Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi afb (+) mới tại thành phố long xuyên tỉnh an giang năm 2020 2021 nguyễn quang thương; pgs ts lê thành tài },{ tag

Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB + mới với thời gian phát hiện đến khi được điều trị của đối tượng nghiên cứu .... Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB + mới với kiến thức v

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN QUANG THƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+) MỚI TẠI THÀNH PHỐ LONG XUYÊN TỈNH AN GIANG

NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN QUANG THƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+) MỚI

TẠI THÀNH PHỐ LONG XUYÊN TỈNH AN GIANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Quang Thương

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình làm luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành

Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

- Ban giám đốc Trung tâm Y Tế Thành Phố Long Xuyên

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS.BS Lê Thành Tài đã dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên em trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bày tỏ lòng yêu thương tới vợ và con tôi, những người đã sát cánh bên tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và công việc

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

Nguyễn Quang Thương

Trang

Trang bìa

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái quát về bệnh lao 3

1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh lao 7

1.3 Điều trị bệnh lao 12

1.4 Những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 18

1.5 Tình hình điều trị bệnh lao 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Vấn đề y đức 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và đặc điểm của bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới 36

3.2 Kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới 43

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và đặc điểm của bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới 52

4.2 Kết quả điều trị 58

KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Tiếng Việt:

CTCLQG Chương trình chống lao Quốc gia

DAPCLQG Dự án Phòng chống lao Quốc gia

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải BCG Bacille de Calmette et Guérin

Vắccin ngừa lao

BK Bacille de Koch

Trực khuẩn Koch DNA Deoxyribonucleic acid

Acid nhân DOTS Directly Observed Treatment, Short-Course

Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp HIV Human Immunodeficiency Virus

Vi rút suy giảm miễn dịch người LAM Mycobacterial lipoarabinomannan antigene

Kháng nguyên lao có trong nước tiểu LTBI Latent tuberculosis infection

Lao sơ nhiễm

MT Mycobacterium Tuberculosis

PCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuếch đại gen

Bệnh lao WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

Thuốc lao hàng 1

EMB hay E Ethambutol

INH hay H Isoniazid

PZA hay Z Pyrazinamid

RMP, RIF hay R Rifampicin

Pto Prothionamide

Trang

Bảng 3 1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 36

Bảng 3 2 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới theo dân tộc 37

Bảng 3 3 Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn 37

Bảng 3 4 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới theo nghề nghiệp 37

Bảng 3 5 Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới theo tình trạng kinh tế 38

Bảng 3 6 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới theo hôn nhân 38

Bảng 3 7 Tỷ lệ uống rượu bia trong nhóm lao phổi AFB (+) mới 40

Bảng 3 8 Tỷ lệ lao phổi AFB (+) phát hiện/ 100.000 dân năm 2020 40

Bảng 3 9 Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới phát hiện/ 100.000 dân năm 2020 40

Bảng 3 10 Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới/ tổng số người được khám lao 41

Bảng 3 11 Triệu chứng của đối tượng nghiên cứu có mắc lao phổi AFB (+) 42

Bảng 3 12 Thời gian được phát hiện đến khi được điều trị của đối tượng nghiên cứu mắc lao phổi AFB (+) mới 42

Bảng 3 13 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới 43

Bảng 3 14 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới 43

Bảng 3 15 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với tuổi 43

Bảng 3 16 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với giới 44

Bảng 3 17 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với dân tộc 45

Bảng 3 18 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với học vấn 45

Bảng 3 19 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với nghề nghiệp 46 Bảng 3 20 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với nơi ở của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3 21 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với kinh tế của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3 22 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3 23 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với nguồn lây của đối tượng nghiên cứu 48

hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3 25 Liên quan đến kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với uống rượu/bia 49 Bảng 3 26 Liên quan đến kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với mật độ vi khuẩn lao của đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3 27 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với thời gian phát hiện đến khi được điều trị của đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3 28 Liên quan kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới với kiến thức về phòng, chống và điều trị bệnh lao phổi của đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3 29 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới 51

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới theo giới tính 36

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB(+) mới theo nơi ở 38

Biểu đồ 3 3 Nguồn lây lao lân cận của nhóm lao phổi AFB (+) mới 39

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm lao phổi AFB (+) mới 39

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới theo mật độ vi khuẩn lao 41

MỞ ĐẦU

Bệnh lao là vấn đề y tế sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng mang tính toàn cầu, là bệnh truyền nhiễm do trực khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis Hominiss) gây ra làm suy giảm khả năng lao động tăng gánh nặng xã hội và

có tỷ lệ tử vong cao Nguyên nhân tăng tỷ lệ lao mới tập trung vào các yếu tố chính là không chú ý đúng mức tới bệnh lao trong các chính sách y tế, sự thay đổi dân số, nạn dịch HIV/AIDS, xu hướng kinh tế xã hội xấu

Theo số liệu ước tính chính thức của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2017 ước tính có khoảng 10,0 triệu các trường hợp mắc lao tương đương 133 trường hợp/100.000 dân Khoảng 1,3 triệu người chết vì lao, và khoảng 300.000 người chết do lao/ nhiễm virus suy giảm miễn dịch người Bệnh lao ở Việt Nam được xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương,

là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới Theo Thông cáo báo chí nhân ngày Quốc tế Phòng chống lao 24/03/2017 của Chương trình Phòng chống lao thuộc Bộ Y tế Việt Nam thì dịch tễ bệnh lao cao, vẫn còn 16.000 người chết vì lao hàng năm [4]

Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006 –

2007 của CTCLQG nguy cơ nhiễm lao hàng năm của Việt Nam là 1,67%; tỷ

lệ mắc lao phổi AFB (+) các thể ở Việt Nam là 145/ 100.000 dân và tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới là 114/ 100.000 dân Như vậy vẫn còn một số đáng kể bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong cộng đồng chưa được phát hiện và CTCL cần tiếp tục nỗ lực công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây và giảm dịch tể bệnh lao trong cộng đồng

An Giang là tỉnh có dân số đông khoảng 2.154.000 người, điều kiện phát triển kinh tế xã hội thấp, song song đó tỉ suất mắc lao phổi cao nhất khu vực miền Nam (154/100.000 dân) Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới có chiều hướng gia tăng Do đó việc nghiên cứu về tình hình và đánh giá kết quả điều

trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang

sẽ có ý nghĩa rất quan trọng giúp chương trình chống lao địa phuơng đánh giá lại các hoạt động của chương trình, xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh lao lâu dài và hiệu quả

Xuất phát từ những phân tích trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài:"Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao

phổi AFB (+) mới tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang năm 2021" với những mục tiêu như sau:

2020-1 Xác định tỷ lệ và đặc điểm lao phổi AFB (+) mới tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang năm 2020-2021

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang năm 2020-2021

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang năm 2020-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát về bệnh lao

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao

Lao (còn gọi là TB) là một bệnh lý do vi trùng gây ra Vi trùng là vi sinh vật rất nhỏ, không nhìn được bằng mắt thường, có thể tìm thấy ở rất nhiều nơi, bao gồm cả bên trong cơ thể con người Hầu hết vi trùng không có hại, và thậm chí còn có ích Nhưng một số vi trùng gây hại và có thể gây nên bệnh gọi là bệnh nhiễm trùng Vi trùng gây bệnh lao là một trong những loại gây hại Nếu vi trùng lao thâm nhập vàomột cơ quan nào đó trong cơ thể và sinh sôi đồng thời cơ thể không thể tự chống lại nó, bạn có thể sẽ mắc bệnh

lao [5], [43]

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh và đường lây

Nguyên nhân gây bệnh lao là do vi trùng lao người (Mycobacterium Tuberculosis hominis) gây nên Vi khuẩn lao được chia làm 2 nhóm: Nhóm điển hình (Typical Mycobacteria) và nhóm không điển hình (Atypical Mycobacteria) Người ta còn phân lập được một số vi trùng lao khác như: vi trùng lao bò, lao chim…Các vi trùng không điển hình cũng là nguyên nhân gây bệnh nhưng ít gặp [5], [43]

Vi trùng lao có tên khoa học là Mycobacterium Tuberculosis do Robert Koch tìm ra và công bố vào ngày 24/3/1882 Để nhớ đến ông, người ta còn gọi vi trùng lao là vi trùng Koch (Bacillus de Koch, viết tắt là BK) Vi trùng lao có hình gậy, thân mảnh, dài khoảng 2 - 4 µm, rộng 0,3- 0,5 µm [30]

Do vi khuẩn lao có tính kháng Cồn – Acide nên còn gọi là Acid Fast Bacille (AFB) AFB (+) là có sự hiện diện của vi khuẩn lao, AFB (-) là không

có sự hiện diện của vi khuẩn lao

Bệnh lao có quá trình diễn biến theo hai giai đoạn: lao nhiễm và lao bệnh Cơ thể sau vài tuần nhiễm lao đã hình thành dị ứng với lao và nếu lần

đầu tiên bị lao, cơ thể chủ yếu ở giai đoạn lao nhiễm và trong đa số các trường hợp (80 - 85%) không có biểu hiện lâm sàng Từ lao sơ nhiễm chuyển sang bệnh lao xảy ra với tỷ lệ 10%-15% (cho mọi lứa tuổi) Sự chuyển từ lao nhiễm sang bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó phải kể đến số lượng và độc tính của vi khuẩn lao xâm nhập, sau đó là tuổi và sức đề kháng chung [5], [43]

1.1.3 Dịch tễ bệnh lao

Dịch tễ học là môn nghiên cứu sự phân bố tần số mắc và chết của bệnh

và những yếu tố nguy cơ và áp dụng nghiên cứu này để giải quyết vấn đề bệnh tật Dịch tễ học là một phần quan trọng của chương trình chống lao bởi

vì thông tin về mô hình nhiễm bệnh, mắc bệnh và có thể giúp cho người dân hoặc nhóm dân cư có nguy cơ mắc lao hiểu được cách lây truyền như thế nào, những trường hợp nào nên ưu tiên khám và điều trị, đặt kế hoạch sử dụng cán

bộ, nguồn lực như thế nào cho hợp lý

Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua đuờng hô hấp, một bệnh nhân lao phổi

ho khạc ra vi trùng lao có thể lây truyền bệnh lao cho mười người trong một năm Khi không được phát hiện và điều trị đúng cách, bệnh nhân có thể là nguồn lây trong vòng hai năm truớc khi chết Nếu bệnh nhân có thể tự lành thì khả năng lây lan cho cộng đồng kéo dài hơn

Người bệnh lao phổi có AFB (+) trong đàm phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp phải có hơn 5.000 vi khuẩn trên một mililít đàm, người ta thấy rằng: nhóm người bệnh lao phổi AFB (+) được phát hiện bằng soi đàm trực tiếp có khả năng làm lây lan bệnh lao rất mạnh, cao hơn 10-20 lần với những người mắc lao phổi tìm thấy bằng phương pháp nuôi cấy đàm Do đó mục tiêu của chương trình chống lao đề ra là phải phát hiện ít nhất 70% bệnh nhân lao phổi AFB (+) và phải điều trị khỏi cho 85% số bệnh nhân này [5], [43], [58]

Chương trình chống lao ở Việt Nam từ năm 1997 đã đạt được mục tiêu của WHO là phát hiện trên 70% nguồn lây lao mới trong cộng đồng, điều trị khỏi trên 85% nguồn lây và duy trì chỉ tiêu này trong giai đoạn 2000 - 2005 Nhưng muốn đạt được mục tiêu của chiến lược chống lao toàn cầu thì cần phải phấn đấu nhiều hơn nữa để vượt qua những thách thức của chương trình chống lao Sau 10 năm liên tục đạt chỉ tiêu của WHO, tình hình dịch tễ lao của nước ta vẫn chưa có xu hướng giảm rõ rệt và đồng đều Bằng chứng cụ thể là trong đợt điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần đầu tiên vào những năm

2006 - 2007 cho thấy số bệnh nhân lao hiện mắc cao hơn so với ước tính trước đây [62], [63]

1.1.4 Miễn dịch trong bệnh lao

Miễn dịch chống lao chỉ là tương đối Tức là một cá thể khi tạo được miễn dịch thì khả năng bảo vệ không mắc bệnh khi có vi trùng xâm nhập vào

là không được tuyệt đối Tiêm B.C.G về cơ bản có tác dụng phòng mắc bệnh lao Tuy vậy vẫn có những trẻ dù đã được tiêm phòng B.C.G vẫn có thể mắc bệnh lao, nhưng thường gặp tỷ lệ thấp hơn và bệnh cảnh cũng nhẹ hơn so với những trẻ không được tiêm phòng B.C.G Để có miễn dịch lao chúng ta tiêm B.C.G hiệu quả bảo vệ tại Việt Nam là 65% vào năm 1970 - 1975 theo nhiều tác giả [5], [43]

1.1.5 Các yếu tố liên quan với bệnh lao

Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng [35], 5-10% những người này sẽ tiến triển thành bệnh lao [9], [37], và nếu không điều trị thì có đến 50 - 70% người mắc lao tử vong [39]

* Một số yếu tố nhân thân liên quan đến nhiễm lao:

- Tuổi: Bệnh lao ở bệnh nhân lớn tuổi khó chẩn đoán hơn trong giai đoạn đầu của bệnh và có kết quả điều trị kém hơn, phần lớn là do thất bại và tử vong gia tăng [33]

- Dân tộc: có một số dân tộc ít bị mắc lao, ví dụ: ở nước Úc tỷ lệ mắc lao là 5,8/ 100.000 dân vào năm 2012 và 5,5/ 100.000 dân vào năm 2013 (Toms, 2013) Năm 2016: Úc mắc lao < 24/ 100.000 dân [43]

- Một số yếu tố di truyền, gia đình: Nghiên cứu ở các cặp song sinh cùng trứng chỉ ra rằng tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh lao [39] Chapman (1964) đã mô tả các yếu tố xã hội và các yếu

tố khác liên quan đến lây truyền bệnh lao trong các hộ gia đình bị ảnh hưởng bởi bệnh lao [34]

* Một số yếu tố cuộc sống liên quan đến nhiễm lao:

- Sinh đẻ những khó khăn, vất vả của người mẹ khi nuôi dưỡng bào thai, chăm sóc trẻ nhỏ dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển

- Điều kiện sinh hoạt, lao động và dịch vụ y tế: thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh hơn Nhà chật chội, vệ sinh kém dễ tạo điều kiện lây nhiễm, xa nơi khám trị bệnh cũng là trở ngại cho khám và điều trị lao

- Hút thuốc lá và nghiện rượu: có mối liên quan với lao phổi Nghiên cứu ở Brazin, ngay cả sau khi điều chỉnh theo tuổi, nguy cơ thất bại điều trị cao gấp 2,1 lần (95% CI: 1.1-4.1) trong số những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc [69] Các nghiên cứu in vivo và in vitro đã chứng minh rằng sử dụng rượu làm gián đoạn đáng kể phản ứng miễn dịch, làm tăng tính nhạy cảm với các bệnh về đường hô hấp như bệnh lao Sử dụng rượu có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn 35% so với không sử dụng rượu [40]

- Ảnh hưởng của các bệnh và trạng thái cơ thể khác: Bệnh đái tháo đường, là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lao đóng góp tới ~ 7,7% trong tổng số các trường hợp mắc lao ước tính năm 2016 (WHO, 2017) [32] Người sau khi cắt dạ dày, người bị các chấn thương tâm lý (gia đình bất hạnh, mất người thân ) những yếu tố làm giảm sức đề kháng: nghiện rượu, đái tháo đường, dùng thuốc (Corticoid, thuốc ức chế tế bào ), tuổi cao, nhà chật chội,

dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác tính (u lympho ác tính, bạch cầu cấp ), nhiễm HIV [12]

* Các yếu tố xã hội ảnh hưởng dịch tễ bệnh lao:

- Ảnh hưởng của đại dịch HIV/AIDS: Nguy cơ phát triển thành bệnh lao ở các bệnh nhiễm lao có HIV (+) cao gấp 30 lần người bệnh khác [51] Tổ chống lao huyện có trách nhiệm tư vấn, xét nghiệm sàng lọc HIV cho người bệnh lao [34] Số lượng tế bào CD4 cơ bản thấp <50/mm3 là các yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong trong vòng 12 tháng [32]

- Đối với các nước công nghiệp phát triển có nguyên nhân của sự di dân từ những nơi có độ lưu hành lao cao đến

- Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến số bệnh nhân gia tăng

- Các chính sách xã hội thiếu cụ thể và nền kinh tế kém phát triển kèm theo hệ thống y tế chưa hoàn thiện là nguyên nhân làm gia tăng số bệnh nhân và nguy

cơ khám lao muộn, xuất hiện sự kháng thuốc

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH LAO

1.2.1 Chẩn đoán bệnh lao

1.2.1.1 Lâm sàng

-Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy,

sút cân Một số ít bệnh nhân có biểu hiện rất kín đáo, gây ít nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh

-Cơ năng: ho và khạc đàm kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở Có 2

triệu chứng là ho khạc đàm kéo dài và ho ra máu là những triệu chứng thường

có trong bệnh lao phổi Ho kéo dài chiếm 95% các trường hợp lao phổi dương tính [12]

-Thực thể: thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu của bệnh Khám phổi có

thể không thấy dấu hiệu bất thường Có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở vùng phổi tổn thương, thường ở vùng đỉnh phổi [26]

độ nhạy thấp 50 – 60% nhưng độ đặc hiệu cao 98% và có kết quả trong một ngày[58] Kết quả xét nghiệm AFB (+) không cho phép xác định được loại AFB gây bệnh Cần 5.000 vi khuẩn/ 1 ml đờm thì xét nghiệm mới (+) [11]

- X-quang phổi chuẩn:

Hình ảnh điển hình trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, hang, xơ và co kéo thường ở 1/2 trên của phế trường, ở 1 hoặc 2 bên phổi Các hình ảnh khác có thể thấy như thâm nhiễm khoảng kẽ thùy dưới, hình ảnh phì đại hạch trung thất gọi là hình ảnh không đặc hiệu Tuy nhiên không có hình ảnh X-quang nào tuyệt đối đặc hiệu cho chẩn đoán lao phổi, đặc biệt là lao phổi ở người nhiễm HIV/ AIDS Giá trị chẩn đoán sẽ cao hơn nếu có sự so sánh giữa các phim ở những thời điểm khác nhau để xác định được mức độ tiến triển của tổn thương phổi theo thời gian hoặc dưới tác động của điều trị [30]

- Một số kỹ thuật khác:

+ Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): giúp xác định các hang

nhỏ, các tổn thương không đồng nhất gợi ý tổn thương lao [30]

+ Nội soi rửa phế quản: hút dịch xét nghiệm và lấy đờm xét nghiệm 3

ngày tiếp theo

+ PCR (Polymerase Chain Reaction): dùng để phát hiện DNA của vi

khuẩn lao PCR lao có thể được thực hiện đối với những bệnh phẩm là đàm, dịch phế quản qua nội soi, dịch màng phổi, dịch não tủy

+ Phản ứng Tuberculin (Mantoux): phản ứng Mantoux chỉ có ý

nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán Phản ứng dương tính biểu hiện tình trạng cơ thể

có miễn dịch và dị ứng đối với vi khuẩn lao Khi phản ứng âm tính cũng không phủ nhận hoàn toàn bệnh nhân không mắc lao[29]

+ Kỷ thuật Gene Xpert MTB/ RIF (hệ thống chẩn đoán lao nhanh):

Kỹ thuật này được Bộ Y tế triển khai thực hiện theo Quyết định số BYT ngày 26/12/2012 [27] Có độ nhậy lên tới 98% ở bệnh phẩm đờm soi AFB (+) và 72% ở bệnh phẩm đờm soi AFB (-) và độ đặc hiệu là 99,2% Thời gian xét nghiệm chỉ khoảng 100 phút Hệ thống nầy giúp chẩn đoán sớm bệnh lao và lao kháng Rifampicin (RIF) Nguyên lý kỹ thuật như sau:

4921/QĐ-* Tách gen: Vi khuẩn bị tiêu hủy bởi sóng siêu âm mạnh, ADN của vi khuẩn

sẽ được chiết tách và có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trình chiết tách

* Nhân gen (khuyếch đại gen): Bằng kỹ thuật Realtime hemi – nested PCR

* Xác định gen: Phát hiện các đoạn gen đặc hiệu của BK và tính kháng RIF của vi khuẩn [19]

+ FL-LAM nước tiểu

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên mycobacterial lipoarabinomannan antigen (LAM) trong nước tiểu (Determine TB-LAM Ag) Kháng nguyên LAM là một lipopolysaccharide hiện diện trong thành phần màng tế bào của mycobacterial, được giải phóng trong quá trình chuyển hóa hoặc phân hủy tế bào vi khuẩn Xét nghiệm thực hiện trên mẫu nước tiểu nên dễ lấy mẫu và không lây nhiễm LAM xét nghiệm nhanh và không đắt Do độ nhạy chưa đạt yêu cầu, nên LAM nước tiểu không thích hợp để sàng lọc lao Tuy nhiên, không giống các phương pháp chẩn đoán lao khác, nó có độ nhạy được cải thiện ở nhóm HIV/ Lao và cải thiện hơn nữa nếu CD4 thấp [22]

+ Nuôi cấy và định danh vi khuẩn lao:

Vi khuẩn lao có khả năng phát triển trên môi trường đặc tạo thành khuẩn lạc

có thể nhìn thấy bằng mắt thường Dựa vào thời gian mọc, hình thể, tính chất

khuẩn lạc, tính kháng acid và tính chất sinh vật hóa học để định danh Mycobacterium Tuberculosis Kết quả định danh rất cao 92,9% [21] Phương pháp nầy là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lao [45] 10-15% ca kết quả soi đờm trực tiếp (-) nhưng cấy đờm lại (+) có lẽ do số lượng vi khuẩn lao trong đờm ít [11] Ngược lại có 10% soi trực tiếp (+) mà cấy đờm lại (-) do đã dùng kháng sinh [30]

1.2.2 Phân loại bệnh lao

1.2.2.1 Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp

* Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày

có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn

bởi Chương trình chống lao Quốc gia

* Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được

thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau: Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF và được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên: (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu

*Lao phổi:

- Bệnh lao tổn thương ở phổi-phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp tổn thương phối hợp ở cả phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi

*Lao ngoài phổi:

- Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính [5], [43]

1.2.2.3 Phân loại theo tiền sử điều trị lao

* Lao mới phát hiện: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng

thuốc chống lao dưới 1 tháng

* Lao tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định

là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn

* Lao thất bại: AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ

điều trị Chẩn đoán ban đầu AFB (-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB (+) Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị Vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá

trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1

* Lao điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2

tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với kết quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn

* Khác:

+ Lao phồi AFB (+) khác: là người bệnh đã điều trị lao trước đây với thời

gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB (+)

+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị lao

trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác

đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi [5], [43]

1.2.2.4 Phân loại theo tình trạng nhiễm HIV

* Bệnh nhân lao/HIV (+): bệnh nhân lao có kết quả xét nghiệm HIV (+)

* Bệnh nhân lao/HIV (-): bệnh nhân lao có kết quả xét nghiệm HIV (-), các

bệnh nhân lúc đầu kết quả HIV (-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV (+) cần được phân loại lại [5], [43]

* Bệnh nhân không rõ tình trạng HIV: bệnh nhân lao không có kết quả xét

nghiệm HIV, những bệnh nhân này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại

1.2.2.5 Phân loại theo tình trạng kháng thuốc

* Kháng đơn thuốc: chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng 1

khác với Rifampicin

* Kháng nhiều thuốc: kháng với từ hai thuốc chống lao hàng 1 trở lên mà

không kháng với Rifampicin

* Lao kháng Rifampicin: kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm

với thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc,

đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc)

* Đa kháng thuốc: kháng đồng thời với ít nhất 2 thuốc chống lao là

Rifampicin và Isoniazid

* Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc

nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin, chứ không đồng thời cả 2 loại)

* Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ

thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) [5], [43]

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Hầu hết tất cả các bệnh nhân mắc bệnh lao mới được chẩn đoán có thể được chữa khỏi nếu điều trị đúng cách [37]

1.3.1 Nguyên tắc điều trị lao

Mục tiêu của điều trị lao trong CTCLQG là ưu tiên diệt nguồn lây lan lao nên đối tượng đích nhắm là lao phổi AFB (+) Các nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:

- Điều trị lao cần ngăn ngừa sự chọn lọc các đột biến kháng thuốc nghĩa là tránh sự thất bại đang điều trị: phải phối hợp nhiều thuốc lao, ít nhất là 03 thuốc trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 thuốc trong giai đoạn duy trì

- Điều trị lao cần đạt được sự tiệt trùng trong các sang thương nghĩa là tránh tái phát về sau

- Điều trị lao là biện pháp chống lao chính: điều trị lao tích cực sẽ làm giảm nhanh tình hình dịch lao tại địa phương Đối với cá nhân người bệnh lao: điều trị giúp khỏi đau, khỏi chết, lành bệnh, khỏi xảy ra kháng thuốc và phục hồi sức lao động Đối với cộng đồng: điều trị lao sẽ dập tắt nguồn lây lao cho cộng đồng Hóa trị hiệu quả ngăn cản lây truyền trực khuẩn lao là điều tối quan trọng đối với sự thành công của CTCLQG [38]

- Điều trị lao phải đảm bảo đúng, đủ và đều:

+ Điều trị đúng phác đồ, có ít nhất là 3 thuốc lao chính R.H.Z kết hợp lại trong giai đoạn tấn công Đúng liều lượng từng loại thuốc lao Dùng thuốc lao phải đúng cách: thuốc lao phải được uống thuốc cùng một lúc trong ngày

để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc bụng đói để được hấp thụ tối

đa

+ Điều trị đủ thời gian theo 2 giai đoạn: tấn công và duy trì

• Giai đoạn tấn công (giai đoạn đầu) kéo dài 2 hoặc 3 tháng , mục đích giảm nhanh số vi khuẩn lao để ngăn chặn đột biến kháng thuốc giảm lây

• Giai đoạn duy trì (giai đoạn tiếp theo ) kéo dài 4 hoặc 6 tháng, mục đích tiêu diệt nốt các vi khuẩn lao còn lại trong tổn thương

để tránh tái phát

+ Điều trị đều: điều trị lao phải “đều đặn, liên tục” hàng ngày hay tuần

3 lần, nhằm tránh tạo ra bệnh lao kháng thuốc

- Điều trị lao cần có sự kiểm soát và hỗ trợ:

+ Thầy thuốc cần tư vấn cho người bệnh và người nhà để người bệnh tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị

+ Cần có sự hỗ trợ của cộng đồng và gia đình đối với người bệnh

+ Điều trị có kiểm soát trực tiếp của nhân viên y tế và xét nghiệm đờm theo dõi, mục đích nhằm theo dõi việc dùng thuốc của người bệnh và xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc [29]

1.3.2 Các phác đồ điều trị lao

1.3.2.1 Các thuốc thiết yếu cho điều trị lao:

- Thuốc chống lao thiết yếu hàng 1

* Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E) Ngoài ra,

* Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt)

- Thuốc chống lao thiết yếu hàng 2

* Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm); Streptomycin (S)

* Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx);

* Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethambutol (EMB); Pyrazinamide (PZA); Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline/ Clavulanate (Amx/ Clv); Imipenem (Ipm); Meropenem (Mpm)

1.3.2.2 Phác đồ điều trị lao tại Việt Nam

Việt Nam đang dùng chương trình DOTS (Directly Observed

Treatment Short – course) [80], dưới sự kiểm soát chặt chẽ của cán bộ y tế

[51] Phác đồ điều trị lao dùng trong chương trình phòng chống lao hiện nay:[3],[26]

Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2

tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc

Phác đồ A2: 2RHZ/4RH Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng,

gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc

Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2

tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài

10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công

Phác đồ B2: 2RHZ/10RH Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng,

gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công

Phác đồ điều trị lao kháng thuốc: Nguyên tắc xây dựng phác đồ: “Phác đồ

cần có ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ đạo (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên,

có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc” Khi bệnh nhân có kháng với thuốc FQs (nhóm A) hoặc thuốc tiêm hàng hai (nhóm B),

cần thay thế thuốc khác, tuy nhiên vẫn theo nguyên tắc như đối với bệnh nhân kháng R/MDR-TB

Phác đồ chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng:

4-6 Am Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E Tiêu chuẩn thu nhận:

Lao phổi kháng R, chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng

Phác đồ bán chuẩn dài hạn:

Lfx Cfz Lzd Cs + 1 thuốc nhóm C Chỉ định: Dành cho các trường hợp

kháng R (không kháng với thuốc lao hàng 2), tuy nhiên chống chỉ định của phác đồ chuẩn ngắn hạn: có thai, lao ngoài phổi phức tạp, lao ngoài phổi thông thường có HIV (+), lao toàn thể, không dung nạp hoặc tương tác thuốc trong phác đồ ngắn hạn

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn: Dùng cho mọi người nhiễm HIV đã tầm soát

hiện không mắc lao, trẻ em < 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi

+ Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày

+ Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10mg/kg/ngày, ngày uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH)

Ngày nay, trong việc loại bỏ bệnh lao sẽ đòi hỏi một nỗ lực lớn để giải quyết tốt hơn nhiễm lao tiềm ẩn ở những người có nguy cơ cao mắc bệnh lao dọa hoạt động [86], tức cần thiết phải nâng cấp điều trị dự phòng lao cả về đối tượng lẫn thuốc

1.3.3 Giám sát, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị lao

1.3.3.1 Điều trị lao an toàn thì trước khi điều trị cần thiết phải làm:

- Làm một số xét nghiệm đối với những trường hợp xét thấy cần thiết:

+ Chức năng gan: transaminase, bilirubin toàn phần

+ Chức năng thận: creatinine, urê huyết

+ Khám mắt: thị trường, thị lực

+ Thính lực đồ nếu điều trị bằng Streptomycin, Amikacin

- Phát hiện các chống chỉ định của thuốc:

+ Xơ gan không bù trừ, tiền sử tâm thần kinh nặng nếu dùng INH

+ Có tiền sử viêm thần kinh thị giác, suy thận nặng nếu dùng EMB

+ Có bệnh về thính giác, dị ứng, suy thận nếu dùng Streptomycin

+ Tìm hiểu cơ địa và các thuốc đang dùng kết hợp: vì có thể làm tăng độc tính của hoá trị liệu lao: Nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh nhân đang dùng Diphenyl Hydantoin để chữa động kinh…[3]

1.3.3.2 Trong quá trình điều trị, cán bộ quản lý cần theo dõi diễn biến

lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc:

+ Giảm thính lực, chóng mặt do S Xử trí: ngưng dùng S thay bằng E

+ Giảm thị lực do Ethambutol Xử trí ngưng sử dụng Ethambutol

+ Vàng da do các thuốc chống lao R, H, Z Xử trí ngưng thuốc

+ Sốc, xuất huyết, suy thận cấp thường là do R Tác dụng phụ này rất trầm trọng, bắt buộc phải ngưng sử dụng R [3]

1.3.3.3 Xét nghiệm đàm kiểm soát trong quá trình điều trị lao:

+ Đối với lao phổi AFB (+) với 03 lần xét nghiệm đàm kiểm soát gồm sau giai đoạn tấn công 2-3 tháng, sau 4-5 tháng và 6 tháng điều trị

+ Đối với lao phổi AFB (-) với 02 lần xét nghiệm đàm kiểm soát gồm sau giai đoạn tấn công 2-3 tháng, sau 4-5 tháng

Nếu đàm không còn vi khuẩn lao sau 4-5 tháng và 6 tháng thì bệnh nhân đã âm hóa đàm, khỏi bệnh [9] Khảo sát 1, lần 2 tháng thứ 3 (+) thì chuyển bệnh nhân xét nghiệm lao kháng thuốc [28]

1.4 Những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

1.4.1.1 Bệnh lao phổi phối hợp với một số bệnh phổi

- Thông thường người bệnh lao có nguy cơ mắc các bệnh phổi khác tăng gần

2 - 3 lần hơn người không bị lao mắc các bệnh đường hô hấp

- Đối với các bệnh nhiễm virus ở đường hô hấp: Bệnh đường hô hấp do virus giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc phế quản, nên có thể làm bùng phát tổn thương lao củ

- Lao phổi và bệnh bụi phổi: bệnh lao thường được chẩn đoán chậm vì các triệu chứng của bệnh bụi phổi cũng là triệu chứng của lao, gầy sút, ho kéo dài, khạc đàm…Đây chính là nguyên nhân của những sai xót trong điều trị lao hay điều trị bệnh bụi phổi, và ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị cũng như dự phòng tái phát lao sau khi điều trị [41]

- Lao phổi và ung thư phổi - phế quản: người ta cho rằng do tác động của các phương pháp điều trị ung thư dùng thuốc corticoide đã làm giảm sức đề kháng miễn dịch của cơ thể tạo điều kiện cho bệnh lao xuất hiện Khi còn triệu chứng ho khạc kéo dài cần thử đàm tìm vi khuẩn lao để chẩn đoán lao

và điều trị lao [36]

1.4.1.2 Bệnh lao phối hợp với một số bệnh toàn thân

✓ Bệnh đái tháo đường và bệnh lao

Bệnh đái tháo đường có trước: Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị lao cao 3-6 lần người không bị đái tháo đường

Đái tháo đường phụ thuộc insulin ở người trẻ, bệnh lao có triệu chứng

lâm sàng rầm rộ, sốt, ho, ho có máu nhưng điều trị có kết quả lành rất cao

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin: bệnh lao có thể gây ảnh

hưởng chức năng của tuyến tụy và gây nhiễu cho điều trị đái tháo đường Do vậy, điều trị bệnh lao và đái tháo đường cần phải điều trị song song cả hai bệnh [1], [21]

✓ Bệnh lao phối hợp với bệnh dạ dày tá tràng:

Người bị loét dạ dày tá tràng có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn người bình thường, nhất là người đã cắt dạ dày [21], [36]

✓ Bệnh lao và tình trạng suy dinh dưỡng:

Suy dinh dưỡng làm cho bệnh lao nặng thêm nhất là trẻ em và người già Bệnh lao với hội chứng nhiễm khuẩn kéo dài làm cho tình trạng suy dinh dưỡng càng trầm trọng thêm Ở người suy dinh dưỡng, tiến triển tổn thương phổi nhanh và dể thành hang Ở trẻ nhỏ suy dinh dưỡng có nguy cơ mắc các thể lao cấp như lao kê, lao màng não, phản ứng lao tố ở suy dinh dưỡng thường âm tính X-quang phổi thường có tổn thương lan tràn cần điều trị cả lao và suy dinh dưỡng cùng lúc [16], [17]

✓ Bệnh lao phổi và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải:

Virus HIV tấn công vào hệ miễn dịch của người làm giảm trầm trọng đáp ứng miễn dịch tế bào và rối loạn miễn dịch dịch thể, điều đáng lưu ý ngoài trực khuẩn lao, những trực khuẩn không điển hình cũng gây ra lao Lao

và nhiễm HIV thường xảy ra ở phổi dưới hai dạng: thứ phát có triệu chứng lâm sàng và X-quang điển hình, xảy ra trong giai đoạn đầu của nhiễm HIV Nguyên phát có triệu chứng không điển hình xảy ra ở giai đoạn cuối của HIV, lao ngoài phổi cũng thường gặp ở người nhiễm HIV thường là lao hạch, tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim và một số nơi khác, sự bùng nổ lao ở các nước có tần suất nhiễm HIV cao đang đe dọa đến chương trình chống lao [8], [25], [36]

✓ Bệnh lao ở người nghiện rượu:

Nghiện rượu là một vấn đề xã hội và có nguy cơ cao bị bệnh lao vì họ bị rối loạn chuyển hóa, ý thức kỷ luật kém và ít quan tâm đến sức khỏe nên bệnh lao thường phát hiện chậm và nặng Người nghiện rượu thường bị suy gan, nên dùng thuốc chống lao gặp nhiều tai biến Hấp thu thuốc lao vào niêm mạc ruột bị giảm [18], [24], [41]

✓ Bệnh lao và thai nghén:

Tình trạng thai nghén tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển xảy ra ở các nước phát triển thường xuất hiện trong ba tháng đầu thai kỳ, ngày nay hóa trị lao ngắn ngày điều trị lao cho phụ nữ mang thai đem lại kết quả tốt ngoại trừ Streptomycin không dùng được vì ảnh hưởng đến thính giác của thai nhi, chụp X-quang cần phải hạn chế và thận trọng trong ba tháng đầu [8], [18]

1.4.1.3 Mối liên quan đến kết quả điều trị lao do sử dụng thuốc

Thực tế tỷ lệ thất bại điều trị còn cao chủ yếu là những lý do sau: Sử dụng công thức không đầy đủ, sử dụng không đều đặn và ngừng thuốc sớm, độc tính của thuốc và kháng thuốc ban đầu

✓ Sử dụng những công thức điều trị không đầy đủ:

Những công thức sử dụng phải là những công thức đã thử nghiệm thành công trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát - có nghĩa không những sự kết hợp thuốc mà cả hàm lượng, nhịp độ dùng thuốc và thời gian điều trị [36]

✓ Sử dụng thuốc không đều đặn:

Là nguyên nhân thường gặp của thất bại điều trị Đặc biệt khi thuốc được bệnh nhân tự dùng, sử dụng thuốc không đều đặn

Ngừng dùng thuốc quá sớm một nguyên nhân thường gặp khác trong thất bại điều trị là việc dùng thuốc quá sớm có thể gắn liền với những thiếu sót về mặt tổ chức thực hiện, kế hoạch cung cấp thuốc kém, di chuyển chổ ở,

tự ý ngừng thuốc [6], [28]

✓ Độc tính của thuốc:

Độc tính của thuốc có thể là nguồn thất bại nếu sự chăm sóc không được đáp ứng kịp thời Đặc biệt đối với những bệnh nhân lớn tuối, bệnh viêm gan và những biểu hiện quá mẫn có thể gây khó khăn cho quản lý điều trị [21]

✓ Kháng thuốc ban đầu:

Trong những lý do thất bại, kháng thuốc ban đầu là lý do quan trọng nhất, những bệnh nhân kháng thuốc mắc phải do một quá trình điều trị không đúng qui cách trong một hoặc hai tháng đáp ứng tốt với công thức điều trị chuẩn Thế nhưng điều này không cần thiết áp dụng cho những bệnh nhân mạn tính có vi khuẩn kháng thuốc do điều trị không đúng qui cách trong một thời gian dài [7], [20], [28]

1.4.2 Các biện pháp phát hiện bệnh lao trong cộng đồng

- Phát hiện chủ động: Để thực hiện phương pháp phát hiện chủ động,

cán bộ y tế chủ động đưa kính hiển vi và máy X-quang … đến tận thôn, bản

để tìm bệnh nhân Trong CTCLQG đến 2020 thì phát hiện chủ động được áp dụng tại các đơn vị tập trung (nhà tù, trại giáo dưỡng…)[25], [29]

- Phát hiện thụ động: xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao với mọi bệnh

nhân đến khám do nghi lao hoặc hình ảnh X-quang phổi bất thường [29]

1.5 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1.5.1 Tình hình điều trị bệnh lao trên thế giới

Trải qua gần nửa thế kỷ, nhờ sự phát minh những thuốc chống lao có hiệu quả, ngày nay điều trị bệnh lao chủ yếu bằng nội khoa Nếu điều trị một cách đúng đắn, thuốc chống lao có thể chữa khỏi 95 – 100% trường hợp [22]

Theo báo cáo của WHO (2006), kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới bằng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) cho thấy, điều trị thành công trên toàn cầu đạt 85% - 91%, đặc biệt tỷ lệ điều trị thành công của 22 quốc gia có bệnh lao nặng nề đạt 87%, các nước khu vực Tây Thái Bình Dương đạt 92% Nước đạt tỷ lệ điều trị khỏi cao nhất là Trung Quốc (94%), Việt Nam và Bangladesh cùng 92%

Tỷ lệ tử vong của lao khu vực Tây Thái Bình Dương khoảng 300.000 người (chiếm 17/100.000 dân) Cao nhất là Campuchia (92/100.000 dân), thấp nhất là American Samoa, Úc và New Zealand (1/100.000 dân) Tỷ lệ tử

vong do lao của 3 nước Trung Quốc, Philippines và Việt Nam chiếm 89% tử vong do lao trong khu vực

1.5.2 Tình hình điều trị bệnh lao phổi mới tại Việt Nam

Theo báo cáo của DAPCLQG, kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới qua các năm 2006 - 2008 được duy trì tỷ lệ khỏi trên 89,2% - 90,2%, tỷ lệ điều trị thành công duy trì ở mức 91,4 – 92,3% Tuy nhiên, 9 tháng đầu năm

2007 có đến 15/64 tỉnh thành có tỷ lệ điều trị khỏi của AFB (+) mới dưới 85% Thấp nhất là Lào Cai 64% Nguyên nhân do tỷ lệ hoàn thành điều trị khá cao, điển hình như: Hà Giang 23,9%, Lai Châu 22,5% Cũng trong giai đoạn này, tỷ lệ tử vong trong cả nước là 3,3%, thất bại là 1,1%, bỏ trị dao động từ 1,5 – 1,8% và tỷ lệ chuyển điều trị là 2,0% [13], [15], [16]

Báo cáo của DAPCLQG giai đoạn 2006 – 2007 cũng cho thấy, kết quả điều trị lao phổi mới AFB (+) đạt kết quả rất tốt Năm 2006, có 12.572 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới được quản lý điều trị trong cả nước Kết quả: hoàn thành điều trị 91,3%; chết 3,6%; thất bại 0,2%, bỏ trị 2,2%, chuyển điều trị 3,5% Năm 2007, có 13.406 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới được quản lý điều trị trong cả nước Kết quả: hoàn thành điều trị 90,6%; chết 3,8%; thất bại 0,1%, bỏ trị 2,2% và chuyển điều trị 3,3% [14]

Tuy hoàn thành điều trị của 9 tháng đầu năm 2007 vẫn đạt ở mức cao (90,6%), nhưng đã giảm hơn so với năm 2006 (91,3%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán lao phổi AFB (+) mới được theo dõi và điều trị tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang năm 2020- 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân đến khám phát hiện lao tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang từ tháng 4/2020 - 6/2021 được chẩn đoán lao phổi AFB (+) mới, có hộ khẩu thường trú tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang từ 6 tháng trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được quản lý và điều trị trong mạng lưới Dự án Phòng chống lao Quốc gia tại địa phương

- Bệnh nhân không đồng ý trả lời câu hỏi hoặc không hợp tác

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Trung tâm y tế thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang

Thời gian: từ 4/2020 - 6/2021

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích kết hợp nghiên cứu can thiệp

2

) 1 (

d p

p −

- n là cỡ mẫu

- Z(1- α/2): hệ số tin cậy Với độ tin cậy 95%, ta có Z(1- α/2)= 1,96

- p: Tỷ lệ số người xét nghiệm phát hiện lao phổi AFB (+) mới/ tổng số người được khám phát hiện lao trong nghiên cứu của Nguyễn Lộc (2019) ở TTYT huyện Tân Phú, p=10,66% [23] Chọn p=0,11

- d: sai số mong muốn Chọn d=0,04

 cỡ mẫu cần thiết là 236 bệnh nhân Chúng tôi làm tròn n = 240 bệnh nhân đến khám phát hiện lao tại thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới đến khám phát hiện lao và đăng ký điều trị lao tại thành phố Long Xuyên tỉnh An Giang từ tháng 4/2020 đến khi đủ mẫu 240 bệnh nhân

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: phân chia thành 2 nhóm nam và nữ

- dân tộc: Có 2 giá trị: Kinh và dân tộc khác

- Trình độ học vấn phân chia thành 05 nhóm gồm các mức độ: mù chữ; tiểu học; trung học cơ sở; trung học phổ thông; và trên trung học phổ thông

- Nghề nghiệp phân chia thành 6 nhóm: làm ruộng, rẫy; buôn bán, dịch vụ; công, viên chức; công nhân; học sinh, sinh viên; nghề khác

- Nơi cư trú: có 2 giá trị là thành thị và nông thôn

- Tình trạng kinh tế: căn cứ Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/ 6/

2016, hướng dẫn xếp hộ nghèo, cận nghèo hằng năm theo chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều giai đoạn 2016 – 2020, chia thành 02 nhóm:

+ Nghèo (thu nhập bình quân đầu người trong gia đình ≤450.000đồng/ người/ tháng đối với vùng nông thôn và ≤650.000 đồng/ người/ tháng đối với vùng thành thị);

+ Cận nghèo (thu nhập bình quân đầu người trong gia đình ≤ 540.000 đồng/người/tháng đối với vùng nông thôn và ≤780.000đồng/người/ tháng đối với vùng thành thị (bằng 120% so với người nghèo)

- Tình trạng nghiện hút thuốc lá được chia làm 2 nhóm:

+ Không nghiện: Bệnh nhân không có nhu cầu hút thuốc hàng ngày + Nghiện: Bệnh nhân thật sự có nhu cầu hút thuốc hàng ngày

- Tình trạng hôn nhân phân chia thành 2 nhóm: có gia đình và độc thân

- Tình trạng uống rượu bia được chia làm 2 nhóm:

+ Có

+ Không

Có uống rượu bia: khi uống ≥ 2 ly chuẩn đối với nam (hoặc ≥ 20g ethanol/ ngày) và ≥ 1 ly chuẩn đối với nữ (hoặc ≥ 10g ethanol/ ngày) (1 ly chuẩn tương đương 10g ethanol hoặc 100ml rượu vang hoặc 240ml bia) [42]

Một số yếu tố liên quan

- Nguồn lây lao lân cận: xác định qua khai thác tiền sử của bệnh nhân, phân thành 2 nhóm:

+ Có: khi bệnh nhân đã tiếp xúc với bệnh nhân lao hoặc có người thân bị bệnh lao

+ Không: không tiếp xúc với bệnh lao hoặc có người thân bị bệnh lao

- Tình trạng đồng mắc các bệnh khác chia làm 4 nhóm (phải có đơn thuốc hoặc giấy ra viện để chứng minh):

+ HIV

+ Đái tháo đường

+ Bệnh phổi mạn (các bệnh phổi ảnh hưởng đến chức năng hô hấp) + Các bệnh mãn tính khác (có ảnh hưởng đến lao phổi như: bệnh tổn thương gan thận, bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài )

- Thời gian đến khám: Theo quy định DAPCLQG [9] gồm 2 giá trị:

+ Bệnh nhân đến khám không muộn: từ khi có triệu chứng nghi lao đến khi tới khám lần đầu có thời gian ≤ 01 tháng;

+ Bệnh nhân đến khám muộn: từ khi có triệu chứng nghi lao đến khi tới khám lần đầu có thời gian > 01 tháng

- Khoảng cách từ nhà đến nơi khám bệnh và điều trị: trong nghiên cứu nầy chúng tôi lấy khoảng cách từ TYT phường đến TTYT thành phố để đại diện chung cho khoảng cách gần đúng của bệnh nhân lao xã đó Được chia làm 2 mức:

+ Gần (≤10Km)

+ Xa (>10 Km)

* Kiến thức hiểu biết về bệnh lao: gồm 15 nội dung:

− Đường lây: gồm các giá trị là hô hấp, tiêu hóa, máu, da và khác Kiến thức đúng khi biết bệnh lao lây truyền qua đường hô hấp

− Kiến thức về loại bệnh lao: gồm các giá trị là lây nhiễm, di truyền, không biết Kiến thức đúng khi biết lao là bệnh lây nhiễm

− Nguyên nhân gây bệnh lao: gồm các giá trị là vi trùng lao, làm việc quá sức, di truyền, khác Kiến thức đúng khi biết nguyên nhân là vi trùng lao

− Bệnh lao là bệnh nguy hiểm: 3 giá trị là có, không và không biết Kiến thức đúng khi biết lao là bệnh nguy hiểm

− Dấu hiệu của bệnh lao: gồm các giá trị là sốt về chiều, sụt cân, sốt cao,

ho ra máu, ho khạc kéo dài trên 2 tuần, đau tức ngực/ khó thở, sưng hạch/ sưng khớp, không biết Kiến thức đúng khi biết ít nhất 2 biểu hiện của bệnh lao

− Biết thể bệnh lao: 2 giá trị là có và không Kiến thức đúng khi biết thể bệnh của chính bệnh nhân

− Thời gian điều trị lao: Kiến thức đúng khi biết phác đồ điều trị lao là 6 tháng

− Nơi điều trị bệnh lao: 3 giá trị là TTYT thành phố/ TYT/CSYT chuyên khoa, phòng mạch tư, tự điều trị Kiến thức đúng là điều trị tại TTYT thành phố/TYT/ CSYT chuyên khoa

− Giai đoạn điều trị tấn công dùng thuốc: TYT, Y tế tư, tại nhà; kiến thức đúng là dùng thuốc tại TYT dưới giám sát của nhân viên y tế

− Uống thuốc giai đoạn duy trì: 2 giá trị 01 lần/ngày và 02 lần/ngày Kiến thức đúng khi biết uống 01 lần/ngày

− Thời điểm kiểm soát đờm: Kiến thức đúng khi biết kiểm soát đờm sau

2 tháng, 5 tháng và 6 tháng

− Xử lý khi có triệu chứng bất thường: 3 giá trị là báo TYT/ Tổ lao, tiếp tục uống thuốc, tự ý ngừng thuốc Kiến thức đúng khi biết báo cho TYT/ Tổ lao

− Lao có thể chữa khỏi: 2 giá trị có và không Kiến thức đúng khi biết lao

có thể chữa khỏi

− Lây bệnh cho người khác khi đã chữa khỏi bệnh lao: 3 giá trị có, không

và không biết Kiến thức đúng khi trả lời là không

− Bệnh lao có thể phòng ngừa: 3 giá trị có, không và không biết Kiến thức đúng khi trả lời là có

* Đánh giá kiến thức:

+ Có hiểu biết lao: bệnh nhân trả lời 15 câu hỏi, nếu trả lời đúng ≥ 8 câu hỏi thì xếp loại có hiểu biết về bệnh lao

+ Không hiểu biết: nếu trả lời đúng < 8/ 15 câu hỏi

2.2.4.2 Tỷ lệ và đặc điểm lao phổi AFB (+) mới

Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB (+) mới trong nghiên cứu:

Bệnh lao mới mắc là những trường hợp từ trước đến thời điểm đăng ký điều trị chưa được chẩn đoán và dùng thuốc kháng lao hoặc nếu có dùng thì thời gian dưới 1 tháng [3]

Lao phổi AFB (+) mới: là có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

Các tỉ lệ cần tính gồm:

- Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới/ 100.000 dân

- Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới/ tổng số người khám phát hiện lao

- Đánh giá mật độ AFB của lame phát hiện:

Đọc tiêu bản xét nghiệm

> 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 3 +

1 – 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 2+

10 – 99 AFB / 100 vi trường Dương tính 1 +

1 – 9 AFB / 100 vi trường Dương tính Ghi số lượng cụ thể Không AFB / 100 vi trường Âm tính Âm tính

Kết quả số lượng AFB trên lame phát hiện lao phổi AFB (+) được chia thành

04 nhóm theo mức định lượng mật độ vi trùng lao trong đàm:

+ AFB < 1+

+ AFB(+)

+ AFB (++)