Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết và đánh giá kết quả của dẫn lưu trong tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

Trong các loại sỏi của đường tiết niệu, sỏi niệu quản gây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận và gây ra các biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, viêm thận bể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở

BỆNH NHÂN THẬN Ứ MỦ DO SỎI NIỆU QUẢN

GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA DẪN LƯU TRONG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở

BỆNH NHÂN THẬN Ứ MỦ DO SỎI NIỆU QUẢN

GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA DẪN LƯU TRONG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu

Mã số : 8.72.01.04.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐÀM VĂN CƯƠNG

CẦN THƠ – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Số liệu, kết quả thu được là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố, nếu thông tin có gì sai sự thật, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên thực hiện

Nguyễn Hữu Toàn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục hình

Danh mục các biểu đồ

Trang

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu do sỏi 13

1.3 Xử trí nhiễm khuẩn huyết ở thận bị tắc nghẽn 17

1.4 Lịch sử và các nghiên cứu về dẫn lưu trong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu do tắc nghẽn 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 44

3.3 Sử dụng kháng sinh và điều trị kết hợp 50

3.4 Kết quả của dẫn lưu trong ở bệnh nhân thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây

nhiễm khuẩn huyết 52

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Nhận định về đặc điểm chung của bệnh nhân 57

4.2 Nhận định về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 61

4.3 Nhận định về kết quả của dẫn lưu trong bằng đặt thông JJ ở bệnh nhân thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết 70

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

BVĐK Bệnh viện đa khoa

CT – scan Computed Tomography: chụp cắt lớp điện toán

E.coli Escherichia coli

ESBL Extended-spectrum beta-lactamases

KUB Kidney - ureter - bladder radiography: chụp hệ niệu không chuẩn

bị

KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

NK Nhiễm khuẩn

PCN Percutanous nephrostomy: mở thận ra da qua da

SIRS Systematic inflammatory response syndrome: hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân

TH Trường hợp

UIV Urographie Intra Veineuse: chụp niệu kí nội tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm

khuẩn 12

Bảng 2.1 Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu 30

Bảng 3.1 Thân nhiệt 44

Bảng 3.2 Mạch 44

Bảng 3.3 Nhịp thở 45

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 45

Bảng 3.5 Bạch cầu máu 46

Bảng 3.6 Bạch cầu trong nước tiểu 47

Bảng 3.7 Giá trị Nitrit 48

Bảng 3.8 Xét nghiệm Procalcitonin 48

Bảng 3.9 Độ ứ nước thận 48

Bảng 3.10 Vị trí sỏi niệu quản 49

Bảng 3.11 Kết quả cấy nước tiểu 49

Bảng 3.12 Tỉ lệ vi khuẩn trong nước tiểu 50

Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị kết hợp 52

Bảng 3.14 Màu nước tiểu khi soi niệu quản 52

Bảng 3.15 Thay đổi bạch cầu theo thời gian 55

Bảng 4.1 So sánh bên bị sỏi 61

Bảng 4.2 So sánh triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thận ứ mủ do sỏi gây nhiễm khuẩn huyết 62

Bảng 4.3 So sánh bạch cầu máu 63

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ các loại vi khuẩn 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc ống thông JJ 20

Hình 1.2 Một số loại ống thông JJ 20

Hình 2.1 Màn hình, đầu thu và nguồn sáng 36

Hình 2.2 Máy soi niệu quản bán cứng 37

Hình 2.3 Thông JJ 37

Hình 2.4 Dây dẫn đường 37

Hình 3.1 Chụp KUB sau đặt thông JJ 53

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện của bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.5 Tiền căn của bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.6 Bên bị sỏi niệu quản của bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.7 Biểu hiện lâm sàng SIRS trên bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.8 Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân 50

Biểu đồ 3.9 Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm 51

Biểu đồ 3.10 Phương pháp đưa JJ lên bể thận 53

Biểu đồ 3.11 Diễn tiến triệu chứng sốt trước và sau khi điều trị 54

Biểu đồ 3.12 Diễn tiến triệu chứng đau hông lưng trước và sau khi điều trị 55 Biểu đồ 3.13 Diễn tiến giá trị bạch cầu máu trước và sau điều trị 56

MỞ ĐẦU

Bệnh lý sỏi đường tiết niệu là một bệnh lý thường gặp của đường tiết niệu Sỏi niệu đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tiết niệu, sau bệnh lý nhiễm khuẩn niệu và bệnh lý tuyến tiền liệt Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, người da trắng nhiều hơn người da đen, lứa tuổi thường mắc bệnh là 30-50 [22]

Sỏi đường tiết niệu đa số hình thành tại thận, sau đó theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu Trong nhóm bệnh sỏi đường tiết niệu, sỏi thận chiếm tỉ lệ khoảng 40%, sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ 28%, sỏi bàng quang chiếm tỉ lệ 26%, sỏi niệu đạo chiếm khoảng 5% Trong các loại sỏi của đường tiết niệu, sỏi niệu quản gây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận và gây ra các biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, viêm thận bể thận cấp, thận ứ nước nhiễm khuẩn hóa mủ, biến chứng nhiễm khuẩn huyết, hay gây mất chức năng thận ở bên có sỏi [11] Theo nghiên cứu của tác giả Young HK và cộng sự (2016), ước tính có khoảng 41% bệnh nhân viêm thận bể thận cấp có tắc đường tiết niệu trên do sỏi diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc choáng nhiễm khuẩn huyết Tỉ lệ

tử vong của bệnh nhân viêm thận bể thận cấp có tắc đường tiết niệu trên do sỏi

là 0,3%, trong khi đó tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân này có diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết hoặc choáng nhiễm khuẩn là 7,5% - 30% [56]

Giải áp khẩn cấp được xem là tiêu chuẩn ở bệnh nhân có sỏi tắc nghẽn gây nhiễm khuẩn huyết [51] Hiện tại, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam và Bệnh viện Bình Dân đưa ra 2 lựa chọn để giải

khẩn cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp do sỏi niệu quản được thực hiện nhiều nước trên thế giới và khẳng định đây là phương pháp dẫn lưu hiệu quả, an toàn và không còn được xem là chống chỉ định ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản gây bế tắc [47],[52]

Tại Việt Nam, bệnh nhân có sỏi niệu quản tắc nghẽn gây nhiễm khuẩn huyết được giải áp bằng phương pháp nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông

JJ cấp cứu ở nhiều bệnh viện có chuyên khoa niệu và cho thấy phương pháp này có hiệu quả và an toàn [3],[9] Tuy nhiên, tại Cần Thơ chưa có nghiên cứu nào báo cáo về hiệu quả của phương pháp đặt dẫn lưu trong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản gây tắc nghẽn Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết và đánh giá kết quả của dẫn lưu trong tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ” với các mục

tiêu cụ thể:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân thận ứ mủ

do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

2 Đánh giá kết quả của dẫn lưu trong bằng đặt thông JJ trong điều trị thận

ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM THẬN Ứ MỦ DO SỎI NIỆU QUẢN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1.1.1 Đặc điểm sỏi niệu quản

Đa số sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống Sỏi di chuyển có thể gây nên các tổn thương cho niệu quản Một khi sỏi gây bế tắc niệu quả sẽ đưa đến biến chứng nhanh hơn bất kỳ sỏi ở vị trí nào khác Tuổi mắc bệnh từ 30-50 tuổi Tỉ

lệ nam/nữ là 3/1, tỉ lệ sỏi bên trái và bên phải bằng nhau [11]

- Vị trí sỏi [11]:

+ 70-75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới

+ 20% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa

+ Khoảng 10% sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

- Số lượng sỏi: thường chỉ có 1 viên sỏi, có khi 2-3 viên, có trường hợp xếp thành chuỗi

- Khoảng 90% sỏi niệu cản quang, sỏi axit uric thuần túy không cản quang nên không thấy được trên phim KUB

- Thành phần hóa học của sỏi:

+ Sỏi calcium chiếm khoảng 80%, trong đó sỏi oxalate chiếm 35%, phosphate calcium chiếm 10% và oxalate phosphate calcium chiếm 35%

+ Sỏi struvite chiếm khoảng 10%, sỏi này ít cản quang

+ Sỏi axit uric chiếm 8%, độ cản quang thấp

+ Ngoài ra còn có các sỏi khác như: cystein 1%, matrix 1%

Đa số sỏi niệu quản di chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự nhiên Một số còn lại sẽ dừng lại ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản, thông thường sẽ dừng lại ở những đoạn hẹp của niệu quản Sỏi niệu quản có

thể hình thành tại chỗ do có dị dạng và biến đổi giải phẫu bất thường của niệu quản (niệu quản đôi, niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ, niệu quản phình to…) cũng có thể xuất hiện sau những đợt điều trị như sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, sau tán sỏi thận qua da, sau mổ lấy sỏi thận…

1.1.2 Ảnh hưởng của hòn sỏi đối với đường tiết niệu

Nước tiểu từ đài bể thận xuống bàng quang nhờ các nhu động Muốn có nhu động phải có tuần tự như sau [13]:

- Sự giãn nở cơ vòng phía trước

- Sự co bóp của cơ vòng phía sau

- Sự co của các thớ cơ dọc

Và hiện tượng này phải xảy ra tuần tự từ trên xuống dưới, thì nước tiểu mới đi được Nhu động khởi phát từ đài thận, lan xuống bể thận và đến niệu quản Chóp đài thận và cổ bể thận là các nơi chủ nhịp của các sóng nhu động

Nếu niệu quản bị kích thích ở một vị trí nhất định, ví dụ như hòn sỏi, thì

sự kích thích địa phương sẽ gây ra sự co thắt tại chỗ, làm cho các thớ cơ cùng một lúc, không theo tuần tự của nhu động Đó là sự co thắt, và sự co thắt sẽ gây

ra sự tắc nghẽn, làm cho nước tiểu không qua được

Khi có hòn sỏi bên trong đường tiết niệu, hòn sỏi sẽ ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua ba giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai đoạn chống đối

Ở giai đoạn này đường tiết niệu phía trên hòn sỏi sẽ tăng cường sức co bóp để tống hòn sỏi ra ngoài Niệu quản và bể thận phía trên hòn sỏi chưa bị giãn nở, sức nhu động còn tốt, và nước tiểu có thể lách qua hòn sỏi để đi xuống Nhưng nếu hòn sỏi cọ sát lâu vào thành niệu quản, thì có thể đưa đến hai biến chứng:

- Sự phù nề của niêm mạc, và sự phù nề này sẽ làm cho hòn sỏi bám chặt vào thành niệu quản và bị vướng lại

- Sự kích thích tại địa phương, đưa đến hiện tượng co thắt Niệu quản sẽ bóp chặt lên trên hòn sỏi, làm cho sự bế tắc trở nên hoàn toàn cho đến khi hết hiện tượng co thắt Như vậy sẽ có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận và sự tăng áp lực đột ngột sẽ gây ra cơn đau bão thận Chú ý là chỉ có sự tăng áp lực đột ngột gây nên do sự co thắt của niệu quản mới gây ra cơn đau bão thận, còn tăng áp lực từ từ có thể gây ra thận chướng nước, nhưng không gây ra cơn đau bão thận Đó là trường hợp sỏi ở thể yên lặng, vì hòn sỏi xốp hoặc có rãnh ở bên trong thì nước tiểu vẫn qua được Ở giai đoạn chống đối, nhờ sự co bóp hữu hiệu của niệu quản phía trên hòn sỏi, cho nên hòn sỏi có thể di chuyển dần

để cuối cùng được tống ra ngoài Đây là giai đoạn có thể điều trị bằng nội khoa bảo tồn

Giai đoạn 2: Giai đoạn giãn nở:

Thông thường sau ba tháng nếu hòn sỏi không di chuyển được, thì sẽ có

sự giãn nở của niệu quản, bể thận, và đài thận phía trên hòn sỏi Ở giai đoạn này nhu động của niệu quản bị giảm sút, và hòn sỏi ít có khả năng tự ra được,

và nếu để lâu sẽ ảnh hưởng không tốt đối với chức năng của thận đã sản sinh

ra nó Như vậy điều trị bảo tồn nội khoa sẽ không kết quả và phải giải quyết bằng phẫu thuật hay tán sỏi

Giai đoạn 3: Giai đoạn biến chứng:

Hòn sỏi nằm lâu trong niệu quản sẽ bám dính vào niêm mạc, và không còn di chuyển được Sau đó niệu quản sẽ bị xơ dầy, và có khả năng bị hẹp lại sau khi giải quyết lấy sỏi

Chức năng thận sẽ bị suy giảm dần, và sẽ xảy ra tình trạng thận chướng nước Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thì sẽ gây ra thận chướng mủ, chủ

mô thận sẽ bị phá hủy, dần dần cho đến hết

Trong trường hợp sỏi niệu cả 2 bên, có thể gây ra tình trạng vô niệu

Nếu sỏi có biến chứng nhiễm khuẩn thì không còn chỉ định tán sỏi hay điều trị nội khoa bảo tồn

1.1.3 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.1.3.1 Đường xâm nhập vi khuẩn

- Theo đường ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo ngược dòng

> 95% Vi khuẩn ở đường tiêu hóa đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bám vào lớp niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [12]

- Theo đường máu: Vì thận nhận 20-25% cung lượng tim nên bất kỳ sinh vật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận Trên thực nghiệm vi khuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn tại miệng, hầu, da, ruột…, mượn đường máu

để xâm nhập thận Lấy vi khuẩn từ nước tiểu nhiễm khuẩn tiêm vào mạch máu chuột có thể viêm bể thận – thận Trong những vi khuẩn gây viêm bể thận – thận hay gặp nhất là liên cầu khuẩn phân, liên cầu khuẩn ruột, tụ cầu khuẩn và

Proteus Như vậy vi khuẩn có thể mượn đường máu để gây nhiễm khuẩn đường

tiết niệu Bệnh cảnh trong trường hợp này là viêm thận mủ sau một giai đoạn khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiêm chỉ một số loại là thật sự gây nhiễm khuẩn ở thận Ở chuột, khi tiêm 5x108 E.coli vào tĩnh mạch, chỉ khoảng

103 – 104 vi khuẩn tìm thấy ở thận, nhưng không thấy hiện tượng viêm hay tổn thương mô, khuẩn niệu không có và thận sạch khuẩn trong vòng 10 ngày Tuy nhiên, nhiễm khuẩn ở thận có thể xảy ra khi có tổn thương ở thận hay bế tắc đường tiết niệu từ trước [12]

- Đường bạch huyết: Vi khuẩn theo đường bạch huyết của bể thận, hay của động mạch thận, của tiểu quản, hay của mô mỡ quanh bao thận xâm nhập nhu mô thận

- Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo bàng quang, nội soi niệu đạo bàng quang, đặt thông niệu quản để thoát lưu nước tiểu trong vô niệu do sỏi, nội soi niệu quản hay lôi kéo sỏi, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trên thận, có thể nói đây là một hình thức chủng vi khuẩn trực tiếp vào thận [12]

1.1.3.2 Yếu tố bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn đường tiết niệu của cơ thể

Nước tiểu là một môi trường nuôi cấy vi khuẩn rất tốt, đặc biệt cho vi khuẩn gram âm Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure,

sự hiện diện một lượng rất nhỏ Glucose mà các xét nghiệm thông thường không thể phát hiện được Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch từ phế quản…vì những dịch này chứa nhiều lysozyme và kháng thể hơn nước tiểu Mặc dù vậy, nhưng cơ thể vẫn có những phương tiện tự nhiên để chống nhiễm khuẩn Ở nữ giới, niệu đạo tuy ngắn (3,5cm) nhưng lại có áp lực tĩnh cao hơn ở nam giới, áp lực này có khả năng không những kìm giữ nước tiểu mà còn ngăn chặn vi khuẩn tiến sâu vào bàng quang [12]

Yếu tố bảo vệ ở đường tiết niệu dưới:

- Yếu tố cơ học: Tiểu theo nhịp độ 3-4 lần trong 24 giờ có thể đào thải vi khuẩn đã lọt vào bàng quang Tiểu hết nước tiểu để không có tồn đọng là yếu

tố chống nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau khi tiểu xong vẫn còn một ít nước tiểu tạo thành một màng chùm lên niệu mạc bàng quang Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa sạch bàng quang làm giảm khuẩn niệu [12]

- Yếu tố diệt khuẩn: Trên thực nghiệm, sau khi bơm vi khuẩn Proteus

hay E.coli vào bàng quang chuột bạch cái thì sau 4 giờ chỉ còn 10% tổng số vi

khuẩn sống sót, do mỗi lần tiểu xong vẫn còn một màng nước tiểu đọng lại trên niêm mạc bàng quang và là nguồn gốc duy trì vi khuẩn, nhưng vi khuẩn vẫn không phát triển được, chứng tỏ vi khuẩn có thể bị tiêu diệt là nhờ khả năng

thực bào của tế bào niêm mạc bàng quang hay của bạch cầu hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế vi khuẩn sinh trưởng [12]

- Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc về lớp mucin là một mucopolysacchride- glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết Mucin phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại tế bào pili hay fimbrae của

vi khuẩn Tiêu hủy lớp mucin, hiện tượng dính xuất hiện Tính chất kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có khả năng tống thoát được vi khuẩn khỏi bàng quang Mucin còn ngăn chặn được các ion canxi, oxalat canxi, protein dính vào niêm mạc, nên phòng ngừa được sỏi bàng quang [12]

- Yếu tố miễn dịch: Trong viêm bàng quang, xét nghiệm chất bài tiết từ bàng quang có kháng thể IgG, IgA, IgM, nguồn gốc các kháng thể này có thể tại bàng quang, thận và niệu đạo Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu với

dị tật đường tiết niệu, IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường Các kháng thể tác động vào vi khuẩn theo nhiều cơ chế: IgG làm bất động vi khuẩn trên chuột, IgA làm vô hiệu hóa hoạt tính của vi khuẩn, IgM diệt khuẩn [12]

Yếu tố bảo vệ ở đường tiết niệu trên:

- Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu quản, đây là yếu tố phòng vệ chống nhiễm khuẩn Áp lực trong bể thận tương đối thấp (10-15 cmH2O), nhưng tăng dần theo dọc niệu quản và lúc gần tới bàng quang lên tới 40-50 cmH2O, trong khi đó bàng quang đang trong giai đoạn nghỉ với áp lực thấp hơn nhiều (10cm H2O), cũng là một yếu tố chống ngược dòng

và chống nhiễm khuẩn [12]

- Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểu trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng

chống nhiễm khuẩn chưa được xác nhận Ngược lại miễn dịch mô học tại chỗ như chủ mô thận có vai trò rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột thấy viêm

bể thận – thận có thể tự khỏi [12]

1.1.3.3 Bế tắc, yếu tố tán trợ hàng đầu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Bế tắc dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [46] Bế tắc đường tiết niệu dưới thường kèm nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều hơn là bế tắc đường tiết niệu trên Bế tắc trên bàng quang không nhất thiết kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc dù thận bên bế tắc dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận không bết tắc

Bế tắc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu qua đường máu lẫn đường ngược dòng Thực nghiệm trên chuột, sau khi cột niệu quản và tiêm

E.coli vào tuần hoàn, gần như 100% thân bên bế tắc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn

xảy ra ngay cả khi bế tắc chỉ thoáng qua 15-30 phút Nói chung, không có bế tắc, nhiễm khuẩn ở thận sẽ không xảy ra theo đường máu Trong khi một bế tắc niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận thì bế tắc không hoàn toàn hoặc diễn ra từ từ chỉ ảnh hưởng ít đến nguy chơ nhiễm khuẩn

ở thận qua đường máu Sự kết hợp giữa một bế tắc niệu quản không hoàn toàn

và viêm bể thận – thận có lẽ qua cơ chế ngược dòng do thay đổi các đặc điểm niệu động học của niệu quản hoặc tăng mức độ ngược dòng bàng quang – niệu quản

Bế tắc làm mất đi tác dụng đẩy trôi vi khuẩn của dòng nước tiểu mà bình thường giúp ngăn chặn vi khuẩn bám dính và định cư trên đường tiết niệu Nhờ

đó, vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền

từ nơi này sang nơi khác trong thận

Tăng áp lực đài – bể thận do bế tắc ảnh hưởng ngược lên thận (tăng áp lực trong nhu mô thận) làm suy giảm vi tuần hoàn thận, giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận (đặc biệt là tủy thận và nhú thận) Hậu quả là vi

khuẩn xâm nhập và nhân lên Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các thương tổn chủ mô đã lành Do đó, loại bỏ bế tắc có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở các thận trướng nước nhiễm khuẩn

Nhu động bình thường của đài - bể thận – niệu quản là rào cản cơ học chống lại sự bám dính của vi khuẩn Lipopolysaccharide ở vách tế bào vi khuẩn gram âm và calcium ionophore ở một số dòng vi khuẩn độc lực ức chế sự co bóp này [46] Tác dụng kháng khuẩn của các chất bề mặt niệu mạc giảm khi có

bế tắc Lớp màng sinh học (biofilm) bao quanh dị vật đường niệu (sỏi) là nơi trú ẩn lý tưởng cho vi khuẩn Ngoài ra sỏi trong quá trình di chuyển có thể cọ sát gây tổn thương, chảy máu, phù nề đường tiết niệu, làm bế tắc ngày càng nặng thêm

Vì thế, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bế tắc có những đặc điểm riêng:

có thể xảy ra chỉ với một lượng nhỏ vi khuẩn Các yếu tố độc lực của vi khuẩn không có vai trò quan trọng trong việc khởi phát hoặc duy trì nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn xảy ra ngay cả với những dòng không độc lực hoặc độc lực thấp Vi khuẩn

dễ phát tán ra ngoài đường tiết niệu gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn các

cơ quan khác Nhiễm khuẩn thường hay tái phát, có thể tới 50% sau 4-5 tuần nếu

bế tắc không được giải quyết [46]

1.1.4 Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn huyết do gram âm phát sinh từ đường tiểu chiếm 33% trường hợp [8] Xảy ra thông thường nhất trên bệnh nhân nội trú được làm thủ thuật hay từ một ổ nguyên phát từ đường tiểu

Theo Ngô Gia Hy (1999) có hai cơ chế nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân tiết niệu học [12]:

- Vi khuẩn phát triển trong một vùng tồn đọng nước tiểu nhiễm khuẩn do

bế tắc hay hẹp đường tiểu nên vào máu Dạng nhiễm khuẩn huyết này còn gọi

là nhiễm khuẩn huyết nguyên phát (25%), thường được chẩn đoán chậm

- Vi khuẩn từ một ổ viêm mủ (75%) vào máu nhân một thủ thuật như cắt đốt nội soi hay một phẫu thuật ngay trên cơ quan viêm mủ Đây là dạng nhiễm khuẩn huyết thứ phát

khuẩn bệnh viện liên quan với các ống thông và chúng thường đề kháng cao với kháng sinh Bên cạnh đó, vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân thường gặp của nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật ổ áp xe trong bụng hoặc sau sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng Những nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất nhiễm khuẩn do cả vi khuẩn gram dương và nấm đều tăng [22]

Nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu sinh dục thường do vi khuẩn gram âm

hiếu khí như là E.coli và Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, hay Proteus Có thể gặp vi khuẩn yếm khí (Bacteroides fragilis) nếu xảy ra sau sinh

thiết tuyến tiền liệt ngã trực tràng Vi khuẩn gram dương, đặc biệt là

Enterococci, đôi khi cũng là tác nhân gây bệnh Bệnh nhân có khuẩn niệu trước

khi làm thủ thuật hay có bế tắc đường tiểu cũng có nguy cơ cao [8]

1.1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán khi có bằng chứng về lâm sàng của nhiễm khuẩn kèm với các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) [10], [22]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhiễm khuẩn huyết [10]

Nhiễm khuẩn

Sự hiện diện của vi sinh vật ở vị trí bình thường vô khuẩn, thường có, nhưng không nhất thiết đi kèm với đáp ứng viêm của vật chủ

Du khuẩn huyết Vi khuẩn hiện diện trong máu xác định bằng kết quả

cấy Có thể thoáng qua

Đáp ứng toàn thân này thể hiện bằng 2 hoặc nhiều hơn các điều kiện sau:

- Nhiệt độ >380C hoặc < 360C

- Nhịp tim >90 lần/phút

- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2<32mmHg (4.3kPa)

- Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3hoặc

>10% dạng tế bào non chưa trưởng thành

Nhiễm khuẩn huyết Hoạt hóa tiến trình đáp ứng viêm do nguyên nhân

nhiễm khuẩn

Hạ huyết áp

Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm >40 mmHg từ trị số nền khi không có những nguyên nhân gây hạ huyết áp khác

Nhiễm khuẩn huyết

nặng

Nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức năng các cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp

Hạ huyết áp và bất thường của tưới máu có thể bao gồm nhưng không giới hạn với toan lactic, thiểu niệu hoặc thay đổi về tình trạng tinh thần cấp

Choáng nhiễm

khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết nặng với hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức bồi hoàn đủ dịch, có thể bao gồm nhưng không giới hạn toan lactic, thiểu niệu, hoặc thay đổi về tình trạng tinh thần cấp

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chúng ta dựa vào hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo có bằng chứng hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [10], [22]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO SỎI NIỆU QUẢN

1.2.1 Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng Triệu chứng của bệnh phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng bệnh lý

có sẵn của người bệnh cũng như cơ quan nào của cơ thể bị ảnh hưởng Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết thường không đặc hiệu đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh Sự thay đổi về nhiệt độ, nhịp thở, mạch, tình trạng tri giác của bệnh nhân… là những dấu hiệu sớm giúp gợi ý chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết [22] Theo Bone RC để xác định tình trạng nhiễm khuẩn huyết cần có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đồng thời tìm được bằng chứng hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn

- Sốt: đặc biệt với lạnh run, nên được xem như là có nhiễm khuẩn huyết

ở bệnh nhân mới được làm thủ thuật Có thể không có sốt ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết, cũng như có khoảng 10% bệnh nhân có hạ thân nhiệt và có 5% bệnh nhân không thể tạo sốt phản ứng với nhiễm khuẩn [8]

- Các triệu chứng và dấu thực thể khác bao gồm nhịp tim nhanh, thở nhanh, hạ huyết áp và thiểu niệu Thay đổi trạng thái tâm thần như là lú lẫn hay kích động có thể xảy ra Sau đó bệnh nhân có thể ngủ liệm, lú lẫn hay sững sờ,

da có thể lạnh và ướt

- Bên cạnh đó cũng có những triệu chứng tại đường tiết niệu đi kèm như: đau hông lưng, cơn đau quặn thận, tiểu gắt, tiểu mủ, tiểu máu, các rối loạn đi tiểu… Và các triệu chứng thực thể như viêm tấy quanh thận, chạm thận dương tính, rung thận dương tính cũng như áp xe ở bìu, tầng sinh môn, tuyến tiền liệt…

- Các triệu chứng khác:

+ Thương tổn ở da: Cũng thường gặp với tỉ lệ ít hơn và thường đặc hiệu với một số tác nhân gây bệnh, giúp gợi ý chẩn đoán tác nhân gây bệnh khi chưa

có kết quả nuôi cấy Sang thương hình tròn hoặc oval, dạng bóng nước có hoại

tử, xuất huyết ở vùng trung tâm xung quanh phù nề thường do Pseudomonas aeruginosa [22] Đỏ da toàn thân ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gợi ý hội

chứng nhiễm độc tố do vi khuẩn Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes

+ Triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: buồn nôn, nôn ói, liệt ruột, tiêu chảy Bệnh diễn tiến nặng hơn có thể dẫn đến phù phổi với suy hô hấp, tuần hoàn Suy đa cơ quan xuất hiện theo sau các rối loạn chức năng gan, thận và đông máu nội mạch lan tỏa [22]

1.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

Trong giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn huyết, những triệu chứng có thể gặp như: tăng bạch cầu máu, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin máu [10]

Các dấu ấn sinh học hỗ trợ chẩn đoán: Hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học (biomarkers) giúp hỗ trợ chẩn đoán xác định cũng như đánh giá tiên lượng và đáp ứng điều trị của tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuyết huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn Các dấu ấn thường sử dụng trên lâm sàng như đo nồng

độ cytokine, CRP (C reactive proteine), lactate máu, procalcitonin

Các cytokine bị tác động trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng nhiễm trùng Đây là những peptide tham gia vào việc gia tăng và kéo dài đáp ứng viêm của bệnh nhân Các cytokine này được phóng thích từ một số tế bào khác nhau gồm có đơn bào, đại thực bào, và các tế bào nội mô trong đáp ứng với các nguồn kích thích viêm Khi nó gắn kết với các thụ thể trên các tế bào khác, cytokine thay đổi tác động trong đáp ứng viêm Sự cân bằng phức tạp giữa đáp ứng tiền viêm và kháng viêm bị thay đổi trong nhiễm khuẩn huyết nặng Giai đoạn giảm miễn dịch theo sau cơ chế tiền viêm khởi đầu Các cytokine khác bị tác động như các Interleukins (ILs), yếu tố hoại tử bướu TNFα, IL-1, IL-6 và IL-8 là các cytokines liên quan đến nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết cho thấy

hệ thống miễn dịch đã tổn thương nặng và không có khả năng loại bỏ các vi khuẩn hoặc không có khả năng điều hòa hoạt động quá mức của đáp ứng viêm hoặc cả hai Những yếu tố di truyền thuận lợi là một khả năng giải thích của

nhiễm khuẩn huyết trên những bệnh nhân nặng Hiện nay cơ chế tổn thương các tạng và tử vong trên bệnh nhân chưa được hiểu biết hoàn toàn

Procalcitonin là một propeptide của calcitonin nhưng không có hoạt tính nội tiết Bình thường, mức procalcitonin thấp, không phát hiện được ở người bình thường khỏe mạnh Trong quá trình nhiễm khuẩn toàn thân nặng (do vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm) với những biểu hiện toàn thân, procalcitonin có thể tăng đến >100ng/mL Ngược lại, trong quá trình nhiễm virus hoặc phản ứng viêm của các tác nhân không phải nhiễm khuẩn, procalcitonin chỉ tăng ở mức

độ vừa hoặc không tăng Vị trí chính xác sản sinh ra procalcitonin trong quá trình nhiễm khuẩn huyết chưa rõ Theo dõi procalcitonin có thể có ích ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tiến triển từ ổ nhiễm khuẩn Mức procalcitonin cao hoặc gia tăng đột ngột ở những bệnh nhân này, phải nhanh chóng tìm kiếm ổ nhiễm khuẩn Procalcitonin có thể có ích trong phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn của những trường hợp viêm nặng [10], [32]

- Các xét nghiệm hình ảnh học giúp khảo sát hệ niệu:

+ Chụp X- quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): nhằm xác định số lượng, vị trí, hình dạng sỏi

+ Chụp X- quang hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV): để khảo sát giải phẫu của đài, bể thận và niệu quản

+ Siêu âm: Siêu âm đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán BN trong tình trạng cấp cứu, trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn với đau bụng dữ dội và sốt Siêu âm giúp xác định kích thước thận, sỏi trong thận, mô tả một số hình ảnh giải phẫu của đài, bể thận và niệu quản Siêu âm cũng hữu ích để xác định tuyến tiền liệt và những bất thường ở thận như: ứ nước thận, áp xe thận và áp xe cạnh thận

+ Chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ: hai xét nghiệm này rất có giá trị trong chẩn đoán yếu tố thuận lợi của nhiễm khuẩn huyết Chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ rất có giá trị để chẩn đoán những trường hợp như: sỏi đường tiết niệu, tình trạng ứ nước, vi áp xe trong thận, áp xe quanh thận, viêm thận bể thận sinh khí và hoại tử nhú thận

Ngoài ra, các xét nghiệm khác như tổng phân tích nước tiểu cũng giúp

hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Định lượng vi khuẩn trong nước tiểu: dựa trên nguyên tắc, nước tiểu là môi trường nuôi cấy vi khuẩn rất tốt, nên giữa hai lần đi tiểu, vi khuẩn có đủ thời gian để nảy nở Do đó, nước tiểu nhiễm khuẩn có nhiều vi khuẩn, mà có thể thấy ngay khi xét nghiệm trực tiếp Tuy nhiên muốn có độ chính xác cao cần phải đếm các khuẩn lạc sau khi nuôi cấy [14]

+ Trong nước tiểu mới đái mà có 10.000 khuẩn lạc/ml thì không phải là nhiễm khuẩn niệu mà chỉ là vấy trùng

+ Nếu định lượng là 100.000/ml khuẩn lạc trở lên, là nhiễm khuẩn niệu + Nếu định lượng dưới 100.000/ml nhưng trên 10.000/ml là nghi ngờ có nhiễm khuẩn niệu

Các xét nghiệm định lượng vi khuẩn chỉ có giá trị nếu bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh trước đó Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh, thì

có thể không tìm thấy vi khuẩn trong nước tiểu

Các chủng vi khuẩn thường gây trong nhiễm khuẩn niệu là các chủng Gram (-), đặc biệt là loại Escherichia Coli và sau đó là các loại Proteus, Pseudomonas, Enterobacter Các chủng Gram (+) gồm có: Staphylococus, Streptococus

Ngoài ra có thể có một số chủng loại có thể lây truyền qua đường tình dục như: Neisseria gonorrhoe, Clamydia Trichomatis, Ureaplasma, Urealyticum, Garnerella vaginalis

1.3 XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở THẬN BỊ TẮC NGHẼN

1.3.1 Điều trị ngoại khoa

Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu do tắc nghẽn là một cấp cứu tiết niệu Giải áp khẩn cấp cần thiết để ngăn ngừa biến chứng của thận ứ nước nhiễm khuẩn [1], [10]

Hiện tại, có 2 phương pháp lựa chọn cho giải áp khẩn cấp:

- Đặt dẫn lưu trong niệu quản (thông JJ)

- Mở thận ra da qua da (PCN)

Việc loại bỏ sỏi sẽ được hoãn lại cho đến khi nhiễm khuẩn đã hết sau một đợt dùng kháng sinh

Kèm với việc giải áp khẩn cấp là cấy máu và cấy nước tiểu, kháng sinh

đồ, và điều trị kháng sinh ngay lập tức

1.3.2 Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và những vấn đề liên quan, nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng hay mắc phải trong bệnh viện Vi sinh vật gây bệnh trong nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng là trực khuẩn gram âm hiếu khí hoặc cầu trùng gram dương như

Streptococci nhóm B hoặc D Nhuộm gram nước tiểu nhanh chóng giúp phân biệt giữa cầu trùng gram dương xếp từng cặp/chuỗi như Streptococci nhóm B hoặc D với trực khuẩn gram âm hiếu khí Staphylococcus aureus là cầu trùng

gram dương xếp thành cụm hiếm khi là bệnh nguyên của đường tiết niệu

Staphylococcus saprophyticus là một bệnh nguyên của đường tiết niệu nhưng

thường không gây ra nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việc điều trị kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm cần được tiến hành ngay [26]

Về thuật ngữ trực khuẩn gram âm hiếu khí không là vấn đề lớn nếu là E.coli, Proteus, hoặc Klebsiella, vì kháng sinh điều trị bao phủ sẽ được hướng đến

kháng lại tất cả những bệnh nguyên đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng Với nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng, điều trị kháng sinh bao phủ tương tự ngoại trừ viêm mào tinh – tinh hoàn ở

người lớn tuổi, được điều trị gồm cả các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa trong nhiễm trùng mắc phải từ bệnh viện Bất kỳ trị liệu hiệu quả nào kháng lại Streptococci nhóm D cũng sẽ hiệu quả kháng lại Streptococci

nhóm B [1], [10]

Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh viện gây

ra do trực khuẩn gram âm hiếu khí, trên cơ sở phết nhuộm gram hoặc kết quả cấy nước tiểu và cấy máu Điều trị bao phủ phải hướng đến điều trị kháng lại

P aeruginosa, có thể phủ cả các bệnh nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện hiếu khí trừ Pseudomonas không phải aeruginosa Nếu Pseudomonas không phải aeruginosa được phân lập từ nước tiểu hoặc máu, không nên điều trị nhóm

aminoglycoside Điều trị nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

do Pseudomonas không phải aeruginosa, kháng sinh chọn lựa nên là

co-trimoxazole hoặc một kháng sinh nhóm quinolone Tuy nhiên trong tình hình hiện nay ở nước ta, các trực khuẩn gram âm nói chung và các trực khuẩn gram

âm gây bệnh ở đường tiết niệu thường đã đề kháng cao với các cephalosporin thế hệ 3 và các quinolone, việc chọn kháng sinh thích hợp cần dựa trên cơ sở

hệ sinh thái vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của mỗi cơ sở điều trị [32]

1.3.3 Điều trị kết hợp

Ngoài việc điều trị đặc hiệu với kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, trị liệu cân bằng nước điện giải là một vấn đề mấu chốt trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nếu lâm sàng phức tạp, choáng nhiễm khuẩn Bồi hoàn thể tích máu với lượng dịch lớn và thuốc vận mạch có tác động lớn đến kết quả trị liệu Những can thiệp sớm với các biện pháp thích hợp như duy trì sự tưới máu ở mô và chuyển vận oxy đầy

đủ bằng thiết lập việc điều trị dịch truyền, ổn định huyết áp động mạch và cung cấp đủ khả năng vận chuyển oxy có hiệu quả cao [1], [10]

Kiểm soát chặt chẽ đường huyết với liều Insulin có thể đến 50 U/giờ có liên quan làm giảm tử vong Những chứng cứ hiện nay không hỗ trợ cho việc

sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp (human recom- binant activated protein C) ở người lớn và trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc choáng nhiễm khuẩn [1]

1.4 LỊCH SỬ VÀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ DẪN LƯU TRONG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO TẮC NGHẼN

1.4.1 Sự phát triển của ống thông niệu quản

Nửa đầu thế kỷ 18, Lorenz Heister (1683 - 1738) đã làm một catheter có hình đáy đường cong tự nhiên của niệu đạo sau Sự phát triển của catheter hiện đại có thể nói được bắt đầu từ sự phát minh này Năm 1752 Benpamin Franklin

mô tả cathetrer có thể gập trong một bức thư viết cho anh trai mình

Hai người Pháp Toseph Charriere (1803 - 1876) vafPierre Beudque (1806 - 1851) đã đưa ra hệ thống “thước đo Pháp” để đo khẩu kính của sonde

và catheter

Sự phát triển của catheter có cách đo như Malecot được mô tả trong bài báo “Những ghi chú về những thuận lợi của catheter”, trình bài trong cuộc hợp của hội nghị niệu khoa Pháp năm 1892 đã đưa tới sự phát triển của mở thông bàng quang và lấy sỏi ra đường trên xương mu

Khoảng 10 năm cuối thế kỷ 19, J Eynard đã sản xuất 3 kiểu ống thông niệu quản nhưng tất nhiên chúng không cản tia X

Ngay sau khi phát hiện của Roentgen về tia X, nhu cầu về ống thông niệu quản phải thấy được trên đĩa X quang (trước khi X quang ngày nay) yêu cầu này đưa đến sự ra đời của ống thông niệu quản cản tia X JeanFornur (1832 -

1914) và Joaquin Albarran (1860 - 1912) đề nghị nên Eynand (1910) cho ra đời catheter cản tia X như ngày nay [7]

Hình 1.1 Cấu trúc ống thông JJ [7]

Hình 1.2 Một số loại ống thông JJ [7]

1.4.2 Sự phát triển của dẫn lưu trong bằng ống thông JJ (stent niệu quản)

Đầu thế kỷ 19 Gustav Simon báo cáo trường hợp đầu tiên đặt một ống vào niệu quản để dẫn lưu nước tiểu trong phẫu thuật mở thông bàng quang

Joaquin Albarrano (1900) có ý định tạo ra ống thông niệu quản, những catheter đầu tiên làm bằng fabric có phủ verni Cùng với sự ra đời của chất nhựa tổng hợp như polyethylen và polyvinyl đã tạo ra những mẫu ống thông JJ mới,

có độ cứng hơn nên dễ đặt hơn Mặc dù có biến chứng như: kích thích bàng

Mức đánh dấu

Lỗ thông Dây chỉ

quang, nhiễm khuẩn, đóng cặn vôi hoặc ống thông JJ bị di chuyển vẫn luôn xảy

ra và đó thật sự là một thách thức cần khắc phục [7]

Tulluch (1952) mô tả cách dùng một ống polyethylen đặt vào niệu quản

để điều trị rò niệu quản Từ năm 1967 đã bắt đầu một kỷ nguyên của ống thông

JJ khi Zimskind và cộng sự thông báo dùng ống silicon đặt vào niệu quản bằng nội soi qua chỗ niệu quản bị hẹp do xâm lấn ác tính hoặc rò niệu quản âm đạo Những ống thông JJ thẳng bằng silicon có khả năng dẫn lưu tốt, ít đóng cặn vôi hơn so với các hợp chất khác, tuy vậy do không có vòng cuốn ở hai đầu nên dễ

bị di chuyển Năm1970 Marmar có cải tiến làm đặc đầu trên của ống thông JJ

để dễ luồn qua những đoạn niệu quản hẹp, sau đó Orikasa và cộng sự (1973)

sử dụng que đẩy để đẩy và giữ ống thông JJ lại trong niệu quản khi rút dây dẫn đường (guidewire) [7]

Với sự ra đời của ống cao su có tráng silicon làm cho thời gian lưu ống thông JJ trong cơ thể được lâu hơn nhưng các biến chứng do kích thích bàng quang, ống thông JJ bị di chuyển vẫn còn Nhiều trường hợp ống thông JJ bị tụt xuống bàng quang hoặc di chuyển lên thận không thể lấy được ống thông JJ qua nội soi mà buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật mở gây bất tiện cho bệnh nhân [7]

1.4.3 Chỉ định đặt thông JJ

Đặt ống thông JJ thường được coi là một phương pháp trợ giúp cho các thủ thuật ở đường niệu nhằm làm giảm tắc nghẽn do nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài, đẩy mạnh quá trình liền vết thương, hoặc dự phòng những biến chứng trong và sau phẫu thuật [7]

1.4.3.1 Trong bệnh lý sỏi tiết niệu

- Điều trị đau mà các thuốc không đỡ

- Nhiễm khuẩn niệu

- Thận ứ nước…

1.4.3.2 Sau các thủ thuật điều trị

- Sau tán sỏi nội soi ngược dòng: đặt ống thông JJ sau phẫu thuật nhằm tránh hẹp niệu quản, cản trở lưu thông do phù nề hay các mảnh sỏi, tăng khả năng đào thải các mảnh sỏi và nó được coi như một chuẩn trong điều trị

- Trong tán sỏi ngoài cơ thể: cần đặt ống thông JJ khi sỏi lớn hơn 2cm, sỏi san hô, sỏi bán san hô, sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân có tiền sử suy thận, steinstrase

- Sau lấy sỏi qua da

- Hẹp tắc niệu quản do chèn ép từ bên ngoài: u vùng bụng, chậu, u hoặc

xơ hoá sau phúc mạc

- Trước khi làm các phẫu thuật vùng bụng, chậu để nhận biết tránh làm tổn thương niệu quản do vô ý

- Trong bệnh sỏi tiết niệu, đây là chỉ định thường gặp nhất, đặt ống thông JJ có thể được coi là một phương pháp điều trị hoặc để dự phòng

1.4.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về đặt dẫn lưu trong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu do tắc nghẽn

1.4.4.1 Ngoài nước

Năm 1998, Pearle và cộng sự thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

so sánh hiệu quả của nội soi bàng quang đặt thông JJ và PCN trên 42 bệnh nhân (mỗi nhóm 21 bệnh nhân) nhiễm khuẩn đường tiết niệu do sỏi niệu quản đã chứng minh tỉ lệ thành công, thời gian phẫu thuật, thời gian hết sốt, thời gian bạch cầu máu về bình thường và thời gian nằm viện là ngang nhau giữa 2 nhóm

Tỉ lệ thành công của soi bàng quang đặt thông JJ trong nghiên cứu này là 100%, không có trường hợp nào tử vong [44]

Vào năm 2005, Hsu JM thực hiện nghiên cứu xem việc nội soi niệu quản ngược chiều trong tình trạng nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản có còn là chống chỉ định hay không, kết quả mang lại là việc nội soi niệu quản vẫn hiệu quả và an toàn Tác giả khuyên nên thực hiện nhanh, tránh làm tăng áp lực trong niệu quản bằng việc giảm thiểu bơm nước và chiều cao chai nước nên được hạ thấp [33] Tỉ lệ thành công của nội soi niệu quản đặt thông JJ trong nghiên cứu này là 94,6%

Năm 2016, Wang CJ và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh giữa mở thận ra da và nội soi niệu quản dân lưu trong bằng thông JJ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản cho thấy được nội soi niệu quản ngược dòng đặt thông JJ hiệu quả và an toàn Tác giả cũng kết luận rằng xử trí nội soi niệu quản ngược dòng đặt thông JJ không còn là chống chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản [52]

Năm 2017, tác giả Shi Y.F [47] nghiên cứu cho thấy nội soi niệu quản đặt thông JJ trên bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp đạt hiệu quả cao, an toàn khi thời gian đặt sớm

Năm 2019, tác giả Astroza [23] đã thực hiện nghiên cứu nội soi niệu quản đặt thông JJ sớm trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản là phương pháp an toàn, hiệu quả cao, chưa ghi nhận biến chứng

Năm 2021, tác giả Zul Khairul [59] thực hiện nghiên cứu so sánh giữa phương pháp mở thận ra da và nội soi niệu quản đặt thông JJ ở bệnh nhân viêm thận bể thận cấp do sỏi niệu quản cho thấy 2 phương pháp có hiệu quả như nhau, không có sự khác biệt nhưng nội soi niệu quản đặt thông JJ có chất lượng sống tốt hơn

1.4.4.2 Trong nước

Năm 2015, Huỳnh Thắng Trận [17] thực hiện nghiên cứu nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ trên bệnh nhân sỏi niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy giải áp khẩn cấp là phương pháp an toàn nếu sử dụng kháng sinh phổ rộng phù hợp (ertapenem, imipenem)

để giảm số lượng vi khuẩn trong máu, giảm nguy cơ biến chứng nặng (choáng nhiễm khuẩn) Tỉ lệ thành công của phương pháp này cao (100%), chưa ghi nhận biến chứng, thời gian thực hiện nhanh (trung bình 13,39 ± 3,95 phút) Tuy nhiên cần thực hiện thao tác thuần thục, nhanh, thật cẩn thận, không được bơm nước khiến tăng áp lực gây phát tán vi khuẩn vào máu

Năm 2016, tác giả Nguyễn Ngọc Châu [3] nghiên cứu hiệu quả của phưpháp nội soi niệu quản đặt thông JJ trong điều trị thận ứ nước nhiễm trùng – nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có tắc nghẽn trên 163 bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân cho kết quả tốt, an toàn, hiệu quả, hoàn toàn có khả thi và kết quả điều trị càng tốt hơn khi bệnh nhân được can thiệp sớm khi chưa có biến chứng sốc nhiễm khuẩn

Năm 2016, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [9] thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của soi niệu quản đặt thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn cho kết luận nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ giải áp đường tiết niệu trên khẩn cấp là phương pháp

an toàn, hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn khi thực hiện song song với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, giúp làm giảm biến chứng nặng và tỉ lệ tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ được chẩn đoán thận ứ mủ do tắc nghẽn đường tiết niệu trên gây nhiễm khuẩn huyết từ tháng 5/2020 đến tháng 7/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ được chẩn đoán thận ứ mủ do sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn huyết dựa vào hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo có bằng chứng hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

o Các trường hợp dị dạng đường tiết niệu đã được chẩn đoán trước (nang niệu quản, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ…)

o Bệnh lý khớp háng không đặt được tư thế sản phụ khoa

o ASA > IV

o Không thu thập đủ thông tin

o Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Thời gian từ tháng 5/2020 đến tháng 7/2021

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: được tính theo công thức

n ≥

d

P PZ

2

) 1 ( 2 2 /

1 

Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: sai lầm loại 1

P: tỷ lệ thành công mong muốn

d: độ chính xác (sai số cho phép) Theo nghiên cứu tác giả Hsu JM (2005) [33], nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ trong nhiễm khuẩn huyết do sỏi niệu quản đặt tỉ lệ thành công là 94,6%

Từ đó, chọn độ tin cậy là 95% thì Z1   / 2 = 1,96 (tra bảng) và chọn d = 7,5%, với tỷ lệ thành công mong muốn là 94,6%, thay vào công thức trên ta có

075 , 0

) 946 , 0 1 ( 946 , 0 96 , 1

2.2.4 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chuẩn chẩn doán nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam

Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẫn đường tiết niệu được chẩn đoán dựa vào hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo có bằng chứng hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [10]

2.2.4.2 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) [10]: Khi có ≥ 2 trong các tiêu chuẩn sau:

- Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

- Nhịp tim > 90 lần /phút

- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

- Tăng bạch cầu (>12000/mm3) hoặc giảm bạch cầu (<4000/mm3) hoặc

> 10% dạng tế bào non chưa trưởng thành

2.2.4.3 Thận ứ mủ (thận ứ nước nhiễm khuẩn)

- Đau hông lưng, sốt, tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần Khám thấy thận rất đau, di động ít và có khi không có dấu hiệu bập bềnh thận, làm dấu hiệu rung thận thấy rất đau

- Bạch cầu nước tiểu : ≥ 10 bạch cầu/mm3 hoặc cấy nước tiểu ≥ 104VK/ml

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi : gồm những BN từ 16 tuổi trở lên được chia thành các nhóm tuổi

(công nhân, làm thuê, thợ hồ ),nông dân (làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi…), khác (hết tuổi lao động, nội trợ )

2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện : triệu chứng khó chịu nhất buộc bệnh nhân nhập viện hay tình cờ phát hiện

- Tiền sử: tiền sử sỏi tiết niệu, bệnh lý kèm theo

 Tiền sử đái ra sỏi

 Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo)

- Hỏi bệnh sử : khai thác các thuộc tính của từng triệu chứng

- Triệu chứng cơ năng :

 Đau hông lưng : Đau âm ỉ vùng mạn sườn thắt lưng khu trú ở hông lưng bên bị sỏi, gia tăng khi làm việc nặng, vận động nhiều, có thể lan sang bên kia và chạy xuống hố chậu, bìu, tinh hoàn; đau được chia làm 2 bên trái và phải

 Đau quặn thận: cơn đau đột ngột, dữ dội, lúc đầu đau ở sau lưng rồi lan xuống bụng dưới, bộ phận sinh dục, đùi; đau được chia làm

2 bên trái và phải

 Rối loạn tiểu tiện : tiểu buốt, tiểu gắt

 Rối loạn thành phần nước tiểu : tiểu máu, tiểu đục, tiểu ra sỏi

 Thiểu niệu: nước tiểu < 400ml/24h

 Vô niệu: nước tiểu < 100ml/24h, không có cầu bàng quang

 Rối loạn tiêu hóa: ăn không tiêu, đầy bụng, buồn nôn và nôn

- Triệu chứng thực thể:

 Sốt: khi nhiệt độ trên 37,50C

 Ấn điểm sườn lưng hay điểm niệu quản trên đau

 Các dấu hiệu thận to : chạm thận, bập bềnh thận

- Cấy máu, cấy nước tiểu

- Xét nghiệm tiền phẫu: Ure, Creatinine máu, AST, ALT,chức năng đông máu, nhóm máu, X quang phổi thẳng, ECG

- Xét nghiệm hình ảnh học: siêu âm bụng tổng quát chú ý hệ niệu (kích thước, độ ứ nước thận, độ dày chủ mô thận, phản âm tủy vỏ, niệu quản, sỏi…), KUB (vị trí, hình dạng, kích thước sỏi), CT scan (đánh giá bế tắc, vị trí, hình dạng, kích thước sỏi, hình thể đài bể thận, niệu quản…)

2.2.5.4 Sử dụng kháng sinh

- Phân loại bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ [2]

- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm theo phân tầng nguy cơ của bệnh nhân [2]

Bảng 2.1 Hướng dẫn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết

- Chưa điều trị tại

hoặc có thủ thuật xâm lấn (đặt catheter , chạy thận

- Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥ 5 ngày) và/ hoặc có đại phẫu, hoặc 2 trung phẫu trở lên (trong 12 tháng qua)

- Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng qua)

- BN đến từ viện dưỡng lão, bệnh nhi

có bệnh lý hệ niệu đến từ các trung tâm bảo trợ trẻ khuyết tật-mồ côi

- BN có bệnh mạn tính đi kèm (đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy chức năng cơ quan )

- Đã có chẩn đoán NK đa kháng,

NK sinh ESBL trước đó (trong

12 tháng qua)

- Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 3 tháng qua)

- Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang (cystic

fibrosis), bệnh cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch

ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU

Amikacin/Netilmici

n

Imipenem/Meropenem + Amikacin ± Vancomycin

SAU KHI CÓ KẾT QUẢ ĐỊNH DANH