Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả điều trị bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng nhiễm helicobacter pylori bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth tại bệnh viện đa khoa t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG HIỀN THẢO LAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT DẠ DÀY - TÁ T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG HIỀN THẢO LAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT

DẠ DÀY - TÁ TRÀNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

BẰNG PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG HIỀN THẢO LAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM, LOÉT

DẠ DÀY - TÁ TRÀNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

BẰNG PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BS.CKII KHA HỮU NHÂN

Cần Thơ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội và quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới Thầy BS CKII Kha Hữu Nhân, là người thầy đã tận tình cung cấp kiến thức, phương pháp luận, và trực tiếp hướng dẫn khoa học, chỉ bảo tận tình cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ Ban giám đốc, các bác sỹ, nhân viên khoa Khám bệnh, khoa Nội soi, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoaTrung ương Cần Thơ cùng các bệnh nhân đã tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành tốt phiếu thu thập số liệu

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm, động viên của gia đình, bè bạn Cảm ơn

sự giúp đỡ, khích lệ của các bạn trong tập thể lớp Chuyên khoa II Nội khóa 2020-2022, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tác giả luận văn

Dương Hiền Thảo Lan

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm, loét dạ dày - tá tràng và Helicobacter pylori 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán viêm, loét dạ dày – tá tràng 10 1.3 Điều trị viêm, loét dạ dày-tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori 14

1.4 Tình hình nghiên cứu về kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong và ngoài nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề y đức 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori 40

3.3 Đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori 45

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá

tràng và nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori 59

4.3 Đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị viêm, loét dạ dày – tá tràng có

Helicobacter pylori dương tính 66

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC HÌNH ẢNH

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐTV Đau thượng vị ELISA Enzym Linked Immuno Sorbent Assay EBMT Esomeprazol + Bismuth + Metronidazol + Tetracycline EBTT Esomeprazol + Bismuth + Tinidazol + Tetracycline

LDD-TT Loét dạ dày-tá tràng LTT Loét tá tràng

LVFX Levofloxacin

MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue

(mô bạch huyết liên quan đến niêm mạc)

PP Per protocol (phân tích theo quy trình)

RBMT Rabeprazol + Bismuth + Metronidazol + Tetracycline RNA Ribonucleic acid

S Scar stage (giai đoạn liền sẹo)

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố trình độ học vấn 39

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thương dạ dày – tá tràng 41

Bảng 3.4 Đặc điểm viêm dạ dày – tá tràng trên nội soi 42

Bảng 3.5 Mức độ viêm dạ dày – tá tràng 42

Bảng 3.6 Mức độ viêm sung huyết 43

Bảng 3.7 Vị trí viêm dạ dày – tá tràng 43

Bảng 3.8 Đặc điểm hình dạng ổ loét 43

Bảng 3.9 Vị trí ổ loét 44

Bảng 3.10 Đặc điểm số lượng ổ loét 44

Bảng 3.11 Đặc điểm về kích thước ổ loét 44

Bảng 3.12 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 45

Bảng 3.13 Kết quả kiểm soát triệu chứng đau thượng vị theo tuổi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng và nhiễm vi khuẩn H pylori 46

Bảng 3.14 Kết quả kiểm soát triệu chứng đau thượng vị theo giới tính ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng và nhiễm vi khuẩn H pylori 46

Bảng 3.15 Đặc điểm viêm dạ dày – tá tràng trước và sau điều trị 47

Bảng 3.16 Mức độ viêm dạ dày – tá tràng sau điều trị 47

Bảng 3.17 Kết quả điều trị viêm dạ dày – tá tràng theo tuổi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng và nhiễm vi khuẩn H pylori 48

Bảng 3.18 Kết quả điều trị viêm dạ dày – tá tràng theo giới tính ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng và nhiễm vi khuẩn H pylori 48

Bảng 3.19 Kết quả điều trị viêm dạ dày – tá tràng theo mức độ viêm trước điều trị 49

Bảng 3.20 Kết quả điều trị viêm dạ dày – tá tràng theo vị trí tổn thương viêm trước

điều trị 49

Bảng 3.21 Đặc điểm loét dạ dày – tá tràng trước và sau điều trị 50

Bảng 3.22 Hình ảnh lành sẹo sau điều trị 50

Bảng 3.23 Kết quả tiệt trừ H pylori theo nghề nghiệp 51

Bảng 3.24 Kết quả tiệt trừ H pylori theo nhóm tuổi, giới tính và nơi sống 52

Bảng 3.25 Kết quả tiệt trừ H pylori theo triệu chứng lâm sàng sau điều trị 53

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang

HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori……….5

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính………37

Biểu đồ 3.4 Phân bố đặc điểm nơi sống 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố đặc điểm dân tộc 38

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm kinh tế gia đình 40

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng………40

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm nhóm số lượng triệu chứng trước điều trị……….41

Biểu đồ 3.9 Kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori 51

Biểu đồ 3.10 Tác dụng phụ của phác đồ EBTT……… 55

MỞ ĐẦU

Viêm, loét dạ dày - tá tràng là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi và là bệnh phổ biến ở nước ta cũng như các nước trên thế giới [7].Tình trạng viêm,

loét dạ dày – tá tràng có Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

với ung thư dạ dày [75]

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng có

Helicobacter pylori dương tính đã được áp dụng hơn 20 năm nay Bệnh nhân

viêm, loét dạ dày – tá tràng có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có hội chứng rối loạn tiêu hóa [76] Đối với viêm, loét dạ dày tá tràng thì triệu chứng chủ yếu đau vùng thượng vị gặp ở 70% bệnh nhân; ợ hơi, chướng bụng có thể gặp 40-80% trường hợp, kèm theo nhức đầu, mặt đỏ cảm giác đắng miệng vào buổi sáng; hoặc buồn nôn, nôn, chán ăn [81] Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán và theo dõi tổn thương viêm, loét dạ dày - tá tràng cũng như thực

hiện test urease nhanh để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori với có độ nhạy

khá cao 89-98% và độ đặc hiệu cao trên 90% cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ) [46] Tại Việt Nam, thử nghiệm urease nhanh dương tính trong loét tá tràng là 64,7% đến 87,3% và 60% đến 100% trong loét dạ dày

[27] Ở Mỹ tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori là 73%, ở một số nước như Đài Loan, Malaysia thì tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori từ 50 đến 61% [50], [85] Tại khu vực Đông Nam Á tiệt trừ Helicobacter pylori được khuyến cáo là phác

đồ 4 thuốc có Bismuth là phác đồ lựa chọn đầu tay ở những vùng kháng Clarithromycin > 15% và là phác đồ lựa chọn khi đã thất bại với các phác đồ khác [87] Thời gian qua, một số nghiên cứu làm kháng sinh đồ cho thấy tình

hình đa kháng thuốc của chủng Helicobacter pylori lưu hành khá cao, tỷ lệ

kháng Clarithromycin (43,6%), Levofloxacin (33,2%) và Metronidazol (59,8%), Tetracyclin (10,9%), Amoxicillin (7,7%) [53], [65] Nhiều báo cáo

gần đây về phác đồ 4 thuốc chuẩn có Bismuth diệt Helicobacter pylori hiệu quả

cao, tác giả Bùi Chí Nam ở Hà Nội đạt tỷ lệ 88,6% [20], Vũ Văn Khiên năm

2021 đạt 86,6% ở lần sử dụng đầu tiên và 93,2% ở bệnh nhân sử dụng lần 2

[15]; tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori của tác giả Kahramanoglu Aksoy và tác

giả Evrim Feng Woei Tsay lần lượt là 93,9%, 88,3% [36], [83] Nghiên cứu của

tác giả S.Z.Abbas ghi nhận vào năm 2003, phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori

bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth với kháng sinh sử dụng là Tinidazol mang lại hiệu quả hơn khi sử dụng nhóm Metronidazol, về ý định điều trị với p = 0,023 [34] Tinidazol là kháng sinh thuộc nhóm Imidazol có ưu điểm hơn Metronidazole về thời gian bán huỷ dài khoảng 10-15 giờ, khả năng dung nạp cao hơn Các phản ứng bất lợi của Tinidazol được ghi nhận ít và nhẹ hơn so với Metronidazol, và tác dụng phụ thường biến mất nhanh chóng sau khi ngưng thuốc [30] Với tình hình nêu trên, việc lựa chọn một phác đồ tiệt trừ

Helicobacter pylori hiệu quả thay thế phác đồ bộ ba chuẩn và vấn đề cần thiết

hiện nay tại Việt Nam nói chung, cũng như tại Cần Thơ nói riêng Vai trò của

phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong tiệt trừ Helicobacter pylori là cần thiết để

xem xét áp dụng vào thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả điều trị bệnh nhân viêm, loét

dạ dày - tá tràng nhiễm Helicobacter pylori bằng phác đồ 4 thuốc có

Bismuth tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021-2022” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày

- tá tràng nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm Helicobacter pylori theo phác đồ 4 thuốc (gồm: Esomeprazol + Bismuth + Tinidazole + Tetracycline) tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm, loét dạ dày - tá tràng và Helicobacter pylori

1.1.1 Khái niệm viêm, loét dạ dày – tá tràng

Viêm, loét dạ dày - tá tràng là một thuật ngữ để chỉ một hay nhiều vùng niêm mạc dạ dày - tá tràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên

mô học, những tổn thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh và nguyên nhân [7]

1.1.2 Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori

Năm 1979, nhà giải phẫu bệnh là Warren (Australia), đã công bố sự có mặt của các vi khuẩn hình xoắn ở niêm mạc dạ dày (NMDD) có liên quan đến tình trạng viêm dạ dày (VDD) mạn tính Năm 1981, Marshall tìm cách phân lập vi khuẩn này và đã thành công vào năm 1983 Ngày 3 tháng 10 năm 2005, sau 23

năm kể từ khi phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori), Hội đồng

Nobel của viện Karolinska Thụy Điển đã quyết định trao giải Nobel Y học và Sinh

lý học năm 2005 cho hai nhà khoa học, bác sĩ Barry Marshall và Robin Warren vì

đã có đóng góp to lớn cho khoa học về vai trò của vi khuẩn H pylori trong bệnh viêm, loét dạ dày - tá tràng [68], [70] H pylori là một loại xoắn khuẩn Gram âm

vi ái khí, hình cong hoặc hình chữ S, dài 1,5-5 µm, đường kính từ 0,3-1µm, với 4

– 6 tiêm mao ở đầu giúp cho vi khuẩn di chuyển trong lớp chất nhầy H pylori

chủ yếu sống trong lớp chất nhầy của dạ dày (DD), bám trên mặt hoặc chui sâu

vào khe giữa các tế bào biểu mô DD, đôi khi H pylori có trong lòng các khe tuyến nông gần bề mặt niêm mạc [91] Vi khuẩn H pylori mọc chậm trong môi trường nuôi cấy H pylori có hai dạng tồn tại: dạng xoắn khuẩn hoạt động tiết ra men

urease có khả năng gây bệnh và dạng cầu khuẩn khi điều kiện không thuận lợi

không tiết ra men urease Đặc tính sinh hóa nổi bật của H pylori là vi khuẩn sản

xuất rất nhiều men urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ loại vi khuẩn nào khác,

vì thế sự hiện diện của men urease đồng nghĩa với sự có mặt của H pylori Đây

là một trong những cơ chế quan trọng giúp vi khuẩn có thể cư trú được ở dạ dày nhờ thủy phân ure thành NH3 để tạo môi trường đệm H pylori tăng trưởng

ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5-8,5 và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ NMDD, giữa lớp nhày với bề mặt của lớp tế bào biểu mô và các vùng nối giữa các tế bào này [67]

Dịch tễ và đường lây truyền H pylori: năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới ước chừng hơn 50% dân số toàn cầu bị nhiễm H pylori [64] Các nghiên cứu năm

2013-2014 cho thấy khoảng một phần ba dân số người lớn Bắc Âu và Bắc Mỹ

nhiễm H pylori; tỷ lệ nhiễm H pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50%

[84] Ở nước ta, vào năm 2005, Hoàng Thị Thu Hà nghiên cứu hai nơi Hà Nội và

Hà Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm H pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% [51] Theo Vũ Văn Khiên tỷ lệ nhiễm H pylori tăng cao ở các nước đang phát triển, và Việt Nam là một trong những quốc gia có tình trạng nhiễm H pylori khá phổ biến Rất nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn cho thấy tỷ lệ lưu hành vi khuẩn H pylori

lên tới 70% ở người trưởng thành Trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm

H.pylori là 59,9-69,9% trên những bệnh nhân (BN) có VDD mạn tính; 77,8% trên

BN có loét dạ dày (LDD); 85-95% trên BN có loét tá tràng (LTT) và 85,3-93,6% trên những BN có cả loét dạ dày và tá tràng [14] Người là vật chủ quan trọng nhất

với H pylori Các cơ chế lây truyền của H.pylori gồm lây từ người sang người,

thông qua nguồn nước bị nhiễm hoặc dịch tiết ở miệng và lây do chăm sóc y tế

Lây truyền H pylori từ người sang người thông qua các đường: miệng miệng, phân - miệng Lây truyền từ nguồn nước là do nước bị nhiễm H pylori [62], [64]

1.1.3 Viêm, loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori

Cơ chế gây bệnh của H pylori trong viêm dạ dày mạn (Hình 1.1):

+ H pylori sống được trong môi trường acid dạ dày

+ Di chuyển về bề mặt tế bào biểu mô dạ dày nhờ hệ thống tiêm mao

+ Bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính

+ Cuối cùng là tiết độc tố gây bệnh

Hình 1.1 Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori

(Kao CY và cs, 2016 [59]) Sau khi vào DD người bệnh, H pylori tiết urease để phân hủy ure trong

DD thành NH3, nhờ đó trung hòa được môi trường acid bao quanh vi khuẩn,

giúp nó sống sót Tiếp theo, H pylori tiết ra phospholipase và nhờ NH3 tạo ra

từ thủy phân ure làm lớp nhầy bị mỏng và loãng hơn; nhờ hình dạng xoắn ốc

và các tiêm mao, nó di chuyển xuyên qua lớp nhầy để đến lớp đáy, nơi pH khoảng 7,0 Các tiêm mao cũng có vai trò kết dính vi khuẩn với tế bào biểu mô Nhờ sự tương tác giữa các yếu tố bám dính của vi khuẩn với các thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô nên vi khuẩn được bảo vệ không bị tống xuất bởi nhu động

DD [59] Cuối cùng H pylori tiết các độc tố bao gồm cả CagA, VacA gây tổn thương mô Bề mặt lớp biểu mô DD là nơi tương tác giữa H.pylori và vật chủ,

tiết ra các protein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét [59]

Viêm dạ dày do H pylori bắt đầu với hình ảnh viêm ở hang vị, sau đó

lan dần lên thân vị, tạo thành dạng viêm thân vị chủ yếu hoặc viêm toàn bộ dạ

dày Viêm dạ dày mạn không teo do H pylori sau một thời gian dẫn đến viêm

teo, dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày [81]

Cơ chế gây bệnh của H pylori trong loét dạ dày – tá tràng:

Do H pylori gây tổn thương NMDD sẽ làm giảm tiết somatostatin, chất

này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hoá trong đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào

G sản xuất ra, mà chủ yếu là tăng gastrin-17 (từ hang vị), còn gastrin-34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả trên làm tăng tiết acid HCl và kèm theo là tăng hoạt hoá pepsinogen thành pepsin Đây là hai yếu tố tấn công chính trong

cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày -tá tràng (LDDTT) Bên cạnh đó, H pylori

tiết ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hoá học trong viêm (các interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm biểu mô phù nề hoại tử, bị acid – pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét [27]

1.1.4 Các phương pháp xác định nhiễm Helicobacter pylori

Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori chia ra làm hai nhóm: thử

nghiệm có xâm lấn (được thực hiện qua nội soi dạ dày-tá tràng) và thử nghiệm không xâm lấn [45], [48]

Các thử nghiệm xâm lấn

Các phương pháp này chẩn đoán H pylori từ các mảng sinh thiết niêm

mạc dạ dày lấy qua nội soi dạ dày-tá tràng Các xét nghiệm này buộc phải nội soi, có thể gây khó chịu cho BN nhưng kiểm tra được hình thái tế bào học, nuôi

cấy H pylori, xác định type vi khuẩn và làm kháng sinh đồ [50], [52]

- Test Urease nhanh: H pylori gần như là vi khuẩn duy nhất trong dạ dày

tiết men urease vơi khối lượng lớn Thử nghiệm urease nhằm phát hiện men urease với khối lượng lớn của vi khuẩn Thử nghiệm dương tính khi có sự hiện

diện men urease của H pylori làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện

bằng việc làm đổi màu chất chỉ thị từ màu sang đỏ tía theo phản ứng sau: Ure + H20 Urease CO2 + NH3

Xét nghiệm nhanh urease là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy khá cao 89-98% và độ đặc hiệu cao trên 90% cho kết quả trong thời gian ngắn (từ

15 phút đến vài giờ) [46] Có thể gặp âm tính giả do số lượng men ít, bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc ức chế bơm proton Đây còn là thử nghiệm nhanh,

đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để phát hiện H pylori Đối với phương pháp này

độ nhạy 80% đến 95% và độ đặc hiệu 95% đến 100% và nếu sinh thiết hai mẩu

ở thân vị và hang vị thì độ nhạy sẽ tăng thêm 4,3% so với lấy một mẩu ở hang

vị Tại Việt Nam, thử nghiệm urease dương tính trong loét tá tràng là 64,7% đến 87,3% và 60% đến 100% trong loét dạ dày [27] Tại Việt Nam thường sử dụng Campylobacter Like Organism test (CLO test), sử dụng mẫu thử là hỗn hợp gồm: agar gel có chứa urea, chất chỉ thị đỏ phenol, chất kìm hãm vi khuẩn Mẫu sinh thiết NMDD lấy trong nội soi được vùi urease vào đó Thử nghiệm dương tính khi mẫu thử CLO test đổi màu từ vàng sang màu đỏ tía CLO test

có thể đọc kết quả sau 5 phút, 20 phút, 1 giờ, 3 giờ và 24 giờ [7] Nếu chỉ đọc kết quả trong một giờ, độ nhạy của thử nghiệm sẽ giảm xuống vì phụ thuộc vào lượng men urease hoạt động cũng như số lượng vi khuẩn Ở một số trường hợp, kết quả dương tính chỉ sau vài phút và khi mật độ vi khuẩn thấp kết quả có thể dương tính sau nhiều giờ liền, thậm chí âm tính giả có thể xảy ra Các trường hợp âm tính giả có thể do: mật độ vi khuẩn thấp (như trên), đang xuất huyết tiêu hóa, teo niêm mac dạ dày, u MALT, mới vừa dùng kháng sinh hoặc thuốc

PPI [7] Các trường hợp dương tính giả gặp trong nhiễm H Heilmanii, vi khuẩn

này cũng sinh ra men urease và thường gặp trong dạ dày của chó, mèo, lợn Khi

độ toan dịch vị thấp, dương tính giả còn có thể gặp ở những trường hợp nhiễm

vi khuẩn khác cũng sinh ra men urease như Enterobacter và Pseudomonas.sp

[3], [7], [101] Sau tiệt trừ H pylori BN cần được nội soi đánh giá mức độ lành

ổ loét và dùng để đánh giá những thay đổi của NMDD trước và sau điều trị, lúc này test urease nhanh vẫn cần thiết cho việc kết hợp đánh giá tổn thương nội

soi kết quả tiệt trừ H pylori

- Nuôi cấy: là thử nghiệm đặc hiệu nhất nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp

vì H pylori khó nuôi cấy và phải mất 3-6 ngày mới có kết quả Tuy nhiên, trong những trường hợp điều trị H pylori thất bại thì nuôi cấy tìm H pylori để đánh

giá độ nhạy với kháng sinh là rất thuận lợi Nuôi cấy không chỉ cho phép làm

kháng sinh đồ để phát hiện tính nhạy cảm của kháng sinh với H pylori mà còn

cho phép định type về giống Tuy nhiên, phương pháp này không cho biết được tình trạng của NMDD Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy rất khác nhau 80-98% do ảnh hưởng các yếu tố như mật độ, điều kiện tiến hành

nghiên cứu, môi trường cấy Bởi thế việc nuôi cấy chuẩn đoán H pylori mới

chỉ thực hiện được ở các phòng xét nghiệm tiêu chuẩn để phục vụ nghiên cứu, chưa sử dụng rộng rãi như các chẩn đoán khác làm hàng ngày được [40], [96]

- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR): dựa trên cơ sở đã biết các đoạn gen

đặc hiệu của H pylori, người ta có thể sử dụng các chuỗi mồi tương ứng để nhận dạng các gen H pylori và suy ra sự có mặt của H pylori ở mảnh sinh thiết, PCR còn có thể xác định được chính xác các type của H pylori, thông qua các gen (VacA, CagA, ICeA) và các chủng kháng thuốc, thông qua việc xác định những đột biến trong DNA của H pylori [64] Phương pháp PCR không nhất thiết phải có H pylori còn sống, có thể giữ mảnh sinh thiết ở nhiệt độ thấp

(âm 900 - âm 700 C) trong thời gian dài cho đến khi cần sử dụng để chẩn đoán

Phương pháp có ích khi kiểm tra lại H pylori sau điều trị (1 tháng), song không

cho phép kiểm tra tính nhạy cảm của kháng sinh, không cho biết tình trạng của NMDD Đây là xét nghiệm hiện đại có độ nhạy cao 94-100%, độ đặc hiệu rất

cao 100% [91] Có giá trị trong trường hợp mà tỉ trọng H pylori thấp và cho phép phát hiện một số gen của H pylori như CagA Phương pháp này chỉ mới

thực hiện ở các phòng xét nghiệm vi sinh có trang bị tốt, tốn kém về hóa chất, thử nghiệm còn ít phổ biến trong thực hành [91]

- Mô bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H pylori với

các phương pháp nhuộm heamatoxyline và eosin (HE), Giemsa, Starry, nhuộm tím Cresyle, nhuộm bạc hoặc Acridin Orange, nhuộm bạc cho

Warthin-hình ảnh H pylori rõ nhất [27] Việc phát hiện H pylori tùy thuộc số lượng

mẫu mô sinh thiết ở những vị trí khác nhau Nên sinh thiết hai mẫu ở hang vị

và thân vị theo phân loại viêm dạ dày hệ thống Sydney Trong trường hợp điều

trị với kháng sinh H pylori có thể gặp dưới dạng hình cầu Hơn nữa ngoài kháng sinh, việc dùng thuốc kháng tiết có thể làm giảm mật độ H pylori ở

NMDD Để tăng độ nhạy của thử nghiệm, ngoài các phương pháp nhuộm thông dụng nêu trên, có thể dùng nhuộm hóa mô miễn dịch và mẩu mô sinh thiết cần được lấy đủ kích thước Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch nhờ kháng thể

kháng H pylori đa dòng hoặc đơn dòng [27]

Các thử nghiệm không xâm lấn

Các xét nghiệm không xâm lấn chủ yếu phục vụ các nghiên cứu về dịch

tễ học và xác định tỷ lệ nhiễm H pylori đơn thuần [60]

- Nghiệm pháp urease qua hơi thở: bệnh nhân được cho uống urea được đánh dấu C13 hoặc C14 Sau khi uống, men urease từ vi khuẩn sẽ tác động lên urea được đánh dấu C13 và giải phóng CO2 Chất này đi vào máu và thải trừ qua phổi Việc phát hiện trong hơi thở chất đồng vị được đánh dấu và được đo bằng sắc ký hơi và quang phổ kế khối hoặc một hệ thống khác như quang phổ laser

và hoặc quang phổ hồng ngoại Để tránh kết quả âm tính giả nên cho BN ngưng

thuốc PPI ít nhất 2 tuần và thuốc kháng sinh ít nhất 4 tuần Test hơi thở có độ chính xác hơn 95% và được dùng để đánh giá kết quả điều trị tiệt trừ [61]

- Xét nghiệm huyết thanh học: bằng phương pháp ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) là thử nghiệm được sử dụng để phát hiện kháng thể

IgG kháng H pylori Đây là một xét nghiệm ít tốn kém và thích hợp cho nghiên

cứu dịch tễ học với độ nhạy trên 90% Phương pháp cho kết quả nhanh chóng,

không phức tạp Phương pháp cho biết BN bị nhiễm H pylori nhưng không rõ

bị nhiễm hiện tại hay trước đó vì kháng thể IgG có thể tồn tại trong máu từ 6 tháng đến 1 năm, vì vậy test này chỉ sử dụng trong điều tra dịch tễ học nhiễm

H pylori mà không dùng để đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng [60]

- Tìm kháng nguyên H pylori trong phân: đây là một thử nghiệm ELISA

nhằm phát hiện kháng nguyên trong phân Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối

cao trên 88,9% [60] Có giá trị trong chẩn đoán nhiễm H pylori ở trẻ em và có

thể sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị [60]

- Tìm kháng thể kháng H pylori trong nước tiểu: đây là phương pháp nhằm phát hiện kháng thể kháng vi khuẩn H pylori trong nước tiểu trong vòng

10 đến 20 phút cho nên được sử dụng rộng rãi trong tầm soát nhiễm H pylori

với độ nhạy đạt 80% và độ đặc hiệu 90 % không có giá trị cho chẩn đoán, theo

dõi sau điều trị tiệt trừ H pylori [61]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán viêm, loét dạ dày – tá tràng 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm, loét dạ dày – tá tràng

Bệnh nhân viêm, loét DDTT có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có hội chứng rối loạn tiêu hóa [76] Triệu chứng lâm sàng (TCLS) được ghi nhận gồm: + Đau thượng vị: là triệu chứng chính, thường có tính chu kỳ từng đợt trong ngày Đau từ ê ẩm đến dữ dội; đau bụng vùng thượng vị bên trái, đau ngay sau khi ăn

15 phút đến 2-3 giờ sau thường nghĩ đến vùng dạ dày; đau lúc đói 2-3 giờ sau khi

ăn thường nghĩ đến vùng tá tràng;

+ Ợ hơi: hơi có thể lên tận trên họng người bệnh có thể cảm thấy được;

+ Ợ chua: thức ăn, dịch có thể lên tận trên họng mà BN cảm thấy có vị chua; + Buồn nôn: là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn ra được;

+ Nôn ói: sau khi ăn, nôn cả lúc đói, nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày ra ngoài bằng đường miệng;

+ Nóng rát thượng vị: thức ăn hoặc hơi có khi không lên đến tận trên họng mà chỉ lên nửa chừng, BN cảm giác nóng rát vùng thượng vị, sau xương ức;

+ Chán ăn: là triệu chứng khi dạ dày hoạt động không hiệu quả, sự hấp thụ các dưỡng chất cũng không đầy đủ, lúc này sẽ không cảm thấy đói và không có nhu cầu muốn ăn nhiều; lâu dần sẽ đánh mất đi cảm giác ngon miệng dẫn đến tình trạng chán ăn, bỏ bữa

+ Đầy bụng: cảm giác nặng trướng bụng nếu nôn ra được thì cảm thấy dễ chịu; + Rối loạn số lần đi tiêu: đi nhiều lần trong ngày;

+ Rối loạn tính chất phân: tiêu phân lỏng, hay táo bón

Đối với VDD mạn thì TCLS chủ yếu đau vùng thượng vị gặp ở 70% bệnh nhân [81] Đau bụng không dữ dội, thường chỉ là cảm giác khó chịu, âm ỉ, tăng lên sau ăn; đôi khi BN có đau kiểu loét nhưng không có chu kỳ Hội chứng rối loạn tiêu hóa xảy ra sớm sau bữa ăn: đau thượng vị mức độ nhẹ, cảm giác nặng bụng, chướng bụng sau ăn [76] Ợ hơi, chướng bụng có thể gặp 40-80% trường hợp, kèm theo nhức đầu, mặt đỏ cảm giác đắng miệng vào buổi sáng; hoặc buồn nôn, nôn, chán ăn [81] Các triệu chứng này kéo dài vài ngày đến vài tuần và đỡ khi dùng thuốc nhưng hay tái phát nhất là khi thay đổi thời tiết hoặc làm việc căng thẳng [76] Thể trạng chung của người bệnh thường ít thay đổi hoặc hơi gầy, có thể có rêu lưỡi trắng, hoặc trắng vàng, nếu viêm dạ dày dạng xuất huyết có hiện tượng thiếu máu tương ứng mất máu

Đối với bệnh nhân loét DDTT, ghi nhận triệu chứng đau thượng vị gần như

là hằng định của bệnh này; mức độ đau có thể khó chịu, âm ỉ, đến dữ dội; tuỳ thuộc

vị trí ổ loét, tính chất đau ít nhiều có sự khác biệt LDD thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ, tuỳ vị trí ổ loét mà hướng lan của tính chất đau

có thể khác nhau; đáp ứng kém hơn so với hành tá tràng sau khi ăn hay dùng thuốc trng hoà acid Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đói hay sau bữa ăn 2-3 giờ, triệu chứng đau nổi bật về đêm, khi BN ăn vào hay sử dụng thuốc trung hoà acid thì đỡ đau nhanh hơn Triệu chứng đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chất chu kỳ và thành từng đợt, khám lâm sàng khai thác tiền sử BN của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với chẩn đoán Bên cạnh đó, BN còn có các triệu chứng khác có thể kèm theo như buồn nô, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát thượng

vị, đầy bụng, và ợ hơi… Khi khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng nghèo nàn, có thể chỉ có điểm đau khi đang có đợt tiến triển, trong loét mặt trước có thể có dấu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị Trong đợt loét có thể có sụt cân nhẹ nhưng ra khỏi đợt đau sẽ trở lại bình thường Tùy theo vị trí loét ở thành trước hay thành sau của

tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh [43]

1.2.2 Đặc điểm nội soi dạ dày-tá tràng

Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảng phân loại VDD và đến tháng 9 năm 1994 có sửa đổi và bổ sung với mục đích thống nhất các phân loại VDD đang sử dụng ở nhiều quốc gia Hệ thống này gồm có hai phần gồm hệ thống phân loại dựa trên nội soi và hệ thống phân loại mô bệnh học (MBH) trong đó hệ thống phân loại MBH được chú trọng hơn [61], [80], [82]

Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (hang vị, thân vị, toàn bộ dạ dày, tá tràng) và đánh giá tổn thương cơ bản với các mức độ (nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên tổn thương quan sát được trong khi soi, trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 dạng viêm dạ dày như sau [39]: + Viêm sung huyết (SH): niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi sần, có từng mảng sung huyết, đôi khi thấy đám xuất tiết NM mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị, hay gặp ở hang vị và thân vị Đánh giá 3 mức độ:

nhẹ: đám sung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ; vừa: đám sung huyết lớn hơn, màu đỏ rực; nặng: đám sung huyết rộng, màu đỏ rực

+ Viêm trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề sung huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày

+ Viêm trợt phẳng: trên niêm mạc dạ dày có một hay nhiều vết trợt nông phẳng, trên có giả mạc bám, hoặc có các vết trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc Hay gặp ở hang vị hay toàn bộ NMDD

+ Viêm trợt nhô cao: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt NMDD, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có trợt nông Đánh giá 3 mức độ: nhẹ: có một hoặc vài nốt trợt; vừa: có nhiều hạt; nặng: có rất nhiều hạt [84] + Viêm teo NMDD: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu khi bơm hơi căng Có thể thấy hình ảnh dị sản ruột dưới dạng những đốm trắng Đánh giá

3 mức độ: nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ; vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu; nặng: mạn lưới mạch máu nổi rõ, cong queo [84]

+ Viêm xuất huyết: có những đốm xuất huyết hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

+ Viêm phì đại nếp niêm mạc: NM mất tính nhẵn bóng và các nếp NM nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi ( nếp NM dày > 5mm) trên có các đốm giả mạc bám

Phân loại loét dạ dày – tá tràng:

+ Đánh giá tính chất, đặc điểm của ổ loét qua nội soi: vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, đáy ổ loét, bờ ổ loét và đặc điểm các nếp NM xung quanh ổ loét Về nội soi dễ nhận ra miệng ổ loét, đáy của nó có phủ một lớp fibrin màu trắng xám,

bờ đều hơi nhô do phù nề hoặc được bao quanh bởi các nếp niêm mạc hội tụ

Ổ loét thường có hình tròn hoặc bầu dục, hình mặt khúc dồi Ý “salami” (loang lỗ, hình sao, mối gặm), một số ít có hình thẳng (dọc, đường) Nếu ổ loét đang có biến chứng chảy máu, cần đánh giá tình trạng chảy máu theo phân loại của FORREST [90]

+ Loét cấp tính: các ổ loét thường nhỏ, kích thước dưới 1 cm, ít khi ăn sâu qua lớp

cơ niêm mạc, ổ loét thường tròn, ranh giới rõ rệt, đáy ổ loét có màu nâu xám do thoái hóa hồng cầu, hoặc có giả mạc màu trắng xám, có khi ổ loét sạch, thường có nhiều ổ, bờ ổ loét gọn thoai thoải, phù nề sung huyết [72]

+ Loét mạn tính: thường có một ổ thành thẳng đứng, bờ phẳng, đáy sạch

Ổ loét hoạt động (Active stage: A): A1: ổ loét thành thẳng đứng, bờ cao đều, đáy tròn nhẵn sạch hoặc có chất xuất tiết đọng, niêm mạc xung quanh bờ ổ loét phù nề, xung huyết nhô cao, các nếp niêm mạc bị co kéo cho tới sát bờ ổ loét A2: ổ loét trở nên nông hơn, nhỏ hơn, tổ chức hạt bắt đầu thay thế cho tổ chức hoại tử [58] Lành ổ loét (Healing stage: H): H1: niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét bnhor hơn, tổ chức hạt dân dần thay thế toàn bộ các

tổ chức hoại tử H2: ổ loét nhỏ hơn hoặc phẳng hơn hoặc chỉ còn là l một khe nhỏ, các nếp niêm mạc bớt phù nề nhiều tạo thành những nếp nhăn nheo xung quanh ổ loét [58] Liền sẹo ở ổ loét (Scar stage: S): S1: liền sẹo đỏ: tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ và niêm mạc xung quanh ổ loét còn phù nề nhẹ S2: liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng [58]

1.3 Điều trị viêm, loét dạ dày-tá tràng

1.3.1 Điều trị nội khoa viêm, loét dạ dày-tá tràng

Trước đây, do chưa có nhiều thuốc ức chế tiết acid nên việc điều trị nội khoa viêm, loét dạ dày-tá tràng (VLDDTT) kém hiệu quả, mà chủ yếu là dùng phẫu thuật Hơn nữa người ta e ngại loét DDTT sẽ diễn tiến thành ác tính Suốt một thời gian dài phần lớn bệnh nhân VLDDTT phải phẫu thuật, hậu quả sau mổ thường nặng nề Ngày nay LDD được điều trị chủ yếu là phương pháp nội khoa bằng phác đồ phối hợp các thuốc chống loét Đặc biệt là các thuốc PPI với kháng

sinh diệt H pylori thì có thể đạt tỷ lệ liền sẹo ổ loét > 80% [7], [72]

Thuốc tác dụng ức chế tiết acid dịch vị

Thuốc tác dụng ức chế tiết acid dịch vị hay còn gọi là nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) như: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol [43], [56]

Các thuốc kháng acid (antacid)

Do khả năng trung hòa acid clohydric của dịch vị mà các kháng acid làm giảm được các cơn đau do tăng tiết acid, làm mau liền vết loét, thuốc loại này thường tác dụng nhanh nhưng ngắn Có nhiều biệt dược về thuốc kháng acid như: Maalox, Mylanta, Phosphalugel, Gastropulgite [43], [56]

Thuốc bảo vệ niêm mạc

Nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày – tá tràng như: Bismuth, Sucralfat, Prostaglandin E2 [43], [56]

1.3.2 Điều trị bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori

Thuốc diệt Helicobacter pylori

Các thuốc kháng sinh được xếp thành từng nhóm, mỗi nhóm tác động lên

vi khuẩn theo một hoặc nhiều cơ chế khác nhau Đối với H pylori hiện nay còn

nhạy cảm với nhiều kháng sinh, các kháng sinh được sử dụng rộng rãi trên lâm

sàng để diệt trừ H pylori là Amoxicillin, Imidazol (Metronidazol, Tinidazol),

nhóm Macrolid (Clarithromycin), Tetracyclin, Levofloxacin [55], [69]

Cơ chế tác dụng của kháng sinh đối với H pylori:

+ Amoxicillin: ngăn cản sự tổng hợp và qua màng tế bào của mucopeptid bằng

cách phong bế men transpeptidase, làm cho mất vách của vi khuẩn Helicobacter pylori, từ đó vi khuẩn bị giết chết bởi môi trường xung quanh

+ Imidazol (Metronidazol, Tinidazol): thẩm thấu vào trong tế bào vi khuẩn, sau

đó nhóm nitơ của vòng imidazole sẽ giảm dạng dẫn xuất Hydroxylamin, chính sự

giảm đó sẽ gây tổn thương ADN của H pylori, kết quả H pylori bị giết chết

+ Tetracycline: là kháng sinh kìm khuẩn, phổ rộng; Tetracycline gắn vào RNA

truyền tin ở phần 30s (Ribosom) của H pylori, dẫn đến đọc sai thông tin RNA di truyền, các protein được tổng hợp bị rối loạn, kết quả H pylori bị giết chết

+ Levofloxacin: tác động lên hai men đích của vi khuẩn là ADN gyrase và

topoisomerase IV, làm rối loạn tổng hợp protein, kết quả H pylori bị giết chết

Các phác đồ điều trị Helicobacter pylori dương tính

Chỉ định điều trị H pylori được đa số các đồng thuận ở các nơi trên thế

giới đề nghị là loét DDTT, viêm teo NMDD, u MALT, tiền sử gia đình ung thư

dạ dày, sau cắt bỏ u dạ dày [49], [57]

Phác đồ bộ ba chuẩn: dùng trong 7-14 ngày

PPI + Amoxicillin + Clarithromycin PPI + Metronidazol + Clarithromycin PPI + Amoxicillin + Metronidazol Trong những năm gần đây, phác đồ bộ ba chuẩn hiệu quả tiệt trừ H pylori giảm đáng kể, một số nghiên cứu ở Việt Nam gần đây, tỷ lệ diệt trừ H pylori từ 62,5% - 80,9% [14] Do đó điều trị tiệt trừ H pylori bằng phác đồ bộ ba chuẩn

hiện nay được xem là không còn phù hợp nữa

Phác đồ trình tự: đã được nghiên cứu và cho thấy có hiệu quả tốt trong tiệt

trừ H pylori so với phác đồ bộ ba chuẩn Phác đồ này bao gồm 5 ngày đầu bằng

PPI + Amoxicillin sau đó 5 ngày tiếp theo bằng PPI + Clarithromycin + Metronidazol (hoặc Tinidazol) [49], [57]

Phác đồ cứu vãn: PPI + Amoxicillin + Levofloxacin, dùng trong 7-14 ngày Sau khi thất bại với phác đồ đầu tiên, sự lựa chọn hàng thứ hai là phác đồ cứu vãn nếu trước đó chưa sử dụng Levofloxacin, một số nghiên cứu gần đây phác đồ cứu

vãn cho thấy rằng tỷ lệ diệt trừ H pylori từ 70-72,2% [49], [57]

Phác đồ 4 thuốc không Bismuth: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Tinidazol, dùng trong 5-10 ngày, là một trong những phác đồ được lựa chọn đầu

tiên ở cùng có tỷ lệ đề kháng cao Clarithromycin hoặc sau khi thất bại phác đồ bộ

ba [28], [65], tỷ lệ diệt H pylori là 88,7% [49], [57]

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth: PPI + Tinidazol + Tetracycline + Bismuth, dùng trong 10-14 ngày, Maastricht V và đồng thuận Châu Á – Thái Bình Dương (2017) đã hướng dẫn phác đồ 4 thuốc có Bismuth là một trong những phác đồ được lựa chọn đầu tiên ở những vùng có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin cao, cũng như là phác đồ được lựa chọn thay thế cho phác đồ bộ ba chuẩn ở vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin thấp [66] Trong những năm gần đây nhiều báo cáo về phác

đồ 4 thuốc có Bismuth cho thấy rằng tỷ lệ diệt H pylori từ 88,6%-90,65% [62]

Ở Việt Nam, theo “Đồng thuận về chẩn đoán và điều trị nhiễm H pylori ở

Việt Nam” (2012), hội đồng chuyên gia đã đưa ra khuyến cáo nên được sử dụng

phác đồ 4 thuốc có Bismuth là phác đồ đầu tiên để điều trị tiệt trừ H pylori ở khu

vực Miền Nam, do ở Miền Nam phác đồ bộ ba chuẩn tỏ ra kém hiệu quả [9]

Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth bao gồm thuốc PPI, Bismuth, Tetracycline, Tinidazole [9], [63] Nhóm thuốc PPI có nhiều loại khác nhau, chúng tôi chọn thuốc PPI trong nghiên cứu là Esomeprazol, Bismuth Trymo, kháng sinh là Tetracycline và Tinidazole gọi tắt phác đồ là EBTT

+ Thuốc Esomeprazol: là một đồng phân quang học của Omeprazol, do vậy có cùng cơ chế tác dụng Những nghiên cứu dược động học đã chỉ ra rằng Esomeprazol đạt được mức AUC (diện tích dưới vùng đường cong biểu diễn nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian) cao hơn so với liều Omeprazol tương đương Esomeprazol và 0meprazol được chuyển hóa qua hệ thống men Cytochrom oxidase ở gan và chuyển hóa của Esomeprazol ít bị thay đổi hơn

Do vậy tác dụng LS của Esomeprazol tốt hơn so với Omeprazol vì Esomeprazol

có tác dụng ức chế tiết acid dạ dày trong thời gian 24 giờ mạnh hơn và kéo dài hơn, ít có sự thay đổi về độ acid dạ dày giữa các cá thể Sinh khả dụng của

thuốc Esomeprazol gia tăng theo liều dùng và việc cho thuốc nhắc lại, tương ứng 68% với liều 20 mg và 89% với liều 40 mg Thuốc Esomeprazol được hấp thu nhanh chóng sau khi uống đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1 - 2 giờ, thời gian bán hủy khoảng 1,3 giờ, các phản ứng đã được ghi nhận hay nghi ngờ trong nghiên cứu LS của Esomeprazol như rối loạn tiêu hóa, viêm da, ngứa, nổi

mề đay, choáng váng, khô miệng So sánh khi điều trị với liều 20mg thì liều 40

mg Esomeprazol có tác dụng làm giảm độ toan trong lòng DD mạnh hơn (pH>4) và duy trì mức pH này kéo dài lâu hơn (p<0,001) [56], [78]

+ Thuốc Bismuth: các muối Bismuth được dùng dưới dạng keo subsalicylate, subcitrat Thuốc Bismuth được hấp thu qua đường uống chỉ khoảng 1% vì ít tan trong nước Bismuth không có tác dụng kháng acid, có tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày do làm tăng tiết dịch nhầy và HCO3, ức chế hoạt tính của

pepsin Bismuth (Trymo, Peptobismol…): có tác dụng diệt vi khuẩn H pylori

qua cơ chế nhờ tạo thành phức hợp trên thành tế bào và tương bào; làm giảm khả năng sống sót của vi khuẩn bằng cách ức chế các enzyme như urease, catalase, lipase, phospholipase cũng như ức chế tổng hợp ATP và khả năng bám

dính của vi khuẩn H pylori Ngoài ra, Bismuth trong môi trường acid nó kết

hợp với protein của mô hoại tử từ ổ loét, tạo thành phức hợp làm acid và pepsin không thấm qua được Liều dùng: dạng Bismuth subcitrate: 120 mg ngày uống

4 lần Tác dụng phụ khi dùng Bismuth có thể gặp là: đau đầu, tiêu phân sậm màu, buồn nôn, nôn [56], [78]

+ Thuốc Tetracycline: hấp thu qua đường tiêu hoá 60 -70%, nồng độ đạt tối đa trong máu sau 2-4 giờ Trong máu, thuốc gắn vào protein huyết tương đến 50% Thuốc thải trừ qua gan và thận phần lớn dưới dạng còn hoạt tính, thời gian bán thải là 8 giờ Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-), trực khuẩn Gram (+) và Gram (-), xoắn khuẩn Tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, tiêu lỏng… Liều Tetracycline 500 mg x 4 lần / ngày [30]

+ Thuốc Tinidazole: là kháng sinh thuộc nhóm 5-nitro-imidazole, là dẫn xuất tổng hợp, ít tan trong nước, không ion hóa ở pH sinh lý Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, ít gắn vào protein huyết tương, thấm được vào mọi

mô, thời gian bán hủy từ 9-14 giờ Thải trừ qua nước tiểu phần lớn dưới dạng còn hoạt tính Thuốc Tinidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí

và cả các tế bào trong tình trạng thiếu oxy Trong các vi khuẩn này, nhóm nitro của thuốc bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo

ra các sản phẩm độc, diệt được vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc DNA của vi khuẩn Phổ kháng khuẩn: mọi cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram (-) và trực khuẩn kỵ khí Gram (+) tạo được bào tử Các phản ứng bất lợi của Tinidazol như đau đầu, chóng mặt, táo bón… được ghi nhận ít và nhẹ hơn so với Metronidazol, và tác dụng phụ thường biến mất nhanh chóng sau khi ngưng thuốc Liều Tinidazol 500mg x 2 lần / ngày [30]

1.4 Tình hình nghiên cứu về kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác

đồ 4 thuốc có Bismuth trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2019, tác giả Olga P Nyssen phân tích tổng hợp các nghiên cứu thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng trên BN ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy hiệu

quả tiệt trừ H pylori là 93% đối với phác đồ 4 thuốc có Bismuth [73] Etik DO nghiên cứu hiệu quả diệt H pylori trên BN lựa chọn ngẫu nhiên ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2019, kết quả của phác đồ 4 thuốc có Bismuth diệt H.pylori là 93% [47] Ở

Hàn Quốc, theo tác giả Jung Won Lee nghiên cứu trên 54 BN thất bại với lần tiệt

trừ H.pylori đầu tiên, BN sẽ được nuôi cấy H.pylori và làm kháng sinh đồ Sau

đó, BN được điều trị với phác đồ 4 thuốc có Bismuth, kết quả diệt H.pylori chung

là 88,8% và trường hợp kháng metronidazol có tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công

lên đến 92,6% [63] Tác giả Jing Yang ghi nhận tại Hàn Quốc năm 2019 có 357

BN tham gia nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tiệt trừ H pylori là 95% bằng phác đồ

4 thuốc có Bismuth [89] Năm 2018, tác giả Hsiang Tso Huang ghi nhận kết quả

BN loét tá tràng có H pylori dương tính được điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có

Bismuth trong 14 ngày là 92,5%, tỷ lệ lành ổ loét 93% [52] Riêng tác giả

Muhammet Yener Akpinar cho thấy rằng hiệu quả tiệt trừ H pylori là 86% bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên BN nhiễm H pylori vào năm 2018 [35] Tác giả

Hassan Salmanroghani cũng ghi nhận vào năm 2018, kết quả điều trị trên BN

người lớn nhiễm H pylori, phác đồ 4 thuốc có Bismuth tiệt trừ H pylori là 87,6%

và phác đồ bộ ba là 77,1% [76] Với phác đồ 4 thuốc có Bismuth để diệt H pylori,

tỷ lệ tiệt trừ H pylori của các tác giả như sau: Evrim Kahramanoglu Aksoy vào

năm 2017 có tỷ lệ là 95%, tỷ lệ lành ổ loét 97% [36] Tác giả Giulia Fiorini [64] ở

Ý năm 2017, kết quả tiệt trừ H pylori là 93,4% Tác giả Feng-Woei Tsay tại Đài Loan năm 2017 có 233 BN tham gia, tỷ lệ tiệt trừ H pylori là 93% [83]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Bùi Chí Nam trên 451 BN có tổn thương dạ dày – tá tràng

và có nhiễm H pylori từ năm 2013-2016, kết quả ghi nhận tỷ lệ thành công của

phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 88,6% [20] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh

Liêm ghi nhận trong 102 bệnh nhân có 91,3% bệnh nhân tiệt trừ H pylori thành

công [13] Nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự về tình hình

H pylori đề kháng CLR, LVFX bằng Etest và hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori

bằng phác đồ EBMT (Esomeprazol + Bismuth + Metronidazol + Tetracycline) 10

ngày trên các BN VDD mạn có H pylori đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh, từ tháng

3/2014 đến tháng 01/2016, có 166 BN tham gia nghiên cứu và ghi nhận tỷ lệ tiệt

trừ H pylori lần đầu theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 90,65% [10] Nghiên

cứu của tác giả Vũ Văn Khiên nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu và mô tả về kết quả

tiệt trừ H pylori bằng phác đồ bốn thuốc chứa Bismuth tại Việt Nam ghi nhận

trong 1303 BN điều trị bằng phác đồ bốn thuốc chứa Bismuth, có 1089 BN sử

dụng lần đầu và 214 BN sử dụng lần hai Tỷ lệ tiệt trừ H pylori được phân tích

theo cả hai thông số thiết kế nghiên cứu (PP) và ý định điều trị (ITT) Kết quả: tỷ

lệ tiệt trừ H pylori lần đầu bằng phác đồ bốn thuốc chứa Bismuth ITT và theo PP tương ứng là 86,6% và 93,2%; tỷ lệ diệt trừ H pylori lần hai bằng phác đồ bốn

thuốc chứa Bismuth theo ITT và theo PP tương ứng là 87,3% và 89,9% Tác dụng không mong muốn khi sử dụng phác đồ bốn thuốc chứa Bismuth lần đầu và lần thứ hai tương ứng là: 66,9% và 58,5% Tuy nhiên, phần lớn các tác dụng phụ đều

ở mức nhẹ Từ đó tác giả đưa ra kết luận: phác đồ bốn thuốc chứa Bismuth có hiệu

quả cao và an toàn trong điều trị diệt trừ H pylori lần đầu và lần hai [15] Nghiên

cứu của tác giả Trần Văn Huy trên 98 BN điều trị bằng phác đồ EBMT (Esomeprazol + Bismuth + Metronidazol + Tetracycline) ghi nhận tỷ lệ thành

công tiệt trừ H pylori 94,7% [12] Nghiênc ứu của tác giả Trần Thiện Trung khi

điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày ghi nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ

H pylori thành công khá cao với tỷ lệ 95,7% [29] Theo nghiên cứu của tác giả

Hồ Tấn Phát tỷ lệ thành công tiệt trừ H pylori là 95,8%, thất bại 4,2% trên 96 đối

tượng được nghiên cứu [19] Vào năm 2019, tác gải Lương Quốc Hùng ghi nhận

tỷ lệ thành công tiệt trừ H.pylori với phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 95,12% [11]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Dô sử dụng phác đồ điều trị RTTB ghi

nhận 107 BN, sau điều trị có 7 BN có xét nghiệm dương tính với H pylori chiếm

6,5% và có 100 BN có xét nghiệm âm tính chiếm 93,5% [2] Sau điều trị, kết quả

nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Ven thì tỷ lệ H pylori (-) là 92,6%, chỉ còn 7,4% BN H pylori (+) [24] Nghiên cứu của tác giả Thái Thị Hồng Nhung hiệu quả tiệt trừ H pylori của phác đồ RBTT 14 ngày cho tất cả BN viêm, loét DDTT

do H.pylori là 95% theo ITT, 97,2% theo PP Đoàn Thái Ngọc trên 75 BN trong

đó H pylori âm tính sau điều trị chiếm 94,7% [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm, loét dạ dày - tá tràng và nhiễm vi khuẩn

H pylori bằng test urease nhanh trên mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội

soi được khám điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021-2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

Được chẩn đoán viêm, loét dạ dày – tá tràng và nhiễm vi khuẩn H pylori

bằng test urease nhanh trên mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội soi và chưa từng điều trị phác đồ

Bệnh nhân chưa từng được điều trị H pylori trước đây

Bệnh nhân chấp nhận thực hiện đúng phác đồ điều trị, đồng ý tham gia

nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày

Có bệnh khác phối hợp: đang có đợt viêm gan cấp, xơ gan, sỏi mật, viêm cầu thận cấp, sỏi thận, suy thận, suy tim

Bệnh nhân trong thời gian điều trị có uống rượu bia, hút thuốc lá

Phụ nữ đang có thai hoặc cho con bú

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 4 năm 2021 đến tháng 6 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

n: số đối tượng nghiên cứu tối thiểu

Z1-α/2= 1,96 với khoảng tin cậy 95%

d: sai số cho phép được chọn là 0,05

p= 0,95 ước lượng theo công trình nghiên cứu của tác giả Thái Thị Hồng

Nhung năm 2020, tỷ lệ thành công tiệt trừ Helicobacter pylori với phác đồ 4

Thực tế chúng tôi có 85 BN được chẩn đoán VLDDTT và nhiễm vi khuẩn

H pylori bằng test urease nhanh trên mẫu sinh thiết NMDD qua nội soi

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn bệnh nhân đầu tiên cho vào danh sách nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu, dựa vào tiêu chuẩn chọn mẫu đã qui định

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi: tính tuổi dựa trên năm sinh theo dương lịch Tuổi được phân chia thành 3 nhóm: 18-39 tuổi; 40-59 tuổi; ≥ 60 tuổi

- Giới: phân thành 2 nhóm: nam; nữ

- Nơi sống: phân thành 2 nhóm: nông thôn và thành thị

+ Nông thôn: địa chỉ của đối tượng thuộc phân cấp xã trở xuống

+ Thành thị: địa chỉ của đối tượng thuộc phân cấp phường trở lên

- Dân tộc: được phân loại 3 nhóm: Kinh; Hoa; khác

- Nghề nghiệp: nghề nghiệp mà đối tượng dành nhiều thời gian nhất để làm việc, được phân thành 6 nhóm như sau:

+ Công chức, viên chức: người làm cho cơ quan nhà nước, văn phòng + Công nhân: người làm công ty, người lao động phổ thông, theo nghĩa rộng là người kiếm sống bằng cách làm việc lao động chân tay

+ Nông dân: người chuyên sống bằng nghề nông nghiệp (làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi, thủy hải sản)

+ Buôn bán: người chuyên sống nghề buôn bán, kinh doanh

+ Nội trợ: làm công việc gia đình (nấu ăn, chăm sóc con, làm việc nhà ) + Mất sức lao động: là tình trạng người lao động không còn đủ điều kiện

về sức khoẻ để tiếp tục tham gia quan hệ lao động theo quy định của pháp luật

- Trình độ học vấn:là biến định tính, có 4 giá trị sau:

+ Dưới tiểu học – tiểu học: không biết đọc và biết viết, từ lớp 1- lớp 5; + Trung học cơ sở (THCS): lớp 6 - lớp 9;

+ Trung học phổ thông (THPT): lớp 10 - lớp12;

+ Cao đẳng - Đại học – Sau đại học;

- Kinh tế gia đình: kinh tế được tính dựa trên trung bình của tổng thu nhập của các thành viên trong gia đình nằm trong độ tuổi lao động (18-60 tuổi đối với nam và 18-55 tuổi đối với nữ) Kinh tế được phân thành 3 loại như sau:

+ Khá, đủ ăn: có mức thu nhập bình quân trên mức cận nghèo

+ Hộ cận nghèo là thu nhập bình quân <1.000.000VNĐ/người/tháng ở nông thôn và <1.300.000VNĐ/người/tháng đối với thành thị

+ Hộ nghèo: là hộ có mức thu nhập bình quân <700.000VNĐ/người/ tháng ở nông thôn và <900.000VNĐ/người/tháng đối với thành thị (Theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg giai đoạn 2016-2020)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi

+ Ợ hơi: hơi có thể lên tận trên họng người bệnh có thể cảm thấy được; + Ợ chua: thức ăn, dịch có thể lên tận trên họng BN cảm thấy có vị chua; + Buồn nôn: là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn ra được;

+ Nôn ói: nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày ra ngoài bằng đường miệng; sau khi ăn, nôn cả lúc đói;

+ Nóng rát thượng vị: thức ăn hoặc hơi không lên đến tận trên họng mà chỉ lên nửa chừng, BN cảm giác nóng rát vùng thượng vị, sau xương ức;

+ Chán ăn: là khi DD hoạt động không hiệu quả, sự hấp thụ các dưỡng chất không đầy đủ, sẽ không cảm thấy đói và không có nhu cầu muốn ăn; lâu dần sẽ đánh mất đi cảm giác ngon miệng dẫn đến tình trạng chán ăn, bỏ bữa

+ Đầy bụng: cảm giác nặng trướng bụng, dễ chịu hơn khi nôn ra được; + Rối loạn số lần đi tiêu: đi nhiều lần trong ngày;

+ Rối loạn tính chất phân: tiêu phân lỏng, hay táo bón

* Đặc điểm nội soi

Dựa vào nội soi dạ dày tá tràng và theo kết quả phân loại của hệ thống phân loại Sydney [80]:

- Các dạng tổn thương viêm trên nội soi:

+ Viêm sung huyết (VSH): là những đám sung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc (NM) mất tính chất nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết

NM mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lổ môn vị;

+ Viêm trào ngược dịch mật: NM sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào qua lỗ môn vị Hay gặp trên bệnh nhân đã cắt dạ dày (DD)

+ Viêm trợt phẳng: có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lổ môn vị Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ NMDD

+ Viêm trợt lồi: viêm lồi lên trên NM như hạt đậu, tập trung dọc theo các lớp NM Tổn thương thường kèm theo kết hợp với VDD lympho, với đặc điểm thâm nhiễm lympho trên mặt lớp biểu mô phủ

+ Viêm teo niêm mạc: thấy các mạch máu nổi rõ ngay khi chưa bơm hơi,

NM nhạt màu, các nếp NM teo mỏng Tổn thương kèm theo dị sản ruột và loạn sản biểu hiện bằng các mảng trắng xám óng ánh nhiều màu Khi quan sát gần, thấy có nhung mao, có thể gặp sau cắt dạ dày

+ Viêm niêm mạc chảy máu: những chấm chảy máu màu đỏ hoặc màu nâu sẩm, những mảng màu đen trên NM phù nề và có thể thấy máu trong DD

+ Viêm niêm mạc phì đại: nếp NM thô to, các nếp NM chồng lên nhau, trên đỉnh các nếp NM có trợt nông

- Định khu tổn thương viêm trên nội soi: Thân vị; Hang vị: Toàn bộ dạ dày; Tá tràng

- Mức độ viêm trên nội soi (đánh giá theo phân loại hệ thống Syney của bác sỹ nội soi): Nhẹ; Trung bình; Nặng

+ VSH mức độ nhẹ: đám sung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ + VSH mức độ vừa: đám sung huyết lớn hơn, màu đỏ rực

+ VSH mức độ nặng: đám sung huyết rộng, màu đỏ rực

+ Viêm trợt mức độ nhẹ: có một hoặc vài nốt trợt

+ Viêm trợt mức độ vừa: có nhiều hạt

+ Viêm trợt mức độ nặng: có rất nhiều hạt

+ Viêm teo mức độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ

+ Viêm teo mức độ vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu

+ Viêm teo mức độ nặng: mạn lưới mạch máu nổi rõ, cong queo

- Loét dạ dày – tá tràng:

+ Số lượng ổ loét: Loét 01 ổ; Loét ≥ 02 ổ

+ Vị trí loét: quan sát qua nội soi ghi nhận tổn thương dạng loét, phân nhóm thành các vị trí sau: Thân vị; Hang vị; Hành tá tràng; Dạ dày – tá tràng

+ Kích thước ổ loét (đo bằng độ mở của kìm sinh thiết) : ổ loét < 10mm;

và ổ loét ≥ 10mm

+ Hình dạng ổ loét: Dạng hình loang lỗ (loét nông); Dạng hình tròn (bầu dục); Dạng đường (dọc)

- Xét nghiệm H pylori: kết quả H pylori dương tính (+) bằng cách sử dụng

phương pháp mẫu thử urease nhanh trên mẫu sinh thiết NMDD qua nội soi

2.2.4.3 Đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm Helicobacter pylori với phác đồ: Esomeprazol + Bismuth + Tinidazole + Tetracycline (viết tắt: EBTT):

- Điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng có nhiễm H pylori:

Điều trị theo phác đồ EBTT trong 14 ngày, cụ thể như sau:

Esomeprazol 40mg: 1 viên x 2 lần/ngày uống trước ăn 30 phút

Bismuth trymo 120mg: 1 viên x 4 lần/ngày uống trước ăn 30 phút Tinidazole 500mg: 1 viên x 2 lần/ngày uống sau ăn 30 phút

Tetracycline 500mg: 1 viên x 4 lần/ngày uống sau ăn 30 phút

Sau điều trị phác đồ EBTT 14 ngày, đối với bệnh nhân loét DDTT thì tiếp tục esomeprazol 40 mg, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên trước ăn 30 phút, liên tục trong 14 ngày để liền sẹo ổ loét bệnh nhân loét DDTT

- Theo dõi điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm H pylori

Hướng dẫn BN tự dùng thuốc tại nhà: nghiên cứu viên hướng dẫn cụ thể cách sử dụng các loại thuốc trong phác đồ điều trị EBTT có 4 loại thuốc, gồm: esomeprazole, bismuth, tetracyclin và tinidazle dùng trong 14 ngày, thuốc esomeprazole dùng trong 14 ngày tiếp theo nếu BN có loét DDTT Bệnh nhân

là nữ trong độ tuổi sinh sản được yêu cầu sử dụng biện pháp tránh thai trong thời gian dùng thuốc và 30 ngày sau đó Bệnh nhân theo dõi nhật ký uống thuốc hàng ngày Trong quá trình điều trị, BN phải tuân thủ dùng thuốc đúng liều lượng và theo hướng dẫn của bác sĩ, không được dùng bia rượu và các chất kích thích… Hoặc có các biểu hiện của dị ứng thuốc phải ngưng ngay và đến ngay

cơ sở y tế để được tư vấn và điều chỉnh thuốc kịp thời

Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị, BN không sử dụng thêm các thuốc kháng sinh, bismuth và trong vòng 2 tuần sau khi ngưng thuốc PPI, BN không

sử dụng các thuốc PPI, thuốc kháng histamin H2 trước lúc đến tái khám và nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra Khi tái khám BN đem toa thuốc và sổ theo dõi nhật

ký uống thuốc để kiểm tra Đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị, bác sĩ lâm sàng khám và đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc điều trị, nội soi đánh giá tổn thương và làm xét nghiệm test urease nhanh trên mẫu sinh thiết NMDD

- Đánh giá tuân thủ điều trị:

BN hoàn thành nghiên cứu khi:

+ BN tuân thủ dùng thuốc điều trị đúng theo toa thuốc, theo hướng dẫn của bác sỹ điều trị, cách uống thuốc đúng theo hướng dẫn, theo bữa ăn (theo

dõi qua điện thoại, qua sổ nhật ký dùng thuốc và kiểm tra thông tin khi bệnh nhân đến tái khám)

+ Bệnh nhân hoàn thành ≥ 80% liệu trình điều trị tiệt trừ H pylori (≥ 11

ngày sử dụng phác đồ EBTT)

+ Bệnh nhân đến tái khám và đồng ý nội soi lần 2 để đánh giá tổn thương

nội soi và chẩn đoán H pylori

- Đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị viêm, loét dạ dày - tá tràng nhiễm

Helicobacter pylori với phác đồ EBTT:

+ Đặc điểm lâm sàng: bao gồm các triệu chứng: Đau thượng vị; Ợ hơi;

Ợ chua; Buồn nôn; Nôn ói; Nóng rát thượng vị; Chán ăn; Đầy bụng; Rối loạn

số lần đi đi tiêu; Rối loạn tính chất phân

+ Kết quả nội soi dạ dày:

Các dạng tổn thương viêm trên nội soi: viêm sung huyết, viêm trào ngược dịch mật, viêm trợt phẳng, viêm trợt lồi, viêm teo niêm mạc, viêm niêm mạc chảy máu, viêm niêm mạc phì đại

Định khu tổn thương viêm trên nội soi: thân vị, hang vị, toàn bộ dạ dày, hành tá tràng

Mức độ viêm trên nội soi: nhẹ, trung bình, nặng

Đánh giá lành sẹo: theo cách phân chia của tác giả trước gồm 2 nhóm: Nhóm ổ loét lành sẹo tốt: ổ loét lành sẹo hoàn toàn, vùng ổ loét còn một vệt xơ mảnh màu trắng, niêm mạc xung quanh ổ loét bình thường không còn phù nề sung huyết

Nhóm lành sẹo còn viêm: ổ loét đã lành sẹo, đáy ổ loét hết fibrin (giả mạc) ổ loét đầy và phẳng, nhưng còn biểu hiện viêm, trợt trên nền ổ loét cũ

+ Kết quả sau điều trị nhiễm H pylori:

Điều trị tiệt trừ H pylori thành công khi H pylori âm tính;

Điều trị tiệt trừ H pylori thất bại khi H pylori dương tính