Nghiên cứu tình hình mắc bệnh và kết quả quản lý điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở người dân từ 40 tuổi trở lên, tại thành phố sóc trăng, tỉnh sóc trăng năm 2020 2021

Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT ở người dân từ 40 tuổi trở lên tại thành phố Sóc Trăng và một số yếu tố liên quan .... Từ đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 11 tháng 11 năm 2021

Tác giả luận văn

HÀ HOÀNG CHÍNH

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình làm luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ

của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành

Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Khoa Y tế công cộng trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS TS TRẦN

NGỌC DUNG đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên tôi

trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bày tỏ lòng yêu thương tới gia đình, những người đã sát cánh bên tôi

vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và công việc

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

HÀ HOÀNG CHÍNH

MỤC LỤC

Trang Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

MỤC LỤC iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12

1.4 Quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14

1.5 Các nghiên cứu trước có liên quan đến BPTNMT 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ở người dân từ 40 tuổi trở lên tại thành phố Sóc Trăng và một số yếu tố liên quan 44

3.3 Kết quả quản lý điều trị người dân mắc BPTNMT tại TP Sóc Trăng 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Tỷ lệ mắc BPTNMT ở người dân thành phố Sóc Trăng 60 4.3 Một số yếu tố liên quan đến mắc BPTNMT ở người dân thành phố Sóc Trăng nghiên cứu 62 4.4 Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân BPTNMT ở thành phố Sóc Trăng 72

KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CAT: Bộ câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD Assessment Test)

ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroid)

LABA: Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài (Long - acting beta2 - agonists) LAMA: Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (Long - acting muscarinic antagonist)

mMRC: Bộ câu hỏi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi (Modified British Medical Research Council)

PPS: Chọn mẫu tỷ lệ với cỡ dân số (Probability Propotional to Size)

SABA: Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short - acting beta2 – agonists) SAMA: Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn (Short - acting muscarinic antagonist) SpO2: Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (Saturation of peripheral oxygen)SVC: Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity)

WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng theo GOLD 2020 4

Bảng 1.2 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT 8

Bảng 1.3 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020 8

Bảng 2 1.Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng theo GOLD 2020 26 Bảng 2 2 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020 31

Bảng 2 3 Bảng điểm mMRC theo GOLD 2020 31

Bảng 2 4 Bảng điểm CAT theo GOLD 2020 32

Bảng 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 42

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 42

Bảng 3 3 Đặc điểm hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3 4 Đặc điểm tiếp xúc khói bếp của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3 5 Phân bố người dân mắc BPTNMT theo giai đoạn mắc 45

Bảng 3 6 Phân bố bệnh nhân BPTNMT theo mức ảnh hưởng của bệnh 45

Bảng 3 7 Phân bố bệnh nhân BPTNMT theo mức biểu hiện khó thở theo thang điểm mMRC 45

Bảng 3 8 Phân bố người mắc BPTNMT theo triệu chứng lâm sàng 46

Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc BPTNMT với nhóm tuổi 46

Bảng 3 10 Liên quan giữa mắc BPTNMT với giới tính của người dân 47

Bảng 3 11 Liên quan giữa mắc BPTNMT với nghề nghiệp của người dân TP Sóc Trăng nghiên cứu 47

Bảng 3 12 Liên quan giữa mắc BPTNMT với trình độ học vấn 48

Bảng 3 13 Liên quan giữa mắc BPTNMT với thói quen hút thuốc lá 48

Bảng 3 14 Liên quan giữa mắc BPTNMT với số lượng thuốc hút/năm 49

Bảng 3 15 Liên quan giữa mắc BPTNMT với tiền sử tiếp xúc khói bếp của người dân TP Sóc Trăng 49

Bảng 3 16 Liên quan giữa mắc BPTNMT với thời gian tiếp xúc khói bếp 50 Bảng 3 17 Liên quan giữa mắc BPTNMT với tiền sử điều trị lao phổi của

người dân TP Sóc Trăng 50 Bảng 3 18 Liên quan giữa mắc BPTNMT và tình trạng suy dinh dưỡng 51 Bảng 3 19 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố liên quan đến BPTNMT

ở người dân TP Sóc Trăng nghiên cứu 52 Bảng 3 20 Giai đoạn mắc bệnh của người dân mắc BPTNMT trước và sau

can thiệp 53 Bảng 3 21 Thay đổi mức độ ảnh hưởng của bệnh trước và sau can thiệp 53 Bảng 3.22 Thay đổi mức độ biểu hiện khó thở theo mMRC 54 Bảng 3.23 Hướng thay đổi của giai đoạn bệnh, mức ảnh hưởng do bệnh và

triệu chứng khó thở ở bệnh nhân BPTNMT sau can thiệp 54 Bảng 3.24 Thay đổi chỉ số FEV1.FVC và FEV1 trước và sau can thiệp 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 40

Biểu đồ 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3 3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 41

Biểu đồ 3 4 Phân bố đối tượng theo TĐHV 41

Biểu đồ 3 5 Tiền sử bệnh phổi của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ mắc BPTNMT của đối tượng nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng thông khí phổi không hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của đường dẫn khí với các phân tử nhỏ và khí độc hại Bệnh là gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế nặng nề cho bệnh nhân Hiện nay, bệnh đang trở thành một thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu Theo Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO), BPTNMT là một trong bốn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào

năm 2020 [33], [38], [48] Yếu tố nguy cơ gây bệnh hàng đầu là hút thuốc lá,

ngoài ra, môi trường không khí ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp, cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh lý mạn tính đường hô hấp, đặc biệt là BPTNMT Với tính chất ngày một gia tăng, cả về tỷ lệ tử vong, cũng như mức độ tàn phế, BPTNMT được xếp hạng thứ tám trong các nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật, được đo bằng số năm sống bị mất đi do tàn tật, bệnh tật (DALYs) vào năm 2015 [3], [17] [32] Hiện nay, BPTNMT đang được nhiều nước trên thế giới quan tâm về việc phòng tránh và điều trị bệnh này

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về tình hình mắc

BPTNMT trong cộng đồng đã được triển khai trên thế giới [52], [54], [55] Ở

Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT có chiều hướng gia tăng theo xu thế chung của thế giới [26], [29], [39]

Tại tỉnh Sóc Trăng, chương trình Hen phế quản và BPTNMT cũng đã được triển khai từ năm 2015, tuy nhiên, trong thời gian qua, các hoạt động của chương trình trên địa bàn thành phố cũng chưa nhiều, chủ yếu là hoạt

động truyền thông giáo dục sức khỏe và hoạt động khám tầm soát BPTMNM

và hen phế quản tại cộng đồng, do Bệnh viện 30 tháng 4 Sóc Trăng phối hợp triển khai Bên cạnh đó, trên địa bàn tỉnh, chưa thực hiện nghiên cứu để đánh giá về tình hình mắc, cũng như kết quả can thiệp BPTNMT trong cộng đồng

tại tỉnh nhà Từ đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình mắc bệnh và kết quả quản lý điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở người dân từ 40 tuổi trở lên, tại thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021” nhằm cung cấp số liệu khoa học về tỷ lệ mắc

BPTNMT, cũng như các kết quả can thiệp phòng, chống bệnh trong cộng đồng thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng Đề tài được thực hiện với các mục tiêu như sau:

1 Xác định tỷ lệ người dân từ 40 tuổi trở lên mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và một số yếu tố liên quan tại cộng đồng dân cư thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 - 2021

2 Đánh giá kết quả quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong cộng đồng tại thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng năm 2020 –

2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.1.1 Đại cương

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng

hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí thở, đây là hậu quả của những bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó, khói thuốc lá, thuốc lào được xem là yếu tố nguy

cơ chính, các yếu tố như ô nhiễm không khí và khói chất đốt, … cũng là yếu

tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Ngoài ra, sự đi kèm của các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân và đợt kịch phát sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh [5], [6], [10]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm cho gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, trong năm 2015, trên toàn thế giới có khoảng 3,2 triệu người đã chết vì COPD, tăng 11,6% so với năm1990, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng

385 triệu, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% [5], [17], [38] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu về dịch tễ học toàn quốc BPTNMT năm 2009 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT ở người từ 40 tuổi trở lên là 4,2% [56] Nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Viết Nhung và CS năm 2015, trên 1.506 người có tuổi từ 40 trở lên, không hút thuốc lá, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 8,1% [16] Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá ở người dân các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán

sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan [56]

1.1.2 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được nghĩ đến ở các bệnh nhân có những triệu chứng hô hấp như ho, khạc, khó thở, nhất là ở những người có yếu tố nguy cơ, chủ yếu là nghiện thuốc lá Bệnh được xác định bằng đo chức năng thông khí (CNTK), cho thấy có tình trạng hạn chế luồng khí, không đáp

ứng với thuốc giãn phế quản

1.1.2.1 Chẩn đoán định hướng:

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán: [5], [38]

- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động)

- Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc

- Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản là triệu chứng thường gặp Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm

và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng

- Khó thở: Tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục Bệnh nhân

“phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

- Khám lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường

+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng theo GOLD 2020 [38]

1 Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày Có Không

2 Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày Có Không

3 Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi Có Không

5 Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá Có Không

Nếu trả lời có từ 3 câu trở lên thì cần đo CNTK để chẩn đoán và điều trị BPTNMT kịp thời

1.1.2.2 Chẩn đoán xác định:

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên, cần được làm các xét nghiệm sau: [5], [10], [38]

- Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi: Kết quả đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của

bệnh nhân BPTNMT

- Một số điểm cần lưu ý:

+ Máy đo CNTK phải đảm bảo đủ tiêu chuẩn và phải được định chuẩn hằng ngày

+ Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo CNTK và biết cách làm test hồi phục phế quản

+ Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp, ít nhất từ 4 - 6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12 - 24 giờ đối với LABA, LAMA

- Nhận định kết quả:

+ Chẩn đoán xác định khi: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (HPPQ): Chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ

+ Thông thường, bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản)

+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT, có thể

có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml)

+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

- Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT

+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi

- Điện tâm đồ: Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động

mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1)

- Siêu âm tim: Để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn

- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: Đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải

- Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium,

rửa Nitrogen…): Chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

- Đo khuếch tán khí bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu

bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK

- Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối

loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp

1.1.3 Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt BPTNMT với một số bệnh lý sau: Lao phổi, Giãn phế

quản, Suy tim xung huyết, Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản), Hen phế quản

Đánh giá BPTNMT dựa trên các nội dung sau: Mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước) và các bệnh lý đồng mắc [5], [38]

1.1.4.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:

Bảng 1.3 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020:[38]

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Triệu chứng

- Khó thở

- Ho mạn tính

- Khạc đờm

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định

FEV 1 /FVC < 70%

sau test phục hồi phế quản

1.1.4.2 Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

- Theo bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)

- Theo bộ câu hỏi CAT

1.1.4.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0 - 1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không

sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp

Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao [11], [18]

1.1.4.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD:

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

- Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

- BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng

kháng sinh, corticosteroid) và mMRC = 0 - 1 hoặc CAT < 10

- BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng

sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10

- BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí

quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10

- BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc

điểm CAT ≥ 10 [28], [28], [38]

1.2 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT thường là nghiên cứu mô tả cắt ngang

sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn để thu thập thông tin về các triệu chứng hô hấp và tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Các bảng câu hỏi thường mô tả các triệu chứng hô hấp đặc trưng của BPTNMT như: ho, khạc đờm, khó thở và những yếu

tố nguy cơ của bệnh như: tiền sử mắc các bệnh hô hấp, tiền sử hút thuốc Bản hướng dẫn của GOLD (2003) đề nghị lấy tiêu chuẩn chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) sau test hồi phục phế quản < 70% để chẩn đoán xác định và dựa vào mức độ của chỉ số FEV1% để phân loại giai đoạn BPTNMT Năm 2004 ERS và ATS cũng đã chấp nhận tiêu chuẩn này [48], [49]

Hiện nay chẩn đoán BPTNMT chủ yếu vẫn dựa trên tiêu chuẩn của GOLD, chỉ số FEV1% dùng để phân loại mức độ tắc nghẽn, tuy nhiên phân chia theo giai đoạn ABCD của BPTNMT được thay đổi mới nhất theo GOLD 2017

và liên tục được cập nhật trong những năm tiếp theo để khắc phục những hạn chế của các bản phân chia giai đoạn trước đó [48], [49] Với tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao do sự già hóa dân số cũng như ô nhiễm môi trường, tác hại của thuốc lá, trong những năm gần đây tỷ lệ mắc và gánh nặng bệnh tật của BPTNMT trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam ngày càng tăng cao, nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã tiến hành các công trình nghiên cứu về tình hình dịch tể, ảnh hưởng của BPTNMT đối với cộng đồng

1.2.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Sam Lim, David Chi-Leung Lam, Abdul Razak Muttalif, Faisal Yunus, Somkiat Wongtim, Le Thi Tuyet Lan,Vikram Shetty, Romeo Chu, Jinping Zheng, Diahn-Warng Perng and Teresita de Guia (2015), thực hiện trên chín nước thuộc châu Á - Thái Bình Dương, gồm Trung Quốc, Hồng Kông và Đài Loan (Bắc Á), Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam (Đông Nam Á) [60], kết quả cho thấy: Tỷ

lệ mắc COPD chung là 6,2%; thấp nhất là Indonesia (4,5%), cao nhất là Đài Loan (9,5%) và Việt Nam (9,4%) Đa số bệnh nhân COPD ở giai đoạn I và II, giai đoạn III, IV chiếm khoảng 11,4% Có 33 - 53% bệnh nhân có triệu chứng điển hình của COPD ít nhất 2 lần/tuần 44% bệnh nhân đã được gặp bác sĩ, trong đó, 37% bệnh nhân được đo CNTK, tuy nhiên, đa số bệnh nhân được đo không biết kết quả đo CNTK (89%)

Một nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật, chấn thương và yếu tố nguy cơ toàn cầu (GBD) từ năm 1990 đến năm 2015 [17], đánh giá về gánh nặng của các bệnh hô hấp mạn tính, các tác giả nhận thấy: Bệnh hô hấp mãn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thế giới Trong tất cả các bệnh hô hấp mãn tính, BPTNMT và hen phế quản là phổ biến nhất BPTNMT xếp hạng thứ tám trong số các nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật được đo bằng các năm sống điều chỉnh theo khuyết tật (DALYs) vào năm 2015 Trong năm 2015, khoảng 3,2 triệu người đã chết vì BPTNMT trên toàn thế giới, tăng 11,6% so với năm 1990 Từ năm 1990 đến 2015, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng 44,2% lên 174,5 triệu người Trên toàn cầu, BPTNMT ảnh hưởng đến 104,7 triệu người nam và 69,7 triệu người nữ trong năm 2015

1.2.2 Tại Việt Nam

Tác giả Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015) khi thực hiện một

nghiên cứu cắt ngang trên 1.506 người không hút thuốc từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam và Indonesia vào năm 2015 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,9% trong đó nam mắc cao gấp 3 lần nữ (12,9% so với 4,4%) Tỷ lệ mắc tại Việt Nam (8,1%) cao hơn so với Indonesia (6,3%) Tỷ lệ mắc đặc biệt cao ở thành thị Việt Nam (11,1%) Rất ít người tham gia (6%) được chẩn đoán mắc BPTNMT trong quá trình nghiên cứu đã được chẩn đoán mắc BPTNMT trước

đó [56]

Theo tác giả Nguyễn Thị Xuyên (2010) nghiên cứu BPTNMT tại Việt Nam ở người trên 15 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 2,2% (nam 3,4%; nữ 1,1%) Đối tượng 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2%; tỷ

lệ mắc ở Miền Bắc là 5,7% [43] Nghiên cứu của Phan Thu Phương ở người

từ 40 tuổi trở lên tại Lạng Giang, Bắc Giang, tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85% (nam 6,92%; nữ 1,42%) [18] Hoàng Thị Lâm nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT

ở Hoàn Kiếm và Ba Vì, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở người từ 23 đến 72 tuổi chiếm 7,1% (nam 10,9%; nữ 3,9%); tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi,

có hút thuốc [22]

1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất với BPTNMT là hút thuốc, ngoài ra các yếu tố như bụi, hóa chất nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường không khí cũng đóng vai trò quan trọng Các yếu tố nội sinh như thiếu hụt men antitrypsin, hen phế quản cũng liên quan đến BPTNMT

1.3.1 Các yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường)

- Khói thuốc: Hút thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây nên BPTNMT, rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đặc biệt quan tâm đến mối liên quan giữa hút thuốc với BPTNMT Theo Nanshan Zhong và CS (2007) nghiên cứu về lưu hành độ BPTNMT tại 7 tỉnh của Trung Quốc: Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn đáng kể người hút thuốc [55] Theo tác giả Johannessen A

và CS (2005) nghiên cứu về BPTNMT tại Na Uy thì các đối tượng có tiền sử hút thuốc lá hơn 20 gói - năm có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 6,2 so với những người không bao giờ hút thuốc [13], [51]

- Ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà: Nghiên cứu ảnh hưởng của ô

nhiễm không khí với BPTNMT cho kết quả khác nhau Nghiên cứu ở 7 tỉnh của Trung Quốc đã chỉ ra ô nhiễm không khí ngoài trời, thông khí kém trong

gia đình làm tăng tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của BPTNMT [24]

- Tiếp xúc với khói và bụi nghề nghiệp: Nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp và BPTNMT, tuy nhiên những nghiên cứu này vấp phải rất nhiều khó khăn bởi vì rất nhiều yếu tố tồn tại song song như: tiếp xúc khói thuốc, khói bếp củi, bếp than… Mặt khác, trong nghiên cứu mô tả cắt ngang đối tượng nghiên cứu có thể thay đổi nghề nghiệp, nghỉ làm hoặc thay đổi chỗ ở Các nghiên cứu dọc có phương pháp đánh giá tốt hơn, tuy nhiên, những nghiên cứu này đòi hỏi rất nhiều thời gian và kinh phí

để thực hiện [19], [20]

- Khí hậu: Người ta nhận thấy có mối liên quan giữa khí hậu với các bệnh hô hấp Nhiệt độ và độ ẩm cao sẽ kích thích lên cơn hen, thời tiết lạnh sẽ tăng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới nói chung và người mắc BPTNMT nói riêng [15]

- Điều kiện kinh tế xã hội và chế độ ăn: Nhiều cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc BPTNMT gia tăng ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Theo Nanshan Zhong và CS (2007) nghiên cứu về lưu hành độ BPTNMT tại 7 tỉnh của Trung Quốc cho thấy những người có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2 có tỷ lệ mắc BPTNMT cao tới 21,0% so với tỷ lệ mắc chung

là 8,2% [55]

1.3.2 Các yếu tố di truyền, cơ địa

- Thiếu hụt α1-antitrypsin là yếu tố nguy cơ của BPTNMT về gen đã được biết tới Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ của BPTNMT

- Giới tính và tuổi: Tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở người tuổi cao, giới nam Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều thấy tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo tuổi, nam cao hơn nữ [37], [40], [50],…

1.4 QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.4.1 Quản lý và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo khuyến cáo của

Tổ chức y tế thế giới

1.4.1.1 Nguyên tắc điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài,

dùng đường phun hít hoặc khí dung

- Thở Oxy dài hạn tại nhà [5], [38]

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

+ Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi ) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong

+ Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT

+ Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định

- Các biện pháp điều trị khác, bao gồm: Vệ sinh mũi họng thường xuyên; Giữ ấm cổ, ngực về mùa lạnh; Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt; Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc [5]

1.4.1.3 Cách theo dõi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp

- Theo dõi chức năng hô hấp

- Làm thêm một số thăm dò để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường )

- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng

- Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp

- Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phổi thuốc [6], [12],[18]

1.4.2 Các chương trình quản lý, điều trị, kiểm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam và tỉnh Sóc Trăng

1.4.2.1 Các chương trình quản lý điều trị, kiểm soát BPTNMT trong cộng đồng tại Việt Nam do Bộ Y tế triển khai

Trong những năm gần đây tại Việt Nam, Bộ Y tế đã quan tâm triển khai một số hoạt động dự phòng, quản lý điều trị và kiểm soát BPTNMT trong cộng đồng, cụ thể:

- Ngày 31/7/2017 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định Phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016 – 2020, Gồm 08 dự án, trong đó, công tác phòng, chống BPTNMT và hen phế quản thuộc Dự án 1: Phòng, chống một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và các bệnh không lây nhiễm phổ biến Đối với BPTNMT, các mục tiêu đặt ra là:

+ Mục tiêu đến năm 2020: 35% số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được phát hiện ở giai đoạn sớm trước khi có biến chứng; 35% số người

đã phát hiện bệnh được điều trị theo hướng dẫn chuyên môn;

+ Phạm vi thực hiện: Dự án được thực hiện trên phạm vi toàn quốc; ưu tiên một số địa phương trọng điểm theo từng hoạt động

+ Nội dung triển khai hoạt động gồm đào tạo, tập huấn chuyên môn BPTNMT và hen phế quản; Sàng lọc phát hiện sớm, quản lý người bệnh mắc BPTNMT và HPQ; Hỗ trợ trang thiết bị thiết yếu cho các đơn vị triển khai hoạt động về BPTNMT và HPQ; Tổ chức mô hình sinh hoạt câu lạc bộ cho người bệnh mắc BPTNMT và hen phế quản ở bệnh viện tại các tuyến để nâng cao kiến thức của người bệnh

- Ngày 30 tháng 01 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành Quyết định

số 346/QĐ-BYT về phòng chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 –

2020 trong đó có BPTNMT

+ Mục tiêu của Dự án BPTNMT: 60% người dân hiểu biết đúng về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tác hại của các yếu tố nguy cơ chính của bệnh; 50% đối tượng có nguy cơ cao hiểu được các khuyến cáo phát hiện sớm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; 40% số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được phát hiện ở giai đoạn sớm; 50% số người phát hiện bệnh được điều trị theo đúng phác đồ

+ Các hoạt động chủ yếu của dự án: Truyền thông giáo dục sức khỏe; Khám sàng lọc, phát hiện sớm và quản lý điều trị bệnh nhân mắc BPTNMT

theo đúng hướng dẫn; Phát triển mạng lưới và nâng cao năng lực của mạng lưới phòng chống BPTNMT [35]

- Sau 5 năm triển khai các dự án có thể nhận thấy một số thành tựu, hạn chế như sau:

+ Thành tựu: Dự án đã thực hiện các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe về HPQ và BPTNMT; tổ chức nhiều lớp tập huấn cho cán bộ y tế tuyến tỉnh; tuyến trung ương đã có nhiều văn bản hướng dẫn cũng như giám sát, hỗ trợ tại thực địa cho tuyến tỉnh trong việc triển khai thực hiện dự án; hỗ trợ kinh phí cho các tỉnh triển khai dự án …

+ Hạn chế: Việc triển khai dự án tại các tỉnh cho đồng đều, trung ương chưa

có cơ chế giám sát thường xuyên và đủ mạnh để thúc đẩy các tỉnh thực hiện

dự án mà chủ yếu là do tuyến tỉnh tự giác triển khai thực hiện; chưa thực hiện điều tra đánh giá kết quả đầu ra của dự án và đến nay chưa có kế hoạch triển khai cho giai đoạn tiếp theo

+ Hướng khắc phục trong giai đoạn tới: Triển khai đánh giá kết quả thực hiện các mục tiêu của giai đoạn vừa qua và có kế hoạch triển khai dự án trong giai đoạn tiếp theo

1.4.2.2 Các hoạt động dự phòng, điều trị, kiểm soát BPTNMT trong cộng đồng tại tỉnh Sóc Trăng

Tại tỉnh Sóc Trăng từ năm 2015 đến nay hoạt động phòng, chống tác hại của HPQ và BPTNMT đã được quan tâm triển khai thực hiện với các hoạt động cụ thể, tỉnh đã thành lập Ban chỉ đạo phòng chống tác hại của HPQ và BPTNMT cấp tỉnh do Phó Giám đốc Sở Y tế làm trưởng ban Tổ chức các hoạt động truyền thông trên các phương tiện thông tin đại chúng về BPTNMT

và hen phế quản Triển khai hoạt động nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị BPTNMT và hen phế quản tại Bệnh viện 30 tháng 4 theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế, bằng cách cử bác sĩ tham dự các lớp tập huấn về BPTNMT và

hen phế quản do trung ương tổ chức; Tổ chức sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân cho bệnh nhân BPTNMT và hen phế quản đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 30 tháng 4

Kết quả thực hiện từ 2017 đến nay, Ngành y tế địa phương đã tổ chức tuyên truyền về HPQ và BPTNMT bằng hình thức xây dựng phóng sự phát trên đài tryền hình của tỉnh; treo bandrol tại những nơi công cộng nhân ngày Hen toàn cầu hàng năm (ngày thứ ba đầu tiên của tháng 5 hàng năm) Truyền thông đưa tin về hoạt động chẩn đoán, điều trị, dự phòng HPQ và BPTNMT trên chuyên mục “Thầy thuốc cho mọi nhà” do đài truyền hình Sóc Trăng phối hợp

tổ chức (1 kỳ/ năm) Bệnh viện 30 tháng 4 kết hợp với trung tâm y tế tuyến huyện thực hiện khám sàng lọc HPQ và BPTNMT tại cộng đồng cho các đối tượng nguy cơ cao (có ho, khó thở) khoảng 200 lượt/ năm, trung bình tỷ lệ mắc bệnh ghi nhận qua các đợt khám khoảng 15% Các bác sĩ bệnh viện đã tham gia các lớp tập huấn về HPQ và BPTNMT do trung ương tổ chức (4 bác sĩ/ năm) và thực hiện chuẩn hóa công tác điều trị nội, ngoại trú cho bệnh nhân HPQ và BPTNMT theo phác đồ do Bộ Y tế ban hành, nhất là công tác quản lý điều trị ngoại trú Đến năm 2018 Bệnh viện 30 tháng 4 tỉnh Sóc Trăng đã được Chương trình “Vì lá phổi khỏe” công nhận đạt chuẩn đơn vị quản lý HPQ và BPTNMT ngoại trú Hiện Bệnh viện đang quản lý điều trị ngoại trú cho hơn

600 bệnh nhân BPTNMT Đồng thời, thường xuyên tổ chức sinh hoạt câu lạc

bộ bệnh nhân tại Bệnh viện 30 tháng 4 tỉnh Sóc Trăng, sinh hoạt 2 lần/ năm

Bên cạnh những thành quả đã đạt được như trên thì công tác phòng chống HPQ và BPTNMT trong cộng đồng tại tỉnh Sóc Trăng vẫn còn một số hạn chế như: Hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe về HPQ và BPTNMT chưa được thường xuyên, liên tục Chưa có công trình nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc BPTNMT trong cộng đồng trên địa bàn tỉnh do đó chưa dự báo được số bệnh nhân hiện mắc của tỉnh cũng như tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đúng Chưa thực

hiện tập huấn cho bác sĩ tuyến huyện về HPQ và BPTNMT Nhiều bệnh viện trên địa bàn tỉnh chẩn đoán BPTNMT chủ yếu dựa vào lâm sàng, chưa thực hiện

đo CNTK để chẩn đoán Nhiều bác sĩ theo quan điểm củ chỉ quan tâm đến việc điều trị đợt cấp của BPTNMT mà chưa quan tâm đến vấn đề quản lý bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân tái khám định kỳ, sử dụng thuốc dự phòng để hạn chế đợt cấp của BPTNMT Danh mục thuốc của nhiều bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh chưa có đủ thuốc điều trị BPTNMT theo khuyến cáo của Bộ Y tế do đó chưa quản lý điều trị BPTNMT đúng quy định Hoạt động của câu lạc bộ bệnh nhân HPQ và BPTNMT còn hạn chế

Những hoạt động cần triển khai trong thời gian tới, gồm: Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về HPQ và BPTNMT Tập huấn cho bác

sĩ tuyến huyện về chẩn đoán, điều trị, quản lý HPQ và BPTNMT theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế Nâng cao chất lượng hoạt động của câu lạc bộ bệnh nhân HPQ và BPTNMT tại Bệnh viện 30 tháng 4 Sóc Trăng, thực hiện sinh hoạt 4 lần/ năm [35]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Nghiên cứu trước đây trên thế giới

Nghiên cứu của Fukuchi Y và cộng sự (2004) về tỷ lệ mắc BPTNMT ở người từ 40 tuổi trở lên tại Nhật Bản, kết quả cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT

là 10,9% Trong đó, 56% các trường hợp được phát hiện là nhẹ, 38% trung bình, 5% nặng và 1% rất nặng Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ (16,4% so với 5,0%) Chỉ 9,4%rường hợp được chẩn đoán BPTNMT trước đó [46]

Nghiên cứu của Johannessen A và CS (2005) cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT tại Na Uy là 7,0% Trong đó, tỷ lệ BPTNMT nặng hoặc rất nặng chiếm 1% Nam giới có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn nữ giới 3,1 lần Các đối tượng có tiền sử hút thuốc lá hơn 20 gói - năm cao gấp 6,2 so với những

người không bao giờ hút thuốc, trong khi các đối tượng trên 75 tuổi có tỷ lệ mắc gấp 18,0 lần so với những người dưới 45 tuổi Đối tượng có trình độ học vấn tiểu học có tỷ lệ mắc cao gấp 2,8 lần so với những người có trình độ đại học Những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) <20 kg/m2 có tỷ lệ mắc cao hơn các đối tượng có BMI 25 - 29,9 kg/m2 là 2,4 lần [51]

Tác giả Kim D.S và CS (2005) khảo sát tỷ lệ mắc BPTNMT tại Hàn Quốc cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT là 17,2% (nam, 25,8%; nữ, 9,6%) trong

số các đối tượng lớn hơn 45 tuổi Đối với người hơn 18 tuổi, tỷ lệ mắc BPTNMT là 7,8% (10,9% ở nam, 4,9% ở nữ) Phần lớn các trường hợp này được phát hiện ở mức độ nhẹ và chỉ một số ít trong số các đối tượng này được chẩn đoán hoặc điều trị bởi bác sĩ Phân tích đa biến cho thấy tuổi trên 65, nam giới, hút thuốc lá hơn 20 gói - năm và thu nhập thấp là những biến cố báo độc lập đối với BPTNMT [52]

Nghiên cứu của Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao và CS (2007) về lưu hành độ BPTNMT tại 7 tỉnh của Trung Quốc [55], cho thấy, tỷ

lệ mắc BPTNMT chung là 8,2% (nam, 12,4%; nữ, 5,1%) Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn đáng kể ở người dân nông thôn, bệnh nhân cao tuổi, người hút thuốc, ở những người có chỉ số khối cơ thể thấp hơn, ít học và thông khí kém trong nhà bếp, ở những người tiếp xúc với bụi và gia đình có bệnh phổi Thành thị 7,8% - nông thôn 8,8% Những người có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m2 có tỷ lệ mắc BPTNMT cao tới 21,0% Có 64,7% bệnh nhân mắc BPTNMT biểu hiện ít nhất một trong các triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở, trong khi hơn một phần ba (35,3%) bệnh nhân bị BPTNMT không có triệu chứng Có 35,1% bệnh nhân mắc BPTNMT đã từng được chẩn đoán bệnh hen phế quản, viêm phế quản mãn hoặc BPTNMT Trong số tất cả các bệnh nhân mắc BPTNMT, chỉ có 6,5% từng được xét nghiệm chức năng hô hấp

Các tác giả J Vestbo, W Anderson, H.O Coxson và CS (2008), nghiên cứu quan sát về BPTNMT tại 46 trung tâm ở 12 quốc gia trong vòng 3 năm trên 2138 bệnh nhân BPTNMT vừa đến rất nặng, cho thấy yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự xuất hiện của đợt cấp đó chính là tiền sử có đợt cấp thường xuyên, xuất hiện trong 1 năm trước, có thể ở trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT [63]

Tác giả Miravitlles M và CS (2009) nghiên cứu tại Tây Ban Nha: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 10,2%, nam (15,1%) cao hơn nữ (5,6%) Tỷ lệ mắc BPTNMT giai đoạn II trở lên là 4,4% Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo tuổi và hút thuốc lá và những người có trình độ học vấn thấp [54]

Tác giả Nishimura K và CS (2013) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT trong công nhân công nghiệp từ 40 tuổi trở lên khỏe mạnh (1333 người gồm 871 nam

và 462 nữ) Độ tuổi trung bình của các đối tượng là 56,0 tuổi Tỷ lệ FEV1/FVC trung bình là 78,4%, từ 40,2% đến 94,4% 145 người được chẩn đoán mắc BPTNMT, bao gồm 140 nam (tỷ lệ 16,1%) và 5 nữ (tỷ lệ 1,1%) Trong đó 41,3% ở giai đoạn 1, 54,5% ở giai đoạn 2 và 4,1% ở giai đoạn 3 và 4 [57]

1.5.2 Nghiên cứu trước đây ở Việt Nam

Tác giả Hoàng Thị Lâm và cộng sự nghiên cứu (2010) về tỷ lệ mắc

BPTNMT ở Hoàn Kiếm và Ba Vì, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người từ 23 đến 72 tuổi trong nghiên cứu là 7,1% trong đó nam giới chiếm 10,9%, nữ giới là 3,9% 10% dân số hơn 40 tuổi mắc BPTNMT Hơn một nửa số bệnh nhân là BPTNMT giai đoạn I Bệnh tăng dần theo tuổi và có mối liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá BPTNMT gặp nhiều ở bệnh nhân cao huyết áp, bệnh tim mạch, hen phế quản, viêm phế quản mạn Tỉ lệ BPTNMT

ở người lớn từ 23 đến 72 tuổi ở địa bàn Hà Nội là 7,1% Tóm lại BPTNMT trong giai đoạn 2009 - 2010 ở Hà Nội tăng dần theo tuổi và có mối liên quan đến hút thuốc lá và các bệnh mạn tính đường hô hấp, tim mạch [22]

Tác giả Nguyễn Thị Xuyên và cs (2010) thì tỷ lệ mắc BPTNMT chung

toàn quốc năm 2006 ở tất cả lứa tuổi là 2,2% Phân phối theo giới, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%) Tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,1% [43]

Tác giả Dương Quý Sỹ và cộng sự (2017) theo dõi các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám tại các trung tâm hô hấp trong vòng 6 tháng nhận thấy: Tuổi trung bình của bệnh nhân BPTNMT đến khám tại các bệnh viện là 59 tuổi, cao hơn hen phế quản (42 tuổi) và Hội chứng chồng lấp hen – BPTNMT (51 tuổi) Các đối tượng mắc BPTNMT và Hội chứng chồng lấp hen – BPTNMT có giới hạn luồng khí nhiều hơn đáng kể so với các đối tượng mắc hen suyễn (FEV1 : 64 ± 17% và 54 ± 14% so với 80 ± 22%) Sau 6 tháng điều trị tỷ lệ ho, khạc đàm của bệnh nhân BPTNMT giảm từ 90,5% xuống còn 54,1% [61]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người dân đang sinh sống tại thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Người dân từ 40 tuổi trở lên, thường trú tại TP Sóc Trăng từ 6 tháng trở lên, tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến kết quả đo CNTK như: chấn thương lồng ngực, mới phẫu thuật lồng ngực, người mắc các bệnh mạn tính khác…

- Người không có khả năng giao tiếp: câm, điếc, lú lẫn…

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng

- Thời gian: từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 3 năm 2021

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một tỷ lệ: [25]

n = Trong đó:

Z1-α/2 (hệ số tin cậy) = 1,96

d = là sai số cho phép, chọn d=0,02

d2

Z2 1 - α/2 p(1 - p)

p = là tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn trong cộng đồng từ nghiên cứu trước Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Thọ và cộng sự (2018), ghi nhận tỷ

lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng là 5,9% [39] Chọn p = 0,06

Áp dụng vào công thức trên, ta có n = 542 người

Để tăng hiệu lực thiết kế mẫu, nhân cỡ mẫu tính được với DE (hiệu lực thiết kế) = 2, ta có: n = 1.084 người

Dự phòng tỷ lệ hao hụt mẫu là 5%, ta có cỡ mẫu cần có cho nghiên cứu này là 1.138 người, làm tròn thành 1140 mẫu Thực tế, nghiên cứu thu được 1.149 người dân

2.2.3.2 Chọn đối tượng nghiên cứu

Thực hiện các bước sau:

- Tính số n nghiên cứu tại mỗi cụm: n (cụm) = 1140/30 = 38 người dân

- Chọn đối tượng nghiên cứu tại mỗi cụm: Thực hiện chọn đối tượng nghiên

cứu tại mỗi cụm theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống, gồm các bước sau:

+ Lập danh sách (có đánh số thứ tự) tất cả người dân từ 40 tuổi trở lên của mỗi cụm đã chọn

+ Xác định khoảng cách mẫu: hệ số k = số dân của cụm /38

+ Chọn đối tượng nghiên cứu tại mỗi cụm theo hệ số k:

Chọn một số ngẫu nhiên r nằm trong khoảng từ 1 đến k, đây là số thứ

tự người dân đầu tiên được chọn trong danh sách người dân của cụm đã lập

Chọn đối tượng thứ 2 của cụm bằng cách lấy số thứ tự của người đầu tiên trong danh sách của cụm cộng thêm k Tiếp tục chọn các đối tượng kế tiếp theo số thứ tự = i + k, với i đi từ 0 đến n-1) cho đến khi đủ cỡ mẫu ước lượng cho 30 cụm nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tuổi của đối tượng nghiên cứu được tính theo lịch dương Phân chia theo các nhóm tuổi: từ 40 đến 49 tuổi, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi và

70 tuổi trở lên

- Giới tính: nam, nữ

- Trình độ học vấn: được phân chia theo cấp bậc giáo dục tại Việt Nam, gồm:

mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, từ trung học phổ thông trở lên

- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, nhân viên văn phòng, hưu trí và mất sức lao động, buôn bán, nghề tự do (khác)

- Nơi cư trú: theo địa bàn 10 phường của thành phố Sóc Trăng

- Tiền sử bệnh:

+ Đã được chẩn đoán mắc BPTNMT: có 2 giá trị có và không Ghi nhận có khi đối tượng nghiên cứu từng đi khám tại bệnh viện (đa khoa, chuyên khoa) hạng 3 trở lên và được bác sĩ chẩn đoán là BPTNMT (ghi nhận khi có giấy ra viện, sổ khám bệnh)

+ Đã được chẩn đoán hen phế quản: có 2 giá trị có và không Ghi nhận

có khi đối tượng nghiên cứu từng đi khám tại bệnh viện (đa khoa, chuyên khoa) hạng 3 trở lên và được bác sĩ chẩn đoán là hen phế quản (ghi nhận khi

có giấy ra viện, sổ khám bệnh)

+ Đã điều trị lao phổi trước đây: có 2 giá trị có và không Ghi nhận có khi đối tượng nghiên cứu đã từng điều trị lao phổi trước đây (nhà nước, tư

nhân) đúng hoặc không đúng theo phác đồ do Bộ Y tế quy định (ghi nhận khi

- Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD): đánh giá dựa trên chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu và chia là hai giá trị: Có SDD khi BMI <18,5 và không SDD khi chỉ số BMI≥18,5

2.2.4.2 Tỷ lệ người dân mắc BPTNMT và một số yếu tố liên quan tại TP Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng

* Tỷ lệ người dân mắc BPTNMT

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu để xác định các đối tượng có nguy

cơ mắc BPTNMT theo bộ câu hỏi sau:

Bảng 2 1 Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng theo GOLD 2020 [38]

1 Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày Có Không

2 Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày Có Không

3 Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi Có Không

5 Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá Có Không Đối tượng được cho là có nguy cơ mắc BPTNMT, khi trả lời “có” từ 3 câu hỏi trở lên trong bộ câu hỏi gồm 5 câu tầm soát BPTNMT trên

- Sau đó, theo GOLD 2020, người dân có nguy cơ mắc BPTNMT được xem xét tiếp ở những trường hợp sau để xác định nghi mắc BPTNMT:

Khó thở tiến triển nặng dần, tăng khi gắng sức

Ho mạn tính, có thể không thường xuyên

Khạc đàm mạn tính

Tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, khói bếp, tiếp xúc với bụi và hoá chất nghề nghiệp

Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT

- Những đối tượng nghiên cứu nghi mắc BPTNMT, sẽ được khám lâm sàng

và chỉ định đo chức năng thông khí (CNTK) bằng máy KOKO và được chẩn đoán mắc BPTNMT dựa theo tiêu chuẩn sau:

+ Đối tượng nghiên cứu cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi

đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4 - 6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12 - 24 giờ đối với LABA, LAMA

+ Có hội chứng tắc nghẽn: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% giá trị dự đoán Nếu có hội chứng tắc nghẽn, đối tượng nghiên cứu sẽ được thực hiện test HPPQ bằng cách cho sử dụng thuốc giãn phế quản Salbutanmol (biệt dược Ventoline) liều 200µg dưới dạng bình hít định liều và đo lại CNTK sau 20 phút

+ Hội chứng tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, sau khi thực hiện test HPPQ: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% giá trị dự đoán sau test HPPQ

+ Những trường hợp có hội chứng tắc nghẽn, nhưng hồi phục hoàn toàn sau khi thực hiện test HPPQ, sẽ được chẩn đoán Hen phế quản

+ Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đàm kéo dài trên 3 tháng/mỗi năm và liên tục trong 2 năm, có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, nhưng

có kết quả đo CNTK bình thường, được chẩn đoán là viêm phế quản mạn tính, được đánh giá là giai đoạn 0 của BPTNMT

+ Chẩn đoán viêm phế quản mạn tính: Khi có ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất trong hai năm liên tiếp và không có

rối loạn thông khí tắc nghẽn

+ Chẩn đoán hen phế quản: Người có tiền sử mắc hen phế quản, có rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục sau test hồi phục phế quản (FEV1 lần 2

tăng hơn lần 1 >200ml và/hoặc tăng 12%, chỉ số Gaensler ≥70%)

- Chẩn đoán xác định BPTNMT khi FEV1/FVC <70% và test phục hồi phế quản

âm tính (FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 dưới 200ml và/hoặc tăng dưới 12%)

- Tỷ lệ người dân mắc BPTNMT: Sau khi chẩn đoán xác định số người mắc BPTNMT, từ đó tính được tỷ lệ mắc BPTNMT trên tổng số đối tượng nghiên cứu Từ đó, tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng tại TP Sóc Trăng

* Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc BPTNMT:

Khảo sát các yếu tố sau:

- Yếu tố về đặc điểm dân số đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới tính, nơi

cư trú, nghề nghiệp, trình độ học vấn…

- Yếu tố về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: Ghi nhận có/ không ?

Có khi người bệnh có các triệu chứng cơ năng về hô hấp như:

+ Ho mạn tính: khi người bệnh có ho kéo dài trên 2 tuần

+ Khó thở: khi người bệnh có biểu hiện tăng nhịp thở, cảm giác thở hụt hơi và biểu hiện khó thở tiến triển theo thời gian, lúc đầu khó thở khi gắng sức, sau khó thở tăng dần, liên tục

+ Khạc đàm mạn tính: khi người bệnh có triệu chứng khạc đàm dai dẳng, thường kèm theo ho,đàm trắng nhầy, khi có đợt cấp thì đàm màu vàng hoặc xanh, hôi

- Thói quen hút thuốc lá: ghi nhận bao gồm:

+ Tình trạng hút thuốc: ghi nhận theo các mức độ

Chưa bao giờ hút thuốc lá

Đã từng hút thuốc lá và hiện không còn hút nửa

Đã hút thuốc lá và hiện tại vẫn đang còn hút

+ Thời gian hút thuốc: tính số năm hút thuốc lá của người bệnh

Đối với người đã từng hút và hiện không còn hút nửa: tính số năm từ khi bắt đầu hút đến khi bỏ thuốc lá

Đối với người hiện đang hút: tính thời gian từ khi ĐTNC bắt đầu hút thuốc lá cho đến nay Nếu ĐTNC có thời gian bỏ thuốc lá và sau đó hút lại thì không tính thời gian bỏ thuốc lá

- Tiền sử phơi nhiễm khói chất đốt sử dụng trong gia đình: ghi nhận bao gồm:

+ Loại chất đốt sử dụng: ghi nhận loại chất đốt thường xuyên sử dụng trong gia đình: gas, than củi, rơm, điện

+ Tiền sử phơi nhiễm khói của các loại chất đốt: có hai giá trị là có và không Ghi nhận có, khi gia định người bệnh có đun nấu bằng than củi, rơm Ghi nhận tiền sử tổng số năm gia đình sử dụng chất đốt đó

2.2.4.3 Kết quả quản lý và điều trị BPTNMT trong cộng đồng tại TP Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng

* Phác đồ điều trị

Những đối tượng mắc BPTNMT sẽ được điều trị tại Bệnh viện 30 tháng 4 Sóc Trăng theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế (2018), cụ thể:

- Bệnh nhân BPTNMT nhóm A: Thuốc giãn phế quản được sử dụng

khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài

- Bệnh nhân BPTNMT nhóm B:

+ Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân

+ Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA

+ Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA

- Bệnh nhân BPTNMT nhóm C:

+ Khởi đầu điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LAMA + Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS

- Bệnh nhân BPTNMT nhóm D:

+ Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA

+ Một số bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT

+ Nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS

+ Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét:

Thêm nhóm roflumilast: Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1< 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính

Thêm nhóm macrolid: Xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị

* Theo dõi bệnh nhân điều trị

- Đối tượng được tái khám, đo CNTK hàng tháng theo hẹn, hoặc tái khám bất thường khi có triệu chứng nặng lên