Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giai đoạn tấn công ở bệnh nhân viêm loét đại tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ từ 2019 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ TRỌNG NHÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ TRỌNG NHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

TỪ 2019-2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ, 2021

GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ TRỌNG NHÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ TỪ 2019-2021

Chuyên ngành: Bác sĩ nội trú

Mã số: 8720107.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Trần Kim Sơn

ThS.BSCKII Kha Hữu Nhân

CẦN THƠ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Người viết cam đoan

Lê Trọng Nhân

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi đến TS.Bs Trần Kim Sơn và ThS.BS Kha Hữu Nhân Cùng với vốn tri thức và tâm huyết của mình hai thầy đã tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn Tôi vô cùng biết ơn các Thầy Cô Trường Đại học Y Cần Thơ đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Tập thể khoa Nội Tiêu Hóa – Huyết Học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Khoa Y Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện luận văn này Cuối cùng, tôi xin kính chúc quý Thầy Cô dồi dào sức khỏe, thành công trong sự nghiệp trồng người, đào tạo được nhiều bác sĩ giỏi cho mai sau và luôn được hưởng trọn niềm vui trong cuộc sống!

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày 19 tháng 10 năm 2021

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1 Đại cương về bệnh viêm loét đại tràng 3

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm loét đại tràng ……… 4

1.3 Hình ảnh tổn thương đại trực tràng qua nội soi ở bệnh nhân viêm loét tràng ………9

1.4 Điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng 15

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm loét đại tràng 36

3.3 Hình ảnh nội soi ở bệnh nhân viêm loét đại tràng 40

3.4 Kết quả điều trị bệnh viêm loét đại tràng 45

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm loét đại tràng 50

4.3 Hình ảnh nội soi đại tràng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng 55

4.4 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng 60

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm phân biệt viêm loét đại tràng và bệnh Crohn 10

Bảng 1.2 Đánh giá giai đoạn bệnh viêm loét đại tràng trên hình ảnh nội soi theo Baron 11

Bảng 1.3 Phân loại tổn thương niêm mạc đại tràng theo Montreal 13

Bảng 1.4 Thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại tràng 14

Bảng 1.5 Các thang điểm đánh giá mức độ đáp ứng điều trị 21

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 35

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 36

Bảng 3.3 Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa 37

Bảng 3.4: So sánh sự tỷ lệ thiếu máu giữa nam và nữ 38

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 39

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương trên nội soi 40

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa giai đoạn tổn thương niêm mạc đại tràng theo giới 41

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa giai đoạn tổn thương theo độ tuổi 41

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu theo giai đoạn tổn thương theo Baron 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động (thang điểm Mayo) theo giới 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động bệnh (thang điểm Mayo) theo độ tuổi bệnh nhân 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu theo giai đoạn hoạt động (thang điểm Mayo) 44

Bảng 3.13 Hệ số tương quan giữa mức độ hoạt động theo Mayo và mức độ thiếu máu ở bệnh nhân viêm loét đại tràng 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động của bệnh theo thang

điểm Mayo và giai đoạn tổn thương đại tràng theo Baron 45

Bảng 3.15 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị giai đoạn tấn công 45

Bảng 3.16 Kết quả tổn thương trên nội soi trước và sau đợt điều trị tấn công 46

Bảng 3.17 Đánh giá thang điểm Mayo trước và sau điều trị 46

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị theo giới 47

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị theo độ tuổi 47

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị theo giai đoạn tổn thương 48

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa sự đáp ứng điều trị theo mức độ hoạt động theo thang điểm Mayo 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35

Biểu đồ 3.2 Các mức độ thiếu máu ở các đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bạch cầu và tiểu cầu 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phần trăm các giai đoạn tổn thương 40

Biểu đồ 3.5 Phân mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm Mayo 42

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Niêm mạc đại tràng bình thường 12

Hình 1.2 Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ 12

Hình 1.3 Viêm loét đại tràng mức độ trung bình 12

Hình 1.4 Viêm loét đại tràng mức độ nặng 12

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ) SCCAI: Simple Clinical Colitis Activity Index

(Thang điểm đánh giá lâm sàng bệnh viêm ruột hoạt động)

CDI Clostridioides difficile infection

(nhiễm khuẩn do Clostridioides difficile)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại tràng là bệnh lý viêm mạn tính, hay tái phát, có tính chất tự miễn Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa rõ ràng, khi viêm loét đại tràng, tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải

Bệnh viêm loét đại tràng có xu hướng ngày càng tăng trên lâm sàng Ở các nước Bắc Âu ghi nhận tỷ lệ mắc 505/100.000 dân mỗi năm, ở Hoa Kỳ viêm loét đại tràng ảnh hưởng đến khoảng 500.000 người, với tỷ lệ mắc mới 286/100.000 dân mỗi năm với chi phí điều trị trực tiếp cũng như gián tiếp liên quan đến bệnh tiêu tốn 8,1 đến 14,9 tỷ đô la Ở Nhật Bản ghi nhận có khoảng 160.000 bệnh nhân viêm loét đại tràng, ước tính khoảng 100/100.000 dân, tỷ lệ này ở người cao tuổi chiếm khoảng 10% và con số này ngày càng gia tăng [35], [39]

Trong những năm thập niên 80-90 của thế kỷ 20, ở Việt Nam, bệnh viêm loét đại tràng được ghi nhận khá ít Đến năm 2007, Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh công bố công trình nghiên cứu về bệnh này Hai tác giả ghi nhận bệnh viêm loét đại tràng chiếm 1,7% bệnh nhân nội soi đại tràng tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tỷ lệ này có nguy cơ ngày càng tăng [5]

Bệnh viêm loét đại tràng có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Tác giả Ngô Gia Mạnh ghi nhận tiêu máu (100%), thay đổi số lần đi tiêu (71,4%), thiếu máu chiếm

tỷ lệ tương đối cao (39,8%), nội soi ghi nhận tổn thương chủ yếu giai đoạn 2 (53,1%) [4] Tác giả Ngô Thúy Hà ghi nhận biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm tiêu phân máu (100%), thay đổi số lần đi tiêu (79,5%), trên công thức máu ghi nhận 100% bệnh nhân thiếu máu, nội soi ghi nhận chủ yếu tổn thương ở giai

đoạn 1 (41%) [7] Tác giả Bryant R.V và Schoeman S ghi nhận tổn thương chủ yếu là tổn thương từ trực tràng lan tỏa đến đại tràng trái chiếm chủ yếu (42%) Hiện nay có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh lý viêm loét đại tràng Điều trị nôi khoa nền tảng bệnh lý này là sử dụng các thuốc kháng viêm: 5-aminoslisilic acid, corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và sinh học Có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng các thuốc sinh học như Golimumab, Vedolizumab… tuy nhiên các kết quả chưa thực sự rõ ràng Nghiên cứu Tác giả Bryant R.V và Schoeman S đánh giá đáp ứng điều trị sau giai đoạn tấn công cải thiện về lâm sàng chiếm 61%, về cải thiện trên hình ảnh nội soi chiến 35% và cải thiện về cả lâm sàng và nội soi chỉ chiếm tỷ lệ khá thấp (16%) [15]

Viêm loét đại tràng là bệnh có thể biểu hiện đa dạng từ nhẹ đến nặng với những triệu chứng như sốt, gầy ốm, sụt cân, đau bụng, thay đổi tính chất phân và

số lần đi tiêu… Bệnh có những biến chứng rất nguy hiểm như chảy máu đại tràng nhiều gây trụy mạch, thủng đại tràng, phình đại tràng dẫn đến nhiễm trùng nhiễm độc, ung thư đại tràng… [2], [19], [27] Để hiểu biết rõ hơn về bệnh lý này ở việt

Nam đặc biệt là ở Cần Thơ nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giai đoạn tấn công ở bệnh nhân viêm loét đại tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 2019- 2021” Với mục tiêu:

1 Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2 Mô tả hình ảnh tổn thương đại tràng qua nội soi ở bệnh nhân viêm loét đại tràng theo từng mức độ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả điều trị giai đoạn tấn công theo phác đồ trên bệnh nhân viêm loét đại tràng tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương về bệnh viêm loét đại tràng

Định nghĩa

Bệnh viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) là một tình trạng viêm loét mạn tính chưa rõ nguyên nhân ở bề mặt niêm mạc đại trực tràng, kết quả là tổn thương viêm lan rộng dần và ăn mòn dần niêm mạc đại trực tràng, thường tổn thương liên quan đến trực tràng (proctitis: viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống (left-sided colitis: viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (extensive colitis: viêm đại tràng toàn bộ) [2], [12], [18], [19] Hiện nay, bệnh viêm loét đại tràng được chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng kèm với hình ảnh nội soi đại tràng có tổn thương [25],[28] Bệnh viêm loét đại tràng có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ, ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung, mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng hay có biến chứng nặng [25], [28]

Dịch tễ học

Tình hình thế giới

Tỷ lệ bệnh tăng theo thời gian ở các nước phát triển, tỷ lệ này thay đổi ở mỗi quốc gia và chủng tộc Phổ biến ở người da trắng hơn người da màu

Ở Hoa Kỳ, và các nước châu Âu số ca mắc lên đến hàng triệu ca nhưng trong thời gian gần đây có vẻ như số lượng bệnh nhân viêm loét đại tràng có xu hướng không tăng thêm Ở các nước Bắc Âu ghi nhận tỷ lệ mắc 505/100.000 dân mỗi năm, ở Hoa Kỳ viêm loét đại tràng ảnh hưởng đến khoảng 500.000 người, với tỷ

lệ mắc mới 286/100.000 dân mỗi năm với chi phí điều trị trực tiếp cũng như gián tiếp liên quan đến bệnh tiêu tốn 8,1 đến 14,9 tỷ đô la Ở Nhật Bản ghi nhận có khoảng 160.000 bệnh nhân viêm loét đại tràng, ước tính khoảng 100 bệnh nhân trên 100.000, tỷ lệ này khá cao và ngày một tăng lên [35], [39]

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tùy vào nghiên cứu mà có tỷ lệ khác nhau Theo

Vũ Văn Khiên thì tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ đạt 3/1, theo tác giả Rintaro Moroi và cộng

sự cũng như nghiên cứu của Ferdinando D'Amico cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là như nhau ở nam và nữ [5], [23], [34]

Tỷ lệ tử vong đã giảm đi nhiều nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị Tỷ lệ tử vong chung đối với viêm loét đại tràng cấp tính vào khoảng 1%, đối với đợt cấp nặng sau 3 tháng vào khoảng 0,84% và sau 12 tháng là 1,01% và

tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi cao hơn [21]

Tình hình tại Việt Nam

Ở nước ta bệnh viêm loét đại tràng hay gặp hơn bệnh Crohn Trước đây bệnh này hiếm gặp ở Việt Nam nhưng gần đây đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên vẫn chưa có số liệu cụ thể tình hình mắc bệnh ở nước ta như thế nào [10] Năm 2007, Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh công bố công trình nghiên cứu về bệnh này Hai tác giả ghi nhận bệnh viêm loét đại tràng chiếm 1,7% bệnh nhân nội soi đại tràng tại bệnh viện Quân đội 108 và tỷ lệ này có nguy cơ ngày càng tăng [3]

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm loét đại tràng

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm

rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân máu, đau bụng, sốt [1], [2], [27]

Biểu hiện toàn thân:

- Sốt: trong đợt tiến triển, bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao hay không có sốt tùy vào tình trạng bệnh

- Gầy sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân thường

có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và ăn không được nhiều Gầy sút cân thường xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương lan rộng [9], [25]

- Rối loạn nước điện giải: đại tiện phân lỏng hoặc phân nhầy máu với số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước hoặc giảm kali máu Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu có thể gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [28], [42]

Triệu chứng ở đường tiêu hóa:

- Rối loạn về phân: trong đợt tiến triển bệnh nhân có phân lỏng, nhiều lần trong ngày Phân lỏng có thể kèm theo nhầy hoặc có máu đỏ tùy thuộc mức độ bệnh Biến chứng tiêu phân máu với nhiều mức độ có thể xảy ra Những trường hợp đại tiện phân máu thường có tổn thương loét sâu, rộng và cao hơn Những trường hợp tiêu phân máu đỏ tươi thường tổn thương loét đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng sigma Nhiều trường hợp đi tiêu phân máu nhưng không quan sát được bằng mắt thường mà phải qua soi phân mới phát hiện ra được [27], [28]

- Thay đổi thói quen đi tiêu: có thể tiêu chảy kéo dài kèm phân đàm máu, nhiều trường hợp không có sự thay đổi này ngoài đợt tiến triển của bệnh Tuy nhiên

có khoảng 30% trường hợp viêm loét đại tràng có táo bón [22]

- Đau bụng: trong trường hợp tổn thương ở trực tràng, bệnh nhân thường có biểu hiện hội chứng lỵ với đau quặn bụng từng cơn kèm theo mót rặn, bệnh nhân sẽ giảm đau sau khi đi tiêu Đau hố chậu trái nếu tổn thương đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma Có thể đau dọc theo khung đại tràng hoặc đau lan tỏa khắp bụng tùy theo mức độ tổn thương và vị trí cao hơn Đau thành từng cơn hoặc đau âm ỉ Tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng [27], [28]

Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:

- Biểu hiện ở khớp: viêm khớp, đau khớp xuất hiện ở khoảng 25% bệnh nhân

có viêm loét đại tràng Các khớp thường bị tổn thương gồm: khớp gối, cổ chân, cổ tay Triệu chứng ở khớp thường xuất hiện sau khi có triệu chứng ở tiêu hóa [14], [20]

- Biểu hiện ở da: độ nặng tương quan với độ hoạt động của bệnh

+ Hồng ban: gặp ở 3-8% thường xuất hiện ở nữ giới

+ Viêm da hoại tử: 1-2% tổn thương thường xuất hiện ở chân, không đau và sau khi khỏi sẽ để lại sẹo

+ Loét, áp tơ ở miệng: 5-10% có biểu hiện trong thời gian bệnh hoạt động

và sau đó sẽ khỏi [16], [17]

- Biểu hiện ở gan:

+ Gan nhiễm mỡ gặp ở khoảng 30% trường hợp viêm loét đại tràng

+ Sỏi mật gặp ở khoảng 10% bệnh nhân viêm loét đại tràng Viêm đường mật nguyên phát gặp ở nam giới #2%-7% Có thể gặp xơ gan mật nguyên phát nhưng rất hiếm [17]

- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở khoảng 2-6% và hay gặp ở bệnh Crohn Sỏi thận thường gặp là sỏi calci oxalate do tăng hấp thụ oxalate ở ruột Thận thoái hóa bột gặp ở 1% bệnh nhân viêm loét đại tràng [17]

Ngoài ra, bệnh nhân có thể kèm theo các bệnh hay hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tụy tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud

Đa số bệnh nhân tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt chẩn đoán bệnh đầu tiên, phản ánh tình trạng hay tái phát của bệnh

Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm có thể xuất hiện:

- Chảy máu từ ổ loét nhiều, ồ ạt có thể gây trụy mạch, tăng nguy cơ tử vong nếu không cấp cứu kịp thời

- Phình đại tràng nhiễm trùng-nhiễm độc xuất hiện trong 1-2% bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng [2]

- Thủng đại tràng ít gặp trong viêm loét đại tràng hơn so với bệnh Crohn Tỷ

lệ thủng đại tràng được báo cáo sau khi nội soi chẩn đoán là 0,2-0,5% và đối với nội soi điều trị lên đến gần 2% [2]

- Viêm loét đại tràng có thể phát triển thành ung thư đại tràng đến với tỷ lệ là 0,02% sau 10 năm, 4,81% sau 20 năm và đạt 13,91% sau 30 năm, tỷ lệ biến chứng ung thư chung vào khoảng 0,85% Sau 8-10 năm phát hiện bệnh nên nội soi đánh giá và sinh thiết mỗi năm để phát hiện sớm ung thư đại trực tràng [38]

1.2.2 Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu

- Dòng hồng cầu: hemoglobin thường giảm do mất máu ở đại tràng kéo dài Tùy tình trạng bệnh nhân, thời gian bệnh mà mức độ thiếu máu trên công thức máu có thể từ nhẹ cho đến nặng Do tình trạng mất máu kéo dài theo phân nên thường hay gặp là trên công thức máu một tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

- Bạch cầu: số lượng có thể tăng do tình trạng viêm xảy ra và thường sẽ tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Tiểu cầu thường tăng hơn bình thường nhưng ít có giá trị chẩn đoán

Sinh hóa máu

- Đối với bệnh nhân không có bệnh khác kèm theo như suy thận thì thường giá trị creatinin, ure huyết tương ít có sự thay đổi

- Ion đồ: nếu bệnh nhân có đi tiêu lỏng nhiều lần sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn điện giải Các giá trị của Na+, K+, Cl- sẽ giảm tùy từng mức độ bệnh

- Các giá trị AST, ALT thường ít có sự thay đổi nếu bệnh nhân không có các bệnh lý về gan mật kèm theo

- Albumin máu thường giảm do tổn thương làm kém hấp thu, bệnh nhân ăn uống kém Độ giảm albumin thường tỷ lệ với độ nặng của bệnh

- Tốc độ lắng máu (VS) thường sẽ tăng tùy theo mức độ của bệnh

X-quang

Trong viêm loét đại tràng thường là tổn thương loét nông Vì vậy nên chụp x-quang bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện một cách tốt nhất các tổn thương ở thành ruột

Các đoạn ruột hẹp hoặc các đoạn phình đại tràng, các hình ảnh giả polyp có thể thấy rõ trên phim x-quang Tuy nhiên trong điều kiện cơ sở có thể làm nội soi thì nên làm nội soi trước khi chụp x-quang đại tràng

Không được chụp x-quang có sử dụng barit trong đợt cấp vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng Khi đại tràng ngang có đường kính <6cm là có chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc [1]

1.3 Hình ảnh tổn thương đại tràng qua nội soi ở bệnh nhân viêm loét đại tràng

- Nội soi trực tràng bằng ống cứng là thủ thuật đưa ống cứng vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị vùng hậu môn và trực tràng [6]

- Ưu điểm của nội soi đại tràng là quan sát, đánh giá vị trí và tính chất của tổn thương về mặt đại thể cũng như theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị và qua nội soi có thể sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học Giá trị và lý do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh viêm loét đại tràng bao gồm: xác

định chẩn đoán, phân biệt viêm loét đại tràng và bệnh Crohn [10], loại trừ loạn sản, loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng Từ đó có thể đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh, và phạm vi lan rộng của tổn thương [10]

Bảng 1.1 Đặc điểm phân biệt viêm loét đại tràng và bệnh Crohn [3]

Có thể xảy ra ở bất kì phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn

Tính chất tổn

thương

Tổn thương chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm, không tổn thương đến lớp cơ

Có thể tổn thương sâu hết cách lớp bề dày thành ruột, có thể tạo các lỗ rò

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện qua nội soi lần đầu Nội soi đại tràng toàn bộ giúp chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh [3]

Trong viêm loét đại tràng, chỉ tổn thương ở trực tràng và đại tràng, không có tổn thương ruột non, rất ít gặp tổn thương ở hậu môn Tổn thương trực tràng là hay gặp nhất Những đặc điểm tổn thương trên nội soi bao gồm: niêm mạc sung huyết, phù nề, mất phản xạ ánh sáng, không nhìn rõ các mạch máu, mất rãnh ngang của đại tràng Hình ảnh niêm mạc đại tràng trong viêm loét đại tràng được ví như hình ảnh “giấy ẩm” Niêm mạc có thể nhìn thô, mất vẻ trơn láng, xuất hiện các vết loét, vết loét có thể chảy máu, loét nghiêm trọng đến lớp dưới niêm mạc Có thể xuất hiện các giả polyp Khi sang giai đoạn bệnh ổn định bề mặt niêm mạc thô,

mất trơn láng, mạch máu méo mó, ít phân nhánh hoặc xuất hiện các vòng bất thường [13]

Theo Shunsuke Komoto và Masaaki Higashiyama trong một nghiên cứu ở Nhật bản 2018 ghi nhận viêm loét đại tràng khởi phát ở người lớn tuổi có tỷ lệ tổn thương trực tràng chiếm 19,5%, tổn thương lan đến đại tràng trái chiếm 34,2% và tổn thương lan tỏa toàn bộ đại tràng chiếm 46,3%, tổn thương ở người trẻ thì vị trí trực tràng với tỷ lệ 23,9%, tổn thương đến đại tràng trái chiếm 31,7% và tổn thương lan rộng chiếm 44,5% Theo Ngô Gia Mạnh vị trí tổn thương chủ yếu ở đại tràng Sigma (33,7%) và đại tràng trái (26.5%) Tổn thương thể viêm loét trực tràng gặp

ít nhất với 6,1% [7], [34], [41]

Bảng 1.2 Đánh giá giai đoạn bệnh viêm loét đại tràng trên hình ảnh nội soi theo Baron [5]

Giai đoạn 0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng

mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường Giai đoạn 1 Niêm mạc thô mất trơn láng, sung huyết đỏ, các mạch máu

chỉ nhìn thấy một phần Giai đoạn 2 Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không

nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đầu ống soi chạm phải

Giai đoạn 3 Niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,

chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong giai đoạn này

Hình 1.1 Niêm mạc đại tràng bình thường (Nguồn: Ngô Gia Mạnh (2017) [7])

Hình 1.2 Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ (Nguồn: Ngô Gia Mạnh (2017) [7])

Hình 1.3 Viêm loét đại tràng mức độ trung bình (Nguồn: Ngô Gia Mạnh (2017))

Hình 1.4 Viêm loét đại tràng mức độ nặng (Nguồn: Ngô Gia Mạnh (2017) [7])

Dựa vào vị trí tổn thương trên nội soi người ta có thể chia ra nhiều loại theo phân loại Montreal:

Bảng 1.3 Phân loại tổn thương niêm mạc đại tràng theo Montreal [40]

E1(viêm trực tràng – proctitis) Tổn thương chỉ ở trực tràng

E2 (viêm loét đại tràng trái - left-sided

colitis)

Tổn thương trực tràng đến đại tràng góc lách

E3 (viêm loét đại tràng toàn bộ -

extensive colitis) ̣

Tổn thương lan tỏa từ trực tràng đến manh tràng

Thang điểm Mayo cho viêm loét đại tràng được đưa ra lần đầu tiên năm

1987 cho một thử nghiệm lâm sàng cho thuốc 5-ASA tại Mayo Clinic Thang điểm Mayo được phát triển để chuẩn hóa mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân viêm loét đại tràng Thang điểm gồm 4 phần: số lần đại tiện trong ngày, tiêu máu, mức độ bệnh trên nội soi, đánh giá của bác sĩ về mức độ bệnh Mỗi phần được cho điểm từ 0-3 Tổng điểm 0-12, điểm số càng cao thể hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh Sự thuyên giảm sau điều trị được xác định khi tổng điểm giảm từ

2 điểm trở xuống [26]

Bảng 1.4 Thang điểm Mayo về mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại tràng

Tần suất đi tiêu

Hình ảnh niêm

mạc nội soi

Bệnh nhẹ: niêm mạc ban đỏ, giảm tưới máu

- Tổng điểm 11-12: hoạt động nặng [26]

Chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng:

- Biểu hiện lâm sàng phân máu hoặc nhày máu dai dẳng hoặc tiền sử tiêu phân máu và hình ảnh nội soi tổn thương liên tực lan tỏa từ trực tràng kèm theo kết quả

mô bệnh học

- Nội soi phát hiện tổn thương liên tục từ trực tràng hoặc hình ảnh tổn thương đại tràng trên chụp cắt lớp vi tính và kết quả mô bệnh học được làm nhiều lần

- Phát hiện tổng thể và mô học khi phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi

Điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng

Mục tiêu điều trị

Viêm loét đại tràng là một bệnh mãn tính cần có liệu pháp tấn công và duy trì sự thuyên giảm; các quyết định điều trị nên được phân thành các quyết định để (i) tấn công và (ii) duy trì, với mục tiêu đạt được và duy trì sự thuyên giảm không

có corticosteroid

- Sự thuyên giảm không có corticosteroid có thể được xác định dựa trên các triệu chứng, kết quả nội soi, hoặc còn ảnh hưởng của bệnh nhưng không cần sử dụng corticosteroid liên tục Sự thuyên giảm triệu chứng liên quan đến sự cải thiện PROs (tình trạnh sức khỏe được báo cáo trực tiếp từ bệnh nhân) trong khi chữa lành trên nội soi được định nghĩa là sự phục hồi của niêm mạc nguyên vẹn mà không bị xơ sẹo Sự thuyên giảm tối đa là kết hợp giữa thuyên giảm triệu chứng

và chữa lành tổn thương trên nội soi và là mục tiêu quản lý ưu tiên

- Lựa chọn các liệu pháp tấn công và duy trì cho viêm loét đại tràng phải dựa trên mức độ lan rộng, mức độ nghiêm trọng của tổn thương và tiên lượng

- Điều trị ban đầu viêm loét đại tràng nên tập trung khôi phục tần suất đi tiêu bình thường và kiểm soát các triệu chứng như chảy máu cấp Niêm mạc lành trên nội soi có liên quan đến sự thuyên giảm lâu dài và giảm nguy cơ phẫu thuật

- Bệnh nhân viêm loét đại tràng nên được kiểm tra các rối loạn lo âu và trầm cảm cùng tồn tại, và khi được xác định, bệnh nhân cần được hỗ trợ để giải quyết các tình trạng này

Điều trị đặc hiệu

Phác đồ điều trị tại khoa Tiêu Hóa-Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ:

Điều trị đặc hiệu theo phác đồ BV ĐKTƯ Cần Thơ

- Điều trị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ:

+ Nhóm 5-ASA: là thuốc điều trị đặc hiệu (Pentasa, Mesacol, Tidocol,

- Điều trị viêm loét đại tràng mức độ trung bình - nặng:

+ Nhóm 5-ASA: là thuốc điều trị đặc hiệu (Pentasa, Mesacol, Tidocol,

Mecolzine)

• Tấn công: 2-4g/ngày x 3 tháng

• Duy trì: 1-1,5g/ngày x 12-24 tháng

+ Corticoid: là thuốc phối hợp điều trị khi không đáp ứng với 5-ASA: Prednisolone (hoặc Methylprednisolon) 1mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc thụt giữ đại tràng Tấn công: 8 tuần sau đó giảm liều và duy trì 1-2 năm + Thuốc ức chế miễn dịch: chỉ định khi có chống chỉ định với Corticoid Azathioprin 50-100mg/ngày

Điều trị đặc hiệu theo phác đồ của hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ (2019)

- Điều trị đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nhẹ:

+ Viêm ở trực tràng (proctitis): 5-ASA đặt hậu môn 1g/ngày

+ Viêm đến đại tràng trái (left-side ulcerative colitis): 5-ASA đặt hậu môn kết hợp với 5-ASA uống 2-4g/ngày

+ Viêm đại tràng toàn bộ (extensive ulcerative colitis): 5-ASA uống ít nhất 2g/ngày

+ Nếu bệnh nhân không dung nạp với 5-ASA thì chuyển sang dùng corticosteroid toàn thân liều 1mg/kg/ngày

+ Thời gian điều trị kéo dài 3 tháng

- Điều trị đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ trung bình với bất kì vị trí tổn thương nào:

+ 5-ASA đường uống liều 2-4g/ngày

+ Budesonide Multi Matrix đường uống được ưu tiên sử dụng Lựa chọn thay thế có thể dùng corticosteroid toàn thân đường uống 1mg/kg/ngày

- Điều trị đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng với bất kì vị trí tổn thương nào:

+ Khuyến cáo nội soi sớm trong 72 giờ tốt nhất là trong 24 giờ sau nhập viện

để đánh giá tổn thương, sinh thiết làm giải phẫu bệnh và đánh giá điều trị cầm máu tại chỗ, cấy phân loại trừ viêm ruột do Clostridium difficile

+ Corticosteroid: methylprednisolon 60mg/ngày hoặc hydrocortisol 100mg đường tĩnh mạch 3-4 lần/ngày

+ Khuyến cáo sử dụng infliximab hoặc cyclosporine sau 3-5 ngày điều trị với corticosteroid nhưng vẫn không thuyên giảm Liều dùng: infliximab 5mg/kg/ngày, cyclosporine 2mg/kg/ngày

+ Khuyến cáo kết hợp kháng sinh vancomycine hoặc metronidazole nếu nuôi cấy Clostridium difficile dương tính

- Đối với viêm loét đại tràng mức độ nặng cấp tính (ASUC): Ở bệnh nhân ASUC, khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ thấp) và xét nghiệm loại trừ CDI (Clostridioides difficile infection) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình) Khuyến cáo điều trị CDI bằng vancomycin thay vì metronidazole (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ thấp) và không nên

sử dụng thường quy kháng sinh phổ rộng trong quản lý ASUC (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ thấp) Khuyến cáo dùng methylprednisolone 60 mg/ngày hoặc hydrocortisone 100 mg, 3 hoặc 4 lần/ngày (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ thấp) Nếu không đáp ứng đầy đủ với corticosteroid toàn thân sau 3-5 ngày, khuyến cáo liệu pháp cứu vãn với infliximab hoặc cyclosporin (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình) - Tất cả bệnh nhân ASUC nhập viện nên xét nghiệm phân để loại trừ CDI và nên được nội soi ống mềm trong vòng 72 giờ và tốt nhất trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện Đánh giá thường xuyên để phát hiện phình đại tràng nhiễm độc Đáp ứng ở bệnh nhân ASUC nên được theo dõi bằng số lần đi tiêu, chảy máu trực tràng, khám lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn và CRP nhiều lần Nên tránh dùng NSAID, opioid và các thuốc có tác dụng phụ kháng cholinergic trong ASUC Những bệnh nhân

không đáp ứng đầy đủ với sau 3-5 ngày hoặc nghi ngờ nhiễm độc, nên tham khảo ý kiến phẫu thuật Phình đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, xuất huyết nặng tái diễn và kháng trị với thuốc là những chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân ASUC

Điều trị hỗ trợ

- Truyền máu trong trường hợp bệnh nhân biến chứng xuất huyết tiêu hóa nặng

- Điều chỉnh cân bằng nước điện giải

- Chế độ dinh dưỡng:

+ Nhịn ăn hoàn toàn: không cho ăn qua đường miệng

+ Nuôi ăn tạm thời bằng đường tĩnh mạch

- Ổn định thần kinh – tâm lý bệnh nhân

- Điều chỉnh rối loạn đi tiêu:

+ Táo bón: nhuận tràng bằng thẩm thấu (Macrogol), nhóm xơ thực vật + Tiêu chảy: thuốc băng niêm mạc đại tràng (Smecta, Actapulgite…), không nên dùng các thuốc cầm tiêu chảy nhằm tránh biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc

- Điều trị triệu chứng

+ Giảm đau: Drotaverin, Alverin citrat/Simethicon,…

+ Điều chỉnh nhu động đại tràng:

• Nhóm Trimebutin maleate (Debridat 100mg…) 1-2 viên x 3 lần/ngày

• Nhóm Mebeverin hydrochlorit (Duspatalin 135mg, 200mg) 1-2 viên x

3 lần/ngày

* Chú ý: xét nghiệm chức năng gan, công thức máu mỗi 3-6 tháng

Điều trị ngoại: Chỉ định phẫu thuật trong bệnh lý viêm loét đại tràng được chia thành khẩn cấp, cấp cứu và chọn lọc

- Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp khẩn cấp:

+ Biến chứng thủng

+ Biến chứng xuất huyết ồ ạt không cầm máu được qua nội soi

+ Rối loạn chức năng nhiều cơ quan

- Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp cấp cứu:

+ Viêm loét đại tràng mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa + Phình đại tràng nhiễm độc

- Chỉ định phẫu thuật có chọn lọc:

+ Kém đáp ứng với điều trị nội khoa

+ Biến chứng hẹp lòng đại tràng

+ Có các biểu hiện tổn thương ngoài đại tràng

+ Biến chứng loạn sản hay ung thư [15], [19], [24], [33]

Đánh giá đáp ứng điều trị

Có nhiều phương pháp để đánh giá mức độ đáp ứng điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị giai đoạn tấn công dựa vào đáp ứng lâm sàng Bệnh nhân đáp ứng điều trị khi không còn xuất hiện tình trạng tiêu phân máu máu,

số lần đi tiêu trong ngày trở lại bình thường

- Đánh giá kết quả điều trị giai đoạn tấn công dựa vào sự cải thiện về kết quả nội soi Bệnh nhân có kết quả nội với niêm mạc đại tràng trở về bình thường, hay giai đoạn 0 với sự xuất hiện hình ảnh niêm mạc trơn láng, cách mạch máu đại tràng thấy rõ kèm không có hình ảnh viêm loét

- Đánh giá kết quả dựa vào thang điểm Mayo lâm sàng giảm <2

điểm, tiêu máu 0 điểm Điểm Mayo nội soi 0 điểm Đáp ứng điều trị giai đoạn tấn công theo thang điểm Mayo khi điểm <3 điểm và giảm >30% so với tổng điểm Mayo lúc nhập viện

Bảng 1.5 Các thang điểm đánh giá mức độ đáp ứng điều trị [18], [26], [37]

nghiên cứu IBD

Niêm mạc lành, không còn hiện tượng niêm mạc sung huyết, phù nề, loét và không có triệu

đại tràng Châu Âu

Sự thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng và chữa lành niêm mạc trên nội soi Đại tiện <3 lần/ngày Chỉ số hoạt động giảm >30%

Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Trong nước

Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh (2007) Hiệu quả điều trị

40 trường hợp viêm loét đại tràng tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Kết quả cho thấy: 30 bệnh nhân, chiếm 75%, khỏi bệnh và không bị tái phát bệnh sau

3 tháng điều trị Trong 30 bệnh nhân này có 20 bệnh nhân có bệnh ở mức độ nhẹ

và 10 bệnh nhân có bệnh ở mức độ vừa Điều này chứng tỏ rằng phần lớn viêm loét đại tràng mức độ nhẹ và vừa đáp ứng với mesalazine và/hoặc corticosteroid

Có 7 bệnh nhân bị tái phát sau 3 tháng điều trị phác đồ kết hợp masalazine với corticosteroid [3]

Kết quả nghiên cứu của Đặng Trung Thành và Nguyễn Thúy Vinh (2008) tại bệnh viện E cho thấy tỷ lệ viêm loét đại tràng là 1,94% trong tổng số bệnh nhân nội soi đại tràng với tuổi trung bình là 41±14,2 Các triệu chứng thường gặp là đại tiện máu, đau bụng, tiêu chảy và sút cân với tỷ lệ tương ứng là 95,2%; 85,7%; 61,9%; và 42,8% [4]

Nguyễn Thị Thu Hiền và Đào Văn Long cùng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng bệnh viêm loét đại tràng tại Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Y Hà Nội (2010) có kết quả nghiên cứu cho thấy đại tiện phân máu có 19/20 trường hợp, tăng số lần đại tiện trong ngày có 17/20 trường hợp, đặc điểm nội soi

ở tất cả các bệnh nhân đều có tổn thương trực tràng, niêm mạc phù nề, sung huyết, loét Phân loại theo nội soi có 10/20 trường hợp ở giai đoạn 2 và 10/20 trường hợp

ở giai đoạn 3 [7]

Trong những năm gần đây cũng có công trình nghiên cứu đánh giá thang điểm Mayo trong ứng dụng lâm sàng so với các thang điểm cổ điển trước đây của Ngô Gia Mạnh (2017), công trình nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh về mối quan

hệ của các cytokin và các yếu tố tiền viêm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng (2018) mang lại nhiều hứa hẹn để hiểu rõ hơn về bản chất của bệnh lý này

mặc dù điều trị bằng thuốc đồng thời nhận giả dược hoặc infliximab (10 mg/kg) Kết quả cho thấy có 69% bệnh nhân dùng 5mg/kg và 61% bệnh nhân dùng 10mg/kg có đáp ứng lâm sàng ở tuần thứ 8 So với 3% số bệnh nhân nhận giả dược

Năm 2008 James Lewis sử dụng thang điểm Mayo trong nghiên cứu về đáp ứng điều trị của bệnh nhân viêm loét đại tràng Tác giả đã chỉ ra khi sử dụng mức thay đổi 2,5 điểm ở tuần thứ 12 để đánh giá đáp ứng điều trị thì độ nhạy là 88%,

độ đặc hiệu là 80% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,85 [26]

Theo Shunsuke Komoto và Masaaki Higashiyama trong một nghiên cứu ở Nhật bản 2018 ghi nhận viêm loét đại tràng khởi phát ở người lớn tuổi có tỷ lệ tổn thương trực tràng chiếm 19,5%, tổn thương lan đến đại tràng trái chiếm 34,2% và tổn thương lan tỏa toàn bộ đại tràng chiếm 46,3%, tổn thương ở người trẻ thì vị trí trực tràng với tỷ lệ 23,9%, tổn thương đến đại tràng trái chiếm 31,7% và tổn thương lan rộng chiếm 44,5%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh viêm loét đại tràng bằng nội soi, điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ từ 04-2019 đến 04-2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng được điều trị nội khoa tại khoa nội Tiêu Hóa – Huyết Học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ khi có các tiêu chuẩn: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ (ACG) [19]

- Các tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đại tiện nhiều lần trong ngày, phân lỏng hoặc có lẫn nhầy máu đỏ tươi, đỏ bầm hoặc phân đen

+ Đau bụng

- Các tiêu chuẩn về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

+ Vị trí tổn thương: Từ trực tràng đến manh tràng

+ Niêm mạc phù nề, có nốt đỏ, sung huyết, loét

+ Dễ chảy máu khi chạm đầu ống soi hoặc chảy máu niêm mạc tự phát + Phân loại tổn thương trên đại tràng theo Baron-Mayo

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Crohn: trên nội soi đại tràng toàn bộ có tổn thương ở hồi tràng Có bệnh lý quanh hậu môn Có tổn thương hẹp, dò, loét vòng hoặc loét dọc nham nhở hình bản đồ, ranh giới rõ, có vùng niêm mạc

lành xen kẽ, loét áp tơ Trên mô bệnh học: có hình ảnh u hạt, tế bào khổng

lồ, tổn thương ổ, cục bộ, tổn thương sâu đến lớp cơ

- Những bệnh nhân có các bệnh lý đại trực tràng gây tiêu máu khác: trĩ, ung thư trực tràng, ung thư đại tràng

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc corticosteroid và Pentasa trong 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có các bệnh lý về tâm thần hay các rối loạn hành vi khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: 04/2019-04/2021

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

n: số đối tượng cần nghiên cứu

𝑍1−𝛼/2=1,96 (Z: trị số từ phân phối chuẩn, độ tin cậy 95% tại ngưỡng α=0,05) p=0,95 (theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên về “Hiệu quả điều trị 40 trường hợp viêm loét đại tràng tại Bệnh Viện TƯQĐ 108 từ 2004-2006” với kết quả thành công là 95%)

d=0,075 (d: sai số cho phép được chọn là 7,5% độ chính xác là 92,5%) Thay vào công thức ta được số lượng đối tượng cần nghiên cứu là n=32

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn thuận tiện, liên tục tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đến khi đủ số lượng cỡ mẫu thì dừng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi trung bình, nhóm tuổi (<40, 40-60, >60)

- Sinh hóa máu:

+ Chức năng thận ( eGFR<90 mm/P, eGFR≥90 mm/P0

+ Natri máu (<135 mmol/L, ≥135)

+ Kali máu (<3,5 mmol/L, ≥ 3,5 mmol/L)

+ Clo máu (<96 mmol/L, ≥96 mmol/L)

2.2.4.3 Hình ảnh nội soi đại trực tràng bệnh nhân viêm loét đại tràng

+ Vị trí tổn thương: trực tràng, đại tràng sigma, đại tràng trái, đại tràng ngang, đại tràng phải, viêm đại tràng toàn bộ

+ Mức độ tổn thương: giai đoạn 0, giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3 + Thang điểm Mayo [26]: Dựa vào các chỉ số: số lần đi đại tiện trong ngày (0, 1-2, 3-4, >4), mức độ tiêu máu (không tiêu máu, tiêu máu không liên tục, tiêu máu liên tục, tiêu máu đỏ tươi), mức độ tổn thương trên nội soi (bình thường, nhẹ, vừa, nặng), đánh giá mức độ hoạt động của bác sĩ (bình thường, nhẹ, trung bình, nghiêm trọng) Mỗi chỉ số được cho điểm từ 0 đến 3 Tổng

số điểm từ 0-12, chia làm các mức độ: 0-2 bệnh không hoạt động, 3-5 bệnh hoạt động thấp, 6-10 bệnh hoạt động trung bình, 11-12 bệnh hoạt động nặng

2.2.4.4 Điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng

- Điều trị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ:

+ Nhóm 5-ASA: là thuốc điều trị đặc hiệu (Pentasa, Mesacol, Tidocol,

- Điều trị viêm loét đại tràng mức độ nặng:

+ Nhóm 5-ASA: là thuốc điều trị đặc hiệu (Pentasa, Mesacol, Tidocol,

- Thời gian điều trị giai đoạn tấn công: 3 tháng

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu:

Bộ câu hỏi thiết kế sẵn gồm:

- Phần hành chính (theo bộ câu hỏi)

- Thông tin về đối tượng

- Điều trị và đánh giá kết quả điều trị

2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp đối tượng theo bộ câu hỏi soạn sẵn để thu thập các thông tin về đặc điểm chung của đối tượng, lâm sàng, cận lâm sàng (nội soi và công thức máu, sinh hóa)

Được chia làm 2 giai đoạn theo quy trình sau:

Giai đoạn 1: thu thập số liệu, chẩn đoán và điều trị

+ Bước 1: Xác định thời điểm lấy mẫu, thống kê tất cả cả các bệnh nhân từ thời điểm lấy mẫu, xem hồ sơ bệnh án để sàng lọc đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu và loại bỏ những trường hợp thuộc tiêu chuẩn loại trừ

+ Bước 2: Tiếp xúc những trường hợp đã được chọn ở bước 1, thăm hỏi, sau khi được sự đồng ý của bệnh nhân, tiến hành hỏi bệnh sử, khám lâm sàng

và thu thập kết quả cận lâm sàng theo trình tự của bộ câu hỏi đã thu thập thông tin

+ Bước 4: Điều trị bệnh bằng thuốc tùy mức độ với liều tấn công