Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và đánh giá kết quả điều trị cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm

Liên quan đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân cổ chướng không có biến chứng và nhóm bệnh nhân cổ chướng có biến chứng... Trong một nghiên cứu, nếu xơ gan không được điều trị sẽ phát triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2021 - 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2022

NĂM 2021 - 2022

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS HUỲNH HIẾU TÂM

Cần Thơ – 2022

kiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, ngày 30 tháng 7 năm 2022

Tác giả luận văn

Trần Thanh Toàn

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,

Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Lãnh đạo khoa và quý đồng nghiệp Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ sự trân trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến

TS.BS.Huỳnh Hiếu Tâm đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn, động viên, giúp đỡ

và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình tôi học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người thân đã động viên và tạo cho tôi thêm sức mạnh vượt qua khó khăn để hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tác giả luận văn

Trần Thanh Toàn

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung về xơ gan cổ chướng………

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng 1.3 Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

1.4 Điều trị cổ chướng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước………

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu………

2.2 Phương pháp nghiên cứu………

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu………

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

3.3 Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

3.4 Kết quả điều trị cổ chướng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

4.3 Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

4.4 Kết quả điều trị cổ chướng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng………

KẾT LUẬN………

3

9

12

15

20

23

24

37

39

41

47

51

57

61

67

71

76

- ECM (Extra-cellular matrix): Chất nền ngoại bào

- INR (Interntional normalized radio): Chỉ số bình thường hóa Quốc tế

- GGT (Gamma glutamyl transpeptidase)

- HCV (Hepatitis C virus): vi rút viêm gan C

- MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

- NO (Nitric oxide)

- NASH (Nonalcoholic steatosis hepatitis): Viêm gan thoái mỡ không do rượu

tiểu cầu

- PT (Prothrombin time): Thời gian prothrombin

- SAAG (Serum-ascites albumin gradient): Gradient albumin huyết thanh

cổ chướng

- SGOT (Serum Glutamic-oxaloacetic transamine)

- SGPT (Serum Glutamic-pyruvic transaminase)

- TIPS (Tranjugular Intrahepatic Portosystemic Stent): Shunt cửa – chủ trong gan qua da

- TGF1 (Tissue Growth Factor 1): Yếu tố tăng trưởng mô 1

Bảng 3.1 Phân bố bê ̣nh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Đă ̣c điểm về nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.3 Phân loại Child theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Đặc điểm hội chứng suy tế bào gan

Bảng 3.5 Đă ̣c điểm hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bảng 3.6 Đặc điểm công thức máu

Bảng 3.7 Đặc điểm chức năng đông máu

Bảng 3.8 Đặc điểm sinh hóa chức năng gan và thận

Bảng 3.9 Đặc điểm điện giải đồ máu

Bảng 3.10 Đường kính tĩnh mạch cửa

Bảng 3.11 Chiều cao lách trên siêu âm

Bảng 3.12 Mức độ dịch cổ chướng trên siêu âm bụng

Bảng 3.13 Tần suất kết hợp phù ngoại vi và mức độ dịch cổ chướng

Bảng 3.14 Đặc điểm tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Bảng 3.15 Tỷ lệ các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

Bảng 3.16 Đặc điểm tế bào và sinh hóa dịch cổ chướng

Bảng 3.17 Đặc điểm phản ứng Rivalta dịch cổ chướng

Bảng 3.18 Đặc điểm nhiễm trùng dịch báng theo phân loại Child

Bảng 3.19 Phân loại nồng độ NH3 trong máu bệnh nhân bệnh não gan

Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan cổ

chướng

Bảng 3.21 Phân loại giới có tổn thương thận cấp theo phân loại Child

Bảng 3.22 Phân bố nhóm hạ natri máu theo phân loại Child

Bảng 3.23 Phân bố nhóm rối loạn kali theo phân loại Child

Bảng 3.27 Điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

Bảng 3.28 Kết quả chung điều tri ̣ cổ chướng

Bảng 3.29 Kết quả điều trị cổ chướng không có biến chứng

Bảng 3.30 Kết quả điều trị cổ chướng có biến chứng

Bảng 3.31 Liên quan đáp ứng điều trị ở bệnh nhân cổ chướng có phù

và cổ chướng không có phù

Bảng 2.32 Liên quan đáp ứng điều trị bệnh nhân cổ chướng ở nhóm sử dụng lợi tiểu kết hợp truyền albumin và nhóm sử dụng lợi tiểu không kết hợp truyền albumin

Bảng 3.33 Liên quan đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân cổ chướng

không có biến chứng và nhóm bệnh nhân cổ chướng có biến chứng

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ suy gan theo phân loại Child

Biểu đồ 3.3 Phân độ bệnh não gan theo lâm sàng

39

40

49

MỞ ĐẦU

Xơ gan được định nghĩa là tình trạng tổn thương gan mạn tính do các tổn thương lặp đi lặp lại trong thời gian dài của một hoặc nhiều căn nguyên Đây cũng là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới theo thống kê năm 2018 [56] Tỷ lệ tử vong do xơ gan khá cao, ta ̣i Hoa

Kỳ cứ 100.000 dân có 20,1 đến 26,4 người tử vong vì xơ gan với độ tuổi từ 45-64 tuổi [51]

Các nguyên nhân phổ biến của xơ gan bao gồm nhiễm vi rút viêm gan

B mạn tính, vi rút viêm gan C, nghiện rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu Tổn thương gan mạn tính có thể do nhiều nguyên nhân hiệp đồng, do sự kết hợp của vi rút viêm gan mạn tính, béo phì và nghiện rượu Tần suất mắc

xơ gan ở Châu Âu là 26 người trên 100.000 dân, khu vực Đông Nam Á là 23,6 người trên 100.000 dân [24], [25] Xơ gan rượu thường gặp ở các nước

Âu Mỹ, như ở Pháp chiếm 55 - 75% Ở Việt Nam, xơ gan thường gặp sau vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, có khoảng 40% bệnh nhân xơ gan có tiền

sử nhiễm vi rút viêm gan [8]

Cổ chướng là giai đoạn muộn của xơ gan, biểu hiện của xơ gan mất bù Trong một nghiên cứu, nếu xơ gan không được điều trị sẽ phát triển thành xơ gan cổ chướng sau 10 năm là 60% và nguy cơ tử vong của những bệnh nhân này là 20 – 50% sau 5 năm nếu không được ghép gan Nguyên nhân tử vong thường là do các biến chứng: nhiễm trùng dịch báng, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, rối loạn điện giải, xuất huyết tiêu hóa [40] Sự tiến triển của

cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan có tiên lượng xấu làm tăng nguy cơ tử vong, khoảng 15% bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan cổ chướng tử vong trong vòng một năm là 15% và 44% tử vong trong vòng năm năm tiếp theo [60]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Gan của Anh năm 2020: lựa chọn đầu tiên điều trị cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan là chế độ ăn ha ̣n chế

muối phối hợp với dùng thuốc lợi tiểu Có khoảng 10-15% số bệnh nhân đa ̣t được mục tiêu điều trị bằng chế độ ăn đơn thuần, còn la ̣i đa số cần bổ sung

các thuốc lợi tiểu, có thể kết hợp truyền albumin Việc đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị là một thao tác thực hành lâm sàng thiết thực [40] Hiện trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị xơ gan cổ chướng bằng tiết chế muối, lợi tiểu và các phương pháp hiện đại khác Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về xơ gan cổ chướng, tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nội khoa xơ gan cổ chướng vẫn còn ít Vì thế, cần có một cái nhìn tổng quát về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng cũng như kết quả điều trị cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng nhằm góp phần cho việc điều trị tích cực, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Đó là lý

do chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và đánh giá kết quả điều trị cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng tại Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 – 2022” với các mục tiêu sau:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng tại Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 – 2022

2- Xác định tỷ lệ các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng tại Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 – 2022

3- Đánh giá kết quả điều trị cổ chướng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng tại Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 – 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung về xơ gan cổ chướng

1.1.1 Kha ́ i niê ̣m cổ chướng

Cổ chướng là sự tích tu ̣ chất lỏng trong khoang phúc ma ̣c Bình thường

lá thành và lá tạng màng bụng là một khoang ảo, không có nước, nếu có chỉ là một ít chất nhầy bôi trơn không đáng kể, dịch cổ chướng trong bụng chỉ xuất hiện trong trường hợp bệnh lý và phát hiện được trên lâm sàng khi lượng dịch tích tụ ít nhất 1500mL [16]

Dịch cổ chướng trong xơ gan là dịch thấm, dịch trong [3]

1.1.2 Cơ chế hình thành dịch cổ chướng do xơ gan

Vai trò của áp lực (AL) thủy tĩnh, AL keo huyết tương và AL thẩm thấu

- Áp lực thủy tĩnh (AL mao mạch hay AL của máu ép vào thành mạch)

có xu thế đẩy nước và các chất ra khỏi lòng ma ̣ch Trong xơ gan AL thủy tĩnh tăng cao Áp lực thủy tĩnh tăng cao là nguyên nhân hình thành dịch cổ chướng

do dịch không hấp thu được với áp lực tĩnh mạch cửa dưới 8mmHg và áp lực thủy tĩnh tăng lên sẽ làm giảm bài tiết Natri qua nước tiểu trong 24 giờ

- Áp lực keo huyết tương: AL keo phụ thuộc chủ yếu vào nồ ng độ Albumin và một phần nồ ng độ Globulin, có xu hướng giữ nước và các chất ở

lại lòng ma ̣ch Bệnh nhân xơ gan có albumin máu giảm, do đó AL keo huyết tương giảm

- Áp lực thấm thấu tăng ở bệnh nhân xơ gan

Kết quả là dịch thoát khỏi lòng ma ̣ch gây phù, cổ chướng, giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu [12]

Sự cản trở tuần hoàn cửa sau xoang

Xơ hóa tế bào gan là cơ chế chính làm tăng trở lực trong gan đối với

tĩnh mạch cửa Sự phát triển của tổ chức xơ làm tăng áp lực hệ thống cửa, bóp nghẹt các xoang gan, các nhân tái sinh có thể đè vào các tĩnh ma ̣ch trước hoặc sau xoang gây cản trở dòng máu làm tăng AL thủy tĩnh, có tác dụng đẩy nước

ra khỏi lòng ma ̣ch Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng hơn nữa, cảm ứng tổng hợp

NO (Nitric oxit) nội mô và sản xuất quá nhiều NO dẫn đến giãn động mạch

Do đó, điều này làm tăng lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa Các chất giãn mạch như NO, prostacyclin và endocannabinoids vào hệ tuần hoàn dẫn đến tình trạng “giảm thể tích máu hiệu quả” Điều này kích hoạt hệ thần kinh giao cảm kích thích tái hấp thu natri ở các ống lượn gần, ống lượn xa, quai Henle

và ống góp cũng như hệ thống renin-angiotensin-aldosterone làm tăng hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp Điều này giải thích cho việc giữ nước liên quan đến phù nề và cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan [12]

Vai trò của thận và các hormon

Bệnh nhân xơ gan có tăng tổng hợp và bài tiết hormon chống bài niệu (ADH), hormon chuyển hóa muối nước, aldosteron, do những cơ chế khác nhau gây ra ADH có tác dụng tái hấp thu nước ta ̣i ống lượn gần, ống lượn xa của thận Aldosterone có tác dụng giữ Na+ tại ống lượn xa của thận, gián tiếp gây giữ nước

Do vậy một lượng lớn Na+ và nước không được bài tiết qua thận mà bị giữ la ̣i gây hiện tượng thừa dịch, giảm Na+ máu do pha loãng, dịch thoát ra khỏi lòng ma ̣ch sẽ gây hiện tượng phù, cổ chướng [50]

1.1.3 Ca ́ c nguyên nhân xơ gan cổ chướng

Trên toàn thế giới, về bệnh xơ gan, phổ biến là do sau vi rút viêm gan hoặc viêm gan thoái hóa mỡ do rượu hay béo phì Trên thế giới, tỷ lệ viêm gan mạn và xơ gan vẫn còn là gánh nặng toàn cầu Mặc dù các chiến dịch tiêm chủng, sàng lọc và điều trị kháng vi rút đối với bệnh vi rút viêm gan B

và C đã làm giảm bớt tỷ lệ dẫn đến xơ gan và ung thư gan Trên toàn cầu ghi

nhận tỷ lệ mắc vi rút viêm gan B là 29%, vi rút viêm gan C là 9% Ước tính

có khoảng 1,8 triệu ca nhiễm vi rút viêm gan C mỗi năm Nhiễm vi rút viêm gan C là nguyên nhân hàng đầu của xơ gan và ung thư gan [33]

Tại Việt Nam, theo ước tính, tỷ lệ nhiễm HCV ở người trưởng thành dao động khoảng 2,0 - 2,9% Theo một nghiên cứu do Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương thực hiện, tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm nguy cơ thấp (người cho máu, phụ nữ có thai, tân binh) là 0,5%, trong khi tỷ lệ này ở người sử dụng

ma túy là 55,6%, ở bệnh nhân lọc thận chu kỳ là 26,6%, ở nhóm đối tượng hành nghề mại dâm là 8,7% và ở bệnh nhân được truyền máu là 6,0% [32]

Vi rút viêm gan B cũng đóng góp vào nguyên nhân dẫn đến xơ gan Trên toàn thế giới có 3,5% người bị nhiễm vi rút B mạn tính Cuộc khảo sát gần đây của Cơ quan Khảo sát Kiểm tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia ước tính tỷ lệ lưu hành HBV mạn tính tại Hoa Kỳ là 840.000 ca trong năm 2011-2016 [33] Ở Việt Nam chủ yếu gặp xơ gan sau vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, có 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử nhiễm vi rút viêm gan [8]

Gần đây, xơ gan do tiến triển của viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatosis hepatitis - NASH) được ghi nhận Ludwig và cộng sự mô tả nó lần đầu tiên, và nó được xem như là một phần của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fattyliver disease - NAFLD) NAFLD là bệnh gan thường gặp nhất ở các nước phương Tây, ảnh hưởng 20% - 33% dân số Trong một cuộc khảo sát số lượng lớn ở Trung Quốc, tần suất NAFLD khoảng 15% - 30% [42]

NAFLD là một phần của hội chứng chuyển hóa với đặc điểm béo phì, đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insuline Hiện nay, tần suất béo phì ngày càng gia tăng nên có sự gia tăng tần suất bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm gan nhiễm mỡ, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và xơ gan NAFLD là một

trong những nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ xơ gan ngày càng gia tăng, phù hợp với xu hướng béo phì và hội chứng chuyển hóa Tỷ lệ mắc NAFLD toàn cầu ước tính khoảng 24%, thay đổi đáng kể từ Châu Phi 13,5% sang Nam Mỹ 30,5%, Trung Đông 31,8% và Châu Á 33,9% [53] Một nghiên cứu dự đoán NAFLD, béo phì và đái tháo đường từ năm 2015 - 2030, ước tính tỷ lệ mắc NAFLD và NASH sẽ tăng 21% và 63%, tỷ lệ xơ gan mất bù liên quan đến NAFLD sẽ tăng 168% [35] Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu về

xơ gan liên quan đến viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định xơ gan do NAFLD phải đầy đủ dữ liệu xét nghiệm và mô học [47], [51]

Bên cạnh NAFLD, tỷ lệ xơ gan do rượu xuất hiện ngày càng nhiều Rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh gan ở các nước phương Tây

và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai Châu Á sau vi rút viêm gan Tỷ lệ mắc bệnh xơ gan có liên quan chặt chẽ đến lượng tiêu thụ rượu Lạm dụng rượu là nguyên nhân gây ra ước tính 27% số ca tử vong do bệnh gan Tại Hoa Kỳ, tỷ

lệ mắc bệnh gan do rượu là 4,7% và trong số đó có khoảng 20% - 36% diễn tiến đến xơ gan Ước tính 2,3 tỷ người uống rượu trên toàn thế giới và hơn một nửa dân số ở Châu Mỹ, Châu Âu và Tây Thái Bình Dương tiêu thụ rượu [25] Ở Trung Quốc, những trường hợp nhập viện vì bệnh gan do rượu tăng gấp đôi từ năm 2002 đến năm 2013 Tương tự, tỷ lệ nhập viện liên quan đến

xơ gan do rượu ở Bắc Mỹ đang gia tăng, đặc biệt ở người trẻ tuổi [24], [47]

Các nguyên nhân khác như viêm đường mật nguyên phát xảy ra chủ yếu ở phụ nữ Tỷ lệ mắc bệnh viêm đường mật nguyên phát được ghi nhận từ

0 - 16,2/100.000 người-năm và tỷ lệ này tăng chậm trong dân số ở Bắc Mỹ và Châu Âu Bệnh viêm gan tự miễn rất ít, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ và Singapore ghi nhận có 4/100.000 ca, châu Âu có 16 đến 24/100.000 ca Bệnh Wilson cũng hiếm gặp, ghi nhận trên toàn thế giới có 3/100.000 ca Tỷ lệ mắc bệnh

Wilson trong số bệnh nhân đang điều trị tăng men gan ước tính là 160/100.000 ca [33]

1.1.4 Các yếu tố tiên lượng

Năm 1964 Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loa ̣i nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh ma ̣ch thực quản Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa:

cổ trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mứ c độ A, B, C [29] Năm 1985, DiMagno đã sửa đổi la ̣i bảng phân loại này để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh ma ̣ch thực quản bị giãn, tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin Sau đó bảng phân loa ̣i này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung [31]

Bảng phân loa ̣i Modified Child Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Không có Độ I, II Độ III, IV

Billirubin (µmol/l) <34 34-51 >51

Tỷ lệ prothrombin (%) >70 40-70 <40

Nguồn: DiMagno EP (1985), Mayo Clin Pro [31]

Child A: 5 - 7 điểm, Child B: 8 - 10 điểm, Child C: 11 - 15 điểm

1.1.4.2 Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)

Chỉ số MELD đánh giá mức độ nặng của bệnh gan giai đoa ̣n cuối Công thứ c tính số điểm MELD là:

R= 9.6 x loge (creatinin mg/dl) + 3.8 x loge (billirubin mg/dl) + 11.20 x

loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật;

1 cho vi rút viêm gan và bệnh gan khác)

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child - Pugh trong việc dự báo sự sống sót, đặc biệt trên bệnh nhân được phân loa ̣i là Child- Pugh B có suy giảm chức năng thận

Năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loa ̣i bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn [62]

Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ

tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép MELD cho tỷ lệ tử vong:

MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,

MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,

MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,

MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%

Chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu [64]

Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child-Pugh là vì việc tính toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính

được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey Công thức tính như sau:

DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl)

Với DF > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày

là trên 50%

Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT la ̣i phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm [54]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Xơ gan cổ chướng là biểu hiện của xơ gan mất bù Trên lâm sàng xơ gan mất bù thể hiện rõ bởi hai hội chứng: suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh

mạch cửa

Các biểu hiê ̣n triê ̣u chứng toàn thân thường xuất hiê ̣n sớm, có thể nhiều năm trước khi có các triê ̣u chứng thực thể rõ Đa số bê ̣nh nhân thường có cảm giác mê ̣t mỏi, giảm khả năng lao đô ̣ng trí óc cũng như lao đô ̣ng chân tay Các biểu hiện của rối loa ̣n tiêu hóa như đầy bu ̣ng, chướng hơi, ăn châ ̣m tiêu,…Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém

Vàng da niêm: trong xơ gan không có mố i tương quan rõ giữa vàng da niêm và mức đô ̣ xơ gan, vàng da có thể không có hoă ̣c nhe ̣

Xuất huyết dưới da, niêm ma ̣c như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội ta ̣ng như đái máu, xuất huyết màng não

Sao mạch thường xuất hiê ̣n các vi ̣ trí cổ, ngực, cánh tay, mă ̣t lưng bàn tay, thường ở nửa thân người trên, không biến mất dưới áp lực tấm kính đè

Lò ng bàn tay son là những lố m đố m ở chỗ lồi của lòng bàn tay

Phù và cổ chướng không tương xứng, nửa trên thường gầy, nửa dưới phù, nhất là hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt

cá hay mu bàn chân, sau tiến triển dần lên trên cẳng chân, không đau

Rố i loạn nô ̣i tiết gây giảm khả năng tình du ̣c: ở nam thường giảm khoái

cảm, bất lực, vô sinh, nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn; ở nữ suy buồ ng trứng, rố i loạn kinh nguyê ̣t thường là vô kinh [8]

1.2.1.2 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồ i dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và ha ̣ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Cổ chướng là tích tu ̣ di ̣ch trong ổ bu ̣ng Thường không chỉ do tăng áp

lực tĩnh ma ̣ch cửa mà còn do nguyên nhân suy tế bào gan phối hợp Cổ chướng là dấu hiê ̣u quan tro ̣ng trong diễn tiến tự nhiên của xơ gan Tăng áp

cử a là điều kiê ̣n tiên quyết để hình thành cổ chướng Cổ chướng dịch thấm gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều, nếu cổ chướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng

- Lách to diễn tiến từ từ Thường chỉ mấp mé bờ sườn nhưng đôi khi

lách rất to, bờ chắc, rõ Lách to là triê ̣u chứng quan tro ̣ng nhất trong chẩn đoán tăng áp lực tĩnh ma ̣ch cửa

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh ma ̣ch có thể xuất huyết tiêu hóa trên hoặc xuất huyết tiêu hóa dưới với biểu hiê ̣n nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu đỏ tươi do vỡ các búi trĩ Xuất huyết tiêu hóa thường xuất hiện muộn và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong hội chứng này [8]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu

máu nhược sắc Ở bê ̣nh nhân xơ gan do rượu thường thiếu máu hồ ng cầu to

do rượu ức chế ta ̣o hồng cầu và do thiếu acid folic Ba ̣ch cầu giảm do cường

lách, số lượng ba ̣ch cầu cao thường gợi ý có nhiễm trùng Tiểu cầu giảm số lượng thường gă ̣p ở bê ̣nh nhân xơ gan, thứ phát do ức chế tủy do rượu, nhiễm trù ng, thiếu folic hoă ̣c tăng bắt giữ ở lách [8]

1.2.2.2 Sinh hóa máu

Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược Nồng độ albumin trong huyết thanh thường giảm (bình thường bằng 65% protein máu, thời gian bán hủy 3 tuần): nồng độ albumin huyết thanh thường giảm trong xơ gan Nguyên nhân chính giảm albumin máu do gan giảm tổng hợp, do tình tra ̣ng pha loãng của thể tích huyết tương, xuất huyết tiêu hóa hay suy thâ ̣n

Men gan SGOT, SGPT tăng nếu có hủy hoại tế bào gan, thường tăng nhẹ trong xơ gan

Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

Sự rố i loa ̣n chức năng đông cầm máu của gan thể hiê ̣n qua xét nghiê ̣m thờ i gian đông máu nô ̣i sinh (aPTT) kéo dài, thời gian đông máu ngoa ̣i sinh (TP hay INR) kéo dài, fibrinogen giảm

Urê, creatinine bình thường, tăng nếu có suy thận

Rố i loạn điê ̣n giải đồ: ha ̣ natri máu thường gă ̣p ở bê ̣nh nhân xơ gan cổ chướng, do suy gan không thải bỏ được aldosterone và nhất là khi cổ chướng

lớ n, làm giảm lưu lượng máu, ảnh hưởng tuần hoàn thâ ̣n gây ra hô ̣i chứng cườ ng aldosterone thứ phát gây rố i loa ̣n natri, kali máu Chế đô ̣ ăn uố ng và sử

dụng lợi tiểu trong điều tri ̣ cổ chướng nhất là lợi tiểu quai, lợi tiểu kháng aldosterone cũng ảnh hưởng đến nồ ng đô ̣ natri và kali máu [8]

Tiến hành cho ̣c dò, xét nghiê ̣m di ̣ch màng bu ̣ng làm xét nghiê ̣m Kết

quả ghi nhâ ̣n là dịch thấm, Rivalta âm tính, protein di ̣ch màng bu ̣ng <2,5g/dL

Siêu âm bụng tổng quát đánh giá tình tra ̣ng nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh ma ̣ch cửa giãn, có thể phát hiện ra lách to, tĩnh ma ̣ch lách giãn, di ̣ch ổ bụng,…

1.2.2.5 Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

Nội soi giúp tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan, để

từ đó có kế hoạch điều trị dự phòng Vì thế, nội soi dạ dày được khuyến cáo nhằm tầm soát, chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày

1.3 Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

1.3.1 Nhiễm tru ̀ng di ̣ch báng

Nhiễm trù ng di ̣ch báng (NTDB) là một biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướ ng dễ dẫn đến biến chứng tử vong như hội chứng não gan, gan thận

Cổ chướng có khoảng 8-27% phát triển nhiễm khuẩn dịch cổ chướng Các yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến nhiễm trùng dịch báng: nồng độ protein dịch màng bụng <1g/dl, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, có tiền căn nhiễm trùng dịch báng trước đó Tỷ lệ nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân ngoại trú là 1,5-3,59% và xấp xỉ 10% ở bệnh nhân nhập viện [44] Nghiên cứu của Femández và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng dịch báng điều trị nội trú là 11,3% [39]

Lâm sàng: sốt, đau bụng, rối loạn ý thức, bụng căng, tiêu chảy, bán tắc

ruột, hạ huyết áp.Vi khuẩn thường gặp: E coli, Klebsiela, pneumonia Chẩn

đoán chủ yếu dựa vào xét nghiê ̣m di ̣ch cổ chướng: khi số lượng ba ̣ch cầu trong di ̣ch cổ chướ ng > 500 tế bào/mm3 hoặc số lượng ba ̣ch cầu đa nhân trung

tính >250/mm3 kèm theo kết quả cấy di ̣ch màng bu ̣ng (+) [3] Theo hướng dẫn Hiệp hội Nghiên cứu Gan của Anh, chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng bằng xét nghiệm dịch cổ chướng với số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

>250 tế bào/mm3 có độ nhạy cao, việc nuôi cấy dịch cổ chướng là điều cần thiết để giúp hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng sinh [44]

1.3.2 Bệnh não gan

Bệnh não gan (BNG) hay còn gọi là hôn mê gan, là biến chứng thường gặp của bệnh lý xơ gan cổ chướng, có liên quan đến tiên lượng sống còn và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh não gan có thể xảy ra ở khoảng 60 – 80% những người bị xơ gan, tỷ lệ càng tăng ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Bệnh não gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện để điều trị các biến chứng khác của xơ gan như xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [50] Tác giả Võ Duy Thông nghiên cứu trên các bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý não gan Kết quả 47,8% có rối loạn tri giác, 23,9% có xuất huyết tiêu hóa, 28,3% với các triệu chứng đau bụng, sốt, báng bụng; mức

độ Child-Pugh C chiếm 82,6% và 17,4% có phân loại Child-Pugh B [14] Nghiên cứu Nguyễn Thị Oanh ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng trên 387 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh não gan chiếm 20,93% [9]

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan, song có ba giả thuyết được lưu ý hơn cả là giả thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loa ̣i trừ NH3 ra khỏi cơ thể là chính [50]

1.3.3 Tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp (TTTC) hay suy thận cấp thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và là nguyên nhân góp phần gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan Suy thận cấp xảy ra ở bệnh nhân xơ gan thường là suy thận trước thận, hoại tử ống thận và hội chứng gan thận Việc xác định nguyên nhân suy thận cấp là rất quan trọng vì nó liên quan đến vấn đề điều trị Tổn thương thâ ̣n cấp là mô ̣t

trong số những biến chứng thường gă ̣p trên bê ̣nh nhân xơ gan cổ chướng Trong nghiên cứ u, chúng tôi xác đi ̣nh tổn thương thâ ̣n cấp theo đi ̣nh nghĩa thông thường tri ̣ số creatinin huyết thanh đa ̣t >1,5mg/dl đối với nam và

>1,2mg/dl đố i với nữ ở bất kỳ thời điểm nào từ lúc nhâ ̣p viê ̣n đều được xem

là suy thâ ̣n Trong nghiên cứu của Carvallo, đánh giá suy thâ ̣n cấp dựa vào creatinin huyết thanh lúc nhâ ̣p viê ̣n >1,5mg/dl có 39% bê ̣nh nhân xơ gan mất

bù có suy thâ ̣n ngay thời điểm nhâ ̣p viê ̣n [28] Nghiên cứu Võ Thị Mỹ Dung tổn thương thận cấp dựa trên trị số creatinin huyết thanh đạt >1,5mg/dl đối với nam và >1,2mg/dl đối với nữ ở bất kỳ thời điểm nào từ lúc nhập viện ghi nhận tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan mất bù là 17,5% [4]

1.3.4 Rối loạn điện giải

Rối loạn điện giải là vấn đề thường gặp trong bệnh lý xơ gan, đặc biệt thường xảy ra ở giai đoạn xơ gan cổ chướng, xảy ra do nhiều nguyên nhân và yếu tố tác động lên, góp phần làm nặng thêm và tiên lượng xấu cho bệnh nhân Theo nghiên cứu của Hoàng Trọng Thảng, tỷ lệ giảm natri máu ở bệnh nhân xơ gan là 26,09%, tỷ lệ giảm kali máu chiếm 37,68% [13] Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Trang trên 65 bệnh nhân cho thấy natri máu giảm chiếm 56,9%, kali máu giảm chiếm 47,7% [18]

gồm 102 bệnh nhân cổ chướng trải qua phẫu thuật thoát vị rốn, tỷ lệ tử vong

là 3,9% [34] Vì vậy, bệnh nhân xơ gan cổ chướng có thoát vị rốn nên hướng dẫn cách sử dụng đai buộc bụng để tránh các biến chứng và phẫu thuật [40]

1.4 Điều trị cổ chướng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

1.4.1 Điều trị cổ chướng

Để ngăn ngừa các biến chứng của xơ gan và cải thiện chất lượng cuộc sống, việc quản lý hiệu quả cổ chướng là điều then chốt Viê ̣c điều tri ̣ nhằ m ngăn ngừa tái phát hoă ̣c làm châ ̣m tiến triển của bê ̣nh với các mu ̣c tiêu: giảm lượng di ̣ch trong ổ bu ̣ng, giảm phù và phòng ngừa tái tích tu ̣ di ̣ch sau điều tri ̣

Xử trí cổ chướng bao gồm cách tiếp cận từng bước (1) Hạn chế muối, (2) Liệu pháp lợi tiểu, (3) Chọc hút dịch với thể tích lớn với truyền albumin thay thế, (4) Shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), (5) Máy bơm dịch cổ chướng lưu lượng thấp tự động (alfapump), (6) Ghép gan [40]

1.4.1.1 Hạn chế muối

Hạn chế muố i quan trọng trong điều trị cổ chướng Chế độ ăn hạn chế muối với lượng muối hằng ngày từ 2-6g NaCl/ngày tùy theo mức đô ̣ phù, cổ chướng Điều này tương đương với không bổ sung muối vào bữa ăn và tránh

sử dụng thức ăn được chế biến sẵn [10] Bệnh nhân xơ gan cổ chướng có lượng natri và nước trong cơ thể dư thừa, vì thế hạn chế natri trong chế độ ăn uống là cơ sở chính trong việc kiểm soát cổ chướng Theo khuyến cáo rằng bệnh nhân cổ chướng nên tuân thủ 88mmol natri mỗi ngày (2g muối) cho chế

độ ăn uống [42] Điều này có nghĩa là một chế độ ăn uống không thêm muối

và tránh các thức ăn chế biến sẵn Nghiên cứu Julia Haberl cho rằng việc hạn chế muối vừa phải 5 – 6g muối/ngày là phù hợp và dễ tuân thủ ở bệnh nhân hơn và tránh được tình trạng suy dinh dưỡng [48]

1.4.1.2 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu vẫn là phương pháp chính trong việc kiểm soát cổ chướng Spironolactone là một chất đối kháng aldosterone, hoạt động chủ yếu thông qua sự gắn kết cạnh tranh của các thụ thể tại vị trí trao đổi natri-kali phụ thuộc aldosterone tại ống lượn xa Spironolactone là thuố c lựa chọn đầu tay được sử dụng Spironolactone liều 100mg/ngày, tăng 100mg mỗi 3-5 ngày đến liều tối đa 400mg/ngày nếu không đáp ứng Các bệnh nhân không đáp ứng với kháng aldosterone (giảm cân ít hơn 2kg/tuần) hoặc ở bệnh nhân có tăng kali máu, furosemide được bổ sung với liều 40mg/ngày, tăng liều mỗi 40mg/lần đến liều tối đa 160mg/ngày [22]

Theo khuyến cáo Hiệp hội Nghiên cứu về Gan của Anh, những bệnh nhân xơ gan cổ chướng trung bình lần đầu nhập viện, bắt đầu điều trị bằng đơn trị liệu spironolactone liều khởi đầu 100mg/ngày, tăng liều mỗi 100mg/ngày sau 3-4 ngày, có thể tăng lên tối đa 400mg/ngày Đối với những bệnh nhân xơ gan cổ chướng tái phát hoặc cổ chướng nặng, có thể phối hợp khởi đầu spironolactone 100mg/ngày và furosemide 40mg/ngày (có thể tăng liều tối đa spironolactone 400/ngày và furosemide 160mg/ngày) Ngưng tất cả các thuốc lợi tiểu khi bệnh nhân có giảm Na+ máu <120mmol/l, suy thận tiến triển, bệnh não gan nặng, chuột rút nặng) Ngưng sử dụng furosemide khi bệnh nhân có giảm kali máu nặng <3mmol/l Ngưng kháng aldosterone khi bệnh nhân có tăng kali máu nặng >6mmol/l [10], [44]

1.4.1.3 Chọc hút dịch với thể tích lớn với truyền albumin thay thế

Chọc tháo di ̣ch cổ chướng là biê ̣n pháp điều tri ̣ cổ chướng hiê ̣u quả và ít tốn kém Những bê ̣nh nhân có lượng di ̣ch cổ chướng nhiều và ảnh hưởng đến hô hấp, cổ chướng kháng tri ̣ với thuốc lợi tiểu hoă ̣c không dung na ̣p với

các loa ̣i thuốc lợi tiểu, cho ̣c tháo di ̣ch lượng lớn thường có hiê ̣u quả [30] Mỗi

ngày cho ̣c tháo 4-6 lít di ̣ch ổ bu ̣ng kết hợp với truyền tĩnh ma ̣ch albumin liều 6-8g/L di ̣ch tháo ra hoă ̣c truyền 40g albumin/ngày [10], [44]

1.4.1.4 Shunt

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) là một biện pháp điều trị hiệu quả cho cổ chướng kháng trị [30] TIPS là ta ̣o sự nối tắc cửa – chủ bằ ng cách tiếp câ ̣n qua da Chỉ định chính cho việc đặt TIPS: chọc tháo dịch cổ chướng nhiều lần, thường là trên 3 lần chọc tháo dịch cổ chướng trong 1 tháng TIPS có thể chỉ định ở những bệnh nhân không đồ ng ý chọc tháo dịch cổ chướng, hoặc có chống chỉ định của chọc tháo dịch cổ chướng hoặc chọc tháo dịch cổ chướng không hiệu quả TIPS liên quan đến 30% của bệnh não gan, hẹp và tắc shunt khoảng 70% trong 1 năm Một biến chứ ng khác quan trọng là thiếu máu tan máu, ở bệnh nhân Child-Pugh C đặt TIPS làm tăng tỷ lệ tử vong Chống chỉ định của TIPS là tiền sử có bệnh não gan, trên 70 tuổi, tiền sử bệnh tim ma ̣ch và điểm Child-Pugh trên 12 điểm [40]

1.4.1.5 Máy bơm dịch cổ chướng lưu lượng thấp tự động (alfapump)

Là một thiết bị được cấy dưới da ở góc phần tư bụng trên và được kết nối với ống thông phúc mạc và một ống thông bàng quang Cổ chướng được bơm từ khoan phúc mạc qua ống thông phúc mạc và sau đó được vận chuyển đến bàng quang qua ống thông bàng quang và bệnh nhân loại bỏ dịch cổ chướng thông qua đường tiểu Quá trình di chuyển dịch liên tục được thực hiện trong khoảng 16 giờ vào ban ngày và máy bơm không hoạt động ban

đêm, do đó không làm gián đoạn giấc ngủ của bệnh nhân Alfapump cải thiện

đáng kể chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân xơ gan cổ chướng sớm nhất

là 3 tháng sau khi cấy ghép hệ thống này [30] Một số nghiên cứu đã báo cáo

về tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến nhiễm trùng, đặc biệt phải sử dụng kháng sinh trước khi sử dụng hệ thống alfapump [41] Một phân tích tổng hợp cho thấy 62% các bệnh nhân không cần chọc tháo lượng dịch cổ

chướng lượng lớn sau khi đặt máy bơm, tổn thương thận cấp xảy ra ở 30% bệnh nhân, 27% viêm phúc mạc do vi khuẩn và 20% bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu [52]

1.4.1.6 Ghép gan

Là phương pháp điều trị dứt điểm cho những bệnh nhân mắc chứng cổ chướng kháng trị Ghép gan nên được chuẩn bị ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng, những bệnh nhân đề kháng với điều trị nội khoa, 50% sẽ tử vong trong vòng 6 tháng và 75% trong vòng 1 năm, vì thế không nên trì hoãn ghép gan đối với các bệnh nhân cổ chướng kháng trị Tuy nhiên, ghép gan là mô ̣t

kỹ thuâ ̣t khó và giá thành cao [40]

1.4.2 Một số yếu tố liên quan

Sự phát triển của cổ chướng là một dấu mốc quan trọng trong lịch sử tự nhiên của xơ gan Hiểu biết về sinh lý bệnh giúp cho việc điều trị cổ chướng hiệu quả hơn Điều trị cổ chướng bằng chế độ ăn hạn chế muối, thuốc lợi tiểu, chọc hút dịch cổ chướng khối lượng lớn kết hợp truyền albumin đối với những bệnh nhân cổ chướng không biến chứng, đối với các bệnh nhân xơ gan

cổ chướng có xuất hiện biến chứng cần điều trị theo phác đồ phù hợp với biến chứng đó Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi khảo sát sự liên quan một số yếu tố với đáp ứng điều trị

- Liên quan đáp ứng điều trị ở bệnh nhân cổ chướng có phù và cổ chướng không có phù

Bệnh nhân xơ gan phát triển cổ chướng và sau đó phù vùng ngoại vi gia tăng áp lực tĩnh mạch do bệnh gan Ngoài ra, xơ gan làm gan suy giảm tổng hợp albumin, làm giảm áp lực keo, do vậy nước không nằm trong mạch máu

mà thấm dần vào khoang màng bụng hay tổ chức kẽ gây ra hiện tượng cổ chướng, phù Tỷ lệ phù ở nhóm bệnh nhân cổ chướng nhiều cao hơn, chủ yếu nằm ở nhóm bệnh nhân Child C do tình trạng xơ gan nặng dẫn đến giảm nặng

albumin máu, làm tăng tỷ lệ phù ngoại vi Tác giả Santos J có tỷ lệ xuất hiện phù ngoại vi ở nhóm bệnh nhân xơ gan cổ chướng nhiều chiếm 81% [49] Vì thế, việc đáp ứng điều trị ở hai nhóm bệnh nhân này cũng khác nhau Theo nghiên cứu của Tạ Quế Phương, đáp ứng điều trị của nhóm bệnh nhân xơ gan

cổ chướng không phù cao hơn nhóm bệnh nhân cổ chướng có phù [11]

- Liên quan đáp ứng điều trị bệnh nhân cổ chướng ở nhóm sử dụng lợi tiểu kết hợp truyền albumin và nhóm sử dụng lợi tiểu không kết hợp truyền albumin

Albumin là protein huyết tương phong phú nhất Theo khuyến cáo Hiệp hội Gan Anh, albumin chỉ định sau khi chọc dò lớn hơn hoặc bằng 5 lít dịch

cổ chướng với liều 8g albumin/L dịch cổ chướng tháo ra [44] Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng, truyền 25g albumin hằng tuần kết hợp với thuốc lợi tiểu đã được chứng minh tạo ra đáp ứng với thuốc lợi tiểu tốt hơn đáng kể so với sử dụng lợi tiểu đơn thuần, thời gian nằm viện ngắn hơn, tái phát cổ chướng thấp hơn [43] Pascoli và cộng sự nghiên cứu giữa hai nhóm có truyền albumin 20mg hai lần mỗi tuần cùng với thuốc lợi tiểu và hạn chế natri so với nhóm không truyền albumin, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm truyền albumin là 41,6% thấp hơn so với nhóm không truyền albumin là 65,5% [59] Nghiên cứu điều trị cổ chướng trên bệnh

xơ gan cổ chướng, tác giả Võ Tấn Cường ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân điều trị lợi tiểu có kết hợp truyền albumin chiếm 31,6% và 100% bệnh nhân cứu đáp ứng điều trị cổ chướng [1]

- Liên quan đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân cổ chướng không biến chứng và nhóm bệnh nhân xơ gan cổ chướng có biến chứng

Xơ gan cổ chướng tiến triển qua các giai đoạn ban đầu đáp ứng với thuốc lợi tiểu, sau đó dần trở thành kháng với thuốc lợi tiểu và cuối cùng phức tạp hơn bởi các biến chứng như nhiễm trùng dịch báng, bệnh não gan, rối loạn

chức năng thận, hạ natri máu Điều trị xơ gan cổ chướng có biến chứng đáp ứng kém hơn và liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 2 năm 38% và 5 năm sau là 78% [40] Nghiên cứu Võ Tấn Cường trên bệnh nhân xơ gan mất bù cấp ghi nhận tỷ lệ đáp ứng điều trị trên bệnh nhân xơ gan cổ chướng đạt 100%, nhiễm trùng dịch báng đáp ứng điều trị 70,6%, có 29,4% bệnh nhân tử vong, xin về, bệnh não gan đáp ứng điều trị 89,3% và 10,7% tử vong xin về [1]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Thu Trang và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 100 bệnh nhân xơ gan có tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 61±12 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 0,85 Có 65% bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản và 35% không giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ chiếm 29%, cổ chướng chiếm 65%, điểm Child-Pugh trung bình 9,9 điểm [17]

Tạ Quế Phương (2014) nghiên cứu trên 44 bệnh nhân xơ gan cổ chướng Kết quả nghiên cứu tuổi trung bình 54,2+10,5 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 70,5% Về đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng với thuốc lợi tiểu bằng spironolactone và furosemide, có 70,45% bệnh nhân đáp ứng với điều trị với lợi tiểu [11]

Võ Thị Mỹ Dung (2016) nghiên cứu trên 617 bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nam 72,8%, nữ 27,2% Trong

đó 67,6% có báng bụng rõ, 54,6% có xuất huyết tiêu hóa, 42,1% nhiễm trùng, 49,9% vàng da sậm và 17,5% tổn thương thận cấp dựa trên trị số creatinin huyết thanh đạt >1,5mg/dl đối với nam và >1,2mg/dl đối với nữ ở bất kỳ thời điểm nào từ lúc nhập viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù [4]

Võ Tấn Cường (2017) nghiên cứu trên 151 bệnh nhân xơ gan mất bù tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, kết quả tỷ lệ nam 58,3%, nữ 41,7% Về đặc điểm lâm sàng có: 76,2% vàng da, 48,3% mệt mỏi,

48,3% sao mạch, 38,4% xuất huyết da niêm, 36,4% phù chân, 28,1% nữ hóa tuyến vú, tuần hoàn bàng hệ 47,7%, lách to 52,3%, theo phân độ Child có 29,1% Child B, 70,9% Child C Trong số 38 bệnh nhân điều trị cổ chướng có 97,4% sử dụng lợi tiểu quai, 78,9% lợi tiểu kháng aldosterone, 31,6% truyền albumin và 44,7% có chọc tháo dịch báng Kết quả điều trị cổ chướng 100% bệnh nhân đỡ, giảm và không có trường hợp tử vong [1]

Nguyễn Thị Mai Hương, Đào Quang Minh (2019) nghiên cứu trên bệnh nhân có nhiễm trùng dịch cổ chướng, ghi nhận xơ gan Child C chiếm 57,7%, Child B chiếm 42,3%, cổ chướng mức độ vừa và nhiều là 96,1%, bạch cầu đa nhân trung tính trung bình trong dịch cổ chướng là 3541+1472 tế bào/mm3 [7]

Vũ Thành Trung (2019) nghiên cứu trên 106 bệnh nhân xơ gan mất bù

có biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát tại Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, ghi nhận tuổi trung bình 52,1+11,7 tuổi, Child C chiếm 68,9%, Child B chiếm 31,1% Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình trong dịch cổ chướng 79,0+10,4%, protein dịch trung bình 11,34+4,8g/L [19]

Võ Duy Thông (2021) nghiên cứu trên các bệnh nhân nhập viện vì bệnh não gan Kết quả 47,8% có rối loạn tri giác, 23,9% có xuất huyết tiêu hóa, 28,3% với các triệu chứng đau bụng, sốt, báng bụng; mức độ Child-Pugh

C chiếm 82,6% và 17,4% có phân loại Child-Pugh B [14]

Võ Duy Thông, Hồ Thị Vân Anh, Hồ Tấn Phát (2021) nghiên cứu trên

75 bệnh nhân xơ gan cổ chướng có 74,7% là nam, tuổi trung bình 55,57 tuổi, 92% bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản [15]

Nghiên cứu Nguyễn Thị Oanh (2021) nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan

có biến chứng trên 387 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh não gan chiếm 20,93%; xuất huyết tiêu hóa chiếm 80,87%; nhiễm trùng dịch cổ chướng là 12,91%; hội chứng gan thận là 4,13% [9]

1.5.2 Nghiên cứu ngoài nước

Justiniano Santos và cộng sự (2003), nghiên cứu trên 100 bệnh nhân xơ gan cổ chướng với tiết chế muối và sử dụng nhóm lợi tiểu spironlactone và furosemide Trong đó, 6% có xuất hiện biến chứng, tỷ lệ đáp ứng với điều trị lợi tiểu là 95,74% [49]

Park J E và cộng sự (2010) nghiên cứu đáp ứng điều trị lợi tiểu trên 40 bệnh nhân xơ gan cổ chướng, kết quả 92,5% bệnh nhân đáp ứng điều trị khi dùng phối hợp spironolactone và furosemide, chỉ có 5% bệnh nhân dùng spironolactone đơn thuần và 2,5% bệnh nhân dùng furosemide đơn thuần [58]

Otávio Marcos, Da Silva và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân xơ gan cổ chướng có tuổi trung bình 56,1+11,8 tuổi, trong đó nam giới chiếm 70%, tỷ lệ xơ gan do vi rút C chiếm 44,4%, do vi rút B 22,2% và 27,8% do rượu [56]

Amoaka Duah và Kofi N Nkrumah (2019) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan cổ chướng nhập viện điều trị, có 30/140 bệnh nhân có nhiễm trùng dịch báng chiếm tỷ lệ 21,43% dựa vào cấy dịch dương tính và/hoặc xét nghiệm dịch cổ chướng có số lượng bạch cầu đa nhân >250 tế bào/mm3 [22]

Krys Foster (2020) tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ nguyên nhân xơ gan có 26% do vi rút C, 21% do rượu, 18% bệnh thoái hóa mỡ không do rượu, 15%

do vi rút B, 15% do vi rút C và rượu, 5% nguyên nhân khác [51]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ được chẩn đoán xơ gan cổ chướng trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2021 đến 7/2022

+ Sao mạch hoặc lòng bàn tay son hay cả hai

+ Xuất huyết dưới da và niêm mạc

+ Phù hai chi dưới, phù mềm, phù trắng, ấn lõm

+ Cổ chướng

Cận lâm sàng

+ Albumin máu giảm <35g/l

+ Bilirubin máu tăng >17µmol/l

+ Tỷ lệ prothrombin giảm <70% [8]

Hội chư ́ ng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Cổ chướng là tiêu chuẩn luôn có trong tiêu chuẩn chọn bệnh, loại dịch tự do, dịch thấm, phản ứ ng Rivalta (-), số lượng ba ̣ch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) < 250 tế bào/mm3

Và có thêm 2/4 tiêu chuẩn sau:

+ Tuần hoàn bàng hệ cử a chủ: những tĩnh ma ̣ch ở thành bụng, vùng từ rốn trở lên, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồ i hoặc ho hay rặn

+ Lách to: trong xơ gan, lách to theo chiều dọc

+ Siêu âm: tĩnh ma ̣ch cửa giãn >13mm hoặc tĩnh ma ̣ch lách giãn > 9mm, trục dọc của lách >120mm

+ Soi thực quản, dạ dày: Có giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh

mạch da ̣ dày hoặc cả hai [8]

Đối với bệnh nhân xơ gan cổ chướng lần đầu nhập viện, xác định bệnh nhân xơ gan cổ chướng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan kết hợp xét nghiệm dịch màng bụng với chỉ số SAAG>1,1g/dL Đối với những bệnh nhân

xơ gan cổ chướng tái phát đã nhập viện nhiều lần, đã được chẩn đoán dịch cổ chướng do xơ gan trước đó, chẩn đoán dựa vào hai hội chứng trên

- Bệnh nhân và thân nhân người bê ̣nh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa, ung thư biểu mô nguyên phát tế bào gan

- Xơ gan cổ chướng phối hợp với các bệnh lý khác như lao, suy tim

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

) 1 (

2

2 / 1

d

p p

Z

- Z: hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%: Z(1-α/2) = 1,96

- p là ước đoán tham số chưa biết của quần thể Trong nghiên cứu này, chọn p= 92,5% đó là tỷ lệ đáp ứng với điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng của tác giả Park và cộng sự [58]

- d là mức chính xác nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,07

Áp vào công thức, tính ra cỡ mẫu tối thiểu cần khảo sát là 55 bê ̣nh nhân Thực tế chúng tôi thu thập được 72 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả BN xơ gan cổ chướng nhập viện thỏa được tiêu chuẩn chọn mẫu, được theo dõi trong đợt điều trị cho đến khi đủ cỡ mẫu ước lượng trong thời gian từ 4/2021 đến 7/2022

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và phân nhóm tuổi

Tuổi được chia thành 3 nhóm: <40 tuổi, 40-60 tuổi và >60 tuổi

- Giới: Chia làm 2 nhóm: nam và nữ

- Nguyên nhân xơ gan cổ chướng

Chia làm các nhóm sau:

- Do vi rút: Khi bệnh nhân không có tình trạng la ̣m dụng rượu

+ Xơ gan cổ chướng do vi rút viêm gan B: Tiền sử có nhiễm vi rút viêm gan B, có xét nghiệm HBsAg (+)

+ Xơ gan cổ chướng do vi rút viêm gan C: Tiền sử có nhiễm vi rút viêm gan C, có xét nghiệm kháng thể kháng vi rút viêm gan C: Anti HCV (+)

- Xơ gan cổ chướng do rượu: Tiền sử nghiện rượu, số lượng rượu

nguyên chất uống hàng ngày >60g/ngày đối với nam (tương đương 4-5 lon/ngày với bia 330ml/lon nồng độ 4,50 hoặc 150ml/ngày rượu gạo 400, đối với rượu vang 500ml/ngày) và lớn hơn 20g/ngày đối với nữ trong vòng hơn

10 năm [21]

- Xơ gan do vi rút viêm gan B và rượu: hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do

vi rút viêm gan B và rượu

- Xơ gan do vi rút viêm gan C và rượu: hội đủ 2 tiêu chuẩn xơ gan do

vi rút viêm gan C và rượu

- Xơ gan do vi rút viêm gan B và C: hội đủ tiêu chuẩn xơ gan do vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C

- Xơ gan do nguyên nhân khác: xơ gan không có tất cả các yếu tố trên

- Chẩn đoán mư ́ c độ suy gan: phân thành 3 mức độ: Child A từ 5-7

điểm, Child B từ 8-10 điểm và Child C từ 11-15 điểm

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng

Đặc điểm lâm sàng

- Hội chư ́ ng suy tế bào gan:

+ Mệt mỏi, chán ăn: có hoă ̣c không có triệu chứng

+ Vàng da niêm: ở da, củng ma ̣c mắt, niêm ma ̣c lưỡi có hay không + Phù chân: phù từ mu bàn chân lên cẳng chân, phù mềm, ấn lõm có hay không

+ Sao mạch: là các giãn ma ̣ch hình sao ở ngực, lưng có hay không + Bàn tay son: có lố m đố m hồ ng ở những chỗ lồ i của lòng bàn tay có hoặc không

+ Xuất huyết da niêm tự nhiên: thường xuất hiê ̣n các vết bầm trên da, chảy máu chân răng, niêm ma ̣c mắt, niêm ma ̣c mũi, miê ̣ng, tiểu máu,… có hay không

+ Xạm da: có hoă ̣c không

+ Nữ hóa tuyến vú ở nam: có hoă ̣c không

+ Cổ chướ ng: bu ̣ng báng, to bè, rốn lồ i, gõ đu ̣c vùng thấp Các mức độ

cổ chướng được đánh giá theo định nghĩa của Hiệp hội cổ chướng quốc tế năm 2010 [26]:

Cổ chướng nhẹ: gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm

Cổ chướng trung bình: bụng nhô cao, bụng căng vừa bè ra 2 bên Gõ phát hiện ranh giới giữa diện đục và diện trong là đường cong parabol bề lõm quay lên trên, siêu âm mức độ dịch lượng vừa

Cổ chướng nặng: bụng căng cứng, bệnh nhân có một trong các triệu chứ ng: khó thở, bệnh nhân không nằm được đầu bằng, ha ̣ huyết áp tư thế, siêu

âm mức độ dịch lượng nhiều

+ Lách to: trên lâm sàng phân chia lách to thành 4 đô ̣ Cách phân đô ̣

lách: kẻ đường thẳng nố i từ rố n đến giữa ha ̣ sườn trái, chia làm 2 phần, phần trên và phần dưới la ̣i tiếp tu ̣c chia thành 2 phần nhỏ nữa Lách to có 4 đô ̣:

Lách to đô ̣ 1 (lách ở ¼ trên), lách to đô ̣ 2 (lách ở ½ trên), lách to đô ̣ 3 (lách ở

¾ dướ i), lách to đô ̣ 4 (lách to quá rố n)

+ Tuầ n hoàn bàng hê ̣: quan sát thấy các tĩnh ma ̣ch nông nằ m ngoằ n ngoèo dưới da bu ̣ng vùng thượng vi ̣ tỏa đi từ rố n đến mũi kiếm xương ức và

bờ sườn, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồ i hoặc ho hay rặn

Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thứ c máu

+ Số lượng hồ ng cầu: giá tri ̣ bình thường ở nam 4,2+0.21 triê ̣u/mm3, ở

nữ 3,8+0,16 triê ̣u/mm3 Ghi nhận số lượng hồ ng cầu trên đối tượng nghiên

cứ u và phân thành 3 mức: >3 triê ̣u/mm3, 2-3 triệu/mm3 và <2 triê ̣u/mm3

+ Hemoglobin: Bình thường ở nam là 14,6+0,6g/dL, ở nữ 13,2+0,55g/dL Ghi nhận chỉ số hemoglobin phân thành 3 nhóm: >12g/dL, 7-

12g/dL và <7g/dL

+ Bạch cầu: số lượng ba ̣ch cầu bình thường là 4-10x103/mm3 Chia thành 2 nhóm: giảm ba ̣ch cầu khi <4x103/mm3, tăng ba ̣ch cầu khi

>10x103/mm3, giá tri ̣ bình thường 4-10x103/mm3

+ Tiểu cầ u: số lượng tiểu cầu trong giới ha ̣n bình thường từ 400x103/mm3 Giảm số lượng tiểu cầu khi <150x103/mm3 Chia làm 2 nhóm

150-<150x103/mm3 và >150x103/mm3

- Sinh hóa máu:

+ Ure máu: bình thường là 2,5-7,5mmol/L Phân thành 2 nhóm:

<7,5mmol/L và >7,5mmol/L

+ Creatinin máu: bình thường creatinin máu dao đô ̣ng trong khoảng 120µmol/L ở nam và ở nữ là 53-100µmol/L Phân thành nhóm có tổn thương thận cấp và không tổn thương thận cấp: ở nam >133µmol/L và <133µmol/L, ở nữ >106µmol/L và <106µmol/L

62-+ Men gan: được go ̣i là tăng men gan khi SGOT, SGPT lớn hơn 2 lần giá tri ̣ bình thường Giá tri ̣ bình thường của SGOT<37U/L, SGPT<40U/L Phân thành các nhóm: SGOT>2 lần bình thường và SGOT<2 lần bình thường, SGPT>2 lầ n bình thường và SGPT<2 lần bình thường

+ Bilirubin máu: bilirubin toàn phần bình thường <17µmol/L Phân chia thành 3 nhóm: <34µmol/L, 34-51µmol/L và >51µmol/L

+ Protein máu: bình thường có giá tri ̣ >65g/L Phân thành 2 nhóm:

+ Tỷ lê ̣ Prothrombin: có giá tri ̣ bình thường >70% Trong nghiên cứu phân thành 3 nhóm: >70%, 40-70% và <40%

+ aPTT: là thời gian thromboplastin từng phần của bê ̣nh nhân, bình thường từ 28 - 40 giây Chia thành 2 nhóm: <40 giây và >40 giây

+ Fibrinogen: giá tri ̣ bình thường là 2-4g/dL Phân thành 2 nhóm:

<2g/dL và >2g/dL

- Điện giải đồ:

+ Na+: là nồ ng đô ̣ ion natri trong máu bê ̣nh nhân trong nghiên cứu, bình thường có giá tri ̣ từ 135-150mmol/L Chia thành 4 nhóm: <120mmol/L, 120-134mmol/L, 135-150mmol/L và >150mmol/L

+ K+: là nồ ng đô ̣ kali trong máu bê ̣nh nhân, giá tri ̣ bình thường là 5mmol/L Chia thành 4 nhóm: <3,5mmol/L, 3,5-5mmol/L, 5,1-6mmol/L và

3,5->6mmol/L

- Xét nghiê ̣m di ̣ch màng bu ̣ng:

+ Số lượng tế bào ba ̣ch cầu

+ Tỷ lê ̣ ba ̣ch cầu đa nhân trung tính

+ Phân loại di ̣ch theo phản ứng Rivalta: âm tính hay dương tính

+ Nồ ng độ protein dịch

- Siêu âm bụng tổng quát:

+ Gan teo, cấu trúc nhu mô gan thô, bờ gan không đều

+ Di ̣ch tự do ổ bu ̣ng: nhe ̣, trung bình, nhiều Di ̣ch thuần tra ̣ng hay không thuầ n trạng

+ Đường kính tĩnh ma ̣ch cửa: chia thành 2 nhóm <13mm, >13mm + Lách: to hay không to, chiều cao lách chia thành 2 nhóm: <120mm,

>120mm

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng:

Giãn tĩnh mạch thực quản: tất cả các bệnh nhân xơ gan Child B và C