Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới phát hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh sóc trăng năm 2020 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGÔ NGỌC THƠ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG MỚI PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ NGỌC THƠ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG MỚI PHÁT HIỆN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS NGUYỄN HỒNG PHONG

BS CKII TRẦN THÀNH TUẤN

Cần Thơ, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin được cam đoan:

Đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng mới phát hiện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021” được tiến hành công khai, dựa trên sự cố gắng, nổ lực của chính bản thân tôi và các cộng sự nghiên cứu khoa học

Các số liệu và kết quả trong đề tài nghiên cứu này là trung thực và hoàn toàn không sao chép hoặc sử dụng kết quả của đề tài nghiên cứu nào tương tự Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về công trình nghiên cứu của mình nếu có

sự sao chép kết quả nghiên cứu của đề tài khác

Tác giả luận văn

Ngô Ngọc Thơ

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin gửi lời cám ơn chân thành đến tới các thầy cô giáo trường Đại Y Dược Cần Thơ, người đã trực tiếp giảng dạy và đem lại cho em những kiến thức vô cùng bổ ích trong hơn hai năm học vừa qua Em xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc đến TS BS Nguyễn Hồng Phong và BS CKII Trần Thành Tuấn đã hướng dẫn em thực hiện hoàn thành nghiên cứu của mình

Cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng công tác chính trị và Quản lý sinh viên, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô Chủ nhiệm lớp chuyên khoa 2 quản lý y tế (2019 - 2021) trường Đại Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập

Xin cám ơn Ban Giám Đốc, cán bộ viên chức khoa giải phẫu bệnh Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi tham gia học tập và hỗ trợ tích cực cho tôi trong quá trình lấy mẫu thực hiện luận văn này

Tác giả luận văn

Ngô Ngọc Thơ

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục từ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ việt - anh

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa ung thư 3

1.2 Phân loại mô bệnh học của ung thư đại - trực tràng 3

1.3 Tiến triển của ung thư 7

1.4 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư đại - trực tràng 9

1.5 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân đến khám bệnh 36

3.2 Tỉ lệ ung thư đại - trực tràng mới phát hiện ở bệnh nhân đến khám bệnh có chỉ định nội soi tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến ung thư đại - trực tràng mới phát hiện 42

3.4 Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng mới phát hiện 47

KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân

MET - minutes/week Metabolic equivalent of task – minutes/week

(Tác vụ tương đương chuyển hóa – phút/tuần) STEPS STEPwise approach to Surveillance

(Bậc thang tiếp cận việc giám sát)

2 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Bộ câu hỏi quốc tế về hoạt động thể lực International physical activity

questionnaire Bướu mô đệm đường tiêu hóa Gastrointestinal stromal tumor Bướu thần kinh nội tiết Neuroendocrine tumor

Chất lượng cuộc sống liên quan đến

sức khỏe

Health related quality of life

Điều tra tổng thể việc sử dụng thuốc lá

ở người Việt Nam trưởng thành

The Vietnam Global Adult Tobacco Survey

Hoạt động thể chất Physical activity

Phân số quy thuộc quần thể Population attributable fraction Tác vụ tương đương chuyển hóa -

phút/tuần

MET-minutes/week

Tân sinh hỗn hợp thần kinh nội tiết -

không thần kinh nội tiết

Mixed neuroendocrinenon neuroendocrine neoplasm Ung thư biểu mô tuyến không dạng đặc

-trưng

Adenocarcinoma not otherwise specified (Adenocarcinoma – NOS) Ung thư hệ máu-bạch huyết

(Lymphôm)

Lymphoma

Ủy ban ung thư hoa kỳ American Joint Committee on

Cancer (AJCC) Viện Ung thư Quốc gia Việt Nam Vietnam National Cancer Institute

3 DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Bố cục của bộ câu hỏi QLQ - C30 30

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của các bệnh nhân đến khám bệnh 36

Bảng 3.2 Đặc điểm dân tộc của các bệnh nhân đến khám bệnh 36

Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi của các bệnh nhân đến khám bệnh 37

Bảng 3.4 Nghề nghiệp của các bệnh nhân đến khám bệnh 37

Bảng 3.5 Trình độ học vấn của các bệnh nhân đến khám bệnh 38

Bảng 3.6 Tình trạng hôn nhân của các bệnh nhân đến khám bệnh 39

Bảng 3.7 Lý do khám bệnh của các bệnh nhân đến khám bệnh 39

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương phát hiện khi nội soi đại trực tràng 40

Bảng 3.9 Kích thước tổn thương phát hiện khi nội soi đại - trực tràng 40

Bảng 3.10 Hình dạng tổn thương phát hiện khi nội soi đại - trực tràng 41

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa hành vi sử dụng thuốc lá và ung thư đại - trực tràng 42

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc lá và ung thư đại - trực tràng 42

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lượng thuốc lá sử dụng và ung thư đại - trực tràng 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa hành vi sử dụng thức uống có cồn và ung thư đại - trực tràng 43

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời gian sử dụng thức uống có cồn và ung thư đại - trực tràng 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số lượng thức uống có cồn sử dụng và ung thư đại - trực tràng 44

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và ung thư đại - trực tràng 45 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa hành vi sử dụng đủ trái cây, rau quả và ung thư đại - trực tràng 45 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số lượng trái cây sử dụng và ung thư đại - trực tràng 46 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa số lượng rau quả sử dụng và ung thư đại - trực tràng 46 Bảng 3.21 Điểm số của thang đo chất lượng sống, sức khỏe chung và thang

đo hoạt động chức năng 47 Bảng 3.22 Điểm số thang đo triệu chứng và các vấn đề đi kèm bệnh lý 48 Bảng 4.1 So sánh các thang đo chất lượng sống, sức khỏe chung và các thang

do chức năng giữa các công trình nghiên cứu 66 Bảng 4.2 So sánh các thang đo triệu chứng và các thang đo các vấn đề đi kèm bệnh lý giữa các công trình nghiên cứu 69

4 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân loại mô học các trường hợp nội soi có sinh thiết 41

5 DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Một số phân nhóm của carcinôm tuyến 5

6 MỞ ĐẦU

Theo báo cáo về gánh nặng ung thư toàn cầu trong năm 2018, ung thư đại

- trực tràng (cụ thể là loại ung thư biểu mô tuyến) được xếp hạng thứ hai về số lượng mắc mới và hạng thứ ba về số lượng bệnh tử vong trong số các bệnh lý ung thư trên thế giới [24] Châu Á được xem là điểm nóng của ung thư đa ̣i trực tràng do khu vực này có lượng bệnh mới và tỉ lệ tử vong cao hơn các lu ̣c đi ̣a khác trên thế giới [62] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Viện Ung thư Quốc gia thực hiện tại hai thành phố có dân số lớn nhất nước gồm thành phố Hồ Chí Minh và thủ đô Hà Nội thì ung thư đa ̣i trực tràng hiện đang là một trong năm loại ung thư hàng đầu [47] Từ những số liệu trên cho thấy, ung thư đa ̣i trực tràng là vấn đề thời sự nóng bỏng, cần được quan tâm

Việt Nam là quốc gia thu nhập trung bình thấp, việc kiểm soát ô nhiễm môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, đặc biệt là dư lượng hóa chất bảo vệ thực vật trong thực phẩm chưa được kiểm soát tốt Mặt khác, những tác nhân môi trường đóng góp 60% - 65% nguyên nhân hình thành ung thư ở đại - trực tràng [44] Nội soi đại - trực tràng đã được chứng minh là công cụ tầm soát hiệu quả ung thư đại - trực tràng, được khuyến cáo thực hiện ở tuổi 50 và kéo dài đến năm 75 tuổi [22], [51] Tuy nhiên, đa số các trường hợp bệnh nhân được phát hiện khi các triệu chứng đã rõ ràng, đồng nghĩa với việc tổn thương đã không còn ở giai đoạn sớm [3] Việc điều trị ung thư đại - trực tràng ở giai đoạn muộn tốn rất nhiều chi phí, phải kết hợp đồng thời phẫu thuật với điều trị đa

mô thức [19]

Bên cạnh những khó khăn do bệnh lý, người mắc bệnh ung thư phải đối mặt với nhiều vấn đề liên quan đến thể chất và tinh thần khiến cho chất lượng cuộc sống bị suy giảm Bộ câu hỏi QLQ - C30 do tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu biên soạn là cơ sở tiếp cận, cải thiện chất lượng sống của

bệnh nhân, làm cho bệnh nhân có cuộc sống tốt hơn Bởi vì cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là một phần quan trọng trong chiến lược điều trị ung thư toàn diện Tuy nhiên, việc sử dụng bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống QLQ - C30 ở Việt Nam nói chung, tỉnh Sóc Trăng nói riêng còn chưa phổ biến

Tỉnh Sóc Trăng với đặc điểm là tỉnh có đông đảo đồng bào dân tộc (tỉ lệ dân tộc Khơmer nhiều nhất nước); mặt bằng dân trí một số nơi, một số địa phương (nhất là nông thôn) chưa cao; đời sống thu nhập của một bộ phận người dân vẫn còn thấp nên điều kiện để được tiếp cận các phương pháp, kỹ thuật điều trị bệnh có chi phí cao còn hạn chế, chưa được tiếp cận rộng rãi đến người dân trong tỉnh và chưa có nghiên cứu nào về ung thư đại - trực tràng tại tỉnh Với lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng mới phát hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020

- 2021” Với mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ ung thư đại - trực tràng mới phát hiện ở bệnh nhân đến

khám có chỉ định nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020 -

2021

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến ung thư đại - trực tràng mới phát

hiện ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020 -

2021

3 Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng mới

phát hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa ung thư:

Trong thời đại ngày nay mặc dù khoa học đã có những tiến bộ vượt bậc đặc biệt là trong lĩnh vực sinh học phân tử, tuy nhiên để định nghĩa bệnh ung thư là gì vẫn không dễ dàng Tuy nhiên chúng ta có thể định nghĩa ung thư như

là quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm soát, sự biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên Những tế bào này có khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức xung quanh Đồng thời chúng di trú và đến phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau và hình thành nên di căn, cuối cùng ung thư gây tử vong

Ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) là ung thư khởi phát nguyên thủy từ ruột già, là phần cuối cùng của ống tiêu hóa Ung thư có thể khở i phát từ bất cứ đoạn nào trên đại tràng hoặc trực tràng Ung thư xuất phát từ lớp trong cùng của thành ruột (lớp niêm mạc), diễn tiến xâm lấn ra ngoài các lớp khác của thành ruột, sau đó di căn tới hạch, các cơ quan và tổ chức khác của cơ thể Loại

mô bệnh học thường gặp nhất của UTĐTT là loại ung thư biểu mô tuyến hay carcinôm tuyến [33], [41]

1.2 Phân loại mô bệnh học của ung thư đại - trực tràng:

UTĐTT trên thế giới hiện đang có số lượng bệnh mới mắc đứng hàng thứ hai và số lượng tử vong đứng hàng thứ ba ở cả hai giới [24] Hơn 90% các trường hợp ung thư ở đại - trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến, một số ít trường hợp hiếm gặp bao gồm bướu có nguồn gốc mô thần kinh nội tiết, nguồn gốc trung mô hoặc mô máu - bạch huyết, ung thư biểu mô gai chiếm tỉ lệ dưới 3% theo kết quả nghiên cứu trước đây [33], [41]

1.2.1 Ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng:

1.2.1.1 Phân loại độ mô học của ung thư biểu mô tuyến:

Ung thư biểu mô tuyến hay carcinôm tuyến đại - trực tràng là tổn thương

ác tính thường gặp nhất ở đai trực tràng Loại ung thư này đặc trưng bởi sự biến đổi ác tính của các tế bào ống tuyến, gây xâm lấn các lớp của ống tiêu hóa Bệnh tiến triển được tính từ thời điểm bướu di căn đến hạch limphô, giai đoạn muộn là tình trạng bướu di căn đến các cơ quan khác [46] Kết quả ghi nhận từ một số nghiên cứu trước cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỉ lệ 90% - 97%

số bệnh lý ác tính của đại - trực tràng Dựa vào phần trăm số lượng ống tuyến hoàn chỉnh được tạo thành tại vùng mô học kém biệt hóa nhất quan sát được để xác định độ mô học của tổn thương Theo phân loại của Ủy ban Ung thư Hoa

Kỳ, độ mô học của ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng được phân chia thành

4 độ tăng dần từ 1 đến 4, tương đương với mức độ biệt hóa kém dần từ biệt hóa tốt, biệt hóa trung bình, biệt hóa kém và không biệt hóa [37] Bên cạnh đó, độ

mô học có thể được phân chia thành độ thấp (gồm mức biệt hóa tốt và trung bình) và độ cao (gồm mức biệt hóa kém và không biệt hóa) [46] Nghiên cứu của tg Rössler và cs cho thấy độ mô học độ 3 có 72% số trường hợp có di căn hạch lymphô, ngược lại mô học độ 1 và 2 ít có tình trạng này [49]

1.2.1.2 Các phân nhóm mô học của ung thư biểu mô tuyến:

Theo y văn, tuy có thể dựa vào các đặc điểm lâm sàng cũng như một số đặc điểm phân tử đặc trưng để xác định các phân nhóm nhưng trong đa số các trường hợp, chẩn đoán thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến không dạng đặc trưng Một số phân nhóm của ung thư biểu mô tuyến có thể kể đến như ung thư biểu mô tuyến dạng chế tiết nhầy, dạng tế bào nhẫn, dạng tủy, dạng răng cưa, dạng vi nhú, dạng giống bướu tuyến, dạng gai tuyến và dạng ung thư biểu

mô có thành phần giống ung thư trung mô [46] Trong số các phân nhóm đó, loại ung thư biểu mô tuyến dạng chế tiết nhầy là phân nhóm thường gặp nhất

(tỉ lệ 5% - 20%), loại ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn tuy ít gặp (tỉ lệ sắp xỉ 1%) nhưng có hình ảnh đặc trưng với tế bào có hạt nhầy lớn trong bào tương, làm đẩy lệch nhân [46]

Hình 1.1 Một số phân nhóm của ung thư biểu mô tuyến

A: ung thư biểu mô tuyến dạng chế tiết nhầy

B: ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn

Nguồn: Schneider N., & Langner C (2014) [50]

Theo y văn, tổn thương được phân loại là ung thư biểu mô tuyến dạng chế tiết nhầy khi có trên 50% khối của tổn thương là các bể nhầy ngoại bào có thể hiện diện các đám tế bào bướu tạo cụm, nằm rải rác Tương tự, tổn thương được phân loại là ung thư biểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn khi có trên 50% khối của tổn thương được tạo thành từ các đám tế bào có giọt chất nhầy to trong bào tương, gây đẩy lệch nhân (giống hình chiếc nhẫn) [46]

1.2.2 Các loại tân sinh có nguồn gốc thần kinh nội tiết:

Các tân sinh có nguồn gốc thần kinh nội tiết hiếm gặp ở đại - trực tràng Khi hiện diện, vị trí thường gặp là trực tràng với tỉ lệ 25% - 30% tổng số các trường hợp ghi nhận ở đường tiêu hóa [33] Hình ảnh vi thể đặc trưng bởi các

tế bào bướu xếp thành từng bè dài với tế bào đồng dạng, nhân tròn đều, chất nhiễm sắc bắt màu dạng hạt, bào tương ái toan Theo hệ thống phân loại bướu của đường tiêu hóa của Tổ chức y tế thế giới, các loại bướu có nguồn gốc thần

kinh nội tiết được chia thành phân nhóm bướu thần kinh nội tiết, ung thư biểu

mô thần kinh nội tiết và tân sinh hỗn hợp thần kinh nội tiết - không thần kinh nội tiết [60]

1.2.3 Bướu có nguồn gốc trung mô:

Nhiều loại tổn thương của đường tiêu hóa có nguồn gốc trung mô như bướu mô đệm đường tiêu hóa, bướu mỡ, bướu cơ trơn, cơ vân, các loại bướu mạch máu, bướu thần kinh [27] Tỉ lệ các bướu có nguồn gốc trung mô ác tính rất thấp, tỉ lệ hiện diện chung chỉ khoảng 30 đến 50 trường hợp trên 1 triệu người - năm [27] Trong số đó, bướu mô đệm đường tiêu hóa là loại tổn thương

ác tính có tỉ lệ hiện diện khá cao (xấp xỉ 10 ca trên 1 triệu người-năm) Nghiên cứu của tg Ngô Quốc Đạt và cs ghi nhận đa số trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa xuất hiện ở dạ dày (52,7%), trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa xuất hiện ở đại - trực tràng tương đối hiếm (tỉ lệ khoảng 6,5%) [6] Trên vi thể, bướu mô đệm đường tiêu hóa có phổ hình ảnh mô học rộng, trải dài từ loại tế bào dạng biểu mô đến loại tế bào hình thoi Việc chẩn đoán dựa trên hình ảnh được nhuộm hai màu haematoxylin và eosin có thể gặp khó khăn do cần phân biệt với các loại bướu trung mô khác [27] Do đó, trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa cần thiết phải thực hiện kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định bệnh Bên cạnh vai trò chẩn đoán, nhuộm hóa mô miễn

dịch giúp xác định tình trạng đột biến gen KIT và gen PDGFRA, là cơ sở trong

điều trị cũng như tiên lượng bệnh [25], [34]

1.2.4 Bướu có nguồn gốc hệ thống tạo máu - bạch huyết:

Theo y văn, nhiều loại tổn thương có nguồn gốc hệ thống tạo máu-bạch huyết đã được ghi nhận ở cơ quan tiêu hóa Tỉ lệ từng loại tổn thương, cũng như tỉ lệ hiện diện, vị trí tổn thương cũng có sự khác biệt giữa mỗi vị trí của toàn bộ cơ quan tiêu hóa Trong số đó, tổn thương ác tính thường gặp nhất là limphôm Tỉ lệ tổn thương loại này chiếm 0,6% số tổn thương ác tính của đại -

trực tràng và thường xuất hiện ưu thế ở giới nam hơn giới nữ (tỉ lệ 65,1% so với 34,1%) Tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân này là 61,6 ± 19,5 tuổi [41] Dựa trên phân loại mô bệnh học, hai nhóm tổn thương lớn gồm limphôm tế bào B và limphôm tế bào T/ tế bào NK, còn lại một số tổn thương

ít gặp hơn Theo y văn, có đến 30 - 40% số trường hợp limphôm được ghi nhận tại cơ quan tiêu hóa (bao gồm ống tiêu hóa và các cơ quan tiêu hóa hỗ trợ) Trong đó, tổn thương tại ống tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao nhất [25] Tỉ lệ hiện diện giảm dần từ dạ dày (50% - 60%), ruột non (30%) và ruột già (10%) Ở đại - trực tràng, các tổn thương của nhóm này thường được phát hiện tình cờ khi nội soi với hình dạng đại thể thường gặp là pôlíp Để chẩn đoán chính các trường hợp limphô ở đại - trực tràng, đòi hỏi phải kết hợp giữa hình ảnh mô bệnh học trên tiêu bản nhuộm hai màu hematoxylin và eosin kết hợp với nhuộm hóa mô miễn dịch các dấu ấn đặc biệt Nhìn chung, nhóm bệnh nhân limphôm đại - trực tràng tiên lượng kém hơn nhóm ung thư biểu mô tuyến do tỉ lệ bệnh ở giai đoạn sớm thấp hơn, thời gian sống cũng kém hơn [41]

1.2.5 Ung thư biểu mô gai:

Trong số các tổn thương ác tính ở đại - trực tràng, ung thư biểu mô tế bào gai chiếm tỉ lệ thấp (tỉ lệ 0,3%) và thường có ưu thế xuất hiện ở ống hậu môn - đoạn cuối của ống tiêu hóa, vị trí chuyển tiếp giữa biểu mô tuyến và biểu mô gai với tỉ lệ hiện diện ghi nhận được là 93,4% Tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân được ghi nhận là 63,0 ± 15,3 tuổi, giới tính nữ chiếm ưu thế hơn (tỉ

lệ giới tính nữ và nam lần lượt là 57,4% và 42,6%) Xét về tiên lượng, tính từ thời điểm được chẩn đoán, nhóm ung thư biểu mô gai có giai đoạn bệnh tương đương với ung thư biểu mô tuyến [41]

1.3 Tiến triển của ung thư:

Ung thư tiến triển qua nhiều giai đoạn:

1.3.1 Giai đoạn khởi phát:

Giai đoạn này bắt đầu thường là tế bào, do tiếp xúc với chất sinh ung thư gây ra những đột biến, làm thay đổi không hồi phục của nhân tế bào Quá trình này diễn ra rất nhanh và hoàn tất trong khoảng vài phần giây

1.3.2 Giai đoạn tăng trưởng:

Giai đoạn tăng trưởng hay bành trướng chọn lọc dòng tế bào khởi phát có thể tiếp theo quá trình khởi phát và được tạo điều kiện với thay đổi vật lý của

vi môi trường bình thường

1.3.3 Giai đoạn thúc đẩy:

Bao gồm sự thay đổi biểu hiện gen, sự bành trướng đơn dòng có chọn lọc

và tăng sinh tế bào khởi phát Giai đoạn này biểu hiện đặc tính phục hồi, kéo dài có thể trải qua nhiều bước và phụ thuộc vào ngưỡng của tác nhân Giai đoạn này không có tác dụng liên hợp và đưa đến quan sát ung thư đại thể Mức độ tiếp xúc của con người với những tác nhân thúc đẩy là khác nhau

1.3.4 Giai đoạn chuyển biến:

Giai đoạn này hiện nay vẫn còn là giả thuyết Chuyển biến là giai đoạn kế tiếp của quá trình phát triển ung thư, cho phép sự thâm nhập hay xuất hiện những ổ tế bào ung thư nhỏ, có tính hồi phục bắt đầu đi vào tiến trình không hồi phục về hướng ác tính

1.3.5 Giai đoạn lan tràn:

Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự tăng trưởng nhóm tế bào cư trú một

mô nào đó đang bành trướng Giai đoạn lan tràn có thể ngăn, chỉ kéo dài vài tháng, nhưng cũng có thể trong nhiều năm

1.3.6 Giai đoạn tiến triển - xâm lấn - di căn:

1.3.6.1 Giai đoạn tiến triển:

Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự tăng lên về kích thước của khối u do tăng trưởng của nhóm tế bào ung thư cư trú ở một nơi nào đó Khi ung thư tế

bào sinh sản vô độ đã phá vỡ mức hằng định (tế bào sinh nhiều hơn tế bào chết) Mỗi quần thể tế bào gồm 3 nhóm nhỏ:

+ Tế bào trong chu trình nhóm 1: sinh sản liên tục, đi từ lần giản phân này đến lần giản phân kế tiếp

+ Tế bào trong chu trình nhóm 2: sau khi biệt hóa, rời khỏi chu trình tăng trưởng, chết đi, không phân chia nữa

+ Tế bào trong nhóm 3: không tăng sinh, không theo chu trình, không phân chia, nhưng có thể trở lại chu trình nếu có tác nhân kích thích

1.3.6.2 Giai đoạn xâm lấn và di căn:

- Giai đoạn xâm lấn: tổ chức ung thư xâm lấn nhờ có các đặc tính di động của các tế bào ác tính

+ Khả năng tiêu đạm ở cấu trúc nâng đỡ của mô và cơ quan (chất collagen) + Mất sự ức chế tiếp xúc của các tế bào Sự lan rộng tại chỗ của u có thể

bị hạn chế bởi xương, sụn và thanh mạc

- Giai đoạn di căn: di căn là một hay nhiều tế bào ung thư di chuyển từ vị trí nguyên phát đến vị trí mới và tiếp tục quá trình tăng trưởng tại đó và cách vị trí nguyên phát một khoảng cách Nó có thể di căn theo các đường máu, theo đường bạch huyết và di căn theo đường kế cận và mắc phải

Tốc độ phát triển của bệnh cũng tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, ở những giai đoạn sớm thì thường tiến triển lâu dài, chậm chạp nhưng khi ở giai đoạn muộn thì tiến triển thường nhanh và gây tử vong Ung thư ở người trẻ thường tiến triển nhanh hơn người già

1.4 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư đại - trực tràng:

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh:

Cơ chế bệnh sinh của UTĐTT có liên quan đến các yếu tố có thể điều chỉnh để phòng ngừa và các yếu tố không thể điều chỉnh Các đặc điểm về chủng tộc, sắc dân, giới tính, tuổi và các đột biến di truyền được quy định bởi

đặc điểm phân tử của bản thân từng cá nhân Điều này có nghĩa là những đặc điểm này không thể bị tác động nhằm làm thay đổi nguy cơ mắc bệnh Đối với các trường hợp mang những đặc điểm gợi ý nguy cơ mắc bệnh cao hoặc thời gian hình thành bệnh sớm, công tác dự phòng có ý nghĩa quan trọng hơn công tác điều trị Một điều may mắn chính là việc các yếu tố không thể bị tác động chiếm tỉ lệ thấp hơn nhóm các yếu tố có thể điều chỉnh Kết quả NC của TG Lichtenstein trên các trường hợp đối tượng sinh đôi cùng hợp tử hoặc khác hợp

tử ghi nhận yếu tố do gen góp phần khoảng 35% - 40%, yếu tố môi trường là tác nhân góp phần trong 60% - 65% nguy cơ hình thành UTĐTT [44]

1.4.1.1 Đặc điểm về chủng tộc và sắc dân:

Mỗi nhóm chủng tộc và sắc dân có những nét đặc trưng riêng và có những sai biệt riêng Từ đó, nguy cơ mắc UTĐTT cũng có sự khác biệt giữa các nhóm chủng tộc và sắc dân này Tại Hoa Kỳ, nhóm dân số người Mỹ gốc Phi và nhóm dân số người Mỹ bản địa có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nhóm người Mỹ gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha cũng như người Mỹ da trắng Kết quả thống kê điều tra bệnh lý ung thư trong nhiều năm của nước Mỹ cho thấy sự phân kỳ rõ rệt

về tỉ lệ mắc bệnh Nếu ở thời điểm năm 1975, tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm người Mỹ

da trắng và da đen gần như tương đồng nhau với tỉ lệ lần lượt là 60,2 và 56,9 trên tổng số 100.000 dân thì đến thời điểm 2015, tỉ lệ mắc bệnh có sự thay đổi

rõ rệt giữa nhóm người Mỹ da trắng và người Mỹ da đen (tỉ lệ mắc bệnh lần lượt là 36,2 và 44,7)

1.4.1.2 Giới tính:

Trong hầu hết các công trình NC được tiến hành, số nam giới mắc bệnh luôn cao hơn số nữ giới Đặc biệt, đối với các trường hợp UTĐTT, nữ giới thường có xu hướng mắc bệnh ở đại tràng phải với tình trạng bệnh thường diễn tính nhanh hơn, dự hậu kém hơn nam giới

xu hướng giảm, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh ở độ tuổi dưới 50 có

xu hướng gia tăng Các nhà khoa học cho rằng việc này là do hậu quả của lối sống thụ động, từ đó để xuất giảm tuổi bắt đầu tiến hành tầm soát UTĐTT xuống mức 45 tuổi, từ đó giúp phát hiện bệnh sớm để việc điều trị mang lại hiệu quả tốt nhất [48]

Có từ 2% - 4% các trường hợp mắc bệnh có liên quan đến hội chứng Lynch, trong đó bệnh nhân thường phát hiện bệnh ở tuổi 50 và có đến 50% số trường hợp có bệnh ở tuổi 70 Ngoài UTĐTT, ung thư ở nhiều vị trí khác như thực quản, nội mạc tử cung, ruột non, buồng trứng và dạ dày cũng thường được ghi nhận Hội chứng thường gặp đứng hàng thứ hai trong số các nguyên nhân liên quan đến đột biến di truyền chính là bệnh lý pôlíp bướu tuyến liên quan đến gia đình Tổn thương trong hội chứng này thường gặp nhất chính là việc hình thành hàng ngàn cấu trúc pôlíp trên đường tiêu hóa dưới của người bệnh Đáng chú ý, hầu như toàn bộ bệnh nhân có tình trạng này sẽ mắc UTĐTT ở tuổi 40

1.4.1.5 Bệnh lý viêm ruột:

Nhóm bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột mạn tính có nguy cơ mắc UTĐTT cao gấp 2 lần nhóm không có tình trạng này Quá trình hình thành UTĐTT kéo dài nhiều năm, trong đó tình trạng bệnh viêm ruột mạn tính làm giải phóng hàng loạt các cytokin tăng trưởng, làm tăng dòng máu lưu thông tại chỗ, tăng cường chuyển hóa và kích hoạt hàng loạt các yếu tố sinh ung Hai bệnh trạng chính dẫn đến tình trạng bệnh viêm ruột mạn tính chính là bệnh đại tràng viêm loét và bệnh Crohn Tỉ số nguy cơ mắc bệnh UTĐTT ở cá nhân đã từng có bệnh đại tràng viêm loét và bệnh Crohn lần lượt là 33,3 (dao động trong khoảng 23,1

- 49,1) và 5,8 (dao động trong khoảng 3,2 - 10,4)

Ngoài ra, nguy cơ hình thành ung thư đại tràng cũng được ghi nhận đối với một số trường hợp đã có thời gian điều trị tia xạ vùng bụng Đối với các trường hợp phẫu thuật cắt túi mật, một số NC ghi nhận nguy cơ hình thành ung thư đại tràng phải Giả thuyết đặc ra có liên quan đến việc giảm tính cô đặc của dịch mật ở những cá nhân đã phẫu thuật cắt túi mật làm tăng nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,22 lần nhóm chưa cắt túi mật Mặt khác, liệu pháp điều trị nội tiết tố androgen ở nhóm bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư đại tràng từ 1,31 lần

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh:

Kết quả NC của TG Gu cho thấy những yếu tố như sử dụng thuốc lá, sử dụng thức uống có cồn, tình trạng béo phì, thừa cân nặng, ít hoạt động thể lực,

ít sử dụng rau và trái cây trong bữa ăn, sử dụng nhiều thịt đỏ và thịt hộp là nguyên nhân của gần phân nữa các trường hợp mắc và tử vong do UTĐTT tại Trung Quốc [31] Y văn cho thấy việc tác động có chủ đích vào những yếu tố này có thể điều chỉnh nhầm giảm nguy cơ mắc bệnh [65] Tại Việt Nam, đã có những công trình đánh giá thực trạng của các yếu tố này, từ đó có biện pháp tác động phù hợp [58]

1.4.2.1 Sử dụng thuốc lá:

Năm 2009, cơ quan quốc tế về nghiên cứu ung thư kết luận rằng sử dụng thuốc lá là tác nhân gây UTĐTT Sử dụng thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, đặc biệt là trong ung thư phổi với khả năng làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 18% Thuốc lá làm đẩy nhanh tiến trình tiến tới ung thư đại - trực tràng với các trường hợp tổn thương có đặc điểm bất ổn định vi vệ tinh, tăng cường

methyl hóa các đảo CpG và đột biến gen BRAF Bên trong khói thuốc có nhiều

tác nhân gây đột biến làm đẩy nhanh tiến trình đột biến sinh ung Ngoài ra, việc

sử dụng thuốc lá cũng ảnh hưởng đến tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân mắc UTĐTT, nhóm bệnh nhân không sử dụng thuốc lá có nguy cơ tử vong thấp hơn nhóm đã từng sử dụng và nhóm vẫn tiếp tục sử dụng lần lượt là 1,12 lần và 1,29 lần [48]

1.4.2.2 Sử dụng thức uống có cồn:

Một đơn vị cồn tiêu chuẩn (ĐVCC) được quy định xấp xỉ 10 gram ethanol Khi quy đổi sang các loại thức uống có cồn (TUCC), Tổ chức Y tế Thế giới hướng dẫn quy đổi 1 đơn vị cồn tiêu chuẩn tương đương 1 lon 330 ml có độ cồn 5% hoặc 1 ly 30 ml rượu mạnh các loại hoặc 1 ly 120 ml rượu vang [65] Căn cứ theo thông tư hương dẫn của Bộ y tế Việt Nam, các loại thức uống

có cồn có thể được phân loại thành nhiều nhóm khác nhau, tùy thuộc vào độ rượu và cách thức chưng cất [1] Cồn thực phẩm là cồn ethanol đạt yêu cầu dùng trong thực phẩm, thu được bằng cách chưng cất từ dịch lên men có nguồn gốc tinh bột và các loại đường Bia hơi là đồ uống có cồn thu được từ quá trình lên men hỗn hợp các nguyên liệu chủ yếu gồm: các hạt đại mạch, ngũ cốc, nấm men bia, hoa houblon, nước Bia hộp, bia chai là đồ uống có cồn thu được từ quá trình lên men hỗn hợp các nguyên liệu chủ yếu gồm: malt đại mạch, ngũ cốc, nấm men bia, hoa houblon, nước; được xử lý và đóng hộp/đóng chai Rượu vang là đồ uống có cồn thu được từ quá trình lên men rượu từng phần/hoàn

toàn từ nho tươi (hoặc từ dịch ép nho), không qua chưng cất và độ rượu không dưới 8,5 % tính theo thể tích Rượu vang nổ là rượu vang được tiếp tục xử lý trong hoặc sau quá trình sản xuất, sản phẩm có sủi bọt khi mở nắp chai do quá trình giải phóng khí các-bô-nát [1] Rượu mạnh là đồ uống có cồn, độ rượu không dưới 15% tính theo thể tích, là sản phẩm thu được từ quá trình chưng cất các sản phẩm lên men tự nhiên, có thể bổ sung hoặc không bổ sung hương liệu,

có thể phối trộn một hoặc nhiều loại rượu mạnh với nhau hoặc với đồ uống khác Một số loại rượu mạnh có thể được liệt kê gồm: Rượu vang mạnh, rượu Brandy/Rượu Weinbrand, rượu bã nho, rượu trái cây, rượu táo, rượu lê, rượu Vodka, rượu gin Luân Đôn [1] Rượu đế được lên men từ việc chưng cất gạo, tùy vào công thức và việc gia giảm hương liệu riêng sẽ tạo ra nhiều loại rượu

đế có hương vị đặc trưng khác nhau

Nhiều NC trước đây cho thấy mối liên quan giữa nguy cơ mắc UTĐTT và tình trạng sử dụng thức uống có cồn Nhóm sử dụng ở mức độ trung bình và mức độ nhiều có tình trạng tăng nguy cơ mắc UTĐTT Tùy thuộc và số lượng

sử dụng mà nguy cơ mắc bệnh có thay đổi, nhóm sử dụng 2 đến 3 đơn vị cồn chuẩn mỗi ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 20%, nhóm sử dụng từ 4 đơn

vị cồn chuẩn mỗi ngày trở lên làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 40% Ngoài ra, các kết quả NC còn cho thấy có mối liên quan giữa nguy cơ mắc bệnh và giới nam, nguyên nhân có thể do có mối liên hệ về loại nội tiết tố của giới nam hoặc

do nguyên nhân nam giới thường sử dụng TUCC lượng nhiều và thời gian sử dụng kéo dài hơn giới nữ Y văn ghi nhận nguy cơ mắc bệnh của nhóm sử dụng mức độ trung bình và mức độ nhiều cao gấp 1,21 lần và 1,52 lần nhóm không

sử dụng TUCC [26], [48]

1.4.2.3 Hoạt động thể lực:

Để thuận tiệc cho việc đánh giá mức độ hoạt động thể lực, các hình thức hoạt động thể lực được phân loại gồm:

+ Hoạt động nặng nhọc là các hoạt động đòi hỏi đối tượng hao phí nhiều sức lực, nhịp thở và nhịp tim tăng lên hơn một cách rõ rệt so với mức bình thường Công việc nặng nhọc (làm mộc, cưa cây, đào mương, làm ruộng, làm vườn, xay lúa, bốc vác hàng hóa…), hoạt động giải trí nặng nhọc (đá banh, chạy điền kinh, bóng chuyền, bóng rổ, đánh tennis, bơi lội thành tích…) [65] + Hoạt động trung bình là hoạt động đòi hỏi đối tượng hao phí sức lực vừa phải, nhịp tim và nhịp thở chỉ hơi tăng hơn một chút so với mức bình thường Công việc nặng trung bình (lau dọn nhà cửa, giặt quần áo, chăm sóc cây kiểng, làm ruộng, gặt lúa, đào lỗ trồng cây, dệt vải, cắt tỉa cây cối, trộn xi-măng, phụ

hồ, tát nước, chăn dắt gia súc,…), hoạt động giải trí nặng trung bình (đi bộ nhanh, tập dưỡng sinh, đua xe đạp, tập yoga…) [65]

+ Vận động đi lại: bao gồm các hoạt động di chuyển từ nơi này đến nơi khác bằng chân hoặc bằng cách đạp xe (đi chợ, đi siêu thị, đi mua sắm, đi đến nơi làm việc…) [65]

+ Hoạt động thụ động: bao gồm các hoạt động ngồi làm việc, đọc sách, ngồi uống cà phê, hội họp, ngồi trên xe, tàu…nhưng không tính hoạt động ngủ [65]

Để dễ dàng cho việc phân loại mức hoạt động thể chất, các hình thức vận động thể lực được lượng hóa thông qua đơn vị tác vụ tương đương chuyển hóa phút/tuần (Metabolic equivalent of task – minutes/week) Theo hướng dẫn của

bộ câu hỏi quốc tế về hoạt động thể lực, để tính toán tác vụ tương đương chuyển hóa phút/tuần, mỗi hình thức hoạt động sẽ có hệ số khác nhau, cụ thể hệ số của hoạt động nặng nhọc, hoạt động trung bình và hoạt động đi lại lần lượt là 8,0; 4,0 và 3,3 Tổng số MET-phút/tuần tác vụ tương đương chuyển hóa phút/tuần được tính toán bằng cách tính tổng tất cả các hoạt động nặng nhọc, trung bình

và hoạt động đi lại có nhân với hệ số [56]

Hai đặc điểm thể chất gồm tình trạng cơ thể béo phì và thói quen thụ động

là những tác nhân hàng đầu có liên quan đến việc phát triển của bệnh lý UTĐTT Y văn ghi nhận những trường hợp hoạt động thể chất chủ động sẽ có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn 25% nhóm không có hoạt động này Ngược lại, lối sống thụ động làm tăng 50% nguy cơ hình thành bệnh lý Bên cạnh mức độ hoạt động thể lực, tình trạng béo phì cũng có liên quan đến nguy cơ hình thành UTĐTT Nhóm nam giới có béo phì ghi nhận nguy cơ mắc ung thư đại tràng tăng 50%, nguy cơ mắc ung thư trực tràng tăng 20% Tiến hành đánh giá mối tương quan giữa cân nặng của cơ thể và nguy cơ mắc bệnh, một NC tổng hợp trên 13 đoàn hệ khác nhau cho kết quả mỗi 5 ký-lô gram cân nặng tăng làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT lên 3% Đặc biệt, vấn đề kích thước vòng bụng là tác nhân có liên quan đến không chỉ bệnh lý UTĐTT mà còn liên quan đến các bệnh lý của tim mạch và bệnh lý đột quỵ [48]

1.4.2.4 Thói quen ăn uống và dinh dưỡng:

Theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi suất chuẩn tương đương

80 gram trái cây hoặc rau quả (không tính các loại nước ép hoặc thức ăn đóng hộp cũng như các loại củ như khoai tây, sắn…) Cụ thể, đối với trái cây có kích thước trung bình có thể cầm vừa vặn trong lòng bày tay, có thể quy đổi 1 suất chuẩn tương đương với 1 quả chuối hoặc 1 quả táo Mỹ hoặc 1 quả cam Đối với trái cây đã chế biến như cắt nhuyễn hoặc nấu chính, có thể quy đổi 1 suất chuẩn tương đương với 1/2 cốc có thể tích 250 ml hay cách khác, tương đương với 1 chén ăn cơm Đối với rau quả ăn thân lá, quy đổi 1 suất chuẩn tương đương 1 cốc 250 ml (2 chén ăn cơm) Đối với rau quả đã qua chế biến hoặc cắt nhuyễn, 1 suất chuẩn tương đương 1/2 cốc 250 ml (1 chén ăn cơm) [65] Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi ngày một người từ 18 tuổi trở lên được xem là sử dụng đủ lượng trái cây hay rau củ khi sử dụng từ 5 suất chuẩn (hoặc từ 400 gram) trở lên các loại trái cây hoặc rau quả [64]

Việc ăn uống nhiều loại thực phẩm khác nhau làm thay đổi hệ vi khuẩn nội tại của đường ruột Các loại thịt đỏ hoặc thịt hộp làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT trong nhiều nghiên cứu [59] Báo cáo từ y văn ghi nhận tỉ số nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,22 lần ở nhóm sử dụng thịt đỏ hoặc thịt hộp Kết quả của

NC gộp hơn 60 công trình NC cho thấy tỉ số chênh nguy cơ mắc bệnh đối với loại thịt đỏ là 1,12 (khoảng tin cậy 95%: 1,03 - 1,21) và loại thịt hộp là 1,15 (khoảng tin cậy 95%: 1,07 - 1,24) Tiến hành đánh giá sâu hơn về loại thịt đỏ ở các gia súc được nuôi bằng loại ngũ cốc cho thấy tỉ lệ mỡ cao, kèm theo đó là

hỗn hợp các chất như omega - 6 và các chất sinh ung được sản sinh ra trong

quá trình chế biến thịt đỏ ở nhiệt độ cao hoặc chế biến bằng phương pháp xông khói

Ngược lại với nguy cơ sinh ung của các loại thịt đỏ, nhiều công trình NC

cho thấy sử dụng nhiều thức ăn có chứa canxi, chất xơ, sinh tố nhóm D, trái cây

và rau quả có tác dụng bảo vệ cơ thể khỏi bệnh lý UTĐTT [48] Đáng chú ý, việc bổ sung folate có tác dụng kiềm hãm sinh ung nhưng lại có tác dụng kích thích khối u phát triển trong trường hợp tổn thương đã hình thành Đây cũng là

lý do nhiều ý kiến trái ngược về việc bổ sung folate, trừ một số trường hợp đặc biệt như phụ nữ mang thai hoặc có các rối loạn chuyển hóa chuyên biệt Ngoài

ra, kết quả NC của tg Vogtmann cho thấy việc sử dụng trái cây làm giảm nguy

cơ mắc UTĐTT khoảng 33% Ngược lại, việc sử dụng nhiều rau quả chưa cho thấy vai trò rõ ràng trong phòng chống bệnh [59]

1.5 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng:

1.5.1 Thuật ngữ liên quan đến chất lượng cuộc sống:

Trình độ khoa học công nghệ ngày càng phát triển kéo theo đó là những tiến bộ mới được ứng dụng vào mọi mặt của cuộc sống, trong đó có y học Nhiều công cụ, phương pháp, cách tiếp cận mới được áp dụng nhầm điều trị bệnh, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều tranh cãi còn tồn

tại giữa việc kéo dài thời gian sống và việc tập trung cải thiện chất lượng cuộc sống Trong y văn, chất lượng cuộc sống (CLCS) là một khái niệm mở, được

sử dụng để mô tả tình trạng cơ thể khỏe mạnh kèm theo đó là những khía cạnh khác của cuộc sống gắng chặt với cá nhân được lượng hóa đầy đủ về chức năng vận động, vai trò xã hội, cảm xúc [42]

Trong lĩnh vực y tế, khái niệm CLCS liên quan đến sức khỏe bắt đầu xuất hiện từ những năm 1980 Mặc dù có rất nhiều các khái niệm về CLCS khác nhau nhưng nhìn chung, nhiều tác giả nhận định rằng CLCS liên quan đến sức khỏe là một khái niệm đa chiều và phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của cá nhân về các tình trạng sức khỏe thể chất, tâm thần, mối quan hệ xã hội và các khía cạnh liên quan khác [14], [21], [45] Nhiều công cụ được sử dụng để đánh giá CLCS, tuy nhiên bộ câu hỏi QLQ - C30 được sử dụng khá phổ biến, các tiêu chí đánh giá được quy đổi sang điểm số trên thang điểm 100, từ đó việc đánh giá, so sánh được tiến hành thuận lợi, dễ dàng [21]

1.5.2 Phương pháp đo lường chất lượng cuộc sống:

Việc đánh giá CLCS của các bệnh nhân được tiến hành ở nhiều thời điểm nhằm đem lại thông tin cần thiết giúp cải thiện CLCS của bệnh nhân và cải tiến nhằm hoàn thiện hơn các phương pháp điều trị Trong trường hợp các bệnh nhân mắc bệnh lý UTĐTT, CLCS của các bệnh nhân này có thể được đánh giá tại thời điểm trước khi điều trị hoặc thời điểm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật hoặc thời điểm trước hoặc sau khi bệnh nhân được điều trị hóa trị [5], [12], [15], [18]

Nhiều bộ công cụ được các tổ chức sức khỏe nghiên cứu và áp dụng, tuy nhiên, bộ công cụ QLQ - C30 được sử dụng phổ biến trong nhiều công trình

NC [5], [12], [15], [18], [39], [54] Bộ câu hỏi QLQ - C30 có tên gọi đầy đủ là EORTIC QLQ - C30 là bộ câu hỏi được áp dụng đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân ung thư, được áp dụng chung cho tất cả các loại ung thư Tổ

chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu là đơn vị nghiên cứu, phát triển

và giữ bản quyền bộ câu hỏi này theo một quy trình đã được chuẩn hóa Kể từ thời điểm được giới thiệu, QLQ - C30 đã được chuyển ngữ và xác nhận phù hợp để áp dụng cho hơn 110 ngôn ngữ và đã được áp dụng vào trong hơn 3.000 nghiên cứu khác nhau trên thế giới Bộ câu hỏi có bố cục gồm 30 câu gom thu thập thông tin để đánh giá 4 thang đo:

- Thang đo đánh giá chất lượng sống (gồm 1 tiêu chí với 2 câu hỏi)

- Thang đo đánh giá hoạt động chức năng (gồm 5 tiêu chí đánh giá với 15 câu hỏi)

- Thang đo đánh giá triệu chứng (gồm 3 tiêu chí đánh giá triệu chứng theo

bộ công cụ SF - 36, EQ - 5D [12], [14]

1.5.3 Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và bệnh ung thư đại - trực tràng: Chất lượng cuộc sống là một trong những tiêu chí cần kiểm soát tốt trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân Việc đánh giá có thể được thực hiện từ thời điểm bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh hoặc mới phát hiện bệnh Công trình NC của TG Lê Đại Minh tiến hành trên nhóm bệnh nhân mới nhập viện ghi nhận nhóm bệnh nhân mới nhập viện có điểm số đánh giá CLCS ở mức trên trung bình, các tiêu chí đánh giá gồm chức năng thể chất, hoạt động, cảm xúc, nhận thức và xã hội đều ở mức cao, gần như tuyệt đối

Tùy thuộc vào vị trí tổn thương ở trực tràng trên hoặc trực tràng giữa, TG Trần Ngọc Thông ghi nhận điểm số CLCS đánh giá chung, và thang đo chức năng của người bệnh đều ở mức trên trung bình Mặt khác, các thang đo triệu chứng và thang đo lẽ cho thấy các bệnh nhân chỉ gặp vấn đề khó khăn do sức khỏe suy giảm, tiêu chí triệu chứng mệt mỏi có mức trung vị và tứ phân vị điểm

Bên cạnh chế độ dinh dưỡng và phương pháp điều trị, sức khỏe tinh thần của bệnh nhân cũng được quan tâm do kết quả NC của TG Dương Ngọc Lê Mai ghi nhận xu hướng tăng nguy cơ trầm cảm của người bệnh nghi ngờ hoặc

đã xác định bệnh Từ đó, tác giả đưa ra khuyến cáo cho việc phát hiện sớm các triệu chứng của bệnh trầm cảm ưu tiên cho nhóm có tình trạng bệnh trầm trọng hơn, mục tiêu là đem lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh [14]

Ngoài các thang đo vừa nêu, vấn đề liên quan đến chi phí điều trị bệnh UTĐTT cũng cần được tính đến do đây là một trong các tiêu chí đánh giá CLCS của bệnh nhân NC của TG Trần Thị Thu Thủy ghi nhận sự tăng dần của giai đoạn bệnh kéo theo sự tăng dần của chi phí dành cho thuốc, phương pháp điều trị nhưng lại làm giảm chi phí dịch vụ kèm theo Người bệnh phát hiện bệnh trễ thì việc điều trị sẽ khó khăn, tốn kém và kéo dài, hiện quả mang lại không thay đổi rõ rệt [19]

2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Trong nghiên cứu hiện tại, đối tượng nghiên cứu là tất cả những trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Sóc Trăng trong thời gian từ tháng 05 năm 2020 đến hết tháng 05 năm 2021, có tổn thương ở đại - trực tràng phát hiện trên nội soi, được sinh thiết và gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Các trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh, có chỉ định thực hiện nội soi đại - trực tràng, phát hiện tổn thương và đồng thời tổn thương được thực hiện sinh thiết và gửi mẫu làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, các trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh nhiều lần, có chỉ định nội soi nhiều lần và đều có thực hiện sinh thiết tổn thương, chỉ có tổn thương nào có kết quả giải phẫu bệnh có ảnh hưởng quyết định đến kế hoạch điều trị của bệnh nhân là được chọn và đưa thông tin thu thập ở lần khám bệnh đó vào nghiên cứu

- Tiêu bản mô bệnh học còn đầy đủ, nguyên vẹn và có thể đánh giá được các đặc điểm vi thể một cách rõ ràng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và đồng thời trả lời các câu hỏi phỏng vấn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các tường hợp bệnh nhân đến khám bệnh, có chỉ định nội soi đại - trực tràng nhưng không phát hiện tổn thương hoặc có tổn thương nhưng không được thực hiện bấm sinh thiết

- Các trường hợp tổn thương mới phát hiện nhưng bệnh nhân vào viện cấp cứu do các biến chứng của UTĐTT

- Các trường hợp UTĐTT thứ phát

- Trước khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân đã nội soi, phát hiện tổn thương, kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô, đã được điều trị hay chưa điều trị

- Bệnh nhân không đủ tỉnh táo, có tinh thần không ổn định, không đủ chức năng nhận thức và chức năng vận động để trả lời câu hỏi phỏng vấn

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc đồng ý tham gia nhưng từ chối trả lời câu hỏi phỏng vấn

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05 năm 2020 đến hết tháng 05 năm 2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả - cắt ngang

- n là cỡ mẫu của nghiên cứu

- p là tỉ lệ ước tính ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng Dựa trên kết

quả của công trình nghiên cứu của TG Nguyễn Văn Sung, tỉ lệ tổn thương ung

thư đại - trực tràng được ghi nhận là 14,02% [17] Chúng tôi chọn p = 0,14

- d là sai số cho phép Với giá trị p = 0,14, giá trị d phù hợp được chọn là

d = 0,05

- Z1-α/2 là giá trị hai phía theo phân phối chuẩn, tương ứng với mức ý nghĩa mong muốn Chúng tôi chọn mức ý nghĩa α = 0,01 và độ tin cậy là 99%, điều này tương ứng với giá trị Z1-α/2 = 2,58

Thay thế các số liệu vào công thức tính cỡ mẫu, qua tính toán có được số

mẫu n với giá trị là 320,6 Từ đó, cỡ mẫu tối thiểu, cần thiết cho nghiên cứu là

321 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Thực hiện chọn mẫu không xác suất

Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu:

2.2.4.1 Trình tự thu thập số liệu:

Các thông tin được thu thập dựa trên việc tiến hành phỏng vấn trực tiếp

và trích lọc thông tin từ hồ sơ bệnh án hiện có của các đối tượng thỏa các tiêu chí chọn mẫu Các thông tin nghiên cứu được thực hiện thu thập theo trình tự sau:

- Bước 1: các bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn mẫu sẽ được cộng tác viên giới thiệu và giải thích về nghiên cứu đang thực hiện, đề nghị tham gia vào nghiên cứu

- Bước 2: các trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu, sau khi có kết quả giải phẫu bệnh của mẫu mô sinh thiết, cộng tác viên sử dụng các câu hỏi trong phần thu thập thông tin chung Tiến hành phỏng và ghi nhận câu trả lời của đối tượng nghiên cứu

- Bước 3: các trường hợp kết quả giải phẫu bệnh không phải là carcinôm tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng, đối tượng nghiên cứu sẽ không được phỏng vấn các câu hỏi trong phần thu thập thông tin chất lượng

cuộc sống (phần 3 của phiếu thu thập số liệu) Trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng (hoặc các loại ung thư khác của đại - trực tràng), cộng tác viên sẽ tiến hành thu thập thông tin chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nếu đối tượng nghiên cứu không đồng

ý trả lời phỏng vấn, việc thu thập số liệu sẽ dừng lại, toàn bộ thông tin trên phiếu thu thập số liệu do đối tượng cung cấp sẽ được đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bước 4: phiếu thu thập số liệu được số hóa bằng phần mềm Microsoft ® Excel for Mac phiên bản 15.38 (170902) Sau khi hoàn thành, toàn bộ số liệu

sẽ được chuyển sang tập dữ liệu dạng [tên tập dữ liệu].csv và được xử lý và

phân tích bằng phần mềm thống kê RStudio phiên bản 1.2.5042 (© 2009 - 2020 RStudio, Inc)

2.2.4.2 Các biến số trong nghiên cứu:

* Phần thông tin chung:

Thông tin điều tra:

- Mã số bệnh án: mã số bệnh án khi đối tượng đến khám bệnh, ghi nhận

Thông tin đối tượng nghiên cứu:

- Họ và tên người được phỏng vấn: tên đầy đủ của đối tượng nghiên cứu, viết đầy đủ, có dấu

- Giới tính: Biến số nhị giá gồm giá trị nữ hoặc nam

- Dân tộc: Biến số phân loại gồm dân tộc Kinh, Hoa, Khơmer và dân tộc

khác (ghi rõ)

- Năm sinh: năm sinh của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính bằng cách sử dụng năm thực hiện phỏng vấn trừ cho năm sinh của đối tượng nghiên cứu Biến liên tục

- Nhóm tuổi: chia biến số tuổi thành từng khoảng tuổi ≤ 39, 40 - 49, 50 -

việc và nghề khác (ghi rõ)

- Trình độ học vấn: trình độ văn hóa cao nhất mà đối tượng nghiên cứu tiếp nhận được Biến phân loại, gồm mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trung học chuyên nghiệp, đại học và trên đại học

- Sử dụng bảo hiểm y tế: biến số nhị giá gồm giá trị có hoặc không

- Tình trạng hôn nhân: biến số phân loại gồm đã kết hôn, ly dị, góa

vợ/chồng, chưa kết hôn, khác (ghi rõ)

- Thu nhập bình quân của hộ gia đình hàng tháng: tổng thu nhập của hộ gia đình Biến định lượng, khoảng chia thấp nhất là 500.000 vnđ Nếu không đồng ý trả lời thì bỏ trống

- Lý do đến khám bệnh: các nguyên nhân cụ thể làm cho bệnh nhân đến khám bệnh lần này Gồm các nhóm nguyên nhân như nhóm triệu chứng toàn thân, nhóm triệu chứng của bụng, nhóm triệu chứng rối loạn đi tiêu, kiểm tra

sức khỏe, nguyên nhân khác Cộng tác viên đặt câu hỏi mở, gợi ý các nhóm nguyên nhân và ghi nhận câu trả lời

- Số lần nội soi đại - trực tràng trước đây: biến định lượng

- Thời điểm lần nội soi đại - trực tràng gần nhất: biến định lượng

- Kết quả lần nội soi đại - trực tràng gần nhất: biến định tính

Thông tin tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lý đại - trực tràng:

- Tiền sử bản thân về bệnh lý đại - trực tràng: biến định tính

- Tiền sử người thân trực hệ về bệnh lý đại - trực tràng: biến định tính

Thông tin đặc điểm tổn thương:

- Vị trí tổn thương: vị trí tổn thương chính, được xác định là có ảnh hưởng quyết định đến kế hoạch chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân Biến phân loại, gồm đại tràng phải (bao gồm manh tràng, đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang), đại tràng trái (bao gồm góc đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma) và trực tràng

- Kích thước tổn thương: kích thước lớn nhất của tổn thương so với kích thước của lòng đại tràng Biến phân loại, gồm các mức: dưới 1/4, từ 1/4 đến dưới 2/4, từ 2/4 đến dưới 3/4 và hẹp hoàn toàn 4/4

- Hình dạng: hình dạng của tổn thương Biến phân loại, gồm dạng lồi/sùi, dạng pôlíp, dạng phẳng và dạng loét

- Phân loại mô bệnh học của tổn thương: là kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết Biến phân loại, gồm các giá trị: carcinôm tuyến/ ung thư biểu mô tuyến, pôlíp tuyến/ bướu tuyến và tổn thương lành tính khác Nghiên cứu hiện tại sử dụng phân loại bướu thuộc hệ thống tiêu hóa của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (phiên bản 5, năm 2019) Tất cả tổn thương có dạng pôlíp phát hiện trên nội soi được cắt trọn và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Các tổn thương có kích thước lớn không thể cắt trọn sẽ được bấm sinh thiết mảnh nhỏ để xác định loại mô bệnh học Trong trường hợp bệnh nhân có từ 2 tổn

thương trở lên, tổn thương nào có ảnh hưởng quyết định đến kế hoạch chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân sẽ được chọn làm tổn thương chính

* Phần Thông tin các yếu tố liên quan:

Thông tin thói quen sử dụng thuốc lá:

- Tình trạng sử dụng thuốc lá: biến số đánh giá tình trạng sử dụng thuốc

lá của đối tượng nghiên cứu Biến số phân loại, gồm 2 giá trị: không sử dụng,

có sử dụng thuốc lá Trong đó, không sử dụng thuốc lá: là những đối tượng

chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng ít hơn 100 điếu thuốc trong suốt thời gian trước đây Có sử dụng là những đối tượng đã sử dụng 100 điếu thuốc trở lên trong suốt thời gian trước đây, hiện tại không còn hoặc vẫn còn đang sử dụng thuốc lá [23]

- Số năm sử dụng thuốc lá: ước tính tổng số thời gian đối tượng tiếp xúc với thuốc lá Biến liên tục, tính từ thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc lá đến thời

điểm ngưng sử dụng hoàn toàn (đối với những đối tượng đã từng sử dụng) hoặc đến thời điểm hiện tại (đối với những đối tượng đang sử dụng)

- Số gói thuốc lá - năm: ước tính số lượng thuốc lá đối tượng đã sử dụng, tính bằng cách chia số điếu thuốc sử dụng mỗi ngày cho 20 và nhân với số năm

sử dụng (không áp dụng cho đối tượng không sử dụng thuốc lá) Biến liên tục

Thông tin thói quen sử dụng thức uống có cồn:

- Tình trạng sử dụng thức uống có cồn: đánh giá tình trạng sử dụng thức

uống có cồn của đối tượng nghiên cứu Biến phân loại gồm giá trị không sử

dụng, có sử dụng thức uống có cồn Theo y văn, đối tượng được phân loại là không sử dụng thuốc lá nếu đối tượng sử dụng dưới 12 đơn vị cồn tiêu chuẩn

trong đời Phân loại là có sử dụng nếu đã sử dụng từ 12 đơn vị cồn tiêu chuẩn

trong đời [55]

- Số lượng thức uống có cồn sử dụng trung bình mỗi tuần: được tính toán bằng cách nhân tần số sử dụng thức uống có cồn trung bình mỗi tuần với số đơn vị cồn chuẩn trung bình mỗi lần sử dụng Biến định lượng

- Số năm sử dụng thức uống có cồn (không áp dụng cho nhóm không sử

dụng): ước tính tổng số thời gian đối tượng tiếp xúc với thức uống có cồn Biến

liên tục, tính từ thời điểm bắt đầu sử dụng thức uống có cồn đến thời điểm

ngưng sử dụng hoàn toàn (đối với nhóm đã từng sử dụng) hoặc đến thời điểm hiện tại (đối với nhóm đang sử dụng)

Thông tin hoạt động thể lực:

Hoạt động vận động trong công việc: thời gian hoạt động vận động công

việc trung bình trong 1 ngày: tính bằng số phút dành cho hoạt động nặng nhọc

và trung bình Biến liên tục, khoảng chia nhỏ nhất là 10 phút Số ngày hoạt động vận động công việc trong một tuần thông thường: tính bằng số ngày có

hoạt động nặng nhọc và trung bình Biến liên tục, khoảng chia nhỏ nhất là 1

ngày

Hoạt động thể thao, giải trí: thời gian hoạt động thể thao, giải trí trung

bình trong 1 ngày: tính bằng số phút dành cho hoạt động nặng nhọc và trung bình Biến liên tục, khoảng chia nhỏ nhất là 10 phút Số ngày hoạt động thể

thao, giải trí trong một tuần thông thường: tính bằng số ngày có hoạt động giải

trí nặng nhọc và trung bình Biến liên tục, khoảng chia nhỏ nhất là 1 ngày

Hoạt động đi lại: gồm các hoạt động đi lại như đi chợ, đi siêu thị, đi mua

sắm, đi đến nơi làm việc…bằng chân hoạt đạp xe đạp, yêu cầu thời gian tối thiểu là 10 phút Biến nhị giá gồm hai giá trị có và không Thời gian hoạt động

đi lại: tính bằng số phút dành cho hoạt động vận động đi lại hoặc đạp xe đạp để

đi lại Biến liên tục, khoảng chia nhỏ nhất là 10 phút Số ngày có hoạt động đi lại trong một tuần thông thường: tính bằng số ngày có hoạt động vận động đi

lại Biến liên tục, khoảng chia tối thiểu là 1 ngày