Nghiên cứu đặc điểm, nguyên nhân, đánh giá kết quả sơ cấp cứu ban đầu và điều trị ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện đa khoa tỉnh sóc trăng năm 2020 2021

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, NGUYÊN NHÂN, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SƠ CẤP CỨU BAN ĐẦU VÀ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020-2021 LU ẬN VĂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, NGUYÊN NHÂN, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SƠ CẤP CỨU BAN ĐẦU VÀ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN

CHẤN THƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020-2021

LU ẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGUYỄN VĂN SỎI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, NGUYÊN NHÂN, ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ SƠ CẤP CỨU BAN ĐẦU VÀ ĐIỀU TRỊ

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: Quản Lý Y Tế

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Lâm

Cần Thơ- 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Sỏi

Trong quá trình làm luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Lâm đã dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên em trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bày tỏ lòng yêu thương tới vợ và con tôi, những người đã sát cánh bên tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và công việc

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Sỏi

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về chấn thương cơ quan vận động 3

1.2 Tình hình và đặc điểm chấn thương cơ quan vận động 8

1.3 Đặc điểm sơ cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 11

1.4 Điều trị chấn thương cơ quan vận động 17

1.5 Một số nghiên cứu liên quan 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VẦ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Đặc điểm, nguyên nhân chấn thương cơ quan vận động 40

3.3 Tình hình sơ cấp cứu và vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động 48

3.4 Kết quả điều trị chấn thương cơ quan vận động 57

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.3 Tình hình sơ cấp cứu và vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương

cơ quan vận động 76

4.4 Kết quả điều trị chấn thương cơ quan vận động 85

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HSSV Học sinh sinh viên

ICD-10 International Classification of Diseases 10th Revision

Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan phiên bản 10

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trung bình của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận

động 37

Bảng 3.2 Phân bố giới của bệnh nhân 38

Bảng 3.3 Phân bố địa dư 38

Bảng 3.4 Tỷ lệ các nhóm nghề nghiệp của bệnh nhân bị chấn thương cơ quan vận động 38

Bảng 3.5 Phân bố học vấn của bệnh nhân 39

Bảng 3.6 Phân bố dân tộc của bệnh nhân 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ các nguyên nhân gây chấn thương cơ quan vận động 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ chấn thương vận động theo loại phương tiện sử dụng 40

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động theo tai nạn giao thông 41

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động sử dụng đồ bảo hộ theo nguyên nhân tai nạn lao động 42

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động có tập huấn an toàn lao động theo nguyên nhân tai nạn lao động 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động theo tai nạn sinh hoạt 42

Bảng 3.13 Thời điểm xảy ra chấn thương 43

Bảng 3.14 Thời gian vào viện từ khi xảy ra tai nạn 43

Bảng 3.15 Chẩn đoán tổn thương theo ICD-10 (n=580) 44

Bảng 3.16 Đặc điểm loại tổn thương 44

Bảng 3.17 Đặc điểm các loại chấn thương (n=580) 45

Bảng 3.18 Đặc điểm tổn thương phần mềm 46

Bảng 3.19 Đặc điểm trật khớp và bong gân 46

Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương phần mềm 47

Bảng 3.21 Tình trạng choáng 47

Bảng 3.24 Đánh giá phương pháp cấp cứu ban đầu đối với bệnh nhân gãy

xương/bông gân/trật khớp (n=248) 50

Bảng 3.25 Đánh giá phương pháp cấp cứu ban đầu đối với bệnh nhân có vết thương phần mềm (n=248) 51

Bảng 3.26 Đánh giá chung phương pháp cấp cứu ban đầu (n=248) 51

Bảng 3.27 Đánh giá phương thức vận chuyển 51

Bảng 3.28 Đánh giá kết quả sơ cấp cứu ban đầu, phương thức vận chuyển đối với kết quả điều trị 52

Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và tuổi của bệnh nhân 53

Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả SCC, vận chuyển và giới tính 54

Bảng 3.31 Liên quan giữa kết quả SCC, vận chuyển và nơi cư trú 54

Bảng 3.32 Liên quan giữa kết quả SCC vận chuyển và nguyên nhân 54

Bảng 3.33 Liên quan giữa kết quả sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và thời gian xảy ra tai nạn 55

Bảng 3.34 Liên quan giữa kết quả sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và loại chấn thương 55

Bảng 3.35 Liên quan giữa sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và gãy xương 56

Bảng 3.36 Liên quan sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và bộ phận tổn thương 56

Bảng 3.37 Liên quan giữa sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển và địa điểm sơ cứu 57

Bảng 3.38 Phương pháp phẫu thuật (n=247) 58

Bảng 3.39 Thời gian chờ phẫu thuật 59

Bảng 3.40 Thời gian nằm viện 59

Bảng 3.43 Loại biến chứng/tai biến sau 2 tuần xuất viện (n=19) 61 Bảng 3.44 Kết quả điều trị sau 1 tháng xuất viện 61 Bảng 3.45 Loại biến chứng/tai biến sau 1 tháng xuất viện (n=12) 61 Bảng 4.1 Giới tính của bệnh nhân có chấn thương cơ quan vận động so với một số nghiên cứu trong nước 65 Bảng 4.2 Nguyên nhân gây chấn thương cơ quan vận động so với một số nghiên cứu trong nước 67

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố kinh tế của bệnh nhân 39

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động sử dụng rượu bia theo nguyên nhân tai nạn giao thông (n=496) 41

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm gãy xương (n=184) 45

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân được sơ cấp cứu ban đầu 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các địa điểm sơ cứu khi chấn thương (n=248) 49

Biểu đồ 3.7 Đánh giá phương pháp cấp cứu ban đầu đối với bệnh nhân chấn thương phần mềm (n=248) 50

Biểu đồ 3.8 Đánh giá phương pháp vận chuyển 52

Biểu đồ 3.9 Kết quả sơ cấp cứu ban đầu, vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 53

Biểu đồ 3.10 Phương pháp điều trị 57

Biểu đồ 3.11 Số lần phẫu thuật (n=247) 58

Biểu đồ 3.12 Biến chứng sau 2 tuần xuất viện 60

Việc sơ cấp cứu nạn nhân ngay tại nơi xảy ra tai nạn là hết sức quan trọng nhằm góp phần cứu sống và giảm thiểu thương tích cho nạn nhân Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tai nạn thương tích, khi bị tai nạn thương tích mỗi nạn nhân sẽ có những triệu chứng và tình huống sơ cứu khác nhau Ở nhiều nước, để chủ động thực hiện sơ cấp cứu ban đầu, ngoài đối tượng là nhân viên

y tế còn có người dân tại cộng đồng, là mạng lưới tình nguyện viên Đây chính là những người chứng kiến khi tai nạn thương tích xảy ra ngoài bệnh viện, họ phải đối mặt với những thử thách để tiến hành các biện pháp sơ cấp cứu hiệu quả như hỗ trợ hô hấp hoặc chèn trực tiếp vào vết thương để tránh chảy máu ngoài Trước khi đội cấp cứu chuyên nghiệp đến, có thể duy trì sự sống cho nạn nhân bằng những động tác sơ, cấp cứu Do đó, cấp cứu ban đầu đóng vai trò quan trọng trong tăng hiệu quả điều trị ở bệnh nhân chấn thương [54]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Ngân [33] về tình hình chấn thương cơ quan vận động, tỷ lệ nhóm tuổi lao động chiếm 79,1%; tương ứng nhóm 16-59 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động được sơ cấp cứu ban đầu là 40,5% Phương pháp thực hiện sơ cứu bệnh nhân chấn thương chủ yếu

là giảm đau chiếm 76,9%; 12,8% có băng bó; 10,3% cố định bệnh nhân Như vậy, hiện nay tình hình sơ cấp cứu ban đầu chưa cao tại cộng đồng

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng tiếp nhận điều trị hàng ngàn trường hợp cấp cứu, trong đó, số ca chấn thương cơ quan vận động ngày càng tăng lên Năm 2017 là 1526 ca, tăng lên 1992 ca năm 2018 và đạt 2275 ca năm

2019 Tuy nhiên, đây chỉ mới là số liệu thống kê cơ bản, tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào mô tả đầy đủ đặc điểm chấn thương cũng như đánh giá tình trạng cấp cứu ban đầu của bệnh nhân Nhằm lập kế hoạch nâng cao ý thức cũng như kỹ năng sơ, cấp cứu ban đầu tại cộng đồng, trước hết là chấn thương

cơ quan vận động, đồng thời, giúp giảm hậu quả nghiêm trọng gây tàn tật cho bệnh nhân vì cấp cứu không kịp thời, ngành y tế tỉnh Sóc Trăng cần cơ sở dữ liệu thống kê khoa học, tin cậy hơn Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm, nguyên nhân, đánh giá kết quả sơ cấp cứu ban đầu

và điều trị ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021” với các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm, nguyên nhân chấn thương cơ quan vận động tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

2 Xác định tỷ lệ bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động được sơ cấp cứu, vận chuyển đúng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2020-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về chấn thương cơ quan vận động

1.1.1 Khái niệm

Chấn thương cơ quan vận động trong lĩnh vực chuyên khoa chấn thương – chỉnh hình là các thương tích gây tổn thương ở các bộ phận cột sống và tứ chi (chi trên và chi dưới) [70]

1.1.2 Nguyên nhân

Có ba nguyên nhân thường gặp gây chấn thương

- Tai nạn giao thông

Theo tổ chức y tế thế giới, châu Á Thái Bình Dương là khu vực có tỷ lệ mắc và tử vong do tai nạn giao thông cao trên thế giới, xu hướng đến năm

2030 thì Tai nạn giao thông có thể được sếp trong nhóm 20 nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu, ngày càng tăng và có thể tăng từ vị trí thứ 10 lên vị trí thứ

8 Các số liệu nghiên cứu trước đây cho thấy: trong số những thương tích nghiêm trọng cần chăm sóc y tế thì có ¼ là chấn thương sọ não và 1/10 là vết thương hở và gãy xương chiếm đa số trong chấn thương Nguyên nhân là do

số lượng mô tô, xe máy ở các nước đang phát triển ngày càng chiếm đa số trong các phương tiện lưu thông [70]

- Tai nạn lao động

Tai nạn lao động là tai nạn xảy ra do tác động của các yếu tố nguy hiểm độc hại trong quá trình lao động, gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể người lao động hoặc gây tử vong trong quá trình lao động gắn liền với thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động (đang làm việc, chuẩn bị hoặc thu dọn sau khi làm việc) Nơi lao động bao gồm các nhà máy, công

trường, xí nghiệp, cơ quan khu công nghiệp và kể cả lao động cá nhân hộ gia đình [28], [54]

- Tai nạn sinh hoạt ( chơi thể thao, té ngã, đã thương ) và hậu quả có thể gây nên chết người, hoặc gây tàn phá một phần hay toàn bộ cơ thể

Ngã té là một tai nạn bình thường nhất xảy ra trong mỗi cuộc đời của con người từ lúc còn nhỏ chập chững biết đi đến khi lớn lên đi học, đi làm và khám phá thế giới chung quanh Thương tích do ngã té có thể là một vết bầm tím hoặc gãy xương, có thể gây nên tàn tật hoặc thậm chí tử vong Theo Tổ chức Y tế thế giới, ngã té được định nghĩa như sau: “đây là một sự kiện khiến con người phải dừng lại một cách đột ngột ở trên mặt đất, trên sàn nhà hoặc trên một mặt bằng thấp hơn” Định nghĩa này loại trừ ngã té do bị tấn công và

cố ý tự làm hại bản thân, ngã từ động vật, từ các tòa nhà đang cháy, từ các phương tiện, ngã xuống nước và ngã vào máy móc Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là >65 tuổi và từ 1-14 tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây thương tích cho trẻ em, chủ yếu là chấn thương ở đầu và cột sống [28], [54]

1.1.3 Phân loại chấn thương cơ quan vận động

1.1.3.1 Gãy xương

Gãy xương (GX) là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương GX cơ quan vận động bao gồm GX tứ chi, GX cột sống, GX chậu và gãy một số xương khác (xương đòn, xương bả vai, xương bánh chè…) Hiện nay, có nhiều cách phân loại GX đang được áp dụng Phân loại theo nguyên nhân là cách phân loại có nhiều ứng dụng trên thực tế lâm sàng Theo cách phân loại này người ta chia ra GX do chấn thương và GX do bệnh lý GX do bệnh lý có thể do viêm xương, giang mai xương, do u ác tính nguyên phát, di căn ung thư xương từ nơi khác đến… GX nén ép do mỏi hay do tai biến sản khoa [70]

GX kín là GX không có vết thương làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài GX hở là GX mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương Mức độ tổn thương phần mềm là căn cứ để lựa chọn các phương pháp điều trị GX Đối với GX hở, mức độ ô nhiễm, nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và các biến chứng khác phụ thuộc vào tổn thương phần mềm [15], [18]

- Gãy xương kín: Gãy xương với ổ gãy không thông vết thương

Đối với gãy xương kín tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang

- Gãy xương hở

+ Gãy xương hở độ I: Thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong

ra Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nhiễm trùng

+ Gãy xương hở độ II: Rách da và chạm thương da và cơ khu trú do chính chấn thương trực tiếp gây ra Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể

+ Gãy xương hở độ III: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, thường kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn: thí dụ các xương gãy hở

do tai nạn giao thông Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại III + Gãy xương hở độ IV: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương Đứt gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gây thiếu máu cục bộ hoàn toàn Phần mềm che phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi Nếu còn các mạch máu quan trọng chính và có dấu hiệu [33], [38]

1.1.3.2 Tổn thương phần mềm

Tổn thương phần mềm là loại tổn thương ở phần da, cơ, dây chằng, các

cơ quan khác do sự va đập làm rách da, chảy máu Tổn thương thường xuất hiện sau khi tiếp xúc, bị tác động bởi lực va đập mạnh trực tiếp hoặc gián tiếp

gây ra tại vùng bị tổn thương như ngã trượt, đánh nhau, va chạm xe Nếu tổn thương phần mềm bị rách da, đứt mạch máu gây chảy máu có thể làm cho nạn nhân ở tình trạng nặng, nguy hiểm đến tính mạng Có hai loại tổn thương phần mềm là tổn thương phần mềm nông và tổn thương phần mềm rộng, sâu [26]

Tổn thương phần mềm nông biểu hiện bằng một hay nhiều vết rách da,

cơ, phần mềm ở tay, chân, ngực, bụng, lưng Vết thương có thể còn đang chảy máu nếu tai nạn vừa mới xảy ra hoặc vết thương đã được cầm máu biểu hiện bằng vảy máu đóng bánh ở bên ngoài vết thương Nạn nhân có tình trạng tỉnh táo, chân tay ấm, vận động và cảm giác phần chi ở bên dưới vết thương hoàn toàn bình thường

Tổn thương phần mềm rộng, sâu thường gặp trong các tai nạn do bị ngã hoặc do cố tình gây thương tích Da, cơ và phần mềm bị tổn thương trên diện rộng, chảy máu nhiều; đặc biệt có thể kèm theo thương tổn mạch máu, thần kinh cũng như gân, cơ, xương, khớp Nạn nhân có biểu hiện tay hoặc chân bị tổn thương lạnh, mất vận động và cảm giác

Nguyên nhân gây tổn thương phần mềm thường gặp là do những tác động từ bên ngoài như va đập mạnh làm dập nát, rách da; vật sắc nhọn làm rách da; bị ngã, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, chơi thể thao, tai nạn trong sinh hoạt, xung đột hoặc bom mìn

Tổn thương phần mềm bao gồm chấn thương phần mềm và vết thương phần mềm chảy máu [28]

* Vết thương phần mềm: Vết thương phần mềm chảy máu do vết đứt, vết cắt làm thủng, rách da và cơ; làm tổn thương đến mạch máu gây chảy máu

- Vết thương đâm chọc nhỏ (vết thương loại 1)

Tổn thương: Tổn thương giải phẫu không đáng kể Vết rách da nhỏ nhưng tuỳ theo chiều dài của vật nhọn gây thương tích mà có tổn thương đi

sâu vào các tô chức mô mềm gây ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ, khoang kín

- Các vết cắt gọn (vết thương loại 2)

Tổn thương: Tổn thương giải phẫu ở mức độ đáng kể Vết rách da có thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương

- Vết thương tróc da (vết thương loại 3)

Tróc da không hoàn toàn:

Tổn thương: Vùng tổn thương thường gặp là da đầu (tai nạn máy đuôi tôm ở nông thôn), lưng, tứ chi (bàn tay, đùi, cẳng chân) Thương tổn chỉ là da

và mô dưới da, nhưng cũng có khi tới cơ và màng xương

Tróc da hoàn toàn: Là một mảng da bị tróc ra hoàn toàn khỏi cơ thể Tổn thương: Vùng bị tổn thương thường là tróc da đầu, tróc da ở đầu cuối của các đốt ngón tay, ngón chân tróc da mặt trước cẳng chân

- Vết thương dập nát (vết thương loại 4): Tổn thương: Tổn thương giải phẫu trầm trọng Thường kèm theo các tổn thương khác như gãy xương, mạch máu, thần kinh [28], [54], [70]

* Chấn thương phần mềm: Những tổn thương đụng dập phần mềm, giãn dây chằng nhưng không bị rách da Các dấu hiệu để nhận biết là không rách

da, đau; sưng, bầm tím hoặc đỏ; hạn chế vận động [70]

Tổn thương da được chia thành hai loại:

IC1: Không tổn thương da IO1: VT do đầu xương gãy chọc từ trong ra

IC2: Dập, không rách da IO2: VT rách da < 5cm, bầm dập bờ mép

IC3: Bong lóc da khu trú IO3: Rách da > 5cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da IC4: Lóc da (kín) rộng, nặng IO4: Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da

1.1.3.3 Bong gân

Các tổn thương chính của dây chằng và bao khớp được phân chia thành

ba mức độ:

- Bong gân độ l: là dây chằng chỉ bị giãn dài ra thôi Tổn thương giải phẫu coi như không đáng kể

- Bong gân độ 2: là rách dây chằng Đối với bong gân độ 1 và độ 2 các dây chằng vẫn còn giữ sự liên tục và chưa gây tình trạng chênh vênh khớp

- Bong gân độ 3: dây chằng bị đứt hoàn toàn Có thể chỉ đứt dây chằng thuần túy Mức độ nặng nhất của bong gân độ 3 sẽ dẫn đến trật khớp xương

Đó là tổn thương của nhiều dây chằng và tổn thương rộng lớn ở một khớp [70]

1.1.3.4 Phân loại gãy cột sống

- Gãy lún (compression): Trong loại gãy này, cột trước bị tổn thương, dưới trọng tải ép hoặc gập và cột giữa còn được bảo toàn

Với nhiều thống kê, gãy nhiều mảnh là loại gãy nhiều nhất của vùng tiếp nối thắt lưng, lưng Cơ chế chấn thương là nén trục và gập

- Gãy cúi căng (seat- belt):

Cơ chế gây chấn thương là lực gập và căng dãn, cột sau và cột giữa bị tổn thương, cột trước còn tuy nhiên chúng có thể bị tổn thương một phần vì lực ép do gập nhiều

- Gãy trật (fracture-dislocation)

Gãy trật là loại thương tổn năng nhất của vùng thắt lưng lưng với tổn thương cả ba cột Cơ chế chấn thương là sự phối hợp của các lực ép, gập, dãn căng, xoay hay xé [54], [70]

1.2 Tình hình và đặc điểm chấn thương cơ quan vận động

1678 nạn nhân tai nạn giao thông đường bộ đã được nghiên cứu Tỷ lệ nam trên nữ của họ là 2,1: 1 Tuổi bệnh nhân dao động từ 3 đến 78 tuổi với trung bình và trung vị lần lượt là 29,45 (± 24,22) và 26,12 tuổi Nhóm tuổi điều trị

là 21-30 tuổi, chiếm 52,1% bệnh nhân Sinh viên (58,8%) và doanh nhân (35,9%) là phần lớn nạn nhân của các vụ tai nạn giao thông đường bộ Xe máy (58,8%) là nguyên nhân gây ra phần lớn các vụ tai nạn giao thông đường

bộ Cơ xương khớp (60,5%) và đầu (52,1%) là vùng cơ thể bị thương nhiều nhất Vết thương hở (65,9%) và gãy xương (26,3%) là loại chấn thương thường gặp nhất Đa số bệnh nhân (80,3%) được điều trị bằng phẫu thuật Băng vết thương là thủ thuật phổ biến nhất được thực hiện ở 81,2% bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng là 23,7% Thời gian nằm viện trung bình chung (LOS)

là 23,5 ± 12,3 ngày [59]

Té ngã là nguyên nhân phổ biến nhất của các chấn thương không gây tử vong, chiếm hơn 40% các trường hợp bị thương Các chi thường bị thương nhất (55% thương tích) bất kể tuổi tác hay giới tính Mặc dù thương tích liên quan đến xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến thứ 4 trong số các nguyên nhân gây thương tích nói chung, chúng là nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp tử vong liên quan đến thương tích, chiếm gần 6% các trường hợp thương tích gây tử vong [68]

Số bệnh nhân có dùng nón bảo hiểm khi điều khiển giao thông chiếm 40,7% Tỷ lệ các chấn thương phổ biến nhất là gãy xương chày (19,01%), cột sống (16,21%) và gãy xương cẳng tay (10,14%) [58] Số bệnh nhân chấn thương chủ yếu là nam giới 79,4% là nam giới; chấn thương chi dưới chiếm 56,8%; chấn thương chi trên chiếm 27,2%; vết xước là 1874 (93,7%), vết rách

1362 (68,1%) và vết bầm là 1040 (52%) Gãy xương ở chi dưới là 450 (22,5%) và chi trên 272 (13,6%) [56]

Tuổi trung bình là 35,6 tuổi Độ tuổi từ 4 đến 99 năm Đa số người tham gia (72,9%) nằm trong độ tuổi từ 20 đến 50 Va chạm giao thông đường

bộ là nguyên nhân hàng đầu gây thương tích (121 bệnh nhân; 80%), và 67,8% trong số này liên quan đến xe máy Hành khách chiếm 48,8% số nạn nhân 26 (17,2%) bệnh nhân chỉ bị chấn thương mô mềm trong khi 125 (82,8%) bị cả xương và mô mềm Chi dưới là phần cơ thể thường xuyên bị thương nhất Xương chày và xương đùi là những xương thường xuyên bị thương nhất [60]

Bệnh nhân trong độ tuổi từ 6-70 tuổi với tuổi trung bình là 31,4 tuổi Trong số này có 1588 (79,4%) thuộc giới tính nam trong khi 412 (20,6%) là

nữ 1136 (58,8%) bệnh nhân bị thương ở chi dưới trong khi chấn thương ở chi trên là 544 (27,2%) bệnh nhân [71]

1.2.2 Tại Việt Nam

Đối tượng xảy ra chấn thương cơ quan vận động chủ yếu là nam giới, đối tượng chấn thương là người lao động chiếm hầu hết ở người lao động, chiếm 75% Nguyên nhân gây tai nạn lao động chủ yếu là tai nạn giao thông (57,1%); tai nạn sinh hoạt chiếm 17,8%; tai nạn lao động chiếm 3,2% Chấn thương do gãy xương chiếm 39,2%, chủ yếu gãy chi dưới; vết thương phần mềm chiếm 17,8%; trật khớp chiếm 2,1%; bệnh lý gân chiếm 10,7% [33] Tỷ

lệ chấn thương loại kín chiếm cao nhất 75,3% Các loại chấn thương thường gặp trong chấn thương cơ quan vận động là gãy xương; bong gân; vết thương phần mềm, chiếm tỷ lệ lần lượt là 40,8%; 11,9% và 24,1%; thấp nhất là trật khớp chiếm 6,5% Tổn thương cổ tay và cánh tay (23,6%); cổ chân và bàn chân (19,6%), 13-14% tổn thương khuỷu tay/cẳng tay; phối hợp nhiều vùng

Tỷ lệ tình trạng ban đầu có triệu chứng choáng chiếm 12,3% Tỷ lệ tổn thương bộ phận chi trên chiếm cao nhất với 47%, thứ 2 là tổn thương chi dưới chiếm 35%; tổn thương nhiều bộ phận chiếm 9,3% Kết quả điều trị tốt chiếm 93,6%

Điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân thấy tuổi trung bình của BN

là 34,51 tuổi (18- 70 tuổi) Tuổi từ 18- 60 chiếm 95,24% TNGT là nguyên nhân chủ yếu (93,65%) [42]

1.3 Tình hình sơ cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương

cơ quan vận động

1.3.1 Tình hình sơ cấp cứu ban đầu chấn thương cơ quan vận động

1.3.1.1 Trên thế giới

Một đánh giá cộng đồng về tình hình sơ cứu tại Bangladesh của Dewan

MD Emdadul Hoque và cộng sự ghi nhận trên 1.159.966 cá nhân, trong đó 8,7% có ít nhất một chấn thương trong 6 tháng qua Trong đó, sơ cứu tại chỗ được thực hiện chiếm 81,7% trong tất cả trường hợp chấn thương với 79% người sơ cứu không được đào tạo về y tế, 2,6% là nhân viên y tế Nghiên cứu cho thấy, trong nhóm người được sơ cứu, tỷ lệ điều trị cải thiện hoặc hồi phục tốt chiếm 95,8%, nhóm có sơ cứu giúp giảm mức độ nặng của chấn thương, kết quả điều trị tốt hơn ở nhóm bệnh nhân được sơ cứu bởi nhân viên y tế [64]

1.3.1.2 Tại Việt Nam

Thực tế của Việt Nam hiện nay, do ý thức cộng đồng trong chăm sóc y

tế chưa cao, nhiều vụ tai nạn xảy ra, mặc dù người dân đứng xem rất đông nhưng chẳng có ai hỗ trợ, sơ cứu cho nạn nhân, cũng không gọi điện liên hệ với trung tâm cấp cứu 115; đồng thời hiện nay cũng chưa có luật quy định về hình phạt cho người dân khi thấy tai nạn mà không hỗ trợ, xử trí sơ cứu cho người bị tai nạn, vì thế họ rất dửng dưng, bàng quan vô trách nhiệm đối với người bị tai nạn Khi tai nạn xảy ra, vai trò của người đầu tiên phát hiện ra tai nạn giữ vai trò hết sức quan trọng, vì họ có mặt tại hiện trường sớm nhất và thực hiện các can thiệp sơ cấp cứu cho nạn nhân ngay tại hiện trường như khai thông đường thở, hút đờm dãi, cầm máu tạm thời trong khi chờ đội cấp

cứu cơ bản hoặc cấp cứu chuyên sâu đến hỗ trợ và họ trực tiếp liên hệ với CSYT hoặc trung tâm cấp cứu 115 hoặc vận chuyển nạn nhân đến CSYT gần nhất Nhiều nước trên thế giới người đầu tiên này có thể là người lái xe, cảnh sát giao thông, cán bộ giao thông, người dân xung quanh, người tình nguyện

Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân được cấp cứu trước khi được điều trị tại bệnh viện chưa cao Mặc dù tỷ lệ đã được cải thiện qua các năm, tuy nhiên, số liệu vẫn cho thấy cấp cứu ban đầu tại cộng đồng chưa được quan tâm

Năm 2009, Đồng Ngọc Đức và cộng sự nghiên cứu thực trạng sơ cứu người điều khiển xe máy bị TNGT: tỷ lệ nạn nhân được sơ cứu ngay tại hiện trường nơi xảy ra tai nạn rất thấp (16,4%); 83,6% nạn nhân hoàn toàn không được sơ cứu [19]

Năm 2012, Lương Mai Anh (2012) nghiên cứu 2.036 trường hợp thương tích do TNLĐ thấy tỷ lệ thương tích được xử trí cấp cứu ban đầu là 60,8% Tỷ lệ các trường hợp chưa xử trí là 35,2% Tỷ lệ các trường hợp tự điều trị là 4% Tỷ lệ các trường hợp được cán bộ y tế sơ cấp cứu ban đầu là 59,4%, chủ yếu là ở BV tuyến tỉnh với 45,1%, tỷ lệ được sơ cứu ở CSYT tuyến huyện là 32,8% Số trường hợp được sơ cấp cứu bởi trung tâm cấp cứu

115 chỉ chiếm 1,4% trong số các trường hợp được cán bộ y tế cấp cứu Tỷ lệ được cán bộ y tế tại cơ sở sản xuất sơ cấp cứu chiếm 4,5% [2]

Năm 2013, Phạm Thị Mỹ Ngọc cho thấy 6,32% được sơ cứu tại hiện trường; 36,26% được sơ cứu tại các CSYT và 57,42% BN không được sơ cứu [35]

Năm 2018, Lê Ngân tiếp tục nghiên cứu và đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương cơ quan vận động tại tỉnh Đồng Nai, kết quả cho thấy số bệnh nhân chấn thương vận động được sơ cấp cứu ban đầu là 40,5% Địa điểm sơ cứu chấn thương chủ yếu tại y tế cơ sở chiếm 90,9%; tại chỗ chiếm 9,1%; sơ cứu sau chấn thương; chủ yếu 6-15 phút sau khi xảy ra tai nạn chiếm 48,7%;

>30 phút chiếm 24,9% Người thực hiện sơ cứu chủ yếu là nhân viên y tế, chiếm 91,8%; 8,2% là người dân Phương pháp thực hiện sơ cứu bệnh nhân chấn thương chủ yếu là giảm đau, chiếm 76,9%; 12,8% có băng bó; 10,3% có

cố định bệnh nhân [33]

1.3.2 Sơ cấp cứu ban đầu chấn thương cơ quan vận động

1.3.2.1 Gãy xương

- Giảm đau cho nạn nhân, phòng chống sốc

- Cố định xương gãy, nâng cao chi sau cố định để giảm sưng nề

- Băng kín các vết thương nếu có

- Thường xuyên quan sát theo dõi nạn nhân về tình trạng toàn thân đặc biệt là tình trạng tuần hoàn ở phía dưới ổ gãy

- Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị [28], [54]

1.3.2.2 Tổn thương phần mềm

* Vết thương có chảy máu [28], [54]

- Nâng cao phần bị thương lên, dùng khăn sạch hoặc tay ấn chặt ngay vào vết thương, giữ chặt cho đến khi máu ngừng chảy

- Nếu máu chảy không cầm được sau khi đã ấn chặt hoặc nạn nhân đang mất nhiều máu thì buộc garo vào chi, càng gần vết thương càng tốt, xiết chặt vừa đủ làm máu cầm lại và chuyển ngay đến cơ sở y tế Lưu ý đưa cao chân và đầu thấp để đề phòng sốc

Việc chăm sóc sau tai nạn thương tích là nhằm phòng tránh cái chết và tàn tật không đáng có, hạn chế độ nặng và hậu quả do tai nạn thương tích Chuỗi cơ hội để đạt được mục tiêu này liên quan đến người có mặt tại hiện trường sau vụ tai nạn để cấp cứu khẩn cấp, chăm sóc chấn thương và phục hồi chức năng [16], [26]

Ở nhiều nước, để chủ động thực hiện sơ cấp cứu ban đầu, ngoài đối tượng là nhân viên y tế còn có người dân tại cộng đồng, là mạng lưới tình nguyện viên Đây chính là những người chứng kiến khi tai nạn thương tích xảy ra ngoài bệnh viện, họ phải đối mặt với những thử thách để tiến hành các biện pháp sơ cấp cứu hiệu quả như hỗ trợ hô hấp hoặc chèn trực tiếp vào vết thương để tránh chảy máu ngoài theo hướng dẫn triển khai các hệ thống chăm sóc ngoài bệnh viện của Tổ chức Y tế thế giới bao gồm:

- Tham gia trợ giúp khi gặp nạn nhân bị tai nạn thương tích

- Nhanh chóng sử dụng các kỹ thuật sẵn có tại chỗ để liên lạc, thông báo cho hệ thống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện

- Tránh làm trầm trọng thêm tình trạng của nạn nhân

- Xác định mức độ thương tích có đe dọa đến tính mạng của nạn nhân

và có cần trợ giúp tức thì hay không

- Sử dụng các nguồn lực sẵn có để can thiệp kịp thời có tính sống còn Những người đầu tiên đến hiện trường đóng vai trò rất quan trọng trong việc phòng tránh hậu quả nặng hơn bằng cách gọi cấp cứu, cứu hỏa và dự phòng các va chạm tiếp theo Nếu người này được đào tạo về sơ cấp cứu sẽ tránh được các trường hợp tử vong do tắc nghẽn đường thở hoặc mất máu [38]

- Sơ cứu vết thương phần mềm [28], [54]

+ Rửa vết thương bằng nước sạch nếu có bùn, đất, cát bám dính trên vết thương Nếu vết thương sâu, bẩn thì rửa bằng Ôxy già

+ Cách rửa vết thương: Rửa theo chiều xoắn ốc từ trong vết thương ra ngoài

+ Có thể dùng dung dịch Betadine để sát trùng xung quanh vết thương + Đặt gạc phủ kín vết thương và băng lại

+ Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

- Sơ cứu vết thương phần mềm có dị vật

+ Không được rút dị vật

+ Chèn gạc/vải sạch quanh dị vật và băng cố định

+ Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

+ Theo dõi và xử lý choáng

+ Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến cơ sở Y tế

Nguyên tắc xử trí ban đầu [28], [54]:

- Chườm lạnh tại vị trí bị tổn thương càng sớm càng tốt, băng cố định bằng băng thun; hạn chế vận động, cử động vùng bị tổn thương; kê cao vùng

bị tổn thương; không xoa nắn, bóp chỗ tổn thương

Tổn thương cơ và gân gồm các mức độ sau:

- MT1: Không có tổn thương gân cơ

- MT2: Tổn thương cơ khu trú, tổn thương cơ trong 1 khoang

- MT3: Tổn thương cơ đáng kể, tổn thương cơ trong 2 khoang

- MT4: Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng

- MT5: Hội chứng chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp đè ép với tổn thương rộng

1.3.2.4 Chấn thương cột sống

Nguyên tắc: Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống khi [28], [54]:

- Có nhiều chấn thương như đầu, cổ, lưng hay thắt lưng

- Hôn mê hay chưa xác định được thương tổn

- Có đau lưng, đau cổ

- Có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống

1.3.3 Vận chuyển bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động

Có rất nhiều phương pháp vận chuyển BN tới BV: từ phương tiện đơn giản (xe thô sơ, xe kéo ) cho tới các phương tiện cơ giới (xe máy, ô tô, xe bus nhỏ ) hay các phương tiện có tốc độ cao và hiện đại (như máy bay)

Tại Việt Nam, hệ thống cấp cứu 115 chủ yếu làm nhiệm vụ cấp cứu các bệnh thông thường, số nạn nhân TNGT được vận chuyển, cấp cứu bằng Hệ thống cấp cứu 115 còn thấp, chỉ chiếm khoảng 10 - 15% số nạn nhân TNGT đến các CSYT Nhiều trường hợp bệnh cấp cứu kể cả nạn nhân TNGT phải vận chuyển bằng các phương tiện không đảm bảo chuyên môn dễ gây biến chứng hoặc tử vong trước khi đến BV Nhiều nạn nhân không được vận chuyển đến BV bằng các xe cấp cứu chuyên dụng mà bằng các phương tiện khác như xe taxi, xe ôm hoặc thậm chí bằng cả xe tải do nhiều nguyên nhân trong đó có nguyên nhân do thiếu xe cấp cứu Phương tiện chủ yếu mà người dân dùng để đưa nạn nhân đến CSYT là xe máy, thời gian để đến được các

CSYT đó là dưới 30 phút (58,6%) và từ 30 đến 60 phút (30,4%) Về nguyên tắc vận chuyển thương tích tai nạn: không vận chuyển ở tư thế ngồi dù là thương tích nhẹ, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, tuy nhiên nghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Ngọc và cs cho thấy 87,5% BN được vận chuyển ở tư thế ngồi và chiếm tỷ lệ cao nhất [35] Theo Nguyễn Thị Như Tú và cs (2012), thời gian vận chuyển nạn nhân trên 40 phút chiếm 36,7% [57]

1.4 Điều trị chấn thương cơ quan vận động

1.4.1 Điều trị chấn thương gãy xương cơ quan vận động

- Trong cấp cứu thường phân 2 loại gãy xương kín (ổ gãy không thông

với môi trường bên ngoài) và gãy xương hở (ổ gãy thông với môi trường bên ngoài), gãy hở tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, để lại nhiều di chứng nếu không được sơ cứu và xử trí tốt [70]

- Gãy cành tươi ở trẻ em: xương gãy không hoàn toàn, thường thấy ở trẻ con do xương còn mềm dẻo hơn xương người lớn

- Một số loại gãy đặc biệt như vỡ nền sọ, gãy cột sống, vỡ xương chậu

- Trực tiếp: do tai nạn giao thông, lao động, học đường…, lực trực tiếp thì đường gãy thường cắt ngang thẳng qua xương và ổ gãy ở ngay vùng bị ảnh hưởng

- Nếu không có đa chấn thương thì ưu tiên cấp cứu gãy xương chi theo nguyên tắc 3B: Hô hấp (Breathing), chảy máu (Bleeding), xương (Bone)

- Sau khi đã xác định được chi gãy cần bất động ngay để ngăn ngừa tổn thương thêm phần mềm do đầu xương sắc gây ra, làm giảm đau và ngăn ngừa shock, giảm nguy cơ gãy hở do đầu xương có thể chọc thủng da

- Giảm đau: Nếu có điều kiện thì phong bế Novocain quanh ổ gãy hoặc

tiêm Morphin dưới da (nếu không có tổn thương sọ não, ổ bụng kèm theo)

- Phương pháp nắn chỉnh bó bột: Đây là phương pháp đã được áp dụng

từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam và được xem phương pháp điều trị

chủ yếu với gãy kín thân xương chày [54] Nắn chỉnh kín sau đó bó bột đùi - cẳng bàn chân, cần rạch dọc bột để trách chèn ép, để 6-8 tuần và cho bệnh nhân tỳ nén sớm Sarmiento cải tiến bột ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định Chỉ định: trường hợp gãy kín hai xương cẳng chân với đường gãy ngang hoặc chéo vát ngắn, gãy vững, gãy không có biến chứng ở người lớn, gãy cành xanh ở trẻ em

- Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục: Tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời từ 7-15 ngày, sau đó có thể bó bột hoặc chỉ định phẫu thuật

- Đinh và bột: sử dụng đinh Kirschner hoặc Steinmann xuyên qua xương chày cách trên và dưới ổ gãy 25-40mm, tránh xuyên vào ổ gãy, sau khi nắn chỉnh tốt, bó bột trùm đinh Chỉ định: gãy mức độ nhẹ và trung bình như: gãy chéo, gãy xoắn có nguy cơ xoay trong bột hoặc trường hợp chống chỉ

định phẫu thuật lớn [70]

- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít: Đây là phương pháp được áp dụng khá phổ biến trước đây và hiện nay Chỉ định: các trường hợp gãy 1/3T, 1/3G, 1/3D xương chày với các hình thái gãy khác nhau (ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh)

- Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt: Đinh đủ khỏe, đủ chặt để tạo thuận lợi cho quá trình liền xương Đầu đinh có cấu trúc đặc biệt tạo thuận tiện cho việc rút đinh ra khi cần

1.4.2 Điều trị thương tích phần mềm

Các thương tích về da, gân cơ, thần kinh, xương, mạch máu là các chấn thương phần mềm thường gặp [70] Các bước tiền hành xử lý vết thương:

- Bước 1: Vô cảm: Gây tê hoặc gây mê đối với vết thương nặng

- Bước 2: Đánh rửa vết thương bằng xà phòng và nước muối cho sạch

- Bước 3: Ga rô gốc chi, tốt nhất là ga rô hơi

- Bước 4: Cắt lọc mép vết thương 2-3 mm, riêng da mặt và da tay cắt lọc tiết kiệm

- Bước 5: Cắt lọc phần mềm dưới tổn thương tới tổ chức lành, tưới rửa

và thay găng tay và dụng cụ

- Bước 6: Mở rộng vết thương, cắt lọc lại phần mềm, tưới rửa hết các ngóc ngách

- Bước 7: Khâu lại các lớp, đặt dẫn lưu, khâu da

Theo dõi và điều trị sau xử lý vết thương: thay băng vết thương, kháng sinh phối hợp Theo dõi xử lý tai biến: nhiễm trùng nặng viêm tấy và di chứng vận động, sẹo co kéo

1.4.3 Chấn thương cột sống

Giữ huyết áp ổn định trên 90 mmHg và tùy theo nguyên nhân shock mà

xử lý, cho thở ô xy, đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hậu môn nếu có chướng bụng, liệt ruột Đặt ống thông tiểu nếu có bí tiểu

1.5 Một số nghiên cứu liên quan

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Seid M và cộng sự ghi nhận đặc điểm thương tích của các nạn nhân chấn thương do tai nạn giao thông tại khoa cấp cứu Kết quả cho thấy chấn thương cơ quan vận động chiếm chủ yếu trong các loại chấn thương

ở bệnh nhân bị tai nạn giao thông vào khoa Cấp cứu điều trị, chiếm 47% Trong đó, gãy xương chiếm 78%; vết thương hở chiếm chiếm 56,5% [67]

Theo Giladi A.M và cs (2014) nguy cơ gãy đầu dưới xương quay xảy

ra nhiều hơn vào mùa đông (OR= 1,2; p<0,001) Nguy cơ cao hơn vào những ngày có nhiệt độ trung bình ≤32°F (OR= 1,36; p<0,001); có băng/tuyết (OR= 1,45; p<0,001), và có mưa (OR= 1,24; p = 0,025) [63]

Ở Canada, Feehan L M và cs nghiên cứu 72.481 trường hợp GX bàn ngón tay thấy 50% GX ngón tay, 42% GX bàn tay và 8% GX nhiều vị trí Tỷ

lệ mắc GX bàn tay là 36/10.000 người Tỷ lệ GX bàn tay theo tuổi là 29/10.000 đối với người trên 20 tuổi và 61/10.000 đối với người từ 20 tuổi trở xuống Nam giới có nguy cơ GX bàn ngón tay gấp 2,08 lần ở nữ giới, và duy trì các nguy cơ này cho đến 40 tuổi [62]

Messan J (2018) [66], các yêu cầu dinh dưỡng đặc biệt của bệnh nhân

có vấn đề về cơ xương bao gồm sự gia tăng tổng quát về nhu cầu calo để thúc đẩy quá trình chữa bệnh cơ xương, sự gia tăng cụ thể về nhu cầu protein (arginine, glutamine) để cung cấp các khối xây dựng để sửa chữa cấu trúc và

sự gia tăng cụ thể về vi chất dinh dưỡng (bao gồm vitamin A, C, D và khoáng chất kẽm và sắt) để tạo điều kiện chữa lành cơ xương Stinner D.J (2017) [69], chấn thương nặng ở các cơ quan vận động không chỉ là một thách thức

để điều trị mà còn dẫn đến việc sử dụng nhiều nguồn lực và mức độ khuyết tật thường cao

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Lê Ngân (2018) trên chấn thương cơ quan vận động cho thấy gây chấn thương chủ yếu là tai nạn giao thông, chiếm 53,3%; tai nạn lao động chiếm 16,4%; tai nạn sinh hoạt chiếm 22,7% Thời điểm xảy ra chấn thương chủ yếu vào buổi chiều tối; sau 14 giờ đến 18 giờ và đêm khuya từ 21 giờ đến 5 giờ sáng; tỷ lệ lần lượt là 25% và 24,8%; thấp nhất là từ 11-14 giờ, chiếm 11,5% Bệnh nhân chấn thương vận động được sơ cấp cứu ban đầu là 40,5% Địa điểm sơ cứu chấn thương chủ yếu tại y tế cơ sở chiếm 90,9%; tại chỗ chiếm 9,1%; sơ cứu sau chấn thương; chủ yếu 6-15 phút sau khi xảy ra tai nạn chiếm 48,7%; >30 phút chiếm 24,9% Người thực hiện sơ cứu chủ yếu là nhân viên y tế, chiếm 91,8%; 8,2% là người dân Phương pháp thực hiện sơ cứu bệnh nhân chấn thương chủ yếu là giảm đau, chiếm 76,9%; 12,8% có băng bó; 10,3% có cố định bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động được điều trị tuyến trước chiếm 21,3% Bệnh nhân chấn thương vận

động được chuyển bệnh chủ yếu bằng xe máy và ô tô, chỉ có 22,6% chuyển bằng xe cấp cứu [33]

Theo Đồng Ngọc Đức [19], [20] và cộng sự, tỷ lệ nạn nhân sơ cứu ngay tại hiện trường nơi xảy ra tai nạn rất thấp (16,4%); còn lại 83,6% nạn nhân không được sơ cứu Có 6,32% được sơ cứu tại hiện trường; 65,52% trường hợp do người dân xung quanh nơi tai nạn sơ cứu Tỷ lệ nạn nhân GX không được sơ cứu là 82,14%, trong đó GX chi trên và chi dưới chiếm tỷ lệ 32,61%

và 43,48% Tỷ lệ nạn nhân GX được cố định bằng băng hoặc nẹp là 8,93% Trong số những trường hợp TNTT, đa phần đánh giá việc sơ cấp cứu là tốt và hiệu quả: có 9,2% trả lời là rất hiệu quả, 74,5% khẳng định là hiệu quả Tỷ lệ cho rằng việc sơ cấp cứu hiệu quả và rất hiệu quả là khá cao ở Thái Nguyên (98%), Thái Bình (94%), và Đồng Tháp (93%) Riêng Đắc Lắc thì có thấp hơn các tỉnh khác với khoảng 60% có hiệu quả, 40% trả lời không hiệu quả

Phạm Thị Mỹ Ngọc và cs cho thấy 87,5% BN được vận chuyển ở tư thế ngồi và chiếm tỷ lệ cao nhất [35] Trong một nghiên cứu công bố phương pháp vận chuyển nạn nhân GX từ phương tiện vận chuyển vào phòng khám khu vực chủ yếu vẫn bằng khiêng tay 33,3%; vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ cõng, bế, dìu, thể hiện hiện trạng thiếu thốn phương tiện vận chuyển, và trình

độ vận chuyển vẫn còn nhiều hạn chế

Năm 2013, Nguyễn Thúy Quỳnh báo cáo gần 50% các trường hợp thương tích chưa được sơ cấp cứu ban đầu Trong các trường hợp được sơ cấp cứu ban đầu, 9,2% đánh giá là rất hiệu quả, 74,5% đánh giá là có hiệu quả 55% bị TNLĐ đưa đến Trạm y tế xã (40%) Trong các trường hợp không chọn trạm y tế là nơi đến điều trị ban đầu có 42% đánh giá do trạm không đủ trang thiết bị; 22% do khoảng cách đến trạm xa; số còn lại là do các nguyên nhân khác [41]

Nguyễn Thành Trung (2015), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X-quang và đánh giá kết quả điều trị gãy xương đùi bằng đinh nội tủy Kết quả ghi nhận biến chứng sau điều trị chủ yếu là hạn chế vận động khớp gối (10%) Kết quả điều trị tốt chiếm 63,3% [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động được điều trị tại Khoa Cấp cứu tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động nhập viện lần đầu tại Khoa

Cấp cứu tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

- Tiếp xúc tốt và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trường hợp đa chấn thương hoặc chấn thương phối hợp có tổn thương nặng như chấn thương ngực, chấn thương sọ não

- Bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện

- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển viện

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 05/2020 đến tháng 05/2021

Địa điểm: Khoa Cấp cứu tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2.Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ:

n = Z

2 (1-a/2) x p (1-p)

d 2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu xác định tỷ lệ

z: 1,96 với trị số mức độ tin cậy mong muốn là 95%

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tuổi được chia làm 3 nhóm:

+ Nông thôn: ấp, xã, huyện

- Nghề nghiệp: nghề nghiệp của đối tượng, chia làm 5 nhóm:

+ Cán bộ, viên chức

+ Nông dân

2.2.4.2 Đặc điểm, nguyên nhân chấn thương cơ quan vận động

* Đặc điểm về nguyên nhân chấn thương

- Nguyên nhân gây tổn thương chia làm 3 nhóm:

+ Tai nạn giao thông (TNGT)

+ Tai nạn lao động (TNLĐ)

+ Tai nạn sinh hoạt (TNSH)

- Đặc điểm nguyên nhân do tai nạn giao thông

+ Phương tiện sử dụng khi chấn thương: gồm ô tô, xe máy và khác + Chất lượng đường bộ: đường nhựa, đường bê tông, đường đất

+ Sử dụng rượu bia: 2 giá trị là có và không

- Đặc điểm nguyên nhân do tai nạn lao động

+ Sử dụng đồ bảo hộ lao động: 2 giá trị là có và không

+ Tập huấn an toàn lao động: 2 giá trị là có và không

- Đặc điểm nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt

* Đặc điểm chấn thương cơ quan vận động

- Thời gian chấn thương: ghi rõ giờ xảy ra tai nạn

+ Thời gian trước khi vào viện: hiệu số giữa thời gian vào viện và thời gian xảy ra tai nạn: chia thành 3 nhóm <6 giờ; 6-12 giờ; >12 giờ

+ Mô tả thời điểm chấn thương theo giờ trong ngày Gồm các nhóm sau 5-<11 giờ; 11-<14 giờ; 14-<18 giờ; 18-21 giờ; 21-<5 giờ

+ Phân bố tháng xảy ra chấn thương: tỷ lệ chấn thương trong 12 tháng

- Chẩn đoán tổn thương: được phân chia theo ICD-10 bảng phân loại thống kê Quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan, được chia thành các nhóm sau:

+ Tổn thương tại vai và cánh tay

+ Tổn thương tại khuỷu tay và cẳng tay

+ Tổn thương ở cổ tay và bàn tay

+ Tổn thương tại háng và đùi

+ Tổn thương tại đầu gối và cẳng chân

+ Tổn thương tại cổ chân và bàn chân

+ Tổn thương phối hợp nhiều cơ quan vận động

* Đặc điểm phân loại chấn thương

- Loại chấn thương: Chấn thương kín (gồm gãy xương kín, trật khớp, bong gân, chấn thương phần mềm) và chấn thương hở (gãy xương hở, vết thương phần mềm)

- Đặc điểm gãy xương:

+ Dạng gãy: gãy kín và gãy hở

+ Tổn thương da ở bệnh nhân gãy xương chia thành 2 loại: IC là gãy kín (interguments closed) và IO là gãy hở (integuments open)

IC1: Không tổn thương da IO1: VT do đầu xương gãy chọc từ trong ra

IC2: Dập, không rách da IO2: VT rách da < 5cm, bầm dập bờ mép

IC3: Bong lóc da khu trú IO3: Rách da > 5cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da IC4: Lóc da (kín) rộng, nặng IO4: Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da

- Đặc điểm trật khớp và bong gân

+ Phân loại trật khớp theo giải phẫu dựa vào Xquang

Trật khớp hoàn toàn: các mặt khớp không còn nhìn nhau, di lệch nhiều Bán trật: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn

Gãy trật: trật khớp kèm gãy xương tại ổ trật khớp

+ Phân loại trật khớp theo lâm sàng:

Trật khớp kín

Trật khớp hở: trật khớp có vết thương thông vào ổ khớp, có tổn thương chính khớp và vết thương khớp

Trật khớp kèm biến chứng thần kinh/mạch máu: trật khớp kèm tổn thương khác là mạch máu hoặc/và thần kinh

Trật khớp khóa: do có mảnh xương nhỏ bị vỡ và kẹt vào giữa 2 mặt khớp gây nên sự nắn khớp khó khăn

- Đặc điểm tổn thương phần mềm: chấn thương phần mềm và vết thương phần mềm

+ Chấn thương phần mềm: tổn thương đụng dập phần mềm, giãn dây chằng nhưng không bị rách da Các dấu hiệu để nhận biết là không rách da, đau; sưng, bầm tím hoặc đỏ; hạn chế vận động

+ Vết thương phần mềm: tổn thương đâm chọc nhỏ, vết cắt gọn, vết thương tróc da (không hoàn toàn và tróc da hoàn toàn), vết thương giập nát

Vết thương đâm chọc nhỏ (vết thương loại 1) Tổn thương: Tổn thương

giải phẫu không đáng kể Vết rách da nhỏ nhưng tuỳ theo chiều dài của vật nhọn gây thương tích mà có tổn thương đi sâu vào các tô chức mô mềm gây

ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ, khoang kín

Các vết cắt gọn (vết thương loại 2) Tổn thương: Tổn thương giải phẫu ở

mức độ đáng kể Vết rách da có thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ

gây ra sự chảy máu vết thương

Vết thương tróc da (vết thương loại 3) Tróc da không hoàn toàn: vùng tổn

thương thường gặp là da đầu (tai nạn máy đuôi tôm ở nông thôn), lưng, tứ chi (bàn tay, đùi, cẳng chân), thương tổn chỉ là da và mô dưới da, nhưng cũng có

khi tới cơ và màng xương Tróc da hoàn toàn là một mảng da bị tróc ra hoàn

toàn khỏi cơ thể, vùng bị tổn thương thường là tróc da đầu, tróc da ở đầu cuối

của các đốt ngón tay, ngón chân tróc da mặt trước cẳng chân

Vết thương dập nát (vết thương loại 4): Tổn thương giải phẫu trầm

trọng Thường kèm theo các tổn thương khác như gãy xương, mạch máu, thần

kinh

* Tình trạng choáng: 2 giá trị là có và không

* Bộ phận bị tổn thương: bộ phận trên cơ thể bị tổn thương, chia làm 3 nhóm:

- Chi trên

- Chi dưới

- Cột sống

- Phối hợp với bộ phận khác

2.2.4.3 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động được sơ cấp cứu tại

cộng đồng và vận chuyển đúng, một số yếu tố liên quan

* Đánh giá sơ cấp cứu đúng tại cộng đồng

- Sơ cấp cứu: 2 giá trị

+ Có: khi quan sát bệnh nhân được sơ cấp cứu ban đầu