Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại bệnh viện đa khoa trung

BN Bệnh nhân DCQĐ Dây chằng quạ đòn ĐLC Độ lệch chuẩn HTLĐ Hết tuổi lao động KCQĐ Khoảng cách quạ đòn NVVP Nhân viên văn phòng TKCĐ Trật khớp cùng đòn TNGT Tai nạn giao thông TNSH

Trang 1

TRẦN KHẮC DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH CỐ ĐỊNH VỚI NẸP KHÓA MÓC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2020 - 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ, 2022

Trang 2

TRẦN KHẮC DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH CỐ ĐỊNH VỚI NẸP KHÓA MÓC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2020 - 2022

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 8720104.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS.NGUYỄN THÀNH TẤN

Cần Thơ – 2022

Trang 3

nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Trần Khắc Duy

Trang 4

Dược Cần Thơ, Ban Chủ nhiệm khoa Y, Bộ Môn Ngoại và Bộ môn Chấn

thương - Chỉnh hình đã tạo điều kiện cho tôi được thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Thành Tấn, người

thầy đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện

luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, quý thầy cô và tập thể các

anh chị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi

và giúp đỡ tôi thu thập các số liệu có liên quan đến đề tài

Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Chấn thương chỉnh

hình, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện

cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn và gửi lời chúc sức khoẻ đến tất cả các bệnh

nhân tham gia vào nghiên cứu và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Lời cảm ơn sau cùng tôi xin được gửi đến những người thân trong gia

đình, bạn bè đã ủng hộ và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Trần Khắc Duy

Trang 5

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 9

1.3 Các phương pháp điều trị 15

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 17

Chương 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 31

Chương 3 32

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 33

3.3 Kết quả điều trị 39

Chương 4 49

BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 49

Trang 6

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 7

BN Bệnh nhân

DCQĐ Dây chằng quạ đòn

ĐLC Độ lệch chuẩn

HTLĐ Hết tuổi lao động

KCQĐ Khoảng cách quạ đòn

NVVP Nhân viên văn phòng

TKCĐ Trật khớp cùng đòn

TNGT Tai nạn giao thông

TNSH Tai nạn sinh hoạt

ASES American Shoulder and

Elbow Surgeons

Thang điểm đánh giá chức năng sau phẫu thuật vai và khuỷu ASES CCD Coracoclavicular distance Khoảng cách quạ đòn

CMS Constant-Murley Score Thang điểm Constant-Murley DASH Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand

Thang điểm đánh giá sự giảm chức năng của vai cánh bàn tay DASH UCLA University of California at

Los Angeles Shoulder Score

Thang điểm đánh giá chức năng vai của Đại học California ở Los Angeles

VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau trực quan

Systematic review and Meta-analysis

Nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp

Trang 8

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân 33

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 33

Bảng 3.4 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện 34

Bảng 3.5 Tổn thương kèm theo với trật khớp cùng đòn 35

Bảng 3.6 Phân bố vai tổn thương và liên quan tay thuận nghịch 35

Bảng 3.7 Phân bố mức độ đau trước mổ theo VAS 36

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng của trật khớp cùng đòn 36

Bảng 3.9 Phân bố khoảng cách quạ đòn trước mổ và vai lành 37

Bảng 3.10 Phân độ trật khớp cùng đòn theo Rockwood 37

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa mức độ trật khớp cùng đòn và mức độ đau 38 Bảng 3.12 Mối tương quan giữa mức độ đau và chức năng khớp vai trước mổ 38

Bảng 3.13 Kháng sinh dự phòng trước mổ 39

Bảng 3.14 Phân bố số lượng vít sử dụng cố định nẹp 40

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật trật khớp cùng đòn 41

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật, kích thước vết mổ, kích thước nẹp và thời gian trước mổ 41

Bảng 3.17 Sự cải thiện khoảng cách quạ đòn 43

Bảng 3.18 Sự thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS 43

Bảng 3.19 Sự thay đổi điểm Constant-Murley theo thời gian 44

Bảng 3.20 Phân loại kết quả điểm Constant-Murley 45

Bảng 3.21 Biến chứng của phẫu thuật 46

Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân theo Likert 48

Trang 9

sửa chữa/ tái tạo lại dây chằng quạ đòn 60

Trang 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện và khi được phẫu thuật 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước vết mổ 39

Biểu đồ 3.4 Phân bố kích thước nẹp khoá móc 40

Biểu đồ 3.5 Khoảng cách quạ đòn sau mổ 42

Biểu đồ 3.6 Đánh giá mức độ đau theo VAS 44

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo số ngày nằm viện 46

Biểu đồ 3.8 Thời gian theo dõi 47

Biểu đồ 3.9 Phẫu thuật lấy nẹp 48

Trang 11

Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn 4

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể dây chằng quanh mỏm quạ 6

Hình 1.3 Di lệch của xương đòn khi rách điểm bám cơ thang và cơ delta 7

Hình 1.4 Thần kinh chi phối khớp cùng đòn 8

Hình 1.5 Cơ chế chấn thương trật khớp cùng đòn 10

Hình 1.6 Hình ảnh khám lâm sàng trật khớp cùng đòn độ III 11

Hình 1.7 Chiều thế Zanca và hình ảnh X quang trật khớp cùng đòn độ V 12

Hình 1.8 Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood 14

Hình 1.9 Điều trị trật khớp cùng đòn bằng nẹp móc xương đòn 16

Hình 2.1 Xác định mốc giải phẫu trước mổ 26

Hình 2.2 Hình ảnh đường rạch da 26

Hình 2.3 Bộc lộ khớp cùng đòn 27

Hình 2.4 Kiểm tra trên màn hình tăng sáng trong mổ 28

Hình 2.5 Cố định khớp cùng đòn với nẹp khoá móc 28

Hình 2.6 Tư thế ngủ sau mổ 29

Hình 2.7 Tập vận động gấp - duỗi khuỷu 29

Hình 2.8 Các bài tập phục hồi vận động vai sau mổ 30

Hình 4.1 Hình dạng, độ sâu và độ uốn cong của nẹp khoá móc 55

Hình 4.2 Hình ảnh biến chứng huỷ xương dưới mỏm cùng trên X quang 63

Trang 12

MỞ ĐẦU

Trật khớp cùng đòn là tình trạng tổn thương dây chằng cũng như phần mềm xung quanh khớp cùng đòn từ mức độ nhẹ đến di lệch đáng kể của sự tương quan giữa xương đòn và mỏm cùng vai gây nên tình trạng đau mãn tính, thay đổi cơ sinh học của vai nếu không được điều trị thích đáng Trật khớp cùng đòn là một trong những tổn thương phổ biến sau chấn thương chi trên, chiếm khoảng 9 - 10% các tổn thương vùng đai vai [17], [27], [48] Tổn thương này thường gặp ở nam giới dưới 30 tuổi và có liên quan đến các chấn thương trong hoạt động thể lực, thể thao hay với lực tác động trực tiếp vào vùng vai [53]

Tổn thương trật khớp cùng đòn đã được mô tả từ thời Hippocrates và Galen, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận trong điều trị bảo tồn cũng như lựa chọn phương pháp phẫu thuật [9], [53] Hầu hết các tác giả trên thế giới đều đồng thuận với quan điểm bảo tồn đối với tổn thương độ I và II, và điều trị bằng phẫu thuật được áp dụng với tổn thương độ IV, V, VI [9], [21], [53] Tổn thương độ III còn nhiều tranh cãi trong điều trị, tuy nhiên nhiều tác giả vẫn tin rằng tổn thương ở mức độ này sẽ gây ra khó chịu do yếu cơ, khó khăn trong việc kiểm soát lực và gây đau do viêm khớp mãn tính Vì thế ngày nay thường

có xu hướng phẫu thuật đặc biệt ở người trẻ tuổi lao động nặng [13], [39]

Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị trật khớp như cố định khớp cùng đòn bằng đinh Kirschner, tái tạo dây chằng cùng đòn, tái tạo dây chằng quạ đòn, cắt đầu ngoài xương đòn, chuyển cơ chức năng, phương pháp Weaver-Dunn, nắn chỉnh cố định bằng nẹp khóa móc, … [9], [27] Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng tuỳ theo mức độ của tổn thương

và tính chất tổn thương của trật khớp cũ hay cấp tính [49]

Phẫu thuật nắn chỉnh cố định bằng nẹp khóa móc được ghi nhận trong y văn từ những năm 1980, với tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt của phương pháp

Trang 13

được báo cáo lên đến 94% [53] Hiện nay, nẹp khóa móc được thiết kế với nhiều kích cỡ và độ sâu của nẹp để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của những bệnh nhân khác nhau Từ đó, cho phép nắn chỉnh tốt về mặt giải phẫu, đảm bảo vững chắc ở vị trí cố định sau nắn, giúp bệnh nhân có thể tập vận động sớm, nhanh chóng trở lại hoạt động hàng ngày và công việc Hơn nữa, với sự tiến bộ của nền y học ngày nay cũng như sự hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu quanh khớp cùng đòn, những phẫu thuật viên có kinh nghiệm chỉ với một đường mổ tương đối nhỏ và thời gian ngắn để nắn chỉnh và cố định khớp cùng đòn bằng nẹp khóa móc và giảm đáng kể các tai biến e ngại như tổn thương chóp xoay, gãy mỏm cùng vai, nhiễm trùng…[25]

Tại Đồng bằng Sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng đã áp dụng phương pháp điều trị này và cho đến nay, đây được xem là phương pháp điều trị có ưu thế đối với trật khớp cùng đòn cấp tính Tuy nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp này Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng

tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X

quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022”, nhằm giải quyết hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang ở bệnh nhân trật khớp cùng đòn có điều trị phẫu thuật nắn chỉnh cố định bằng nẹp khóa móc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022

2 Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm

2020 - 2022

Trang 14

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan

1.1.1 Khớp cùng đòn và các cấu trúc giữ vững khớp cùng đòn

Khớp cùng đòn là một phần của phức hợp cấu tạo của đai vai gắn nối chi trên với trục xương chính của cơ thể và phối hợp hoạt động của chi trên Cấu tạo của đai vai bao gồm xương đòn và xương bả vai cùng với năm vùng chuyển động do các xương này tạo thành đó là khớp cùng vai - đòn, khớp ức - đòn và khớp ổ chảo - cánh tay vai kèm với hai vùng vận động trượt của xương bả vai

- lồng ngực và khoang dưới mỏm cùng vai [18]

Khớp cùng đòn là một khớp động, được tạo thành bởi sự hợp lại của đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai [2], [4], [5] Mặt khớp của hai xương này được đĩa sụn hyalin bao phủ nhưng sau đó sẽ dần chuyển đổi thành lớp sụn sợi theo tuổi [42] Hình dạng của hai mặt khớp có thể thay đổi, với mặt lồi của xương đòn khớp với mặt phẳng hoặc lõm của mặt khớp mỏm cùng vai là phổ biến nhất [11] Hướng mặt khớp thông thường nghiêng 20o - 30o nhưng có thể thay đổi từ gần như thẳng đứng đến nằm ngang với xương đòn nằm đè trên mỏm cùng vai [18] Kích thước của khớp cùng đòn thường nhỏ, chiều cao trung bình khoảng 9 mm và dài khoảng 19 mm [19] Độ rộng của khe khớp dao động từ 1 - 7 mm ở nam và 1 - 6 mm ở nữ và hẹp dần theo tuổi [18]

Chuyển động của khớp cùng đòn được điều phối bởi các cơ xung quanh, bao gồm chuyển động tịnh tiến và chuyển động xoay theo các mặt phẳng ngang, đứng và quanh trục Trên thực tế, những chuyển động này rất phức tạp, xảy ra đồng thời trên nhiều mặt phẳng có thể chéo hay quanh các trục chính [11], [32] Giữa mỏm cùng vai và gân cơ chóp xoay có một túi hoạt dịch giúp gân cơ không bị cọ xát khi vận động [5] Chuyển động mặt khớp của khớp cùng đòn

Trang 15

được giữ bởi những cấu trúc tĩnh (các dây chằng và bao khớp) và động (cơ delta và cơ thang) Các cấu trúc góp phần làm vững khớp cùng đòn thay đổi theo hướng và độ di lệch, trong khi độ vững của một số cấu trúc tối ưu khi độ di lệch nhỏ, còn các cấu trúc khác giữ độ vững khi có sự di lệch lớn

1.1.2 Bao khớp và các dây chằng khớp cùng đòn

Bao khớp và dây chằng cùng đòn giúp giữ vững khớp, chủ yếu là hạn chế sự di lệch theo phương ngang, tạo ra khả năng kiểm soát theo chiều trước sau nhiều hơn gấp ba lần so với chiều dọc Những cấu trúc này cũng hạn chế sự xoay ra sau của xương đòn và góp phần ổn định chiều dọc ở mức độ di lệch nhỏ [11], [32] Dây chằng cùng đòn là lớp bao dày lên của bốn cấu trúc dây chằng trên, trước, dưới và sau Các dây chằng có độ dày thay đổi từ 1 - 5 mm, với cạnh trong cốt hóa tại điểm cách mặt khớp 3 - 4 mm trong khi đầu ngoài được bám bởi các sợi ngoại vi [51] Tuy nhiên, có thể xem dây chằng khớp cùng đòn bao gồm hai cấu trúc, bó sau - trên dày đảm bảo hạn chế di lệch ra sau của xương đòn và bó trước - dưới mỏng giúp hạn chế di lệch ra trước [34]

Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn

“Nguồn: Shoulder and Elbow Injuries in Athletes” [32]

Khớp cùng đòn

Dây chằng quạ cùng

Trang 16

Khớp cùng đòn được lót ở giữa bởi một đĩa sụn liên tục với bao khớp, đóng vai trò như lớp đệm của khớp và tạo sự tương thích giữa hai xương Ở người trẻ, đĩa sụn liên tục với dây chằng bên trên và bám chặt vào mỏm cùng vai Đĩa sụn bắt đầu thoái hóa dần theo tuổi và gần như không còn chức năng sau 40 tuổi [16], [18], [53]

1.1.3 Dây chằng quanh mỏm quạ

Mỏm quạ là mốc giải phẫu quan trọng của vai trong phẫu thuật cũng như gián tiếp xác định các cấu trúc lân cận quan trọng khác như mạch máu, thần kinh Trong khi điểm bám của cơ ngực bé, cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu nằm gần đỉnh mỏm quạ, thì các dây chằng quạ cùng và quạ đòn bắt nguồn từ móc và nền của mỏm quạ [4], [43]

Dây chằng quạ cùng là một cấu trúc hình tam giác bám từ bờ ngoài mỏm quạ đến mỏm cùng vai Mặc dù các bó sợi của nó nằm đè lên bao khớp cùng đòn dưới, nhưng dây chằng quạ cùng không phải là một trong những cấu trúc giữ vững chắc của khớp cùng đòn [18], [43]

Dây chằng quạ đòn bao gồm dây chằng thang và dây chằng nón, là một trong những cấu trúc quan trọng giúp giữ vững chắc khớp cùng đòn và đảm nhiệm chức năng hạn chế di lệch theo phương ngang khi bao khớp dây chằng cùng đòn bị đứt [18] Dây chằng thang và dây chằng nón khác nhau cả về giải phẫu lẫn chức năng Dây chằng thang lớn, gần giống như hình tứ giác và bám vào đầu ngoài xương đòn dọc theo đường thang (gờ hình thang), cách đường khớp 1,5 - 3 cm [32] Dây chằng nón có dạng hình nón, gần như thẳng đứng và nằm ở sau trong dây chằng thang Các bó sợi dây chằng của nó xoắn khi mở rộng để bám vào lồi củ nón ở xương đòn, cách mặt khớp khoảng 3 - 5 cm về phía trong Dây chằng thang giúp hạn chế di lệch lệch ra sau của xương đòn và sự nén ép của khớp cùng đòn, trong khi đó, dây chằng nón đảm nhiệm chức năng chính là giữ vững theo chiều dọc, hạn chế di lệch lên trên quá mức của

Trang 17

xương đòn [18] Ngoài ra, một cấu trúc dạng bó dây mỏng bám từ mỏm quạ đến đầu trong và màng dưới xương đòn, được mô tả gần đây được gọi là dây chằng quạ đòn bên trong Dây chằng này đóng vai trò tăng cường trong sự giữ

độ vững chắc của khớp cùng đòn, giúp hạn chế sự di lệch lên trên và ra sau của xương đòn khi vận động hay tổn thương [37]

Khoảng cách từ bờ trên của mỏm quạ đến bờ trước dưới của xương đòn, được gọi là khoảng cách quạ đòn (KCQĐ), bình thường khoảng 11 - 13 mm

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể dây chằng quanh mỏm quạ Co: Mỏm quạ Ac: Mỏm cùng vai Cl: Xương đòn

LCCLs: Các dây chằng quạ đòn bên ngoài

MCCL: Dây chằng quạ đòn bên trong

“Nguồn: The medial coracoclavicular ligament: anatomy, biomechanics, and clinical relevance-a research study” [37]

Trang 18

[8], [53] Khi có tổn thương TKCĐ thì khoảng cách này sẽ gia tăng, nếu khoảng cách quạ đòn tăng trên 25% - 50% so với bên bình thường là dấu hiệu gợi ý dây chằng quạ đòn đã bị đứt hoàn toàn [17], [53]

1.1.4 Cấu trúc động giữ vững chắc khớp cùng đòn

Cơ thang và cơ delta là hai cấu trúc động góp phần giữ vững chắc khớp cùng đòn, mặc dù những đóng góp chính xác chưa được hiểu một cách đầy đủ [11], [32], [33], [42] Cơ thang là một cơ dẹt rộng, nguyên ủy nằm ở xương chẩm, dây chằng gáy và gai sống C7 - N12, được chia làm ba phần bám vào cạnh sau của đầu ngoài xương đòn, mỏm cùng vai cũng như bờ ngoài và bờ trong của gai vai Cơ delta có dạng hình chữ “C” rộng, cũng như cơ thang gồm

có ba bó cơ có nguyên ủy ở bờ trước một phần ngoài xương đòn, mỏm cùng vai và bờ ngoài gai vai đến bám tận ở bờ ngoài của xương cánh tay tại vị trí lồi củ delta [11]

Cơ thang và cơ delta bám vào xương bởi cơ và mạc cân cơ, lớp này đính vào màng xương đòn và mỏm cùng vai, xếp đè lên bờ trên của dây chằng cùng đòn, giúp tăng cường độ vững của khớp [8], [42] Tuy vậy, khi lực chấn thương

Hình 1.3 Di lệch của xương đòn khi rách điểm bám cơ thang

và cơ delta

“Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics” [10]

Trang 19

đủ lớn làm tổn thương khớp cùng đòn, các cơ này sẽ bị rách tại điểm bám gây nên di lệch của xương đòn

1.1.5 Mạch máu thần kinh chi phối

Khớp cùng đòn được cung cấp máu từ hai nguồn gồm động mạch trên vai là nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch cùng vai-ngực là nhánh của động mạch nách Các tĩnh mạch của khớp đi cùng với các nhánh động mạch nuôi chính Khớp cùng đòn được chi phối bởi nhánh thần kinh trên vai và thần kinh ngực ngoài [32]

1.1.6 Cơ sinh học khớp cùng đòn

Cơ sinh học của khớp cùng đòn bao gồm sự ổn định tĩnh, sự ổn định động và vận động khớp cùng đòn Sự liên kết duy nhất giữa chi trên và trục xương thông qua khớp cùng đòn và khớp ức đòn Thêm vào đó, thông qua việc cắt bỏ dây chằng ức đòn đã chứng minh dây chằng này có tác dụng ngăn sự di lệch xuống dưới của đầu xa xương đòn, trong khi đó, chi trên được treo lên từ

Hình 1.4 Thần kinh chi phối khớp cùng đòn

“Nguồn: Rockwood and Green’s fracture in Adults” [53]

Trang 20

đầu xa xương đòn thông qua dây chằng quạ đòn Vì vậy, dây chằng quạ đòn là dây chằng treo quan trọng nhất của chi trên [53]

Sự vững chắc của khớp cùng đòn được duy trì chủ yếu bởi các dây chằng xung quanh, đặc biệt là dây chằng quạ đòn và dây chằng - bao khớp cùng đòn [32] Qua các nghiên cứu đã chứng minh sau khi cắt bỏ bao khớp cùng đòn, xương đòn có thể di lệch hoàn toàn ra trước hoặc sau so với mỏm cùng vai Tuy nhiên, sự di lệch theo chiều dọc của xương đòn chỉ xảy khi dây chằng quạ đòn được cắt ra Dây chằng quạ đòn giúp cho xương bả vai xoay trên lồng ngực khi thực hiện vận động dạng và đưa trước - sau của vai [53]

Khớp cùng đòn cho phép một mức độ quay quanh trục và chuyển động trước sau Tuy nhiên, bởi vì không có cơ vận động trực tiếp trên khớp, nên tất cả các chuyển động của khớp là thụ động và phụ thuộc vào vận động của các khớp khác Mặc dù xương đòn xoay 40o - 50o trong khi tay nâng khỏi đầu hoàn toàn, nhưng chuyển động xoay này là sự phối hợp đồng thời của chuyển động xoay của xương bả vai chứ không phải là chuyển động đơn thuần của khớp cùng đòn [32], [53]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang

1.2.1 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương thường gặp của khớp cùng đòn là chấn thương trực tiếp vào phía trên mỏm cùng vai với tư thế khép cánh tay Kiểu tổn thương này thường gặp khi ngã trong lúc chơi thể thao, trượt tuyết hay lái xe [18], [42], [53] Lực chấn thương sẽ tác động đến phía dưới mỏm cùng vai và xương đòn, nhưng sự vững chắc của khớp ức đòn hạn chế di lệch xuống dưới dẫn đến sự phân ly giữa mỏm cùng vai và xương đòn cùng với chấn thương phần mềm quanh khớp cùng đòn Với chấn thương trực tiếp, đầu tiên là sự đứt của dây chằng cùng đòn sau đó là đứt dây chằng quạ đòn và cuối cùng lực truyền làm rách lớp cân mạc bao phủ tại điểm bám của cơ delta và cơ thang [53] Trường

Trang 21

hợp ít gặp hơn, tổn thương khớp cùng đòn do chấn thương gián tiếp từ ngã ở tư thế duỗi, do lực tác động của đầu trên xương cánh tay vào mỏm cùng vai Trong kiểu chấn thương gián tiếp này, thông thường dẫn đến rách dây chằng cùng đòn trong khi dây chằng quạ đòn vẫn còn được nguyên vẹn, qua đó dẫn đến chấn thương khớp cùng đòn mức độ thấp [18]

1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh

Tuỳ theo lực tác động, tư thế của tay và vai mà tổn thương trật khớp cùng đòn có thể từ mức độ rất nhẹ đến rất nặng gây ra các thương tổn cũng như di lệch đặc thù của khớp cùng đòn Tổn thương có thể chỉ ở mức căng dãn nhẹ các thớ sợi dây chằng cùng đòn đến đứt hoàn toàn các dây chằng quanh khớp cùng đòn và rách cả các điểm bám của cơ, phần mềm xung quanh khớp với

Hình 1.5 Cơ chế chấn thương trật khớp cùng đòn

“Nguồn: Shoulder and Elbow Injuries in Athletes” [32]

Hướng tác động của lực

Trang 22

hình thái thường gặp nhất là xương đòn bật cao lên khỏi vị trí giải phẫu của khớp cùng đòn [18], [53]

1.2.3 Lâm sàng và hình ảnh X quang

Bệnh nhân bị tổn thương khớp cùng đòn có biểu hiện đau phía trên vai và sưng nề, cánh tay tổn thương được tay bên lành đỡ và giữ ở tư thế khép sát thân mình để giảm các triệu chứng [2], [53] Thăm khám lâm sàng ngoài cảm giác đau vùng khớp cùng đòn khi sờ còn có thể phát hiện dấu hiệu mất vững của khớp bằng kiểm tra sự di chuyển của xương đòn [53] Khi mức độ tổn thương cao hơn, sự biến dạng có thể nhìn thấy khi thăm khám lâm sàng với sự nhô lên của đầu xa xương đòn, nhìn thấy rõ khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng Khoảng 70% đến 90% chấn thương ở mức độ thấp và không nhìn thấy được sự biến dạng [2], [33] Khi đó, hình ảnh X quang rất có ích trong việc đánh giá mức độ tổn thương

Phim X quang tiêu chuẩn của khớp cùng đòn bao gồm chiều thế trước sau và chiều thế chếch 10o - 15o (chiều thế Zanca) khi bệnh nhân đứng thẳng Thêm vào đó, chụp khi tạo lực căng (khoảng 4,5 kg đến 6,8 kg) ở tay trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương cần phải can thiệp phẫu thuật giúp cho việc

Hình 1.6 Hình ảnh khám lâm sàng trật khớp cùng đòn độ III

Mất vững trước – sau của khớp cùng đòn

Trang 23

lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân [53], [56] Những hình ảnh trên

X quang có thể nhìn thấy bao gồm sưng nề phần mềm, tăng độ rộng khe khớp cùng đòn, tăng khoảng cách quạ đòn hay sự dịch chuyển của đầu xa xương đòn

so với mỏm cùng vai

1.2.4 Phân loại

Phân loại tổn thương TKCĐ dựa vào mức độ tổn thương của dây chằng bao khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn cũng như các cơ nâng đỡ (cơ delta và cơ thang) Có nhiều hệ thống phân loại trong tổn thương TKCĐ, tuy nhiên, phân loại Rockwood [53]được chấp nhận rộng rãi nhất, dựa trên nguyên tác của

hệ thống phân loại của Tossy năm 1963 [32], [35] Đây là một bản mở rộng, phân loại chính xác dựa vào mức độ tổn thương giải phẫu trong TKCĐ

1.2.4.1 Phân loại Tossy

Độ I: Căng hoặc đụng giập dây chằng - bao khớp khớp cùng đòn, không thấy biến dạng trên lâm sàng và X quang

Hình 1.7 Chiều thế Zanca và hình ảnh X quang trật khớp cùng đòn độ V

Khoảng cách quạ đòn

Đầu phát tia Tia X

Trang 24

Độ II: Sưng, đau khu trú và có thể thấy biến dạng Hình ảnh X quang cho thấy sự di lệch lên trên của xương đòn khoảng 50% so với mỏm cùng vai, khoảng cách quạ đòn tăng so với bên bình thường

Độ III: Đứt hoàn toàn cấu trúc giữ vững khớp cùng đòn Lâm sàng với biến dạng rõ của xương đòn nhô lên da Hình ảnh X quang cho thấy sự di lệch lên trên của xương đòn trên 50% so với mỏm cùng vai, khoảng cách quạ đòn tăng đáng kể

1.2.4.2 Phân loại Rockwood

Độ I: Một lực nhỏ tác động lên một điểm của vai gây ra sự căng dãn nhẹ các thớ sợi dây chằng cùng đòn Dây chằng còn nguyên vẹn, khớp cùng đòn còn vững chắc Không thấy bất thường trên X quang

Độ II: Một lực trung bình tác động vào một điểm của vai đủ nặng để làm đứt các dây chằng cùng đòn Đầu xa của xương đòn mất vững theo phương ngang (di lệch trước sau) nhưng phương thẳng đứng còn vững chắc nhờ dây chằng quạ đòn còn nguyên vẹn Xương bả vai có thể xoay vào trong để thấy tăng độ rộng khe khớp cùng đòn Trên X quang, đầu xa xương đòn di lệch lên trên nhẹ nhưng không vượt quá bề dày thân xương đòn

Độ III: Một lực mạnh tác động lên vai làm đứt hoàn toàn dây chằng cùng đòn và quạ đòn dẫn đến trật hoàn toàn khớp cùng đòn Đầu xa xương đòn di lệch lên trên Hình ảnh X quang cho thấy khoảng cách quạ đòn tăng 25% - 100% so với vai lành

Độ IV: Đây là loại hiếm gặp Đầu xa xương đòn trật ra sau, nằm bên trong hoặc xuyên qua cơ thang khi lực tác động vào mỏm cùng vai làm cho xương bả vai bị đẩy ra trước và xuống dưới Xương đòn di lệch ra sau có thể nghiêm trọng đến mức da phía sau vai bị đội lên

Độ V: Tổn thương tương tự như độ III, nhưng mức độ nặng hơn Tất cả mô mềm bám vào đầu xa ở xương đòn bị bóc tách (bao gồm dây chằng cùng

Trang 25

đòn, dây chằng quạ đòn và điểm bám của cơ Delta và cơ thang) và nằm ngay dưới da Dưới tác động của cơ ức đòn chũm và trọng lực của chi trên tạo ra sự biến dạng rõ rệt của vai Về mặt hình ảnh X quang, khoảng cách quạ đòn tăng trên 100% so với bên vai lành

Độ VI: Đây là dạng tổn thương cực kỳ hiếm gặp Đầu xa xương đòn trật xuống dưới, nằm dưới mỏm quạ hoặc mỏm cùng vai và phía sau gân kết hợp Trong loại trật dưới mỏm cùng vai, trên X quang sẽ thấy giảm khoảng cách quạ đòn so với bên đối diện và xương đòn nằm ở dưới mỏm cùng vai Tổn thương này thường do kết quả của chấn thương nặng nên nó thường đi kèm với nhiều tổn thương khác đặc biệt là gãy xương đòn và xương sườn

Hình 1.8 Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood

Khoảng cách quạ đòn

Trang 26

1.3 Các phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị của tổn thương khớp cùng đòn cấp (dưới 3 tuần) là giảm đau vùng vai, phục hồi vận động và sức mạnh của vai cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động đầy đủ Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào mức độ và tính chất trật cũ hay mới của tổn thương cùng với tuổi, toàn trạng và nhu cầu vận động vai của bệnh nhân [19]

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn hay điều trị không phẫu thuật được đặt ra với tổn thương TKCĐ độ I và độ II theo phân loại Rockwood Cả hai tổn thương độ I và độ II trong giai đoạn cấp được điều trị ban đầu bằng thời gian bất động với phương tiện thường dùng là đai treo tay [21], [53] Mục tiêu điều trị của giai đoạn cấp này là kiểm soát cơn đau, ngoài bất động khớp cùng đòn với đai treo tay các phương pháp hỗ trợ khác có thể áp dụng đồng thời như chườm đá, sử dụng thuốc giảm đau hay tập vận động trong giới hạn sớm [10], [18] Sau thời gian bất động khoảng 1 đến 2 tuần tùy theo phụ thuộc vào mức độ trật khớp, các bài tập riêng biệt vào các nhóm cơ quanh xương bả vai được khuyến khích dưới sự kiểm soát đau ở mức chịu được của bệnh nhân [53] Tuy nhiên, mang vật nặng và các hoạt động thể thao nên tránh trong giai đoạn 6 tuần đầu [10]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được áp dụng cho tổn thương TKCĐ độ IV, V và VI

để nắn chỉnh và cố định bên trong Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho tổn thương TKCĐ độ III vẫn còn đang tranh cãi do những nhược điểm của điều trị bảo tồn như đau dai dẳng hay mất vững khi vận động chi trên,… cũng như những nguy cơ của điều trị phẫu thuật [53] Vì vậy, chỉ định phẫu thuật nên được đặt ra đối với những bệnh nhân trẻ, có nhu cầu về vận động cao [33]

Trang 27

Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị tổn thương TKCĐ bao gồm nắn chỉnh và cố định khớp cùng đòn, có hoặc không có tái tạo dây chằng quạ đòn với các trường hợp trật khớp cấp tính, ngoài ra đối với các trường hợp trật cũ, không thể phục hồi giải phẫu của khớp cùng đòn thì có thể lựa chọn phương pháp cắt bỏ đầu xa xương đòn hay chuyển cơ chức năng [10] Tất cả các phương pháp điều trị này đều có ưu và nhược điểm riêng, nhưng chưa có phương pháp nào có hiệu quả vượt trội rõ ràng [27], [49]

Thời gian tổn thương là đến khi được can thiệp là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Thời điểm dưới 3 tuần là mốc thời gian các dây chằng có thể lành lại được khi các đầu tận dây chằng bị đứt tiếp xúc với nhau Ngược lại, sau 3 tuần chấn thương, các dây chằng bị tổn thương gần như mất khả năng phục hồi [38], [40]

Phương pháp cố định khớp cùng đòn được đặt ra với những tổn thương TKCĐ cấp tính bằng nhiều phương tiện và phương pháp khác nhau như: Đinh Kirschner, néo ép khớp cùng đòn bằng đinh Kirschner và chỉ thép,… Tuy nhiên

Hình 1.9 Điều trị trật khớp cùng đòn bằng nẹp móc xương đòn

Đứt hoàn toàn dây chằng quạ đòn Khớp cùng đòn được nắn

chỉnh cố định với nẹp móc

Trang 28

với đặc điểm khớp động của khớp cùng đòn nên thường gặp các biến chứng do cố định bằng đinh Kirschner hay chỉ thép, đặc biệt là sự di chuyển khỏi vị trí cố định ban đầu của đinh Kirschner gây tổn thương các cơ quan, cấu trúc lân cận Nẹp móc xương đòn đã được báo cáo trong y văn trong điều trị TKCĐ từ những năm 1980 với nhiều kết quả hỗn hợp Cùng những cải tiến của “công nghệ vít khóa”, nẹp khóa móc xương đòn được ra đời để tăng khả năng cố định cũng như hạn chế những biến chứng của nẹp không có vít khóa [53] Nẹp với những đường viền cùng với nhiều kích cỡ và độ sâu khác nhau để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân Sau khi nắn chỉnh, móc của nẹp được đặt dưới mỏm cùng vai và cố định bằng vít được bắt vào đầu ngoài xương đòn thông qua các lỗ trên nẹp để duy trì khoảng cách quạ đòn sau nắn theo vị trí giải phẫu Theo đó, các đầu tận dây chằng đứt có thể tiếp xúc và lành lại Tỷ lệ đạt kết quả tốt của phương pháp nằm trong khoảng 60% - 94% qua các nghiên cứu, bên cạnh đó các biến chứng có thể xảy ra bao gồm gãy mỏm cùng vai, huỷ xương và các biến chứng liên quan đến nẹp cần phải lấy ra Có thể phẫu thuật lấy nẹp sau 6 - 12 tháng, tuy nhiên một số trường hợp có thể lấy nẹp sớm sau 3 tháng để hạn chế biến chứng liên quan đến kim loại [27], [53]

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Năm 2018, Nguyễn Ngọc Hân và Nguyễn Tiến Thành [1] đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 37 bệnh nhân TKCĐ được điều trị phẫu thuật

Trang 29

bằng phương pháp néo ép và nẹp vít mà không tạo hình lại dây chằng quạ đòn Kết quả phẫu thuật cho tỷ lệ bệnh nhân rất tốt 86,5% và tốt 13,5%

Năm 2020, Vũ Xuân Thành [6] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị TKCĐ bằng tái tạo dây chằng quạ đòn Đánh giá kết quả về chức năng theo thang điểm CMS, tỷ lệ rất tốt chiếm 94,8% và tốt chiếm 5,2% Qua đó, tác giả đã kiến nghị phương pháp tái tạo dây chằng quạ là một lựa chọn cho điều trị TKCĐ cấp và mãn tính và là lựa chọn hàng đầu với các bệnh nhân đã phẫu thuật bằng các phương pháp khác thất bại

1.4.2 Ngoài nước

Năm 2011, Kienast Benjamin và cộng sự [26] đã hồi cứu lại 225 bệnh nhân được điều trị TKCĐ bằng phẫu thuật cố định nẹp móc, kết quả rất tốt và tốt 84%, tỷ lệ biến chứng là 10,6%

Dawood Jafary và cộng sự [23] đã điều trị phẫu thuật 24 bệnh nhân trật khớp cùng đòn bằng nẹp móc và không sửa chữa lại dây chằng quạ đòn từ năm

2008 đến năm 2012 Kết quả mang lại rất khả quan với thang điểm chức năng khớp vai CMS đạt tỷ lệ tốt và rất tốt là 95,8%

Một nghiên cứu so sánh điều trị TKCĐ bằng nẹp móc và nội soi với 2

vòng treo của tác giả Thomas Stein và cộng sự [50] năm 2018 đã cho kết quả

về thang điểm chức năng của khớp vai CMS lần lượt là 90,19 ± 7,79 điểm và 95,31 ± 4,42 điểm

Năm 2021, Chen Yu-Ta và cộng sự [14] đã hồi cứu lại 49 bệnh nhân TKCĐ từ năm 2010-2018 Trong đó có 19 bệnh nhân TKCĐ được phẫu thuật bằng nẹp móc và 19 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nẹp móc kết hợp với 2 vòng treo chỉ siêu bền Kết quả ghi nhận không có sự khác biệt về hình ảnh X quang cũng như chức năng khớp vai của 2 phương pháp

Năm 2021, tác giả Rui Qiao và cộng sự [40] đã nghiên cứu và khuyến cáo

đo khoảng cách độ sâu của khớp cùng đòn trước mổ để chọn nẹp móc cho phù

Trang 30

hợp với từng cá thể bệnh nhân, điều này giúp hạn chế biến chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng, đặc biệt khi chênh lệch > 6 mm

Nghiên cứu mô học 28 mẫu dây chằng bao khớp cùng đòn trước và sau điều trị trật khớp cùng đòn hoàn toàn cấp tính bằng nẹp móc Tác giả Tuecking và cộng sự [54] đã tìm thấy thành phần của các tế bào và sợi collagen của phức hợp dây chằng bao khớp cùng đòn sau phẫu thuật nắn chỉnh và cố định với nẹp móc khoảng 12 tuần, điều này cũng chứng minh cho khả năng lành lại của phức hợp dây chằng bao khớp cùng đòn sau phẫu thuật

Năm 2022, Gouming Liu và cộng sự [31] đã điều trị phẫu thuật 57 BN trật khớp cùng đòn cấp tính bằng nẹp móc và ghi nhận các biến chứng bao gồm huỷ xương mỏm cùng vai chiếm tỷ lệ 5,3%, hẹp khoang dưới mỏm cùng chiếm 5,3%, thoái hoá khớp cùng đòn chiếm 1,8% và tỷ lệ mất nắn khớp là 1,8%

Trang 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán trật khớp cùng đòn độ III, IV, V, VI theo phân độ của Rockwood, được chỉ định điều trị phẫu thuật bằng nẹp khóa móc tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

- Trật khớp cùng đòn độ III, IV, V, VI ≤ 3 tuần

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật

- Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trật khớp cùng đòn kèm gãy gai vai, gãy xương đòn, gãy đầu trên xương cánh tay cùng bên

- Bệnh nhân có bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật

- Đối tượng có bệnh lý về thần kinh, cơ, xương, khớp ảnh hưởng đến vận động khớp vai

- Nhiễm trùng tại vùng tổn thương là chống chỉ định tương đối Với những vết thương hở, có tổn thương phần mềm cần trì hoãn cho đến khi nhiễm trùng được điều trị ổn định

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022

Trang 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: 𝑛 = 𝑧1−𝛼/22 𝑝(1−𝑝)

Dựa theo nghiên cứu của Dawood Jafary [23], chọn p = 0,96

- d: sai số cho phép, chọn d = 0,06

Từ đó tính ra n=40,98 cho nên cỡ mẫu tối thiểu là 41 bệnh nhân Thực tế chúng tôi ghi nhận được 42 trường hợp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu từ năm 2020 đến năm 2022 tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: được tính tại thời điểm phẫu thuật, được chia thành 3 nhóm

Trang 33

- Nghề nghiệp:

+ Lao động nặng

+ Nhân viên văn phòng (NVVP)/ Lao động nhẹ

+ Nội trợ/Hết tuổi lao động(HTLĐ)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang

- Nguyên nhân chấn thương:

+ Tai nạn giao thông

+ Tai nạn sinh hoạt

+ Tai nạn thể thao

- Tổn thương kèm theo:

+ Không

+ Có: Liệt kê tổn thương

- Thời gian chấn thương (ngày):

+ Thời gian nhập viện: Thời gian từ khi chấn thương đến lúc nhập viện + Thời gian trước mổ: Thời gian từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật

+ Dấu hiệu phím đàn

- Mức độ đau theo thang điểm VAS (Phụ lục 1) trước mổ:

+ Không đau

+ Đau ít

+ Đau vừa

Trang 34

+ Đau nhiều

+ Rất đau

+ Đau không chịu được

- Điểm đau theo thang điểm VAS trước mổ

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Kháng sinh dự phòng

- Thời gian nằm viện (ngày)

- Mức độ đau theo thang điểm VAS sau mổ - được đánh giá vào thời điểm bệnh nhân xuất viện:

Trang 35

+ Đau không chịu được

- Điểm đau theo thang điểm VAS sau mổ

- Khoảng cách quạ đòn sau mổ

- Kết quả chức năng theo thang điểm Constant-Murley (Phụ lục 1)

+ Điểm Constant-Murley vai bình thường

+ Điểm Constant-Murley sau mổ

+ Huỷ xương dưới mỏm cùng

+ Biến chứng nẹp: Yêu cầu phải phẫu thuật lại do dụng cụ

- Phẫu thuật lấy nẹp

Trang 36

+ Không

+ Có: thời gian từ lúc mổ đến khi lấy nẹp

- Thời gian theo dõi (tháng)

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo đánh giá của Likert [52]

+ Rất hài lòng

+ Hài Lòng

+ Chấp nhận được

+ Không hài lòng

+ Rất không hài lòng

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu

2.2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sử cần thiết phục vụ cho nghiên cứu

Thăm khám đánh giá tổn thương của bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật Tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật

Sử dụng điện thoại, máy ảnh để ghi nhận các hình ảnh lâm sàng, X quang: trước khi phẫu thuật, trong lúc phẫu thuật, sau khi phẫu thuật và trong các lần tái khám

2.2.5.2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 Tính tỷ lệ % cho các biến định tính Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị tối đa, tối thiểu,

khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng

2.2.5.3 Kiểm soát sai số

Bảng số liệu được thiết kế kỹ lưỡng, dễ hiểu, đảm bảo vững chắc về mặt kiến thức y học

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trực tiếp để đánh giá tốt hơn, hạn chế thiếu sót thông tin

Trang 37

Lấy số điện thoại trực tiếp của bệnh nhân để tiện liên hệ và hẹn bệnh nhân tái khám

2.2.6 Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Chuẩn bị bệnh nhân

BN sau khi được vô cảm nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, sát trùng và trải khăn vô khuẩn Xác định và đánh dấu các mốc giải phẫu mỏm cùng vai, đầu ngoài xương đòn, mỏm quạ để tiếp cận tổn thương tốt nhất

Thì 2: Bộc lộ khớp cùng đòn

Hình 2.1 Xác định mốc giải phẫu trước mổ

Nguồn: Bệnh nhân số 40

Hình 2.2 Hình ảnh đường rạch da Nguồn: Bệnh nhân số 40

Trang 38

Rạch da bờ trên đầu ngoài xương đòn ra mỏm cùng vai đủ để bộc lộ khớp cùng đòn và bắt nẹp vít trên xương đòn Bóc tách mô dưới da, cắt cân bộc lộ khớp cùng đòn và đầu ngoài xương đòn

Thì 3: Nắn chỉnh và cố định khớp cùng đòn

Nắn chỉnh khớp cùng đòn vào đúng vị trí bằng cách trực tiếp hoặc gián tiếp dựa vào móc của nẹp bẫy dưới mỏm cùng vai Cố định tạm bằng đinh Kirschner nếu nắn chỉnh trực tiếp hoặc bắt vít vỏ vào xương đòn để cố định nẹp nếu nắn chỉnh gián tiếp Có thể kiểm tra vị trí khớp và các vít trên màn hình tăng sáng nếu cần

Móc của nẹp được uốn cong thêm 10 – 15o tùy theo bệnh nhân sao cho mặt khớp của mỏm cùng vai và mặt khớp xương đòn tương thích với nhau

Sau khi khớp cùng đòn được nắn chỉnh, bắt vít cố định vào các lỗ nẹp trên xương đòn

Hình 2.3 Bộc lộ khớp cùng đòn

Trang 39

Thì 4: Đóng vết mổ

Bơm rửa phẫu trường với nhiều nước Khâu phục hồi lại dây chằng bao khớp cùng đòn nếu có thể Đóng vết mổ từng lớp theo giải phẫu, cần khâu kín lớp cân để che phủ hoàn toàn nẹp Khâu da thường quy

Hình 2.4 Kiểm tra trên màn hình tăng sáng trong mổ

Hình 2.5 Cố định khớp cùng đòn với nẹp khóa móc

Trang 40

Sau mổ bệnh nhân được mang đai vải treo tay 1 - 2 tuần để cho tạo điều kiện lành phần mềm tốt

2.2.7 Tập vận động sau mổ

Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng bên lành khi ngủ với hỗ trợ của đai treo tay Khi nằm nghiêng có thể đệm gối phía dưới ngực, tay tổn thương

để thoải mái

Hình 2.6 Tư thế ngủ sau mổ

“Nguồn: AO Principles of Fracture Management”[12]

Trong hai tuần đầu sau mổ, bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động gấp duỗi khuỷu và vận động cổ bàn tay

Hình 2.7 Tập vận động gấp - duỗi khuỷu

“Nguồn: AO Principles of Fracture Management”[12]

Tiêu đề	Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại bệnh viện đa khoa trung
Tác giả	Trần Khắc Duy
Người hướng dẫn	TS. BS. Nguyễn Thành Tấn
Trường học	Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Chuyên ngành: Ngoại khoa
Thể loại	Luận văn bác sĩ nội trú
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	101
Dung lượng	6,17 MB