Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2019 2021

Tình trạng của gãy XCM thay đổi tùy theo hướng và cường độ của lực gây chấn thương [8]: - Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ XCM, sống mũi không còn thẳng nữa mà bị lõm xuống, vác

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH HÙNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MŨI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH HÙNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MŨI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2019-2021

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 8720155.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

Hướng dẫn 1: BS CK II LÂM CHÁNH THI Hướng dẫn 2: PGS TS VÕ HUỲNH TRANG

CẦN THƠ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu và kết quả trong luận văn đều là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Huỳnh Hùng Anh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến BS CK II Lâm Chánh Thi

và PGS TS Võ Thị Huỳnh Trang – người thầy và người cô đã hết lòng dìu dắt

và tận tình chỉ bảo, giúp tôi khắc phục những khó khăn trong quá trình hoàn thành luận văn cũng như tiến bộ hơn trong kĩ năng sống và học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Y, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học trường Đại học Y dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, các bác sĩ và điều dưỡng tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã quan tâm, cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã tích cực hợp tác, tham gia nghiên cứu giúp tôi hoàn thành quyển luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn, cảm ơn các bạn đã luôn bên tôi trong suốt quãng thời gian học bác sĩ nội trú

Và sau cùng, tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất đến những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn, hoàn thành quá trình học tập và luận văn này

Tác giả luận văn

Huỳnh Hùng Anh

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi 3

1.2 Đặc điểm cơ bản của chấn thương mũi 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương mũi 12

1.4 Điều trị và biến chứng của chấn thương mũi 15

1.5 Tình hình nghiên cứu về chấn thương mũi 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề y đức 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38

3.3 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi 44

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương mũi 56

4.3 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi 62

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bệnh án nghiên cứu

Một số hình ảnh minh họa

Danh sách bệnh nhân

XCM Xương chính mũi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi (n=60) 35

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân (n=60) 37

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hướng lực (n=60) 37

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng (n=60) 38

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể (n=60) 39

Bảng 3.6: Hình ảnh XCM trên phim CLVT (n=60) 41

Bảng 3.7: Hình ảnh mỏm trán xương hàm trên trên phim CLVT (n=60) 41

Bảng 3.8: Hình ảnh vách ngăn trên phim CLVT (n=60) 42

Bảng 3.9: Phân bố tình trạng vách ngăn theo hướng lực (n=60) 42

Bảng 3.10: Hình ảnh nội soi mũi (n=60) 43

Bảng 3.11: Phân bố loại chấn thương theo hướng lực (n=60) 44

Bảng 3.12: Thời gian từ khi chấn thương đến khi có can thiệp (n=60) 44

Bảng 3.13: Phương pháp điều trị (n=60) 45

Bảng 3.14: Diễn tiến hậu phẫu nằm viện (n=60) 45

Bảng 3.15: Tình trạng lúc ra viện (n=60) 45

Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu mũi sau 1 tuần (n=60) 46

Bảng 3.17: Kết quả chức năng mũi sau 1 tuần (n=60) 46

Bảng 3.18: Tình trạng mũi sau can thiệp 1 tuần (n=60) 47

Bảng 3.19: Kết quả tình trạng liền xương sau 1 tuần (n=60) 47

Bảng 3.20: Kết quả giải phẫu mũi sau 2 tuần (n=60) 48

Bảng 3.21: Kết quả chức năng mũi sau 2 tuần (n=60) 48

Bảng 3.22: Tình trạng mũi sau can thiệp 2 tuần (n=60) 49

Bảng 3.23: Kết quả tình trạng liền xương sau 2 tuần (n=60) 49

Bảng 3.24: Kết quả điều trị chung sau 1 tuần và 2 tuần (n=60) 50

Bảng 3.25: Phân bố kết quả điều trị theo thời gian can thiệp (n=60) 50

Bảng 3.26: Phân bố kết quả điều trị theo phân loại chấn thương (n=60) 51

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Tiền đình mũi 4

Hình 1.2: Mũi ngoài 5

Hình 1.3: Vách ngăn mũi 5

Hình 1.4: Phân loại gãy XCM theo Hwang K và cs 9

Hình 1.5: Phân loại Murray cải tiến theo Choi M H và cs 10

Hình 1.6: Phân loại gãy XCM theo Stranc M F và Robertson G A 11

Hình 1.7: Một số kiểu gãy của XCM 11

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=60)………….35

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp (n=60) 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư (n=60) 36

Biểu đồ 3.4: Lý do nhập viện gây khó chịu nhất (n=60) 38

Biểu đồ 3.5: Hình ảnh trên phim X quang (n=60) 40

Biểu đồ 3.6: Vị trí gãy trên phim X quang (n=60) 40

Biểu đồ 3.7: Phân loại chấn thương (n=60) 43

Biểu đồ 3.8: Đánh giá thành công của phẫu thuật (n=60) 51

Theo nghiên cứu của Lâm Huyền Trân từ 2000 đến 2002, chấn thương tai mũi họng là một bệnh lý thường gặp hằng ngày trong cấp cứu, trong đó gãy xương chính mũi có 129 ca, chiếm gần 10% tổng số ca bị chấn thương nhập viện tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy [2] Chỉ trong năm 2010, khoa cấp cứu bệnh viện TMH thành phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận 559 trường hợp gãy XCM [10] Năm 2014, theo nghiên cứu của Tiêu Phương Lâm và Trần Thị Bích Liên, biến dạng hàng đầu sau chấn thương mũi là XCM, kế đó là vách ngăn [9]

Vùng mũi là một cấu trúc nằm ở giữa mặt và nhô ra ngoài hơn những cấu trúc khác nên rất dễ bị chấn thương khi va chạm Chấn thương mũi tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nhưng các di chứng của loại chấn thương này không chỉ gây khó khăn về mặt chức năng mà còn ảnh hưởng sâu sắc đến mặt thẩm mỹ và tâm lý của người bị tai nạn Nếu được tiếp nhận sớm và chẩn đoán đúng, hầu hết các trường hợp chấn thương mũi có thể được phục hồi lại vị trí ban đầu, và tránh được các biến chứng về mặt thẩm mỹ và chức năng [44], [37] Chấn thương mũi không chỉ xảy ra đơn thuần mà còn phối hợp với các chấn thương khác [2] Do vậy việc điều trị chấn thương mũi không chỉ còn là mối quan tâm riêng của thầy thuốc TMH mà còn cần có sự phối hợp của các chuyên khoa khác như răng hàm mặt, sọ não…

Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ là nơi trọng yếu tiếp nhận và điều trị những ca chấn thương đầu mặt cổ từ nhiều tỉnh thành khác chuyển về Tại đây, các bệnh nhân được điều trị bảo tồn hay cần can thiệp ngoại khoa nhằm mục đích đảm bảo các phương diện giải phẫu, chức năng cũng như thẩm mỹ của vùng mũi nói riêng và cả vùng hàm mặt nói chung Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị phải kịp thời và chính xác tránh để lại di chứng về sau cho bệnh nhân là hết sức cần thiết Dựa vào những cơ sở trên, chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2019 – 2021” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương mũi tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ tháng 02/2019 – tháng 06/2021

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ tháng 02/2019 – tháng 06/2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của mũi

1.1.1.1 Mũi ngoài

Có dạng hình tháp ba cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và phần mềm Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là rễ (gốc) mũi ở vùng giữa hai mắt liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi Phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước ngăn cách nhau bởi phần di động của vách ngăn mũi Bên ngoài hai lỗ mũi là hai cánh mũi tạo với má một rãnh gọi là rãnh mũi – má Khung xương mũi gồm có hai xương mũi là chính, ngoài ra còn có mỏm trán và gai mũi trước của xương hàm trên Các sụn của mũi bao gồm: hai sụn mũi bên, hai sụn cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ, sụn vách ngăn mũi, các sụn phụ và sụn lá mía Tháp mũi nằm ở giữa mặt là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là phần xương ở trên nên có thể bị gãy xương mũi, sập sống mũi Phần sụn

ở dưới ít có nguy cơ bị thương tổn dù bị chấn thương trực tiếp nhẹ vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi [8]

1.1.1.2 Hốc mũi

Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa thường không bằng nhau về kích thước Mỗi nửa lại bao gồm phần tiền đình và hốc mũi riêng Về cấu tạo, vách ngăn mũi bao gồm một khung sụn – xương là sụn tứ giác ở phía trước, ở sau trên là mảnh đứng xương sàng, ở sau dưới là xương lá mía Có niêm mạc mũi phủ ở hai bên khung sụn – xương của vách ngăn mũi Chiều dài vách ngăn

từ 7 – 8 cm, chiều cao từ 4 – 4,5 cm Sụn vách ngăn có hình tứ giác (chữ nhật) không đều, bờ trên gắn liền với mảnh đứng xương sàng và bờ sau vách ngăn mũi ở phía trên dính vào thân xương bướm, còn phần ở dưới tự do để tạo nên

bờ trong của lỗ mũi sau [8] Tiền đình mũi là phần đầu tiên của ổ mũi, tương ứng với phần sụn của mũi ngoài, tức là trụ trong và trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn [6] Van mũi trong nằm ở chỗ tiếp nối giữa tiền đình và hốc mũi Phần hốc mũi chính giới hạn từ van mũi trong tới lỗ mũi sau Hốc mũi gồm có các thành trong (vách ngăn mũi), thành ngoài, thành dưới (sàn hốc mũi) và trần hốc mũi [9] Niêm mạc hốc mũi được lót bởi niêm mạc với hai loại biểu mô là biểu mô

hô hấp và biểu mô ngửi Niêm mạc khá dày ở các cuốn mũi, nhất là cuốn mũi dưới Biểu mô hô hấp lót toàn bộ đường thở từ hốc mũi xuống tới phế quản Niêm mạc có sự thay đổi về hình thái học ở các phần khác nhau của đường hô hấp Ở mũi, từ biểu mô lát tầng có lông mao ở lỗ mũi được chuyển đổi thành biểu mô giả trụ có lông chuyển lót toàn bộ bề mặt của hốc mũi xoang Niêm mạc ngửi được chi phối bởi thần kinh số I (khứu giác) phủ lên vùng khe ngửi, mảnh sàng, một phần của cuốn mũi trên và một phần của vách ngăn mũi đối diện với cuốn mũi trên Các tuyến Bowman đặc biệt có nhiều ở vùng này Chúng sản sinh ra chất lipolipid Chất này phủ lên vùng ngửi giúp cho việc thụ cảm về ngửi cùng với các enzyme mà nó chứa đựng [8]

Hình 1.1: Tiền đình mũi

(Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019 [20])

Mô xơ mỡ cánh mũi

Tiền đình mũi

Trụ trong Trụ ngoài

Gai mũi trước xương

hàm trên Sụn cánh lớn

Sụn vách ngăn

Hình 1.2: Mũi ngoài

(Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019 [20])

Hình 1.3: Vách ngăn mũi

(Nguồn: Anatomy – A Regional Atlas of The Human Body, 2011 [18])

Xương chính mũi Mỏm trán xương

hàm trên

Sụn mũi bên

Sụn vách mũi

Sụn cánh nhỏ Sụn cánh phụ

Sụn cánh

lớn

Trụ ngoài Mô xơ mỡ cánh mũi

Lỗ dưới ổ mắt Xương trán

Trụ trong {

1.1.2 Chức năng sinh lý của mũi

Mũi có 3 chức năng sinh lý là thở, ngửi và cộng hưởng tạo âm sắc giọng

+ Không khí khi qua mũi sẽ được làm: ẩm, ấm và sạch

 Làm ấm: qua theo dõi bằng các vi nhiệt kế, cho thấy nhiệt độ trong hốc mũi không phụ thuộc vào nhiệt độ bên ngoài Không khí sau khi qua mũi, được nâng lên ở nhiệt độ 33oC, điều này rất cần thiết để đảm bảo cho không khí khi đến các phế nang có nhiệt độ cân bằng với thân nhiệt (vì các phần còn lại của đường hô hấp chỉ đảm bảo nâng thêm được 3oC – 4oC)

 Làm ẩm: bất kể ẩm độ không khí bên ngoài, khi qua mũi ẩm độ sẽ được nâng đến mức bão hòa (100%)

 Làm sạch: không khí qua mũi cũng được làm sạch bằng cách giữ lại các bụi và vật lạ (kháng nguyên), trung hòa các chất kích thích có độ kiềm, toan quá cao

- Chức năng ngửi được thực hiện bởi niêm mạc ngửi nằm ở phần cao của hốc mũi, với các tế bào thần kinh cảm giác và đầu tận của thần kinh khứu giác, trên diện tích 2 – 3 cm2, có màu vàng nên còn gọi là điểm vàng

+ Để ngửi được, luồng không khí phải đến được vùng ngửi, không bị các

u, lệch hình, dính ở hốc mũi cản trở Các chất có mùi phải hòa tan được trong dịch nhầy phủ trên các tế bào thần kinh cảm giác thì mới tạo được kích thích tới dây thần kinh khứu giác

+ Các bít tắc ở mũi làm luồng khí không đi được tới vùng ngửi, gây giảm, mất ngửi dẫn truyền

+ Các tổn thương tế bào thần kinh cảm giác ở nóc hốc mũi, tổn thương dây thần kinh khứu giác (dây I) và các nhân thần kinh ở não sẽ gây mất ngửi tiếp nhận

- Cộng hưởng và tạo âm sắc giọng: Hốc mũi, các xoang, họng mũi là các

bộ phận cộng hưởng của giọng Các dao động không khí trong các hốc này đã làm tăng âm làm cho giọng có một sắc thái riêng biệt, có độ vang đặc biệt, không hoàn toàn giống nhau dù là giọng của hai cha con Khi hốc mũi bị bít tắc hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọng nói sẽ mất độ vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín

1.2 Đặc điểm cơ bản của chấn thương mũi

1.2.1 Nguyên nhân chấn thương mũi

Chấn thương mũi có nhiều nguyên nhân nhưng chiếm hàng đầu là do tai nạn giao thông và đả thương [1], [5], [10]:

- Tai nạn giao thông: là nguyên nhân hàng đầu, trong đó phần lớn là do tai nạn xe gắn máy, xe đạp

- Đả thương: cũng là một nguyên nhân phổ biến gây chấn thương mũi

- Tai nạn thể thao: đá bóng, võ thuật…

- Tai nạn lao động và sinh hoạt: cũng chiếm một phần trong các chấn

thương mũi nhưng thường ít hơn những nguyên nhân trên

1.2.2 Cơ chế của chấn thương mũi

XCM là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô lên thành tháp mũi Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và trước tiên gây thương tích cho XCM và là nguyên nhân của những vẹo lệch sống mũi rất đa dạng [3].

Tình trạng của gãy XCM thay đổi tùy theo hướng và cường độ của lực gây chấn thương [8]:

- Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ XCM, sống mũi không còn thẳng nữa mà bị lõm xuống, vách ngăn cũng vỡ theo và chảy máu

- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện, sống mũi không bị lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèm chảy máu

- Nếu chấn thương nhiều, mạnh thì XCM bị vỡ và xoay nằm ngang theo bình diện trán và chặn lối vào hốc mũi:

+ Với lực ngang mạnh, XCM có thể bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn và rách da Vách ngăn mũi bị ảnh hưởng và bị xương chèn ép, có điều kiện nắn lại tháp mũi cũng khó trở lại vị trí ban đầu

+ Đường gãy vách ngăn mũi thường là đường dọc khi lực làm gãy đi từ trước ra sau và đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn

và trở thành hình chữ C, chữ S hoặc chữ Z

1.2.3 Phân loại chấn thương mũi:

Trong hầu hết các nghiên cứu cả trong nước và nước ngoài, tổn thương nhiều nhất trong chấn thương mũi là gãy XCM, do đó gãy XCM cũng được nghiên cứu nhiều nhất và hầu như các phân loại chấn xương mũi đều là phân loại gãy XCM [1], [2], [10]

Theo tác giả Nhan Trừng Sơn, tình trạng của gãy XCM thay đổi tùy theo hướng và cường độ của lực gây chấn thương Lực từ trước ra sau gây gãy lún XCM Lực ngang gây gãy vẹo sống mũi Các lực mạnh từ trước ra sau làm ảnh hưởng đến vách ngăn Lực ngang gây gãy nhẹ XCM nếu lực kém Với lực

ngang mạnh, XCM có thể bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn và rách da [8]

Do đó, gãy XCM có nhiều cách phân loại theo từng nghiên cứu:

- Theo Hwang K và cs, gãy XCM được chia làm 6 loại [26]:

+ Loại I: gãy đơn giản không di lệch

+ Loại II: gãy đơn giản kèm theo di lệch và không cài vào nhau

 Loại IIA: gãy một bên

 Loại IIAs: gãy một bên kèm theo gãy vách ngăn

 Loại IIB: gãy hai bên

 Loại IIBs: gãy hai bên kèm theo gãy vách ngăn

+ Loại III: gãy vụn cài nhau hoặc sụp lún

Hình 1.4: Phân loại gãy XCM theo Hwang K và cs

(Nguồn: "Analysis of nasal bone fractures; a six-year study of 503

patients" [26])

- Higuera S và cs thì phân loại gãy XCM thành 6 loại sau [23]:

+ Loại I: chỉ tổn thương mô mềm mà không tổn thương đồng thời các cấu trúc bên dưới của mũi

+ Loại IIa: gãy không di lệch một bên, đơn giản

+ Loại IIb: gãy không di lệch hai bên, đơn giản

+ Loại III: gãy có di lệch, đơn giản

+ Loại IV: gãy vụn kín

+ Loại V: gãy vụn XCM có vết thương hở hoặc gãy XCM phức tạp (với gãy XCM phức tạp: gãy XCM từ loại II – IV kèm với chảy dịch não tủy, tắt nghẽn đường thở, tụ máu vách ngăn, tổn thương dạng nghiền nát, di lệch nghiêm trọng hoặc gãy xương tầng giữa mặt gồm mũi-ổ mắt-xương sàng)

- Phân loại Murray cải tiến theo tác giả Choi M H và cs: [15]

+ Am: Gãy XCM một bên không kèm gãy hoặc vẹo vách ngăn rõ

+ As: Gãy XCM một bên kèm gãy hoặc vẹo vách ngăn rõ

+ Bm: Gãy XCM hai bên không kèm gãy hoặc vẹo vách ngăn rõ

+ Bs: Gãy XCM hai bên kèm gãy hoặc vẹo vách ngăn rõ

+ C: Gãy vụn XCM

Hình 1.5: Phân loại Murray cải tiến theo Choi M H và cs

(Nguồn: "Long-term postoperative satisfaction and complications in

nasal bone fracture patients according to fracture type, site, and severity" [15])

- Phân loại gãy XCM của Stranc M F và Robertson G A cho đến ngày nay vẫn được sử dụng trong nhiều nghiên cứu [49]:

+ FI: Gãy do lực tác động trực diện loại I (chỉ gãy phần thấp của XCM) + FII: Gãy do lực tác động trực diện loại II (gãy phần cao của XCM và mỏm trán của xương hàm trên)

+ LI: Gãy do lực tác động hướng bên loại I (gãy XCM một bên di lệch vào hốc mũi)

+ LII: Gãy do lực tác động hướng bên loại II (gãy XCM di lệch vào trong hốc mũi cùng bên hướng lực kèm theo di lệch ra ngoài của XCM đối bên)

+ C: gãy vụn (gãy nhiều đoạn với các đoạn bị sụp lún và cài vào nhau)

Hình 1.6: Phân loại gãy XCM theo Stranc M F và Robertson G A

(Nguồn: "Objective Outcomes of Closed Reduction According to the

Type of Nasal Bone Fracture" [30])

Hình 1.7: Một số kiểu gãy của XCM

(Nguồn: Cummings Otolaryngology, 2014 [41])

Bình thường Gãy một bên Gãy hai bên Gãy kiểu “mở sách”

Gãy lực tác động

mạnh trước - sau Gãy cành tươi Gãy vụn

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương mũi

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Các triệu chứng lâm sàng bao gồm [1], [8], [23]:

+ Chảy máu mũi là triệu chứng chính, đa số trường hợp có chảy máu, mức độ vừa, tự cầm sau khi sơ cứu tại hiện trường Các trường hợp gãy XCM phức tạp, chảy máu nhiều phải nhét mèche mũi trước Máu cũng có thể chảy dưới niêm mạc vách ngăn và làm phồng vách ngăn

+ Chảy dịch não tủy: bất kỳ dịch nào chảy ra từ mũi cũng nên nghĩ đến chảy dịch não tủy, gãy mảnh ngang xương sàng – tổn thương thứ phát sau chấn thương vách ngăn có thể gây chảy dịch não tủy Mặc dù phần lớn những rỉ dịch như vậy có thể tự khỏi, bệnh nhân nên được tư vấn tránh tư thế nằm ngửa để giảm thiểu áp lực dịch não tủy lên vùng màng cứng bị rách

+ Giảm cảm giác vùng mũi (do vỡ sàn ổ mắt)

+ Đau nhiều vùng tháp mũi là biểu hiện thường gặp, mức độ tùy theo chấn thương

+ Sau một thời gian ngắn, da sưng phồng lên ở vùng tháp mũi, vùng má

và vùng trán Dấu hiệu phù nề có thể che lấp các triệu chứng gãy xương

+ Những vết bầm tím xuất hiện ở tháp mũi Ngoài ra, còn một số triệu chứng khác như phù nề, bầm da, thâm tím vùng quanh hố mắt, hoặc đọng máu giác mạc

+ Dùng Speculum soi mũi, sau khi lấy hết máu đông sẽ thấy hố mũi bị hẹp do vách ngăn phồng ra, hoặc niêm mạc bị rách, bộc lộ cả sụn Trong trường hợp sụn vách ngăn bị vỡ và trật khớp, chúng ta sẽ thấy vách ngăn bị đẩy dồn sang một bên, hoặc nở phình ra (u máu) che lấp cả tiền đình

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 X quang mũi thẳng – nghiêng

X quang hỗ trợ nhiều trong xác định tổn thương Ta có thể thấy các chi tiết của gãy XCM và các vùng liên quan Không nên cho đường khớp hai xương

là đường gãy Chụp ảnh để làm tài liệu và để so sánh hình dạng tháp mũi trước

và sau phẫu thuật Nên tìm mũi trước chấn thương của nạn nhân để so sánh với tình trạng mũi hiện tại Phải để ý những chấn thương nơi khác như gãy răng,

vỡ nhãn cầu, chấn thương hệ thống lệ và chảy dịch não tủy [8] Phim chụp giúp

bổ sung cho chẩn đoán và loại trừ những gãy xương khác ở vùng sọ mặt Tuy nhiên, những quyết định điều trị gãy XCM lại dựa vào cả khám lâm sàng và đánh giá về mặt cận lâm sàng [28]

Dựa trên phim X quang, chúng ta có thể xác định tương đối mức độ cũng như vị trí gãy XCM: gãy toàn bộ, 1/3 trên, 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới Điều này giúp phân loại gãy XCM trên lâm sàng một cách dễ dàng và nhanh chóng Phân loại gãy XCM trên X quang có thể giúp ích trong đánh giá gãy XCM kể cả trước và sau phẫu thuật và có thể tiên lượng gãy XCM một cách hiệu quả [22]

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang

Chụp CLVT cũng là phương thức được lựa chọn trong đánh giá các chấn thương vùng mặt do có khả năng phát hiện vị trí giải phẫu chính xác của các đường gãy [42] CLVT trở nên thiết yếu trong việc đánh giá gãy xương vùng giữa mặt, gãy xương mũi sàng và gãy xương ổ mắt [45], [46] Trong phát hiện gãy XCM, CLVT có độ nhạy cao hơn đáng kể so với chụp X quang thông

thường [13] CLVT cũng giúp xác định những gãy xương phức tạp cũng như giúp đánh giá các tổn thương mô mềm [14]

Chụp CLVT là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng, nội soi và chụp X quang thường, thông thường các phim chụp X quang kinh điển như Blondeau, Hirtz,

sọ nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim

Do vậy, trong trường hợp nghi ngờ chấn thương mũi có vỡ phức hợp sàng – hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CLVT hai bình diện coronal và axial [7] Công nghệ chụp CLVT ba chiều có thể cho thấy rõ vị trí của XCM bị gãy, hình dạng của đường gãy, số lượng các mảnh vỡ và đánh giá được hướng và mức độ của lực gây tổn thương, do đó đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị [50]

1.3.2.3 Nội soi mũi

Sau khi đặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xác định rõ hơn các tổn thương trong hốc mũi Có thể thấy niêm mạc mũi phù nề và đọng máu trong hốc mũi hoặc máu chảy từ vết rách hoặc từ trên cao xuống khó xác định vị trí Phải cẩn thận khi lấy vảy máu khô trong mũi, nếu không bệnh nhân sẽ bị chảy máu mũi tái phát có khi máu chảy nhiều và khó cầm [3]:

- Có thể vùng vách ngăn mũi bị lệch sang 1 bên, hoặc là vùng van có thể

bị sập xuống

- Kiểm tra kỹ xem niêm mạc mũi có bị tổn thương, bị rách, bị chọc thủng hay không, những trường hợp vết thương hở sát xương có thể có dị vật, mảnh xương vụn

1.4 Điều trị và biến chứng của chấn thương mũi

1.4.1 Nguyên tắc chung

Thời gian can thiệp thích hợp là rất quan trọng để đạt được sự liền xương tốt nhất Sự phát triển của mô liên kết sợi chen giữa các đường gãy trở thành yếu tố gây cản trở việc nắn chỉnh gãy XCM và sự phát triển của các mô sợi này bắt đầu từ 10 ngày đến 2 tuần sau chấn thương Lý tưởng nhất thì ta nên xử trí gãy XCM trước thời gian này, tức là trước 10 ngày [41]

Tùy trường hợp mà điều trị bằng thủ thuật nắn kín hoặc phẫu thuật mổ

hở ở tháp mũi, vách ngăn mũi và các bộ phận kế cận Thời điểm thuận tiện trong điều trị để đạt kết quả khả quan là trong vòng 3 giờ đầu sau tai nạn Nếu không được, hầu hết các tác giả nhất trí điều trị trong thời gian từ 3 đến 7 ngày [8], [14] Một số tác giả Việt Nam cũng cho rằng nên can thiệp càng sớm càng tốt, trong vòng 10 ngày trở lại, vì khi đó ổ gãy chưa thành can [1], [10]

1.4.2 Vô cảm

Trong việc lựa chọn sử dụng một phương pháp vô cảm khi nắn chỉnh XCM, cần cân nhắc cả về tính trầm trọng của tổn thường và sự lựa chọn của bệnh nhân Gây mê NKQ thì cần thiết cho những chấn thương nặng cần đến can thiệp phẫu thuật Với chấn thương mũi đơn giản, việc gây tê tại chỗ có hoặc không có thuốc an thần thường là lựa chọn đầu tiên Gây tê tại chỗ an toàn hơn

và được xem là có hiệu quả như gây mê NKQ trong việc nắn chỉnh XCM Tuy nhiên, với các chấn thương mũi ở trẻ em, gây mê NKQ giúp kiểm soát tốt hơn

và thường được sử dụng ở những trẻ không hợp tác Trong cả hai phương pháp

vô cảm, bác sĩ nên quyết định phương pháp nào mang đến sự thoải mái cao nhất để cho phép sử dụng đủ lực cần thiết thực hiện nắn chỉnh XCM Với một bệnh nhân được chuẩn bị đúng cách và một bác sĩ giàu kinh nghiệm, việc vô cảm bằng gây tê tại chỗ với bấc có tẩm thuốc tê đặt vào mũi thậm chí là đủ để

thực hiện việc nắn chỉnh XCM một cách thoải mái và giúp ổn định hầu hết gãy XCM ở mọi nhóm tuổi [32]

Việc gây tê tại chỗ có thể thực hiện bằng cách xịt vào hốc mũi lidocain 2% pha epinephrine, hoặc cho vào hốc mũi bấc có tẩm thuốc tê Để gây tê da, chúng ta tiêm 2% lidocain pha với 1/100.000 epinephrine ở vùng sống mũi, tháp mũi và vùng bám trước của vách ngăn mũi Như vậy, chúng ta đã chặn được cảm giác đau của dây thần kinh ròng rọc dưới, thần kinh dưới ổ mắt, thần kinh khẩu cái lớn, thần kinh ổ răng trên Chờ từ 15 đến 20 phút để thuốc tê có tác dụng [14]

1.4.3 Nắn kín xương chính mũi

Mặc dù chỉ là một gãy sụp đơn giản XCM, đưa nạn nhân vào phòng mổ

để nắn chỉnh xương là chuyện cần phải làm Dụng cụ thích hợp để nắn kín là dụng cụ nâng Boies hay Ballenger, kẹp Asch hay Walsham, hoặc kẹp Kelly lớn được bọc bao cao su ở đầu Khoảng cách từ vành lỗ mũi cho tới góc mũi trán phải được đo, và dụng cụ đưa vào tới điểm nâng phải ngắn hơn 1 cm so với khoảng cách đó Phần gãy sụp được nâng lên với lực tác động ngược hướng với lực gây chấn thương, thường là hướng trước bên Trong nhiều trường hợp, một tiếng “rắc” được nhận thấy khi xương được đưa về vị trí phù hợp Nếu XCM đối diện bị lệch ra ngoài, xương đó sẽ được điều chỉnh trở lại đường giữa đúng với vị trí trước khi gãy Kẹp Asch hay Walsham có thể được sử dụng bằng cách đưa hai càng vào hai lỗ mũi hoặc đưa một càng vào lỗ mũi dưới chỗ xương gãy

và càng còn lại ép từ ngoài da Lực không được quá mạnh ở trong hốc mũi, đặc biệt dưới vùng XCM dày gần khớp mũi trán vì vùng này hiếm khi bị gãy và có thể gây rách niêm mạc và chảy máu Nắn kín XCM kết thúc khi đưa xương gãy

về đúng vị trí ban đầu, tuy nhiên việc nắn thêm bằng tay có thể cần thiết ở một

số bệnh nhân để tạo lại sự cân đối cho tháp mũi Việc nắn lại vách ngăn phải được chú ý trong trường hợp gãy di lệch tháp mũi hai bên vì việc nắn lại vách

ngăn không hiệu quả làm cản trở việc tái cấu trúc vùng mũi ngoài Việc nắn XCM trước tiên thường giúp đưa vách ngăn về vị trí bình thường, nếu điều này không xảy ra, có thể sử dụng kẹp Asch hoặc Walsham để nâng nhẹ nhàng vùng tháp mũi cùng lúc tạo áp lực lên vùng vách ngăn bị di lệch

Trong gãy XCM hở, XCM phải được giải quyết trước, sau đó mới để ý đến phần mềm bị giập nát Mọi xương và sụn gãy vụn đểu phải được lấy ra Các thanh nẹp bằng chất dẻo có thể được dùng để ổn định vách ngăn Cố định cấu trúc XCM sau khi nắn chỉnh thành công bằng các đoạn bấc có tẩm kháng sinh được đặt vào mũi ở vị trí thích hợp Nên nhớ là bấc được đặt ở phần cao giữa XCM và vách ngăn để cố định XCM, kỹ thuật này không giống với các

kỹ thuật đặt bấc dọc phần dưới vách ngăn hoặc dọc cuốn mũi dưới như trong các phẫu thuật mũi xoang vẫn thường dùng

Bên ngoài mũi, các dải gạc hoặc băng vô trùng nên che lại sống mũi trước khi áp lên nẹp nhựa nhiệt dẻo hoặc nẹp thạch cao để định hình lại hình dạng của XCM sau nắn chỉnh Sau khoảng 3-5 ngày, đoạn bấc bên trong được lấy ra, sau đó là nẹp ngoài mũi được lấy ra từ ngày 7-10 nếu đã đạt được tình trạng ổn định Trong các trường hợp khó, gãy XCM và vách ngăn không thể giải quyết bằng nắn kín, phải chuyển sang phẫu thuật hở [14], [32]

1.4.4 Phẫu thuật mổ hở

Việc nắn XCM sử dụng kỹ thuật mổ hở thường được dành riêng cho các trường hợp đã được nắn kín trước đó thất bại hoặc liền xương sai lệch Các trường hợp khác mà phẫu thuật mổ hở từ ban đầu thích hợp bao gồm các đường gãy ở mặt phẳng thứ ba bao gồm các gãy xương ổ mắt hoặc xương hàm trên và các gãy Le Fort ở tầng giữa mặt Tùy thuộc vào chỉ định phẫu thuật mổ hở, hầu hết các trường hợp có thể được nắn chỉnh đầy đủ bằng phẫu thuật chỉnh hình mũi qua đường mũi tiêu chuẩn Cách tiếp cận này cho kết quả thẩm mỹ tốt trong khi đó cho phép nắn chỉnh các đoạn gãy trực tiếp Tuy nhiên, việc bộc lộ trong

phẫu thuật có chút hạn chế Với các trường hợp liên quan đến ổ mắt hoặc chấn thương xoang trán, cách tiếp cận từ bên ngoài qua đường mổ nằm xa vùng mũi

là cần thiết Các gãy xương phức tạp hơn có thể cần kỹ thuật bóc tách bộc lộ rộng như cách tiếp cận qua mặt trước hoặc thậm chí phẫu thuật mũi qua đường bên mũi

Trong hầu hết các trường hợp, chấn thương mũi cần đến phẫu thuật mổ

hở bao gồm các đoạn gãy di lệch lồng vào nhau của sụn tứ giác hoặc vẹo nhiều vách ngăn với dạng chữ C Sau khi được vô cảm, vách ngăn được tiếp cận qua đường rạch trước sụn tứ giác ở bên bị di lệch Tiếp cận sâu hơn đến các đường gãy qua đường rạch giữa khớp sụn mũi bên và sụn cánh lớn Da vùng sống mũi được nâng khỏi sụn mũi bên và màng xương được nâng khỏi XCM Các đường rạch ở hố lê giúp tiếp cận các đường gãy chếch bên Các đoạn sụn bị gãy hoặc vẹo sau đó được bộc lộ và nắn chỉnh Với chấn thương vách mũi, dụng cụ nâng Cottle được sử dụng để gỡ phần sụn bị kẹt hoặc cài vào nhau ra khỏi vách ngăn, cho phép sự hồi phục tự nhiên của vách ngăn về đường giữa Cấu trúc mũi sẽ mất vững nếu việc loại bỏ sụn quá mức và việc nâng màng xương quá thô bạo

có thể dẫn đến hoại tử hoặc sự liền xương sai lệch sau đó Đối với các dị hình chữ C, sự phân tách các sụn mũi bên ra khỏi vách ngăn phần sống mũi là cần thiết Sau khi đã phẫu thuật vách ngăn kiểu này, việc nắn chỉnh lại XCM có thể được thực hiện tốt Khi việc nắn chỉnh hoàn thành, nhét bấc mũi cũng như đặt nẹp vách ngăn tương tự như nắn kín XCM Kháng sinh dự phòng mỗi ngày trong tuần đầu Nên chườm lạnh trong 24 đến 48 giờ để làm giảm phù nề và ngăn phù nề nhiều thêm Một số tác giả khuyên nên tiêm hyaluronidase để giảm phù nề [14], [32]

1.4.5 Biến chứng

1.4.5.1 Biến chứng sớm

Biến chứng sớm dễ gặp là phù nề, bầm da và tụ máu vách ngăn mũi Các biến chứng này sẽ giảm sau vài ngày Tuy nhiên, tụ máu vách ngăn mũi có thể trầm trọng và kéo dài cần phải được xử trí ngay Phải tìm nơi tụ máu ở vách ngăn mũi trong mọi trường hợp có chấn thương mũi để được điều trị sớm Chỗ

có tụ máu vách ngăn mũi có thể bị nhiễm trùng gây tiêu sụn vách ngăn mũi và sỗng mũi bị sụp hình yên ngựa Tụ máu ở vách ngăn mũi phải được nghi ngờ nếu bệnh nhân bị sưng nề và đau nhức dai dẳng ở vùng mũi Đây là biến chứng thường xảy ra, nhất là ở trẻ em Mảnh silastic có thể được sử dụng trong trường hợp ngăn ngừa tái tụ máu vách ngăn

Chảy máu mũi sẽ tự cầm một thời gian sau Trong trường hợp chảy máu mũi tái phát, cần phải kiểm tra nơi chảy máu và đốt điện để cầm máu, thực hiện nhét bấc mũi trước hay thắt động mạch Chảy máu mũi trước dữ dội thường do đứt hoặc rách động mạch sàng trước, một nhánh của động mạch mắt Chảy máu mũi sau thường bắt nguồn từ tổn thương động mạch sàng sau hoặc nhánh mũi bên của động mạch bướm khẩu cái và có thể cần phải thắt động mạch hàm trong

để cầm máu Nếu nhét bấc mũi trước, phải lưu ý bấc không được nhét quá mức dẫn đến cản trở nguồn cấp máu cho vách ngăn đang bị tổn thương, điều này có thể dẫn đến hoại tử vách ngăn

Nhiễm trùng là biến chứng ít khi gặp Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết, nhất là khi có biến chứng tụ máu vách ngăn mũi

Chảy dịch não tủy hiếm gặp trong các chấn thương mũi đơn thuần Trong trường hợp gãy kèm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau xoang trán, dịch não tủy có thể chảy ra Tìm chất transferrin trong dịch mũi là phương pháp tốt để xác định có chảy dịch não tủy [14]

1.4.5.2 Biến chứng muộn

Sẹo co rút gây biến chứng muộn Bệnh nhân bị nghẹt mũi từ từ, tháp mũi

bị dị dạng, sống mũi sụp hình yên ngựa, dính cuốn mũi, thủng vách ngăn… Các triệu chứng này có thể được phòng ngừa dễ dàng Phải lưu ý trước, xử trí kịp thời các di chứng Một khi di chứng xuất hiện, điều trị gặp khó khăn, dễ tái phát Theo dõi chấn thương xử trí tránh di chứng là việc phải làm Nhận biết này cần thiết cho xử trí gãy xương [14]

1.5 Tình hình nghiên cứu về chấn thương mũi

1.5.1 Trên thế giới

- Năm 2016, Qian X F và cs cho rằng phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn nội soi có thể được thực hiện đồng thời với nắn chỉnh XCM trong điều trị gãy XCM có vẹo vách ngăn ở giai đoạn sớm Phẫu thuật này có những ưu điểm là quan sát rõ, phẫu thuật chính xác, xâm lấn tối thiếu và ít biến chứng [43]

- Năm 2017, Kang C M và cs thấy rằng có sự tương quan giữa phân loại gãy trên phim CLVT với mức độ hài lòng của bệnh nhân Trong đó, tỷ lệ biến chứng của loại gãy LII, C và FI cao hơn đáng kể loại FII và LI [29]

- Năm 2017, theo Halsey J N và cs, chấn thương gãy xương ổ mắt chiếm nhiều nhất trong các gãy xương hàm mặt, kế đến là gãy xương hàm dưới và gãy XCM [21] Cũng trong năm này, Lee K H và Qiu M đã nghiên cứu và thấy

có một tỷ lệ cao gãy xương vùng mặt liên quan với uống rượu ở những nam trẻ tuổi, trong đó chấn thương mũi chiếm nhiều nhất [33]

- Trong nghiên cứu của Park K S và cs năm 2017, mức độ đau giai đoạn hậu phẫu và các biến chứng có tỷ lệ rất thấp, trong khi đó, mức độ hài lòng về thẩm mỹ mũi đạt được tỷ lệ cao [40]

- Năm 2018, theo Jin K S và cs, trong tổng số 2708 tổn thương gãy xương, chấn thương gãy XCM chiếm nhiều nhất [27] Cùng thời gian, theo Marchini L và Allareddy V., chấn thương gãy XCM là loại tổn thương thường

gặp nhất trong các gãy xương vùng mặt ở người già, nguyên nhân chủ yếu do

té ngã [36]

- Năm 2019, nghiên cứu của Lee Y J và cs cho rằng việc nắn kín XCM bằng ngón tay ở các bệnh nhân gãy XCM một bên hoặc hai bên mức độ nhẹ là một thủ thuật dễ dàng và hiệu quả, đạt được sự hài lòng cao từ bệnh nhân [34]

- Nghiên cứu của Choi M H và cs vào năm 2020 cho rằng tỷ lệ xảy ra các biến chứng ở nhóm gãy XCM hai bên kèm theo gãy hoặc vẹo vách ngăn rõ cao hơn đáng kể so với các nhóm gãy XCM khác [15]

1.5.2 Tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Thị Xuân Hương và Ngô Thị Diễm Trang tại khoa TMH bệnh viện nhân dân Gia Định, trong thời gian từ 2003 đến 2004, trên 129 trường hợp chấn thương gãy XCM ở người lớn cho thấy: Gãy XCM xảy ra chủ yếu ở nam giới (77,5%) và lứa tuổi thanh niên (60,5%) [5]

- Theo khảo sát của Trần Ngọc Tường Linh & Nguyễn Thị Ngọc Dung, trong năm 2010, khoa Cấp cứu Bệnh Viện TMH thành phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận 559 trường hợp gãy XCM, chấn thương chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi (69%), bệnh nhân nam chiếm gấp 3,59 lần bệnh nhân nữ, nguyên nhân chủ yếu là do đả thương (36,9%) và tai nạn giao thông (29,7%) (chủ yếu là va chạm xe máy), gãy di lệch sang bên là dạng gãy XCM thường gặp nhất (71%) [10]

- Năm 2014, theo nghiên cứu của Tiêu Phương Lâm và Trần Thị Bích Liên, hai nguyên nhân gây gãy XCM chủ yếu là tai nạn giao thông và đánh nhau Trong đó, tất cả các trường hợp được chỉnh hình mũi đều thành công (thẳng và liên tục xương chính mũi, sống mũi, tháp mũi), phần lớn bệnh nhân

có thái độ rất hài lòng và hài lòng về thuyên giảm triệu chứng gây khó chịu và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và về thẩm mỹ mũi [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân bị chấn thương mũi đến khám và nhập viện điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đa khoa Trung Uơng Cần Thơ từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là gãy XCM: phim CLVT mũi xoang

có hình ảnh gãy XCM

- Chấn thương mũi mới điều trị lần đầu

- Thời gian từ khi chấn thương đến lúc được can thiệp không quá 7 ngày

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chấn thương mũi kèm với chấn thương xoang hoặc chấn thương phải điều trị cấp cứu: chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng, chấn thương cột sống, tứ chi, mạch máu

- Bệnh nhân có bất thường vùng hàm mặt, mũi xoang hoặc đã phẫu thuật hàm mặt, mũi xoang trước đó

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

p: tỷ lệ đạt kết quả tốt sau điều trị phẫu thuật chỉnh hình biến dạng mũi

do chấn thương Theo tác giả Tiêu Phương Lâm và Trần Thị Bích Liên thì tỷ lệ này là 92,45%, nên chọn p = 0,9245 [9]

n: cỡ mẫu tối thiểu, theo công thức trên ta tính được n = 54,7 Do đó ta

có cỡ mẫu cần nghiên cứu tối thiểu là 55 mẫu Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy được n = 60

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Lấy tất cả BN đến khám và điều trị chấn thương mũi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa TMH Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2021

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: được chia thành các nhóm tuổi: 16 – 30 tuổi, 31 – 50 tuổi và trên

+ Nông thôn: phần địa giới không thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã, trị trấn quản lý bởi cấp hành chánh cơ sở là Ủy Ban Nhân Dân Xã

+ Thành thị: phần địa giới thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã, thị trấn

- Nguyên nhân chấn thương

+ Tai nạn giao thông: xe ô tô, xe mô tô, xe tải, xe đạp, người đi bộ… + Đả thương

+ Tai nạn thể thao: bóng đá, đấu võ…

+ Tai nạn lao động và sinh hoạt: ngã từ trên cao, trượt cầu thang…

- Hướng của lực gây chấn thương: đánh giá dựa trên hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng

+ Lực tác động trực diện

+ Lực tác động chếch bên hoặc hướng ngang

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương mũi

* Đặc điểm lâm sàng:

- Lý do nhập viện: là triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều nhất bao gồm các triệu chứng như đau nhức vùng mũi, chảy máu mũi, biến dạng mũi, giảm hoặc mất mùi, nghẹt mũi, tê bì vùng mũi sau chấn thương

 Nghẹt mũi: bệnh nhân có cảm giác không thở thông hoặc tắc nghẽn

ở một hoặc hai bên mũi

 Giảm hoặc mất mùi: bệnh nhân giảm ngửi hoặc không ngửi được mùi thức ăn như bình thường

 Tê bì vùng mũi: bệnh nhân có cảm giác như có kiến bò trên vùng tháp mũi

+ Triệu chứng thực thể: ghi nhận có hay không có các triệu chứng sau:

 Máu chảy/máu đọng: người khám quan sát được máu tươi hoặc máu khô trong hốc mũi hoặc thành sau họng của bệnh nhân

 Bầm tím hoặc tụ máu quanh ổ mắt

 Chảy dịch não tủy: người khám thấm máu mũi của bệnh nhân vào gạc khô và quan sát được quầng váng mỡ

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Phim X quang mũi nghiêng: tất cả bệnh nhân được chụp phim X quang

tư thế mũi nghiêng

+ Ghi nhận có hay không các hình ảnh gãy XCM:

 Gãy không di lệch: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và mảnh gãy không di lệch so với vị trí ban đầu

 Gãy có di lệch: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và mảnh gãy có

di lệch khỏi vị trí ban đầu

 Gãy vụn: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và nhiều mảnh gãy cài vào nhau

+ Ghi nhận các vị trí gãy: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, toàn bộ (khi đường gãy vượt qua ranh giới giữa các phần)

- Phim cắt lớp vi tính: tất cả bệnh nhân được chụp phim CLVT vùng mũi xoang 32 lát cắt

+ Ghi nhận có hay không các hình ảnh gãy XCM:

 Gãy không di lệch: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và mảnh gãy không di lệch so với vị trí ban đầu

 Gãy di lệch một bên: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và mảnh gãy

có di lệch khỏi vị trí ban đầu ở một bên XCM

 Gãy di lệch hai bên: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và mảnh gãy

có di lệch khỏi vị trí ban đầu ở cả hai bên XCM

 Gãy vụn: có dấu hiệu thấu quang trên XCM và nhiều mảnh gãy cài vào nhau

+ Ghi nhận có hay không các hình ảnh gãy mỏm trán xương hàm trên (MTXHT):

 Gãy không di lệch: có dấu hiệu thấu quang trên MTXHT và mảnh gãy không di lệch so với vị trí ban đầu

 Gãy di lệch một bên: có dấu hiệu thấu quang trên MTXHT và mảnh gãy có di lệch khỏi vị trí ban đầu ở một bên MTXHT

 Gãy di lệch hai bên: có dấu hiệu thấu quang trên MTXHT và mảnh gãy có di lệch khỏi vị trí ban đầu ở cả hai bên MTXHT

 Gãy vụn: có dấu hiệu thấu quang trên MTXHT và nhiều mảnh gãy cài vào nhau

+ Ghi nhận có hay không các hình ảnh gãy vách ngăn:

 Gãy dọc: đường gãy đi qua vách ngăn theo trục từ trên xuống dưới

 Gãy ngang: đường gãy đi qua vách ngăn theo trục từ trước ra sau

 Gãy vụn: vách ngăn gãy thành nhiều mảnh cài vào nhau

- Nội soi mũi: ghi nhận có hay không các triệu chứng sau:

 Tổn thương niêm mạc mũi: hình ảnh rách hoặc xây xát niêm mạc bên trong hốc mũi

 Di lệch vách ngăn mũi: hình ảnh vách ngăn mũi di lệch sang một bên mũi

 Gãy vách ngăn mũi: hình ảnh vách ngăn mũi di lệch sang một bên mũi kèm theo vết rách chảy máu vùng niêm mạc vách ngăn

 Hẹp hốc mũi: hình ảnh hốc mũi bị chít hẹp một hoặc hai bên

 Biến dạng hốc mũi: hình ảnh hốc mũi thay đổi nhiều so với trạng thái ban đầu

 Máu tụ vách ngăn mũi: hình ảnh vách ngăn phồng và căng đỏ chít hẹp hai bên lỗ mũi

* Phân loại gãy XCM của nghiên cứu được thực hiện theo phân loại của Stranc

M F và Robertson G A [49]:

- FI: Gãy do lực tác động trực diện loại I (chỉ gãy phần thấp của XCM)

- FII: Gãy do lực tác động trực diện loại II (gãy phần cao của XCM và mỏm trán của xương hàm trên)

- LI: Gãy do lực tác động hướng bên loại I (gãy XCM một bên di lệch vào hốc mũi)

- LII: Gãy do lực tác động hướng bên loại II (gãy XCM di lệch vào trong hốc mũi cùng bên hướng lực kèm theo di lệch ra ngoài của XCM đối bên)

- C: gãy vụn (gãy nhiều đoạn với các đoạn bị sụp lún và cài vào nhau)

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương mũi

* Phương pháp điều trị:

- Điều trị bảo tồn (kháng sinh, kháng viêm, giảm đau): được chỉ định cho các trường hợp gãy XCM kín không di lệch

- Nắn kín XCM: được chỉ định cho các trường hợp:

+ Gãy XCM kín có di lệch đơn giản

+ Gãy vụn kín XCM còn nắn kín được

- Phẫu thuật mổ hở nâng XCM: được chỉ định cho các trường hợp:

+ Gãy XCM hở

+ Gãy XCM kín có di lệch phức tạp

+ Gãy vụn kín XCM không thể nắn kín được

+ Gãy XCM kèm gãy hoặc di lệch vách ngăn nhiều

* Phương pháp vô cảm:

- Gây tê tại chỗ: gây tê tiêm mũi ngoài và đặt vào cửa mũi trước bấc tẩm thuốc tê

- Gây mê nội khí quản

* Đánh giá kết quả điều trị

- Theo dõi điều trị tại bệnh viện

+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi có can thiệp: ≤ 4 giờ, > 4 giờ - 3 ngày, > 3 – 7 ngày

+ Tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật:

 Chảy máu ít: do bóc tách, gỡ dính, chảy máu niêm mạc

 Chảy máu nhiều: tổn thương động mạch phải nhét bấc cầm máu hay ngưng phẫu thuật

 Tổn thương nền sọ (chảy dịch não tủy): chảy dịch trong qua mũi

 Chấn thương ổ mắt: phù nề mi mắt, song thị Nếu có chấn thương sau mổ thấy phù nề hay tụ máu quanh ổ mắt

+ Đánh giá diễn tiến hậu phẫu trong thời gian nằm viện:

 Sưng nề

 Đau nhức vùng mũi

 Nhiễm trùng: ghi nhận có hay không:

Tình trạng rỉ dịch đục qua vết mổ, mũi trước hoặc thành sau họng Tình trạng sốt

 Chảy máu: ghi nhận có hay không tình trạng chảy máu qua mũi trước hoặc thành sau họng không thể cầm sau 3 giờ đầu

+ Đánh giá tình trạng lúc ra viện:

 Đau nhức vùng mũi bị chấn thương

 Tình trạng mũi: ghi nhận còn hay không các triệu chứng sưng nề, bầm tím, nghẹt mũi, giảm hoặc mất mùi, tê bì

- Theo dõi tái khám:

+ Lần 1: sau can thiệp 1 tuần

+ Lần 2: sau can thiệp 2 tuần

Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá kết quả sau mỗi lần tái khám so với trước khi can thiệp

Về giải phẫu: Đánh giá tình trạng xương chính mũi, vách ngăn và hốc mũi

Tốt: xương chính mũi thẳng, liên tục; vách ngăn ngay ngắn, thẳng, liên tục; hốc mũi rộng bình thường, thông thoáng

Khá: quan sát kỹ và/hoặc phải sờ nắn mới phát hiện các bất thường liên quan đến các vấn đề trên

Kém: tháp mũi mất cân đối

Về chức năng: Đánh giá cảm giác da vùng mũi, khứu giác và tình trạng

Tốt: mũi thở thông, không chảy mũi (trước/sau)

Khá: mũi nghẹt không thường xuyên, chảy mũi (trước/sau), dịch trong Kém: nghẹt mũi thường xuyên, chảy mũi (trước/sau), dịch mũi đục

Về cận lâm sàng: Chụp lại phim X quang mũi nghiêng cho tất cả bệnh

nhân tái khám sau can thiệp 1 tuần và 2 tuần

Tốt: hình dạng tổng thể của cung XCM trơn láng, không có bất thường

ở đoạn gãy nào được ghi nhận

Khá: hình dạng tổng thể của cung XCM trơn láng, hình ảnh gồ ghề hoặc

di lệch ở một đoạn gãy

Kém: hình dạng tổng thể của cung XCM không trơn láng, hình ảnh gồ ghề hoặc di lệch ở hai đoạn gãy trở lên

+ Những bệnh nhân có chảy mũi kèm nghẹt mũi sẽ được nội soi mũi kiểm tra và đánh giá

- Đánh giá chung kết quả điều trị:

+ Tốt: khi các tiêu chí trên đều tốt

+ Khá: có ít nhất 1 tiêu chí khá và không có tiêu chí nào kém

+ Kém: có ít nhất 1 tiêu chí kém

- Đánh giá thành công của điều trị:

+ Thành công: đảm bảo được giải phẫu, chức năng và cận lâm sàng cho bệnh nhân từ mức khá đến tốt sau 2 tuần, không có tai biến và không có di chứng sau 2 tuần

+ Thất bại: một trong ba phương diện giải phẫu, chức năng hay cận lâm sàng có kết quả kém sau 2 tuần hoặc có tai biến hoặc có di chứng sau 2 tuần

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu

- Ghi nhận đầy đủ thông tin của bệnh nhân, hỏi bệnh và thăm khám tai mũi họng và các cơ quan liên quan Ghi nhận các thông tin vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)