lệ tử vong [21], [32], [51] Ngoài ra thuốc cũng làm cho bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Cushing

Suy vỏ thượng thận do glucocorticoids là một nguyên nhân thường gặp nhất trong suy vỏ thượng thận thứ phát Một nghiên cứu của tác giả Katherine

G White tại Anh Quốc cho thấy hiện nay tỷ lệ người dân lạm dụng glucocorticoids có xu hướng ngày càng tăng với tỷ lệ hiện mắc của suy vỏ thượng thận do glucocorticoids ước tính khoảng 400 trường hợp trên triệu [37] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mua glucocorticoids về sử dụng không đúng chỉ định và không dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa là khá cao [12], [13] Với sự hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng bất lợi của glucocorticoids còn hạn chế và thực trạng sử dụng thuốc không đúng chỉ định nên suy vỏ thượng thận

do thuốc là một vấn đề sức khỏe phổ biến, là gánh nặng bệnh tật đáng kể trong điều trị ngoại trú cũng như nội trú, có ý nghĩa quan trọng đối với cộng đồng trong tình hình nước ta hiện nay Điều trị trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận

do glucocorticoids cũng được xem là trường hợp phức tạp vì phần lớn bệnh

nhân vào viện có kèm theo những bệnh đồng mắc có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời Một nghiên cứu tại Thụy Sĩ trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận thứ phát cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh là 4,9% [26] và có liên quan đến nhiều yếu tố đi kèm Ngoài ra nghiên cứu của tác giả Lia Mesquita Lousada tại Brazil cũng có sự tương đồng, tỷ lệ tử vong trên tổng bệnh nhân nghiên cứu là 6% [39]

Hiện nay tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu nào thực hiện để tìm hiểu

về tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận do glucocorticoids, trong khi tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tại Việt Nam nói chung và tại Cần Thơ nói riêng có rất nhiều trường hợp có kèm theo suy vỏ thượng thận Với mong muốn tìm hiểu về một số yếu tố liên quan đến tử vong,

để có cơ sở khoa học trong việc theo dõi và chăm sóc trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận do glucocorticoids và cũng góp phần giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do corticoid nhập viện điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ” với các mục tiêu

nghiên cứu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do corticoid nhập viện điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2021-2022

2 Xác định tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong trên bệnh nhân có suy

vỏ thượng thận do corticoid

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hormon tuyến thượng thận

1.1.1 Đặc điểm tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận là một trong những tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, gồm hai tuyến nhỏ hình tam giác định vị sau phúc mạc nằm ở phần trên và mặt trong của hai thận Ở người lớn trọng lượng của mỗi tuyến nặng khoảng 4-

5 gram [3], [48] Cấu trúc của tuyến được cấu tạo bởi 2 phần riêng biệt gồm phần vỏ thượng thận (chiếm 80%) và phần tủy thượng thận (chiếm 20%)

Cấu trúc của vỏ thượng thận từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp riêng biệt:

- Lớp cầu là lớp mỏng nhất nằm ở ngoài cùng của tuyến thượng thận Lớp này cũng tìm thấy trên động vật, nó bài tiết ra aldosteron là loại hormon vỏ chuyển hóa muối (mineralocorticoid) có chức năng điều hòa vận chuyển chất điện phân trên bề mặt biểu mô, đặc biệt là giữ natri và thải kali ở tế bào ống thận [3]

- Lớp thứ 2 là lớp bó nằm giữa và lớp lưới nằm sát phía trong cùng gần phần tủy thượng thận Cả hai lớp này hoạt động như một thể thống nhất, nó tiết ra cortisol (glucocorticoids) và androgen Vai trò chủ yếu là chống viêm và làm tăng quá trình đường phân ở gan [3], [7]

Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến, nó bao gồm các tế bào

ưa chrom, tổng hợp và tiết ra catecholamin (chủ yếu là adrenalin và một lượng nhỏ noradrenalin) Các tế bào ưa chrom cũng sản xuất ra amin sinh học và peptid như histamine, serotonin, chromogranins, neuropeptide Các hormon này gây nên cùng tác dụng như kích thích trực tiếp dây thần kinh giao cảm và chịu trách nhiệm cho phản ứng ở các phần của cơ thể bao gồm: tác động co bóp

cơ tim, giãn phế quản, co mạch ngoại biên và nội tại bằng giãn cơ vân, phản ứng chuyển hóa gồm thoái hóa glycogen, thoái hóa lipid, tiết renin

Hình 1.1: Cấu trúc của tuyến thượng thận

(Nguồn: Anatomy and Physiology of the Adrenal Gland, 2019 [50])

+ Sự điều hòa bài tiết hormon thượng thận

Sự bài tiết cortisol được điều hòa chặt chẽ bởi ACTH, Có 3 cơ chế điều

hòa như sau:

- Nhịp điều hòa ngày đêm

Bình thường nồng độ cortisol được tiết thay đổi theo nhịp ngày đêm khoảng 15-30mg (40-80 µmol) Trong máu 80% cortisol gắn với a-globulin transcortin, 10% gắn với albumin và 10% còn lại ở trạng thái tự do có hoạt tính sinh học Nhịp ngày đêm chi phối sự tiết ACTH và cortisol theo đợt Nồng độ cortisol giảm vào cuối buổi chiều và tiếp tục giảm những giờ sau đó kể cả khi ngủ, có thể giảm đến mức không đo được Khi ngủ đến giờ thứ ba cortisol bắt đầu tăng và tăng nhiều nhất sau khi ngủ từ 6 đến 8 giờ Sau đó cortisol giảm dần khi tỉnh dậy, đợt tiết ít đi và cường độ cũng giảm Tuy nhiên khi ăn và tập luyện sự tiết cortisol sẽ gia tăng [3], [9]

Vỏ thượng thận

Lớp cầu Lớp bó Lớp lưới

Tủy thượng thận

Aldostreron Cortisol Androgens Catecholamines

Hình 1.2: Sinh lý nồng độ cortisol máu trong 24 giờ

(Nguồn: Adrenal Insufficiency Coalition, 2020 [28])

- Cơ chế điều hòa ức chế ngược

Khi nồng độ cortisol trong máu cao sẽ gây ra tác dụng điều hoà ngược

âm tính (-) trên vùng hạ đồi và tuyến yên trước làm giảm tiết CRH và ACTH,

từ đó ức chế sự tiết cortisol Cơ chế này gồm hai hình thức là sự ức chế ngược (-) nhanh và chậm [7]:

+ Cơ chế điều hoà ngược nhanh: tuỳ thuộc vào tốc độ tăng của glucocorticoid máu, không phụ thộc vào nồng độ Nồng độ căn bản và nồng độ sau khi bị kích thích của ACTH đều giảm vài phút sau khi glucocorticoid trong máu tăng Quá trình này diễn ra nhanh và không quá 10 phút

+ Cơ chế điều hoà ngược chậm: sau giai đoạn điều hoà phụ thuộc vào tốc độ, glucocorticoid sẽ ức chế CRH và ACTH vừa tuỳ thuộc tốc độ, vừa tuỳ thuộc nồng độ Nếu glucocorticoid tăng kéo dài, ACTH sẽ tiếp tục giảm và không tăng nếu bị kích thích

Do đó khi sử dụng các chế phẩm có chứa glucocorticoids kéo dài thường

có biểu hiện ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thuyến thượng thận

1.1.2 Hormon glucocorticoids

Tác dụng sinh lý của GCs

+ Trên chuyển hóa

- Chuyển hóa glucid: cortisol có tác dụng tân tạo đường do làm tăng tổng hợp các men cần thiết cho sự chuyển các acid amin thành glucose trong tế bào gan Bên cạnh đó, glucocorticoid còn huy động các acid amin từ các tổ chức ngoài gan, chủ yếu là ở cơ để cung cấp nguyên liệu tổng hợp đường Tác dụng khác của hormon này là sự tiêu thụ glucose của các tế bào

- Chuyển hóa protid: tăng thoái hoá protein ở tế bào và giảm sinh tổng hợp

protein suy ra giảm dự trữ protein của tất cả các tế bào trong cơ thể ngoại trừ

tế bào gan Cơ chế do cortisol làm giảm sự vận chuyển acid amin vào trong các

tổ chức ngoài gan, do đó làm tăng sử dụng acid amin ở tế bào gan và tăng nồng

độ acid amin trong huyết tương suy ra biểu hiện teo cơ

- Chuyển hóa lipid: mô mỡ được tăng cường ly giải làm cho nồng độ glycerol

và acid béo tự do trong huyết tương gia tăng Ngoài ra, sự giảm thu nạp glucose

ở các mô ngoại vi cũng như sự kích hoạt các hormon khác ly giải mô mỡ Cortisol cũng làm tăng sự oxy hoá acid béo trong tế bào [10]

+ Tác dụng chống stress

ACTH và cortisol tăng vài phút sau khi có stress thực thể như phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, hạ đường huyết Nhờ đó mà cơ thể có thể chống lại được các stress và đây là tác dụng có tính sinh mạng Hệ thần kinh trung ương đáp ứng với stress và làm tăng CRH, do đó ACTH sẽ tăng Nếu dùng glucocorticoids liều cao lâu ngày hoặc bị hội chứng Cushing sẽ không có đáp ứng của ACTH và cortisol với stress Ngược lại, sau khi cắt tuyến thượng thận, đáp ứng của ACTH sẽ gia tăng với stress

+ Tác dụng chống viêm

Cortisol có nhiệm vụ tham gia làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm nên có tác dụng chống việm cực mạnh qua cơ chế làm bền vững màng lysosome, làm giảm sự giải phóng các enzym phân giải protein tử mô viêm Ngoài ra, cortisol cũng gây ức chế phospholipase A2 là enzym tham gia sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien, do vậy làm giảm phản ứng viêm

+ Trên các cơ quan và mô [10]

- Tế bào máu: glucocorticoid ảnh hưởng không đáng kể lên sự sản xuất hồng cầu và nồng độ hemoglobin Glucocorticoid làm ảnh hưởng lên sự di chuyển

và chức năng của các tế bào bạch cầu Ngoài ra, nó còn làm tăng phóng thích neutrophile, giảm lympho, eosinophile và ngược lại khi bị suy thận Nó còn

làm hạn chế sự di tản của các tế bào viêm đến vùng bị tổn thương

- Tác dụng lên xương và chuyển hoá canxi: Glucocorticoid gây hạn chế sự tăng sinh tạo cốt bào và kích thích trực tiếp lên tế bào hủy xương, tăng thải hydroxyprolin qua nước tiểu Ngoài ra, GCs làm gia tăng phóng thích hormon tuyến cận giáp và 1,25-dihydroxycholecalciferol, do đó góp phần gây tiêu hủy

xương GCs cũng gây tăng hấp thu canxi ở ruột và tăng thải ra theo nước tiểu

- Mô liên kết: glucocorticoid gây ức chế tế bào sợi, làm giảm collagen khiến

da trở nên mỏng dễ bị bầm tím và dễ trầy xước khi có va chạm nhẹ, có vết rạn

da và chậm lành vết thương

+ Tác dụng chống dị ứng

Glucocorticoid không làm ảnh hưởng đến phản ứng kết hợp dị nguyên

và kháng thể nhưng có tác dụng ức chế sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng Các IgE hoạt hóa sẽ gắn lên trên các receptor dưới tác dụng của dị nguyên gây hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl – inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacylglycerol và inositoltriphosphat Hai chất này đóng vai trò là “người truyền tin thứ hai”, làm các hạt ở bào tương

của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamine, serotonin….Dựa vào cơ chế kể trên GCs ức chế phospholipase C gây phong toả giải phóng trung gian hoá học của phản ứng dị ứng

- Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và cả interferon gây giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào

+ Hội chứng Cushing do thuốc: hay còn gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh là một dạng của hội chứng xảy ra ở những người sử dụng GCs kéo dài Là một rối loạn khi trong cơ thể có quá mức nồng độ cortisol cao hơn mức sinh lý Hội chứng Cushing biểu hiện bằng rối loạn phân bố mỡ, tập trung nhiều ở mặt làm mặt tròn như mặt trăng, ở thân mình nhất là bụng, vai, lưng Tuy nhiên chân tay bệnh nhân lại teo, sức cơ yếu do có tình trạng thoái hóa protid Da mỏng,

da mặt ửng đỏ, có nhiều mụn trứng cá rải rác, dễ bị bầm tím khi có va chạm nhẹ, có vết nứt, da chậm liền sẹo khi bị thương Phụ nữ có thể có triệu chứng rậm lông [3], [6], [14]

Hình 1.3: Triệu chứng của hội chứng Cushing ngoại sinh

(Nguồn: Từ nghiên cứu của chúng tôi) + Suy thượng thận do thuốc: do cơ chế feedback ngược khi dùng thuốc trong thời gian kéo dài, nhất là với liều cao làm cho tuyến yên sẽ bị ức chế gây giảm hoặc ngừng tiết ACTH gây teo vỏ thượng thận Triệu chứng suy vỏ thượng thận

sẽ lộ rõ khi có stress cấp tính hoặc bệnh nhân ngưng thuốc đột ngột [33]

1.1.3 Các loại glucocorticoids tổng hợp thường dùng

- Prednisone, Prednisolone: là hai loại GCs tổng hợp được dùng nhiều nhất trên lâm sàng trong việc điều trị Hoạt tính GCs của chúng cao gấp 4-5 lần cortisol trong khi hoạt tính chuyển hoá muối nước ít hơn Prednisone là thuốc được ưa chuộng vì nó có lịch sử lâu dài nhất, đáng tin cậy, sẵn có và rẻ tiền Prednisone được chuyển hoá tại gan thành Prednisolone do vậy trong trường hợp bệnh gan cấp thì Prednisolone nên dùng

- Dexamethasone: là loại có tác dụng chống viêm, làm tăng đường huyết, ức chế ACTH mạnh nhất trong nhóm GCs và không có hoạt tính giữ muối

- Các GCs khác như Triamcinolone, Methylprednisone, Betamethasone có hoạt tính GCs giữa Prednisone và Dexamethasone [18]

Bảng 1.1: Phân nhóm các loại GCs tổng hợp theo Dora Liu [24]

Hiệu lực chống việm

Ảnh hưởng lên

K + /Na +

Liều tương đương (mg)

Thời gian tác dụng

Cấu trúc khác biệt

6-F; bme; 1=2

9-F; bme; 1=2

6-F; bme; 1=2

16-1.2 Suy vỏ thượng thận do glucocorticoids

1.2.1 Định nghĩa

Là tình trạng gián đoạn quá trình bình thường chức năng của vùng dưới đồi và/hoặc tuyến yên trước do sử dụng GCs kéo dài trong thời gian ³4 tuần, hậu quả làm cho teo dần tuyến thượng thận và gây ra sự giảm tiết steroid [47]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của suy vỏ thượng thận khác nhau phụ thuộc vị trí tổn thương của trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận cũng như tốc độ và mức độ suy giảm chức năng tuyến thượng thận Bệnh nhân có thể không được chẩn trong một thời gian cho đến khi có tác nhân gây stress khởi phát cơn suy thượng thận cấp Các triệu chứng của suy vỏ thượng thận bao gồm [11], [14]:

+ Suy vỏ thượng thận mạn tính

- Mệt mỏi: gặp hầu hết trên các bệnh nhân có suy vỏ thượng thận Mệt mỏi về thể xác, tinh thần, sinh dục Mệt thường xuất hiện ngày lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều

- Gầy sút: xuất hiện từ từ, nhiều khi bệnh nhân không để ý, do ăn uống kém, mất nước, mất muối

- Rối loạn tiêu hóa: bệnh nhân sẽ có cảm giác chán ăn, mất cảm giác ngon miệng; thường buồn nôn, thỉnh thoảng có nôn mửa, tiêu chảy; đôi khi đau bụng không khu trú rõ ràng dễ nhầm lẫn với các bệnh lý ngoại khoa

- Hạ huyết áp: huyết áp thường thấp hơn huyết áp trước đó của bệnh nhân, hay gặp hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh; nặng hơn có thể huyết áp kẹt hoặc trụy mạch

- Hạ đường huyết: thường gặp trong suy thượng thận thứ phát, thường xảy ra lúc sáng sớm hoặc lúc đói khi bệnh nhân bỏ bữa, quá bữa, sốt, nhiễm trùng hoặc trong cơn suy thượng thận cấp

- Xạm da và niêm mạc: xạm da màu nâu đồng điển hình; xạm da màu nâu hoặc đen những vùng da hở, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, những nếp gấp da ở vùng bàn tay bàn chân, ngón chân, gối, khuỷu tay, những vùng sẹo mới, mặt trong má, sàn miệng có những đốm màu đá đen

- Triệu chứng cơ xương khớp: đau cơ, đau khớp, chuột rút có thể gặp

+ Đợt cấp của suy thượng thận: suy thượng thận cấp tính là tình trạng cấp

cứu nội khoa trong đó tuyến thượng thận không sản xuất đủ lượng hormon steroid mà chủ yếu là cortisol để đáp ứng với trạng thái stress hoặc là sự đe dọa nguy hiểm trong suy thượng thận Tình trạng bệnh diễn biến cấp tính, bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 24 giờ

- Bệnh nhân cảm thấy rất mệt mỏi lẫn thể trạng và tình thần Thiếu sức sống

- Ý thức: kích thích, vật vã, ngủ gà, mê sảng, có thể hôn mê

- Ớn lạnh hoặc sốt cao, có thể co giật

- Da và niêm mạc tím tái, trên da niêm xuất hiện nốt chảy máu

- Đau khắp bụng, buồn nôn, nôn, đi cầu phân lỏng

- Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, hạ huyết áp tư thế, trụy mạch, sốc, hội chứng mất nước rõ

1.2.3 Các yếu tố khởi phát đợt cấp suy thượng thận

Trong nghiên cứu của Hahner S [30], và Karin Amrein [36] đã chỉ ra các yếu tố khởi phát cơn suy thượng thận cấp bao gồm:

- Nhiễm trùng đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ từ 23% đến 56%

- Các nhiễm khuẩn khác chiếm tỷ lệ tử 17% đến 25%

- Stress chiếm khoảng 7% đến 9%

- Phẫu thuật, chấn thương

- Thuốc không rõ loại chiếm khoảng 2% đến 14%

- Ngưng thuốc đột ngột

1.2.4 Cận lâm sàng

+ Nồng độ cortisol huyết thanh

Ở những người bình thường nồng độ cortisol huyết thanh cao hơn vào buổi sáng sớm giao động từ 3-20 µg/dL [8] Đối với bệnh nhân có suy vỏ thượng thận thì nồng độ cortisol máu sẽ giảm thấp vào buổi sáng £3 µg/dL thì

sẽ gợi ý suy vỏ thượng thận [25], [32], hoặc bệnh nhân có nồng độ cortisol máu

ở mức bình thường đối với điều kiện bệnh nhân có ngưng dùng glucocorticoids trong 24 giờ hoặc có các stress kèm theo vì các bệnh nhân này có thể đang suy tuyến thượng thận một phần vẫn còn tiết một phần nào đó cortisol để đáp ứng với tình trạng stress Cortisol máu >20 µg/dL thì loại trừ chẩn đoán suy vỏ thượng thận [57]

+ Các xét nghiệm hormon khác

- Định lượng ACTH: được đo bằng phương pháp miễn dịch, trị số bình thường trong khoảng 2,2-11,1 pmol/L Trong suy thượng thận thứ phát ACTH bình thường hoặc giảm <2,2 pmol/L

- 17 OH Corticosteroid niệu thấp < 3mg/24 giờ (bình thường 2-20mg/24 giờ)

- 17 Cetosteroid niệu thấp: Nam < 5mg/24 giờ (bình thường 7-25mg/24 giờ)

Nữ < 3mg/24 giờ (bình thường 4-15mg/24 giờ)

+ Các nghiệm pháp động: Hiện tại ở Việt Nam hiếm có các thuốc chuyên biệt

để làm các nghiệm pháp động và cần nhiều thời gian để theo dõi diễn tiến của bệnh nhân từng giai đoạn Ngoài ra các nghiệm pháp cũng có nhiều nguy cơ rủi

ro cao đe dọa đến tính mạng khi thực hiện trên bệnh nhân đang có tình trạng

stress nên sẽ hiếm thấy thực hiện xét nghiệm này tại bệnh viện [6], [23]

* Test synacthen nhanh: thường dùng để đánh giá đáp ứng cấp của tuyến

thượng thận với ACTH đặc biệt khi bệnh nhân suy thượng thận có teo vỏ thượng thận do ACTH bị ức chế lâu ngày do sử dụng GCs Đối với bệnh nhân đang dùng GCs cần ngưng thuốc 24 giờ hoặc ít nhất giảm liều tới mức thấp

nhất nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cho phép Xét nghiệm được tiến hành 8 giờ sáng, sau đó tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 ống synacthen 0,25mg, lấy máu định lượng cortisol ở các thời điểm 30 phút và 60 phút Suy vỏ thượng thận khi cortisol máu tăng ít hoặc không có sự thay đổi Hạn chế của test này

là không đánh giá được suy vỏ thượng thận thứ phát đơn độc không có teo vỏ thượng thận

* Test synacthen chậm: nguyên lý của xét nghiệm là dùng ACTH ngoại sinh

kích thích tuyến thượng thận tiết cortisol nhưng thời gian kéo dài hơn, bằng cách lấy máu định lượng cortisol vào 8 giờ sáng, sau đó tiêm bắp 1mg synacthen retard, sau đó lấy máu định lượng lại cortisol tại các thời điểm 4, 8, 12, 16, 20,

24 giờ Kết quả cho thấy cortisol máu không tăng là suy thượng thận thứ phát

* Test hạ đường huyết: đánh giá sự toàn vẹn của trục hạ đồi – tuyến yên –

tuyến thượng thận dựa trên nguyên lý insulin gây hạ đường huyết sẽ kích thích vùng dưới đồi giải phóng CRH kích thích tuyến yên tiết ACTH bằng cách tiêm

TM 0,15 đơn vị insulin nhanh/kg cân nặng, sau đó lấy máu định lượng cortisol máu tại các thời điểm 0; 30; 60; 90 phút sau tiêm Kết quả nếu cortisol máu ³20 µg/dL là đáp ứng bình thường, loại trừ được suy vỏ thượng thận

* Test metyrapon: dùng để chẩn đoán suy vỏ thượng thận và đánh giá dự trữ

tiết ACTH của tuyến yên dựa trên nguyên lý metyrapon ức chế hydroxylase là enzym hoạt hóa chuyển 11b-deoxycortisol thành cortisol Do

đó làm cortisol máu giảm lại kích thích tiết ACTH rồi làm tăng deoxycortisol bằng cách cho bệnh nhân uống metyrapon 30mg/kg lúc 23-24 giờ đêm, sáng hôm sau lấy máu đo 11b-deoxycortisol Đáp ứng dưới mức bình thường là bệnh nhân có suy vỏ thượng thận (11-Deoxycortisol <7 µg/dL và ACTH >100 pg/mL)

11b-+ Các xét nghiệm khác

* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Thiếu máu nhược sắc, nguyên nhân do thiếu hormon glucocorticoid dẫn đến tủy giảm sinh

- Giảm bạch cầu đa nhân trung tính

- Tăng bạch cầu ái toan

* Sinh hóa máu:

- Đường huyết lúc đói thấp và thường gặp nhất trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận thứ phát

- Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương

- Điện giải đồ máu: theo nghiên cứu của Agnieszka Pazderska cho thấy hạ natri máu có ở hơn 90% và hạ kali máu có khoảng 50% trên các bệnh nhân suy

vỏ thượng thận [16]

1.2.5 Điều trị

1.2.5.1 Xử trí cơn suy thượng thận cấp

* Dùng glucocorticoids thay thế [41], [53]

Phải xử trí cấp cứu một cách nhanh chóng, mạnh và hết sức khẩn trương:

- Đảm bảo chức năng sống, cấp cứu bệnh nhân theo phác đồ ABC, tích cực chống sốc, trụy tim mạch:

- Truyền dịch đầy đủ để phục hồi nhanh thể tích máu: các dung dịch được lựa chọn là natri clorid 0,9%, glucose 5%, không truyền ringer lactate vì trong đó

có 1 lượng kali, không cho thêm insulin vào dung dịch glucose

- Theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, glucose máu, điện giải, cân bằng toan kiềm, điện tim

- Cho thuốc nâng huyết áp: dopamin, noradrenalin

- Không được dùng các loại thuốc ngủ và an thần

- Ưu tiên bolus hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần/24 giờ hoặc nếu không có thì bất kì glucocorticoids nào hiện có cho tới khi bệnh ổn định

- Khi tình trạng bệnh nhân ổn định thì giảm liều hydrocortisone 50mg/6 giờ/lần/24 giờ Duy trì 4-5 ngày và có thể cho mineralcorticoid nếu cần

- Tăng liều hydrocortisone lên 200-400mg/24 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân có biến chứng

- Trong quá trình điều trị cần được theo dõi cân nặng, huyết áp, điện giải

- Điều trị các yếu tố khởi phát: điều trị các bệnh lý đi kèm, dùng kháng sinh khi

có nhiễm trùng

1.2.5.2 Điều trị suy thượng thận mạn tính

- Hydrocortisone thường dùng 20-30mg/ngày có thể chia ra 2 lần hoặc 3 lần theo nhịp sinh lý của tuyến thượng thận [31], [59]

- Liều theo dõi: nên sử dụng liều glucocorticoids thấp nhất để làm giảm các triệu chứng và tránh các triệu chứng của liều glucocorticoids

- Khi có các yếu tố stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc cần phẫu thuật thì phải tăng liều lên gấp 2 hoặc 3 lần [2]

- Nếu bệnh nhân không uống được thì có thể thay thế bằng đường tiêm

1.3 Một số yếu tố liên quan tử vong

1.3.1 Yếu tố về giới tính

Đến thời điểm hiện tại, một số nghiên cứu đã được thực hiện để tìm hiểu

rõ hơn về các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận Theo nghiên cứu tại Đức của tác giả Marcus Quinkler đã thực hiện nghiên cứu

về tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tuyến thượng thận ở Châu Âu trong vòng 5 năm, đã đúc kết được những bệnh nhân tử vong do suy thượng thận thứ phát phần lớn là nam giới và có tần suất suy thượng thận cấp thường xuyên hơn nữ giới (11,1/100 bệnh nhân/năm và p=0,03) [45] Ngược lại kết quả nghiên cứu của Kachana Ngaosuwan cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng

thận là nữ giới nhiều hơn nam giới [34], [35] Tuy nhiên, kết quả giới tính liên quan đến tử vong chưa được thống nhất trong tất cả các nghiên cứu

1.3.2 Yếu tố về tuổi

Bệnh nhân suy vỏ thượng thận chiếm phần lớn là những bệnh nhân lớn tuổi và có các bệnh mạn tính đi kèm Chính vì đặc điểm này nên việc điều trị trên bệnh nhân suy vỏ thượng do GCs là một trường hợp rất phức tạp đối với bác sĩ lâm sàng vì nếu không phát hiện và điều trị kịp thời rất dễ đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân Theo nghiên cứu của Rushworth R Louise năm 2018

và Kachana Ngaosuwan năm 2021 cho thấy bệnh nhân suy vỏ thượng thận tử vong đa số từ nhóm tuổi 50 -79 tuổi [35], [51]

1.3.3 Yếu tố về nhiễm trùng

Bệnh nhân suy vỏ thượng thận do sử dụng glucocorticoids lâu ngày có thể dẫn đến cơ thể giảm đáp ứng miễn dịch nên thường nhập viện điều trị tại khoa ICU với biểu hiện của nhiễm trùng qua các con đường xâm nhập khác nhau Nhiễm trùng cũng là một yếu tố quan trọng làm cho tình trạng bệnh ngày càng nặng nề Theo nghiên cứu của Rosemary Dineen cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong trên bệnh nhân có suy vỏ thượng thận là nhiễm trùng [53] Ngoài ra nghiên cứu của tác giả Kachana Ngaosuwan cũng đề cập đến yếu tố nhiễm trùng gây tử vong trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận, và chiếm phần lớn

là nhiễm trùng đường hô hấp [35] Qua các nghiên cứu trong nhiều năm qua rất nhiều tác giả đã đồng thuận và đề cấp đến yếu tố nhiễm trùng là một phần yếu

tố quan trọng có thể gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị và đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

1.3.4 Yếu tố về bệnh đồng mắc

Bệnh nhân sử dụng glucocorticoids kèo dài và liều cao không chỉ đơn thuần là suy chức năng của tuyến thượng thận dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nhưng thường hiện diện với một số bệnh khác cũng làm ảnh hưởng tới kết quả

điều trị và vài nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy vỏ thượng thận có bệnh lý tim mạch hoặc đái tháo đường kèm theo thì tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh đi kèm Theo nghiên cứu của Kachana Ngaosuwan cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận có kèm bệnh lý tăng huyết áp hoặc đái tháo đường sẽ cao hơn nhóm không có bệnh lý đi kèm [34],

và Marcus Quinkler tại Đức ghi nhận tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận có tăng huyết áp là 77,8% và có đái tháo đường là 27,8 % với p<0,05 [45]

1.3.5 Thời gian nằm viện

Nằm viện kéo dài cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân vì trong môi trường y tế nếu không chăm sóc và theo dõi kỹ sẽ rất

dễ lấy bệnh chéo đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp Theo nghiên cứu của Fahim Abrahimi năm 2019 tại Thụy Sĩ cho thấy phần lớn bệnh nhân suy vỏ thượng thận có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài, thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 12,1 ± 8,8 ngày [26]

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Quang Nam từ tháng 02/2009 đến tháng 09/2012 được tiến hành trên 101 bệnh nhân đã sử dụng thuốc glucocorticoids kéo dài ≥ 2 tuần để đánh giá chức năng của tuyến thượng thận bằng các nghiệm pháp động thì kết quả cho thấy trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu thì có 71% bệnh nhân có tình trạng ức chế vùng hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, gây ra suy vỏ thượng thận trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là nữ 66% [7], [8], nghiên cứu của Hà Lương Yên phát hiện 83,3% bệnh nhân có suy thượng thận [15], qua nghiên cứu thấy là việc bệnh nhân sử dụng glucocortioids liều cao càng lâu thì tỷ lệ suy vỏ thượng thận càng cao và đó cũng là một yếu tố gây khó khăn trong việc điều trị cũng như liên quan tới tử vong

Vũ Thị Thục Trang đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên đối tượng suy vỏ thượng thận do thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 cho thấy tỷ lệ triệu chứng toàn thân của bệnh nhân gồm hội chứng Cushing ngoại sinh, mệt, nôn đều là 100% và sốt chiếm 48,5% Triệu chứng tiêu hóa gặp nhiều nhất là đau bụng (54,5%), ngoài ra còn hay gặp là triệu chứng hạ huyết áp tư thế (87,9%) [13]

Ngoài ra, tác giả Hoàng Anh Tài đã nghiên cứu trên 50 bệnh nhân suy

vỏ thượng thận do glucocorticoids năm 2021 cho thấy phần lớn bệnh nhân sử dụng GCs liên quan đến bệnh lý cơ xương khớp là 74%, tiếp đó là bệnh về hô hấp là 12%, và phần lớn các bệnh nhân này đều dùng thuốc không dưới sự dám sát của bác sĩ chiếm 84% Thời gian dùng GCs kéo dài ³12 tháng là 56% Về mặt lâm sàng nghiên cứu của tác giả cho thấy những bệnh nhân có sử dụng GCs kéo dài hầu hết có triệu chứng mệt mỏi cả thể xác lẫn tinh thần, và 100% bệnh nhân có kiểu hình Cushing [12]

Những tác giả trên đây đã nghiên cứu về đặc điểm của hội chứng Cushing

và suy thượng thận thứ phát do glucocorticoids, hiện chúng tôi chưa tìm thấy một tài liệu nghiên cứu nào đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cũng như yếu tố liên quan tới tử vong trên từng bệnh nhân dùng glucocorticoids kéo dài trong khi nó cũng

là một phần để hiểu rõ để giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Theo tác giả Irina Bancos nghiên cứu năm 2015 tại Đại học Birmingham cho thấy những triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận gồm mệt mỏi thiếu sức sống (84-95%), chán ăn (53-67%), buồn nôn, nôn mửa và đau bụng (49-62%), đau cơ và khớp (36-40%) Về mặt cận lâm sàng nổi bật nhất trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận gồm hạ natri máu chiếm 70-80%, tiếp theo là tăng kali máu 30-40% và thiếu máu chiếm 11-15% [32]

Theo nghiên cứu của Rushworth R Louise năm 2018 tại Úc về suy thượng thận do GCs cho thấy khoảng một nửa số bệnh nhân dùng GCs đường uống và một phần tư bệnh nhân dùng GCs dạng hít có suy tuyến thượng thận Tất cả đối tượng được đưa vào nghiên cứu thì có 64,4% bệnh nhân có suy thượng thận do GCs và tỷ lệ tử vong chiếm 2,1%, yếu tố gây tử vong chiếm cao nhất trong đó có độ tuổi từ 50 đến 79 tuổi và tiếp theo là yếu tố nhiễm trùng 45% (trong đó nhiễm trùng đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,3%) [51]

Nghiên cứu của Fahim Ebrahami năm 2019 nghiên cứu về mối liên giữa suy tuyến thượng thận và kết quả chăm sóc sức khỏe trên bệnh nhân lớn tuổi điều trị nội trú cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân là 5% và trong khi đó yếu

tố tử vong liên quan tới nhiều vấn đề như tuổi, thời gian nằm viện, và các bệnh kèm theo Trong đó yếu tố hay gặp nhất là nhiễm trùng trên bệnh nhân suy vỏ thượng thận [26] Theo báo cáo nghiên cứu năm 2018 của tác giả Marcus Quinkler tại Đức cho thấy yếu tố liên quan đến tử vong trong đó có giới tính nam có tỷ lệ tử vong cao hơn nữ giới, và độ tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng tăng, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy vỏ thượng thận có tăng huyết áp là 77,8%

so với nhóm chứng là 33,6% [45], ngoài ra tác giả Kachana Ngaosuwan tại Anh Quốc đã nghiên cứu và cho thấy bệnh nhân có nhiễm trùng tỷ lệ tử vong sẽ chiếm cao hơn bệnh nhân không có nhiễm trùng, và bệnh kèm theo cũng là yếu

tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong đặc biệt là bệnh lý tim mạch và đái tháo

đường [34], [35]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do corticoid mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán nhập viện do mọi nguyên nhân tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2021 đến tháng 07/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy vỏ thượng thận khi thỏa 1 trong

2 tiêu chuẩn sau và có kèm theo triệu chứng của suy vỏ thượng thận cấp tính hoặc suy vỏ thượng thận mạn tính:

- Triệu chứng của suy vỏ thượng thận mạn tính: Yếu mệt, ăn uống kém, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn/nôn, đau bụng, tiêu chảy)

- Triệu chứng của suy vỏ thượng thận cấp tính:

+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, kích thích, nói sảng, lẫn lộn hoặc hôn mê + Sốt: nhiệt độ ³37,5 oC

+ Dấu hiệu của sốc: mạch nhanh, tụt huyết áp (HATT <90 mmHg và hoặc HATTr <60 mmHg)

+ Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn/nôn, đau bụng, tiêu chảy)

- Tiêu chuẩn 1: Áp dụng cho bệnh nhân chưa được chẩn đoán suy vỏ thượng thận, bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc corticoid liều tương đương với Prednisone ³5mg từ 4 tuần trở lên và/hoặc bệnh nhân có xét nghiệm cortisol máu 8 giờ sáng £3 µg/dL hoặc cortisol máu bình thường (điều kiện bệnh nhân

có ngưng corticoid và có các yếu tố thúc đẩy) [16], [25], [32]

- Tiêu chuẩn 2: Áp dụng cho bệnh nhân đã được chẩn đoán suy vỏ thượng thận trước đó, ghi nhận dựa vào tiền sử bệnh (theo hồ sơ bệnh án, giấy tờ xuất viện, đơn thuốc) hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng hormon thay thế

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do thuốc khác ngoài corticoid như: Mitotane, Ketoconazole, Metyrapone, Etomidate, Aminoglutethimide, Rifampicin, Barbiturates, Morphin, Codein [17], [29]

- Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không thể thu thập đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần

Thơ từ tháng 01/2021 – tháng 07/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Những bệnh nhân nằm trong dân số mục tiêu, thỏa tiêu chí chọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo mô tả cắt ngang, có phân tích

Với n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z: trị số giới hạn của độ tin cậy (α), Z (1 – α/2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) với α = 0,05

p: tỷ lệ dự kiến trước trong quần thể theo y văn, p = 0,05

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, d = 0,05

Tính được cỡ mẫu tối thiểu: n = 73

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân có suy vỏ thượng thận do corticoid mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán nhập viện do mọi nguyên nhân tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Chọn liên tiếp cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được ghi nhận về các biến số qua hỏi trực tiếp người bệnh,

tham khảo đơn thuốc và các giấy tờ liên quan tới điều trị trước đó

Tuổi: được tính bằng cách lấy năm thu thập số liệu trừ cho năm sinh

Giới: gồm 2 giá trị là nam và nữ

Chỉ số khối cơ thể (BMI): Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số BMI theo công thức: BMI = cận nặng (kg)/chiều cao2 (m2)

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) áp dụng đối với người trưởng thành khu vực Châu Á [60]:

Chỉ số BMI (Kg/m 2 ) Phân loại

Tiền sử bệnh lý và dùng thuốc:

- Bệnh lý nền phải dùng glucocorticoids: ghi nhận theo giấy xuất viện, toa thuốc ngoại trú gần thời điểm nghiên cứu nhất, gồm các giá trị sau:

+ Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp

+ Hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

+ Hội chứng thận hư

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu

+ Lupus ban đỏ hệ thống

+ Chàm – viêm da

- Loại GCs sử dụng: ghi nhận theo giấy xuất viện, toa thuốc ngoại trú gần thời

điểm nghiên cứu nhất hoặc vỏ thuốc bệnh nhân đang giữ (nếu bệnh tự ý mua), gồm các giá trị sau đây: Hydrocortisone, Cortisone, Prenisolone, Methylprednisolone, Dexamethasone, Betamethasone

Các thuốc sẽ được chia thời gian tác dụng theo Dora Liu ở bảng 1.1 [24]

- Đường dùng GCs: toàn thân (uống, tiêm), tại chỗ (xịt hít, bôi ngoài da)

- Tần suất dùng: liên tục hàng ngày hoặc sử dụng GCs ngắt quãng từng đợt

- Thời gian sử dụng GCs: đơn vị tính là tháng, tính tròn tháng, từ thời điểm bắt đầu đợt điều trị GCs gần nhất đến thời điểm nhận vào nghiên cứu

- Chỉ định dùng GCs: tự ý mua dùng hoặc có toa thuốc từ bác sĩ

- Bệnh lý đi kèm: gồm 2 giá trị là có hoặc không; được chẩn đoán từ trước nhập

viện ghi nhận theo giấy xuất viện, toa thuốc ngoại trú Bao gồm:

+ Tăng huyết áp: theo ESC/ESH 2018 [22]:

• Tăng huyết áp khi HATT ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg

• Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang dùng thuốc hạ huyết áp

+ Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó và đang dùng thuốc

hạ đường huyết bằng đường uống hoặc tiêm Hoặc theo Bộ Y Tế khi có 1/4 các rối loạn sau đây (dành cho bệnh nhân mới chẩn đoán):

• Glucose huyết tương lúc đói (trước khi làm xét nghiệm ít nhất 08 giờ, bệnh nhân không ăn và không ăn đồ ngọt, không uống nước ngọt): ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc:

• Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g: ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc:

• Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân): ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc:

• HbA1c ≥6,5%

+ Rối loạn lipid máu: được chẩn đoán từ trước nhập viện ghi nhận theo giấy

tờ xuất viện gần nhất, toa thuốc bệnh nhân đang dùng để hạ lipid máu

+ Viêm loét dạ dày-tá tràng: bệnh đã được chẩn đoán trước đó hoặc thu thập dựa vào giấy tờ liên quan đến kết quả nội soi tiêu hóa trên

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Các biến số lâm sàng của suy vỏ thượng thận mạn (gồm hai giá trị có hoặc

không): mệt mỏi, ăn uống kém, sụt cân, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy

Các biến số lâm sàng của suy vỏ thượng thận cấp (gồm hai giá trị có hoặc

không): mệt mỏi lẫn thể trạng và tinh thần, kích thích vật vã, sốt cao, da và niêm mạc tím tái, đau bụng, buồn nôn hoặc có nôn, hạ huyết áp

Các biến số lâm sàng của hội chứng Cushing ngoại sinh (gồm hai giá trị có

hoặc không): béo trung tâm, mặt tròn, mặt đỏ, da mỏng, rạn da, vết bầm tím da, rậm lông, chứng cá, teo cơ tứ chi, yếu cơ, đau lưng

Các biến về yếu tố khởi phát bệnh: (gồm hai giá trị có hoặc không):

- Nhiễm trùng: có tính chất gợi ý đến nhiễm trùng huyết gồm: sốt cao, gan lách

to, có triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, hoặc có tình trạng nhiễm trùng nặng có hoặc không kèm theo sốc, cấy máu hoặc các bệnh phẩm của ổ nhiễm khuẩn, bao gồm [1]:

+ Nhiễm trùng hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản, đợt cấp COPD): bệnh nhân

có triệu chứng ho đàm đục, khó thở, đau ngực, X Quang ngực thẳng hoặc tại chỗ xuất hiện bóng mờ, cấy đàm (+)

+ Nhiễm trùng tiêu hóa: buồn nôn/nôn, đau bụng, tiêu chảy kéo dài, soi hoặc cấy phân (+)

+ Nhiễm trùng tiểu: lâm sàng có một trong các triệu chứng (sốt nhẹ/sốt cao, tiêu gắt, tiểu buốt, tiêu mủ, tiêu máu, đau hạ vị, đau hông lưng), kèm với cấy nước tiểu (+)

+ Nhiễm trùng mô mềm/da: sưng nóng đỏ đau vùng mô mềm, rỉ dịch đục, cấy các bệnh phẩm lấy tử ổ nhiễm (+), số lượng bạch cầu tăng cao >12 G/l, tăng CRP [1]

- Bệnh nhân ngưng thuốc đột ngột

- Chấn thương

- Khác

* Đặc điểm cận lâm sàng

Các bệnh nhân được lấy máu để làm các xét nghiệm sinh hóa hormon và các xét nghiệm thăm dò khác Tất cả các chỉ số xét nghiệm được thực hiện tại

khoa xét nghiệm bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

Cortisol máu 8 giờ sáng: đơn vị tính là µg/dL, thực hiện vào 8 giờ sáng ngày

nhập viện hoặc 1 ngày sau nhập viện Được lấy máu tĩnh mạch và được làm tại khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

+ Nếu kết quả cortisol máu ≥20 µg/dL thì loại trừ suy vỏ thượng thận [57]

Đường huyết lúc nhập viện: đơn vị tính là mmol/L, ghi nhận đường huyết tĩnh

mạch lúc bệnh nhân nhập viện Theo khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần thơ:

+ Hạ glucose máu: <3,9 mmol/L

+ Glucose máu bình thường: 3,9-6,4 mmol/L

+ Tăng glucose máu: >6,4 mmol/L

Nồng độ Hemoglobin: đơn vị là g/dL, ghi nhận từ tổng phân tích tế bào máu

ngoại vi thời điểm nhập viện Theo WHO (2011) [61]:

+ Nam: Thiếu máu: <13 g/dL

+ Nữ: Thiếu máu: <12 g/dL

Số lượng bạch cầu: đơn vị là G/l, lấy từ tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

thời điểm nhập viện Theo khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ:

+ Số lượng bạch cầu giảm: <4 G/l

+ Số lượng bạch cầu bình thường: 4-11 G/l

+ Số lượng bạch cầu tăng: >11 G/l

Số lượng Neutrophile: đơn vị là G/l, lấy từ tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

thời điểm nhập viện Theo khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ:

+ Neutrophile giảm: <2 G/l

+ Neutrophile bình thường: 2-7,5 G/l

+ Neutrophile tăng: >7,5 G/l

Thành phần lipid máu: Triglyceride, LDL-C, HDL-C, Cholesterol toàn phần

(đơn vị là mmol/L) Ghi nhận từ kết quả xét nghiệm sinh hóa máu Theo tiêu

chuẩn NCEP ATP III năm 2001:

+ Triglycerid >2,3 mmol/L: tăng Triglycerid

+ LDL-Cholesterol >3,4 mmol/L: tăng LDL-Cholesterol

+ HDL-Cholesterol <0,9 mmol/L: giảm HDL-Cholesterol

+ Cholesterol toàn phần >5,2 mmol/L: tăng Cholesterol

Điện giải đồ: Natri máu, Kali máu (đơn vị là mmol/L) ghi nhận từ kết quả sinh

hóa máu thời điểm nhập viện

+ Natri máu: Theo phân loại của Spasovski G [56]

Natri máu giảm: <135 mmol/L

Natri máu bình thường: 135-145 mmol/L

Natri máu tăng: >145 mmol/L

+ Kali máu: Theo phân loại của Mandal A.K [42]

Kali máu giảm: <3,5 mmol/L

Kali máu bình thường: 3,5-5,5 mmol/L

Kali máu tăng: >5,5 mmol/L

Loại glucocorticoids dùng trong nội viện: ghi nhận theo hồ sơ điều trị:

+ Loại GCs được sử dụng: Hydrocortisone và Methylprednisolone

+ Liều dùng (quy đổi ra liều hydrocortisone tương đương tính theo mg/ngày): gồm hai giá trị: £200 mg/ngày và >200 mg/ngày

+ Thời gian dùng: tính bằng ngày, tính trung bình của tổng ngày dùng GCs

2.2.4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

* Kết quả điều trị

Có hai giá trị: kết cục tốt và kết cục xấu

Kết cục tốt: trong quá trình điều trị bệnh nhân khỏi bệnh hoặc đỡ bệnh được

bác sĩ điều trị cho xuất viện

Kết cục xấu: trong quá trình điều trị bệnh nhân diễn tiến nặng hơn xin về hoặc

tử vong tại viện

* Yếu tố liên quan kết quả điều trị

Giới tính

Tuổi: chia làm hai giá trị (<70 tuổi và ³70 tuổi)

Yếu tố nhiễm trùng: chia làm hai giá trị (có hoặc không)

Nồng độ Cortisol máu 8 giờ sáng: có hai giá trị (£3 µg/dL và >3 µg/dL) Một số cận lâm sàng: nồng độ hemoglobin và kali máu

Bệnh lý đi kèm: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, viêm loét

dạ dày tá tràng

Thời gian nằm viện: tính bằng ngày, tính từ ngày bệnh nhân nhập khoa Hồi

sức tích cực - Chống độc để điều trị tới ngày bệnh nhân ổn xuất viện hoặc trở nặng xin về

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu thông qua việc hỏi bệnh trực tiếp, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Thông tin của đối tượng nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, mỗi bệnh nhân đều có một bệnh án riêng,

có đầy đủ thông tin hành chánh, triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng và kết quả điều trị Kết quả được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵn

Hỏi bệnh:

- Bệnh nhân được hỏi trực tiếp thông tin hành chánh bao gồm (họ và tên, tháng-năm sinh)

ngày Khai thác tiền sử bệnh lý nền khiến bệnh nhân sử dụng đến glucocorticoids qua cách hỏi trực tiếp người bệnh hoặc tham khảo theo toa thuốc và giấy tờ liên quan tới điều trị trước đó Sau đó xác định được loại thuốc, đường dùng, tần suất dùng thuốc (liên tục hay ngắt quãng), thời gian sử dụng thuốc, chỉ định dùng (tự ý mua hoặc theo toa bác sĩ)

- Hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc tham khảo theo giấy tờ liên quan đến điều trị trước đó để khai thác các bệnh lý đi kèm trên bệnh nhân (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày tá tràng)

- Khai thác triệu chứng cơ năng liên quan đến bệnh: mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn/nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau nhức cơ/khớp

- Khám phát hiện các triệu chứng của cơn suy thượng thận cấp (nếu có): lơ mơ/hôn mê, sốt, hạ huyết áp, hạ đường huyết

- Khám phát hiện các triệu chứng của hội chứng Cushing ngoại sinh sau thời gian dùng thuốc GCs như: béo trung tâm, mặt tròn, da mỏng đỏ, teo cơ, vết bầm xuất huyết dưới da, rạn da v.v