Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh nhóm beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản tại bệnh viện lao và bệnh phổi vĩnh long năm 2019 – 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠTRẦN THỊ BẢO AN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM BETA – LACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI VĨNH LONG NĂM 20

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ BẢO AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM BETA – LACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI VĨNH LONG NĂM 2019 – 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Cần Thơ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ BẢO AN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM BETA – LACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI VĨNH LONG NĂM 2019 – 2020

Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.DS Mai Huỳnh Như

2 Ths.BS Lê Kim Khánh

Cần Thơ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ nơi nào

Cần Thơ, ngày 20 tháng 12 năm 2021

Ký tên

Trần Thị Bảo An

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long năm 2019 – 2020”, tôi đã nhận được sự động viên, khuyến khích và tạo điều kiện giúp đỡ nhiệt tình của các cấp lãnh đạo, quý đồng nghiệp bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Vĩnh Long, các thầy giáo, cô giáo và gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các các cấp lãnh đạo, quý đồng nghiệp, các thầy cô giáo, phòng Sau đại học Trường Đại học Y dược Cần Thơ

và đặc biệt là các thầy cô giáo trực tiếp giảng dạy các chuyên đề của toàn khóa học đã tạo điều kiện, đóng góp ý kiến cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn thạc sĩ Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.DS Mai Huỳnh Như và ThS.BS Lê Kim Khánh - Người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chi bảo, giúp đỡ tôi tiến hành các hoạt động nghiên cứu khoa học

để hoàn thành luận văn này

Với thời gian nghiên cứu còn hạn chế, thực tiễn công tác lại vô cùng sinh động, luận văn không tránh khỏi những thiếu sót Tôi rất mong nhận được các

ý kiến đóng góp chân thành từ các thầy giáo, cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè để tôi tiếp tục hoàn thiện đề tài với chất lượng ngày càng tốt hơn Xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh giãn phế quản 3

1.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh giãn phế quản 5

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm β – lactam trên mẫu nghiên cứu 29

3.2 Phân tích độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh nhóm β – lactam 35 3.3 Đánh giá sử dụng hợp lý các kháng sinh nhóm β – lactam 38

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm β – lactam trên mẫu nghiên cứu 44

4.2 Phân tích độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh nhóm β – lactam 48 4.3 Đánh giá sử dụng hợp lý các kháng sinh nhóm β – lactam 53

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 6

Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh nhóm Beta – lactam 8

Bảng 1.3 Phổ kháng khuẩn của các kháng sinh phân nhóm Penicilin 10

Bảng 1.4 Phổ kháng khuẩn của các thế hệ cephalosporin 11

Bảng 1.5 Phổ kháng khuẩn của các kháng sinh nhóm Carbapenem 12

Bảng 2.1 Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 23

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về số lượng phác đồ kháng sinh được chỉ định trong quá trình điều trị 33

Bảng 3.3 Các kết hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34

Bảng 3.4 Các kết hợp kháng sinh trong phác đồ thay đổi lần 1 34

Bảng 3.5 Các kết hợp kháng sinh trong phác đồ thay đổi lần 2 35

Bảng 3.6 Thời điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 35

Bảng 3.7 Thời điểm chỉ định nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ 37 Bảng 3.8 Đặc điểm phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kháng sinh đồ 39

Bảng 3.9 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng

thận bình thường 40

Bảng 3.10 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 41

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng phù hợp về liều dùng kháng sinh 42

Bảng 3.12 Đánh giá khoảng cách dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 42

Bảng 3.13 Đánh giá khoảng cách dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng phù hợp về khoảng cách dùng kháng sinh 44

Bảng 3.15 Thời gian sử dụng của các kháng sinh 44 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh 44

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của kháng sinh nhóm Beta – lactam 9

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sử dụng các phân nhóm kháng sinh nhóm β – lactam 29

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu và kết hợp kháng sinh 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm cephem 30

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm carbapenem 30

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu và kết hợp kháng sinh 31

Biểu đồ 3.6 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 34

Biểu đồ 3.7 Kết quả nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ 34

Biểu đồ 3.8 Kết quả nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ 35

Biểu đồ 3.9 Kết quả nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ 36

Biểu đồ 3.10 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 36

Biểu đồ 3.11 Độ nhạy cảm với các kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus 37

MỞ ĐẦU

Bệnh giãn phế quản là bệnh lý mạn tính, tương đối phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng [18] Bệnh nhân chủ yếu bắt đầu từ khoảng 50 tuổi, chủ yếu là phụ nữ [22], [28], [31] Tỷ lệ bệnh nhân giãn phế quản ở Anh năm 2013

là 485,5/100.000 ở nam và 566,1/100.000 ở nữ [20] Giãn phế quản có thể dẫn đến các biến chứng như: suy hô hấp mãn tính, nhiễm trùng, ung thư phổi, …

và nguy cơ tử vong cao [25], [50]

Điều trị giãn phế quản bao gồm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng và cải thiện tình trạng phá hủy cấu trúc trong phế quản Trong đó, kiểm soát tình trạng nhiễm trùng có vai trò quan trọng hàng đầu, ngăn chặn bệnh diễn biến nghiêm trọng hơn, hỗ trợ cho quá trình cải thiện tình trạng phá hủy cấu trúc trong phế quản hiệu quả Vì thế, thuốc kháng sinh là một trong những biện pháp chính được sử dụng để điều trị bệnh giãn phế quản hiện nay [25] Kháng sinh nhóm Beta – lactam là nhóm kháng sinh phổ rộng, là nhóm kháng sinh chính dùng trị liệu cho nhiều bệnh nhiễm trùng như: nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, viêm họng, … đặc biệt có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh giãn phế quản [17], [49]

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang

là vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm gia tăng đề kháng kháng sinh và làm tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh Tình trạng đề kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao

và có mức độ kháng penicilin cao nhất (71,4%) trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) [35] Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung tại Khoa Hồi sức tích cực và Trung tâm Hô

hấp bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 – 2016, Pseudomonas aeruginosa giữ

được độ nhạy cảm với piperacilin/tazobactam với tỷ lệ khoảng 60%, nhạy cảm

với kháng sinh nhóm carbapenem giảm dần theo thời gian và xuống dưới 30% vào năm 2016 [13]

Chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 36% chi phí điều trị trung bình tại bệnh viện, chủ yếu là kháng sinh nhóm beta – lactam có giá trị sử dụng cao nhất [47] Khi nguy cơ đề kháng kháng sinh tăng lên, việc sử dụng các loại kháng sinh mới hơn và đắt tiền hơn sẽ trở nên ngày càng phổ biến, dẫn đến bội chi ngân sách bệnh viện, do tỷ lệ chi phí cho thuốc kháng sinh ngày càng lớn

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long là bệnh viện chuyên khoa hạng

2, tuyến điều trị cuối cùng của tỉnh Vĩnh long về các bệnh đường hô hấp như viêm phổi, giãn phế quản và COPD, Hầu hết bệnh nhân chuyển đến bệnh viện là các bệnh nhân nặng, nhiễm trùng phức tạp đã được điều trị nhiều loại kháng sinh ở tuyến dưới nhưng không hiệu quả Việc nghiên cứu làm rõ tình hình sử dụng kháng sinh nhóm beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

có ý nghĩa quan trọng trong việc tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, đồng thời góp phần hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh và giảm chi phí điều trị Từ đó, nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh cho bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long nói riêng và công tác chăm sóc sức khỏe cộng

đồng nói chung Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long năm 2019 – 2020” với các

mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

2 Phân tích độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

3 Đánh giá sử dụng hợp lý các kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh giãn phế quản

1.1.1 Định nghĩa

Giãn phế quản là giãn không hồi phục một phần cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [7]

Giãn phế quản gây ra do phá hủy lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản, thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản và ho khạc đờm (đờm thường

có 3 lớp) Tuy nhiên giãn phế quản thùy trên thường không gây khạc đờm nhiều nên được gọi là giãn phế quản thể khô [8]

Đợt cấp giãn phế quản được chẩn đoán khi có tối thiểu 4 triệu chứng trong các triệu chứng sau: tăng số lượng đàm, tăng khó thở, nhiệt độ tăng hơn

38oC, tăng thở khò khè, giảm khả năng hồi phục thể chất, mệt mỏi, suy giảm chức năng phổi, dấu hiệu X quang của nhiễm trùng [18]

Quint và cộng sự mô tả rằng tỷ lệ tử vong được điều chỉnh theo tuổi đối với giãn phế quản là 1.437,7 trên 100.000 ở Anh năm 2013 Một số nghiên cứu cắt dọc đã mô tả tỷ lệ tử vong lên tới 30% sau 1 năm theo dõi sau khi bị đợt cấp đặc biệt với sự hiện diện của COPD [32]

Một nghiên cứu của Helen J Roberts và cộng sự năm 2010 cho thấy tổng

số người chết vì giãn phế quản ở Anh và xứ Wales đang tăng với tốc độ xấp xỉ 3% mỗi năm (1,68/100.000 dân số năm 2007) [33]

1.1.3 Nguyên nhân

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh, giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm, … Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp:

Streptococcus pneumoniaee, Klebsiella pneumoniaee, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escheria coli, [3]

Giãn phế quản với nhiễm trùng đường thở mãn tính, thường xuyên nhất

với Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa và ít gặp hơn với

Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus và Enterobacteriaceae, … [36]

Sự cô lập dai dẳng của các sinh vật này trong đờm hoặc phế quản liên quan đến làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt nhiễm

Pseudomonas aeruginosa Các nghiên cứu xác định rằng nhiễm Pseudomonas aeruginosa có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng gấp ba lần, tăng gần gấp bảy

lần nguy cơ nhập viện và trung bình thêm một đợt cấp trên bệnh nhân mỗi năm [30]

Daniel P Steinfort và cộng sự đã nghiên cứu tại bệnh viện Alice Springs lãnh thổ phía bắc nước Úc năm 2007 trên 47 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi

khuẩn phân lập được nhiều nhất trong bệnh giãn phế quản là Haemophilus

influenzae (81%), Pseudomonas aeruginosa (26%), Streptococcus pneumoniaee (19%), Klebsiella pneumoniaee (9%), … [28] Một nghiên cứu

tương tự của J Angrill và cộng sự năm 2002 trên 77 bệnh nhân giãn phế quản tình trạng ổn định cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn phế quản với các vi sinh vật gây bệnh tiềm tàng là 64% Các vi sinh vật thường gặp nhất được phân lập là

Haemophilus influenzae (55%) và Pseudomonas spp (26%) [24]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân và biến chứng của bệnh, có thể có sút cân, thiếu máu, [3], [7]

Triệu chứng cơ năng: khạc đờm thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500 -

1000 ml/24 giờ, đờm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn hiếm khí Khi để lắng đờm có ba lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục Đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều Ho ra máu tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm Đau ngực là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế quản Suy hô hấp có biểu hiện triệu chứng khó thở có thể tím [3], [7]

Triệu chứng thực thể: phổi có ran ẩm, ran phế quản ở những vùng có tổn thương, có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính, móng tay khum, ngón dùi trống [3], [7]

1.1.5 Điều trị nội khoa

Dẫn lưu đờm mủ phế quản: hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và

vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế

Điều trị kháng sinh trong đợt cấp tính của giãn phế quản: lựa chọn kháng sinh ban đầu, dùng đường uống hoặc đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm trùng Điều trị triệu chứng: thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy Thở oxy trong đợt cấp khi có thiếu oxy máu Uống đủ nước, truyền dịch để làm loãng đờm Tùy theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng điều trị bằng thuốc cầm máu [3], [7]

1.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh giãn phế quản

1.2.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế về sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh giãn phế quản

Bảng 1.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế

(nguồn: Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 về Hướng

dẫn Sử dụng kháng sinh [3])

1) Penicilin G 1 triệu đơn vị liều 10 – 50 triệu đơn vị/ngày truyền tĩnh mạch kết

hợp với aminoglycosid hoặc quinolon như sau:

Gentamycin 80mg 3 – 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

Amikacin 500mg 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natri

clorid 0,9%

Levofloxacin 500mg – 750mg/ngày truyền tĩnh mạch

Moxifloxacin 400mg/ngày truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 800 mg/ngày truyền tĩnh mạch

2) Nếu nghi vi khuẩn tiết β – lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid như mục 1:

Amoxicilin – clavulanat 3 – 6g chia 3 – 6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch

Ampicilin – sulbactam 3 – 6g chia 3 – 6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch

3) Nếu nghi vi khuẩn Gram – âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid như mục 1, lựa chọn:

Cefotaxim 3 – 6g/ngày, chia 2 đến 4 lần/ngày

Ceftazidim 3 – 6g/ngày, cứ 8 đến 12 giờ/lần

4) Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm β – lactam (với thuốc và liều như trên) với metronidazole

Metronidazol 1 – 1,5g/ngày chia 2 – 3 lần truyền tĩnh mạch

5) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ thì kết hợp các thuốc sau với aminoglycosid hoặc quinolon (với thuốc và liều như mục 1)

Ceftazidim 3 – 6g chia 3 lần/ngày

Piperacilin – tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày

Imipenem 2 – 4g chia 3 - 4 lần/ngày

Meropenem 3 – 6g chia 3 - 4 lần/ngày

6) Nếu nghi ngờ do tụ cầu: lựa chọn: oxacilin 6 – 12g/ngày, hoặc vancomycin 1 – 2g/ngày Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản: dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi khuẩn tại địa phương

Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 10 ngày đến 2 tuần Những trường hợp giãn phế quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc bội nhiễm

do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần

Chú ý xét nghiệm creatinin máu hai lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid, vancomycin để phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc, đổi hoặc điều chỉnh liều nếu có suy thận

Nếu có hội chứng xoang phế quản (giãn phế quản và viêm đa xoang mạn tính): uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia hai lần, kéo dài từ 6 – 24 tháng Không dùng đồng thời với các thuốc nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ gây rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh)

Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần trở lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử dụng phác đồ kháng sinh macrolid liều thấp (10mg/kg), dài ngày [3]

1.2.2 Kháng sinh nhóm β – lactam sử dụng trong điều trị bệnh giãn phế quản

1.2.2.1 Cấu trúc và phân loại kháng sinh nhóm β – lactam

Cấu trúc cơ bản của β – lactam là vòng β – lactam có bốn cạnh trong đó nhân azetidinon chứa cấu trúc carbonyl lactam, không thể thiếu cho hoạt tính của phân tử

O

NH

Họ β – lactam gồm có bốn nhóm phân tử: penam (vòng 5 nguyên tử bão hòa), penem (vòng 5 nguyên tử không bão hòa), cephem (vòng 6 nguyên tử bão hòa) và monolactam (nhân azetidinon có thể được thay thế; theo các chất thay thế cho những nguyên tử nitơ, người ta phân biệt: monobactam, monocarbam, monophosphatam và những chất dị vòng) Người ta còn phải thêm vào những chất ức chế β – lactamase mà một số cấu trúc có trong bốn nhóm trên [17], [46]

Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh nhóm β – lactam

(nguồn: Hoàng Trọng Quang (2009), Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm

sàng [17])

PENAM

Penicilin nhóm I Penicilin G, Penicilin V

Penicilin nhóm II Meticillin, Oxacilin

Penicilin nhóm III Ampicilin, Amoxicilin

CarboxybenzylPenicilin Ticarcilin, Piperacilin

Kết hợp với một chất ức chế

beta lactamase

Amoxicilin/acid clavulanic, Ampicilin/sulbactam, Ticarcilin/acid clavulanic, Piperacilin/tazobactam

Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefoperazon, Cefixim, Cefdinir, Cefpodoxim,

…

Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim

1.2.2.2 Cơ chế tác động của kháng sinh nhóm β – lactam

Kháng sinh β – lactam ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, một cơ chế hoạt động diệt khuẩn Các kháng sinh thuộc nhóm β – lactam có cấu trúc giống với dãy peptide D – Ala – D – Ala tận cùng nó đóng vai trò như một chất nền cho các transpeptidases (hay còn được gọi là protein gắn kết penicilin) Các kháng sinh β – lactam liên kết chặt chẽ với các protein gắn penicilin (PBPs) trên vách tế bào vi khuẩn tạo nên các liên kết cộng hóa trị giữa các chuỗi peptidoglycan khác nhau ở giai đoạn tăng sinh của tế bào, liên kết này làm ức chế các hoạt tính của enzym do đó làm gián đoạn phản ứng chuyển peptid trong sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Cuối cùng, làm mất khả năng sống sót của

vi khuẩn, ở một số vi khuẩn xảy ra ly giải do sự kích hoạt của các enzyme tự động [39], [46], [48]

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của kháng sinh nhóm β – lactam (nguồn: Richard

R Watkins, Goodman & Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics

của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và β – lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh [3]

Bảng 1.3 Phổ kháng khuẩn của các kháng sinh phân nhóm penicilin

(nguồn: Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 về Hướng

Cầu khuẩn Gram – dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, không tác dụng trên các chủng

Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn penicilin G Kháng penicilinase nên có tác dụng trên các

chủng tiết penicilinase như Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis chưa

Vi khuẩn Gram – âm như Haemophilus influenzae, Escherichia coli, và Proteus mirabilis Không bền vững với enzym β –

lactamase, phối hợp với các chất ức chế β –

lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

Vi khuẩn Gram – âm như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh

hơn ampicilin trên cầu khuẩn Gram – dương

và Listeria monocytogenes, kém hơn

piperacilin trên Pseudomonas

Mezlocilin Piperacilin

có hoạt tính trên vi khuẩn Gram – dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram – âm tăng dần Lưu ý thêm là tất cả các cephalosporin hầu như không có

tác dụng trên Enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp.,

Staphylococcus aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp [3]

Bảng 1.4 Phổ kháng khuẩn của các thế hệ cephalosporin

(nguồn: Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 về Hướng

Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ

Bacteroides fragilis) Hoạt tính tốt trên Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniaee, và Proteus mirabilis

Hoạt tính trên cầu khuẩn Gram – dương kém hơn thế hệ 1, có

hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3

trên các cầu khuẩn Gram – dương

Cephalosporin

thế hệ 4

Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các

beta – lactamase (không bền với Klebsiella pneumoniaee

carbapenemase (KPC) nhóm A) Hoạt tính trên cả các chủng

Gram – dương, Gram – âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

- Các β – lactam khác

Nhóm carbapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh β – lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram – âm đó là kháng sinh nhóm carbapenem

Bảng 1.5 Phổ kháng khuẩn của các kháng sinh nhóm carbapenem

(nguồn: Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 về Hướng

dẫn Sử dụng kháng sinh [3])

Imipenem Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Bao gồm streptococci (kể cả phế cầu

kháng Penicilin), enterococci (không bao gồm Enterococcus faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym β – lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có

thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng

Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết

carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng

Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả Bacteroides fragilis Không bền vững đối với

men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin

Meropenem Tương tự imipenem, tác dụng trên một số Gram – âm như

Pseudomonas aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem

Doripenem Tương tự imipenem và meropenem

Tác dụng trên vi khuẩn Gram – dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem

Ertapenem Tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng

Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc

cùng nhóm

Nhóm monobactam

Kháng sinh monobatam là kháng sinh mà công thức phân tử có chứa β – lactam đơn vòng Chất điển hình của nhóm này là aztreonam

Phổ kháng khuẩn của aztreonam khá khác biệt với các kháng sinh họ β – lactam và có vẻ gần hơn với phổ của kháng sinh nhóm aminoglycosid Thuốc chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram – âm, không có tác dụng trên vi khuẩn Gram – dương và vi khuẩn kỵ khí Tuy nhiên, hoạt tính rất mạnh trên

Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với Pseudomonas aeruginosa [3]

Các chất ức chế β – lactamase

Các chất này cũng có cấu trúc β – lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym β – lactamase do vi khuẩn tiết ra Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [3]

1.2.2.4 Ứng dụng thông số PK/PD của kháng sinh nhóm β – lactam trong điều trị

- Các thông số PK/PD

Dược động học (Pharmacokinetic = PK) là sự thay đổi nồng độ của một thuốc trong cơ thể theo thời gian do quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc [34] Các thông số PK bao gồm:

Sinh khả dụng: Tỷ lệ lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt tính (chưa bị chuyển hóa) so với liều đã dùng

Cmin: Nồng độ tối thiểu của thuốc trong huyết thanh

Cmax: Nồng độ cao nhất đạt được sau khi dùng một liều thuốc

Tmax: Thời điểm thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương

Dược lực (pharmacodynamic = PD) là mối quan hệ giữa nồng độ của thuốc với hiệu lực của thuốc [49] Thông số PD bao gồm:

MIC (Minimum Inhibitory Concentration) là nồng độ tối thiểu của kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn ở mức có thể quan sát được

MBC (Minimum Bactericidal Concentration) là nồng độ tối thiểu cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn Đây là các thông số chủ yếu được sử dụng để xác định hoạt tính kháng khuẩn in vitro đối với các chủng vi khuẩn

Khi tỷ lệ MBC/MIC > 4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn, còn khi tỷ

lệ MBC/MIC = 1, kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn Kháng sinh kìm khuẩn thường được sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình, trên cơ địa người bệnh có đủ sức đề kháng Kháng sinh β – lactam là nhóm kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn được dùng cho các nhiễm khuẩn nặng, trên những người bệnh yếu, suy giảm miễn dịch [3]

Chỉ số PK/PD đối với kháng sinh được thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong huyết tương (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn (PD) Từ các nghiên cứu in vitro, có ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của kháng sinh, đó là:

T>MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC

AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong 24 giờ và MIC [3]

- Tác dụng hậu kháng sinh - PAE (Post – Antibiotic Effect)

Tác dụng hậu kháng sinh là một thông số dược lực học của kháng sinh Đơn vị của PAE được tính theo đơn vị thời gian (giờ hoặc phút) PAE in vitro

là thuật ngữ mô tả tác dụng ức chế sự tăng sinh vi khuẩn sau khi vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh trong thời gian ngắn Cơ chế của PAE có thể là: (1) vi khuẩn

bị kháng sinh tác động nhưng chỉ bị thương tổn ở cấu trúc tế bào và sau đó có thể hồi phục lại mà không bị tiêu diệt; (2) kháng sinh vẫn duy trì ở vị trí gắn hoặc trong khoang bào tương và (3) vi khuẩn cần thời gian để tổng hợp enzym mới trước khi tăng trưởng trở lại

Các kháng sinh β – lactam không có PAE hoặc PAE rất ngắn Người ta cho rằng sở dĩ β – lactam không có PAE vì cơ chế tác dụng diệt khuẩn liên quan đến sự biến dạng và vỡ vỏ tế bào vi khuẩn, chỉ xảy ra khi vi khuẩn có tiếp xúc với kháng sinh [3]

- Ứng dụng chỉ số PK/PD trong điều trị

Nhóm kháng sinh β – lactam được chứng minh là có hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, và thông số PK/PD giúp dự đoán hiệu quả của nhóm kháng sinh này là thời gian nồng độ thuốc trong máu cao hơn MIC của vi khuẩn (T>MIC) [3], [49]

T>MIC là tham số PK/PD để xác định hiệu quả kháng khuẩn T>MIC cần chiếm 40% đến 50% khoảng thời gian dùng thuốc thường được coi là hiệu quả và có thể đạt được với hầu hết các β – lactam T>MIC được khuyến nghị

để tối ưu hóa diệt khuẩn tác dụng đối với penicilin, cephalosporin lần lượt là 50%, 60 - 70% T>MIC của nhóm carbapenem có thể thấp hơn đối với vi khuẩn gây bệnh gram âm Tác dụng kìm khuẩn và tác dụng diệt khuẩn của Carbapenem gần đạt tối đa khi T>MIC lần lượt là 20% và 40% [42], [47]

Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị của kháng sinh β – lactam khi T>MIC có thể đạt được bằng cách sử dụng liều cao trong khoảng thời gian ngắn, dùng công thức thuốc kéo dài hoặc truyền liên tục Đặc biệt truyền dịch liên tục tối

đa hóa quá trình điều trị trong việc giảm thiểu biến động nồng độ trong huyết tương Truyền liên tục tạo ra hiệu quả điều trị tương đương với liều truyền không liên tục và giảm khả năng đề kháng kháng sinh Tuy nhiên, truyền liên

tục có thể bị hạn chế bởi sự ổn định của thuốc (như độ nhạy ánh sáng, cần bảo quản lạnh) [43], [49]

Với các kháng sinh β – lactam, người ta thường áp dụng phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc truyền kéo dài (từ 3 – 4 giờ) thay vì phương pháp truyền gián đoạn thông thường (từ 30 đến 60 phút) Nesrine A Rizk và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng kháng sinh β – lactam bằng tiêm truyền kéo dài hoặc tiêm truyền liên tục có thể có lợi trong điều trị bệnh nhân nguy kịch, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng đường hô hấp [43]

Phần lớn các kháng sinh β – lactam được bài tiết gần như hoàn toàn qua thận, do đó việc điều chỉnh liều là cần thiết trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm Việc hiệu chỉnh liều thuốc thông thường được thực hiện khi GFR dưới 50ml/phút/1,73 m2 [40] Hiệu chỉnh liều có thể là giảm liều, kéo dài khoảng cách giữa các liều hoặc áp dụng cả biện pháp này đồng thời Vì bài tiết qua mật đóng vai trò chính trong việc bài tiết ceftriaxon, cefoperazon, nafcilin

và oxacilin nên liều của các kháng sinh này không cần thiết phải điều chỉnh

trong suy thận Điều chỉnh liều cụ thể là cần thiết cho bệnh nhân suy thận và bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc [46]

1.2.3 Độ nhạy cảm với vi khuẩn của kháng sinh nhóm β – lactam

Kết quả các nghiên cứu hiện nay cho thấy giảm mức độ nhạy cảm với các kháng sinh nhóm β – lactam của nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm:

Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và Klebsiella sp

Theo nghiên cứu của Lâm Nguyệt Ánh và cộng sự tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa Cà Mau từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2020 cho thấy các vi khuẩn gram âm đề kháng cao với nhóm cephalosporin, carbapenem

Riêng Escherichia coli nhạy cảm với piperacilin/sulbactam trên 50% và còn

nhạy khá cao với carbapenem trên 85% [1]

Một nghiên cứu về đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 dến

11/2015 cho tỷ lệ nhạy cảm với Pseudomonas aeruginosa của kháng sinh nhóm

β – lactam chiếm tỷ lệ cao bao gồm cefoperazon (84,6%), ceftazidim (69,2%),

piperacilin (77%) và meropenem (92,3%) Riêng đối với Acinobacter

baumannii tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh nhóm β – lactam chiếm tỷ lệ

khoảng 50% bao gồm cefoperazon, piperacilin và meropenem [9]

Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung và cộng sự tại khoa Hồi sức tích cực và Trung tâm hô hấp tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 – 2016

cũng ghi nhận tỷ lệ nhạy cảm của Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa,

Klebsilla pneumoniae với các kháng sinh nhóm β – lactam thấp Tỷ lệ nhạy

cảm của Klebsilla pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp với meropenem lần lượt là 77,3%, 76,6% và 32,3% năm 2016 Pseudomonas

aeruginosa có độ nhạy cảm với piperacilin/sulbactam trên 60% [15]

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới

D C Currie và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi sử dụng amoxicilin đường uống liều cao kéo dài trên bệnh nhân giãn phế quản thể

mủ Các bệnh nhân được chọn là các bệnh nhân giãn phế quản điều trị nội trú tại Bệnh viện Brompton ở Anh từ năm 1970 đến 1985 và bệnh nhân giãn phế quản ngoại trú tại phòng khám Host Defence trong năm 1985 Nghiên cứu thực hiện trên 38 bệnh nhân giãn phế quản được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên nhận amoxicilin 3g uống 2 lần/ngày (n=17 bệnh nhân) hoặc giả dược uống 2 lần/ngày (n=19 bệnh nhân) trong 32 tuần Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân trong nhóm amoxicilin (11/17 bệnh nhân) được cải thiện triệu chứng trong đợt cấp nhiều hơn so với nhóm giả dược (4/19 bệnh nhân) Có sự giảm đáng kể về thể tích đờm trong 24 giờ giữa các đợt cấp tính trong giai đoạn nghiên cứu ở nhóm amoxicilin (thể tích trung bình 20% so với thể tích đờm trước điều trị) so với nhóm giả dược (88% so với thể tích đờm trước điều trị) Kết quả nuôi cấy

đờm chủng vi khuẩn Haemophilus spp (0,2 – 36 x 106 khuẩn lạc/ml) hoặc (0,4 – 19 x 107 khuẩn lạc/ml) trung bình chỉ có ở 13% bệnh nhân trong nhóm amoxicilin so với 21% bệnh nhân trong nhóm giả dược Điều trị bằng kháng sinh amoxicilin liều cao kéo dài ở bệnh nhân giãn phế quản nghiêm trọng làm giảm đáng kể tình trạng nhiễm khuẩn và giảm tỷ lệ mắc các đợt cấp [29]

Vikas Goyal và cộng sự đã thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của azithromycin với amoxicilin – clavulanat đường uống trong đợt cấp bệnh giãn phế quản ở trẻ em Họ đã thiết kế nghiên cứu can thiệp, mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm tại 3 bệnh viện ở Australian và 1 bệnh viện ở New Zealand từ tháng 4/2012 đến 8/2016 Nghiên cứu thực hiện trên 179 trẻ em có độ tuổi từ 1 – 19 tuổi được chẩn đoán đợt cấp giản phế quản dựa trên đặc điểm lâm sàng và chụp

CT lồng ngực và có ít nhất 2 đợt cấp trong vòng 18 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy số trẻ có triệu chứng trầm trọng trong đợt cấp được giải quyết vào

ngày 21 là 61/73 (84%) ở nhóm dùng azithromycin so với 73/87 (84%) ở nhóm

sử dụng amoxicilin – clavulanat không có sự khác biệt đáng kể Tuy nhiên thời gian của các đợt cấp đã được rút ngắn đáng kể ở nhóm sử dụng amoxicilin – clavulanat (trung bình 10 ngày) so với nhóm azithromycin (trung bình 14 ngày) [50]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

HSBA nội trú của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh giãn phế quản điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long năm 2019 – 2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

HSBA nội trú của các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh giãn phế quản chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm β – lactam điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long từ ngày 1/1/2019 đến ngày 31/12/2020

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

HSBA của bệnh nhân thời gian sử dụng ≤ 2 ngày trong thời gian điều trị tại khoa

HSBA của bệnh nhân trốn viện

HSBA của bệnh nhân tử vong

HSBA của phụ nữ mang thai

HSBA của trẻ em dưới 18 tuổi

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ ngày 1/1/2019 đến 31/12/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu là tất cả bệnh án nội trú được chẩn đoán giãn phế quản chỉ định

sử dụng kháng sinh nhóm β – lactam được điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long từ ngày 1/1/2019 đến 31/12/2020

Chọn ra được cỡ mẫu là 385 bệnh án

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Lọc lấy danh sách các HSBA từ ngày 1/1/2019 đến ngày 31/12/2020 của những bệnh nhân được chẩn đoán giãn phế quản điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long

Tiếp theo lọc ra tất cả HSBA của những bệnh nhân giãn phế quản có chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm β – lactam thỏa mãn tiêu chí chọn và tiêu chí loại trừ (385 bệnh án)

Sau đó chọn tất cả bệnh án được chỉ định làm kháng sinh đồ để nghiên cứu mục tiêu 2

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm Beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

- Đặc điểm chung của bệnh nhân gồm:

+ Tuổi: tuổi trung bình

+ Giới tính: nam, nữ

+ Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn gồm ba nhóm có các đặc điểm như sau [12]:

Nhóm 1 (nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng): chưa điều trị tại các cơ

sở y tế, chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 90 ngày), không bệnh lý mạn tính kèm theo, người bệnh < 60 tuổi

Nhóm 2 (nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế): có điều trị tại các cơ

sở y tế, không có thủ thuật xâm lấn hoặc chi tối thiểu, có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 90 ngày), có bệnh mạn tính đi kèm, người bệnh ≥ 60 tuổi

Nhóm 3 (nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện): nằm viện kéo dài (≥5 ngày), đang nằm điều trị tại ICU và/hoặc có thủ thuật xâm lấn, có dùng kháng sinh gần đây và dùng nhiều kháng sinh, người bệnh có bệnh lý kèm theo như

xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, suy giảm miễn dịch, …

+ Chức năng thận: Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (GFR) GFR được đánh giá dựa vào hệ số thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault Công thức này được sử dụng rộng rãi nhất cho người lớn từ 18 tuổi trở lên dựa trên creatinin huyết thanh, cân nặng, độ tuổi và giới tính [10]

Đối với nam giới: CrCl =

Scr

x 72

x BW tuôi)

(140

-Đối với nữ: CrCl =

Scr

x 72

0,85

x

x BW tuôi)

(140

-Trong đó:

CrCl: độ thanh thải creatinin ước tính (ml/phút)

Tuổi (năm)

BW: cân nặng (kg)

Scr: creatinin huyết thanh (mg/dL)

Từ đó, phân loại chức năng thận của bệnh nhân dựa trên hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO) (2012) (bảng 2.1)

Bảng 2.1 Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012

(nguồn: Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012), Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney

disease [38])

G1 Bình thường hoặc cao >90

G3a Giảm nhẹ tới trung bình 45 – 59

G3b Giảm trung bình tới nặng 30 – 44

Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm penicilin (gồm ampicilin, amoxicilin, ticarcilin, piperacilin, oxacilin):

Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm carbapenem (gồm imipenem

và meropenem):

Số BA chỉ định dùng KS trong nhóm x 100

Tổng số BA chỉ định sử dùng KS nhóm carbapenem

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh

Số lượng các phác đồ kháng sinh được sử dụng gồm có:

+ Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên của bệnh nhân sau khi có chẩn đoán bệnh giãn phế quản

+ Phác đồ thay đổi là các phác đồ bệnh nhân được sử dụng sau khi có sự thay đổi phác đồ Thay đổi phác đồ kháng sinh khi có sự thêm và/hoặc bớt một hay nhiều hoạt chất vào phác đồ kháng sinh bệnh nhân đang sử dụng vì bất kỳ

Tỷ lệ kết hợp của cephem/penicilin/carbapenem với kháng sinh vancomycin trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay đổi

2.2.4.2 Phân tích độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh nhóm beta – lactam trong điều trị bệnh giãn phế quản

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ được xác định:

Số BA được chỉ định làm kháng sinh đồ x 100

Tổng số BA được nghiên cứu

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có kết quả kháng sinh đồ âm tính/dương tính/candida

Số BA có kết quả kháng sinh đồ âm tính/dương tính/candida x 100 Tổng số BA được chỉ định làm kháng sinh đồ

Âm tính: kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn không mọc trong

Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp:

Speudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Proteus spp, Escherichia coli, Burkholderia spp, Klebsiella pneumoniae

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên cứu dựa trên kết quả kháng sinh đồ gồm [3]:

+ Nhạy cảm (S): một vi khuẩn được coi là nhạy cảm với một kháng sinh nào đó có nghĩa là khi nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra sẽ đáp ứng điều trị bằng kháng sinh thử nghiệm với liều lượng được khuyến cáo

+ Trung gian (I): có thể được hiểu ở hai trường hợp sau:

=

=

Khi áp dụng cho một chủng vi khuẩn coi là nhạy cảm trung bình với một kháng sinh nào đó có nghĩa là kháng sinh này có thể sử dụng cho điều trị nhưng với liều lượng cao hơn để kháng sinh có thể tập trung nhiều hơn đến ổ nhiễm trùng hoặc do độc tính thấp của kháng sinh nên tương đối an toàn khi sử dụng liều cao

Khi áp dụng cho chủng vi khuẩn có độ nhạy cảm trung bình với một kháng sinh có độc tính cao có nghĩa là không thể sử dụng kháng sinh này ở liều cao hơn cho điều trị Trong trượng hợp này, phân loại trung gian được hiểu là ranh giới của nhạy cảm và đề kháng

+ Kháng (R): vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh này khi điều trị cho dù liều lượng như thế nào hay vị trí ổ nhiễm trùng ở đâu

2.2.4.3 Đánh giá sử dụng hợp lý các kháng sinh nhóm beta – lactam

Để đánh giá về sử dụng hợp lý kháng sinh, chúng tôi so sánh các tiêu chí với các khuyến cáo của các tài liệu tham khảo như sau:

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 về Hướng dẫn Sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3]

Các tiêu chí để đánh giá sử dụng hợp lý các kháng sinh nhóm β – lactam bao gồm:

Phác đồ kháng sinh: phác đồ kháng sinh được đánh giá phù hợp với kháng sinh đồ khi kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với

ít nhất một kháng sinh trong phác đồ

Liều dùng kháng sinh: so sánh liều dùng được chỉ định ghi trong HSBA

so với liều dùng của các khuyến cáo, được chia thành 2 nhóm:

+ Phù hợp: liều dùng được chỉ định trong HSBA đúng với khuyến cáo + Không phù hợp: liều dùng được chỉ định trong HSBA thấp hơn hoặc cao hơn so với khuyến cáo

Khoảng cách dùng kháng sinh: khoảng thời gian giữa những lần sử dụng thuốc được so sánh với khoảng cách dùng của các khuyến cáo, được chia thành

tụ cầu thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần [3]

+ Không phù hợp: thời gian sử dụng kháng sinh ít hơn 10 ngày

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Toàn bộ hồ sơ bệnh án được sàng lọc và lựa chọn theo quy trình sau: Bước 1: Tiến hành thu thập danh sách mã bệnh án của bệnh nhân ra viện được chẩn đoán giãn phế quản tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2020

Bước 2: Các bệnh án được sắp xếp tại kho lưu trữ theo khoa phòng và theo mã ICD10 Tiến hành tìm kiếm từng bệnh án theo mã lưu trữ và sàng lọc bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Bước 3: Sau khi đã lựa chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập dữ liệu và điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án

Người thu thập thông tin là tác giả thực hiện đề tài Bước 1: Tiến hành thu thập danh sách mã bệnh án của bệnh nhân ra viện được chẩn đoán giãn phế quản tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2020

Bước 2: Tiến hành tìm bệnh án theo mã lưu trữ (bệnh án được sắp xếp tại kho lưu trữ theo khoa phòng và theo mã ICD10) và sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn (bệnh án giãn phế quản có chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm beta – lactm) và tiêu chuẩn loại trừ

Bước 3: Sau khi đã lựa chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập dữ liệu và điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án

Người thu thập thông tin là tác giả thực hiện đề tài

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai sót

Kiểm tra tất cả các phiếu sau mỗi ngày thu thập và sửa chữa ngay nếu có phát hiện sai sót

Nhập số liệu vào máy tính và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu

Tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Các dữ liệu thu thập từ bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập số liệu sau đó được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 và cuối cùng được chuyển sang phần mềm SPSS 20.0 để xử lý

Thống kế mô tả: Các biến liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD), các biến định tính được biểu diễn theo tần số và tỷ lệ %

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứu khoa học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và được sự chấp thuận của lãnh đạo Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Vĩnh Long

Nghiên cứu đảm bảo tính bí mật riêng tư của đối tượng tham gia nghiên cứu, kết quả chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng kết quả nghiên cứu cho các mục đích khác ngoài mục đích nghiên cứu của đề tài

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm sử dụng các kháng sinh nhóm β – lactam trên mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân, n(%)

Nhóm 1 nhiễm khuẩn liên quan cộng đồng 19 (4,9%)

Nhóm 2 nhiễm khuẩn liên quan cơ sở y tế 265 (68,8%) Nhóm 3 nhiễm khuẩn bệnh viện 101 (26,2%)

Nhận xét: bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình là

71,55 với độ tuổi thấp nhất là 25 tuổi và cao nhất là 102 tuổi Trong đó bệnh nhân nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 59,2% Tại thời điểm nhập viện đa số bệnh nhân có chức năng thận bình thường đến giảm ở mức độ trung bình trong đó có 20,3% bệnh nhân có mức lọc cầu thận GFR < 30 ml/phút/1,73m2 Bệnh nhân phân tầng nguy cơ nhóm 2 nhiễm khuẩn liên quan cơ sở y tế chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,8%

3.1.2 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm β – lactam

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sử dụng các phân nhóm kháng sinh nhóm β – lactam Nhận xét: kháng sinh nhóm penicilin được chỉ định sử dụng nhiều nhất

với tỷ lệ là 52,2% Nhóm carbapenem có tỷ lệ chỉ định sử dụng thấp nhất (5,5%)

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm penicilin

Nhận xét: trong nhóm penicilin kháng sinh ampicilin/sulbactam chỉ định

sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 51,6% Kháng sinh oxacilin sử dụng có tỷ lệ thấp nhất là 0,5%

201 (52,2%)

163 (42,3%)

21 (5,5%)

Penicilin Cephem Carbapenem

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm cephem

Nhận xét: trong nhóm cephem, kháng sinh ceftazidim chiếm tỷ lệ sử

dụng nhiều nhất là 50,5% Kháng sinh cefixim được chỉ định sử dụng có tỷ lệ thấp nhất là 0,5%

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh trong nhóm carbapenem Nhận xét: trong nhóm carbapenem, kháng sinh imipenem/cilastatin

Cefdinir Cefixim

20 (95,2%)

1 (4,8%) Imipenem/cilastatin

Meropenem