Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mạch vành và kết quả điều trị bệnh kawasaki ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2020 2021

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Lan về tổn thương tim mạch trên bệnh nhân Kawasaki ở giai đoạn cấp ghi nhận tỉ lệ tổn thương mạch vành là 26% [12], Nguyễn Ngọc Minh Châu... Vì vậy, siêu âm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán bệnh Kawasaki nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

- Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán Kawasaki thể điển hình hoặc không điển hình theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim mạch Hoa

- Bệnh Kawasaki thể điển hình:

Sốt ít nhất 5 ngày (ngày khởi sốt được tính như ngày 1) và có ít nhất 4/5 triệu chứng lâm sàng [40], [56]:

+ Môi đỏ và nứt nẻ, lưỡi dâu, và/hoặc sung huyết niêm mạc hầu họng + Viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết

+ Hồng ban đa dạng ở da

+ Đỏ da, phù bàn tay và bàn chân trong giai đoạn cấp tính, và/hoặc bong tróc da trong giai đoạn bán cấp

+ Hạch cổ (đường kính ≥ 1,5 cm), thường là một bên

- Bệnh Kawasaki thể không điển hình:

Sốt ít nhất 5 ngày và có ≤ 3/5 triệu chứng lâm sàng (nêu trên); hoặc trẻ nhũ nhi sốt kéo dài trên 7 ngày không giải thích được Thực hiện xét nghiệm có CRP ≥ 30 mg/L và/hoặc máu lắng ≥ 40 mm/giờ, được chẩn đoán bệnh Kawasaki thể không điển hình khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Siêu âm tim dương tính (thỏa 1 trong 3 điều kiện):

 Z score của động mạch liên thất trước hoặc động mạch vành phải ≥ 2,5

 Hoặc phình động mạch vành quan sát được

 Hoặc ≥ 3 đặc điểm gợi ý sau tồn tại: giảm chức năng thất trái, hở van 2 lá, tràn dịch màng ngoài tim, Z score của động mạch liên thất trước từ 2 đến 2,5, hoặc Z score của động mạch vành phải từ 2 đến 2,5

+ Hoặc có ≥ 3/6 dấu hiệu cận lâm sàng:

 Thiếu máu theo độ tuổi

 Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm 3

 Tiểu cầu ≥ 450.000/mm 3 từ ngày 7 trở đi

 Bạch cầu niệu ≥ 10 Tế bào/vi trường

- Các trường hợp bệnh nhi xin về, không đồng ý tiếp tục điều trị

- Các trường hợp chuyển viện đến bệnh viện khác không theo dõi điều trị được

- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: tháng 01 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó: n là cỡ mẫu cần có

Z là hệ số tin cậy (Z = 1,96 với α = 0,05 ) α là xác suất sai lầm loại 1 là 0,05 d là sai số cho phép là 9% p là tỉ lệ đáp ứng với điều trị gamma globulin

Theo nghiên cứu của Đỗ Nguyên Tín và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỉ lệ đáp ứng với điều trị gamma globulin là 88% [21]

Ta chọn p = 0,88 Áp dụng công thức trên ta tính cỡ mẫu: n =

= 51 Chúng tôi đã chọn 51 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện và chọn mẫu không xác xuất theo thứ tự, các bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ nhập viện điều trị tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

2.2.4.1 Đặc điểm chung ở trẻ bệnh Kawasaki

- Tuổi: được xác định theo số năm sinh dương lịch của đối tượng nghiên cứu Chia thành 3 nhóm tuổi:

- Giới tính: Chia thành 2 nhóm

- Nơi cư trú: Chia thành 2 nhóm

- Chẩn đoán khi nhập viện: Kawasaki, nhiễm trùng đường ruột, nhiễm trùng hô hấp trên, viêm phế quản phổi, nhiễm siêu vi, tay chân miệng, viêm hạch bạch huyết, nhiễm trùng huyết, sốt kéo dài…

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bệnh Kawasaki Đặc điểm lâm sàng:

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37,5 0 C, ở hậu môn ≥ 38 0 C Nếu có sốt, sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38,5 0 C; sốt nhẹ - vừa khi nhiệt độ < 38,5 0 C

- Viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết: kết mạc 2 bên sung huyết, không xuất tiết, không tạo mủ, giác mạc trong suốt Chia thành 2 nhóm

- Môi đỏ, khô, nứt: chia thành 2 nhóm

- Lưỡi dâu: hình ảnh lưỡi viêm đỏ và có nhiều nhú gai Chia thành 2 nhóm

- Sung huyết niêm mạc hầu họng: họng đỏ [19] Chia thành 2 nhóm + Có

- Hồng ban đa dạng ở da: dạng dát, sẩn, đỏ da, hoặc giống phát ban, xuất hiện và lan nhanh toàn thân Hồng ban thường không ngứa, không đau, không cố định, có thể hết nơi này nhưng lại xuất hiện ở nơi khác Chia thành 2 nhóm

- Đỏ da, phù lòng bàn tay và lòng bàn chân ở giai đoạn cấp: chia 2 nhóm + Có

- Bong tróc da đầu chi ở giai đoạn bán cấp: chia thành 2 nhóm

- Sưng hạch cổ cấp không tạo mủ: hạch cổ to trên 1,5 cm, thường ở một bên, không đối xứng, mất đi rất nhanh, không tạo mủ, không đáp ứng với kháng sinh [39] Chia thành 2 nhóm

- Thời điểm xuất hiện của các triệu chứng chính (theo ngày sốt) (ngày)

- Thời điểm biến mất của các triệu chứng chính (theo ngày sốt) (ngày)

- Các chẩn đoán đi kèm: Viêm phổi, Viêm phế quản, Nhiễm trùng hô hấp trên, Viêm dạ dày ruột, Nhiễm trùng huyết

- Xếp loại thể bệnh Kawasaki điển hình hoặc không điển hình theo tiêu chẩn lâm sàng của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, có 2 nhóm:

- Thời gian bệnh được chẩn đoán (ngày): thời gian tính từ ngày khởi sốt đến khi bệnh được chẩn đoán xác định là Kawasaki Chia thành 2 nhóm

+ ≥ 10 ngày Đặc điểm cận lâm sàng

- Tốc độ máu lắng giờ 1 và giờ 2: chia làm 2 nhóm

- Bạch cầu máu: chia làm 2 nhóm

- Thiếu máu theo tuổi: chia thành 2 nhóm

(1) Thiếu máu được đánh giá khi [14]:

 Hemoglobin < 11 g/dL ở trẻ 6 tháng – 6 tuổi

- Tiểu cầu: chia thành 2 nhóm

- Albumin máu: chia thành 2 nhóm

- Men gan (AST, ALT): chia thành 2 nhóm

- Bạch cầu niệu: chia thành 2 nhóm

+ Có ≥ 10 tế bào /vi trường

2.2.4.3 Đặc điểm động mạch vành qua siêu âm tim ở trẻ bệnh Kawasaki

(2)Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2017 phân độ tổn thương mạch vành theo Z scores [37], [39] như sau:

 Không có tổn thương: Z score < +2

 Chỉ giãn động mạch: Z score ≥ +2 đến < +2,5 hoặc

Khởi đầu Z score < +2, chỉ số Z score giảm ≥ +1 trong quá trình theo dõi

 Phình mạch nhỏ: Z score ≥ +2,5 đến < +5

 Phình mạch trung bình: Z score ≥ +5 đến < +10 và đường kính tuyệt đối < 8mm

 Phình mạch lớn: Z score ≥ +10 hoặc đường kính tuyệt đối ≥ 8mm

- Tổn thương mạch vành: chia thành 2 nhóm

+ Không có tổn thương mạch vành

+ Có tổn thương mạch vành: khi động mạch vành có Z score ≥ +2

- Các vị trí tổn thương trên mạch vành:

+ Động mạch liên thất trước

- Mức độ tổn thương trên các động mạch vành (2) :

- Tổn thương mạch vành sau xuất viện 2 tuần: chia 2 nhóm

- Thay đổi mạch vành trên siêu âm tim sau xuất viện 2 tuần: chia 3 nhóm + Không thay đổi

+ Tổn thương về bình thường hoặc giảm

2.2.4.4 Kết quả điều trị ở trẻ bệnh Kawasaki

- Kết quả điều trị: chia 2 nhóm

+ Thành công: trẻ được xuất viện sau điều trị

+ Thất bại: trẻ tử vong

- Thời gian nằm viện (ngày): tính từ khi vào viện đến lúc xuất viện

- Thời gian được điều trị bằng IVIG lần đầu (ngày): thời gian tính từ ngày khởi sốt đến khi được truyền IVIG liều đầu Chia thành 2 nhóm

- Liều truyền IVIG lần đầu: chia 3 nhóm

- Thời gian hết sốt sau điều trị đặc hiệu: chia thành 3 nhóm

- Tai biến khi truyền IVIG lần 1: chia 2 nhóm

+ Sốc phản vệ: là phản ứng quá mẫn tức thì phát sinh khi có sự xâm nhập của dị nguyên vào cơ thể Sốc phản vệ có biểu hiện hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp cấp do tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn phế quản [5]

- Truyền IVIG lần 2: chia 2 nhóm

+ Có: khi sốt tái phát hoặc vẫn còn sau 36 giờ điều trị IVIG lần đầu

- Liều Aspirin trong giai đoạn cấp: chia 2 nhóm

+ Đáp ứng: khi hết sốt trong vòng 36 giờ sau truyền gamma globulin lần đầu

+ Không đáp ứng: kháng IVIG (khi sốt tái phát hoặc vẫn còn sau 36 giờ điều trị IVIG lần đầu), hoặc sốc phản vệ khi truyền IVIG lần đầu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá số liệu

Thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án nội trú của bệnh nhi đã được chẩn đoán Kawasaki tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 01/2020 – 6/2021

- Thu thập các biến số lâm sàng:

+ Chúng tôi trực tiếp ghi nhận các thông tin cần thiết như họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày giờ nhập viện, khai thác tiền sử, bệnh sử từ cha mẹ bệnh nhân hay người trực tiếp chăm sóc

+ Thăm khám đánh giá các triệu chứng lâm sàng và điền vào mẫu thu thập thông tin Trong đó:

 Sốt: nhiệt độ được đo ở nách của bệnh nhân trong 5 – 7 phút, tính bằng độ C, đánh giá sốt khi nhiệt độ trên 37,5 0 C Sử dụng nhiệt kế hiệu Temper của Nhật

 Viêm kết mạc mắt hai bên không xuất tiết

 Thay đổi ở miệng: môi đỏ, khô/nứt, lưỡi dâu, họng đỏ

 Hồng ban đa dạng ở da

 Thay đổi ở đầu chi: đỏ da, phù lòng bàn tay bàn chân ở giai đoạn cấp tính; bong tróc da đầu chi ở giai đoạn bán cấp

 Sưng hạch cổ cấp không tạo mủ (đường kính trên 1,5 cm)

- Thu thập các biến số cận lâm sàng:

+ Các xét nghiệm được chỉ định trong quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh và thực hiện tại khoa xét nghiệm:

 Tổng phân tích tế bào máu: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin, tốc độ máu lắng Sử dụng máy xét nghiệm huyết học hiệu Siemens 2120i do Ailen sản xuất

 Sinh hóa máu: CRP, albumin, AST, ALT Sử dụng máy xét nghiệm sinh hóa hiệu AU-480 do Nhật sản xuất

 Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu Sử dụng máy xét nghiệm nước tiểu hiệu LF Reader do hãng Citest Canada sản xuất

+ Siêu âm tim khảo sát tổn thương động mạch vành trong bệnh Kawasaki: Tất cả bệnh nhân được thực hiện siêu âm tim trong quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh Bác sĩ chuyên khoa tim mạch có chứng chỉ siêu âm tim sẽ thực hiện và đọc kết quả siêu âm tim Sử dụng siêu âm thường qui (M mode và 2D), doppler màu trên máy siêu âm hiệu Siemens dòng Juniper với đầu dò 8V4 cho trẻ nhũ nhi và 5P1 cho trẻ lớn do hãng Siemens Healthcare của Đức sản xuất

 Động mạch vành trái: tại vị trí xuất phát của động mạch vành trái

 Động mạch liên thất trước: đo ngay sau chỗ chia nhánh

 Động mạch mũ: đo ngay sau chỗ chia nhánh

 Động mạch vành phải (đoạn gần): tại vị trí xuất phát của động mạch vành phải

*Các mặt cắt sử dụng khảo sát tổn thương động mạch vành:

 Động mạch vành trái: cạnh ức trục ngang ngang van động mạch chủ, cạnh ức trục dọc, dưới sườn trục dọc

 Động mạch liên thất trước: cạnh ức trục ngang ngang van động mạch chủ, cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang ngang thất trái

 Động mạch mũ: cạnh ức trục ngang ngang van động mạch chủ, 4 buồng từ mõm

 Động mạch vành phải (đoạn gần): cạnh ức trục ngang ngang van động mạch chủ, cạnh ức trục dọc, dưới sườn trục ngang ngang rãnh nhĩ thất, dưới sườn vòng quanh buồng tống thất phải

*Thời điểm siêu âm tim:

 Khi đang nằm viện: siêu âm tim trước khi truyền IVIG

- Ghi nhận kết quả điều trị điền vào mẫu thu thập số liệu

+ Thành công: trẻ được xuất viện Đồng thời, đánh giá đáp ứng của bệnh với IVIG

 Đáp ứng với điều trị IVIG: bệnh nhân hết sốt ≤ 36 giờ sau truyền IVIG liều đầu

 Không đáp ứng điều trị IVIG: bệnh nhân còn sốt cao, sốt tái phát sau 36 giờ sau truyền IVIG liều đầu hoặc sốc phản vệ khi truyền IVIG liều đầu

+ Thất bại: trẻ tử vong

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

 Kiểm soát sai lệch hệ thống:

- Trong quá trình chọn mẫu vào lô nghiên cứu, các tiêu chuẩn chọn mẫu và các tiêu chuẩn loại trừ phải được tuân thủ

- Các bệnh nhi vào lô nghiên cứu sẽ được ghi nhận các thông tin cần thiết cho đến khi được xuất viện

 Kiểm soát sai lệch thông tin

Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Điều trị đặc hiệu bằng IVIG:

Siêu âm tim đánh giá ĐMV

Mục tiêu 2: Đặc điểm mạch vành Trước điều trị IVIG

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế khách quan, rõ ràng, dễ hiểu và do một người thực hiện (người thực hiện là người làm đề tài)

- Các biến số định nghĩa và xác định giá trị phải rõ ràng, chính xác

- Thông tin thu thập bám sát theo thiết kế mẫu

- Các máy xét nghiệm được kiểm tra và hiệu chuẩn trước khi thực hiện xét nghiệm

- Siêu âm tim được thực hiện bởi bác sĩ tim mạch nhi

- Hẹn tái khám để theo dõi điều trị, bệnh nhân được gọi điện thoại trước vài ngày khi đến lịch tái khám

- Theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Phiếu thu thập số liệu sau khi thu thập đầy đủ dữ liệu sẽ được mã hóa và nhập vào chương trình quản lý số liệu

Các số liệu được xử lý và phân tích thống kê theo phương pháp y học bằng phần mềm SPSS 20.0

Mô tả tần số và tỉ lệ % các biến số định tính

Mô tả trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng

Test Chi bình phương được dùng để so sánh hai tỉ lệ

Phép kiểm Anova và t test được dùng để so sánh hai số trung bình Đánh giá xác suất p:

- p ≥ 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

- p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Các bước tiến hành trong nghiên cứu nhìn chung nằm trong quy trình hoạt động của khoa Nội tim mạch

Nghiên cứu được thực hiên là một nghiên cứu mô tả không can thiệp, hoàn toàn không có bất kì can thiệp nào ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý điều trị của bệnh nhi Đồng thời, không ảnh hưởng đến việc điều trị cho bệnh nhi

Mọi thông tin của bệnh nhi được bảo mật và sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng y đức của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung trẻ bệnh Kawasaki

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi trẻ mắc bệnh Kawasaki

Nhận xét: trẻ phân bố ở nhóm tuổi từ 12 tháng – 5 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 58,8%

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trẻ mắc bệnh Kawasaki

Nhận xét: trong 51 đối tượng nghiên cứu có 60,8% đối tượng là nam

Bảng 3.2 Phân bố trẻ bệnh Kawasaki theo nơi cƣ trú

Nơi cƣ trú Tần suất

Nhận xét: về nơi cư trú, có 52,9% đối tượng sống ở nông thôn và 47,1% sống ở thành thị

3.1.4 Chẩn đoán ban đầu khi vào viện

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán ban đầu khi vào viện

Kawasaki Nhiễm trùng đường ruột

Nhiễm trùng hô hấp trên

Nhiễm siêu vi Tay chân miệng Nhiễm trùng huyết

Dị ứng chưa rõ nguyên nhân

Sởi Sốt kéo dài Sốt phát ban Viêm hạch bạch huyết

Nhận xét: có 41,2% trẻ được chẩn đoán ban đầu là Kawasaki, 13,7% được chẩn đoán nhiễm trùng đường ruột, 11,8% được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp trên, chẩn đoán viêm phế quản phổi chiếm 7,8%; các chẩn đoán chiếm tỉ lệ thấp nhất là viêm hạch bạch huyết, sốt phát ban, sốt kéo dài, sởi và dị ứng chưa rõ nguyên nhân (chiếm 2%).

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ bệnh Kawasaki

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng chính

1 Sốt cao liên tục ≥ 5 ngày 51 100

2 Viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết 51 100

3 Thay đổi niêm mạc miệng

Sung huyết niêm mạc hầu họng 28 54,9

4 Hồng ban đa dạng ở da 44 86,3

5 Thay đổi ở đầu chi Đỏ da và phù ở lòng bàn tay, lòng bàn chân giai đoạn cấp tính

Bong tróc da đầu chi ở giai đoạn bán cấp 11 21,6

6 Viêm hạch cổ một bên > 1,5 cm 26 51,0

Nhận xét: triệu chứng thường gặp nhất là viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết chiếm 100% Có 98% trẻ có môi đỏ, khô, nứt Có 74,5% trẻ có triệu chứng lưỡi dâu Tỉ lệ trẻ có sung huyết niêm mạc hầu họng chiếm 54,9% Tỉ lệ trẻ có hồng ban đa dạng ở da chiếm 86,3% 66,7% trẻ có đỏ da và phù ở lòng bàn tay, lòng bàn chân Có 21,6% trẻ có triệu chứng bong tróc da đầu ở chi ở gian đoạn bán cấp Trẻ có viêm hạch cổ một bên đường kính > 1,5 cm chiếm 51%

Bảng 3.4 Thời điểm xuất hiện và biến mất của các triệu chứng lâm sàng chính

Thời điểm xuất hiện (ngày)

Thời điểm biến mất (ngày)

1 Sốt cao liên tục ≥ 5 ngày 4,4 ± 1,9*

2 Viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết 4,3 ± 1,1 9,0 ± 1,2

3 Thay đổi niêm mạc miệng

Sung huyết niêm mạc hầu họng 4,6 ± 1,0 9,4 ± 1,1

4 Hồng ban đa dạng ở da 4,1 ± 1,3 8,8 ± 1,5

5 Thay đổi ở đầu chi Đỏ da, phù ở lòng bàn tay, lòng bàn chân giai đoạn cấp tính

Bong tróc da đầu chi ở giai đoạn bán cấp 9,8 ± 3,4 10,5 ± 0,7

6 Viêm hạch cổ một bên > 1,5 cm 5,1 ± 1,0 10,1 ± 2,6 (*) Thời gian sốt đến lúc nhập viện (ngày)

Nhận xét: triệu chứng viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết thường xuất hiện ở ngày thứ 4,3 ± 1,1 và biến mất ở ngày thứ 9,0 ± 1,2 Môi đỏ, khô, nứt xuất hiện ở ngày thứ 4,5 ± 0,9 và biến mất ở ngày thứ 9,7 ± 1,1 Triệu chứng lưỡi dâu thường xuất hiện ở ngày thứ 4,6 ± 0,9 và biến mất ở ngày thứ 9,7 ± 1,3 Sung huyết niêm mạc hầu họng thường xuất hiện ở ngày thứ 4,6 ± 1,0 và biến mất ở ngày thứ 9,4 ± 1,1 Hồng ban đa dạng ở da xuất hiện ở ngày thứ 4,1 ± 1,3 và biến mất ở ngày thứ 8,8 ± 1,5 Đỏ da và phù ở lòng bàn tay, lòng bàn chân trong giai đoạn cấp xuất hiện ở ngày thứ 5,7 ± 1,1 và biến mất ở ngày thứ 9,5 ± 1,3 Bong tróc da đầu ở chi ở gian đoạn bán cấp, thường xuất hiện ở ngày thứ 9,8 ± 3,4 và biến mất ở ngày thứ 10,5 ± 0,7 Viêm hạch cổ một bên xuất hiện ở ngày thứ 5,1 ± 1,0 và biến mất ở ngày thứ 10,1 ± 2,6

Biểu đồ 3.3 Các chẩn đoán đi kèm

Nhiễm trùng hô hấp trên

Viêm phổi Viêm dạ dày ruột

Nhận xét: các chẩn đoán đi kèm thường gặp là viêm dạ dày ruột chiếm

33,3%, nhiễm trùng hô hấp trên chiếm 15,7%, viêm phổi chiếm 15,7%

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.5 Đặc điểm của CRP ở bệnh nhi Kawasaki

Nhận xét: có 47 trẻ (92,2%) có CRP từ ≥ 30 mg/L Chỉ số CRP trung bình là 93,1 ± 63,6 mg/L

Bảng 3.6 Đặc điểm của tốc độ máu lắng ở bệnh nhi Kawasaki

Tốc độ máu lắng Tần suất

Nhận xét: trong giờ đầu, trẻ có tốc độ máu lắng ≥ 40 mm/giờ chiếm 90,2%, tốc độ máu lắng trung bình giờ đầu là 78,7 ± 27,0 mm/giờ Trong giờ

2, có 49 trẻ có tốc độ máu lắng ≥ 40 mm/giờ chiếm 96,1%, tốc độ máu lắng trung bình giờ 2 là 103,3 ± 23,3 mm/giờ

3.2.2.3 Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

Bảng 3.7 Đặc điểm công thức máu ở bệnh nhi Kawasaki

Công thức máu Tần suất

Tiểu cầu ≥ 450.000/mm 3 sau ngày thứ 7

Thiếu máu theo tuổi (Hb)

Nhận xét: có 60,8% trẻ có bạch cầu máu ≥ 15.000/mm 3 Có 37,3% trẻ có tiểu cầu ≥ 450.000/mm 3 sau ngày thứ 7 Tỉ lệ trẻ có thiếu máu theo tuổi chiếm 56,9%

Bảng 3.8 Đặc điểm albumin máu ở bệnh nhi Kawasaki

Nhận xét: tỉ lệ trẻ có albumin ≤ 30 g/L chiếm 21,6% Nồng độ albumin trung bình là 34,2 ± 5,1 g/L

Bảng 3.9 Đặc điểm AST và ALT ở bệnh nhi Kawasaki

Nhận xét: tỉ lệ trẻ có AST > 40 UI/L chiếm 33,3% và nồng độ AST trung bình là 48,59 ± 42,24 UI/L Trẻ có ALT > 40 UI/L chiếm 52,9% và nồng độ ALT trung bình là 88,0 ± 11,8 UI/L

Bảng 3.10 Đặc điểm bạch cầu niệu ở bệnh nhi Kawasaki

Nhận xét: trẻ có bạch cầu niệu ≥ 10 (bạch cầu/vi trường) chiếm 33,3%

Thể bệnh Kawasaki Tần suất

Nhận xét: tỉ lệ thể bệnh Kawasaki thể điển hình chiếm 74,5% và có

25,5% là thể bệnh không điển hình

Bảng 3.12 Thời điểm bệnh đƣợc chẩn đoán Kawasaki

Nhận xét: đa số trẻ được chẩn đoán Kawasaki ở thời điểm từ 5 – 10 ngày chiếm tỉ lệ 98% Thời điểm bệnh được chẩn đoán trung bình là 6,0 ± 1,2 ngày.

Đặc điểm động mạch vành qua siêu âm tim ở trẻ bệnh Kawasaki

3.3.1 Đặc điểm tổn thương động mạch vành trước điều trị bằng IVIG

Bảng 3.13 Tỉ lệ tổn thương động mạch vành

Phình/giãn mạch vành Tần suất

Nhận xét: có 31,4% trẻ có phình/giãn mạch vành

Bảng 3.14 Phân bố vị trí động mạch vành bị tổn thương ĐMV tổn thương Tần suất

1 ĐMV ĐMV Trái 7 43,75 ĐMV Phải 1 6,25 ĐM liên thất trước 1 6,25

Nhận xét: trong số 16 trẻ có tổn thương động mạch vành, có 9 trường hợp chỉ tổn thương 1 động mạch vành chiếm 56,25%; trong đó, động mạch vành trái chiếm tỉ lệ cao nhất 43,75% Tổn thương cả 2 động mạch vành trái và động mạch vành phải có 6 trường hợp (37,5%) Có 1 trường hợp tổn thương cả 4 động mạch vành chiếm 6,25%

Bảng 3.15 Tỉ lệ tổn thương của các động mạch vành ở bệnh nhi

Tổn thương mạch vành Tần suất

Tỉ lệ (%) Động mạch vành trái Có 14 27,5

Không 37 72,5 Động mạch vành phải Có 8 15,7

Không 43 84,3 Động mạch liên thất trước Có 2 4,0

Nhận xét: tỉ lệ trẻ tổn thương động mạch vành trái là 27,5%, tổn thương động mạch vành phải là 15,7%, tổn thương động mạch liên thất trước là 4% và tổn thương nhánh mũ là 2%

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ tổn thương của các động mạch vành ở bệnh nhi Kawasaki

Nhận xét: động mạch vành trái ghi nhận 15,7% giãn nhẹ động mạch vành, phình mạch mức độ nhẹ là 9,8% và 2% phình mạch trung bình Động mạch vành phải ghi nhận 5,9% giãn động mạch và 9,8% phình mạch nhẹ Động mạch liên thất trước có 2% giãn động mạch và 2% phình mạch nhẹ 2% phình mạch trung bình tìm thấy ở nhánh mũ

100% ĐMV Trái ĐMV Phải ĐM Liên thất trước

Bình thường Giãn Phình nhẹ Phình trung bình

Bảng 3.16 Tổn thương động mạch vành theo các thể bệnh Kawasaki

Tổn thương động mạch vành p (χ 2 )

Nhận xét: tỉ lệ tổn thương động mạch vành ở thể không điển hình là 61,5% cao hơn so với thể điển hình 21,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 và hệ số Pearson χ 2 = 7,374

Bảng 3.17 Tổn thương động mạch vành theo đặc điểm cận lâm sàng

Tiểu cầu (K/mm 3 ) 462,24 ± 132,86 636,38 ± 288,71 0,139 CRP (mg/L) 89,78 ± 70,16 100,6 ± 47,39 0,57 Máu lắng giờ 1 77,82 ± 27,91 80,8 ± 25,58 0,72 Máu lắng giờ 2 101,68 ± 24,15 107,06 ± 21,75 0,46 Albumin (g/dL) 35,14 ± 5,04 32,51 ± 4,81 0,09 AST (UI/L) 50,29 ± 46,05 44,73 ± 33,12 0,67 ALT (UI/L) 82,85 ± 129,78 100,04 ± 89,71 0,64

Nhận xét: có sự khác biệt về nồng độ Hemoglobin trung bình giữa 2 nhóm tổn thương động mạch vành và không tổn thương động mạch vành, với p = 0,016 và mức ý nghĩa α = 0,05

3.3.2 Đặc điểm động mạch vành sau xuất viện 2 tuần

Bảng 3.18 Tỉ lệ tổn thương động mạch vành sau xuất viện 2 tuần Phình/giãn mạch vành Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: có 10/51 trẻ có phình/giãn mạch vành chiếm 19,6% khi tái khám sau xuất viện 2 tuần

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ tổn thương động mạch vành thay đổi sau xuất viện

Phình/giãn mới Còn Phình/giãn Hết phình/giãn Bình thường

Nhận xét: có 17,6% trẻ vẫn còn tổn thương mạch vành sau 2 tuần theo dõi Có 2% trẻ xuất hiện tổn thương mạch vành khi tái khám điều trị 2 tuần

Có 80,4% trẻ có động mạch vành bình thường sau tái khám; trong đó, có 13,7% trẻ có động mạch vành bị tổn thương trở về bình thường sau xuất viện

2 tuần tái khám lại và 66,7% trẻ có động mạch vành bình thường từ khi nhập viện điều trị đến tái khám

Bảng 3.19 Phân bố vị trí động mạch vành bị tổn thương sau xuất viện

2 tuần ĐMV tổn thương Tần suất

2 ĐMV ĐMV Trái + ĐM liên thất trước 1 10,0 Nhánh mũ + ĐM liên thất trước 1 10,0

Nhận xét: trong số 10 trường hợp tổn thương động mạch vành sau xuất viện 2 tuần tái khám lại, có 8 trẻ còn tổn thương 1 nhánh động mạch vành (tất cả đều là động mạch vành trái) chiếm 80%, có 2 trẻ có tổn thương ở 2 nhánh động mạch vành chiếm 20% (trong đó, 10% tổn thương động mạch vành trái và động mạch liên thất trước, 10% tổn thương nhánh mũ và động mạch liên thất trước)

Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ tổn thương của các động mạch vành ở bệnh nhi Kawasaki sau xuất viện 2 tuần

Nhận xét: động mạch vành trái ghi nhận giãn mạch là 13,7% và 3,9% phình mạch nhẹ Động mạch liên thất trước có 2% phình mạch nhẹ và 2% phình mạch trung bình Nhánh mũ ghi nhận 2% phình mạch mức độ nhẹ Động mạch vành phải không bị tổn thương ở 100% các trường hợp

100% ĐMV Trái ĐMV Phải ĐM Liên thất trước

2 2 Bình thường Giãn Phình nhẹ Phình trung bình

Kết quả điều trị ở trẻ bệnh Kawasaki

Bảng 3.20 Thời gian điều trị Thời gian điều trị

Thời gian được điều trị bằng IVIG

Thời gian từ khi chẩn đoán đến lúc điều trị IVIG 1,0 ± 0,9

Nhận xét: đa số trẻ được điều trị bằng IVIG trước 10 ngày chiếm 96,1% Thời gian trung bình từ khi trẻ sốt đến khi được điều trị bằng IVIG 7,0 ± 1,3 ngày Thời gian từ khi chẩn đoán đến lúc điều trị IVIG là 1,0 ± 0,9 ngày Thời gian nằm viện trung bình là 10,1 ± 3,8 ngày

Bảng 3.21 Tổn thương động mạch vành theo thời gian được điều trị bằng IVIG

Thời gian đƣợc điều trị bằng IVIG

Tổn thương động mạch vành Không p

Nhận xét: không có sự khác biệt về tổn thương động mạch vành giữa nhóm được điều trị trước 10 ngày và nhóm điều trị sau 10 ngày (p = 0,53)

Bảng 3.22 Thời gian bệnh đƣợc chẩn đoán và điều trị theo các thể bệnh Kawasaki

Thời gian bệnh được chẩn đoán 6,8 ± 1,8 5,7 ± 0,9

Thời gian bệnh được điều trị 7,7 ± 1,8 6,7 ± 1,1

Nhận xét: có sự khác biệt về thời gian trung bình bệnh được chẩn đoán ở thể điển hình và không điển hình với mức ý nghĩa p = 0,009 Đồng thời, cũng có sự khác biệt về thời gian trung bình bệnh được điều trị ở thể điển hình và không điển hình với p = 0,026 Về thời gian trung bình nằm viện nằm viện ở thể điển hình và không điển hình cũng có sự khác biệt với p = 0,001

Bảng 3.23 Đặc điểm điều trị IVIG ở bệnh nhi Kawasaki Điều trị IVIG Tần suất

Tai biến khi truyền IVIG Không 49 96,1

Thời gian hết sốt sau truyền IVIG *

Nhận xét: 100% trẻ được truyền IVIG lần 1 với liều 2 g/Kg Có 3,9% trẻ có shock phản vệ khi truyền IVIG Về thời gian hết sốt sau truyền IVIG, có 71,4% trẻ hết sốt < 12 giờ, 24,5% trẻ hết sốt trong khoảng 12 – 36 giờ và 4,1% trẻ hết sốt > 36 giờ Có 2 trẻ phải truyền IVIG lần 2 chiếm 4,1%

Bảng 3.24 Kết quả đáp ứng điều trị IVIG Điều trị IVIG Tần suất

(*) 2 ca shock, 2 ca truyền IVIG lần 2

Nhận xét: Có 47 trẻ có đáp ứng với điều trị IVIG chiếm 92,1% và 4 trẻ không đáp ứng chiếm 7,9%

Bảng 3.25 Liều dùng aspirin trong giai đoạn cấp

Nhận xét: Có 62,7% trẻ dùng liều 80 – 100 mg/Kg/ngày và 37,3% trẻ dùng liều 30 – 50 mg/Kg/ngày

Bảng 3.26 Thời gian hết sốt sau truyền IVIG theo liều aspirin

Thời gian hết sốt sau truyền IVIG p (Fisher

Nhận xét: không có sự khác biệt về thời gian hết sốt sau truyền giữa các nhóm sử dụng liều Aspirin trung bình và cao, với p = 0,145

Bảng 3.27 Kết quả điều trị trẻ bệnh Kawasaki

Kết quả Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: 100% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị thành công.

4.1 Đặc điểm chung của trẻ mắc bệnh Kawasaki

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 51 bệnh nhi nhập viện điều trị tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Qua phân tích cho thấy nhóm tuổi 12 tháng – 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (58,8%), tiếp theo là nhóm dưới 12 tháng (39,2%) và ít nhất là nhóm trên 5 tuổi (2,0%) Kết quả này phù hợp với các y văn trên thế giới, 80 – 90% các trường hợp xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi, xảy ra sau 5 tuổi là hiếm, mặc dù trẻ lớn hơn có thể mắc bệnh Kawasaki cũng như dễ bị chậm trễ trong chẩn đoán và tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn [38], [69]

Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ về phân bố nhóm tuổi có chút khác biệt so với nghiên cứu của một số tác giả như Nguyễn Huỳnh Phương Thùy

(2020) tại bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy trong số các bệnh nhân Kawasaki nhóm tuổi 1 – < 12 tháng chiếm tỷ lệ nhiều nhất (48,7%), tiếp theo là nhóm

12 tháng – 5 tuổi (46,6%), còn lại ít hơn là nhóm > 5 tuổi (4,4%) [18] Tác giả Đỗ Thanh Toàn (2011 – 2012) thực hiện trên 22 bệnh nhân Kawasaki điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà cho thấy, đa số bệnh nhi mắc bệnh nhiều nhất ở lứa tuổi 12 – 24 tháng (24,6%), tiếp đến là 1 – 12 tháng (22,8%) và thấp nhất là nhóm > 36 tháng (4,5%) [20]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki ở trẻ nam (60,8%) cao hơn ở trẻ nữ (39,2%) với tỷ lệ tương ứng nam/nữ là 1,5/1 Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với lịch sử dịch tễ học của bệnh đã được ghi nhận trên thế giới Theo đó, trẻ trai sẽ mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ nam/nữ là 1,5 đến 1,7/1 Tại Nhật, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1, ở Mỹ là 1,5/1 [63]

Tại Việt Nam, nam vẫn chiếm ưu thế Nghiên cứu của tác giả Lương Thu Hương (2012 – 2016) thực hiện trên 89 bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi Trung ương và Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận, tỷ lệ trẻ nam là 71,9%, với tỷ lệ tương ứng nam/nữ là 2,6/1 [11] Tỷ lệ tương ứng được tìm thấy trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền

(2015 – 2016) là 1,5/1 [9] Tác giả Nguyễn Thị Ly Ly (2012 – 2017) là 1,9/1 và Nguyễn Huỳnh Phương Thùy (2019 – 2020) là 3,1/1 [13], [18]

Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phân bố bệnh Kawasaki ở thành thị và nông với tỷ lệ lần lượt là 47,1% và 52,9% Kết quả này cho thấy không có sự chênh lệch nhiều về tỷ lệ mắc bệnh giữa các khu vực địa lý và phù hợp với đặc điểm của Bệnh Kawasaki đã được báo cáo từ hơn 60 quốc gia ở tất cả các châu lục và ngày càng được công nhận ở nhiều quốc gia [36],[63]

Nhưng khi so sánh với nghiên cứu của một số tác giả khác thì kết quả của chúng tôi có sự khác biệt như tác giả Nguyễn Huỳnh Phương Thùy ghi nhận về đặc điểm nơi cư trú, thể không điển hình được tìm thấy ở các tỉnh thành khác cao hơn so với thành phố Hồ Chí Minh (72,6% so với 27,2%)

[18] Tác giả Đỗ Thanh Toàn cho thấy, tỷ lệ phân bố bệnh ở thành thị cao gần gấp đôi so với ở nông thôn (63,6% so với 36,4%) [22]

4.1.4 Chẩn đoán ban đầu khi vào viện

Bệnh nhi nhập viện được chẩn đoán ban đầu là bệnh Kawasaki (41,2%), tiếp đến là nhiễm trùng đường ruột (13,7%), nhiễm trùng hô hấp trên (11,8%), viêm phế quản phổi (7,8%) và một số chẩn đoán còn lại như sốt kéo dài, sốt phát ban, sởi, viêm hạch bạch huyết… đều chiếm 2,0% Với việc chưa được 50% chẩn đoán xác định chính xác ngay từ khi vào viện, điều này cho thấy bệnh Kawasaki rất dễ bị bỏ sót vì không có xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán, trong khi biểu hiện triệu chứng giống với nhiều bệnh khác và các triệu chứng lại không cùng xuất hiện

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh Châu (2013) trên 34 bệnh nhi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa, bệnh viện Trung ương Huế với tỷ lệ chẩn đoán sơ bộ ban đầu bệnh Kawasaki là 52,9% [6] Tuy nhiên cao hơn so với nghiên cứu tác giả như Phan Hùng Việt và cộng sự (2006) là 13,3% [25] Sự khác biệt này có thể do bệnh Kawasaki ngày càng được quan tâm nhiều hơn nên việc tìm kiếm các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh được chú ý hơn Ngoài ra, biểu hiện các triệu chứng của bệnh ở các thời điểm nhập viện khác nhau nên các bác sĩ lâm sàng có thể nhận ra ngay hoặc nhằm lẫn với các bệnh lý khác.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ bệnh Kawasaki

Sốt là triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các bệnh cảnh nhiễm trùng và là triệu chứng khiến cho bố mẹ bệnh nhân đem cháu đi khám bệnh Trong bệnh Kawasaki sốt cao đột ngột là triệu chứng đầu tiên và cũng là một trong các tiêu chuẩn chính để chẩn đoán bệnh, với đặc điểm sốt cao liên tục và hiếm khi đáp ứng với thuốc hạ sốt thông thường Sốt thường kéo dài 1 – 2 tuần, đôi khi có thể đến 3 – 4 tuần nếu không được điều trị [20], [40]

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy 100% bệnh nhi có triệu chứng sốt cao liên tục trên 5 ngày Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng so với nghiên cứu của các tác giả khác Theo nghiên cứu của Phan Hùng Việt và cộng sự tại Huế thì 100% bệnh nhân đều có sốt [25] Tỷ lệ tương ứng cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Huỳnh Phương Thùy (2020) thực hiện trên 193 bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi đồng 1, 100% bệnh nhi không điển hình có sốt, và hầu như là triệu chứng làm cho bệnh nhi nhập viện [18] Còn trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Thanh Toàn (2012) cho thấy có 63,6% bệnh nhi sốt cao (39 – 40 o C) [22]

4.2.1.2 Viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết

Bệnh Kawasaki có xu hướng tiến triển theo giai đoạn, bắt đầu với sốt cao đột ngột, không đáp ứng với thuốc hạ sốt Thông thường trong vòng hai đến bốn ngày khi bắt đầu sốt, dấu hiệu viêm kết mạc xuất hiện mà không có hiện tượng tiết dịch, không chảy nước mắt, không đổ ghèn, không tạo mủ, giác mạc trong suốt, bệnh nhân có cảm giác sợ ánh sáng Viêm kết mạc thường giảm dần trong 1 – 2 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, nhưng đôi khi có thể kéo dài đến vài tuần [20]

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết chiếm tỷ lệ 100% các trường hợp Kết quả này cao hơn gấp đôi so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huỳnh Phương Thùy (2020) thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 1 với kết mạc mắt đỏ chỉ có 50% [18], điều này có thể do tác giả Nguyễn Huỳnh Phương Thùy nghiên cứu trên đối tượng trẻ bị Kawasaki thể không điển hình nên biểu hiện các triệu chứng không nhiều như nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi hoàn toàn giống với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Minh Châu (2013) [6] và tác giả Phan Hùng Việt và cộng sự (2006) tại khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế với tỷ lệ viêm kết mạc 2 bên là 100% [25] Qua đó cho thấy viêm kết mạc mắt 2 bên không xuất tiết gần như là triệu chứng thường xuyên xảy ra song hành với sốt sau khi khởi sốt vài ngày ở trẻ mắc Kawasaki

4.2.1.3 Thay đổi niêm mạc miệng

Trong bệnh Kawasaki sự thay đổi màng nhày và hầu họng xảy bắt đầu trong vài ngày đầu sau sốt Các thay đổi ở niêm mạc miệng như môi đỏ, khô nứt, “lưỡi dâu”, viêm lan tỏa niêm mạc miệng và hầu họng biểu hiện đỏ lan tỏa nhưng không tạo bóng nước, không gây lở loét niêm mạc miệng, không dấu Koplik thường ấn tượng về mặt lâm sàng [20]

Kết quả trong nghiên cứu ghi nhận thay đổi ở niêm mạc miệng với môi đỏ khô nứt (98%), lưỡi dâu (74,5%), họng đỏ (54,9%) Đây đều là một trong những dấu hiệu đặc trưng trong bệnh lý Kawasaki và kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như Nguyễn Duy Nam Anh và cộng sự tại Huế (2016 – 2017) cho thấy 90,6% bệnh nhi có môi đỏ sẫm hoặc rộp rỉ máu, 71,9% có lưỡi đỏ, nổi gai; đỏ lan tỏa niêm mạc miệng (81,3%)

[1] Tác giả Hồ Sĩ Hà (2010) thực hiện ở trẻ em Hà Nội điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương cũng ghi nhận, trong các triệu chứng chính thì sự thay đổi ở khoang miệng chiếm tỷ lệ 95,5% [7]

4.2.1.4 Hồng ban đa dạng ở da

Phát ban dạng hồng ban xuất hiện trong 90% các trường hợp, thường xuất hiện trong vòng 5 ngày khi sốt khởi phát, thường gặp nhất là phát ban dạng sẩn lan toả Phát ban giống như tinh hồng nhiệt hay phát ban đa dạng cũng hay gặp Ít gặp hơn là phát ban dạng mề đay hay phát ban có mụn mủ cũng được ghi nhận Phát ban sần sùi, mụn nước và xuất huyết không phù hợp với Kawasaki và nên nhắc nhở tìm kiếm chẩn đoán thay thế [39], [40] Triệu chứng hồng ban đa dạng ở da trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao (86,3%)

Theo tác giả Shimizu, triệu chứng phát ban trong bệnh Kawasaki chiếm tỷ lệ khoảng 90% [35]; Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Thanh Toàn

(2012) thực hiện tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà thì triệu chứng phát ban chiếm tỷ lệ 86,3% [22] So với các tác giả trên thì kết quả của chúng tôi là tương đồng

Triệu chứng biến đổi ở đầu chi cũng là một triệu chứng điển hình khác trong bệnh Kawasaki, thay đổi ở tứ chi thường rất đặc biệt, hồng ban xuất hiện ở lòng bàn tay và bàn chân và thỉnh thoảng gây đau có thể xuất hiện ở giai đoạn cấp của bệnh Bong da các đầu ngón tay và ngón chân thường bắt đầu sau 2 – 3 tuần sau khởi phát sốt và xảy ra ở khoảng 50 – 70% bệnh nhân Kawasaki Vào 1 – 2 tháng sau khi khởi phát sốt, các rãnh ngang sâu trên móng tay (đường Beau) có thể được ghi nhận [40], [50] Trong nghiên cứu của chúng tôi sự thay đổi ở đầu chi được tìm thấy ở mức tương đối với đỏ da, phù ở lòng bàn tay và bàn chân chiếm 66,7%, bong tróc da đầu chi ở giai đoạn bán cấp là 21,6%

So với các nghiên cứu khác thì kết quả này của chúng tôi thấp hơn khá nhiều Nghiên cứu của tác giả Hồ Sĩ Hà (2001 – 2010) tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy, thay đổi và bong da ở đầu chi chiếm tới 92,8% [7] Tỷ lệ tương ứng được tìm thấy trong nghiên cứu của Đỗ Thanh Toàn (2011 –

2012) thực hiện tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà là 95,4%

[22], và đáng chú ý là trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Nam Anh và cộng sự tại Huế (2016 – 2017) thì tỷ lệ phù nề mu bàn tay bàn chân là 62,5% và bong da đầu chi được tìm thấy ở 100% bệnh nhân được nghiên cứu [1] Nghiên cứu của tác giả Hồ Sĩ Hà và Đỗ Thanh Toàn mô tả chung tỉ lệ có thay đổi ở đầu chi (gồm đỏ da, phù chi và bong da) trên bệnh nhi Kawasaki nên kết quả cao hơn so với chúng tôi Thêm vào đó bong da ở đầu chi thường được tìm thấy ở tuần thứ 2 – 3 sau khởi phát sốt do đó bong da có thể xuất hiện sau khi xuất viện và tùy thuộc vào sự quan sát, trí nhớ của người nhà bệnh nhân về triệu chứng nên tại thời điểm bệnh nhân đến tái khám có thể triệu chứng chưa xuất hiện hoặc bệnh nhân không nhớ rõ Vì vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả

Viêm hạch cổ là một trong các triệu chứng lâm sàng ít phổ biến nhất ở trẻ bệnh Kawasaki, hạch to thường là 1 bên, đường kính ≥ 1,5 cm và giới hạn ở vùng tam giác cổ trước Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, các phát hiện sưng hạch bạch huyết có thể là đáng chú ý nhất và đôi khi chỉ là phát hiện lâm sàng ban đầu, được chẩn đoán là viêm hạch bạch huyết do vi khuẩn và trì hoãn chẩn đoán bệnh Kawasaki [50] Trong các bệnh nhân này dấu hiệu sốt luôn tồn tại, và các triệu chứng lâm sàng khác như viêm kết mạc và phát ban sẽ theo sau Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp cắt lớp có thể dùng để chẩn đoán phân biệt viêm hạch trong Kawasaki với các bệnh lý viêm hạch do vi khuẩn khác [40] Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 của chúng tôi thì tỷ lệ này được tìm thấy ở mức khá cao, cụ thể là trong 51 bệnh nhi thì có tới 26 trường hợp chiếm 51% có viêm hạch cổ một bên > 1,5 cm

Triệu chứng hạch cổ > 1,5cm được ghi nhận trong nghiên cứu của Hồ

Sĩ Hà (2001 – 2010) thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 50,2% [7] Tác giả Nguyễn Duy Nam Anh và cộng sự tại Huế (2016 – 2017) thì tỷ lệ này được tìm thấy ở mức 46,9% [1] Tỷ lệ tương ứng trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huỳnh Phương Thùy (2020) thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh là 38,7% [18] So với các tác giả trên thì kết quả của chúng tôi cũng tương đồng

4.2.1.7 Các chẩn đoán đi kèm

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 trường hợp (33,3%) có kèm viêm dạ dày ruột, 8 trường hợp có nhiễm trùng hô hấp trên đi kèm chiếm 15,7%; 8 bệnh nhân Kawasaki (15,7%) có kèm theo viêm phổi, 3 trường hợp (5,9%) bệnh đi kèm là nhiễm trùng huyết và 1 trường hợp (2%) có viêm phế quản đi kèm Các triệu chứng lâm sàng của các bệnh lý kèm theo này cũng là một trong các triệu chứng làm bệnh nhân than phiền, ảnh hưởng đến thời gian nằm viện Đồng thời, sốt do các bệnh kèm theo gây nên dễ gây nhằm lẫn với việc không đáp ứng điều trị trong bệnh Kawasaki Do đó, các phát hiện bệnh kèm theo này giúp đánh giá chính xác hơn diễn tiến của bệnh, góp phần thành công trong việc điều trị bệnh về mặt lâm sàng

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm động mạch vành qua siêu âm tim ở trẻ bệnh Kawasaki 76 4.4 Kết quả điều trị ở trẻ bệnh Kawasaki

4.3.1 Tỷ lệ tổn thương mạch vành

Các biểu hiện và biến chứng tim mạch đóng góp chính vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến bệnh Kawasaki, cả trong thời gian mắc bệnh cấp tính và trong thời gian dài Gần nửa thập kỷ trôi qua, dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh được sáng tỏ nhưng tổn thương tim mạch vẫn luôn là đích của hầu hết các nghiên cứu về bệnh Kawasaki Tổn thương ĐMV xảy ra ở khoảng 20 – 25% các trường hợp bệnh Kawasaki không được điều trị [56] Tình trạng viêm trong giai đoạn cấp và bán cấp làm tổn thương lớp áo giữa, phá vỡ cấu trúc bình thường của mạch máu làm phình động mạch là biến chứng có thể gây huyết khối, hoặc dẫn đến sẹo hóa, dày nội mạc và tạo thuận lợi cho tiến trình xơ vữa mạch Do đó, tổn thương động mạch vành trong bệnh Kawasaki là biến chứng nguy hiểm, cần phát hiện sớm để có kế hoạch theo dõi và điều trị theo đúng khuyến cáo của AHA

Trong thời gian từ tháng 01 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021 theo dõi

51 trường hợp bệnh Kawasaki được điều trị, chúng tôi ghi nhận 16 trường hợp (31,4%) có tổn thương mạch vành Tỷ lệ tổn thương mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của các tác giả Đặng

Thị Hải Vân là 30,2% [24], tác giả Đoàn Tấn Huy Tâm (2007) tại bệnh viện Nhi đồng 1 là 27,5% [16] Tuy nhiên, lại cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hồ Sĩ Hà (2010) thực hiện trên 221 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội cho thấy, tỷ lệ tổn thương mạch vành là 21,7% [7]

Có thể thấy tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn khá nhiều so với tác giả trên và với y văn (5%) Điều này có lẽ do dân số nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi (39,2%) cao hơn so với dân số trẻ của y văn (20 – 25%), mà trẻ dưới 1 tuổi có nguy cơ tổn thương mạch vành cao hơn nhóm trẻ còn lại

[16] Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chí tổn thương mạch vành điều chỉnh theo diện tích da, tiêu chuẩn xác định tổn thương mạch vành theo khuyến cáo này có độ nhạy cao hơn các tiêu chuẩn trước đây [41] và Kawasaki thể không điển hình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tác giả Hồ Sĩ Hà (25,5% so với 10,4%), nên kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ tổn thương ĐMV ở thể không điển hình là 61,5% cao hơn so với thể điển hình 21,1%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 và hệ số Pearson χ 2 = 7.374 Tương tự, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huỳnh Phương Thùy, tỉ lệ tổn thương ĐMV ở thể không điển hình (53,2%) cao hơn so với thể điển hình (31,3%)

[18] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ly Ly cũng ghi nhận điều này, tổn thương ĐMV thể điển hình là 46% và không điển hình là 27% [13] Do đó, siêu âm tim nên thực hiện thường quy và nhiều lần để hạn chế việc bỏ sót chẩn đoán cũng như phát hiện sớm và can thiệp kịp thời các tổn thương mạch vành đặc biệt ở các thể bệnh không điển hình

4.3.2 Phân bố vị trí các tổn thương động mạch vành

Nét đặc trưng viêm mạch máu trong bệnh Kawasaki có tính chất lan toả mang tính hệ thống do đó một bệnh nhân có thể bị viêm một hoặc nhiều động mạch vành ở các mức độ khác nhau Tổn thương viêm động mạch vành không những chỉ gặp ở một vị trí động mạch mà còn gặp ở nhiều vị trí của cùng động mạch tạo nên hình ảnh đặc trưng tổn thương mạch vành trong bệnh Kawasaki (tổn thương dạng tràng hạt, gấp khúc nhiều đoạn) [11]

Kết quả ở bảng 3.14 cho thấy, trong số 16 trường hợp tổn thương động mạch vành, có 9 trường hợp chỉ tổn thương 1 ĐMV chiếm 56,25%; trong đó, ĐMV trái chiếm tỉ lệ cao nhất 43,75%, ĐMV phải chiếm 6,25% và ĐM liên thất trước chiếm 6,25% Tổn thương cả 2 ĐMV trái và ĐMV phải có 6 trường hợp (37,5%) Có 1 trường hợp tổn thương cả 4 ĐMV chiếm 6,25%

Kết quả này của chúng tôi có chút khác biệt so với nghiên cứu của các tác giả khác Theo Đoàn Tấn Huy Tâm (2005) thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, trong số 25 trường hợp tổn thương động mạch vành có 7 trường hợp tổn thương cả hai động mạch (28%), 1 trường hợp tổn thương động mạch vành phải (4%), 17 trường hợp chỉ tổn thương động mạch vành trái và các nhánh (68%) [16] Còn trong nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hải Vân (2017) thực hiện trên 119 bệnh nhân Kawasaki điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy, tổn thương ở cả hai động mạch 19/36 trường hợp (chiếm 25,8%), chỉ tổn thương ở động mạch vành trái 9/36 trường hợp (25%) và chỉ tổn thương ở động mạch vành phải với 8/36 trường hợp (22,2%) [24]

Tuy có sự khác biệt về phân bố vị trí tổn thương mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy trong số các động mạch vành bị tổn thương thì động mạch vành trái là nhánh bị ảnh thưởng nhiều nhất Cụ thể như trong nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hải Vân ghi nhận tổn thương động mạch vành gặp cao nhất ở thân chung động mạch vành trái chiếm 77,8% (28/36 trường hợp tổn thương) [24] Tác giả Đoàn Tấn Huy Tâm ghi nhận trong số 25 trường hợp tổn thương động mạch vành, chỉ có 1/25 trường hợp (4%) tổn thương động mạch vành phải, còn lại là các tổn thương đều liên quan động mạch vành trái [16]

Chúng tôi khảo sát cả 4 vị trí động mạch vành trên 51 bệnh nhi ghi nhận, tổn thương động mạch vành trái chiếm tỉ lệ cao nhất 14/51 trường hợp (27,5%) (trong đó, có 15,7% giãn nhẹ ĐMV, phình mạch mức độ nhẹ là 9,8% và 2% phình mạch trung bình), kế đến có 8/51 trường hợp tổn thương động mạch vành phải (15,7%) (có 5,9% giãn động mạch và 9,8% phình mạch nhẹ), 2/51 trường hợp tổn thương động mạch liên thất trước (4,0%) (2% giãn động mạch và 2% phình mạch nhẹ) và chỉ có duy nhất 1 trường hợp tổn thương ở nhánh mũ (2,0%) (phình mạch mức độ trung bình) (bảng 3.15 và biểu đồ 3.4) Theo y văn, tổn thương động mạch vành trong bệnh Kawasaki chủ yếu ở đoạn gần, hiếm khi tổn thương đoạn xa mà đoạn gần bình thường [40] Hơn nữa, tổn thương có tính đa dạng, chủ yếu là phình giãn trong giai đoạn cấp và tăng sinh gây hẹp sau nhiều năm mắc bệnh [16] Ngoài các tổn thương trên, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có phình mạch lớn, rối loạn nhịp tim nặng hay huyết tắc mạch vành với biểu hiện thiếu máu hay nhồi máu cơ tim

4.3.3 Tổn thương mạch vành sau xuất viện 2 tuần

Trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh, vấn đề quan trọng được các nhà lâm sàng quan tâm là tổn thương để lại di chứng mạch vành Những biện pháp điều trị những trường hợp có di chứng mạch vành không nhiều và kết quả thường hạn chế Do đó, song song với các nghiên cứu tìm nguyên nhân sinh bệnh, nhiều nghiên cứu đã và đang được tiến hành nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây tổn thương tim và mạch vành hoặc đề kháng với điều trị ban đầu, hầu có kế hoạch điều trị sớm và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và hiệu quả hơn Theo Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ (2004), kế hoạch theo dõi lâu dài bệnh Kawasaki dựa trên phân loại theo mức độ nguy cơ của tổn thương mạch vành [20], [41]

Chúng tôi theo dõi các tổn thương mạch vành sau xuất viện 2 tuần ghi nhận tỉ lệ tổn thương mạch vành là 19,6%, tỉ lệ hồi phục của giãn hoặc phình động mạch vành là 7 trong 16 trường hợp tổn thương chiếm 13,7% và tỉ lệ dãn động mạch vành mới xuất hiện là 1 trường hợp chiếm 2% Tỉ lệ hồi phục của giãn/phình động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Thị Mai Lan là 47,36% [12] và Đoàn Tấn Huy Tâm là 40% [17] Tương tự, trong nghiên cứu của Đỗ Thanh Toàn, động mạch vành 100% hồi phục bình thường [22] Tỉ lệ hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả vì trong nghiên cứu các tác giả đánh giá hồi phục các tổn thương động mạch vành sau 6 tuần điều trị, còn trong nghiên cứu của chúng tôi do giới hạn về thời gian nên chỉ khảo sát ở thời điểm sau 2 tuần xuất viện Ngay cả khi đã truyền IVIG vẫn ghi nhận có khoảng 20% bệnh nhân có giãn mạch vành thoáng qua Một tháng sau khi bệnh khởi phát, có 5% bệnh nhân bị phình mạch và 1% bệnh nhân bị phình mạch lớn [37], [40]

Trong số các động mạch vành bị tổn thương, thì động mạch vành phải hồi phục hoàn toàn sau tái khám, không có trường hợp giãn hoặc phình mạch nào được ghi nhận ở động mạch vành phải Tỉ lệ các tổn thương trên động vành trái giãn mạch chiếm 13,7% và phình mạch mức độ nhẹ chiếm 3,9%, trên động mạch liên thất trước phình mạch mức độ nhẹ là 2% và phình mạch mức độ trung bình là 2%, còn trên nhánh mũ ghi nhận có 2% phình mạch mức độ nhẹ Các tổn thương trên các động mạch sau theo dõi tái khám ghi nhận có sự hồi phục dần Tuy nhiên, trước đây người ta cho rằng tổn thương động mạch vành có biểu hiện phục hồi ở nhiều bệnh nhân Kawasaki và có thể không còn nguy hiểm nếu tổn thương mạch vành đã hồi phục Thực tế, nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương nội mạc tim và mạch máu vẫn còn tiếp diễn nhiều năm dù không phát hiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh [41] Đồng thời, quá trình viêm và hoại tử trong giai đoạn cấp và bán cấp gây phá hủy cấu trúc và suy yếu thành động mạch gây phình mạch; mặc dù ở giai đoạn mạn tính kích thước lòng mạch có thể trở về bình thường nhưng mạch máu sẽ bị kém đàn hồi và giảm sức căng vì vậy có nguy cơ gây huyết khối [40] Do đó, việc theo dõi lâu dài để đánh giá tiến triển bệnh và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ là quan trọng

4.4 Kết quả điều trị ở trẻ bệnh Kawasaki