Nghiên cứu tình hình và khả năng dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình diamond forester mở rộng ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành tại bệnh viện đa khoa hoàn mỹ cửu lo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ THANH NGHỊ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA MÔ HÌNH DIAMOND - FORESTER MỞ RỘNG Ở BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THANH NGHỊ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH

CỦA MÔ HÌNH DIAMOND - FORESTER MỞ RỘNG

Ở BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC NGHI NGỜ

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG

NĂM 2020 – 2021

Luận văn thạc sĩ

Cần Thơ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THANH NGHỊ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH

CỦA MÔ HÌNH DIAMOND - FORESTER MỞ RỘNG

Ở BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC NGHI NGỜ

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM

PGS.TS Trần Viết An

Cần Thơ, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Thanh Nghị

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và các Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới Thầy PGS.TS Trần Viết An, Thầy đã luôn dành cho tôi sự quan tâm, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của các Bác sĩ Khoa Tim mạch Can Thiệp Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long cùng các bệnh nhân đã tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành tốt phiếu thu thập

số liệu

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm, động viên của gia đình, bè bạn Cảm

ơn sự giúp đỡ, khích lệ của các bạn trong tập thể lớp Thạc sĩ Nội khóa

2019-2021, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Mặc dù đã rất cố gắng, song đề tài này không tránh khỏi những mặt còn hạn chế, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của quý Thầy Cô và các bạn

Cần Thơ, tháng 10 năm 2021 Học viên thực hiện đề tài

Lê Thanh Nghị

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành 3

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch vành 12

1.3 Các mô hình tiên đoán xác suất tiền nghiệm 15

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về ước lượng khả năng hẹp mạch vành ý nghĩa của mô hình Diamond – Forrester mở rộng 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Y đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Xác định tỷ lệ, mức độ hẹp động mạch vành và một số liên quan ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành 36

3.3 Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình Diamond - Forrester mở rộng và một số yếu tố nguy cơ 44

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52 4.2 Xác định tỷ lệ, mức độ hẹp động mạch vành và một số liên quan ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành 55 4.3 Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình Diamond - Forrester

mở rộng và một số yếu tố nguy cơ 63

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CCS Canadian Cardiovascular Society/Hiệp hội Tim

mạch Canada CĐTNKOĐ Cơn đau thắt ngực không ổn định

Left Main Coronary Artery NMCT

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Đau thắt ngực ổn định [3] 5

Bảng 1.2 Đánh giá xác suất tiền nghiệm ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực nghi ngờ bệnh mạch vành 17

Bảng 1.3 Mô hình Diamond – Forrester 18

Bảng 1.4 Mô hình Diamond – Forrester mở rộng [19] 19

Bảng 3.1 Phân bố giới tính 34

Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch 34

Bảng 3.3 Đặc điểm rối loạn các thành phần lipid máu ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành 35

Bảng 3.4 Phân loại cơn đau thắt ngực 36

Bảng 3.5 Mức độ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành 37

Bảng 3.6 Mức độ hẹp động mạch vành theo tuổi 37

Bảng 3.7 Mức độ hẹp động mạch vành theo giới tính 38

Bảng 3.8 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với nhóm tuổi 38

Bảng 3.9 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với giới tính 39

Bảng 3.10 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với chỉ số khối cơ thể 39

Bảng 3.11 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với hút thuốc lá 40

Bảng 3.12 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với hoạt động thể lực 40

Bảng 3.13 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với tăng huyết áp 41 Bảng 3.14 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với đái tháo đường41 Bảng 3.15 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với tăng cholesterol máu 42

Bảng 3.16 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với tăng triglycerid

máu 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với giảm HDL-c 43 Bảng 3.18 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với tăng LDL-c 43 Bảng 3.19 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với phân loại cơn

Bảng 3.22 Phân loại đau ngực, tăng huyết áp và đái tháo đường trong khả

năng tiên đoán hẹp động mạch vành ý nghĩa 48

Bảng 3.23 Phân loại đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng LDL-c

trong khả năng tiên đoán hẹp động mạch vành ý nghĩa 50

Bảng 3.24 Liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa với điểm cắt xác

định khả năng hẹp động mạch vành 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi 33 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm rối loạn lipid máu 35 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hẹp động mạch vành ý nghĩa 36 Biểu đồ 3.4: Mô hình Diamond - Forrester theo diện tích dưới đường cong 45 Biểu đồ 3.5: Mô hình Diamond - Forrester mở rộng với giá trị tiên đoán là

phân loại đau ngực và tăng huyết áp 47

Biểu đồ 3.6: Mô hình Diamond - Forrester mở rộng với giá trị tiên đoán là

phân loại đau ngực và tăng huyết áp 49

Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong ROC 51

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Đo độ hẹp động mạch vành bằng phần mềm QCA 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là bệnh lý tim mạch thường gặp, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [54] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh động mạch vành [49] Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, nhồi máu cơ tim mới mắc hàng năm là 515.000 trường hợp [50] Tại Châu Âu, cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người bị tử vong do nhồi máu cơ tim [45] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ hội chứng vành cấp nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [7]

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành Trong đó, chụp động mạch vành vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành [22] Tuy nhiên,

dữ liệu sơ bộ của Hội tim Hoa Kỳ công bố năm 2014, chỉ có 41% bệnh nhân

có hẹp mạch vành ý nghĩa khi chụp động mạch vành chọn lọc [40] Vì vậy, để

có chỉ định hợp lý cho từng bệnh nhân, cần đánh giá khả năng mắc bệnh động mạch vành trước khi thực hiện các cận lâm sàng chẩn đoán Theo Hướng dẫn của Hội Tim Mạch Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ về bệnh động mạch vành đã đưa ra mô hình ước lượng xác suất tiền nghiệm dựa trên nghiên cứu: giá trị, cập nhật và mở rộng của mô hình Diamond - Forrester Mô hình ước lượng này dựa vào các yếu tố: tuổi, giới, tính chất đau ngực [19] Theo mô hình này tác giả Phạm Công Tiến ghi nhận

có 63,2% bệnh nhân đau ngực có hẹp động mạch vành ý nghĩa và trong

nghiên cứu của Lê Thị Anh Thơ tỷ lệ này 61,6% [5], [6]

Tỷ lệ bệnh động mạch vành tại Việt Nam sẽ còn gia tăng mạnh trong những thập niên tới Các nghiên cứu gần đây chủ yếu tập trung vào các thăm

dò chuyên sâu, chưa có nhiều nghiên cứu về ứng dụng khả năng mắc bệnh mạch vành có ý nghĩa bằng lâm sàng Do đó, để khảo sát khả năng dự đoán hẹp động mạch vành ý nghĩa trên bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành bằng cách tổng hợp mô hình tiền nghiệm Diamond-Forrester mở rộng và

một số yếu tố nguy cơ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tên đề tài: “Nghiên

cứu tình hình và khả năng dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình Diamond - Forrester mở rộng ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021”,

với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ, mức độ hẹp động mạch vành và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Hoàn

Mỹ Cửu Long năm 2020-2021

2 Khảo sát giá trị dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình Diamond - Forrester mở rộng ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2020-2021

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành

1.1.1 Tổng quan về cơn đau thắt ngực đau ngực

1.1.1.1 Định nghĩa cơn đau thắt ngực

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp và là nguyên nhân dẫn đến nhiều người phải tìm đến sự hỗ trợ y tế Tuy nhiên, đau ngực có thể là một cấp cứu khẩn cấp, cũng có thể là một triệu chứng đau thông thường không đáng ngại, không liên quan đến tim mạch [3]

Cơn đan thắt ngực là một hội chứng lâm sàng đặc trưng cho tình trạng thiến máu cục bộ cơ tim, do mất cân bằng cán cân cung - cầu oxy Các đặc tính của cơn đau thắt ngực hay đau ngực do bệnh mạch vành thường có tính chất như sau [13], [31], [37]:

- Hoàn cảnh khởi phát: sau hoạt động gắng sức hay xúc cảm, gặp lạnh, sau bữa ăn

- Vị trí: sau xương ức, ngực trái, thượng vị

- Tính chất đau: đè ép, siết chặt

- Hướng lan: lan xuống bụng nhưng thường không quá rốn, lan lên trên nhưng không quá hàm trên, lan ra vai trái, cẳng tay, bàn tay và ngón 5 bàn tay trái

- Thời gian: thường kéo dài không quá 20 phút trong đa số trường hợp

- Yếu tố giảm đau: ngưng gắng sức hay xúc cảm, hoặc ngậm nitroglycerine

- Triệu chứng đi kèm: vả mồ hôi, hồi hộp, đánh trống ngực, ngất

Chú ý các triệu chứng tương đương đau ngực: khó thở, nặng ngực, rát ngực, khó chịu ở ngực Đặc biệt người cao tuổi, phụ nữ, đái tháo đường, sa

sút trí tuệ hay bệnh thận mạn các triệu chứng thường không rõ ràng, hay có thể không có triệu chứng

1.1.1.2 Phân loại cơn đau thắt ngực

Cơn đau ngực gồm có: cơn đau thắt ngực điển hình, cơn đau thắt ngực không điển hình hay cơn đau thắt ngực không do tim [34].

- Cơn đau thắt ngực điển hình khi thỏa cả 3 tính chất sau:

+ Đau, tức sau xương ức với tính chất và thời gian đau điển hình

+ Xảy ra khi gắng sức hay stress

+ Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitrat

- Cơn đau thắt ngực không điển hình thỏa 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

- Cơn đau thắt ngực không do tim: có 1 hoặc không có tiêu chuẩn nào Mức độ nặng của của cơn đau thắt ngực được phân loại theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS: Canadian Cardiovascular Society) gồm 4 độ [29]:

+ Độ 1: những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực, đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

+ Độ 2: hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực mức bình thường, đau thắt ngực xuất hiện khi leo >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

+ Độ 3: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường, đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

+ Độ 4: các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực, đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ

Người cao tuồi biểu hiện triệu chứng thường không đặc hiệu và điển hình như người trẻ Thay vào đó, triệu chứng thường mơ hồ: khó thở, đau bụng, cảm giác khó tiêu, mệt mỏi, lơ mơ Cùng với đó là tình trạng đa bệnh đa thuốc, suy giảm hoạt động chức năng hằng ngày làm người cao tuổi giảm khả năng gắng sức [31]

Phân loại theo lâm sàng, cơn đau thắt ngực bao gồm: cơn đau thắt ngực

ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định

* Đau thắt ngực ổn định

Bảng 1.1 Đau thắt ngực ổn định [3]

Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh )

Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ không phải chỉ là một điểm Kiểu đau Đau thắt

Cường độ Nhẹ đến trung bình

Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi

lan đến ngón 4-5 bàn tay trái Không bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn

Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác Yếu tố làm

* Cơn đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định khi lâm sàng: có một hoặc hơn các dấu hiệu sau [2], [12]

- Cơn đau thắt ngực lúc nghỉ và kéo dài > 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ 3 theo phân độ của Hiệp hội Tim mạch Canada trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực từ trước đó mà đau với tần số gia tăng, diễn tiến nặng từ độ 3 theo phân

độ của Hiệp hội Tim mạch Canada trở lên

- Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim (MNCT)

- Men tim: hs-TnT âm tính hoặc không thay đổi động học

1.1.2 Tổng quan cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch vành

1.1.2.1 Giải phẫu và cấp máu nuôi của động mạch vành

Hệ động mạch vành là hệ mạch máu nuôi cơ tim, bao gồm động mạch vành chính trái (Left Main Coronary Artery: LMCA) và động mạch vành phải

(Right Coronary Artery: RCA) xuất phát từ gổc động mạch chủ lên [4]

Động mạch vành chính trái khởi đầu bằng thân chung vành trái, xuất phát từ xoang vành trái đi ra mặt sau của buồng thoát thất phải, chiều dài từ 10-15mm, đường kính 3-6ram, được chia thành hai nhánh lớn là động mạch xuống trước trái (Left Anterior Decending Artery: LAD) hay còn gọi là động mạch liên thất trước và động mạch mũ (Left Circumlex Artery: LCx) Ngoài

ra trong một số trường hợp có thêm nhánh trung gian [4]

- Động mạch liên thất trước - LAD chạy dọc theo vách liên thất trước

và tận cùng ở mỏm tim, phân ra các nhánh chính là nhánh vách (Septal) nuôi mặt trước vách liên thất và các nhánh chéo (Diagonal Branches) nuôi thành

trước thất trái [4]

- Động mạch vành mũ - LCx chạy theo rãnh nhĩ thất, phân ra nhánh nhĩ, các nhánh bờ trái hay còn gọi là bờ tù OBM (Obtuse Marginal Branch) nuôi thành bên thất trái Nhánh nhĩ cấp máu cho nút xoang trong 40% trường

hợp, 60% còn lại nhánh nuôi nút xoang xuất phát từ đoạn gần của RCA [4]

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải chạy theo rãnh nhĩ thất phải, phân ra nhánh nón (Conus Branch) cấp máu cho buồng thoát thất phải trong 50% trường hợp (50% còn lại nhánh này có lỗ xuất phát riêng từ xoang vành phải), nhánh nuôi nút xoang trong 60% trường hợp, nhánh nuôi thất phải, nhánh bờ phải hay còn gọi là bờ nhọn Trong trường hợp hệ mạch vành ưu thế vành phải (85%) tại điểm giao với vách liên thất sau RCA chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống sau PDA (Posterior Decending Artery) và động mạch bên sau PLA (Posterior Lateral Artery) Động mạch

xuống sau PDA còn gọi là động mạch liên thất sau, đi dọc vách liên thất sau

để phân nhánh nuôi mặt sau vách liên thất Động mạch liên thất sau tiếp tục chạy qua rãnh nhĩ thất trái, cho ra nhánh nuôi nút nhĩ thất và tận cùng bằng nhánh sau thất trái PLY (Posterior Left Ventricular) [4]

1.1.2.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch vành

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân hội chứng ĐMV mạn tính bao gồm: các xét nghiệm sinh hóa cơ bản, điện tâm đồ khi nghỉ, có thể theo dõi Holter điện tâm đồ, siêu âm tim khi nghỉ, X-quang ngực thẳng ở những bệnh nhân phù hợp [31], [32], [46]

* Điện tâm đồ và Holter điện tâm đồ

- Điện tâm đồ lúc nghỉ: chỉ định cho tất cả bệnh nhân hội chứng động mạch vành [18], [26], [42]

+ Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường

+ Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ)

+ Một số bệnh nhân khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

+ Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền…

- Điện tâm đồ trong cơn đau: có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Thay đổi đoạn ST trong cơn nhịp nhanh trên thất không nên được xem như bằng chứng bệnh lý ĐMV

- Khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu năm 2019 về theo dõi Holter điện tâm đồ: khuyến cáo ở bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ rối loạn nhịp, nên xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ co thắt ĐMV, không nên thực hiện như thăm

dò thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng ĐMV mạn

* X-quang tim phổi thẳng

X-quang giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác Khuyến cáo X-quang ngực cho bệnh nhân lâm sàng không điển hình, có dấu hiệu/triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý hô hấp

* Siêu âm tim

Siêu âm Doppler tim và 2D qua thành ngực đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim, ) Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực Siêu âm Doppler mô và đánh giá sức căng cơ tim cũng có thể giúp phát hiện suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, giải thích cho những triệu chứng liên quan đến gắng sức của bệnh nhân

Siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (đạp xe, thảm chạy) hoặc dùng thuốc (dobutamine), giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng thiếu máu

cơ tim hoặc khả năng phục hồi cơ tim Hiện nay, với các phương tiện máy siêu âm hiện đại thế hệ mới đã giúp phương pháp siêu âm tim gắng sức trở thành một thăm dò rất đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh ĐMV [2], [30]

phương pháp nhằm phân loại lại nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân có nguy cơ trung gian dựa trên điểm số truyền thống như Framingham và Procam [10]

Đã có nhiều nỗ lực hơn nữa nhằm thể hiện sự tương quan xơ vữa động mạch với các quá trình bệnh lý khác nhau Ví dụ thử nghiệm Rule Out Myocardial Infarction Using Computer-Assisted Tomography (ROMICAT), tìm cách xác định xem vôi hóa van động mạch chủ có liên quan đến sự hiện diện mảng và mức độ mảng xơ vữa toàn bộ cũng như các thành phần mảng Kết quả nghiên cứu đề nghị xem xét điều trị nội khoa tích cực nếu có vôi hóa van động mạch chủ Tính điểm vôi hóa bằng chụp cắt lớp vi tính thường được thực hiện như một phương pháp sàng lọc với kỹ thuật quét xạ liều thấp để phát hiện và tính toán mật độ, khối lượng mảng vôi hóa Tải vôi hóa mạch vành toàn bộ được sử dụng để tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành Vôi hóa động mạch vành là một phần của sự thoái hóa dạng xơ vữa của thành động mạch và xơ vữa động mạch vành là bệnh duy nhất liên quan với vôi hóa trong động mạch vành [9], [28]

Trong thập kỷ qua, đã có nhiều sự quan tâm về sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh mạch vành và gia tăng sử dụng chụp cắt lớp vi tính nhiều lát cắt vì bản chất không xâm lấn và kỹ thuật quét nhanh với phạm vi trục z được mở rộng Nghiên cứu ban đầu sử dụng 4 và 16 lát cắt cho thấy độ chính xác chẩn đoán vừa phải với độ nhạy và đặc hiệu tương ứng trong khoảng 78-93% và 82-95% [17] Với việc đưa vào ứng dụng máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát và sự cải thiện đáng kể về độ phân giải không gian và thời gian, các phân đoạn có thể đánh giá được gia tăng lên đến 97% Trong nghiên cứu đa trung tâm ACCURACY thực hiện ở bệnh nhân đau ngực mà không biết BMV trước đó, độ nhạy theo bệnh nhân là 94% và độ đặc hiệu là 83% khi hẹp động mạch vành ≥70% [17] Trong nghiên cứu đa trung tâm CORE-

64 tiến hành ở các bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng bệnh mạch vành và

thực hiện bằng máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát thì độ nhạy theo bệnh nhân là 85% và độ đặc hiệu 90% đối với hẹp động mạch vành ≥50% [38] Tuy nhiên, trong cả hai nghiên cứu, các bệnh nhân vôi hóa động mạch vành nặng đều đã được loại trừ Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật áp dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 128 dãy, 256 dãy để phát hiện hẹp ĐMV có biến đổi huyết động rõ rệt đã đưa ra độ nhạy và độ đặc hiệu là rất cao Chụp cắt lớp v tính từ 64 dãy trở lên có độ nhạy cao (95%) và độ đặc hiệu cao (83%) Vì thế, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành có giá trị dự báo âm tính rất cao (lên tới 95%) Ứng dụng chính của chụp cắt lớp vi tính động mạch vành là để loại trừ các bệnh động mạch vành nặng ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình

* Chụp động mạch vành qua da

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và được sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,…[1]

- Chỉ định chụp động mạch vành qua da: theo Bộ Y tế chỉ định chụp động mạch vành qua da trong các trường hợp sau [1]

+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

+ Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên + Đau thắt ngực ổn định: chụp động mạch vành nhằm xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng

+ Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành

+ Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ > 50)

+ Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành

+ Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện

+ Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành

+ Suy tim không rõ nguyên nhân

+ Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

+ Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, block nhĩ-thất, )

+ Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác,…)

Lượng giá hẹp động mạch vành trong chụp động mạch vành qua da

Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹp động mạch vành khi mức hẹp

>50% Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau:

Độ hẹp ĐMV được đánh giá bằng phần mềm QCA (quantitative coronary angiography) [24]

Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với động mạch vành bình thường ngay trước sát chổ hẹp

ở thân chung ĐMV trái Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau [24]:

- 0: Không hẹp

- 1: Thành mạch không đồng đều, nhưng không hẹp khẩu kính

- 2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính <50%

- 3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75%

- 4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%

- 5: Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp

- 6: Tắc hoàn toàn có tuần hoàn bàng hệ

- 7: Tắc hoàn toàn không có tuần hoàn bàng hệ

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch vành

1.2.1 Tuổi

Tuổi là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của bệnh mạch vành Sự phát triển của xơ vữa động mạch tăng đáng kể theo tuổi đến khoảng 65 tuổi, bất kể giới tính và chủng tộc Mặc dù tần suất của cơn đau thắt ngực ổn định dường như

chỉ tăng rất ít ở lứa tuổi trên 65 thì hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất hiện, nghĩa là xơ vữa động mạch kèm với tắc mạch do huyết khối, xảy ra sau tuổi 65 nhất là ở phụ nữ và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành tăng theo quy luật lũy thừa và theo tuổi ở đối tượng người già [36], [39], [56]

1.2.2 Giới tính

Cả hai giới đều có các yếu tố cơ tim mạch chính như nhau nhưng nam giới lại phát triển bệnh bệnh mạch vành sớm hơn nữ giới 10-15 năm Estrogen được cho là có tác dụng bảo vệ chống xơ vữa động mạch một cách trực tiếp trên thành mạch máu Tình trạng mãn kinh sớm (trước 45 tuổi) do cắt buồng

trứng hoặc xảy ra tự nhiên thì sẽ tăng nguy cơ bệnh mạch vành [39], [56]

1.2.3 Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đái tháo đường týp 2 cũng cao hơn Bệnh nhân vừa đái tháo đường vừa béo phì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao

gấp 7 lần so với người khoẻ mạnh [36], [39], [56]

Béo phì liên quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành bao gồm tăng huyết áp, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose Cholesterol tăng cao, tăng triglycerid, giảm HDL-c và fibrinogen trong huyết tương Một

số nghiên cứu khác cho thấy mối liên quan thuận giữa trọng lượng cơ thể và

bệnh mạch vành [36], [39], [56]

1.2.4 Hút thuốc lá

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy tim mạch, ngừng hút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch Bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ bệnh mạch vành gần như những người không hút thuốc lá bao giờ Trong nghiên cứu INTER -

HEART, tỷ lệ bệnh mạch vành ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày

tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ không hút thuốc lá [39], [56]

Trên ĐMV, hút thuốc là làm tăng co thắt thành mạch và giảm quá trình giãn mạch phụ thuộc vào nội mạc Hút thuốc còn làm tăng mức độ calci hóa tại ĐMV Người ta cho rằng hút thuốc lá có thể làm tăng khả năng tạo huyết khối của mãng xơ vữa Thuốc lá còn được cho là có liên quan tới tình trạng tăng kết tập tiểu cầu Tác hại của thuốc lá trên tim mạch nói chung và trên mạch vành nói riêng đã được khẳng định qua rất nhiều nghiên cứu [39], [56]

1.2.5 Hoạt động thể lực

Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch Việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Bên cạnh đó, tập luyện cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác như: giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-c, giảm căng thẳng, hạ huyết áp…[39], [56]

1.2.6 Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm

Những người có cùng huyết thống do có những tương đồng về hệ gen

vì vậy có nguy cơ cao cùng mắc các bệnh tim mạch hoặc chuyển hóa có liên quan đến vấn đề di truyền như béo phì, một số thể đái tháo đường [39], [56]

1.2.7 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim mạch Theo nghiên cứu INTERHEART, tăng huyết áp đóng góp tới 18% nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên), tăng huyết áp không những làm tăng tình trạng calci hóa ĐMV mà còn có liên

quan trực tiếp với sự xuất hiện của biến cố mạch vành [39], [56]

1.2.8 Đái tháo đường

Tăng glucose máu dẫn tới các tổn thương mạn tính ở hệ thống mạch máu Chính vì vậy mục tiêu về glucose máu luôn được đặt ra với tất cả các bệnh nhân trong quá trình quản lý đái tháo đường Glucose máu cần được kiểm soát thật tốt tại tất cả các thời điểm trong ngày, bao gồm: lúc đói, trước

ăn, sau ăn và trước khi đi ngủ Việc kiểm soát này được phản ảnh trung thực

trong chỉ số HbAlc [21], [41]

1.2.9 Rối loạn chuyển hóa lipid

Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất Rối loạn chuyển hóa lipid đã từ lâu được biết đến như là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch xuất hiện là do sự xâm nhập, biến đổi của các lipoprotein gây xơ vữa trong lớp nội mạc như: LDL-c, VLDL-c, IDL-c, tuy nhiên mức độ xơ vữa cũng một phần phụ thuộc vào kích thước của chúng Điều này giải thích tại sao các VLDL-c có kích thước lớn và các chylomeeron có kích thước quá lớn lại không gây xơ vữa động mạch Các lipoprotein trọng lượng phân tử thấtp – các HDL-c xâm nhập vào thành động mạch một cách dễ dàng nhưng cũng đi ra một cách dễ dàng nên không gây xơ vữa động mạch Ngược lại, HDL-c còn có tác dụng bảo vệ thành mạch bằng cách giúp cho cholesterol được dễ dàng đi ra khỏi thành mạch, người ta gọi

đó là sự vận chuyển cholesterol ngược [39], [56]

1.3.1 Chẩn đoán bệnh nhân đau ngực có nghi ngờ bệnh động mạch vành theo tiên đoán xác suất tiền nghiệm

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2019, chiến lược tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau ngực có nghi ngờ bệnh động mạch vành gồm các bước như sau [46]:

* Bước 1: Đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng

- Khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ

- Đặc điểm của cơn đau thắt ngực: có phải cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành không, điển hình hay ko điển hình, ổn định hay không ổn định

- Phân biệt đau ngực do các nguyên nhân khác: thiếu máu, huyết áp cao, bệnh lý van tim, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại, các rối loạn nhịp tim

- Chú ý phân biệt tình trạng thiếu máu do hẹp ĐMV thượng tâm mạc và

co thắt ĐMV hay bệnh vi mạch Khi triệu chứng không điển hình thì có thể cần làm thêm nghiệm pháp gắng sức đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim hay hình ảnh học ĐMV

Nếu đánh giá là cơn đau thắt ngực không ổn định thì xử trí như với hội chứng động vành cấp Nếu loại trừ hoặc không nghĩ đến thì chuyển tiếp qua bước 2

* Bước 2: Đánh giá các bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống

- Trước khi tiến hành bất kỳ thăm dò gì cần đánh giá tổng quan bệnh nhân về tình hình sức khỏe nói chung, gánh nặng bệnh tật kèm theo và chất lượng cuộc sống Nếu khả năng chụp và tái thông ĐMV không đem lại lợi ích thì nên hạn chế các thăm dò sâu hơn và có thể bắt đầu điều trị nội khoa

- Nếu không phải đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thì có thể làm thêm các thăm dò để chẩn đoán đau ngực do các bệnh lý khác như dạ dày ruột, hô hấp, cơ xương khớp Tuy nhiên, các bệnh nhân này vẫn nên được đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể (ví dụ theo thang điểm SCORE)

* Bước 3: Thăm dò cận lâm sàng

Các thăm dò cơ bản với bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý động mạch vành bao gồm: sinh hóa máu, điện tâm đồ lúc nghỉ, điện tâm đồ 24 giờ (nếu cần), siêu âm tim, X-quang ngực

* Bước 4: Đánh giá xác suất tiền nghiệm và khả năng mắc bệnh ĐMV

- Đánh giá xác suất tiền nghiệm: trước khi làm thăm dò cận lâm sàng (test) chẩn đoán bệnh, cần dự báo khả năng mắc bệnh động mạch vành dựa trên các yếu tố lâm sàng như: Tính chất đau thắt ngực có điển hình hay không, giới, tuổi và yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm

Bảng 1.2 Đánh giá xác suất tiền nghiệm ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt

ngực nghi ngờ bệnh mạch vành

Đau thắt ngực

điển hình

Đau thắt ngực không điển hình

+ Nhóm có suất tiền nghiệm <5%: Dự báo khả năng thấp mắc bệnh động mạch vành, các thăm dò chẩn đoán không xâm lấn chỉ nên được thực hiện khi có lý do khác bắt buộc (ví dụ trước phẫu thuật)

- Khả năng mắc bệnh động mạch vành: xác suất mắc động mạch vành tăng lên khi sự có mặt các yếu tố nguy cơ tim mạch (tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc

và yếu tố lối sống khác)

Dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp với: Các yếu tố nguy cơ tim mạch, thay đổi điện tâm đồ khi nghỉ, vôi hóa động mạch vành trên chụp cắt lóp vi tính giúp bổ sung ước đoán bệnh ĐMV chính xác hơn khi so sánh với xác suất tiền nghiệm (tuổi, giới và triệu chứng) đơn thuần

1.3.2 Mô hình Diamond – Forrester

Năm 1979, tác giả Diamond, Forrester yà cộng sự đã đưa ra mô hình tiên đoán xác suất tiền nghiệm dựa vào tuồi, giới và tính chất đau ngực để ước lượng khả năng mắc BMV Mẫu nghiên cứu bao gồm 23.996 bệnh nhân với

30-39 5,2 ± 0,8 0,8 ± 0,3 21,8 ±2,4 4,2 ± 1,3 69,7 ± 3,2 25,8 ±6,6 40-49 14,1 ± 1,3 2,8 ± 0,7 46,1 ±1,8 13,3 ± 2,9 87,3 ± 1,0 55,2 ±6,5 50-59 21,5 ±1,7 8,4 ±1,2 58,9 ±1,5 32,4 ± 3,0 92,0 ± 0,6 79,4 ±2,4 60-69 28,1 ± 1,9 18,6 ± 1,9 67,1 ±1,3 54,4 ±2,4 94,3 ±0,4 90,6 ±1,0 Đơn vị: phần trăm (%)

( Nguồn: Diagnosis of stable ischemic heart disease [55])

- Điểm cắt cho khả năng ước đoán bệnh mạch vành ý nghĩa:

Thấp: <10% trung bình: 10-90%, cao: >90%

Tuy nhiên, giới hạn của nghiên cứu: ước đoán quá mức khả năng hẹp động mạch vành ý nghĩa ở nhóm nguy cơ thấp và phụ nữ, độ tuổi trong dân số cũng giới hạn <70 tuổi [55]

Để khắc phục các nhược điểm của các mô hình ước lượng này, năm

2011 tác giả Genders và cộng sự đã công bố mô hình Diamond - Forrester mở rộng, bao gồm 2.260 bệnh nhân với độ tuổi trên 70 và phân tầng lại nguy cơ mắc bệnh mạch vành [23], [55]

- Phân tầng lại nguy cơ mắc bệnh mạch vành thành:

Nguy cơ thấp: <15%, nguy cơ trung bình: 15-85%, nguy cơ cao: >85%

Bảng 1.4 Mô hình Diamond – Forrester mở rộng [23]

Tuổi

Đau ngực điển hình

Đau ngực không điển hình

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu “ước lượng khả năng hẹp mạch vành ý nghĩa bằng lâm sàng, yếu tố nguy cơ và điện tim lúc nghỉ” của tác giả Lê Thị Anh Thơ thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất trên 229 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 62,2±9,7, sử dụng mô hình Diamond - Forrester với kết quả: tỷ lệ bệnh mạch vành ý nghĩa: 61,6%, diện tích dưới đường cong: 74,3% p<0,001 [5]

Nghiên cứu “Áp dụng mô hình diamond – forrester mở rộng và các yếu

tố nguy cơ để dự đoán bệnh ĐMV ở người cao tuổi” của Phạm Công Tiến và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất với 247 bệnh nhân; tuổi trung

bình 70,53±7,8; có 63,2% hẹp ĐMV ý nghĩa (hẹp thân chung ĐMV trái 50%, hẹp các nhánh lớn 70%) Trong các biến số đưa vào nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, kiểu đau ngực, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyến hóa lipid máu, đái tháo đường thì có 4 biến số có khả năng ước lượng hẹp ĐMV ý nghĩa là kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa

lipid máu Diện tích dưới đường cong C của mô hình 77% (p<0,005) [6]

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu “Giá trị của mô hình tiên đoán hẹp mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định” của tác giả Genders TSS và cộng sự công bố 2017, mẫu tuyển chọn từ phân nhóm của nghiên cứu PROMISE trên 3.468 bệnh nhân Các tác giả chọn chụp cắt lớp điện toán động mạch vành cản quang làm tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp mạch vành thay kỹ thuật chụp động mạch vành cản quang qua da (vì các tác giả cho rằng độ nhạy và đặc hiệu của 2 kỹ thuật chẩn đoán này tương đương nhau), độ tuổi trung bình 59,5±8 Kết quả: tỷ lệ hẹp mạch vành trong nhóm chụp cắt lớp điện toán cản quang động mạch vành 23% Trong nhóm chụp động mạch vành cản quang qua da 75%, tính chung

cả 2 nhóm là 32%; diện tích dưới đường cong ở mô hình bao gồm các yếu tố:

tuổi, giới, kiểu đau ngực, yếu tố nguy cơ là 72% (95% CI: 0,69-0,74) [25]

Nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm “ So sánh khả năng ước lượng hẹp mạch vành giữa mô hình Diamond - Forrester mở rộng và mô hình Duke bằng chụp mạch vành qua da” của tác giả Almeida J và cộng sự thực hiện 2.234 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 63,7±9,7, với kết quả: tỷ lệ hẹp mạch vành ý nghĩa: 58,5%; diện tích dưới đường cong của mô hình Diamond “ Forester mở rộng: 66,4%, KTC 95% : 0.641-0.687, p <0.001, mô hình gồm các yếu tố: tuổi, giới, kiểu đau ngực và các yếu tố nguy cơ: 68%, KTC 95%: 0.661-0.706,

p <0.001 [11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đau ngực nghi ngờ do bệnh động mạch vành nhập viện Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long từ 06/2020 - 04/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành và có chỉ định chụp động mạch vành cản quang theo hướng dẫn Bộ Y tế gồm [2]:

- Đau thắt ngực điển hình hoặc đau thắt ngực không điển hình

- Có chỉ định chụp động mạch vành theo khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn hay nghi ngờ mắc bệnh mạch vành, cả nhóm có triệu chứng ổn định

+ Đau ngực CCS 1-2 không đáp ứng đầy đủ với điều trị nội khoa, hay

đã đáp ứng nhưng gần đây tăng triệu chứng, mức độ IIa, chứng cứ C

+ Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định hay nghi ngờ bệnh mạch vành nhưng nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác: phi công, tài xế , mức độ IIa, chứng cứ C

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

- Bệnh nhân đã được chụp hoặc can thiệp động mạch vành

- Bệnh nhân sa sút trí tuệ lời khai không chính xác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long từ tháng 06/2020 - 04/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích

n: là cỡ mẫu tối thiểu

: mức ý nghĩa = 0,05

d: sai số tương đối cho phép = 0,09

p: tỷ lệ bệnh mạch vành ý nghĩa Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn

Văn Tân, Phạm Công Tiến và cộng sự “Áp dụng mô hình diamond – forrester

mở rộng và các yếu tố nguy cơ để dự đoán bệnh mạch vành ở người cao tuổi” tại Bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ bệnh mạch vành ý nghĩa là p=63,2% [6] Với các dữ liệu trên chúng tôi tính được:

n = 1,96

2 x 0,632 x (1-0,632)

= 110,3 0,092

Thêm 20% hao hụt mẫu khi do số liệu không hợp lệ hoặc mất mẫu khi thu thập nên cỡ mẫu cuối cùng là 132 Nhưng thực tế mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 136 bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cữu Long

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ thì đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: chia 2 nhóm: <60tuổi và ≥60tuổi [47]

- Giới: nam và nữ

- Yếu tố nguy cơ tim mạch:

+ Béo phì: được đánh giá dựa vào chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index

= BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng riêng cho người Châu Á [16] và được tính bởi công thức sau:

+ Hút thuốc lá: bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi có hút ít nhất

1 điếu/ngày và đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá trong 1 năm qua

Không hút thuốc lá: không hút thuốc lá hoặc hút thuốc lá <1điếu/ngày hoặc

bỏ thuốc >5 năm (tính đến thời điểm nghiên cứu)

+ Hoạt động thể lực: các hoạt động chạy bộ, đạp xe đạp…trong ít nhất

+ Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường và/hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết trước đó Trường hợp đái tháo đường mới mắc: chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association, viết tắt ADA) năm

2018 dựa vào 1 trong 3 tiêu chí sau [14]:

● Tiêu chí 1: glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dL

(≥7,0mmol/L) Hoặc:

● Tiêu chí 2: HbA1c ≥6,5%

Nếu bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng kinh điển của tăng glucose huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), thì tiêu chí chẩn đoán 1, 2 cần thực hiện lặp lại 2 lần để xác định chẩn đoán Thời gian lặp lại xét nghiệm sau 3-7 ngày

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm (nam <55 tuổi,

nữ <65 tuổi): bao gồm tiền sử đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, hoặc đột tử trong thế hệ thứ nhất

+ Rối loạn lipid máu: lipid máu bao gồm các thành phần Cholesterol (CT), triglyceride (TG), HDL-c, LDL-c Gọi là rối loạn lipid máu khi

có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [27]:

CT ≥200mg/dL (≥5,2mmol/L); TG ≥150mg/dL (≥1,7mmol/L) HDL-c <40mg/dL (<1,0mmol/L); LDL-c ≥100mg/dL (≥2,6mmol/L)

- Phân loại cơn đau thắt ngực: cơn đau thắt ngực được ghi nhận qua hỏi bệnh

sử, tiền sử và được chia thành các trường hợp sau: đau ngực điển hình, không điển hình và không do tim

+ Cơn đau thắt ngực điển hình: khi thỏa cả 3 tính chất sau: (1) đau, tức sau xương ức với tính chất và thời gian đau điển hình, (2) xảy ra khi gắng sức hay stress, (3) giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine

+ Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ thỏa 2 trong 3 tính chất trên

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ, mức độ hẹp động mạch vành và một số liên quan ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành

Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹp động mạch vành ý nghĩa khi

mức hẹp ≥50% Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau:

Độ hẹp ĐMV được đánh giá bằng phần mềm QCA (quantitative coronary angiography) [24]

Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với động mạch vành bình thường ngay trước sát chổ hẹp

Khẩu kính đoạn hẹp nhất

Khẩu kính đoạn bình thường trước đó Gọi là hẹp nhiều (hẹp có ý nghĩa) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải, nhánh liên thất trước và nhánh mũ của động mạch vành trái, và hẹp >50% nếu

ở thân chung ĐMV trái Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau [24]:

+ 0: Không hẹp

+ 1: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính <50%

+ 2: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ ≥50% ở thân chung ĐMV trái

và >70% ở ĐMV phải, nhánh liên thất trước và nhánh mũ của ĐMV trái

* Một số yếu tố liên quan đến hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với tuổi

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với giới tính

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với chỉ số khối cơ thể

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với hút thuốc lá

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với hoạt động thể lực

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với tăng huyết áp

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với đái tháo đường

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với tăng cholesterol

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với tăng triglycerid

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với giảm HDL-c

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với tăng LDL-c

- Liên quan giữa hẹp động mạch vành với phân loại cơn đau thắt ngực

2.2.4.3 Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành của mô hình Diamond - Forrester mở rộng và một số yếu tố nguy cơ

Các thành tố của mô hình Diamomd – Forrester mở rộng bao gồm: tuổi, giới, tính chất đau ngực

Ý nghĩa diện tích dưới đường cong Roc: 90% rất tốt, 80-90% tốt, 80% trung bình, 60-70% không tốt, 50-60% vô dụng

70-Sau khi phân tích mối liên quan giữa hẹp động mạch vành ý nghĩa và một số yếu tố liên quan và tìm ra các biến độc lập có khả năng tiên đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành để đưa vào phân tích hồi quy Logistic

Mục đích của phân tích hồi quy Logistic là đánh giá tầm quan trọng của mỗi biến độc lập trong mối liên hệ với biến phụ thuộc khi có sự hiện diện của biến độc lập khác Cụ thể là tìm ra các biến độc lập có khả năng tiên đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh động mạch vành

Từ đó xây dựng phương trình hồi quy dự đoán hẹp động mạch vành của

mô hình Diamond - Forrester mở rộng và một số yếu tố nguy cơ như sau:

Y = β0 + β1X1 + β2X2 + … + βnXn

Trong đó:

Y: biến phụ thuộc, khả năng hẹp động mạch vành ý nghĩa

X, X1, X2, Xn: biến độc lập, là biến yếu tố nguy cơ liên quan đến hẹp động mạch vành ý nghĩa (có = 1, không = 2)

β0: hằng số hồi quy, hay còn được gọi là hệ số chặn

β1, β2, βn: hệ số hồi quy, hay còn được gọi là hệ số góc của biến yếu tố nguy cơ liên quan đến hẹp động mạch vành ý nghĩa

Xác định diện tích dưới đường cong ROC của mô hình Diamond - Forrester mở rộng trong xác định tổn thương hẹp động mạch vành

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Đo huyết áp động mạch

Máy đo HA đồng hồ YAMASU của Nhật đã được chuẩn hóa bằng máy

đo HA thủy ngân Ống nghe của Nhật được dùng chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm thư giãn, thoải mái, không nói chuyện, nghỉ 5 phút, không uống cà phê, hút thuốc, tập thể dục ít nhất 30 phút

trước khi đo HA, không sử dụng các thuốc kích thích giao cảm Kỹ thuật đo:

Cánh tay để ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo Kích thước túi hơi phải đủ tiêu chuẩn (phải bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân) đặt ngang mức tim Bờ dưới của băng quấn cách trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm Ống nghe đặt trực tiếp lên động mạch cánh tay, không tiếp xúc gần hay đặt dưới túi hơi Bơm hơi đều tay, sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp vượt trên trị số tâm thu 20mmHg, xả túi hơi với tốc độ 2-3mmHg/giây Sử dụng âm thanh Korotkoff

để xác định HA: HATT tương ứng tiếng đập đầu tiên (pha I Korotkoff) HATTr tương ứng tiếng nghe cuối cùng trước khi mất tiếng Korotkoff (pha V Korotkoff) Đo HA cả 2 tay trong lần đo đầu tiên Khi đó, giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này Tính HA dựa trên số trung bình hai lần

đo, mỗi lần cách nhau 5 phút Nếu sự khác biệt giữa 2 lần đo lớn hơn 5mmHg thì đo thêm 1-2 lần nữa và cũng lấy trị số trung bình

- Định lượng nồng độ glucose máu lúc đói

Cách lấy bệnh phẩm: mẫu máu dùng để định lượng glucose máu là mẫu chung để định lượng các thành phần lipid máu Phương pháp: glucose oxydase oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxyd hydrogen Prexyd hydrogen tạo thành bị enzyme prexydase phân hủy và giải phóng oxy, oxy giải phóng oxy hóa 4-aminophenazone và phenol tạo phức chất

quinoninimnol màu Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucose Giá trị bình thường: 4,2–6,4mmol/L

- Định lượng nồng độ HbA1c

Lấy máu cùng thời điểm lấy máu xét nghiệm glucose, lấy 2ml không

cần chống đông Định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc ký trao đổi ion

Phương pháp: dùng cột sắc ký trao đổi cation áp suất nối với bộ phân giải hấp thụ theo gradient nồng độ để phân tích các phân nhóm Hemglobin và các dẫn xuất của Hemoglobin đã tách ra được theo dõi bằng cách cho hấp thụ ánh sáng ở bước sóng 415nm Sắc ký đồ nhận được, được ghi lưu trữ vào máy tính, chương trình phần mềm Dia STAT sẽ thực hiện việc phân tích sắc ký đồ

và tạo ra một bản in kết quả Tiến hành xét nghiệm tại thời điểm; bắt đầu nghiên cứu và sau điều trị Giá trị bình thường HbA1c: 5,7-6,4%

- Định lượng cholesterol toàn phần

Định lượng định lượng: phương pháp so màu dùng enzyme Định lượng theo kỹ thuật GPO-PAP Nguyên tắc: triglycerid được xác định sau khi thủy phân bằng lipase Chất chỉ thị quinoneimin được tạo thành từ hydrogen peroxide và 4-aminoantipyrin và 4 chlorophenol dưới sự xúc tác của peroxidase

Cholesterol ester + H2O Cholestero l esterase  Cholesterol + axit béo

Cholesterol + O2  Cholestero l oxydase  Cholesten-3one + H2O2

2H2O + 4-aminophenazol + phenol   POD Quinonimin + 4H2O

- Định lượng triglyceride máu

Phương pháp định lượng: phương pháp so màu dùng enzyme Định

lượng triglycerid theo kỹ thuật GPO-PAP

Nguyên tắc: triglyceride được xác định sau khi thủy phân bằng lipase Chất chỉ thị quinoneimin được tạo thành từ hydrogen peroxide và 4aminoantipiyin và 4Clorophenol dưới xúc tác của peroxidase