Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhật tân năm 2021

CHÂU THIÊN BÌNH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHẬT TÂN NĂM 2021

CHÂU THIÊN BÌNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHẬT TÂN NĂM 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2022

CHÂU THIÊN BÌNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHẬT TÂN NĂM 2021

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Vân

Cần Thơ – Năm 2022

quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Châu Thiên Bình

Ban giám hiệu và quý thầy cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến với PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Vân đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và tận tình giúp

đỡ để tôi hoàn thành tốt luận văn

Cám ơn Ban giám đốc cùng quý đồng nghiệp bệnh viện Đa khoa Nhật Tân đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu Xin chân thành gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình đã dành nhiều thời gian cho các buổi phỏng vấn giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi luôn chân thành biết ơn và sẽ mãi mãi khắc ghi

Châu Thiên Bình

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh đái tháo đường típ 2 3

1.2 Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 7

1.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 12

1.4 Một số yếu tố liên quan đến đến kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 15

1.5 Một số nghiên cứu về đái tháo đường típ 2 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 37

3.2 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021… 42

3.3 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021 46

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 55 4.2 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021 60 4.3 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021 66 4.4 Xác định một số yếu tố liên quan đến nồng độ HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021 70

KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

eGFR Estimated Glomerular

HbA1c Hemoglobin A1c

HDL-C High density lipoprotein

cholesterol

Cholesterol trong lipoprotein

tỉ trọng cao IDF International Diabetes

trưởng thành, không có thai 13

Bảng 2.1 Câu hỏi Fagerstrom thu gọn 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 38

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 39

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể BMI 39

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vòng eo, tỷ lệ eo trên mông WHR 40

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý đồng mắc 40

Bảng 3.8 Tình trạng nghiện thuốc lá và rượu bia 41

Bảng 3.9 Tình trạng chức năng thận 41

Bảng 3.10 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 được sử dụng 42

Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 được sử dụng 43

Bảng 3.12 Thuốc dùng cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có suy thận tại T0 44

Bảng 3.13 Thuốc dùng cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có suy thận tại T3 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c≥9% sử dụng insulin 45

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân có glucose đói≥16,7mmol/L sử dụng insulin 45 Bảng 3.16 Đánh giá kiểm soát HbA1c qua 2 thời điểm 46

Bảng 3.17 Đánh giá kiểm soát glucose đói qua 2 thời điểm 46

Bảng 3.18 Đánh giá kiểm soát huyết áp qua 2 thời điểm 47

Bảng 3.19 Đánh giá kiểm soát LDL-C qua 2 thời điểm 48

Bảng 3.20 Đánh giá kiểm soát HDL-C qua 2 thời điểm 48

Bảng 3.21 Đánh giá kiểm soát triglycerid qua 2 thời điểm 49

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát HDL-C, LDL-C và triglycerid 49

Bảng 3.25 Liên quan giữa thể trạng và các chỉ số sinh học của người bệnh đái tháo đường típ 2 với HbA1c 52 Bảng 3.26 Liên quan giữa một số thói quen và kiến thức của người bệnh đái tháo đường típ 2 với HbA1c 53 Bảng 3.27 Liên quan giữa các chỉ số lipid với HbA1c 54 Bảng 3.28 Các yếu tố làm giảm HbA1c qua xử lý hồi quy tuyến tính đa biến 54

Hình 1.1 Tiếp cận đa khía cạnh nhằm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ 14 Hình 2.1 Sơ đồ thu thập số liệu 35 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 37 Biểu đồ 3.2 Đánh giá kiểm soát glucose đói và HbA1c qua 2 thời điểm 47

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế năm 2021, trên toàn cầu có hơn 1/10 người trưởng thành hiện đang sống với bệnh đái tháo đường Nhiều quốc gia có đến 1/5 dân số mắc bệnh bệnh đái tháo đường hoặc thậm chí còn nhiều hơn Người ta tính rằng hơn 6,7 triệu người trong độ tuổi từ 20–79 sẽ chết vì các nguyên nhân liên quan đến bệnh đái tháo đường vào năm 2021, mức chi tiêu trực tiếp cho y tế do bệnh đái tháo đường đã lên tới gần một nghìn tỷ Mỹ kim và sẽ vượt quá con số này vào năm 2030 [43]

Bệnh đái tháo đường típ 2 hay gặp nhất chiếm 90-95% các trường hợp đái tháo đường Khoảng 70% trường hợp bệnh đái tháo đường típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục,…) Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh bệnh đái tháo đường típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn

đề sức khỏe cộng đồng ngày càng nghiêm trọng [8]

Việc điều trị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào bác sĩ, thuốc, bệnh nhân và nhiều yếu tố khác nhau Dược sĩ lâm sàng có vai trò quan trọng trong việc quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và cải thiện chăm sóc

bệnh nhân Dược sĩ cung cấp giáo dục bệnh nhân, hỗ trợ tuân thủ, theo dõi sử dụng thuốc và hỗ trợ đạt được các mục tiêu điều trị [30]

Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân với quy mô 280 giường bệnh với đầy đủ các chuyên khoa Khoa khám bệnh tiếp nhận khoảng 600-1200 lượt mỗi ngày

và có hơn 1000 bệnh nhân đang theo điều trị bệnh đái tháo đường Trong đó, chủ yếu là bệnh đái tháo đường típ 2 do phòng khám nội tiết và các buồng khám nội tổng hợp phụ trách điều trị Nhằm nâng cao kết quả điều trị cũng như chuẩn hóa lại công tác điều trị theo sát với hướng dẫn điều trị đái tháo

đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

tình hình sử dụng thuốc và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021” với những mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021

2 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến nồng độ HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính, có đặc trưng bởi lượng glucose trong máu (hoặc đường huyết) tăng cao Thời gian mắc bệnh lâu dài, nếu không có biện pháp điều trị hợp lý sẽ dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho các bộ phận trong cơ thể như tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh [71]

1.1.2 Dịch tễ

ĐTĐ là một bệnh không truyền nhiễm và có tốc độ phát triển ngày càng nhanh trên toàn cầu Theo ước tính của Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2021, trên thế giới có đến 537 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến lên tới 643 triệu người vào năm 2030 và tiến đến 783 triệu người vào năm 2045 Ngoài ra, ước tính còn có 541 triệu người bị rối loạn dung nạp glucose, khiến cho căn bệnh này trở thành gánh nặng cho toàn thế giới [43]

Theo IDF năm 2021, khu vực Tây Thái Bình Dương chiếm hơn 1/3 (38%) tổng số người ĐTĐ típ 2 trên toàn thế giới Trong đó, 5 quốc gia có số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ cao nhất là Trung Quốc với 140,9 triệu, Indonesia với 19,5 triệu, Nhật Bản với 11,0 triệu, Thái Lan với 6,1 triệu và Mã Lai với 4,4 triệu Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán (52,9%) là cao thứ hai trong các khu vực Bệnh gây ra 2,3 triệu ca tử vong vào năm 2021, là con số cao nhất trong các khu vực Tổng chi tiêu liên quan đến bệnh tiểu đường năm

2021 241 tỷ USD, chiếm 25% chi tiêu toàn cầu [43]

Việt Nam nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương cũng có tình trạng bệnh ĐTĐ ngày càng tăng Năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ típ 2 còn thấp khi

khảo sát ở 3 thành phố lớn của Việt Nam là Huế, Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh với các tỷ lệ mắc lần lượt là 0,96%; 1,1% và 2,52% Nhưng đến năm

2012, theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [8] Theo kết quả điều tra quốc gia về yếu tố nguy cơ các bệnh không lây nhiễm (STEPS-national survey on the risk factors of non-communicable diseases) được thực hiện năm 2015: ở nhóm tuổi từ 18-69, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1% (nam 4,5%, nữ 3,6%), tiền ĐTĐ là 3,6% (nam 3,9%, nữ 3,2%) [51] Tỷ lệ này cho thấy ĐTĐ đã bắt đầu tăng lên

so với 25 năm trước Trong đó, tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9% [8] Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế chiếm 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý là 71,1% [8] Cũng như xu hướng ĐTĐ ngày càng tăng trên toàn thế giới theo dữ liệu cập nhật của IDF năm 2021 Việt Nam có gần 4 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 6,1% dân số đã điều chỉnh theo tuổi người trưởng thành từ 20 đến 79 mắc ĐTĐ [43]

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh đái tháo đường típ 2

Bệnh ĐTĐ típ 2 có nhiều nguyên nhân nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng axit béo trong máu Mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ,

tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể

cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [8]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [8]:

- Glucose huyết khi đói ≥126mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

- Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- Hemoglobin A1c (HbA1c) ≥6,5% Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng

1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với 2 tiêu chí đầu hoặc ở trường hợp HbA1c, riêng tiêu chí cuối thì chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

1.1.5 Phương pháp điều trị

1.1.5.1 Điều trị không dùng thuốc

Theo khuyến cáo của ADA năm 2020 [26], rèn luyện thói quen sống lành mạnh là chiếc chìa khóa vàng, giúp phòng tránh bệnh ĐTĐ nói riêng và các bệnh tim mạch nói chung Các phương pháp này rất đơn giản, không tốn kém, không gây đau đớn và ai cũng có thể thực hiện được để đẩy lùi căn bệnh mạn tính này Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra rằng béo phì và lối sống ít vận động có liên quan độc lập đến khả năng phát triển bệnh ĐTĐ típ 2

Theo hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019 thì “Điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối sống” [6] Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [8]

Dược sĩ đóng một vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ bằng cách sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, đánh giá tình trạng sức khỏe và tuân thủ điều trị của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân để họ có khả năng tự chăm sóc bệnh và theo dõi kết quả điều trị Để làm tốt việc này, dược sĩ cần có hiểu biết sâu sắc, kỹ năng giao tiếp, đội ngũ nhân lực đầy đủ [33]

1.1.5.2 Điều trị dùng thuốc

Theo hướng dẫn điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế [8]:

- Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực) Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi các vấn đề về bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim và bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh ĐTĐ thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho bệnh nhân

- Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng

- Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định

- Với các bệnh nhân không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không

có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do vữa xơ: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác

- Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1c ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300mg/dL (16,7mmol/L)

- Với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn

- Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị

- Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylure, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

1.2 Thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

Năm 2018, Bộ Y tế ban hành danh mục thiết yếu trong đó thuốc kiểm soát đường huyết cho những người mắc ĐTĐ típ 2 bao gồm: acarbose, glibenclamid, gliclazid, insulin và metformin [4]

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 bao gồm: nhóm sulfonylure, biguanid, thiazolidinedion, nhóm ức chế enzym α-glucosidase, nhóm có tác dụng incretin (ức chế dipeptidyl peptidas 4 DPP-4, đồng vận thụ thể glucagon like peptid-1 GLP-1), nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose (SGLT2) và insulin [8]

1.2.1 Sulfonylure (glimepirid, gliclazid)

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylure là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5% [8]

Tác dụng phụ: gây tăng cân, nguy cơ hạ glucose huyết nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm

Đa số các thuốc thải qua thận nên cần giảm liều hay ngưng thuốc khi có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Dùng trước ăn 30 phút Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ [8]

Gliclazid: hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài đến 12 giờ Liều khởi đầu 40-80mg/ngày, tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa là 120 mg/ngày Được chuyển hóa hoàn toàn

ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylure khác và là thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của WHO [8]

Glimepirid: hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg Liều khuyến cáo từ 1 đến 8 mg/ngày Tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Được chuyển hóa hoàn ở gan thành chất ít hoạt tính Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc [8]

1.2.2 Biguanid (metformin)

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1-1,5% [8]

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày Liều 2500 mg/ngày ít khi

dùng vì tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ

nhiều hơn [8]

Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách

dùng liều thấp tăng dần, uống sau ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Chống chỉ định: Bệnh nhân suy thận có độ lọc cầu thận ước tính (eGFR)

<30mL/phút Nếu ĐTĐ mới chẩn đoán đã có eGFR <45mL/phút, nên cân

nhắc cẩn thận việc dùng metformin, phải giảm liều khi eGFR khoảng 30-45 mL/phút [8]

1.2.3 Thiazolidinedion (pioglitazon)

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPARγ, tăng biểu lộ chất chuyên

chở glucose loại 1-4 giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose

tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng

chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocyte) thành tế bào mỡ trưởng

thành Thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan [8]

Giảm HbA1c từ 0,5-1,4% Ngoài tác dụng giảm glucose huyết,

pioglitazon làm giảm triglycerid 9% và tăng HDL-C 15% Khi dùng chung

với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50% Không gây hạ

glucose huyết nếu dùng đơn độc Thuốc làm phù, tăng cân 3-4%, khi dùng

cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức nền và tăng nguy cơ suy

tim Làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), thiếu máu, nguy cơ ung thư

bàng quang [8]

Dùng ngày 1 lần, không phụ thuộc bữa ăn Liều khuyến cáo 15-45

mg/ngày Chống chỉ định: suy tim độ III-IV, bệnh gan đang hoạt động, ALT

tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường [8]

1.2.4 Ức chế enzyme glucosidase (acarbose)

Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy

phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ

ruột Giảm HbA1c từ 0,5-0,8% Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose máu Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được hấp thu ở đoạn từ ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng [8]

Uống ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Bữa ăn phải có carbohydrat Acarbose hàm lượng 50 mg Liều khởi đầu từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày [8]

1.2.5 Thuốc có tác dụng incretin

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose

và ít nguy cơ gây hạ glucose máu Thuốc có 2 nhóm: nhóm ức chế DPP-4 như sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 như liraglutid dạng tiêm dưới da [8]

Thuốc ức chế DDP-4: ức chế enzyme thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng nồng độ GLP-1 có hoạt tính Làm giảm HbA1c từ 0,5-1,4% Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng Thuốc được dung nạp tốt Sitagliptin viên 50-100mg uống Liều thường dùng 100mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50 mg/ngày khi eGFR còn 50-30mL/phút và 25mg/ngày khi eGFR còn 30 mL/phút Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu [8]

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1: Hoạt động thông qua tương tác đặc hiệu với các thụ thể GLP-1 trên tế bào beta tụy, kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon không thích hợp theo cách phụ thuộc glucose GLP-1 RA làm chậm sự làm rỗng dạ dày, làm giảm cân nặng và khối lượng chất béo trong cơ thể qua cơ chế bao gồm làm giảm cảm giác đói và giảm năng lượng nạp vào Ngoài ra, thụ thể GLP-1 cũng có mặt tại một số vị trí cụ thể ở tim, hệ thống mạch máu, hệ thống miễn dịch và thận, ngăn ngừa tiến

triển và giảm viêm mảng xơ vữa động mạch chủ [8]

Liraglutide dạng tiêm dưới da dùng một lần/một ngày Tác dụng phụ chính của liraglutide là buồn nôn, nôn gặp khoảng 10% trường hợp, tiêu chảy

Có thể gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm Liều sử dụng liraglutide: 0,6mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày Liều tối đa 1,8 mg/ngày Không cần chỉnh liều liraglutide trên các đối tượng BN đặc biệt bao gồm BN > 65 tuổi hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình Liraglutide có thể sử dụng khi mức lọc cầu thận ước tính eGFR≥15 mL/phút/1,73m2

[8]

1.2.6 Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose

Cơ chế: glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu

ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (SGLT2) Nhóm ức chế kênh đồng vận SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu [8]

Dapagliflozin: giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin, làm giảm 3,7mmHg huyết áp tâm thu và giảm 0,5mmHg huyết áp tâm trương, giảm cân từ 2-4Kg Liều thường dùng là 10mg, liều 5mg được khuyến cáo khởi đầu ở người suy gan nặng Thuốc sẽ giảm tác dụng khi độ lọc cầu thận suy giảm, không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy thận trung bình đến suy thận nặng Tác dụng phụ: Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu Có thể gặp nhiễm ceton acid với mức glucose huyết bình thường [8]

1.2.7 Insulin

Insulin là một hormon peptide được sản xuất bởi các tế bào beta tuyến tụy có chức năng quan trọng trong chuyển hóa carbohydrat, chất béo và protein bằng cách thúc đẩy sự hấp thụ glucose từ máu vào tế bào gan, mỡ và

cơ xương Có rất nhiều chế phẩm insulin, khác nhau về cấu trúc phân tử (insulin người sản xuất bằng tái tổ hợp DNA, insulin analog sẽ thay vài acid amin hoặc thêm chuỗi polypeptide), về cơ chế tác dụng (insulin tác dụng nhanh, ngắn; insulin tác dụng trung bình, trung gian; insulin tác dụng chậm, kéo dài; insulin trộn, hỗn hợp) Tác dụng phụ của insulin là hạ glucose máu, hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng), dị ứng insulin, loạn dưỡng mô mỡ, tăng cân [8]

Cách sử dụng insulin [8]:

- Insulin có tác dụng hạ glucose máu mạnh nhất Không giới hạn trong việc giảm HbA1c

- Không có giới hạn liều insulin

- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi

- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1–0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày

- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày vào bữa ăn sáng và chiều Một số Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày

- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày

1.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

Mục tiêu chính của việc quản lý và kiểm soát ĐTĐ típ 2 là khôi phục quá trình chuyển hóa carbohydrat về trạng thái bình thường nhằm giảm các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong Trong những năm gần đây, bên cạnh việc kiểm soát lượng đường trong máu còn phải kết hợp với việc kiểm soát tốt huyết áp, lipid bởi đây là nguyên nhân chính dẫn góp phần dẫn đến các biến

chứng nghiêm trọng trên tim mạch, là biến chứng gây tử vong chính của bệnh ĐTĐ típ 2

Theo hướng dẫn điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế [8] về mục tiêu đường huyết Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai theo bảng 1.1

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người

trưởng thành, không có thai [8]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130mg/dL (4,4-7,2mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180mg/dL (10,0mmol/L)

Huyết áp <140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận,

hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C)

<100mg/dL (2,6mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch

LDL-C<70mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerid <150mg/dL (1,7mmol/L) Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C)

>40mg/dL (1,0mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ

Khuyến nghị của ADA năm 2022 về việc tiếp cận đa khía cạnh nhằm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ (hình 1.1) là một liệu pháp bao gồm nhiều phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng được thực hiện đồng thời sẽ giúp giảm các nguy cơ của các biến chứng vi mạch, thận, thần kinh và tim mạch Các biện pháp này bao gồm việc kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid và kết hợp các thuốc điều trị có lợi cho tim mạch và thận (cá thể hóa điều trị) được coi là yếu tố cơ bản của việc giảm nguy cơ toàn cầu đối với bệnh ĐTĐ [28]

Hình 1.1 Tiếp cận đa khía cạnh nhằm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ [28]

Việc đánh giá kết quả điều trị chủ yếu dựa vào việc kiểm soát đường huyết bao gồm HbA1c và glucose đói Bên cạnh đó kiểm soát huyết áp, lipid cũng là những mục tiêu quan trọng trong việc điều trị bệnh đái tháo đường góp phần ngăn chặn các biến chứng nghiêm trọng trên tim mạch

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Bên cạnh việc điều trị dùng thuốc thì việc không dùng thuốc như hoạt động thể lực, thay đổi lối sống, giảm cân, tuân thủ điều trị, giáo dục kiến thức cho người bệnh,… đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị bệnh ĐTĐ

Theo khuyến cáo, hoạt động thể chất có cường độ vừa phải như đi bộ nhanh 150 phút/tuần cho thấy tác dụng có lợi ở những người tiền ĐTĐ [27] Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là tập thể dục tất cả các ngày trong tuần Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ khoảng 150 phút/tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ) Có thể thay thế bằng cách chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày Ví dụ như đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút [8]

Những hoạt động tăng tiêu thụ năng lượng hàng ngày có lợi cho kiểm soát ĐTĐ: làm vườn, đi bộ lên cầu thang, lau nhà,… Tránh ngồi lâu và mỗi

20 tới 30 phút nên đứng dậy đi lại Một số hình thức thể dục khác có lợi ích như thể dục dưới nước phù hợp với người bị thoái hóa khớp: bơi lội, đi bộ nhanh trong nước [8]

1.4.2 Thể trạng

Bệnh nhân ở giai đoạn tiền ĐTĐ, giảm cân đã được chứng minh làm chậm sự khởi phát hoặc giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Việc giảm cân ở

người bệnh ĐTĐ típ 2 đã được chứng minh giúp cải thiện kiểm soát đường huyết, thậm chí có thể đảo ngược sự tiến triển của bệnh đái tháo đường típ 2 Việc giảm cân còn giúp giảm nguy cơ tim mạch Các lợi ích khác đã được ghi nhận của việc giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bao gồm cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng vận động, thể chất và chức năng tình dục [47]

Chương trình Phòng chống ĐTĐ (DPP-Diabetes Prevention Program)

là sự hợp tác của các tổ chức nhà nước và tư nhân nhằm dự phòng hoặc làm chậm lại quá trình mắc ĐTĐ típ 2 bằng cách thay đổi lối sống để giảm nguy

cơ mắc bệnh Người có nguy cơ ĐTĐ được can thiệp nhằm làm giảm trọng lượng để phòng ngừa ĐTĐ, việc dự phòng ĐTĐ có kết quả tối ưu nhất ở những người giảm được 7-10% thể trọng Tốc độ giảm cân được khuyến cáo 0,25-0,5 kg/tuần Mục tiêu calo được tính bằng cách ước tính lượng calo hàng ngày cần thiết để duy trì trọng lượng ban đầu của người tham gia và trừ 500-

1000 calo/ngày [27] Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, người thừa cân hay béo phì cần giảm cân với mục tiêu là giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng [8] Theo ADA 2020, khi BMI ≥25 kg/m2 là một yếu tố nguy cơ cho bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, dữ liệu cho thấy rằng điểm cắt BMI nên thấp hơn cho dân số người Mỹ gốc Á Dữ liệu từ WHO cũng đề xuất nên sử dụng chỉ

số BMI ≥23Kg/m2 để xác định nguy cơ cao ĐTĐ ở người Mỹ gốc Á [26]

1.4.3 Tuân thủ điều trị

Theo WHO, tuân thủ điều trị là mức độ mà hành vi của một người -

dùng thuốc, theo chế độ ăn kiêng và/hoặc thực hiện các thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị đã thống nhất từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [64]

Tuân thủ dùng thuốc là một phần trong tuân thủ điều trị, là sự hợp tác

tự nguyện của bệnh nhân trong việc dùng thuốc theo đơn đã kê bao gồm cả thời gian sử dụng thuốc, liều lượng và số lần dùng [59]

Theo WHO năm 2003, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính sống ở các nước phát triển kém tuân thủ điều trị [64] Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ Có khoảng 20-50% bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc Với các bệnh mạn tính như ĐTĐ, việc không tuân thủ làm giảm hiệu quả điều trị, tăng

tỷ lệ nhập viện và tăng chi phí điều trị Bệnh nhân mạn tính thường phải dùng lâu dài nhiều loại thuốc khác nhau và sự tuân thủ dùng thuốc có xu hướng giảm dần theo thời gian [59]

1.4.4 Kiến thức về bệnh đái tháo đường

ADA lưu ý trong hướng dẫn năm 2017 rằng việc giáo dục để bệnh nhân

có khả năng tự quản lý bệnh là khía cạnh quan trọng của việc điều trị bệnh ĐTĐ Bệnh nhân cần nắm các cách kiểm soát bệnh để ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng Nếu bệnh nhân tự quản lý bệnh tốt làm giảm lượng đường trong máu từ đó giảm nguy cơ tử vong và chi phí y tế [25]

Việc giáo dục nâng cao kiến thức và hỗ trợ khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ cho người bệnh và cộng đồng là một phần quan trọng của chăm sóc bệnh ĐTĐ Cần có các chiến lược giáo dục bệnh ĐTĐ để cải thiện khả năng

tự quản lý bệnh ĐTĐ và do đó cải thiện kết quả và giảm chi phí chăm sóc liên quan đến bệnh ĐTĐ [38]

Tại Việt Nam, dự án “Ngày đầu tiên” ra đời với trang web www.ngaydautien.vn là trang tin chính thống được bảo trợ bởi Hội Tim mạch học Việt Nam, Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam và được công nhận bởi Bộ Y tế Việt Nam Dự án cung cấp kiến thức về ĐTĐ, tăng huyết áp và đau thắt ngực giúp bệnh nhân và người nhà có thể tìm hiểu các thông tin cần thiết, từ đó có biện pháp phòng chống bệnh và tự quản lý bệnh tốt hơn

1.4.6 Một số biện pháp thay đổi lối sống khác

Thay đổi lối sống như: hạn chế bia, rượu; ngưng hút thuốc lá, kiểm soát mức huyết áp; nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần…

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ĐTĐ Trên thực tế, những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ típ 2 cao hơn 30-40% so với những người không hút thuốc Người mắc bệnh ĐTĐ hút thuốc lá cần điều chỉnh liều insulin cao hơn để đạt hiệu quả và khó kiểm soát bệnh hơn những người mắc bệnh ĐTĐ không hút [67]

Các nghiên cứu về bệnh nhân ĐTĐ hút thuốc cho thấy nguy cơ mắc bệnh, tử vong sớm, biến chứng mạch máu lớn và vi mạch của ĐTĐ cao hơn

so với người không hút Hút thuốc lá có thể có một vai trò trong sự phát triển của bệnh ĐTĐ típ 2 [67] Nghiên cứu của Chang ở Hàn Quốc [57] cho thấy hút thuốc làm trầm trọng thêm các biến chứng mạch máu ở người bệnh ĐTĐ, trong đó có tỷ lệ tử vong cao gấp 2 đến 3 lần do bệnh mạch vành so với người không hút thuốc lá

Nhiều nước phát triển chương trình Hỗ trợ và Giáo dục Tự quản lý bệnh ĐTĐ (DSMES-Diabetes Self-Management Education and Support) cung cấp các thông tin và kỹ năng cần thiết cho mọi người để quản lý bệnh ĐTĐ của họ và các bệnh liên quan Người tham gia sẽ được cung cấp các kiến thức

về bệnh và điều trị bệnh: ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất, tuân thủ điều trị, kiểm tra lượng đường trong máu, cách đối phó với căng thẳng và giảm nguy cơ mắc các bệnh khác [68]

1.5 Một số nghiên cứu về đái tháo đường típ 2

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Năm 2006 tại Ấn Độ, Verma và cộng sự [50] nghiên cứu trong nhiều năm trên 76 đối tượng, trong đó 30 người bình thường và 46 người còn lại là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với thời gian mắc bệnh khác nhau Dữ liệu được phân

tích sau khi chia các đối tượng thành bốn nhóm: nhóm 1 bao gồm bệnh nhân ĐTĐ một năm, nhóm 2 bao gồm những người ĐTĐ trong 2-5 năm, nhóm 3 bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ từ hơn 5 năm và nhóm 4 bao gồm bệnh nhân không mắc bệnh Kết quả thu được chỉ ra rằng mức HbA1c gia tăng đáng kể theo thời gian mắc bệnh Cho dù đây là một quá trình lão hóa hay sự gia tăng của bệnh ĐTĐ vẫn còn là điều tranh cãi Mối tương quan giữa độ nhạy của glucose và insulin phù hợp với ý kiến cho rằng mức độ tăng đường huyết mạn tính là nguyên nhân gây ra tình trạng kháng insulin quá mức ở bệnh đái tháo đường típ 2

Tại Thụy Điển, nghiên cứu của Beraki Å và cộng sự [31] vào năm

2014 cho thấy mức HbA1c trung bình ở nhóm ít hoạt động thể lực (8,8%±1,5) cao hơn so với nhóm hoạt động thể lực nhiều (7,7%±1,0 với p<0,001) Theo Beraki Å, mối liên quan này được tìm thấy ở cả hai giới, và phân tích hồi quy cho thấy mối quan hệ vẫn có ý nghĩa khi được điều chỉnh loại trừ các yếu tố gây nhiễu có thể xảy ra

Nghiên cứu ở Phillipin của Majorie Palermo và cộng sự [49] vào năm

2016 với mục tiêu đánh giá mức độ hoạt động thể chất của 151 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (46 nam và 105 nữ) Sử dụng bộ câu hỏi hoạt động thể chất toàn cầu (Global physical activity questionnaire, GPAQ) nhằm xác định mối liên

hệ giữa hoạt động thể chất với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm nhân khẩu học xã hội Kết quả là các đối tượng từ 60 tuổi trở lên (68,1%, p = 0,022) cũng như có tình trạng kiểm soát đường huyết kém (89,4%, p =

<0,001), có mức độ hoạt động thể chất thấp Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hoạt động thể chất, thông tin nhân trắc học và các đặc điểm nhân khẩu học xã hội khác

Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành bởi các dược sĩ với mục tiêu tìm kiếm các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém ở bệnh

nhân ĐTĐ típ 2 ở Jordan, Israel năm 2019 [56] Dữ liệu được thu thập từ 171 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại một phòng khám bao gồm các yếu tố về nhân khẩu xã hội học, các yếu tố bệnh tật, điều trị và sử dụng các bộ câu hỏi đã được kiểm chứng để đánh giá việc tuân thủ dùng thuốc, các hoạt động tự chăm sóc, kiến thức về bệnh ĐTĐ và chất lượng cuộc sống với sức khỏe Phân tích hồi quy tuyến tính để xác định các yếu tố liên quan đến HbA1c cho kết quả như sau: Tuân thủ dùng thuốc có tỷ lệ nghịch với giá trị HbA1c (β =-0,275; t =2,666; p <0,01), cho thấy việc tuân thủ dùng thuốc giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn Điều trị bằng insulin cũng có liên quan đến HbA1c (β =- 0,184; t =2,080; p <0,05), cho thấy điều trị bằng insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn Bệnh nhân có một hoặc nhiều bệnh đi kèm (β =0,215; t =2,264;

p <0,05) và những người mắc bệnh ĐTĐ lâu năm (β =0,092; t =1,339; p

<0,05) có HbA1c cao hơn đáng kể

Năm 2019, nghiên cứu Fernanda G Duarte và cộng sự [36] ở Nam Mỹ trên 9418 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (Brazil với n=5692, Venezuela với n=3726), bao gồm 6214 (66%) phụ nữ và 3204 (34%) nam giới Mức HbA1c ở phụ nữ

là cao hơn nam giới trung bình 0,13 (khoảng tin cậy 95% , p=0,015), sau khi điều chỉnh các biến độc lập như tuổi, tình trạng hôn nhân, giáo dục, chủng tộc, quốc gia, BMI, thời gian mắc bệnh, biến chứng, loại hình chăm sóc sức khỏe, tuân thủ chế độ ăn uống, tuân thủ điều trị,… Nghiên cứu chỉ ra rằng giới tính có ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2 trong nghiên cứu

1.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2014, Hứa Thành Nhân [18] thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 600 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại Trung tâm Medic thành phố

Hồ Chí Minh nhằm xác định tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1<7% và tìm mối liên quan giữa một số yếu tố với HbA1c Kết quả: Tuổi trung bình của mẫu nghiên

cứu là 62 tuổi, nữ chiếm 76% Thời gian bị ĐTĐ trung bình là 10 năm Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c<7% là 33,7%, glucose đói <7,2mmol/L là 40,5% So với bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (HbA1c≥7%), bệnh nhân kiểm soát tốt (HbA1c<7%) có tuổi đời trẻ hơn (p=0,001), thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn hơn (p<0,001), tỉ số eo/hông thấp hơn (p<0,001), trình độ học vấn cao hơn (p=0,023), hoạt động thể lực nhiều hơn và tuân thủ chế độ ăn tốt hơn (p<0,001) Bệnh nhân phải dùng insulin hoặc sử dụng nhiều loại thuốc viên hạ đường huyết thường kiểm soát đường huyết kém hơn, có nồng độ HbA1c cao hơn (P<0,001)

Nghiên cứu cắt ngang của Trần Bảo Bình vào năm 2017 [2] trên 457 bệnh nhân ĐTĐ típ 2: các thuốc hạ đường huyết được dùng nhiều nhất là metformin (62,6%), ức chế DPP-4 (52,5%) và sulfonylure (44,0%) Đa số bệnh nhân được chỉ định phối hợp thuốc để kiểm soát đường huyết (74,2%)

Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết đói, HbA1c và cả 2 thông số này lần lượt là 66,7%; 47,8% và 36,8%

Nghiên cứu của Hoàng Thu Trang và cộng sự năm 2020 [23], trên 204 bệnh nhân mới chẩn đoán xác định ĐTĐ típ 2 ở Bệnh viện Nội tiết Trung ương Kết quả: metformin được chỉ định ở 85% bệnh nhân đơn trị Các phối hợp thuốc thường dùng nhất là metformin phối hợp với nhóm ức chế DPP4 và

ức chế SGLT2, chiếm lần lượt 41,9% và 22,6% Insulin đơn trị và kết hợp metformin chiếm hầu hết các trường hợp, lần lượt là 62,5% và 21,3%

Nghiên cứu của Trần Thị Tâm và cộng sự năm 2020 [21] với cỡ mẫu

112, tại bệnh viện Gia Đình Đà Nẵng cho kết quả như sau: Thời gian phát hiện bệnh trung bình 5,3 năm Tỷ lệ bệnh mắc tăng huyết áp và thừa cân/béo phì đi cùng lần lượt 28,6% và 67,0% Trung bình glucose máu đói và HbA1c lần lượt 7,5mmol/L và 7,2% Có 42,9% bệnh nhân kiểm soát không tốt glucose máu đói và 47,3% bệnh nhân kiểm soát không tốt HbA1c Tỷ lệ rối

loạn lipid máu chiếm 83,9% Đường huyết đói và số loại thuốc đái tháo đường có liên quan đến kiểm soát HbA1c đặc biệt bệnh nhân dùng từ 3 đến 4 loại thuốc đái tháo đường có tỷ lệ kiểm soát HbA1c kém từ 66% đến 100% Đường huyết đói và cholesterol toàn phần là yếu tố ảnh hưởng độc lập đến HbA1c với phương trình hồi quy HbA1c = 4,66 +0,17(đường huyết đói) + 0,29(cholesterol toàn phần)

Kết quả nghiên cứu cắt ngang và tiến cứu của Thạch Thị Phola [20] năm 2021 trên 514 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long: có 64% là nữ, độ tuổi <65 chiếm 71%, tuổi trung bình 59±11,88, nhỏ nhất 17 và lớn nhất 93 tuổi; 41,4% có thời gian mắc bệnh <5 năm, thời gian trung bình mắc bệnh 6,92±5,06; thể trạng bình thường: 43,8%, thừa cân 28,2% Có 50% đối tượng mắc bệnh tăng huyết áp, 45,5% bệnh mạch vành, 77,6% rối loạn lipid máu; tuân thủ chế độ ăn tốt 28,6%, kém 30,9%; tuân thủ vận động thể lực <3 lần/tuần đạt 39,5%, không vận động 42%; điều trị phối hợp 02 nhóm thuốc viên 31,1%, dùng phối hợp insulin và thuốc viên 28%; kết quả đường huyết đói và HbA1c đạt mục tiêu sau 6 tháng lần lượt là 54,9% và 44,9%; nhóm tuổi <65 tuổi có hiệu quả kiểm soát HbA1c ≤7% cao gấp 1,82 lần so nhóm ≥65 tuổi; nhóm đối tượng tuân thủ chế độ ăn tốt kiểm soát HbA1c ≤7%

so với các nhóm tuân thủ trung bình và kém lần lượt: 5,04 lần và 9,39 lần

Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Ngọc Tâm năm 2021 [60] tại các phòng khám ngoại trú ở Hà Nội với cỡ mẫu 407 nhằm đánh giá mức độ và kiểu hoạt động thể lực của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bằng bảng câu hỏi hoạt động thể lực toàn cầu GPAQ Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt động thể lực không đủ theo khuyến cáo là 21% Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy hoạt động thể lực đủ có liên quan đến khả năng kiểm soát được glucose cao gấp hai lần

Võ Thị Ngọc Dung và cộng sự (2021) [9] nghiên cứu trên 200 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện đa khoa Sài Gòn Kết quả: HbA1c trung bình là

7,8±1,82%, tỉ lệ glucose máu không kiểm soát tốt (với HbA1c≥7%) là 60% (120/200) HbA1c>9% chiếm tỉ lệ 18,5%

Một nghiên cứu mô tả theo dõi dọc trên 396 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế của Trần Thị Thùy Nhi năm 2021 [19] với kết quả: tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 36,6%; 19,2% bệnh nhân có mức glucose máu đạt mục tiêu điều trị (6,3±0,8 mmol/L); 22,0% bệnh nhân có mức HbA1c đạt mục tiêu điều trị (6,4±0,4%) Sau 3 tháng tỉ lệ không tuân thủ là 26,3%; 29,0% bệnh nhân có mức glucose máu đạt mục tiêu điều trị (6,1±0,9 mmol/L); 33,3% bệnh nhân có mức HbA1c đạt mục tiêu điều trị (6,3±0,4%) Tỷ lệ bệnh nhân đạt chỉ số glucose máu và HbA1c mục tiêu tại thời điểm ban đầu và sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê với mức độ tuân thủ dùng thuốc (p<0,05)

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ típ 2 ở các lĩnh vực như tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kết quả điều trị, tìm kiếm các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết,… Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu có nhiều điểm khác nhau do tính đặc trưng của vùng miền, đặc điểm của mẫu… Để có cái nhìn tổng thể về thực trạng điều trị ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Nhật Tân, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra những điều thiếu sót cần cải thiện trong quá trình điều trị bệnh nhằm nâng cao kết quả điều trị, góp phần đẩy lùi bệnh đái tháo đường típ 2 Trong đó, phát huy vai trò của các dược sĩ trong việc hỗ trợ bác sĩ đánh giá kết quả điều trị và

tư vấn hướng dẫn bệnh nhân về điều trị không dùng thuốc

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ típ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 [8], đang điều trị ngoại trú và được quản lý tại phòng khám ĐTĐ

- Bệnh nhân có khả có khả năng giao tiếp

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mang thai hoặc cho con bú

- Bệnh nhân đổi ý không tham gia nghiên cứu trong quá trình phỏng vấn, thu thập số liệu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Nhật Tân, thành phố Châu Đốc, tỉnh An Giang

- Từ tháng 03 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang và tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ

n = Z2 1-α/2 2

) 1 (

d

p

p 

+ n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu;

+ α: mức ý nghĩa thống kê, ở mức α =0,05 giá trị Z tương ứng là 1,96 + p tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c <7% Dựa trên nghiên cứu của chương trình đánh giá ĐTĐ liên châu Á tại Việt Nam tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c <7%

là 30% [55], p lấy bằng 0,3

+ d là sai số mong đợi, lấy d = 0,05

Thay vào công thức tính được n tối thiểu là 323 bệnh nhân

- Để bù cho số bệnh nhân bỏ nghiên cứu, chúng tôi lấy thêm 5% số mẫu tối thiểu nên số bệnh nhân thực tế thu được là 340 người

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, thu thập các mẫu thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ, thu thập đủ 340 bệnh nhân cho nghiên cứu

- Lập phiếu theo dõi từng bệnh nhân

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Các tỷ lệ được tính bằng cách chia sự phân bố các biến số cho tổng số bệnh nhân được khảo sát rồi nhân với 100 Trong đó:

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: Tuổi được quy định lấy năm

2021 trừ đi năm tuổi dương lịch của bệnh nhân Tại Điều 2 Luật Người cao tuổi năm 2009 thì người cao tuổi là người được xác định là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm như sau:

+ <60 tuổi

+ ≥60 tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo giới tính: là biến định tính, gồm 2 giá trị

+ Trung học cơ sở, phổ thông trung học

+ Trung cấp, cao đẳng, đại học

- Phân bố theo nghề nghiệp: là biến định tính, gồm 4 nhóm

+ Nông dân, công nhân

+ Lao động tự do

+ Cán bộ viên chức, văn phòng

+ Nội trợ, nghỉ hưu

- Hút thuốc lá: Phân loại bệnh nhân không hút và có hút thuốc lá

Bệnh nhân có hút thuốc lá, được phân loại theo mức độ nghiện thuốc dựa trên bảng câu hỏi Fagerstrom thu gọn gồm 2 câu hỏi (bảng 2.1) [5] với nghiện nhẹ

có điểm 0 đến 2 và nghiện hút trung bình, nặng điểm từ 3 đến 6 Có 3 giá trị:

+ Không hút

+ Nghiện hút nhẹ (0-2 điểm)

+ Nghiện hút trung bình, nặng (3-6 điểm)

Bảng 2.1: Câu hỏi Fagerstrom thu gọn [5]

1 Buổi sáng sau khi thức dậy

bao lâu, ông (bà) bắt đầu hút

thuốc lá?

Điểm

2 Mỗi ngày ông (bà) hút bao nhiêu điếu thuốc lá?

+ Nguy cơ cao (uống vượt mức khuyến cáo): uống quá đơn vị cồn/ngày đối với nam giới và quá 1 đơn vị cồn/ngày đối với nữ giới và không uống quá

5 ngày/tuần

Một đơn vị cồn tương đương với: 3/4 chai hoặc 3/4 lon bia 330 mL (5%), một chai hoặc một lon nước trái cây/cider/strongbow có cồn loại 330mL (4,5%), một cốc bia hơi 330mL (4%), một ly rượu vang 100mL (13,5%) hoặc một ly nhỏ/cốc nhỏ rượu mạnh 40mL (30%) [7]

- Bệnh đồng mắc: người bệnh có hay không có các bệnh lý khác đồng

mắc với bệnh ĐTĐ típ 2 Bệnh lý được chẩn đoán xác định có ghi trong bệnh

án Đây là biến định tính, gồm các giá trị

+ Tăng huyết áp

+ Rối loạn lipid máu

+ Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

+ Bệnh tim mạch khác

+ Bệnh lý thận

+ Bệnh lý gan

+ Bệnh khác

- Phân bố theo tình trạng chức năng thận: Dựa trên công thức

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (eGFR) từ creatinin huyết thanh

eGFR (mL/phút/1,73 m2) = 186 ×Scr -1,154 ×tuổi-0,203 ×(0,742 nếu là nữ) Trong đó:

eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): là tốc độ lọc cầu thận ước tính

Scr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

Dựa trên phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn [3], có 6 giá trị như sau được phân loại theo eGFR như sau:

+ G1: bình thường (90 mL/phút/1,73m2

) + G2: giảm nhẹ (60-89 mL/phút/1,73m2)

+ G3a: giảm từ nhẹ đến trung bình (45-59 mL/phút/1,73m2)

+ G3b: giảm từ trung bình đến nặng (30-44 mL/phút/1,73m2)

+ G4: giảm nặng (15-29 mL/phút/1,73m2)

+ G5: suy thận (<15mL/phút/1,73m2)

Phân bố theo BMI

Chỉ số BMI (Body Mass Index) hay còn gọi là chỉ số khối cơ thể, là một công cụ thường được sử dụng để đo lượng mỡ trong cơ thể BMI được tính như sau: lấy cân nặng (Kg) chia cho bình phương chiều cao (m)

Dựa trên thang phân loại của WHO áp dụng cho người châu Á [63], BMI gồm 6 giá trị

+ Gầy: BMI dưới 18,5

+ Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9

+ Thừa cân: BMI từ 23 đến 24,9

+ Béo phì độ I: BMI từ 25 đến 29,9

+ Béo phì độ II: BMI trên 30

- Phân bố theo vòng eo và tỷ số eo/mông

Vòng eo, căn cứ vào ngưỡng giới hạn nguy cơ về vòng eo của WHO [66], có 2 giá trị:

+ Bình thường (nam <94cm; nữ <80cm)

+ Cao (nam ≥94cm; nữ ≥80cm)

Tỷ số eo/mông WHR (waist-hip ratio): là giá trị của phép chia giữa số

đo chu vi vòng eo và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của vòng mông) Để đo chính xác các thông số, bụng phải để ở trạng thái tự nhiên (không phình hoặc thóp bụng) và tốt nhất là đo trực tiếp trên da (không đo qua quần áo)

Căn cứ vào ngưỡng giới hạn nguy cơ về tỷ số eo/mông của WHO để xác định người có nguy cơ hội chứng chuyển hóa [75], gồm 2 giá trị:

Cách tính: các tỷ lệ này tính bằng cách chia số đơn thuốc có sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 cho tổng số đơn thuốc khảo sát rồi nhân với 100

- Tỷ lệ phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2:

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số thuốc trong đơn thuốc

có phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ cho tổng số đơn thuốc được khảo sát rồi nhân với 100

- Tỷ lệ sử dụng thuốc ở bệnh nhân có chức thận bất thường

Dựa trên phân bố bệnh nhân theo tình trạng chức năng thận, tính tỷ lệ các thuốc điều trị ĐTĐ bằng cách chia số đơn thuốc có sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ cho tổng số đơn thuốc được khảo sát rồi nhân với 100 Căn cứ trên hướng dẫn sử dụng thuốc để tìm các trường hợp chống chỉ định, quá liều

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin khi có mức đường huyết cao

Theo hướng dẫn sử dụng insulin của Bộ Y tế 2020, sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L) [8] Tính tỷ lệ bệnh nhân có mức đường huyết cao được điều trị bằng insulin

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhật Tân năm 2021

- Đánh giá kết quả điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 [8] và tiêu chuẩn của ADA

2021 [27] về mục tiêu đường huyết Kết quả điều trị được đánh giá như sau: